EL JAAFARI Taha

Fractures de l’extrémité proximale du fémur - Chute de sa hauteur sur un os

pathologique.
Introduction
- Sujets âgés
Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur
Diagnostic
(FESF) sont des fractures
Examen clinique
- fréquentes, 90 000 cas par an,
Interrogatoire
- population âgée avec une forte
- Traumatisme : date, heure, circonstance,
prédominance féminine (ostéoporose,
mécanisme
longévité supérieure aux hommes).
- Traumatisé : age, tares, PCI, malaise
- Chez les sujets âgés, elles sont à l’origine
entrainant la chute
d’une surmortalité de l’ordre de 20 % à un
- Notion de fracture ancienne : poignets,
an
hanches, vertebres, …
- 2 entités différentes : les fractures du col
- Douleurs : aigus, modérées à intenses
fémoral et fractures trochantériennes
- Impotence fonctionnelle absolue
- Les conditions vasculaires et mécaniques
Examen physique
différentes expliquent les modalités de
- Douleur au pli de l’aine
prise en charge différente de ces 2 types
- Attitude en adduction, raccourcissement,
de FESF. Si le massif trochantérien est
rotation externe
richement vascularisé et ne demande qu’à
- Etat cutané : eccymose, hématome
consolider après ostéosynthèse, au risque
collecté (morrell lavaley), escarres (si
d’un cal vicieux, ce n’est pas le cas des
traumatisme ancien méconnu, malade est
fractures cervicales qui pour des raisons
resté alité depuis)
de précarité de vascularisation et de
- Examen vasculaire : pouls, chaleur, TRC inf
forces en cisaillement sont exposées à la
à 3s
nécrose et à la pseudarthrose.
- Examen neurologique
Les fractures cervicales
- Recherche d’autres fractures
- Le trait passe par la zone cervicale.
Fracture cervicale en coxa valga (Garden 1)
- La zone cervicale est intra-articulaire
- l’impotence fonctionnelle peut être
- Les forces de cisaillement prédominent
partielle
dans cette région
- les douleurs plus limitées ;
- La consolidation des fractures de cette
Garden II sans déplacement.
région est longue, 4 mois en moyenne.
- Ppas d’attitude vicieuse.
- La nature de l’os cortical, la prédominance
On cherchera à évaluer le degré d’autonomie de
des forces de cisaillement, expliquent la
patients grâce au score de PARKER (marche oui/non
fréquence des retards de consolidation et
(3 pts), avec ou sans aide technique (3 pts),
des pseudarthrosesLes fractures
domicile/extérieur/courses (1/2/3 pts) pour un
trochantériennes
maximum de 9 points chez les patients autonomes).
Les fractures trochantériennes
- extra articulaire, os spongieux ;
Examens complémentaires :
- Essentiellement des forces de
RX de la hanche F+P
compression; la vascularisation est riche.
- Intérêt diagnostique et pronostique
- Les fractures trochantériennes
- Classification de GARDEN : le trait,
consolident en moyenne en une 40J.
déplacement des travées, état de la
- Elles se compliquent essentiellement de
capsule et de la vascularisation, risque de
cals vicieux
nécrose de la tete
Mécanismes lésionnels et terrain
Type I : fracture avec impaction du col, engrenée
Les mécanismes à haute énergie
et déplacée en valgus : le col est raccourci et la
- Jeunes
capsule est détendue ; le risque de rupture de
- AVP (syndrome du tableau de bord)
l’artère est faible ; les travées de l’éventail de
Les mécanismes à basse énergie,
sustentation forment un angle convexe en haut.

Type II : fracture non déplacée ; le risque de
rupture de la capsule est nul et le risque de lésion
de l’artère est faible : cependant, le risque de
nécrose n’est pas nul puisqu’il est évalué à 20 %
en raison de la présence de l’hématome intra-
articulaire qui crée une tension ;
Type III : fracture déplacée en varus avec
conservation d’une charnière interne, la capsule
est mise en tension, partiellement déchirée mais
résiste ; le risque de rupture de l’artère est
important avec un risque de nécrose de l’ordre
de 50 % ; l’éventail de sustentation forme un
angle convexe en bas.
Type IV : fracture déplacée en varus, avec perte
de contact au niveau de la charnière interne ; la
capsule est rompue, le risque de nécrose est
élevé de l’ordre de 70 %. Les travées de l’éventail
de sustentation redeviennent parallèles.
- Classification de PAWELS 1, 2, 3
- Classification d’ENDER (massif
trochantérien)
TDM de la hanche :
- Fracture du cotyle ou de la hanche
- Luxation de la hanche
- Lésion ostéloytique
- Ostéonecrose aseptique
IRM de la hanche
Traitement
Moyen
Traitement d’attente
- Mise en traction du membre inférieur
(trans-tibiale par une broche ou traction
collée à la jambe)
- Antalgiques
- HBPM et matelas anti escarres
- Traitement de l’ostéoporose
- Traiter les BAV, les surdités, …
Traitement des fractures cervicales
 Buts :
- Sujet agé : appui précoce et éviter les
complications du décubitus
- Jeune : préserver la tête à tout prix
 Les moyens
- Traitement orthopédique
- Ostéosynthèse
Réduction sur table orthopédique :
traction, RI, abduction
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Fixation par VIS spongieuses ou Vis
plaques (attention à la protrusion du
matériel dans l’articulation)
- Prothèse
Prothèse céphalique
Remplace uniquement la tête
fémorale (prothèse de Moore)
Excellente stabilité pour une
intervention chirurgicale peu
traumatisante.
Usure rapide cartilage acétabulaire
Réservée aux sujet très agé avec un
périmètre de marche réduit
Prothèse intermédiaire PIH
Une tête à double glissement (une
petite tête dans une grosse tête)
Améliore la stabilité de l’implant et
diminue les risques d’usure de
l’acétabulum.
Il n’est pas posé d’implant
acétabulaire.
Prothèse totale de hanche PTH
Elle comprend une pièce acétabulaire
et une pièce fémorale.
La longévité peut être estimée
aujourd’hui entre 15 et 30 ans.
 Indications
Sujet est très âgé (> 80 ans) avec d’importants
facteurs de risque,
- la pose d’une prothèse céphalique ou
intermédiaire ou double mobilité est
indiquée.
Sujet est jeune (< 50 ans) avec un bon état général,
- la conservation de la tête fémorale est
indiquée
- en cas de complications à type de nécrose
de la tête fémorale ou de pseudarthrose,
une prothèse totale de hanche sera
secondairement discutée.
Sujet est entre 50 et 80 ans, c’est le type de fracture
céphalique et l’état général du patient qui va guider le
choix entre chirurgie conservatrice ou chirurgie
prothétique.
- fracture Garden 1 ou 2 : vissage ;
- fracture Garden 3, Pauwels 1 ou 2, Mole I
simple : vissage versus prothèse;
- fracture Garden 3, Pauwels 3, ou fracture
Garden 4 : prothèse
Traitement des fractures du massif trochantérien
 Buts

- Verticalisation rapide du patient
- Hanche fonctionnelle, mobile et indolore
- Eviter l’apparition des cals vicieux
 Les moyens
- Traitement orthopédique
Traitement d’attente, sauf si le patient
présente des contre-indications à la chirurgie.
- Ostéosynthèse
Réduction sur table orthopédique
Vis plaque à FO
Clou gamma standard ou long à FF
- Prothèse trochantérienne
 Les indications
L’indication est pratiquement dans tous les cas, une
réduction de la fracture associée à une
ostéosynthèse.
Complications
Générales
- La morbi-mortalité est loin d’être
négligeable.
- Perte d’autonomie
- Décompensation de tares pré-existantes
- Complications de décubitus
(thrombophlébite / embolie pulmonaire,
embolie pulmonaire, infection
respiratoire, infection urinaires, escarres
cutanées, gâtisme, dénutrition, perte de la
marche
Liées à la fracture
Les complications secondaires sont différentes selon
la nature de la fracture initiale.
En effet, les conditions mécaniques sont différentes
entre la région cervicale et la région trochantérienne.
Ainsi, les contraintes mécaniques tendent à séparer
les fragments au niveau cervical alors qu’elles
tendent à les impacter au niveau trochantérien. Par
ailleurs, les conditions vasculaires sont également
différentes avec une vulnérabilité de la
vascularisation au niveau du col ce qui n’est pas le cas
au niveau trochantérien.
1. Les fractures cervicales
Retard de consolidation (3mois)
Pseudarthrose du col du fémur(6mois)
- favorisée par un trait de fracture plutôt
vertical (Pauwels 3 ;
- ostéosynthèse insuffisamment stable.
- Le traitement repose sur une ostéotomie
de valgisation trochantérienne pour
horizontaliser le trait de fracture et
favoriser les forces en compression ou
une prothèse totale de hanche.
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Ostéonécrose de la tête fémorale
- Apparition, à distance du traitement de la
fracture, d’une douleur diurne et
nocturne intense.
- La nécrose est au stade de début,
diagnostiquée par l’IRM. Attention au
matériel métallique L’IRM est cependant
contre-indiqué en cas de matériel
métallique présent dans le fémur
- La solution chirurgicale est alors, quel que
soit l’âge, une prothèse totale de hanche.
2. Les fractures trochantériennes
- le cal vicieux. Le plus souvent d’un cal
vicieux en varus, raccourcissement et
rotation externe.
- Peut etre compensé par une chaussure
orthopédique, permet à une personne
âgée de rester autonome.
- C’est chez les sujets jeunes qu’il convient
d’éviter le plus possible l’apparition de ces
cals vicieux pour retrouver une fonction
normale ainsi que la reprise d’une
profession mettant en jeu les membres
inférieurs.
- Il est ainsi bon de différer la remise en
charge des formes les plus instables
jusqu’à apparition d’un cal osseux de
consolidation radiovisible, c’est-à-dire
vers la fin du premier mois post-
opératoire.
- Le traitement d’un important cal vicieux
chez un sujet jeune peut-être une
ostéotomie trochantérienne de
réorientation.
Conclusion
Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur par
leur fréquence et leurs conséquences constituent un
problème de santé publique important. Leur
prévention est un axe de santé public majeur. La
prévention du risque de chutes, le renforcement du
terrain squelettique par mesures hygiéno-diététiques,
médicamenteuses (traitement de l’ostéoporose),
l’amélioration des conditions d’habitat (éviction des
causes de chute au domicile), etc. sont autant de
mesures visant à diminuer leur fréquence.