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Éditorial

Évolution et révolution en
Matthieu
imagerie dento-maxillaire
Schmittbuhl
’imagerie dento-maxillaire profite, depuis plusieurs années,

L
Professeur de radiologie
Faculté de médecine des nombreuses avancées associées au développement des
dentaire
Université de Montréal technologies digitales. Ce mouvement n’a cessé de s’amplifier
Chef du Département avec, dans un premier temps, le passage de la radiologie analogique
de stomatologie,
Centre hospitalier au numérique, l’apport ensuite de l’imagerie en coupe de type CT-scan
de l’université de ou IRM et, maintenant, l’expansion de la tomographie volumique à
Montréal (CHUM)
© Initiatives Santé, 2017

faisceau conique (CBCT, Cone Beam Computed Tomography).


Avec cette dernière modalité, la radiologie dento-maxillo-faciale
connaît un essor unique, voire une véritable révolution. C’était pour
beaucoup la technique qui manquait à la radiologie dentaire.
Les clés de ce succès sont multiples : une excellente résolution,
de loin supérieure à celle du CT-scan, une exposition basse dose,
des volumes d’exploration qui couvrent aussi bien une portion de
l’arcade dentaire qu’un volume céphalique au complet, et tout cela
pour un coût qui reste relativement abordable. Ce succès est tel
qu’il déborde les frontières de la médecine dentaire en trouvant
Jean-François des champs d’application aussi bien en imagerie ORL qu’en imagerie
Matern ostéo-articulaire.
Médecin radiologue
Ancien interne Si la radiologie conventionnelle a une place essentielle dans la
et assistant des séquence diagnostique et le suivi thérapeutique, le CBCT constitue,
Hôpitaux
Ancien chef de clinique en seconde intention, une modalité de choix pour bien des situations
des Universités
cliniques qui méritent une exploration radiologique. Il contribue en
Exercice privé,
Bischwiller effet grandement au diagnostic tout en apportant des informations
décisives pour la conduite des traitements ou encore la planification
chirurgicale.
À travers ce dossier thématique, les articles présentés offrent une série
de mises au point en passant de la radiologie numérique intra-orale au
CBCT. Le pari d’illustrer ces propos par de très nombreux cas cliniques
s’inscrit dans cette préoccupation d’être au plus près des problématiques
cliniques et vient souligner l’apport que ces modalités d’imagerie,
toujours plus évoluées, peuvent avoir en pratique quotidienne.

En vous souhaitant bonne lecture !

3
Imagerie

Imagerie CBCT :
performances
et indications
La tomographie volumique à faisceau conique (CBCT, Cone Beam
Computed Tomography) connaît, depuis quelques années, un
succès grandissant notamment en imagerie dentaire et maxillo-
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faciale. Des performances exceptionnelles en termes de résolution


ainsi que des niveaux d’exposition très largement inférieurs à ceux
du scanner médical ont fait de la technique CBCT une modalité de Jean-François MATERN
choix pour l’exploration des structures dento-maxillaires, Médecin radiologue
Ancien interne et assistant des Hôpitaux
contribuant à en élargir encore le spectre des indications cliniques. Ancien chef de clinique des Universités
Exercice privé,
Bischwiller

Matthieu SCHMITTBUHL
Principes et performances En termes de résolution spatiale, les DMD, M Sc, PhD
Professeur titulaire de radiologie
du CBCT performances du CBCT sont bien su-
Faculté de médecine dentaire
périeures à celles du scanner médical Université de Montréal
Le CBCT permet de réaliser des explo- et contribuent largement à l’engoue- Chef du Département de Stomatologie,
rations volumiques sur la base d’une ment pour cette modalité d’imagerie Centre hospitalier de l'Université de Montréal
(CHUM)
acquisition tomographique associant (fig. 2 et 3). Des niveaux de résolution
la rotation synchrone d’une source inférieurs à 150 µm sont courants, cer-
radiogène à celle d’un capteur plan ma- tains dispositifs permettant de descen-
triciel. Les images sont ensuite recons- dre en dessous de la barre des 100 µm, il n’en va absolument pas de même
truites par rétroprojection filtrée, pro- voire, pour certains systèmes, d’attein- pour les parties molles. De multiples
cédé algorithmique qu’utilisent de très dre les 50 µm et moins (fig. 4). Toutefois, problématiques participent à cette
nombreuses modalités d’imagerie en ces résolutions très élevées sont actuel- limitation, notamment la géométrie du
coupe. lement réservées à de petits volumes faisceau, sa poly-chromaticité, l’abon-
La taille des capteurs plans conditionne d’acquisition afin de ne pas trop allon- dance du rayonnement diffusé ainsi
celle des champs d’exploration. Une dis- ger les temps de calcul pendant la que les phénomènes de durcissement
tinction est généralement faite entre phase de reconstruction. de faisceau. Tous ces éléments sont autant
petits et grands champs, les petits La résolution en contraste constitue de contraintes en termes d’imagerie
champs correspondants à des cylindres cependant une limite majeure de l’ima- quantitative que le CBCT, contraire-
virtuels de dimensions inférieures à gerie CBCT. Cette modalité est en effet ment au scanner médical, n’a pour l’ins-
8 cm de diamètre par 8 cm de hauteur réservée à l’exploration des tissus cal- tant pas réussi à surmonter.
(8 × 8 cm). Les appareils grand champ cifiés, c’est-à-dire aux structures den- Concernant les doses d’exposition,
permettent d’atteindre des dimensions taires et osseuses. Si un très bon l’avantage revient indiscutablement au
de 18 × 16 cm voire davantage, soit un contraste existe entre les cavités aé- CBCT. De nombreuses données de la
volume céphalique quasiment complet riques, par exemple les sinus maxillaires, littérature scientifique confirment que
(fig. 1). et les structures osseuses de voisinage, cette modalité reste une approche

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Imagerie
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1 Principaux champs d’exploration en imagerie CBCT. Les petits champs, de dimensions inférieures à 8 x 8 cm couvrent une portion d’arcade voire les deux
arcades. Les grands champs peuvent aller jusqu’à englober tout le massif crânio-facial.
2 Comparaison des niveaux de résolution spatiale du CBCT et du Scanner médical (CT-scan). L’utilisation d’une mire de résolution met en évidence des per-
formances supérieures en CBCT indépendamment du protocole utilisé. Protocole sinus en CT-scan (a), en CBCT avec une résolution de 250 μm (b) ou encore
en mode rétro-reconstruction (150 μm) (c). Protocole dentaire en CT-scan (d) et reconstruction CBCT en résolution native à 150 μm (e).
3 Qualité d’images en Cone Beam CT et Scanner médical. La qualité des reconstructions en Cone Beam CT (CBCT) est très comparable à celle du Scanner
médical (CT-scan) comme en témoignent ces images des sinus maxillaires obtenues respectivement en CBCT (250 μm) et CT-scan (400 μm).
4 Cone Beam CT et résolution spatiale. Les machines permettent d’atteindre de très hauts niveaux de résolution spatiale,
pour certaines inférieures à 50 μm. Acquisitions d’une mire de résolution spatiale réalisée respectivement deux machines CBCT performantes.

Tableau 1. Dose efficace et modalités d’imagerie dento-maxillo-faciale base-dose par rapport au scanner médical (tableau
(EC, 2012). 1). Toutefois, le choix des constantes d’acquisition
Modalité d’imagerie Dose efficace (μSv) (kVp, mAs), du champ de vue et de la résolution
influencent significativement les niveaux d’exposi-
Radiographie intra-orale <1.5
tion [1] et nécessitent donc d’adapter impérative-
Radiographie panoramique 2.7-24.3 ment les protocoles en fonction des nécessités cli-
CBCT petit champ 11-674 (61)* niques de l’examen.
CBCT grand champ 30-1073 (87)*
Les solutions de visualisation proposées par les
constructeurs ont, elles aussi, largement évolué. Si
CT-scan maxillo-mandibulaire 280-1410
les transferts DICOM (digital imaging and commu-
* la valeur médiane est indiquée entre parenthèses nications in medecine) vers des consoles qui leur

8
sont réservées sont maintenant possibles, la plupart kylose (fig. 6) ou encore face à un obstacle d’érup-
des solutions de visualisation (viewer) proposent tion (odontome, dent surnuméraire).
en routine les spécificités non seulement de l’ima-
gerie sectionnelle (mode multiplanaire, reconstruc- Lésions osseuses
tion curviligne, rendus volumiques) mais aussi celles Un large éventail de lésions peut intéresser les struc-
de l’imagerie dento-maxillaire (reconstructions pa- tures osseuses mandibulaires et maxillaires. Ces lésions
noramiques et radiales). De nombreuses solutions seront révélées par l’examen clinique ou encore for-
de planification implantaire, chirurgicale et ortho- tuitement à partir d’un bilan radiologique panora-
dontique sont également disponibles. mique ou intra-oral. L’examen CBCT permet alors de
préciser leur extension et leurs limites, d’en apprécier
le contenu et d’en évaluer les effets sur les structures
Principales indications des de voisinage (soufflure des corticales, expansion
explorations CBCT en radiologie osseuse, apposition périostée, déplacement dentaire,
dento-maxillo-faciale résorption radiculaire, refoulement du canal mandi-
L’imagerie CBCT est toujours une approche de se- bulaire notamment). Parmi ces lésions, certaines sont
conde intention après l’examen panoramique et/ou plus fréquentes que d’autres.
les clichés de radiographie intra-orale. Cette mo-
dalité est principalement indiquée dans les • Lésions inflammatoires d’origine dentaire
situations suivantes. • Détection de lésions péri-apicales (fig. 7 et 8) et de
leurs complications notamment osseuses (ostéites,
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Localisation de germes ostéomyélites) et dentaires (résorption apicale).


ou de dents incluses • Analyse des complications sinusiennes d’origine
Les dents de sagesse ou encore les canines sont le dentaire (communication alvéolo-sinusale, sinusite
plus souvent concernées (fig. 5). L’exploration CBCT d’origine dentaire) (fig. 7).
est particulièrement recommandée notamment en • Exploration de kystes radiculo-dentaires, latéro-
cas de proximité avec les dents voisines ou avec un radiculaires ou résiduels (fig. 9).
obstacle anatomique (canal mandibulaire, sinus
maxillaire, fosse infratemporale, canal grand palatin), • Kystes odontogènes de développement
devant une suspicion de résorption radiculaire, d’an- • Kyste dentigère, entité la plus fréquente parmi les

6 Probable ankylose dentaire. Rétention de 27 mésio-angulée a. La très haute


résolution permet de mettre en évidence une zone de résorption radiculaire ex-
terne et une disparition en vis-à-vis de la radio-clarté ligamentaire (pointes de
flèche, b-c) en faveur d’un très probable processus d’ankylose de cette
deuxième molaire.

5 Bilan de dent de sagesse. a. Vue panoramique mettant en évidence une 48 mésio-angulée, au contact de 47 et
avec des portions apicales se superposant au trajet du canal mandibulaire. Absence de résorption radiculaire au
niveau de 47 b. Confirmation de la proximité du canal mandibulaire (C) avec les portions radiculaires de 48 : canal
cheminant au lingual des portions apicales de 48 (pointes de flèche, c-d).

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Imagerie

7 Lésion péri-apicale. Persistance d’une lésion péri-apicale au niveau de 16 (a). Au-delà de confirmer la présence de cette lésion, l’imagerie Cone beam CT
met en évidence l’érosion de la paroi corticale au buccal de 16 ainsi que la soufflure du plancher du sinus (b-c). Une communication alvéolo-sinusale et une
complication sinusienne de type sinusite d’origine dentaire sont également retrouvées.
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8 Volumineuse lésion péri-apicale centrée sur 16 (a-b). Voussure du plancher du sinus avec épaississement ostéosclérotique (a-c) soulignant le contexte de
parodontite péri-apicale chronique.

9 Kyste radiculo-dentaire. Découverte


d’une lésion intéressant les apex de 21-
22 (a). L’imagerie en coupe montre une
lésion radio-claire, arrondie, bien
délimitée, supra-centimétrique, centrée
sur l’apex de 22 (b) et soufflant la
corticale palatine (c) évocatrice d’un
probable kyste radiculo-dentaire.

10 Kyste dentigère. Mise en évidence d’une lésion du secteur 37-38 (a). Imagerie Cone beam CT évocatrice d’un kyste dentigère sur 38
(b). Refoulement du canal mandibulaire (C) et résorption radiculaire associée de 37 (c-d).
11 Volumineux kératokyste de la branche mandibulaire. Lésion multiloculaire intéressant la branche mandibulaire droite (a). L’absence d’expansion
mandibulaire est souvent constatée avec ce type de lésion (b-c).

10
kystes de développement d’origine dentaire. Il est
le plus souvent associé aux troisièmes molaires ou
encore aux canines supérieures (fig. 10).
• Kératokyste odontogène, lésion localement agres- 12 Kyste traumatique. Découverte
sive, associée ou non à une dent incluse et le plus fortuite d’une lésion mandibulaire
droite (a) chez une patiente jeune (20
souvent localisée dans le secteur mandibulaire pos- ans). Imagerie Cone beam CT mettant
térieur (fig. 11). L’exploration CBCT trouve toute sa en évidence une lésion bien délimitée,
place non seulement dans le bilan diagnostique ini- au contenu radio-translucide et ho-
tial mais aussi dans le suivi étant donné la probabi- mogène (b-d), refoulant le canal man-
dibulaire (b) et présentant une bor-
lité élevée de récidive (de 10 à 30 %).
dure festonnée en regard des portions
• Kyste latéral parodontal à distinguer du kyste radiculaires (e).
latéro-radiculaire dont l’étiologie est inflammatoire. 13 Dysplasie cémento-osseuse péri-
apicale. Lésion au contenu mixte cen-
• Kystes non odontogènes trée sur la portion apicale de 42 (a).
Les images en coupe confirment l’exis-
Le kyste du canal incisif est le plus commun des
tence d’une formation dense centrale,
kystes non odontogènes. Si cette entité pose peu d’aspect floconneux, plus ou moins
de problèmes diagnostiques, le CBCT permettra homogène encerclée par une bordure
toutefois d’en apprécier l’extension palatine ainsi radio-translucide (b-c). L’aspect de la
que l’éventuelle soufflure du plancher des fosses lésion est relativement caractéristique
d’une lésion cémento-osseuse.
nasales.
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• Pseudo-kystes
Le kyste traumatique, souvent de découverte
radiographique fortuite chez les patients jeunes
(10-20 ans) est parfois associé à des lésions
cémento-osseuses ou fibro-osseuses. Son contour
festonné caractéristique et l’expansion osseuse qu’il
peut provoquer seront particulièrement bien visua-
lisés par les coupes CBCT (fig. 12).

• Maladies osseuses
• Dysplasies cémento-osseuses, qu’elles soient péri-
apicales (fig. 13), focales ou encore floride (fig. 14).
L’exploration CBCT fournit des informations perti-

14 Dysplasie cémento-osseuse floride. Le cliché panoramique


révèle chez cette patiente d’origine africaine l’existence de formations
denses centrées sur les apex des racines dentaires de deux arcades.
Ces formations denses sont particulièrement bien objectivées par les
images en coupe et provoquent également de l’expansion osseuse
mandibulaire et maxillaire (b-d).

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Imagerie
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15 Complications de dysplasie cémento-osseuse. Multiples lésions retrou-


vées principalement au niveau du péri-apex des dents de l’arcade inférieure
(a). L’imagerie Cone beam CT révèle quelques formations denses noyées
dans de plus vastes lésions radio-claires provoquant localement de l’expan-
sion osseuse (b-d). Ces images sont évocatrices d’une transformation kystique des
lésions cémento-osseuses associées à une dysplasie floride.
16 Dysplasie fibreuse. Découverte fortuite d’une formation dense au niveau du secteur molaire supérieur droit (a). L’aspect osseux
en verre dépoli (b-d), l’expansion associée (soufflure du plancher du sinus) (c) et l’amincissement des corticales sont en faveur d’un
foyer de dysplasie fibreuse.
17 Granulome central à cellules géantes. La localisation en avant de la 1re molaire (a), l’aspect multiloculaire avec de fine cloisons
de refend (pointe de flèche, b-c), le refoulement de germes dentaires (d) sont évocateurs, chez ce jeune patient (10 ans),
d’une lésion de type granulome central à cellules géantes.
18 Améloblastome. Mise en évidence d’une volumineuse lésion radio-claire de la portion postérieure de la mandibule (a) chez un
patient de 57 ans. Soufflure des corticales, importante expansion mandibulaire et refoulement du canal mandibulaire contre la
corticale mandibulaire interne (b-d). En présence de cette sémiologie radiologique, plusieurs lésions kystiques ou tumorales sont
à évoquer notamment l’améloblastome.

12
nentes sur la multiplicité des lésions, leur contenu dépassements d’obturation endodontique ou encore
et leur extension. Les éventuelles dégénérescences le repérage d’instruments fracturés (fig. 24) bénéficient
kystiques seront également détectées (fig. 15). des performances du CBCT en haute résolution.
• Dysplasie fibreuse dans sa forme monostotique • Fractures et fêlures radiculaires. Grâce aux re-
ou polyostotique. L’aspect à imagerie CBCT est constructions multiplanaires, l’imagerie CBCT peut
souvent pathognomonique avec sa texture en verre apporter des réponses là où la radiologie conven-
dépoli, l’expansion osseuse associée et l’amincisse- tionnelle reste peu contributive (fig. 25). La locali-
ment caractéristique des corticales (fig. 16). sation des traits de fracture, la finesse d’une fêlure
• Granulome central à cellules géantes souvent et les complications osseuses associées sont autant
asymptomatique, découvert sur une radiographie d’éléments que le CBCT est susceptible de révéler.
de routine et de localisation mandibulaire (en avant • Résorptions radiculaires. La mise en évidence de
des premières molaires). L’exploration CBCT ren- résorptions radiculaires, l’évaluation de la sévérité
seigne particulièrement sur l’existence de fines cloi- du processus de résorption interne ou externe, la
sons conférant à la lésion un aspect multiloculaire détection de résorptions cervicales ou encore leur
(fig. 17). D’autres localisations sont éventuellement prise en charge et l’évaluation de leur pronostic sont
à rechercher et un contexte d’hyperparathyroïdie autant de situations cliniques qui nécessitent une
est alors à suspecter. analyse détaillée que seule l’imagerie CBCT pourra
apporter (fig. 22 et 26).
• Pathologies tumorales • Planification chirurgicale. Dans un contexte de
• Lésions bénignes odontogènes ou non odonto- chirurgie apicale, l’examen CBCT préopératoire as-
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gènes. Le CBCT trouve toute sa place pour l’explo- surera une localisation précise des apex dentaires
ration de ces lésions. Il apporte des informations ainsi qu’une détermination des éventuelles proxi-
diagnostiques essentielles notamment concernant mités avec les obstacles anatomiques de voisinage.
les limites, le contenu et l’environnement lésionnel
(fig. 18). Cette modalité permettra également d’assurer • Implantologie
un suivi à la recherche d’une éventuelle récidive. • Bilan pré-implantaire. L’imagerie CBCT fournit
• Lésions malignes de type carcinome ou encore des informations pertinentes en termes de repérage
sarcome. Si l’imagerie CBCT peut contribuer à met- des obstacles anatomiques à la mandibule (canal
tre en évidence une atteinte osseuse, notamment mandibulaire, foramen mentonnier, canal incisif
dans un contexte de carcinome épidermoïde de la mandibulaire) (fig. 27) et au maxillaire (sinus maxil-
cavité buccale, le bilan d’extension repose avant laire, plancher des fosses nasales, canal incisif et canal
tout sur le binôme scanner/IRM. grand palatin) (fig. 28). L’appréciation de la mor-
phologie du processus alvéolaire, l’évaluation des
• Endodontie volumes osseux disponibles et l’analyse de la texture
• Détection des complications péri-apicales. Dans osseuse reposent essentiellement sur l’étude des
un contexte clinique non spécifique, en l’absence reconstructions radiales [3].
de symptômes associés à une dent traitée ou non • Bilan pré-greffe. L’analyse CBCT des sites don-
traitée endodontiquement et sans évidence de pa- neurs et receveurs est particulièrement contributive.
thologies péri-apicales visibles radiographiquement Concernant le site donneur, l’évaluation de la quan-
ou encore en cas de superposition de structures tité d’os disponible et les proximités avec les éven-
osseuses avec les apex dentaires, un examen CBCT tuels obstacles anatomiques seront analysées. Pour
est recommandé pour évaluer le contexte péri-apical le site receveur, le défaut osseux pourra être évalué.
(fig. 19 à 20) [1,2]. En cas de relèvement de plancher sinusien, un bilan
• Morphologie radiculaire complexe et analyse de du sinus est recommandé, notamment pour en ap-
la configuration canalaire. La mise en évidence précier la ventilation et le drainage (fig. 29).
d’une racine supplémentaire ou encore l’évaluation • Planification implantaire. L’imagerie CBCT constitue
d’une courbure ou d’une dilacération radiculaire un prérequis pour la planification implantaire (fig. 27)
peut nécessiter une exploration CBCT. Le recours et tout particulièrement pour la réalisation de guides
à la très haute résolution se justifie pour apprécier chirurgicaux modélisés à partir des rendus volu-
les anomalies de configuration canalaire, rechercher miques des structures maxillaires et mandibulaires.
des canaux supplémentaires, voire des canaux ac- • Suivi postopératoire. Excepté pour les suivis de
cessoires (fig. 21 et 22). greffe osseuse ou de relèvement de plancher sinu-
• Complications peropératoires ou postopératoires. sien (fig. 30), le CBCT n’est pas indiqué pour appré-
L’identification et la localisation de perforations (fig. 23), cier le contexte péri-implantaire en raison des très
la mise en évidence de calcifications canalaires, les nombreux artefacts métalliques générés.

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Imagerie

19 Suspicion de complication péri-apicale. La radiologie


conventionnelle montre une possible lésion péri-apicale
au niveau de la racine mésio-buccale de 16 ainsi qu’un
élargissement ligamentaire en regard de la racine disto-buccale
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de cette même molaire (a). L’imagerie en coupe confirme non


seulement la complication péri-apicale au niveau des racines 20 Exploration d’une lésion péri-apicale. Cliché conventionnel
buccales (b) mais aussi au niveau de la racine palatine (c). révélant l’existence d’une lésion se superposant au 1/3 apical de 22 (a).
Une configuration canalaire de type II (2-1) est mise en Le bilan d’imagerie avancée montre une lésion décentrée par rapport
évidence au niveau de la racine mésio-buccale de 16 (d-e). à l’apex et se développant le long du versant radiculaire palatin de
l’incisive latérale (b-c).

21 Analyse de la configuration canalaire. Bilan radiologique


pré-opératoire de 27 laissant présager une complexité canalaire
(a). Les coupes Cone beam CT confirment cette complexité
avec une entrée du canal disto-buccal commune avec celle du
canal palatin (b-c). Une coupe verticale oblique dans l’axe des
canaux buccaux révèle une disposition canalaire de type type
III (2-2) (e-f). L’exploration CBCT met également en évidence
une volumineuse formation lésionnelle du sinus gauche.
L’absence d’anomalie du plancher sinusien en regard de 27
permet d’écarter une origine dentaire et de s’orienter
d’avantage vers un diagnostic de kyste de rétention muqueuse
du sinus maxillaire gauche. 22 Morphologie radiculaire complexe. Patient en pulpite sur 36. Le cliché
conventionnel objective les restaurations extensives sur les molaires
inférieures (a). Le bilan d’imagerie avancée révèle non seulement un
processus de résorption externe avec atteinte pulpaire au buccal de la
racine mésiale de 36 (pointes de flèche, b-c) mais aussi une racine
supplémentaire de type radix entomolaris (flèches, c-d).

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23 Complication per-opératoire. Suspicion de perforation canalaire en


regard de la racine mésio-buccale de 26 (a). Confirmation de la
perforation le long du versant distal de la racine mésio-buccale de 26
(b). Mise en évidence également de dépassement de matériau
d’obturation canalaire au niveau des apex des racines buccales (b-c).
24 Fracture d’instrument canalaire. Le cliché conventionnel laisse suspecter une complication péri-apicale au niveau de 14. Les coupes Cone
beam CT vient confirmer la lésion péri-apicale (flèches, b-d) ainsi que la présence d’un fragment d’instrument dans le 1/3 apical du canal buccal
(pointes de flèche, c-d).
25 Fracture radiculaire iatrogène. Volumineuse lésion péri-apicale centrée sur la racine disto-buccale de 26 (a). Coupe verticale oblique
révélant une fracture verticale de la racine disto-buccale de 26 (b). Soufflure du plancher du sinus, communication alvéolo-sinusienne (pointes de
flèche, c) et complication sinusienne associée (astérisque, c)
26 Résorption cervicale. Patient adressé pour une suspicion de résorption sur 27 (a). Confirmation d’un processus de résorption cervicale avec
atteinte pulpaire (Classe 3) au niveau de 27 (b-c) et découverte fortuite d’une résorption cervicale sur 23 (c et d).

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Imagerie
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27 Bilan pré-implantaire mandibu-


laire (secteur 46). Acquisition avec
guide radiologique (a). Repérage du
trajet du canal mandibulaire (points
rouges), estimation du volume osseux
disponible (mesures de hauteur et
d’épaisseur du processus alvéolaire),
évaluation de la qualité osseuse (type
2), analyse de la forme mandibulaire
(concavité marquée de la face interne
de la mandibule) et planification im-
plantaire (coupes n°59-62) (b).
28 Bilan pré-implantaire maxillaire
(secteur 15-16). Acquisition avec
guide radiologique (a). Repérage du
plancher du sinus maxillaire, estima-
tion du volume alvéolaire disponible
et analyse de la qualité osseuse (type
2) (b). Mise en évidence du trajet pa-
riétal d’une communicante vasculaire
alvéolo-antrale (pointes de flèche,
coupes n°25-33).

29 Bilan pré-greffe (secteur 16). Le cliché panoramique laisse suspecter une hauteur osseuse insuffisante (a).
L’exploration Cone Beam CT confirme la faible hauteur osseuse (b) ; le bilan sinus associé montre un sinus nor-
malement aéré (c) ; aucun septa intra-sinusien en regard du site de 16 (d) ; absence de communicante alvéolo-
antrale cheminant le long du 1/3 inférieur de la paroi jugale du sinus maxillaire (b-c).
30 Suivi de greffe. Relèvement de plancher du sinus du côté droit. Le contrôle Cone Beam CT montre la rela-
tive homogénéité du greffon ainsi que l’absence de complication sinsusienne.

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31 Trauma dento-alvéolaire. La radiologie conventionnelle


montre la fracture cervicale de 11 et peut laisser suspecter une
fracture radiculaire de 21 (a). La coupe Cone Beam CT bucco-
linguale confirme la fracture radiculaire en biseau de 21 (b).
Pas de fracture alvéolaire associée.
32 Pathologie articulaire dégénérative. Les zones d’érosion
(pointes flèches a-c) et de néo-formation osseuse (flèche, b),
classiquement associées au processus d’arthrose articulaire, sont
particulièrement bien visualisées en imagerie Cone beam CT.
33 Ancienne fracture condylaire gauche. Le bilan d’imagerie
Cone beam CT permet d’objectiver le déplacement vers le bas
et l’avant.
34 Bilan de canine incluse dans un contexte orthodontique.
Canine supérieure gauche mésio-angulée se superposant sur le
cliché panoramique avec les incisives centrale et latérale (21-22)
(a). L’imagerie Cone beam CT révèle la position palatine de 23.
Un contact de la portion coronaire de 23 avec les portions radi-
culaires de 21-22 est également objectivé (e-f) . Aucun signe de
résorption radiculaire au niveau des incisives n’est détecté.

• Traumatologie dento-alvéolaire
• En fonction de l’orientation des traits de la fracture
radiculaire ou alvéolaire, la radiologie convention- les fractures osseuses mais aussi de possibles com-
nelle ne permet pas forcément de les détecter. plications neurologiques ou hémorragiques.
L’imagerie CBCT complétera utilement le bilan trau-
matologique, aussi bien sur le plan fracturaire que • Articulations temporo-mandibulaires
sur celui d’éventuelles luxations ou déplacements • Pathologies articulaires dégénératives. Au-delà
dentaires associés (fig. 31). des remodelages des surfaces articulaires, les per-
• Dans un contexte de traumatisme plus sévère, le formances du CBCT en termes de résolution trou-
bilan d’évaluation repose essentiellement sur le vent un intérêt particulier pour détecter de subtiles
scanner médical afin de détecter non seulement manifestations osseuses comme des érosions, des

17
Imagerie

• Orthodontie
• Dents incluses, et plus particulièrement les canines
(fig. 34).
• Dysmorphoses dento-maxillo-faciales complexes.
L’analyse de ces dysmorphoses peut profiter d’un
bilan céphalométrique 3D que l’imagerie par CBCT
grand champ est susceptible de fournir.
• Traitements orthodontiques accélérés par piézo-
cision. La planification de la phase chirurgicale né-
cessite un bilan par CBCT, notamment pour posi-
tionner les futurs tracés de corticotomie en fonction
de l’emplacement des racines dentaires et pour
éventuellement modéliser des guides chirurgicaux
de piézocision.
• Implants d’ancrages orthodontiques. Si une proxi-
mité radiculaire ou avec un obstacle anatomique
est suspectée, un bilan d’exploration par CBCT est
recommandé.

• Chirurgie orthognatique
© Initiatives Santé, 2017

Planification chirurgicale. Ce volet est étroitement


35 Bilan de voies aériennes supérieures. Chez cette patiente souffrant d’apnée du som- lié au bilan orthodontique, notamment pour la ca-
meil (Indice d’apnée-hypopnée = 17), une constriction naso-pharyngée ainsi qu’une hy- ractérisation de dysmorphoses sévères. La modé-
pertrophie relative des tonsilles pharyngiennes (contact avec le torus tubaire, grade 2)
lisation des corrections squelettiques et la confec-
sont mises en évidence à partir de l’examen Cone beam CT des voies aériennes supé-
rieures (b-c). tion des gouttières occlusales de repositionnement
maxillaire et mandibulaire se font sur la base du
rendu volumique CBCT du complexe cranio-facial.

zones d’ostéosclérose sous-chondrale ou encore • Voies aériennes supérieures


des néoformations osseuses (fig. 32) [4]. Analyse des voies aériennes supérieures. Dans un
• Dérangements internes de l’articulation temporo- contexte d’apnées-hypopnées obstructives du
mandibulaire. Si l’imagerie par CBCT permet d’éva- sommeil, la recherche de constriction des voies aé-
luer l’interligne articulaire, la modalité de choix pour riennes supérieures peut se faire à partir de l’explo-
le diagnostic des déplacements discaux reste l’IRM. ration par CBCT grand champ des trois étages pha-
• Fractures condylaires. Ces fractures s’inscrivent ryngés. L’évaluation de la taille des tonsilles

(fig. 35). 
dans un tableau de traumatisme facial et font donc pharyngées et palatines vient compléter l’analyse
l’objet d’un bilan d’évaluation par scanner. L’explo-
ration par CBCT est généralement une approche
de seconde intention, notamment pour l’évaluation
de fractures anciennes (fig. 33).

Bibliographie
[1] Pauwels R, Zhang G, Theodo- [2] Special Committee to Revise [3] Tyndall DA, Price JB, Tetra- beam computed tomography.
rakou C, Walker A, Bosmans H, the Joint AAE/AAOMR Position dis S, Ganz SD, Hildebolt C, Scarfe Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Jacobs R, Bogaerts R, Horner K. Statement on use of CBCT in WC. American Academy of Oral Oral Radiol. 2012;113:817-26
SEDENTEXCT Project Consor- Endodontics. AAE and AAOMR and Maxillofacial Radiology. Posi-
tium. Effective radiation dose and Joint Position Statement: Use of tion statement of the American [4] Larheim TA, Abrahamsson AK,
eye lens dose in dental cone Cone Beam Computed Tomogra- Academy of Oral and Maxillofacial Kristensen M, Arvidsson LZ. Tem-
beam CT: effect of field of view phy in Endodontics 2015 Update. Radiology on selection criteria for poromandibular joint diagnostics
and angle of rotation. Br J Radiol. Oral Surg Oral Med Oral Pathol the use of radiology in dental im- using CBCT. Dentomaxillofac Ra-
2014;87: 20130654 Oral Radiol. 2015;120:508-12 plantology with emphasis on cone diol. 2015;44:20140235

18
Endodontie

Imagerie CBCT
en endodontie :
un changement
de paradigme
L’endodontie a largement bénéficié de l’imagerie tomographie
© Initiatives Santé, 2017

Jean-François MATERN
volumique à faisceau conique (Cone Beam Computed Médecin radiologue
Tomography, CBCT), notamment grâce aux possibilités Ancien interne et assistant des Hôpitaux
d’exploration en haute résolution que cette modalité offre. Ancien chef de clinique des Universités
Exercice privé,
La qualité des images obtenues permet en effet des observations Bischwiller
que nulle autre approche radiologique ne peut atteindre et
contribue donc à fournir des informations très précieuses sur le Matthieu SCHMITTBUHL
plan à la fois du diagnostic et de la planification endodontique. DMD, M Sc, PhD
Professeur titulaire de radiologie
Faculté de médecine dentaire
Université de Montréal
Chef du Département de Stomatologie,
Indications de l’imagerie Le choix du champ de vue doit être Centre hospitalier de l'Université de Montréal
(CHUM)
CBCT en endodontie adapté en fonction de la ou des dents
suspectées. La plupart des situations
• Recherche de complications péri- se satisferont d’un champ de vue limité
apicales, notamment des parodontites (5 × 5 ou 6 × 6 cm). Toutefois, l’explo- tiques endodontiques, en raison des
péri-apicales dans un contexte clinique ration des molaires supérieures et de détails anatomiques que le clinicien est
non contributif [1]. certaines prémolaires (des secondes) susceptible de rechercher.
• Évaluation de la complexité morpho- peut nécessiter un champ de vue plus Toutefois, de nombreux artefacts provo-
logique radiculaire et appréciation de large (8 × 8 cm) si des complications qués par les restaurations dentaires, les
la configuration canalaire. sinusiennes sont suspectées. pivots ou encore le matériel d’obturation
• Analyse des résorptions radiculaires canalaire lui-même viennent régulière-
internes, externes ou cervicales. • Autres problématiques ment affecter la qualité des images.
• Recherche de fractures ou de fêlures endodontiques
radiculaires. Toutes les autres problématiques (mor- Choix des plans de coupe
• Planification des modalités de traite- phologie radiculaire, configuration • Série de coupes axiales particulière-
ment canalaire ou encore des séquences canalaire, résorption interne ou externe, ment utiles pour la détection des lésions
de chirurgies endodontiques [2]. fracture) nécessitent de petits champs péri-apicales.
de vue (≤ 8 × 8 cm) centrés sur les • Coupes obliques mésio-distales ou
dents concernées. bucco-linguales selon l’axe des racines
Modalités d’exploration dentaires afin d’être en mesure d’appré-
Choix du champ de vue Résolution cier la configuration canalaire ou encore
•Détection des complications La haute résolution (≤ 0,15 mm) est la de rechercher une fracture radiculaire.
péri-apicales règle dans l’évaluation des probléma- • Coupes orthogonales à la portion

19
Endodontie

radiculaire, toujours dans l’objectif d’analyser la − résorption cervicale (image lacunaire cervicale
configuration canalaire. plus ou moins diffuse progressant généralement
en direction coronaire, pulpaire ou encore apicale).
Les complications parodontales et les atteintes pul-
Points diagnostiques clés (fig. 1 à 8) paires sont à rechercher.
• Lésion péri-apicale : • Fractures radiculaires :
− lésion radio-claire de forme généralement arron- − recherche du trait de fracture ou de fêlure. La dé-
die, centrée sur l’apex, plus ou moins bien délimitée, tection de la fracture est souvent rendue difficile
parfois diffuse ou encore bordée d’un liseré d’os- en raison des artefacts provoqués par les matériaux
téosclérose ; dentaires à proximité ;
− soufflure, érosion, perforation de corticales, signes d’os- − des signes indirects, notamment toute lésion os-
téite et résorptions apicales fréquemment retrouvés. seuse latéro-radiculaire, peuvent également contri-
• Résorptions radiculaires : buer au diagnostic de fracture.
− résorption radiculaire associée à une atteinte pul- • Morphologie radiculaire et/ou configuration
paire (radio-clarté observée au niveau de la paroi canalaire complexe :
canalaire, de la surface radiculaire et affectant pos- − recherche de variations morphologiques et aber-
siblement l’os parodontal voisin) ; rations anatomiques, détection de racines supplé-
© Initiatives Santé, 2017

1 Protocole d’exploration des lésions péri-apicales. a. L’examen repose en premier lieu sur la radiographie conventionnelle (secteur 13).
b-c. Devant l’absence de signes radiologiques significatifs, l’exploration se poursuit par l’examen CBCT avec une série de coupes radiales du
secteur 13. Pas d’anomalie particulière du péri-apex de la canine. d-e. Détermination d’un plan de coupe verticale oblique bucco-linguale
(B-L) selon le grand axe de 13. f. Il permet de détecter une lésion péri-apicale que la coupe axiale centrée sur l’apex de 13 vient confirmer
(pointes de flèche). 2 Exploration du secteur 26-27. a. Le cliché standard laisse suspecter une lésion péri-apicale au niveau de 26.
b. Coupe axiale centrée sur les apex de 26 : mise en évidence de lésions péri-apicales au niveau des racines buccales et palatines (pointes
de flèche). c. Coupe verticale oblique mésio-distale passant par les racines buccales de 26 : soufflure du plancher du sinus et hyperplasie
réactionnelle de la muqueuse du plancher du sinus (pointe de flèche). d. Mise en évidence d’un canal supplémentaire (MB2) en regard de la
racine mésio-buccale de 26. e-f. La coupe verticale oblique bucco-linguale (B-L) passant par le grand axe de la racine mésio-buccale de 26
révèle une configuration canalaire de type III avec deux émergences apicales distinctes (pointe de flèche). g-i. Des signes de résorption
interne et de résorption apicale (pointes de flèche) sont également détectés.

20
© Initiatives Santé, 2017

3 a. Recherche de complications péri-apicales dans un contexte de douleurs au niveau du secteur 16. b. Mise en évidence d’une lésion péri-apicale intéressant les racines
buccales de 16 avec érosion associée de la corticale buccale (pointes de flèche). c. Coupe verticale oblique mésio-distale montrant un crochet apical et une perforation de
ce dernier. d. Absence de complication péri-apicale au niveau de la racine palatine de 16 comme le confirme cette coupe bucco-linguale passant par la racine mésio-
buccale et la racine palatine de 16. 4 Exemple de configuration canalaire complexe. a. Image de lésion péri-apicale au niveau de 35. b. La coupe axiale centrée sur le tiers
apical révèle la présence de trois canaux pulpaires (pointes de flèche). c-e. Les coupes verticales obliques bucco-linguale (B-L) et mésio-distale (M-D) permettent
d’apprécier les trajets canalaires, notamment l’irrégularité d’un des deux canaux cheminant dans la portion mésio-buccale du tiers apical de 35. 5 Résorption cervicale
idiopathique dans un contexte de traitement orthodontique. a. Vue panoramique révélant la résorption cervicale au mésial de 13. b-d. L’exploration CBCT permet de
confirmer cette résorption et, surtout, d’en apprécier le degré d’extension radiculaire, pulpaire et coronaire. 6 Résorption radiculaire et découverte d’une complexité
morphologique. a. Contexte douloureux au niveau de 36. b-c. Mise en évidence d’une résorption radiculaire avec atteinte pulpaire au niveau de la racine mésiale de 36
(pointe de flèche rouge). d. L’exploration CBCT révèle également la présence d’une radix entomolaris (pointe de flèche jaune).

21
Endodontie
© Initiatives Santé, 2017

8 Complications péri-apicales et canal accessoire. a. Exploration du secteur


16-17 dans un contexte de complications péri-apicales. b. Confirmation de
lésions péri-apicales affectant les trois racines de 16. c. Signes d’ostéosclérose
péri-apicale au niveau de 17 (pointe de flèche) laissant également suspecter
7 Fracture radiculaire. a-b. Découverte d’une lésion interradiculaire au niveau une complication péri-apicale à ce niveau. d. Coupe bucco-linguale passant
de 16 (pointes de flèche). c. Mise en évidence d’un trait de fêlure du plancher par la racine palatine de 17 montrant une lésion osseuse latéro-radiculaire
pulpaire (pointe de flèche) à partir des reconstructions en haute résolution centrée sur un canal palatin accessoire.
(125 μm).

mentaires (radix entomolaris), évaluation des cour- Conclusion


bures ou dilacération radiculaires ; Si la radiographie conventionnelle reste une ap-
− analyse du type canalaire (I-IV), détection de canaux proche de première intention en endodontie, l’ima-
supplémentaires, par exemple de second canal mé- gerie par CBCT apparaît clairement comme une
sio-buccal (MB2) sur une première molaire supérieure, modalité de choix dans de nombreuses situations
de canaux accessoires, évaluation de la forme cana- cliniques en fournissant des multiples informations

en charge thérapeutique. 
laire (canaux en forme de C), localisation des foramina qui vont grandement faciliter le diagnostic et la prise
apicaux et appréciation de leur degré d’ouverture.

Bibliographie
[1] Patel S, Durack C, Abella F, dontics. Int Endod J. 2014; 47: Statement on use of CBCT in En- Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Roig M, Shemesh H, Lambrechts 502-4 dodontics. AAE and AAOMR Oral Radiol. 2015; 120: 508-12
P, Lemberg K. European Society Joint Position Statement: Use of
of Endodontology position state- [2] Special Committee to Revise Cone Beam Computed Tomogra-
ment: the use of CBCT in endo- the Joint AAE/AAOMR Position phy in Endodontics 2015 Update.

22
Le cas Clinic

Conserver ou extraire...
Du bon usage du CBCT
Sarah ATTAL STYM-POPPER

Une patiente se présente en consultation pour un second avis concernant le traitement


de sa 17 qui présente une nécrose pulpaire avec une lésion apicale d’origine endodontique.
La solution thérapeutique proposée par le premier praticien était une extraction et une pose
d’implant. Il la justifiait ainsi : la taille de la lésion est telle qu’elle ne permet pas d’atteindre la
guérison par le traitement endodontique, il faut extraire et, par la suite, poser un implant.
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Problématique

La sollicitation pour une demande à l’autre et, surtout, un avis n’en concevoir cette prise en charge.
de second avis est une situation exclut pas un autre : deux avis en Le seul élément qui reste un inva-
toujours délicate. C’est pourtant apparence contraires peuvent riant, c’est le patient.
fréquent. L’idéal est de toujours être tous les deux justes par rap- Il faut donc se rapporter au contexte
se rappeler l’intérêt du patient. port au praticien qui prend en du patient, reprendre le diagnostic
Les avis peuvent différer d’un praticien charge le patient et à sa façon de et la planification thérapeutique rap-
portés à son cas précis.

Historique

Le premier praticien a découvert • douleurs à la pression dans le Les tests au froid et électrique ne
fortuitement la nécrose de la 17 lors secteur 15-16-17 ; révélaient pas d’anomalie (fig. 2).
d’un examen panoramique (fig. 1). • douleurs le long de la gencive À l’heure de la consultation de
Six mois plus tôt, la patiente a pré- attachée jusqu’à la canine. deuxième avis :
senté un tableau de douleur in- Lors des consultations, la symp- • la patiente n’a pas mal ;
tense dans le secteur 1 pour lequel tomatologie était à chaque fois • elle se sent très inquiète car elle
elle avait consulté : atténuée, voire avait disparu. a l’impression d’avoir quelque
chose de grave.

24
Diagnostic et planification thérapeutique
Le diagnostic de nécrose pulpaire du patient, au fond essentielle-
est confirmé par le second praticien. ment pour éliminer tout doute
La radiographie péri-apicale est d’interprétation.
difficile à bien analyser et donc à Le second praticien aurait pu s’en pas-
bien interpréter (fig. 3) : ser pour les raisons suivantes [2] :
• difficulté pour lire l’anatomie ca- • la taille de la lésion n’est pas
nalaire et anticiper la complexité du proportionnelle à sa capacité à
traitement sur le plan technique ; guérir [3] ; permettre rapidement et sûre-
• difficulté pour cerner la lésion • la lésion date de peu. C’est une ment la guérison.
apicale qui avait été déclarée de première infection. Il y a très peu De plus, dans ce contexte, il s’agit
taille si importante que la conser- de risque qu’elle résiste à une de rassurer la patiente avec une
vation de la 17 était impossible. bonne désinfection. lecture objective des contours
Le second praticien prescrit donc Cependant, si l’anatomie canalaire anatomiques de la lésion, non
un cone beam, en vue de l’analyse est complexe, il peut être difficile soumise à l’interprétation d’une
de l’anatomie et de l’évaluation de de bien conduire la désinfection radiographie conventionnelle.
la taille de la lésion [1]. Il a été et le recours à un endodontiste
prescrit de façon adaptée au cas serait alors recommandé afin de
© Initiatives Santé, 2017

Lecture du cone beam sur 17


Un Planmeca ProMax D® petit champ à la lésion est modérée (fig. 4, 5).
(5 × 5 cm) − résolution spatiale : L’anatomie canalaire est com-
75 µm, 12 mA, 90 kV − est utilisé [4]. plexe (fig. 6):
La lésion apicale en vue occlusale • il existe une communication en-
occupe toute la zone de la 17 avec tre le canal palatin et le canal mé-
une extension sur la racine disto-ves- sio-vestibulaire ;
tibulaire de la 16. Les corticales ne • la racine disto-vestibulaire est par-
sont pas atteintes. On observe une ticulièrement longue et présente
voussure du plancher du sinus et une une courbure dans le plan vestibulo-
communication alvéolo-sinusienne lingual, en direction vestibulaire ;
associée. La réaction sinusienne face • les trois racines sont très longues.

Thérapeutique
Le premier traitement de la 17 a lieu en étant conservateur en termes de
en une seule séance, d’une longue préservation tissulaire.
durée (de 1 h 30 à 2 h), avec une ins- Une obturation verticale à chaud est
trumentation en rotation continue choisie afin de capturer le plus possi-
pour bien gérer les différentes cour- ble l’anatomie et rendre le système

ries. 
bures et préserver les trajectoires endodontique étanche aux bacté-
canalaires et les perméabilités tout

[3] Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective


À lire study of the factors affecting outcomes of non
[1] Ee J, Fayad MI, Johnson BR. Comparaison of surgical root canal treatment. Part 2 : tooth sur-
endodontic diagnosis and treatment planning vival. Int Endod J 2011;44:611-625.
decisions using cone-beam volumetric tomogra-
phy versus periapical radiography. J Endod [4] De Paula Silva FW, Wu MK, Leonardo MR, da
2014;40:910-916. Silva LA, Wesselink PR. Accuracy of periapical
radiography and cone-beam computed tomo-
[2] Farman AG. ALARA still applies. Oral Surg graphy scans in diagnosing apical periodontitis
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod using histopathological findings as a gold stan-
2005;100:395-397. dard. J Endod 2009;35:1009-1012.

25
Pathologie

Exploration
des pathologies
sinusiennes d’origine
dentaire
Les sinusites d’origine dentaire sont fréquentes, la cause dentaire
© Initiatives Santé, 2017

étant la première cause de sinusite maxillaire. Elles sont souvent


méconnues par l’ORL et le chirurgien-dentiste en raison de la
Audrey LACAN
sensibilité diagnostique insuffisante des clichés standard tels que Médecin radiologue
la radiographie panoramique dentaire, les clichés rétroalvéolaires Exercice privé
et le Blondeau. Seule l’imagerie en coupe par tomodensitométrie Institut de Radiologie de Paris

(TDM) avec dentascanner ou CBCT permettra le diagnostic.


On retrouvera le plus souvent une lésion osseuse péri-apicale Gil TEMAN
ou parodontale venant au contact de la paroi sinusienne. Radiologue,
Institut de Radiologie de Paris

Modalités d’imagerie Seront réalisées une acquisition hélicoï- bonne résolution d’image avec une
Radiologie conventionnelle dale sans injection de produit de taille de pixels de 250 à 300 µm.
Pour explorer une pathologie sinu- contraste iodé en coupes millimétriques Les petits champs (< 10 cm) seront uti-
sienne, les clichés standard ancienne- ou submillimétriques, sur les cavités lisés en complément uniquement pour
ment réalisés tels qu’une face haute naso-sinusiennes incluant l’arcade den- la pathologie dentaire avec une possi-
(front-nez) ou un Blondeau (nez-men- taire maxillaire supérieure, puis des re- bilité de reconstruction de 150-200 µm,
ton) ne sont plus indiqués et doivent constructions avec un logiciel spéci- voire de 75-100 µm en haute résolution.
être substitués par une tomographique fique dentaire, le Dentascan®. Bien qu’il soit difficile de comparer les
volumique à faisceau conique (CBCT, doses d’exposition entre un CBCT et
Cone Beam Computed Tomography) CBCT une tomodensitométrie, la plupart des
ou un scanner. Selon les recommandations de La études concluent à une diminution de
De même, la radiographie panoramique Haute Autorité de santé (HAS), le CBCT l’exposition du CBCT d’au moins deux
dentaire est insuffisante pour l’étude peut se substituer au scanner dans l’ex- fois et pouvant aller jusqu’à cinq fois
d’une sinusite d’origine dentaire qui né- ploration des sinusites chroniques et, par rapport au scanner selon les appa-
cessite une imagerie en coupe par notamment, dans la recherche d’une reils et les régions étudiées. Avec un
scanner ou CBCT pour une exposition cause dentaire. même appareil, les doses peuvent varier
à peine supérieure. Il existe de multiples CBCT avec une selon le volume exploré et selon les
qualité d’image très variable d’un ap- paramètres techniques retenus, les
Tomodensitométrie pareil à l’autre. Pour explorer une pa- doses d’exposition en CBCT étant
La tomodensitométrie est l’examen de thologie naso-sinusienne, il faut utiliser d’autant moins élevées que le champ
première intention pour explorer une un appareil disposant d’un grand exploré est réduit et les paramètres
pathologie sinusienne. champ (> 15 cm) permettant une abaissés. À l’inverse, certains appareils

27
Pathologie
© Initiatives Santé, 2017

1 CBCT, coupe axiale : sinusite aiguë


bilatérale (avec la courtoisie
des Drs Schmittbuhl et Matern).
2 CBCT : exemples de sinusites
chroniques maxillaires gauches (avec la
courtoisie des Drs Schmittbuhl et Matern).
3 TDM, coupe axiale :
sinusite chronique maxillaire gauche.

dans le fond du sinus maxillaire puis elles peuvent


programmés en mode haute résolution avec un s’étendre par contiguïté vers l’ostium maxillaire, l’in-
champ maximal procurent des doses proches des fundibulum, le méat moyen, les cellules ethmoïdales
scanners optimisés. antérieures et le sinus frontal et, donc, elles peuvent
entraîner une pansinusite antérieure.
IRM On distingue :
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est de • une sinusite aiguë qui se traduit par un comble-
plus en plus indiquée en pathologie sinusienne. Il ment avec un aspect spumeux, c’est-à-dire la pré-
s’agit d’un examen de deuxième intention, en com- sence de bulles d’air au sein du comblement et/ou
plément d’un scanner ou d’un CBCT. un niveau hydro-aérique (fig. 1) ;
Concernant les sinusites d’origine dentaire, l’unique • une sinusite chronique qui se traduit par des ano-
indication de l’IRM serait la confirmation de l’origine malies muqueuses avec épaississement muqueux
fongique de la sinusite lorsque le scanner (ou le en cadre ou comblement complet d’une cavité si-
CBCT) ne permet pas de conclure. nusienne et des anomalies des parois osseuses avec
ostéosclérose (épaississement de la paroi) ou cal-
cifications linéaires sous-muqueuses (fig. 2 et 3).
Sinusite d’origine dentaire Toute cause dentaire touchant la paroi sinusienne
La sinusite localisée antérieure, touche comme son peut être source de sinusite.
nom l’indique, le système antérieur, à savoir les sinus
maxillaires, les cellules ethmoïdales antérieures et Lésion péri-apicale
les sinus frontaux. Cette lésion se traduit par une zone d’ostéolyse
La première cause de sinusite localisée antérieure péri-apicale. Lorsqu’elle vient au contact de la paroi
est dentaire. Les lésions inflammatoires débutent sinusienne, elle peut être responsable d’une lyse ou

28
4 à 6 CBCT : sinusite maxillaire droite sur
granulome apico-dentaire de 16.
© Initiatives Santé, 2017

7 et 8 CBCT, sinusite maxillaire droite sur kyste radiculo-dentaire. a. Vue panoramique


montrant une opacité relative du sinus maxillaire droit. b. Coupe coronale mettant en
évidence une lésion de nature kystique centrée sur les portions radiculaires de 16 et
soufflant le plancher du sinus maxillaire droit (avec la courtoisie des Drs Schmittbuhl
et Matern).
9 et 10 CBCT, sinusite maxillaire gauche sur lésion péri-apicale. Mise en évidence
d’une parodontite apicale au niveau de 26; soufflure du plancher du sinus, communication
alvéolo-sinusale (pointes de flèche) et sinusite maxillaire (avec la courtoisie des
Drs Schmittbuhl et Matern).
11 et 12 CBCT, coupes coronale et axiales passant respectivement par les sinus maxillaires
et le labyrinthe ethmoïdal : sinusite éthmoïdo-maxillaire gauche sur lésion péri-apicale.
Communication alvéolo-sinusale (pointe de flèche) à partir d’une complication péri-apicale
au niveau de 26 (avec la courtoisie des Drs Schmittbuhl et Matern).

29
Pathologie

de simples microperforations de la paroi, source Migration de pâte dentaire


d’infection sinusienne (fig. 4 à 8). Le dépassement du produit d’obturation (pâte en-
dodontique, cône) ou de préparation (instrument
Lésion parodontale métallique, broche) du canal pulpaire au-delà de
L’alvéolyse d’une lésion osseuse parodontale peut l’apex dentaire est fréquent, restant sous-muqueux.
venir au contact du plancher sinusien qui peut être Il peut provoquer une réaction inflammatoire de la
lysée et donc être à l’origine de sinusite par com- muqueuse au contact sans valeur pathologique.
munication bucco-sinusienne (fig. 9 à 12). La pathogénicité réelle n’intervient que lorsque le
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13 CBCT, coupe verticale oblique mésio-distale passant


respectivement par 25-26-27 : sinusite maxillaire gauche
sur dépassement de matériau d’obturation canalaire
(pointe de flèche). Présence également d’une
complication péri-apicale au niveau de 27 et
communication alvéolo-sinusale associée (flèche)
(avec la courtoisie des Drs Schmittbuhl et Matern).
14 CBCT, coupes coronale et sagittale : sinusite
maxillaire gauche sur migration intra-sinusienne de
matériau d’obturation canalaire (avec la courtoisie des
Drs Schmittbuhl et Matern).
15 et 16 CBCT : aspergillome maxillaire droit avec
pâte dentaire.
17 CBCT, coupes coronale et axiale : sinusite
aspergillaire gauche. Les subtiles calcifications en
périphérie du matériau dentaire sont évocatrices
d’une infestation fongique (avec la courtoisie des
Drs Schmittbuhl et Matern).

30
corps étranger migre en intra-luminal (en regard (ou même linéaires) qui résultent des dépôts de
ou à distance de la dent obturée) (fig. 13 et 14). phosphate de calcium et de sulfate de calcium dans
le mycétome nécrotique (fig. 15 à 17).
Aspergillome En cas de doute diagnostique, une IRM peut être
L’introduction de matériel d’obturation canalaire réalisée, qui montrera un comblement en asignal
dans le sinus maxillaire prédispose, chez le sujet T2 très évocateur et une muqueuse très inflamma-
immunocompétent, au développement de sinusite toire (fig. 18).
fongique. On parle de sinusite fongique non invasive Dans tous les cas, la confirmation diagnostique est
(ou balle fongique, aspergillome, truffe aspergillaire, apportée par le bilan mycologique, après exérèse
mycétome). de la truffe aspergillaire.
Toutefois l’aspergillome peut se développer en l’ab-
sence de corps étranger d’origine dentaire. Migration d’une dent ou d’un reliquat
Le CBCT ou le scanner montrent, outre le corps radiculaire
étranger d’origine dentaire, des calcifications de L’extraction chirurgicale peut se compliquer d’une
topographie plutôt centrale, fines et punctiformes projection d’une dent (essentiellement dent de sa-
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18 IRM, coupe axiale T2 : aspergillome maxillaire droit.


19 CBCT, coupes coronale, axiale et sagittale : sinusite maxillaire droite sur
complication d’extraction de dent de sagesse. Communication bucco-sinu-
sienne et migration intra-sinusienne de la racine résiduelle de 28 (avec la
courtoisie des Drs Schmittbuhl et Matern).
20 TDM, coupe coronale : sinusite éthmoïdo-maxillaire gauche sur
migration de greffe osseuse sous-sinusienne.
21 TDM, coupe coronale : sinusite maxillaire gauche sur ostéite avec
fragmentation du greffon.
22 TDM, coupe coronale : sinusite maxillaire gauche sur protrusion de
l’implant dans le sinus.
23 CBCT, reconstruction panoramique : sinusite maxillaire gauche sur
migration intrasinusienne d’un implant.
24 TDM, coupe coronale : sinusite éthmoïdo-maxillaire gauche sur proci-
dence intrasinusienne d’un implant secondaire à la résorption de la greffe.

31
Pathologie

gesse) ou d’un fragment radiculaire (prémolaire ou Les lésions kystiques


molaire proscidentes) dans le sinus maxillaire et
être à l’origine d’un processus infectieux (fig. 19). Les kystes apico-dentaires
Cette lésion radio claire peut soulever le plancher
Complication d’une greffe osseuse sinusien et se développer sans envahir la cavité si-
sous-sinusienne nusienne. Il persiste une limite visible à l’imagerie.
Une des complications peropératoires d’un soulevé Le plancher de sinus peut être repoussé très haut
de plancher sinusien est la perforation de la mem- donnant une image en double coque. L’imagerie
brane sinusienne ce qui peut mener à une migration permet le plus souvent d’identifier la dent causale.
antrale de particules du matériau de comblement Une sinusite n’est pas systématique, tant que la ven-
et, donc, d’une sinusite (fig. 20). tilation du sinus n’est pas entravée.
Il peut s’agir d’une sinusite aiguë dans les suites pré-
coces immédiates du comblement ou d’une sinusite Les kystes folliculaires
chronique de découverte tardive lorsque la perfo- Souvent en rapport avec une dent de sagesse
ration est passée inaperçue. La sinusite peut être maxillaire, ces kystes peuvent avoir un développe-
due à d’autres complications de la greffe telles que ment important du fait de la faible résistance des
l’ostéite du greffon avec nécrose (fig. 21). tissus environnants. Le diagnostic est évident de-
vant la présence d’une dent incluse ectopique, en-
Protrusion ou migration intrasinusienne tourée d’une image lacunaire, avec là encore l’aspect
d’un implant de double coque, sans notion de tentative d’extrac-
© Initiatives Santé, 2017

Lors d’une chirurgie implantaire, un forage trop tion. Pour les mêmes raisons que le kyste apico-
profond avec pénétration endosinusale de l’implant dentaire, la sinusite n’est pas toujours retrouvée.
peut se compliquer de sinusite, surtout si l’épaisseur
d’os n’a pas bien été évaluée dans le bilan pré- Les kératokystes odontogènes
implantaire (fig. 22). L’implant peut aussi migrer Rares au maxillaire, ils peuvent se développer dans
secondairement, avant sa mise en fonction, dans le les régions postérieures. Ils donneront l’aspect d’une
sinus maxillaire (fig. 23). lésion radio claire limité par une ligne de conden-
Aussi, la résorption tardive d’une greffe osseuse sous- sation osseuse qui les sépare de la cavité sinusienne.
sinusienne, parfois secondaire à une péri-implantite On peut les retrouver dans le syndrome de Gorlin.
due à une mauvaise hygiène dentaire, peut être res-
ponsable d’une protrusion de l’implant dans le sinus
et, ainsi, provoquer une sinusite (fig. 24). Conclusion
Les progrès de l'imagerie en coupe avec protocole
Communication bucco-sinusienne low dose en scanner et la qualité de l’imagerie CBCT
Une communication bucco-sinusienne peut se pro- permettent dorénavant de poser aisément le
duire après avulsion dentaire, curetage d’un granu- diagnostic d'origine dentaire d'une sinusite pour un
lome ou d’un kyste ou encore perforation instru- faible niveau d’exposition. Si aucune cause dentaire
mentale. Cette communication non traitée n'est retrouvée, devant le caractère chronique d'une

à la recherche notamment d' une cause tumorale. 


rapidement peut être à l’origine d’une sinusite. atteinte unilatérale, on jugera de l'indication d'une IRM

Bibliographie
[1] Haute Autorité de santé. Rap- [2] Dahniya MH, Makkar R, Grexa E, [3] Lacan A. Scanner dentaire [5] Lacan A. Imagerie des sinus.
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340-344. Paris : Cdp, 1993. Quintessence internationale, 2001.

32
Chirurgie

Apport de l’imagerie
CBCT pour
l’évaluation des
dents incluses
L’exploration des dents incluses bénéficie largement du
© Initiatives Santé, 2017

développement de l’imagerie par tomographie volumique à


faisceau conique (Cone Beam Computed Tomography, CBCT), la
radiologie conventionnelle ne donnant le plus souvent que des Jean-François MATERN
Médecin radiologue
informations parcellaires sur la morphologie, la localisation et les Ancien interne et assistant des Hôpitaux
rapports de ces dents avec les structures de voisinage. Ancien chef de clinique des Universités
Exercice privé,
Bischwiller

Indications − suspicion d’une morphologie radicu- Matthieu SCHMITTBUHL


de l’imagerie CBCT laire complexe ; DMD, M Sc, PhD
Professeur titulaire de radiologie
Ces indications sont le plus souvent • canine supérieure : Faculté de médecine dentaire
motivées par des proximités suspec- − superposition avec l’incisive latérale Université de Montréal
tées avec les dents voisines ou encore ou encore l’incisive centrale, Chef du Département de Stomatologie,
avec les principaux obstacles anato- − suspicion de résorption radiculaire au Centre hospitalier de l'Université de Montréal
(CHUM)
miques [1, 2]. Ces explorations concer- niveau des incisives,
nent le plus souvent dents de sagesse, − ectopie.
les canines.
Les critères radiologiques d’appel sont nerf alvéolaire inférieur peut nécessiter
les suivants : Modalités d’exploration l’utilisation de la haute résolution
• dent de sagesse inférieure (fig. 1) : Choix du champ d’exploration (≤ 0,15 mm).
− superposition des portions radicu- La taille du champ d’exploration est
laires avec le canal mandibulaire, ajustée en fonction de la problématique Choix des plans de coupe
− déviation et/ou pincement du trajet clinique, de l’âge du patient et donc de • Dent de sagesse inférieure (fig. 2) :
du canal mandibulaire, sa taille : − série de coupes radiales (épaisseur
− suspicion d’une morphologie radicu- • dents de sagesse : 8 × 8 cm ou de coupe : 0,5 mm ; espacement des
laire complexe, 12 × 8 cm ; coupes : 1 mm) ;
− contact avec la deuxième molaire et, • canine supérieure : 6 × 6 cm. − au besoin, coupes obliques mésio-
donc, possibilités de résorption radiculaire, distales et bucco-linguales passant par
− division précoce du canal mandibulaire ; Résolution le grand axe de la dent incluse ; coupe
• dent de sagesse supérieure : Une résolution standard peut être choi- axiale centrée sur les portions apicales
− molaire en situation haute et/ou disto- sie (0,2 mm). Toutefois, l’analyse des de la dent de sagesse.
angulée, résorptions radiculaires, l’appréciation • Dent de sagesse supérieure :
− procidence des portions radiculaires de l’espace ligamentaire ou encore la − coupe axiale centrée sur la portion
dans le sinus, recherche de branches de division du coronaire de la dent de sagesse étudiée ;

33
Chirurgie

− coupes obliques mésio-distales et bucco-linguales


passant par le grand axe de 18 ou de 28 ;
− coupe axiale centrée sur les portions apicales de
la troisième molaire.
• Canine supérieure :
− série de coupes axiales passant par l’arcade den-
taire supérieure (épaisseur de coupe : 0,5 mm ; es-
pacement des coupes : 1 mm) ;
− rendus volumiques de l’arcade dentaire supérieure
en vue buccale et palatine ; si l’exploration concerne
une seule canine incluse, les rendus volumiques sont
ceux de l’hémi-arcade correspondante ;
− au besoin, coupe axiale centrée sur la portion
coronaire de la canine incluse ; coupe verticale
oblique bucco-linguale passant par le grand axe de
l’incisive latérale ou de l’incisive centrale.

Points diagnostiques clés


• Détermination de la position de la dent incluse
© Initiatives Santé, 2017

(mésio-angulée le plus souvent pour 38 et 48 ; en


situation haute ou disto-angulée pour 18 et 28 ; mésio-
angulée également pour les canines supérieures).
1 Exploration CBCT de dents de • Évaluation des proximités avec les structures de
sagesse inférieures : principaux voisinage et les obstacles anatomiques :
critères d’appel. Images panora- − dent de sagesse inférieure :
miques évocatrices de proximités - repérage du canal mandibulaire et de ses rapports avec
des portions radiculaires avec le
canal mandibulaire ou encore de
les portions radiculaires de la dent de sagesse (fig. 2),
complexités morphologiques. - détection d’éventuelles branches accessoires du
a. Déviation du trajet du canal nerf alvéolaire inférieur (fig. 3),
mandibulaire en regard de 48. - estimation de la distance entre la zone de furcation
b. Ombrage du canal mandibulaire
radiculaire et le canal mandibulaire,
sur une des deux racines de 38.
c. Ombrage du trajet du canal sur - contacts avec les deuxièmes molaires ;
la portion apicale de 48. − dent de sagesse supérieure :
d. Superposition des apex de 38 - évaluation du degré de procidence des apex dans
avec le canal mandibulaire leur le récessus inférieur du sinus maxillaire (fig. 4),
conférant un aspect en pointe.
e. 48 mésio-angulée et reposant
- appréciation de la proximité de la dent de sagesse
sur le canal mandibulaire. avec la paroi postérieure de la tubérosité du maxil-
f. 48 avec un probable crochet laire et donc de la fosse infra-temporale,
apical à proximité du canal mandi- - évaluation des proximités radiculaires avec le canal
bulaire.
grand palatin (fig. 5) ;
− canine supérieure :
- recherche de contacts avec les portions radicu-
laires des incisives latérales ou centrales (fig. 6),
- proximité de la portion apicale avec le plancher
des fosses nasales ou encore du récessus antérieur
du sinus maxillaire.
2 a. Protocole d’exploration CBCT d’une dent de sagesse inférieure enclavée.
• Analyse de la morphologie radiculaire (nombre de
b. Tracé des coupes radiales. Appréciation de la morphologie radiculaire : mise en évidence
de deux portions apicales au niveau de la racine mésiale de 48 (pointes de flèche). racines, courbures ou dilacérations radiculaires) (fig. 7).
c-d. Repérage du trajet du canal mandibulaire (C) qui chemine entre les deux portions api- • Recherche d’éventuelles résorptions radiculaires
cales de la racine mésiale puis qui longe par le dessous la racine distale de 48. au niveau des dents voisines (fig. 8).
e-f. Coupes obliques bucco-linguales passant respectivement par le grand axe de la racine • Analyse de la régularité de l’espace ligamentaire
mésiale et celui de la racine distale. Confirmation du passage du canal mandibulaire entre
les deux apex de la racine mésiale et mise en évidence d’une subtilité morphologique avec
parodontal ; une disparition partielle de la radio-
la présence de deux pointes apicales distales au contact de part et d’autre du canal mandi- clarté ligamentaire peut suggérer un processus
bulaire. d’ankylose (fig. 9).

34
3 Détection de branches nerveuses accessoires au cours d’un bilan de dent de sagesse inférieure. a. Vue panoramique suggérant une proximité des portions
© Initiatives Santé, 2017

apicales de 38 avec le canal mandibulaire. b. Repérage du canal mandibulaire (C). c-d. Mise en évidence d’un canalicule accessoire rétromolaire se détachant du
canal mandibulaire.
4 Protocole d’exploration par CBCT d’une troisième molaire supérieure incluse et en situation haute. a. Vue panoramique du secteur molaire. b. Coupe verti-
cale oblique mésio-distale passant par 28 : procidence des portions radiculaire de 28 dans le sinus maxillaire. c. Coupe axiale centrée sur la portion coronaire de
28 permettant d’apprécier les proximités avec les portions radiculaires de 27. d. Coupe verticale oblique bucco-linguale révélant la présence d’au moins deux
portions radiculaires (une racine buccale et une racine palatine). e. Coupe axiale centrée sur les apex de 28 et suggérant l’existence de trois portions apicales
procidentes dans le sinus maxillaire gauche.
5 Repérage des obstacles anatomiques dans un bilan de dent de sagesse supérieure. a. Vue panoramique de la 18 incluse. b. Bombement du plancher du
sinus maxillaire au contact des portions radiculaires de 18. c-d. Proximité du canal grand
palatin (CGP) avec la racine palatine de 18 (pointe de flèche).
6 Bilan de canine incluse chez une patiente de 15 ans. a. Superposition de la canine (13) avec
l’incisive latérale (12). b. Rendu volumique montrant la 13 en appui contre le versant radiculaire
buccal de la 12. c-d. Résorption de l’incisive latérale (pointes de flèche). e. Édification apicale
achevée. f. Portion apicale au contact du récessus antérieur du sinus maxillaire (pointe de flèche).

35
Chirurgie

7 Morphologie radiculaire complexe. a. Image panoramique suggérant une 48 couchée sur le canal mandibulaire. b. Confirmation du rapport étroit de 48 avec le
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canal mandibulaire : la dent de sagesse repose effectivement sur le contenu canalaire avec un risque élevé d’exposition peropératoire du pédicule alvéolaire inférieur.
c-e. L’exploration CBCT révèle également l’existence d’un crochet apical buccal logé dans la corticale mandibulaire externe (pointes de flèche).

8 Dent de sagesse incluse


et résorption radiculaire.
• Recherche d’une possible hyperplasie du sac fol-
a. Image de superposition liculaire ou encore d’une lésion associée, notamment
d’une dent de sagesse infé- une dégénérescence kystique (kyste dentigère).
rieure (38) avec la 2e mo-
laire (37).
b-c. Mise en évidence Conclusion
d’une résorption radiculaire
sévère de 37 avec exposi- L’imagerie par CBCT se trouve être un complément
tion pulpaire compromet- précieux dans l’évaluation des dents incluses.
tant le pronostic de cette Sur la base de critères d’appel précis, cette modalité
molaire.
apporte des informations pertinentes aussi bien en
9 a. Suspicion d’ankylose
de 36.
termes de localisation que de caractérisation mor-
b-c. L’exploration par phologique de la dent incluse. L’exploration CBCT

solution (125 µm) confirme


CBCT réalisée en haute ré- contribue également à l’appréciation des rapports
de la dent incluse avec les structures dentaires de
l’ankylose au
voisinage et les obstacles anatomiques et permet
niveau de la racine distale
de 36 associant disparition de mettre en évidence d’éventuelles complications
de l’espace ligamentaire associées. Toutes ces informations seront des atouts
et processus de résorption pour une planification chirurgicale permettant de
radiculaire.
et postopératoires. 
réduire d’autant les risques de complications per-

Bibliographie
[1] European Commission (EC). facial radiology. Luxembourg: Of- [2] Suomalainen A, Pakbaznejad Insights Imaging. 2015; 6: 1-16
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dence-based guidelines on cone European Communities. 2012 maxillofacial imaging with pano-
beam CT for dental and maxillo- ramic views and cone beam CT.

36
Imagerie

Radiographie
intra-orale, outil de
diagnostic quotidien
La radiographie dentaire intra-orale est un geste quotidien dans la
pratique d’un cabinet dentaire. Elle permet d’affiner le diagnostic
dans de nombreuses situations. L’émergence de la
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microdentisterie associée aux concepts de dentisterie adhésive


ainsi que les demandes de plus en plus fréquentes des patients
Matthias PISAPIA
liées à l’essor de nouvelles technologies obligent le praticien à faire
Ancien AHU, Odontologie Pédiatrique
des choix entre plusieurs systèmes. Aix-Marseille Université

Daniel BANDON
MCU-PH, Odontologie Pédiatrique
Aix-Marseille Université
Définition et principes des tissus dentaires à des cavités de
Une radiographie intra-orale est une carie. En fait, la radio-translucidité cor-
image en deux dimensions d’une struc- respond à une déminéralisation qui ne
ture en trois dimensions, utilisée en s’accompagne pas forcément d’une Cette technique est hautement
grande partie pour la détection des cavitation, ce qui signifie qu’une zone dépendante de la qualité de l’image.
déminéralisations tissulaires. Elle est un radio-claire ne reflète pas forcément la Il est donc primordial de choisir un sys-
outil d’aide au diagnostic très fiable présence d’une cavité carieuse. Pitts et tème performant avec la technique la
pour la détection des lésions proxi- Rimmer [2] ont mis en évidence le fait plus adaptée à la pratique de chacun.
males et des lésions dentinaires modé- que la plupart des images radio-claires L’examen visuel, réalisé méticuleuse-
rées à sévères [1]. Cependant, l’émail sur des faces proximales correspondent ment, doit précéder le bilan radiolo-
étant très radio-opaque, les caries des à des lésions non cavitaires et doivent gique. Ce dernier n’offre que des résul-
sillons (occlusaux, vestibulaires et lin- donc être traitées par une technique tats partiels s’il est réalisé a priori et de
guaux/palatins) sont difficiles à visua- non invasive. manière standardisée. L’examen clini-
liser car l’épaisseur des tissus minérali- Les cas de déminéralisation sans cavi- que doit localiser les zones suspectes
sés est trop importante. tation sont fréquents et constituent l’un et les sites qui doivent être radiogra-
L’utilisation de la radiographie est ainsi des stades de l’évolution du processus phiés. L’association de plusieurs outils
limitée pour la détection des lésions de carieux. Ainsi, la plupart des lésions diagnostiques améliore la sensibilité du
petite taille quelle que soit leur locali- proximales, qui présentent une image diagnostic pour les lésions occlusales.
sation, mais tout particulièrement radio-claire confinée dans le tiers Pour les lésions cavitaires, la sensibilité
lorsqu’elles sont situées au niveau des externe de l’épaisseur dentinaire sont des tests est de 62 % pour les examens
puits et des sillons occlusaux et des des lésions vraisemblablement non ca- visuels, de 75 % pour l’examen visuel
faces vestibulaires et linguales. vitaires. Chez les patients coopérants, réalisé avec des loupes grossissantes,
L’une des erreurs d’interprétation les acceptant un suivi périodique, ces de 79 % pour la radiographie et de 90 %
plus fréquentes, en ce qui concerne les déminéralisations dentinaires sont sus- pour l’association des examens visuel
lésions évoluées, est d’assimiler systé- ceptibles d’être traitées par des traite- et radiographique [4]. L’association de
matiquement les images de radio-clarté ments chimiques et d'être stabilisées [3]. plusieurs outils de diagnostic est inté-

39
Imagerie

ressante également pour les lésions initiales. Ce- En endodontie


pendant, les valeurs de sensibilité restent très basses
pour celles-ci (de 12 % pour l’examen visuel seul à La radiographie intra-orale joue un rôle important
49 % pour l’association examens visuel et radiogra- dans le traitement endodontique, tout d’abord en
phique). contribuant au diagnostic et à l’évaluation de l’ana-
tomie radiculaire, puis en accompagnant le praticien
tout au long de sa séquence opératoire (fig. 3).
En parodontie Enfin, elle permet de suivre au cours du temps la
L’examen radiographique fait partie intégrante de guérison, la stabilisation ou la récidive de la l’évo-
l’examen clinique en parodontie. La radiographie lution de la lésion.
panoramique est un cliché intéressant car il permet
d’observer les structures environnantes par rapport
aux dents mais il manque très souvent de précision. Quel matériel ?
Les radiographies intra-orales nous permettent Ces nombreuses indications nous impliquent de
alors de distinguer avec beaucoup plus de précision choisir un système performant au quotidien, pra-
les lésions osseuses interproximales. Attention ! Une tique et peu contraignant.
radiographie ne représente qu’un plan de coupe, ce Il existe deux principales technologies numériques
qui est présent sur les faces vestibulaires ou palatines accessibles sur le marché :
n’est pas visible radiographiquement [5] (fig. 1). • le capteur numérique ;
Seul le sondage permet un état précis des lésions • le système de plaques au phosphore avec un dé-
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osseuses. L’examen radiographique sera un com- veloppement numérique.


plément indispensable de l’examen clinique : il pré- Dans le cas des capteurs numériques, les rayons X
cise la nature de l’alvéolyse et donc son degré de sont transformés en lumière visible à l’aide d’un scin-
sévérité, il permet de voir la forme des racines, leur tillateur, lumière qui est à son tour transmise à un
longueur et toutes les lésions associées aux paro- capteur d’image haute résolution (fig. 4).
dontites (caries, résorptions radiculaires, kystes, ob- Les écrans radio-luminescents à mémoire (ERLM),
turations débordantes, etc.). Il permet aussi une ou plaques au phosphore, stockent l’énergie transmise
reproductibilité dans le temps qui nous permettra par les rayons X dans une structure cristalline radio-
de confirmer la stabilisation et/ou l’évolution de la sensible. La lecture de l’image est ensuite réalisée au
pathologie (fig. 2). moyen d’un scanner par balayage laser. (fig. 5).

1 Lésions osseuses d’origine


parodontale. Image radiographique
intrabuccale rétro-alvéolaire, scanner
de radiologie intra-orale PSPIX2®
(ACTEON).
2 Implant en 36. Image
radiographique intrabuccale rétro-
alvéolaire prise avec le capteur
numérique SOPIX2® (ACTEON).

40
Les deux systèmes ont des avantages et des incon- rapide et son traitement est immédiat. L’image
vénients. Grâce à l’évolution des technologies la apparaît instantanément sur l’écran.
qualité d’image s’améliore tout en limitant au maxi- Cependant, un capteur filaire numérique peut pré-
mum les radiations. senter des inconvénients dans la pratique quoti-
Ces deux systèmes donnent des radiographies de dienne. Le fil rend l’utilisation du capteur plus com-
qualité et chaque praticien choisira en fonction de plexe et moins hygiénique, même en adoptant des
sa pratique et de ses habitudes. On pourra, en fonc- gaines de protection. C’est un système qui requiert
tion du logiciel utilisé par le fabricant, faire des une bonne coopération du patient, sachant que
retouches de contraste et de netteté mais aussi l’encombrement du capteur est assez important. Il
prendre des mesures ou mettre des commentaires en existe différentes tailles sur le marché, mais sou-
et annotations. vent une seule au cabinet.
De plus, la rigidité du produit peut créer des diffi-
cultés de mise en bouche chez les patients avec
Un capteur simple, performant une anatomie particulière (ouverture buccale limi-
mais peu confortable tée, palais plat, enfant jeune…) ou chez les sujets
Le capteur numérique est la technologie la plus ayant d’importants réflexes nauséeux. Il existe des
répandue car elle est rapide à mettre en place et capteurs souples qui diminuent ce problème sans
son utilisation est simple. La qualité d’acquisition toutefois le régler. Enfin, il est difficile d’utiliser un
d’image est souvent meilleure que pour une autre angulateur avec cette technologie car il augmente
technologie. De plus, la prise de radiographie est encore plus l’encombrement de l’appareil.
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3 Traitement endodontique. Image radiographique intra-buccale


rétro-alvéolaire, scanner de radiologie intra-orale PSPIX2® (ACTEON).
4 Éclaté d’un capteur numérique SOPIX2 (ACTEON).
5 Éclaté d’un scanner de plaque au phosphore PSPIX2® (ACTEON).

41
Imagerie

Plaques au phosphore : Cas clinique


maniables et adaptables
Une jeune patiente de 4 ans se présente au cabinet
Pour la technologie utilisant des plaques au phos- pour une carie provoquant des douleurs à la mas-
phore, on se rapproche de la radiographie argen- tication et, occasionnellement, des réveils nocturnes.
tique dans son utilisation [6]. Il en existe différentes L’examen clinique révèle la présence d’une carie
tailles allant de l’utilisation en odontologie pédia- profonde en distal de 84 (fig. 7).
trique à la taille pour un sextant en passant par des Une radiographie doit être réalisée mais la patiente
tailles 1 et 2 dents (fig. 6). est un peu apeurée et l’ouverture buccale est limitée.
Une plaque très fine sert de récepteur et permet Il est décidé d’utiliser le système de plaque au phos-
d’utiliser facilement l’angulateur en donnant la pos- phore PSPIX2 avec la plus petite taille associé à un
sibilité d’avoir des incidences précises et reproduc- porte-film (ERLM PSPIX2 de taille 0) (fig. 8 et 9).
tibles. On peut également l’utiliser pour des clichés La radiographie est alors réalisée facilement, sans
rétrocoronaires à des fins de détection précoce des rejet par l’enfant (fig. 10). Le diagnostic est posé et le
lésions carieuses. Le positionnement en bouche traitement de pulpotomie est ensuite réalisé (fig. 11).
sera plus proche de la dent qu’avec un autre sys-
tème, car on adapte la taille de la plaque en fonction
de la situation à laquelle on est confronté, ce qui Conclusion
permet d’obtenir des informations avec très peu de La radiographie numérique constitue un outil diag-
déformation et, donc, d’avoir une qualité d’image nostic essentiel mais reste un examen complémen-
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se rapprochant de celle des capteurs numériques. taire de l’examen clinique. Elle présente toutefois
La prise de radiographies au cours de l’acte du trai- des limites. Le praticien dispose dans sa panoplie
tement endodontique peut être problématique du d’autres examens complémentaires. Il existe en effet
fait de la présence d’un champ opératoire. Les des systèmes d’image sans rayons X qui permettent
plaques associées à un angulateur dédié à l’endo- la détection des pathologies dentaires par l’inter-
dontie offrent un éventail de possibilités permettant médiaire de la fluorescence des tissus dentaires,
de trouver la solution adéquate. De même pour un comme par exemple la SOPROLIFE® (caméra
bilan parodontal, l’utilisation d’une plaque de grande intrabuccale de diagnostic). En utilisant le système
taille nous amène à réaliser moins de clichés pour adapté au patient mais aussi à la pratique, la

leures conditions. 
une couverture totale de la bouche du patient. séquence de soin peut être effectuée dans les meil-
Une fois la radiographie réalisée, il faut enlever la
plaque de sa protection à usage unique. L’insertion
dans le système de développement est simple et
prend une dizaine de secondes avant l’affichage de
l’image radiographique sur l’écran. Il est possible
d’effectuer, en fonction du logiciel, les rectifications
souhaitées.

6 Plaques au phosphore PSPIX2® (ACTEON).


7 Carie en distal de 84.

42
8 Prise de radiographie
avec le système Eezeegrip
(Dentsply/Rinn).
9 Scan de l’ERLM de
taille 0 avec le scanner
de radiologie intra-oral
PSPIX2® (ACTEON).
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10 Radiographie de 84, carie proche de la pulpe. Radiographie intrabuccale


rétro-alvéolaire, ERLM de taille 0 – scanner de radiologie intra-orale PSPIX2®
(ACTEON).
11 Radiographie de la pulpotomie. Radiographie intrabuccale rétro-
alvéolaire, ERLM de taille 0 – scanner de radiologie intra-orale PSPIX2®
(ACTEON).

Bibliographie
[1] Pitts NB. Modern perspectives teeth. Caries Res 1992;26:146-152. and logical treatment of occlusal [6] Nishikawa K, Ooguro T,
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[2] Pitts NB, Rimmer PA. An 2004;83:43-47. Caries Res 1998;32:247-254. plates used in photostimulable
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surfaces in primary and permanent Detection, diagnosing, monitoring fil dentaire 2008;31:14-20.

43
Implantologie

Bonnes pratiques
en imagerie
pré-implantaire
Le bilan radiologique préopératoire constitue une étape
fondamentale de la séquence thérapeutique en implantologie.
Dans ce bilan, la modalité d’imagerie par tomographie volumique
à faisceau conique (Cone Beam Computed Tomography, CBCT)
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prend une place d’autant plus importante que le traitement


envisagé s’avère complexe. En plus de permettre une exploration Jean-François MATERN
précise des structures osseuses maxillaires et mandibulaires, les Médecin radiologue
Ancien interne et assistant des Hôpitaux
images obtenues constituent de plus en plus un prérequis Ancien chef de clinique des Universités
essentiel à la planification chirurgicale et prothétique. Exercice privé,
Bischwiller

Matthieu SCHMITTBUHL
Indications de l’imagerie Modalités d’exploration DMD, M Sc, PhD
CBCT dans le bilan Choix du champ de vue
Professeur titulaire de radiologie
Faculté de médecine dentaire
pré-implantaire Université de Montréal
Dans un contexte d’implant unique, une • Implant unique Chef du Département de Stomatologie,
Centre hospitalier de l'Université de Montréal
exploration CBCT est recommandée Dans la plupart des cas, un petit champ (CHUM)
dès que la proximité avec un obstacle (8 × 8 cm) centré sur l’arcade dentaire
anatomique est suspectée ou encore correspondante permettra d’apporter
qu’une particularité morphologique est les informations nécessaires. Toutefois, situations, notamment pour la localisa-
pressentie [1]. il faudra veiller à ce que le champ de vue tion du canal mandibulaire en présence
La pose de plusieurs implants en vue couvre l’ensemble du sinus maxillaire en d’un profil osseux hypodense ou encore
d’une restauration prothétique com- cas de volume osseux insuffisant dans pour repérer le canal incisif mandibu-
plexe nécessite un bilan d’imagerie les secteurs postérieurs et supérieurs. laire, le choix de la haute résolution peut
CBCT non seulement pour déterminer être nécessaire (≤ 0,15 mm).
les volumes osseux et repérer les obs- • Implants multiples
tacles anatomiques mais aussi pour En fonction de la nécessité d’explorer Choix des plans de coupe
planifier la séquence opératoire, sur- une ou deux arcades dentaires, un • Évaluation des volumes osseux :
tout si cette dernière requiert un champ de 8 × 8 cm, voire de 12 × 8 cm, − série de reconstructions radiales
guide chirurgical que les rendus vo- pourra être utilisé. Si l’exploration du (épaisseur de coupe : 0,5 mm ; espace-
lumiques des bases osseuses maxil- complexe naso-sinusien est également ment des coupes 1 mm) ;
laires et mandibulaires permettront requise, le choix d’un champ de 15 × − dans les cas d’édentement intercalaire,
de modéliser. 12 cm est plus pertinent. des coupes axiales centrées sur le pro-
Dans la perspective d’un rehausse- cessus alvéolaire sont utilisées afin de
ment de plancher sinusien, un bilan Résolution mesurer les distances interdentaires ;
d’exploration naso-sinusien est re- Une résolution standard (0,2 mm) est − rendus volumiques des bases os-
commandé afin d’évaluer le sinus souvent suffisante pour recueillir les in- seuses maxillaires et mandibulaires pour
maxillaire et d’apprécier son drainage. formations attendues. Dans certaines une éventuelle simulation implantaire.

45
Implantologie

• Repérage du canal mandibulaire et de son pro- − au maxillaire et dans les secteurs postérieurs, le
longement incisif (au besoin) : plancher du sinus maxillaire et le canal grand palatin
− série de coupes curvilignes panoramiques (épaisseur peuvent être en jeu. Dans les secteurs antérieurs,
de coupe : 1 mm ; espacement des coupes : 1 mm). le canal incisif ou naso-palatin et le plancher des
• Bilan sinusien : fosses nasales sont également concernés.
− série de coupes axiales et coronales des sinus • Appréciation des volumes osseux disponibles à
maxillaires en prenant le soin de sélectionner les partir des mesures de hauteur et d’épaisseur du
coupes coronales passant par les orifices de drai- processus alvéolaire tout en tenant compte de la
nage des cavités sinusiennes ; position des obstacles anatomiques (fig. 1).
− coupe verticale oblique mésio-distale du sinus • Analyse de la qualité osseuse selon la classification
maxillaire passant par le processus alvéolaire. de Lekholm et Zarb (de 1985) (fig. 4) [2].
• En cas de procédure chirurgicale intéressant le
sinus maxillaire, les éventuels septa intrasinusiens
Points diagnostiques clés sont à localiser (fig. 5). La recherche d’une commu-
• Repérage des obstacles anatomiques : nication vasculaire alvéolo-antrale cheminant dans
− à la mandibule, ce repérage consiste à localiser le le tiers inférieur de la paroi jugale du sinus maxillaire
trajet du canal mandibulaire (fig. 1), à déterminer la [3] est à effectuer (fig. 6 et 7). La vacuité sinusale
position du foramen mentonnier (fig. 1 et 2) ou en- et la perméabilité du complexe ostio-méatique sont
core à visualiser le canal incisif mandibulaire dans également à contrôler (fig. 8).
le secteur interforaminal (fig. 2). Une attention par- • Un suivi des greffes osseuses est également
© Initiatives Santé, 2017

ticulière sera portée aux concavités de la face in- recommandé (fig. 9). Il permettra d’apprécier l’ostéo-
terne de la mandibule, notamment aux fossettes intégration du greffon ainsi que l’absence de com-
sublinguales et/ou submandibulaires (fig. 3) ; plications inflammatoires (résorption osseuse,
ostéite et sinusite maxillaire notamment).

1 Bilan pré-implantaire mandibulaire. a. Vue panoramique du secteur man-


dibulaire droit. b. Coupes radiales du site de 46. c. Évaluation du volume
osseux disponible : repérage du trajet du canal mandibulaire (en rouge),
localisation du foramen mentonnier (FM) et détermination d’une distance
de sécurité de 2 mm (ligne blanche) ; mesures de la hauteur et de l’épais-
seur osseuses disponibles.
2 Évaluation pré-implantaire chez un patient édenté. a. Rendu volumique
mandibulaire et émergence du pédicule mentonnier (en rouge).
b et c. Foramen mentonnier en situation crestale (flèches). Canal incisif
mandibulaire (pointes de flèche) prolongeant le trajet du pédicule
alvéolaire inférieur. Pédicule incisif également en situation crestale.

46
4 Évaluation de la qualité
osseuse mandibulaire
selon Lekholm et Zarb
(1985). Types I à IV classés
par densités osseuses dé-
croissantes.
a. Type I : os composé prin-
cipalement d’os compact.
b. Type II : corticale épaisse
entourant un noyau spon-
gieux également relative-
ment dense.
c. Type III : corticale relative-
ment moins épaisse encer-
clant un noyau spongieux
moins dense.
d. Type IV : amincissement
de la corticale et noyau
spongieux hypodense.
5 Septa sinusiens.
a. Vue panoramique du sec-
© Initiatives Santé, 2017

teur alvéolaire postérieur.


b. Les mesures osseuses
montrent une hauteur alvéo-
laire relativement réduite.
c-d. Exploration sinusienne
en vue d’une procédure de
relevé de plancher du sinus.
Septa intrasinusiens d’orien-
3 Mise en évidence d’une concavité tation transversale (pointes
de la face interne de la mandibule. de flèche) à prendre en
a. Vue panoramique du secteur man- compte dans la perspective
dibulaire gauche : la concavité man- d’une éventuelle intervention
dibulaire reste difficile à apprécier. chirurgicale.
b. Coupes mandibulaires radiales 6 Bilan pré-implantaire du
permettant d’évaluer la morphologie secteur molaire supérieur.
mandibulaire, notamment le degré a. Résorption avancée du
de concavité de sa face interne processus alvéolaire.
(pointes de flèche). b. Formations muqueuses
hyperplasiques au niveau du
sinus maxillaire droit.
c. Mise en évidence du trajet
d’une communicante vascu-
laire alvéolo-antrale chemi-
nant le long du tiers inférieur
de la paroi jugale du sinus
maxillaire.
d. Coupe curviligne suivant
le trajet de cette communi-
cante vasculaire (pointes de
flèche).
7 Communicante vascu-
laire alvéolo-antrale. Trajet
en situation relativement
basse (pointes de flèche)
et donc en jeu en cas de pro-
cédure d’élévation de plan-
cher sinusal.

47
Implantologie
© Initiatives Santé, 2017

8 Bilan pré-implantaire et sinus maxillaire. a. Opacité sinusienne. b-c. Comblement inflammatoire du sinus maxillaire gauche. d. Aspect rétentionnel sinusien
avec bulles d’air piégées (astérisque) et ostéosclérose pariétale (pointes de flèche) caractéristiques d’une sinusite chronique. Antécédents de communication
oro-sinusale (flèche) probablement à l’origine de cette complication sinusienne.
9 Suivi d’élévation de plancher sinusal. a-b. Aspect homogène du greffon en faveur de son ostéo-intégration. Radio-clarté du sinus témoignant de la bonne
aération de la cavité sinusienne. c-d. Autre cas de suivi de greffe avec un aspect hétérogène du greffon évoquant un processus de résorption en cours.

Conclusion les plus pertinentes en termes d’analyse quantitative


et qualitative des structures osseuses maxillaires et
Quelle que soit la complexité de la restauration mandibulaires mais participe également à l’optimi-

plants ou encore de greffe osseuse. 


implanto-portée envisagée, l’exploration par CBCT sation des séquences chirurgicales de pose d’im-
non seulement contribue à fournir les informations

Bibliographie
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diology on selection criteria for Quintessence plant Sci. 2014: 44:50-6

48
Implantologie

Bases radio-
anatomiques du bilan
pré-implantaire
L’imagerie conventionnelle (rétro-alvéolaire - panoramique) et
l’imagerie de technique plus récente CBCT sont requises pour
l’établissement d’un bilan pré-implantaire. Cependant certains
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éléments doivent être précisés.


La connaissance de l’anatomie et des multiples formes de certains
éléments est un préalable indispensable à l’examen d’un cliché. Chloé MENSE
Quelle que soit la technique, l’incidence choisies, il est de la AHU
UFR d’odontologie, Aix-Marseille
responsabilité civile du praticien bien sûr d’examiner les sites Université
susceptibles de recevoir des implants mais aussi de pratiquer un Service d’odontologie, hôpital de la Timone,
Marseille
examen complet du cliché. Les recommandations de la HAS sont à
ce titre très claires.
Le cliché panoramique est un élément initial de tout examen Patrick TAVITIAN
MCU-PH
radiographique pré-implantaire, il offre une vision des deux UFR d’odontologie, Aix-Marseille
arcades et permet une sélection des patients pouvant bénéficier Université
avec profit d’un examen par imagerie sectionnelle. L’imagerie Service d’odontologie, hôpital de la Timone,
Marseille
sectionnelle est une technique de deuxième intention.
Elle n’est justifiée que si l’examen standard seul est inadapté à
Olivier HÜE
l’évaluation de l’architecture osseuse complète d’un site
Professeur émérite
implantaire. En effet, le praticien devra toujours avoir à l’esprit le UFR d’odontologie, Aix-Marseille
principe de réduire la dose d’irradiation Université
Marseille

C
C’est en 1895 que Wilhelm Röntgen
découvrit les rayons X et, très rapide-
ment, cette découverte trouva son
application en médecine. Les premiers
services de radiologie ouvrirent au
début de l’année 1896 et, en France, en
1897 grâce à Antoine Béclère (fig. 1).
Cette découverte était capitale car on
évidence des éléments anatomiques
invisibles − le canal dentaire, le foramen
mentonnier, les sinus, les cavités pul-
paires − ou des structures complémen-
taires − dents incluses, pathologies
tumorales bénignes ou malignes.
À la suite de la mise au point des thé-
rapeutiques implantaires, dans les
artificielles de manière fiable tout en
évitant de léser des éléments anato-
miques sensibles et comment les placer
dans un volume osseux adapté.
Les praticiens ont fait appel aux nom-
breuses techniques radiographiques
alors disponibles qui étaient unique-
ment des projections des structures
pouvait distinguer ce qui se situait au années 1980, les examens radiologiques anatomiques sur un plan. Les clichés
sein des structures osseuses. En parti- ont dû répondre à des objectifs diffé- rétroalvéolaires céphalométriques, oc-
culier en odontologie, étaient mis en rents : comment placer des racines clusaux, panoramiques ne donnaient

49
Implantologie

que des informations sur un seul plan et, de plus, Avec les appareils actuels d’imagerie numérique,
les valeurs dimensionnelles (hauteur, épaisseur, lar- cette catégorie de clichés présente deux avantages
geur) étaient imprécises en raison des coefficients : la dose d’irradiation est faible et les valeurs dimen-
de déformation. Puis les techniques d’imagerie − le sionnelles sont assez précises.
scanner, vers 1980, et la tomographie volumique à Mais quelle que soit la technique, deux exigences
faisceau conique (CBCT, Cone Beam Computed s’imposent pour l’établissement d’un bilan pré-
Tomography), vers 1996 − ont en très grande partie implantaire :
éliminé les anciennes techniques. • répondre aux exigences de la Haute Autorité de
La radiographie panoramique demeure une technique santé (HAS) [1, 2] : « Les examens radiographiques
qui, lors de l’examen clinique initial, est incontournable. sont indispensables pour l’évaluation des conditions
pré-implantaires ainsi que pour le suivi de l’ostéo-
intégration. Le choix des examens radiographiques
dépend de l’étape de traitement, du nombre d’im-
plants envisagé, de leur position ainsi que de la
nécessité, ou non, d’une greffe osseuse » ;
• connaître parfaitement non seulement l’anatomie
des éléments explorés mais surtout leurs différentes
formes et variations ainsi que leurs éventuelles
pathologies.
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Techniques classiques
Clichés rétro-alvéolaires
La contribution diagnostique des clichés rétro-
alvéolaires en implantologie est d’une valeur limitée
1 Tube de Coolidge (1920) (musée Garancière). dans l’évaluation quantitative des structures car
l’image est grossie, souvent déformée et elle ne
donne pas l’aspect tridimensionnel de l’os. En re-
vanche, l’image obtenue est d’une haute définition.
Selon Misch [3], ce type d’examen peut être utilisé :
• pour éliminer tout problème dentaire ou osseux
très localisé ;
• pour évaluer très précisément une structure ;
• pour évaluer très localement la densité de la corticale.

Clichés céphalométriques
Cette technique présente de nombreuses limites
liées aux projections des différentes structures des
régions postérieures. Cependant, ses avantages
sont de permettre l’examen des régions antérieures :
• d’une part, au niveau du maxillaire, la position du
plancher des fosses nasales, le volume de la crête,
le canal naso-palatin et le récessus antérieur du si-
nus maxillaire ;
• d’autre part, au niveau de la mandibule, la forme,
les dimensions et l’épaisseur de la corticale de la ré-
gion symphysaire ainsi que sa position vis-à-vis du
maxillaire. En effet, chez un patient édenté total, les
relations squelettiques interarcades sagittales au
niveau antérieur conditionnent l’orientation des im-
plants placés dans la région symphysaire (fig. 2).
2 Téléradiographie pré-implantaire : aspect de la symphyse (a) ; situation de cette
symphyse par rapport à l’arcade antagoniste révélant une importante classe III (b). Radiographies panoramiques
L’orientation des implants devra tenir compte de l’axe inter-arcades. Les radiographies panoramiques sont les clichés le
plus souvent utilisés et surtout les plus simples et

50
les plus importants dans leur apport diagnostique Tableau 1. Pourcentage des découvertes d’éléments fortuits
initial. Ils regroupent les deux arcades, le taux d’ir- (d’après Masood et al. [4]).
radiation est faible et sur une courte période, et leur
coût est restreint par rapport à des techniques plus Nombre Découvertes
Auteurs Année de patients (%)
sophistiquées. Le cliché panoramique permet d’ana-
lyser les éléments suivants. Massood et al. 2005 308 42,50

Lyman et Boucher 1990 150 0,33


• Découvertes d’éléments fortuits Jones et al. 1985 114 34,40
Les structures osseuses maxillaires et mandibulaires
dentées ou édentées peuvent receler de manière Llyod et Gambert 1984 112 12,80
asymptomatique des dents incluses, des apex
résiduels, des tumeurs bénignes ou malignes, des White et al. 1984 117 -
ostéo-condensations, des excès de pâte endoca-
Bohay et al. 1998 375 68,3
nalaire ou des lésions péri-apicales. Chez l’édenté
total, les études (relativement nombreuses) éta-
blissent des pourcentages variables d’éléments postérieure qu’au niveau antérieur, mais elles sont
indésirables. Leurs conséquences cliniques sont limitées. Les imprécisions verticales sont inférieures
souvent faibles mais, lors de la mise en place d’un à 1 mm, elles sont compensées si on a pris la pré-
implant, elles peuvent devenir plus importantes [4] caution de prévoir des marges de sécurité de 2 mm.
(tableau 1).
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• Évaluation des structures anatomiques


• Dimensions Les radiographies panoramiques fournissent des
En présence d’un cliché numérique réalisé avec les informations diagnostiques globales et limitées aux
machines les plus récentes, les altérations dimen- régions latérales mais ne donnent aucune informa-
sionnelles sont très faibles. Elles demeurent et sont tion au niveau antéro-supérieur et symphysaire.
plus importantes dans le sens vertical que dans le La hauteur osseuse au niveau des secteurs éden-
sens horizontal et plus concentrées dans la région tés demeure l’élément essentiel de l’examen

3 Radiographie panoramique de l’arcade supérieure mettant en évidence l’absence de hauteur osseuse au niveau postérieur
mais un pilier canin large favorable à la mise en place d’implants.
4 Anatomie et trajet du canal mandibulaire parfaitement observables sur une radiographie panoramique.
5 Non-visibilité radiographique du canal mandibulaire.

51
Implantologie

pré-implantaire. Au maxillaire, il s’agit de la hauteur (43 %), diffus (24 %) et indéfinissable (12 %) [12],
disponible entre le sommet de la crête et le plancher les variations étant, entre autres, liées à l’origine
sinusien et, à la mandibule, de celle entre le sommet géographique et au sexe (fig. 7).
de la crête et le nerf alvéolo-dentaire. Les clichés panoramiques présentent un certain
Au maxillaire, une structure anatomique importante nombre de limites ou d’insuffisances dont le prati-
correspond à la largeur de la projection du pilier cien doit être conscient. En particulier, les prolon-
canin et à la position antérieure du sinus. Elle condi- gements antérieurs et internes du canal mentonnier
tionne la mise en place d’implants inclinés (fig. 3). sont difficiles ou impossibles à discerner et certains
À la mandibule deux structures anatomiques doi- éléments sont totalement invisibles : la symphyse,
vent être analysées : la fosse mandibulaire et la dimension vestibulo-
• le canal mandibulaire. La structure la plus impor- linguale des crêtes osseuses. Mais, pour de nom-
tante à rechercher est la partie supérieure du canal breux auteurs, le cliché panoramique est un élément
au niveau du corps de la mandibule, zone où des d’analyse pré-implantaire sûr permettant la mise
implants sont susceptibles d’être placés, avec une en place d’implants à la mandibule et au maxillaire
marge de sécurité de 2 mm. Théoriquement, sa dans la région postérieure.
découverte ne devrait pas poser de difficultés mais,
cliniquement, cela s’avère souvent délicat, fait
confirmé par de nombreuses études : canal invisible Techniques complexes
dans 36 à 64 % des cas [5, 6] (fig. 4 et 5). Dans un premier temps, le scanner a été la technique
En revanche, le bord inférieur semble être mieux utilisée pour la représentation tridimensionnelle des
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défini [7]. Cette anatomie peut présenter des structures maxillo-mandibulaires mais il a été rapi-
variations notamment avec la présence d’un canal dement abandonné au bénéfice du Cone Beam CT
rétromolaire et/ou d’un canal mandibulaire bifide, car les doses d’irradiations étaient quatre fois moin-
éventualité difficilement mise en évidence sur un dres et les coupes d’acquisition plus fines.
cliché panoramique mais dont la prévalence est im-
portante (65 %) [8]. À cela s’ajoutent les variations Cone Beam CT
liées au sexe, à l’âge, à l’origine géographique et au Le CBCT est la technique de référence pour l’ana-
degré de résorption osseuse [9] ; lyse complète des structures osseuses du massif
• le foramen mentonnier. Sa position n’est pas tou- facial. Elle ne doit être prescrite qu’en seconde
jours facile à déterminer [10] : intention, une fois que le principe de mise en place
- dans le sens vertical, par rapport à la première pré- d’implants a été retenu. Ces remarques répondent
molaire, il peut se situer en-dessous et au-dessus aux problèmes liés à son niveau d’exposition et à
de l’apex [10] (fig. 6) ; son coût, plus élevé que celui des autres examens
- de forme le plus souvent ovalaire (dans 65,52 % d’imagerie. La demande d’un examen CBCT doit
des cas) et de grand diamètre (2,37 mm), il peut répondre aux exigences de la HAS et, de manière
aussi être rond (dans 34,48 % des cas) avec un dia- plus spécifique, « l’examen par le praticien d’un bilan
mètre moyen (1,68 mm). Selon Yosue et Brooks, il d’imagerie doit être complet et attentif et ne pas
présente quatre aspects : prolongé (21 %), individualisé porter que sur la zone implantable ».

6 Positions relatives du fora-


men par rapport aux apex des
première et deuxième prémo-
laires.
7 Aspects du foramen
mentonnier (d’après
Yosue et Brooks [12]) :
prolongé (a) ; individualisé (b) ;
diffus (c) ; indéfini (d).

52
Tableau 2. Visibilité du canal dentaire par rapport à la Tableau 3. Répartition des diamètres du nerf alvéolo-dentaire au niveau de
position des dents (d’après Oliveira-Santos et al. [16]). la première molaire (d’après Oliveira-Santos et al. [16]).

Région Visibilité (%) Diamètre du canal Nombre %


mandibulaire (mm)
D3M* 87,9 0-2 16 8

3M* 47,1 2,1-4 148 74

2M* 67,2 4,1-6 0 0

1M* 66,4 >6 0 0

2PM* 62,9 Invisible 36 18

FM* 64,7 Total 200 100


re
D3M : distal 3 molaire 1M : 1 molaire
3M : 3e molaire 2 PM : 2e prémolaire
2M : 2e molaire FM : foramen mentonnier

Analyses des structures osseuses


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• Arcade mandibulaire
Sur le plan global, l’examen porte sur la présence
et l’épaisseur des corticales et sur l’évaluation de la 8 Double foramen
densité de l’os spongieux. L’épaisseur moyenne de mentonnier.
la corticale est de 1,9 ± 0,56 mm. La corticale condi- 9 Foramen lingual.
tionne la stabilité primaire de l’implant et, surtout,
le rapport cortical/spongieux est très important
[13]. L’appréciation est essentiellement visuelle, en 10 Nerf alvéolaire inférieur qui
référence aux classifications de Zarb et Lekholm entre dans le canal mandibulaire, parcourt
le corps mandibulaire avec deux
ou de Misch, mais les différents logiciels de planifi- branches. Celles-ci peuvent être dans
cation seront susceptibles d’attribuer des valeurs le même canal ou dans des canaux
numériques à l’os cortical et à l’os spongieux. individualisés (d’après Wolf et al. [15]).

• Partie postérieure
La partie postérieure de la mandibule, en raison du
canal mandibulaire et de la fosse submandibulaire
et/ou sublinguale, est une zone à risque pour la mise
en place d’implants qui peut s’accompagner d’une
éventuelle perforation de la corticale linguale et de
possibles lésions du paquet vasculo-nerveux, suivies
de la formation d’une hémorragie grave dans les 11 Nerf alvéolaire inférieur qui entre dans le
espaces sublingual et sous-mandibulaire. canal mandibulaire, parcourt le corps mandibu-
En dehors de la hauteur globale du corps mandi- laire avec trois branches distinctes (d’après Wolf
et al. [15]).
bulaire qui a pu être évaluée à l’aide des techniques
préalablement décrites, le CBCT va permettre
d’évaluer, avec précision, les deux éléments suivants.
• Canal mandibulaire : au stade pré-implantaire au
niveau postérieur, sa mise en évidence est d’une im- molaire et/ou canal mandibulaire bifide [14, 15].
portance fondamentale. À son entrée au niveau de La visibilité du canal dentaire dépend de l’impor-
l’épine de Spix, il se dirige en bas et en avant dans la tance de la corticalisation du canal mandibulaire. Il
branche montante puis, dans le corps de la mandi- peut être distingué dans 59 % des cas et, malgré
bule, il poursuit son trajet jusqu’à son émergence au l’absence de corticalisation, dans 23 % des cas. De
niveau du foramen mentonnier. Mais, au cours de ce plus, sa visibilité diminue d’arrière en avant, mais
trajet, il n’est pas toujours visible et les variations ana- indépendamment des côtés et sans aucune relation
tomiques sont nombreuses, telles qu’un canal rétro- avec la présence ou l’absence de dents [7] (tableau 2).

53
Implantologie

Souvent, la partie inférieure du canal est plus facile en considération afin d’éviter toute lésion du nerf
à discerner, la prise en compte du diamètre du canal alvéolaire inférieur [18, 19].
permettant alors au praticien d’estimer la position • Fosse submandibulaire : située sous la ligne mylo-
de sa partie supérieure. hyoïdienne, elle présente, dans le plan frontal, une
Le diamètre du canal varie de 2,1 à 4 mm avec une concavité plus ou moins marquée. C’est un site im-
moyenne de 3,2 mm durant son trajet intra-osseux plantaire à risque car, en fonction de la profondeur
(tableau 3). de la dépression, le forage peut provoquer une per-
Le foramen mentonnier s’ouvre en haut et en arrière foration du plancher buccal et une lésion avec
à la suite de son trajet en boucle juste avant l’émer- risque d’hémorragie.
gence du nerf alvéolaire inférieur. Mais, élément ana- L’évaluation initiale de la concavité fait appel à la
tomique important, s’il est le plus souvent unique palpation intrabuccale palliant les insuffisances des
dans 76,8 % des cas, les variations sont nombreuses examens panoramiques. Si la dépression peut at-
(ouverture linguale dans 21,1 % des cas) (fig. 8 et 9). teindre 6,6 mm, on distingue trois types de profon-
Le nerf alvéolaire inférieur est une structure très deurs de la dépression [20] (fig. 12) dont les valeurs
complexe dont les variations anatomiques s’instal- sont indépendantes de l’âge et du sexe (tableau 4).
lent dès son émergence de la fosse infratemporale Mais il existe un fait important : l’existence d’une
et se poursuivent au cours de son trajet intra-os- corrélation entre la densité osseuse de la région de
seux. Leur fréquence varie de 20 à 30 % sur les exa- la fosse mandibulaire et la visibilité du canal man-
mens par CBCT, contrairement aux examens pano- dibulaire. En effet, la trabéculation osseuse est nor-
ramiques qui ne mettent en évidence que 1 % male dans 15 % des cas, elle est rarement augmen-
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d’anomalies [17]. Le nerf alvéolaire peut être unique, tée (5 % des cas) mais très souvent diminuée (53 %
bifide, trifide dans un seul canal ou bien chaque des cas) ou invisible (27 % des cas). Cette diminu-
branche peut se retrouver dans un canal individua- tion de densité osseuse est directement reliée à la
lisé (fig. 10 et 11). réduction, voire à la disparition, de la visibilité du
Le prolongement rétromolaire peut créer des com- canal mandibulaire [16] (tableau 5).
plications cliniques lors de l’avulsion d’une dent de
sagesse, du prélèvement d’un greffon ou de la mise • Partie antérieure
en place d’implants. Les complications seront plus En arrivant dans la région prémolaire, le canal se
ou moins importantes et plus ou moins graves. divise, permettant au pédicule vasculo-nerveux,
Elles recouvrent les difficultés à l’anesthésie, les d’une part, de sortir à la face vestibulaire du corps
hypoesthésies et le saignement avec hématome. de la mandibule et, d’autre part, de poursuivre son
Lors du trajet de ce prolongement dans le corps de trajet vers la symphyse.
la mandibule, d’autres éléments doivent être pris • Boucle du nerf alvéolaire : la description habituelle
fait état d’une boucle effectuée par le pédicule men-
tonnier mais, encore une fois, les variations anato-
miques sont nombreuses en taille, forme ainsi qu’en
situation et direction (fig. 13). Ces variations dépen-
dent du sexe et de l’origine géographique.
La présence radiographique de cette structure ana-
tomique est sujette à d’importantes variations.
Selon les études, sa prévalence varie entre 7 et 21 %
(tableau 6). La comparaison entre radiographie
panoramique et CBCT conduit à penser que les
images panoramiques présentent un niveau élevé
12 Type de concavités de la fosse mandibulaire [20]. de faux positifs et négatifs. Par conséquent, il est
préférable d’établir une limite de sécurité de 4 mm
à partir de point le plus antérieur du foramen lors
de la mise en place d’un implant.
Tableau 4. Fréquence des différents types de concavi- Au centre de la symphyse, la prévalence des fora-
tés de la fosse mandibulaire. mina linguaux est très importante (96,2 %). Les
Type I < 2 mm 20 %
foramina peuvent être uniques ou multiples [22]
(fig. 14). Ils sont le plus souvent placés dans la partie
Type II > 2-< 3 mm 52 % médiane de la mandibule, sensiblement à 10 mm
(10,3 ± 4,4 mm) au-dessus du bord basilaire, leur
Type III > 3 mm 28 %
diamètre est d’environ 0,8 ± 0,3 mm.

54
Tableau 5. Association entre le degré de corticalisation du canal mandibulaire
et le niveau de trabéculation de la région osseuse de la concavité sublinguale.

Trabéculation Normale Diminuée Invisible Augmentée


n 29 107 54 10
(% hémi-mandibule) (15 %) (53 %) (27 %) (5 %)

Corticalisation du canal Présente Invisible Présente Invisible Présente Invisible Présente


mandibulaire

Représentation schématique de
la densité osseuse et du canal
mandibulaire

n 23 6 67 40 18 36 10
(% par type de trabéculation) (79 %) (21 %) (63 %) (37 %) (33 %) (67 %) (100 %)

Tableau 6. Fréquence des foramina symphysaires


médians (d’après Rodriguez et al. [22]).
© Initiatives Santé, 2017

Fréquence
Nombre
13 Variation de l’émergence du de foramina
pédicule mentonnier. Émergence : n %
supérieure (a) ; postéro-supérieure
(b) ; vestibulaire (c) ; mésiale (d) ; 0 2 3,8
postérieure (e). Nerf alvéolaire en
jaune, canal d’émergence en rouge,
canal incisif en bleu (d’après 1 18 34,6
Juodzbalys et al. [9]).
2 28 53,9

3 4 7,7

Total 52 100,0

14 Mise en évidence du canal incisif mandibulaire et d’un canalicule 15 Région tubérositaire et ptérygoïde.
lingual, imagerie CBCT.

55
Implantologie

• Canal incisif : sa détection à l’aide d’un CBCT varie • Tubérosité : c’est la structure osseuse derrière
entre 71,9 et 100 %, ce qui est nettement supérieur la dernière molaire. Elle est proposée comme site
à la radiographie panoramique ou intra-orale. de prélèvement de greffon mais sa densité est très
Le canal mandibulaire incisif est une extension largement inférieure à celle de la région ptérygoï-
mésiale du canal mandibulaire contenant le pédicule dienne.
vasculo-nerveux incisif. Il vascularise et innerve les Régions latérales
dents antéro-inférieures. Ce trajet intra-osseux est • Crêtes osseuses : l’apport des coupes coronales
un facteur contribuant au succès des protocoles permet d’évaluer la hauteur mais surtout la largeur
chirurgicaux. des structures osseuses dans le plan frontal. Au
niveau des secteurs édentés, l’examen doit porter
• Structures maxillaires sur la hauteur et, surtout, sur l’épaisseur osseuse
Région postérieure vestibulo-linguale, caractéristiques non évaluées
• Région ptérygoïdienne : la mise en place d’im- par les clichés panoramiques (fig. 16).
plants au niveau ptérygoïdien a été proposée par • Face externe du maxillaire : en présence d’une
Tessier et Tulasne avec comme objectif d’éviter les très forte résorption maxillaire, le choix d’un implant
greffes de comblement sinusien. L’implant doit zygomatique sous-entend l’évaluation de la conca-
pénétrer au niveau de la tubérosité maxillaire, tra- vité de la face antéro-externe du maxillaire. L’im-
verser l’os palatin et pénétrer dans l’apophyse pté- portance de la concavité conditionne le futur pas-
rygoïde. C’est une zone favorable dans 53,4 % des sage de l’implant en position externe, interne, mixte
cas. Son intérêt est sa densité osseuse [22] (fig. 15). par rapport au sinus [23] (fig. 17).
© Initiatives Santé, 2017

16 Évaluation frontale des hauteurs et largeurs des crêtes alvéolaires dans le plan
frontal.
17 Passage d’un implant zygomatique en fonction de la concavité de la face externe
du maxillaire.
18 Implant dans le canal naso-palatin.
19 La perméabilité du complexe ostio-nasal est assurée à droite (a), mais certaine-
ment réduite du côté gauche (b).
20 Cloison de refend du sinus maxillaire droit.

56
Tableau 7. Situations et fréquences des cloisons de refend.

Septa

Région

n %

21 Épaisseur de la corticale vestibu-


laire en regard d’une incisive centrale.
Prémolaire 11 73,34
22 Épaiseur de la corticale des deux
incisives centrales.

Première
3 19,99
molaire

Deuxième
1 6,67
molaire
© Initiatives Santé, 2017

• Canal naso-palatin : il mesure 4,6 mm de diamètre paroi vestibulaire est souvent très fine, voire absente
et de 8 à 10 mm de long. En cas de très importante en raison de la position vestibulaire des dents. De
résorption du prémaxillaire, certains auteurs pro- plus, à la suite des avulsions, sa résorption est im-
posent de placer un implant dans ce site implantaire portante. Idéalement, après les avulsions, l’épaisseur
naturel [24] (fig. 18). de la paroi devrait être de 2 mm afin d’assurer le
• Sinus maxillaire : soutien des tissus muqueux et éviter sa résorption.
- ostium. C’est une communication entre le sinus et Les examens par CBCT permettent d’évaluer les
méat moyen. Il se situe au niveau supérieur du mur difficultés potentielles de cette situation clinique.
interne du sinus maxillaire à l’aplomb de la première Cependant, de nombreuses études mettent en évi-
molaire. Cette communication naturelle entre le si- dence la finesse, voire l’absence de paroi osseuse
nus et les fosses nasales est un élément essentiel à (fig. 21 et 22).
la physiologie sinusienne qui a des répercussions
importantes sur le drainage muco-ciliaire, l’état des
muqueuses sinusiennes et la composition des gaz Conclusion
intrasinusiens. Avant tout comblement sinusien, Le bilan radiographique pré-implantaire est un des
cette perméabilité doit être contrôlée [23] (fig. 19) ; préalables indispensables à l’établissement d’un
- cloisons de refend. Le sinus maxillaire peut être plan de traitement. Il fait bien évidemment partie
plus ou moins compartimenté par des parois os- de ce qu’il est convenu de dénommer les « bonnes
seuses dites cloisons de refend (fig. 20). Elles se si- pratiques ». Mais, en retour, cela impose une
tuent dans 31 % des cas au niveau des prémolaires connaissance parfaite de toute l’anatomie des
et sont le plus souvent adjacentes au mur interne régions englobées par le cliché, connaissance de
du sinus. Leur présence accroît les risques de per- l’anatomie descriptive habituelle mais aussi de
forations de la membrane de Schneider lors des toutes les variations qui, à force d’être exception-
interventions. Les radiographies panoramiques ne nelles, deviennent la règle.
permettent pas d’en déceler la présence en raison De plus, l’utilisation des imageries numériques de
des superpositions osseuses (tableau 7) [25] ; type Cone Beam CT impose au praticien d’être en
- secteur incisif et corticale externe. L’épaisseur de conformité avec les directives européennes reprises
la paroi vestibulaire des dents naturelles antérieures par la Haute Autorité de santé, en particulier au

praticien qui les effectue et les prescrit [1, 2, 27]. 


est un élément diagnostique crucial lors du choix niveau de la formation et de la responsabilité du
d’un protocole chirurgical du type extraction-im-
plantation immédiate [26]. Au niveau antérieur, la

57
Implantologie

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