Cancer/Radiothérapie 16 (2012) 423–429

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www.sciencedirect.com

Mise au point

Radiothérapie guidée par l’image et adaptative

Image-guided and adaptive radiotherapy
G. Louvel a , G. Cazoulat b , E. Chajon a , A. Le Maître b , A. Simon b , O. Henry a , R.J. Bensadoun c ,
R. de Crevoisier a,∗,b
a
Département de radiothérapie, centre Eugène-Marquis, avenue de la Bataille-Flandre-Dunkerque, 35042 Rennes, France
b
Inserm U1099, 35000 Rennes, France
c
Département de radiothérapie, CHU de Poitiers, 86000 Poitiers, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : La radiothérapie guidée par l’image (image-guided radiotherapy [IGRT]) vise à prendre en compte les
Reçu le 6 juin 2012 variations anatomiques survenant en cours d’irradiation par visualisation des structures anatomiques
Reçu sous la forme révisée sous l’accélérateur. Elle peut consister en un recalage rigide de la tumeur par déplacement du patient
le 28 juin 2012
en cas d’irradiation prostatique par exemple. La radiothérapie guidée par l’image avec modulation
Accepté le 9 juillet 2012
d’intensité (RCMI) est fortement recommandée en cas d’irradiation prostatique de haute dose, où elle
Disponible sur Internet le 21 août 2012
semble diminuer la toxicité rectale et vésicale. En cas de déformations anatomiques significatives comme
dans la sphère ORL (fonte tumorale et diminution de volume des glandes salivaires), des replanifica-
Mots clés :
Radiothérapie guidée par l’image
tions semblent nécessaires, correspondant à la radiothérapie adaptative. Celle-ci devrait être idéalement
Radiothérapie adaptative « monitorée » et déclenchée éventuellement sur la base d’un calcul de dose cumulée, séance après séance,
Radiothérapie guidée par la dose comparé à la planification initiale, ouvrant le concept de radiothérapie adaptative guidée par la dose. Des
RCMI créations de « librairies » de planifications correspondant à des positions possibles d’organes (cancers
du col de l’utérus) sont une autre voie de radiothérapie adaptative. Toutes ces stratégies apparaissent
néanmoins très complexes et coûteuses et nécessitent de ce fait des validations rigoureuses avant d’être
appliquées en routine.
© 2012 Publié par Elsevier Masson SAS pour la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO).

a b s t r a c t

Keywords: Image-guided radiotherapy (IGRT) aims to take into account anatomical variations occurring during irra-
Image-guided radiotherapy diation by visualization of anatomical structures. It may consist of a rigid registration of the tumour by
Adaptive radiotherapy moving the patient, in case of prostatic irradiation for example. IGRT associated with intensity-modulated
Dose-guided radiotherapy radiotherapy (IMRT) is strongly recommended when high-dose is delivered in the prostate, where it
RCMI
seems to reduce rectal and bladder toxicity. In case of significant anatomical deformations, as in head
and neck tumours (tumour shrinking and decrease in volume of the salivary glands), replanning appears
to be necessary, corresponding to the adaptive radiotherapy. This should ideally be “monitored” and
possibly triggered based on a calculation of cumulative dose, session after session, compared to the ini-
tial planning dose, corresponding to the concept of dose-guided adaptive radiotherapy. The creation of
“planning libraries” based on predictable organ positions (as in cervical cancer) is another way of adap-
tive radiotherapy. All of these strategies still appear very complex and expensive and therefore require
stringent validation before being routinely applied.
© 2012 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of the Société française de radiothérapie
oncologique (SFRO).

1. Justifications de la radiothérapie guidée par l’image dans

ses différentes modalités

La radiothérapie intègre aujourd’hui trois importantes voies de

recherche sur le plan technique : optimisation de la définition de la
∗ Auteur correspondant. cible tumorale par intégration de l’imagerie métabolique ou fonc-
Adresse e-mail : r.de-crevoisier@rennes.unicancer.fr (R. de Crevoisier). tionnelle lors de la planification, optimisation de la distribution

1278-3218/$ – see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS pour la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO).
http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2012.07.177
424 G. Louvel et al. / Cancer/Radiothérapie 16 (2012) 423–429
de la dose par utilisation de nouvelles modalités de délivrance
de la dose hautement conformationnelle (techniques de modula-
tion d’intensité ou utilisation de protons) et prise en compte des
variations anatomiques en cours d’irradiation par les techniques
de radiothérapie guidée par l’image (image-guided radiotherapy
[IGRT]). Toutes ces voies d’optimisation sont très complémentaires
et convergent dans le sens d’une amélioration de la précision du
traitement à toutes les étapes de la radiothérapie, pour diminuer
les effets secondaires et augmenter le contrôle local.
La première innovation correspond à l’utilisation des nouvelles
techniques d’imagerie métabolique et fonctionnelle à la planifica-
tion afin de mieux déterminer les volumes cibles prévisionnels.
Il s’agit en particulier de l’intégration des nouvelles séquences
d’IRM (perfusion, diffusion, spectroscopie) et de la tomographie
par émission de positons (TEP). La TEP a démontré sa supériorité
dans la détermination des volumes cibles (planning target volume
[PTV]) dans les cancers ORL et dans les cancers bronchiques [1,2].
L’intégration des nouvelles techniques d’IRM spectroscopique et
de TEP est prometteuse en particulier pour guider des surimpres-
sions dans le cadre de cancers de la prostate, de la sphère ORL,
gynécologiques, pulmonaires ou cérébrales. Il existe cependant
encore au moins deux facteurs limitant d’ordre méthodologique :
des données encore trop limitées concernant les corrélations entre
l’anatomopathologie et l’image et des outils validés de segmenta-
tion et de recalage d’une imagerie devenue très multimodale.
La deuxième innovation correspond principalement aux tech-
niques hautement conformationnelles avec modulation d’intensité
permettant d’optimiser les distributions de dose, en particulier
pour des cibles tumorales ayant un volume complexe « concave ».
Ces techniques d’irradiation avec modulation d’intensité (RCMI)
implémentées en pratique en France depuis une dizaine d’années
sont en évolution constante : initialement utilisant exclusivement
des faisceaux stationnaires pour délivrer une RCMI dite en step and
shoot ou sliding window vers des techniques en arcthérapie de type
intensity-modulated arc therapy (IMAT) ou volumetric arc therapy
(VMAT) et les techniques hélicoïdales de type tomothérapie [3–5].
La combinaison de ces deux importantes optimisations peut
cependant conduire à un faible bénéfice clinique. En effet,
l’ensemble de la radiothérapie est basé sur une étape unique de
planification initiale, par définition préthérapeutique. De nom-
breuses variations anatomiques peuvent néanmoins survenir en
cours d’irradiation, telles que des déplacements et des variations
de volume et de forme des volumes d’intérêt, tant au niveau du
volume cible tumoral que des organes à risque, conduisant au
résultat que la dose planifiée ne correspond plus à la dose déli-
vrée. Le troisième axe d’optimisation crucial et indissociable des
deux premiers est donc la prise en compte et la correction de ces
variations correspondant à la radiothérapie guidée par l’image. Les
modalités les plus simples de radiothérapie guidée par l’image sont
constituées de l’ensemble des techniques d’imagerie embarquées
sur l’accélérateur : la plus répandue correspond à l’utilisation de
la tomographie conique (cone beam computed tomography [CBCT])
[6–8]. La tomographie conique permet de visualiser les structures
anatomiques sous l’appareil de traitement, conduisant à un dépla-
cement éventuel du patient pour repositionner correctement la
tumeur (et non pas le patient) sous l’accélérateur. En parallèle ont
été développées des machines dédiées combinant des nouvelles
modalités de délivrance de la dose et des modalités précises de
radiothérapie guidée par l’image (CyberKnife® et tomothérapie).
La radiothérapie guidée par l’image comprend plusieurs niveaux
de complexité. En cas de déplacement de la cible tumorale,
l’approche la plus simple consiste à déplacer le patient pour repo-
sitionner la tumeur dans sa position théorique définie lors de
la planification. Cette approche de recalage rigide est utilisée en
cas d’irradiation prostatique du fait d’un déplacement prostatique
intrapelvien jusqu’à 2 cm dans un axe antéropostérieur. En cas de
déformation majeure de la cible tumorale (tumeurs de la sphère
ORL, de la vessie ou du col utérin) ou des organes à risque (dimi-
nution de volume des glandes salivaires de l’ordre de 30 % en cas
d’irradiation de la sphère ORL [9,10]), le recalage rigide ne suffit pas.
Il faudra théoriquement replanifier, ouvrant le champ de la radio-
thérapie adaptative. La visualisation de la dose peut être effectuée
à chaque séance d’irradiation sur la tomographie conique. Pou-
liot a ainsi proposé une approche de radiothérapie guidée par la
dose, à la séance d’irradiation, de complexité variable [11]. Dans
une perspective de décision de replanification ou de radiothérapie
« adaptative », il est crucial d’estimer la dose cumulée dans les dif-
férentes structures, séance après séance : c’est la problématique du
recalage déformable et de sa validation en pratique quotidienne. La
question du « calcul de dose cumulée » dans des structures défor-
mable est cruciale, à la fois pour déclencher la replanification, mais
aussi parce que cela conduit à la référence de dose pour le calcul de
distribution de dose par planification inverse dans le processus de
RCMI.
2. Différentes stratégies de radiothérapie guidée par
l’image
Les différentes stratégies de radiothérapie guidée par l’image (à
l’exclusion du CyberKnife® ) et leurs résultats sont décrits et discu-
tés dans différentes localisations tumorales.
2.1. Radiothérapie guidée par l’image par recalage rigide des
structures : cas du cancer de la prostate
La prostate peut présenter un mouvement de bascule intrapel-
vien significatif en dehors du volume cible prévisionnel (planning
target volume [PTV]) (marges de 1 cm) du fait principalement des
variations de volume rectal [12], et dans une moindre mesure vési-
cal. La non-prise en compte de ces déplacements peut conduire à
une augmentation du risque de récidive locale [13,14]. Plusieurs
techniques de radiothérapie guidée par l’image se sont historique-
ment développées, permettant soit de localiser la prostate sous
l’accélérateur indirectement par des marqueurs radio-opaques
ou radioémetteurs, soit de visualiser directement la prostate par
tomographie conique, scanographie de l’appareil de tomothéra-
pie, scanographie sur rails ou ultrasons. De façon plus prosaïque,
il est aussi intéressant de noter que l’introduction de l’index dans
le rectum du patient au moment de la planification et des séances
d’irradiation ou la prescription d’un régime sont des moyens très
simples et peu coûteux de limiter significativement le mouve-
ment prostatique par évacuation/limitation des gaz rectaux [15,16].
Du fait de la solution assez simple de déplacement du patient
pour replacer correctement la prostate sous l’accélérateur, la radio-
thérapie guidée par l’image prostatique commence aujourd’hui à
cumuler assez de recul et d’études pour rapporter des résultats
cliniques.
Zelefsky et al. viennent de montrer le bénéfice clinique de la
radiothérapie guidée par l’image dans une série de 186 patients
ayant reçu une dose prostatique de 86,4 Gy par RCMI avec recalage
par marqueurs à chaque séance [17]. La comparaison non rando-
misée de ces patients avec une autre série de 190 patients ayant
reçu une RCMI à la même dose mais sans guidage par l’image a
montré que le guidage par l’image diminuait significativement la
toxicité urinaire à trois ans et augmentait la probabilité de survie
sans récidive biochimique des patients atteints d’une tumeur de
haut risque. Ces résultats sont néanmoins d’interprétation difficile
du fait d’une relation dose-toxicité non clairement établie pour la
toxicité urinaire dans la littérature et plus évidente pour la toxicité
rectale. Dans ce sens, l’analyse des résultats préliminaires de l’étude
randomisée du programme de soutien aux techniques innovantes
 G. Louvel et al. / Cancer/Radiothérapie 16 (2012) 423–429
coûteuses (STIC) radiothérapie guidée par l’image des cancers de
la prostate a montré une toxicité rectale aiguë particulièrement
basse (7 % d’effets de grade 2 et 0 % de grade 3, selon la CTCAE V3
[Common Terminology Criteria for Adverse Events, version 3.0])
dans une cohorte de patients ayant reçu une dose médiane de
78 Gy [18]. L’équipe du William Beaumont Hospital a montré la
disparition de l’impact de la distension rectale dans une série de
962 patients recevant une radiothérapie guidée par l’image pour
cancer de la prostate avec un recul médian de 5,5 ans [19]. Cette
radiothérapie guidée par l’image était basée sur l’établissement
d’un volume cible interne (internal target volume [ITV]) personna-
lisé comprenant, après recalage osseux, la totalité des contours de
la prostate établis sur le scanner de planification et quatre scano-
graphies acquis lors des premières séances d’irradiation.
La modalité optimale de radiothérapie guidée par l’image n’est
pas clairement établie. Les marqueurs radio-opaques ont les avan-
tages d’être classiquement plus précis que la tomographie conique
dans le recalage (mais résultats équivalents pour d’autres auteurs)
[20,21], relativement faciles et rapides à recaler par les manipu-
lateurs d’électroradiologie, et leur localisation repose sur deux
images orthogonales peu irradiantes. Ils sont cependant invasifs,
impliquant un geste spécifique et conduisent à des complications
spécifiques correspondant à celles observées après biopsies pros-
tatiques. La segmentation prostatique sur tomographie conique
présente plus d’incertitudes que celle effectuée sur scanographie
[22]. La tomographie conique permet cependant une visualisation
des tissus mous et les progrès technologiques conduisent à une
amélioration à la fois de la qualité d’images et du recalage et une
diminution de la dose propre délivrée par cette technique.
La radiothérapie guidée par l’image prostatique devrait théori-
quement conduire à une diminution des marges du volume cible
prévisionnel. Une publication sur seulement 25 patients a rapporté
qu’en diminuant les marges circonférentielles de 10 mm à 3 mm
autour de la prostate, les doses à la vessie et au rectum et sur-
tout la toxicités aiguë étaient significativement diminuées [23].
L’équipe de Dijon vient cependant de montrer qu’une réduction
des marges de 10 mm à 5 mm rendue possible du fait d’une locali-
sation de la prostate par ultrasons ne réduisait pas la toxicité [24].
Les patients avaient reçu une dose médiane de 78 Gy par RCMI et
le suivi médian était de 38 mois. Il est clair que des marges mini-
males (5 mm) doivent dans tous les cas être conservées autour de
la prostate en cas de radiothérapie guidée par l’image du fait d’une
triple incertitude résiduelle : délinéation, mouvement prostatique
intrafraction et recalage prostatique. Le risque devient en effet celui
d’augmenter la récidive locale en ayant la satisfaction de diminuer
la toxicité.
Au total, le guidage par l’image est une modalité qui doit être
si possible compléter une RCMI, principalement en cas de haute
dose délivrée dans la prostate. Dans ce sens, les recommanda-
tions du National Comprehensive Cancer Network (accessibles
par téléchargement, version 3.2012) indiquent qu’une technique
de radiothérapie (avec ou sans modulation d’intensité) délivrant
une dose de plus de 78 Gy dans la prostate doit obligatoirement
comporter un guidage par l’image à chaque séance (quelle que soit
la modalité) [25].
2.2. Radiothérapie guidée par l’image quadridimensionnelle : cas
du cancer bronchique
La prise en charge des incertitudes liées aux mouvements
respiratoires est classiquement réalisée par deux grands types
de techniques : l’asservissement respiratoire (en respiration blo-
quée, ou par synchronisation à l’irradiation) ou l’utilisation
d’une approche de marges optimisées par une imagerie corrélée
à la respiration (essentiellement scanographie quadridimen-
sionnelle) [26]. Le développement des techniques d’imagerie
425
quadridimensionnelle a conduit à une meilleure définition spa-
tiale et temporelle de la cible et permet ainsi une adaptation des
marges en utilisant le modèle de respiration spécifique à chaque
patient. Brièvement la respiration du patient est « monitorée » grâce
à un marqueur externe (ceinture abdominale ou marqueur repéré
par une caméra infrarouge) lors de l’acquisition scanographique
conduisant à associer des séries d’images aux différentes phases de
la respiration. Les techniques quadridimensionnelles se sont déve-
loppées en radiothérapie sur différents examens : scanographie de
planification quadridimensionnelle, tomographie conique quadri-
dimensionnelle, TEP/scanographie quadridimensionnelle, etc., afin
de mieux définir la cible respiratoire en mouvement. Toutes ces
techniques sont cependant basées sur une planification initiale
et ne prennent pas en compte les principales modifications qui
surviennent en cours de traitement : tant sur le plan du positionne-
ment du patient, mais aussi de la régularité des cycles respiratoires,
ainsi que surtout des modifications tumorales qui surviennent en
cours de traitement [27,28].
Les premières incertitudes tiennent aux difficultés de repo-
sitionnement quotidien des patients. Dans plusieurs études, la
tomographie conique a montré sa supériorité dans le reposition-
nement des patients par rapport à une imagerie planaire utilisant
des repères osseux pour réaliser le recalage des patients atteints
de cancers bronchiques en cours de radiothérapie [29–31]. Cela a
particulièrement été mis en évidence dans les essais de radiothé-
rapie stéréotaxique bronchique délivrant des doses élevées en un
nombre faible de séances et nécessitant de ce fait un repositionne-
ment rigoureux. Ainsi pour Purdhi et al., l’incertitude moyenne de
repérage tridimensionnel de la cible était de 6,8 mm [29]. Elle dimi-
nuait à 4 mm après recalage par imagerie portale (repères osseux)
et à 2 mm par tomographie conique (visualisation des tissus mous).
La fiabilité de la corrélation du cycle respiratoire avec la posi-
tion tumorale réalisée lors de la planification durant l’ensemble
du traitement n’est pas totale. Plusieurs études réalisées grâce à
des scanographies acquises en cours de traitement ont d’abord
montré que le mouvement respiratoire ne changeait pas signifi-
cativement durant le traitement et en particulier n’impactait pas
sur les marges nécessaires à la création du volume cible interne
[32]. Le problème de l’excursion du volume cible anatomoclinique
(clinical target volume [CTV]) en dehors du volume cible interne est
néanmoins potentiellement minoré par la fonte tumorale en cours
d’irradiation. L’utilisation de la tomographie conique quadridimen-
sionnelle, surtout en l’absence de marqueurs externes, délivre une
information en cours de traitement sur le repositionnement de la
tumeur mais aussi sur les modifications liées au cycle respiratoire
[33,34].
Le troisième problème correspond aux modifications du volume
tumoral et ganglionnaire en cours de traitement. Celles-ci ont
été étudiées dans de nombreux travaux [27,28,35–38]. Les séries
étaient hétérogènes, parfois incluant des traitements stéréo-
taxiques. Cependant sur une série récente de 31 patients qui ont
bénéficié dans le cadre d’une chimioradiothérapie concomitante
d’une tomographie conique hebdomadaire, Lim et al. ont montré
que l’on observait une diminution de 40 % du volume tumoral à
la 15e séance et de 50 % à l’issue du traitement [28]. Ces modifica-
tions volumétriques importantes soulèvent le problème de l’intérêt
d’une radiothérapie adaptative qui pourrait permettre d’augmenter
la dose dans la tumeur tout en épargnant les tissus sains. Pour Gill-
ham et al., une radiothérapie adaptative basée sur des modifications
volumétriques et métaboliques évaluées par une TEP/scanographie
au (18 F)-FDG [(18 F)-fluorodésoxyglucose)] après 50 Gy n’a apporté
que peu de bénéfice, la diminution médiane observée du volume
cible prévisionnel à 50 Gy étant de 20 % [39]. Woodford et al. ont
cependant montré que pour les patients chez qui une décrois-
sance du volume tumoral macroscopique (gross tumour volume
[GTV]) de plus de 30 % durant les 20 premières fractions, la
426 G. Louvel et al. / Cancer/Radiothérapie 16 (2012) 423–429
tomothérapie pourrait faire diminuer la dose délivrée aux organes
à risque [40]. De même, Ramsey et al. ont montré que le volume
de poumon recevant 20 Gy ou plus (V20) pouvait être réduit en
moyenne de 21 % par les techniques de radiothérapie adaptative
[27]. Ces études dosimétriques doivent cependant être analysées
avec prudence car il existe très peu ou pas données cliniques. Le
postulat d’une régression proportionnelle entre le volume cible
anatomoclinique et le volume tumoral macroscopique en cours
d’irradiation thoracique n’est par ailleurs pas clairement démon-
tré (exposant à une augmentation du risque de récidive s’il n’était
pas confirmé).
2.3. Radiothérapie adaptative
2.3.1. Radiothérapie adaptative par replanifications en cours de
traitement : cas du cancer de la sphère ORL
Trois études randomisées ont montré une amélioration du flux
salivaire post-thérapeutique par des techniques de modulation
d’intensité [41–43]. La nécessité d’obtenir une méthode robuste du
contrôle des variations anatomiques en cours d’irradiation ORL est
donc mise en exergue dans le cadre de ces nouvelles techniques
très conformationnelles. Plusieurs études ont montré que malgré
des systèmes de contention performants en radiothérapie de la
sphère ORL (masque cinq points), les incertitudes de déplacement
des différentes régions du cou dépassaient 5 mm (mouvements
de translation des organes, en particulier les organes mobiles
avec la déglutition) [44,45]. Il existe par ailleurs une flexibilité
complexe des différentes régions d’intérêt en ORL les unes par
rapport aux autres, en partie favorisées par les déformations ana-
tomiques survenant en cours de radiothérapie : régressions le plus
souvent majeures du volume tumoral macroscopique et de l’ordre
de 30 % du volume des glandes salivaires à l’issue de la radiothé-
rapie, et amaigrissement du patient [46]. Tous ces éléments sont
responsables en particulier d’un déplacement des parotides vers
la ligne médiane, pendant l’ensemble du traitement, de 3 à 5 mm
[46,47]. L’utilisation de marges (usuellement de 5 mm) autour
du volume cible anatomoclinique, ainsi que l’imagerie portale
sont insuffisantes pour prendre en compte la complexité de ces
variations anatomiques survenant en cours de traitement. Les tech-
niques actuelles de radiothérapie guidée par l’image (tomographie
conique) apparaissent aussi insuffisantes pour corriger l’ensemble
de ces déformations anatomiques, dans un objectif de conservation
de l’épargne planifiée des parotides grâce à la RCMI.
La prise en compte de toutes ces incertitudes implique la réali-
sation d’une ou plusieurs replanifications en cours de traitement,
illustrant ainsi très clairement le concept de radiothérapie adapta-
tive. Cependant, du fait de la complexité des variations, il n’est pas
facile de définir la fréquence des replanifications. La quantification
du bénéfice dosimétrique de la radiothérapie adaptative néces-
site de pouvoir cumuler la dose délivrée séance après séance dans
des structures déformables, d’une part, en l’absence de replanifica-
tion et, d’autre part, en cas de replanifications pour les rapporter
finalement sur le scanner de planification et les comparer à la
planification initiale. La Fig. 1 présente les histogrammes dose-
volume de la glande parotide droite en cas de RCMI d’une tumeur de
l’oropharynx classée T3N0. Trois histogrammes dose-volume sont
présentés : celui calculé lors de la planification initiale, celui cor-
respondant à la dose cumulée par recalage élastique en l’absence
de replanification et celui correspondant à la dose cumulée après
replanification. Le procédé de calcul de dose cumulée par reca-
lage élastique a été détaillé dans un article précédent [48] et il
est repris en détail dans le dernier paragraphe et la Fig. 2 de cet
article. La radiothérapie adaptative permet dans cet exemple de
corriger le surdosage survenant en cours d’irradiation du fait des
variations anatomiques. Wu et al., en 2009, par recalage élastique
ont ainsi pu calculer la dose cumulée grâce à six scanographies
Fig. 1. Histogrammes dose-volume de la glande parotide droite en cas d’image
avec modulation d’intensité (RCMI) d’une tumeur de l’oropharynx classée T3N0 :
1 : histogramme dose-volume calculé lors de la planification initiale (rouge) ; 2 :
histogramme dose-volume correspondant à la dose cumulée en l’absence de repla-
nifications (vert) ; 3 : histogramme dose-volume correspondant à la dose cumulée
après replanifications (bleu). Les doses cumulées ont été calculées par recalage élas-
tique. La radiothérapie adaptative permet de corriger le surdosage survenant en
cours d’irradiation du fait des variations anatomiques.
hebdomadaires réalisées sur 11 patients recevant une RCMI [9]. Le
bénéfice de différentes fréquences de radiothérapie adaptative a
pu ainsi être modélisé et quantifié. En l’absence de replanification,
les doses cumulées dans les glandes parotides étaient augmen-
tées de 10 % par rapport à la dose planifiée, mais les doses délivrées
aux autres organes à risque étaient peu modifiées. Selon les diffé-
rentes stratégies de radiothérapie adaptative, la dose moyenne aux
parotides était diminuée de 3 % après une seule replanification, de
5 % après deux replanifications et de 8 % après une replanification
hebdomadaire. La dose cumulée aux volumes cibles (anatomocli-
niques) était comparable quelle que soit la marge utilisée pour
construire le volume cible prévisionnel (0, 3 ou 5 mm). Ainsi, la
conjugaison d’une marge réduite autour du volume cible anato-
moclinique et d’une replanification hebdomadaire permettait de
réduire de 30 % la dose aux parotides. Cette étude était uniquement
dosimétrique. Schwartz et al. ont présenté des résultats cliniques
de la radiothérapie adaptative grâce à la réalisation d’une scano-
graphie chaque jour en salle de traitement sur 24 patients [49].
Le choix de la replanification était laissé libre à la discrétion du
médecin : tous les patients ont bénéficié d’une replanification et
huit ont bénéficié d’une seconde replanification. Ces replanifica-
tions étaient réalisées sans expansion de marge autour du volume
cible anatomoclinique. Aucun « sous-dosage » (perte au moins de
5 % de la dose prescrite) des volumes à haut risque n’a été retrouvé
malgré l’absence de marges pour le volume cible prévisionnel. La
dose délivrée aux parotides était réduite de 3,9 % pour la paro-
tide homolatérale et 2,8 % pour la parotide controlatérale par une
replanification et de respectivement 9 % et 3,8 % en cas de seconde
replanification. Le taux de contrôle local était de 100 % et régional de
95 % à deux ans. Cet essai a été le premier à démontrer la faisabilité
pratique de la radiothérapie adaptative automatisée (par recalage
déformable) en ORL. Un essai français randomisé (étude Artix) va
évaluer le bénéfice clinique et dosimétrique d’une RCMI adaptative
avec replanification hebdomadaire (bras expérimental) par rapport
à une RCMI basée sur seule planification initiale (bras standard)
dans les tumeurs localement évoluées de l’oropharynx. L’étape sui-
vante, beaucoup plus complexe, est de proposer une radiothérapie
adaptée non pas seulement sur les variations morphologiques mais
aussi sur les variations biologiques tumorales guidées par TEP en
cours de traitement (à condition d’avoir résolu les problématiques
de segmentation).
 G. Louvel et al. / Cancer/Radiothérapie 16 (2012) 423–429
Fig. 2. Processus de cumul de dose chez un patient traité par radiothérapie dans le cadre d’un cancer ORL, permettant d’obtenir un histogramme dose-volume cumulatif et
une représentation visuelle tridimensionnelle du différentiel entre dose planifiée et dose cumulée (exemple sur les glandes parotides). CBCT : tomographie conique.
Au total, du fait des variations morphologiques majeures (fonte
tumorale et des glandes salivaires) survenant en cours d’irradiation
de la sphère ORL, une technique de radiothérapie adaptative
basée sur des replanifications semble justifiée. Ces techniques très
complexes et coûteuses nécessitent néanmoins une évaluation
médico-économique rigoureuse avant d’être utilisées en routine.
2.3.2. Radiothérapie adaptative par utilisation de « librairies » de
planifications : cas du cancer du col de l’utérus
L’irradiation de l’utérus pose le problème en particulier du mou-
vement de bascule du fond utérin (jusqu’à 5 cm) du fait surtout
des variations de volume vésical [50] et dans une moindre mesure
de la fonte tumorale de la tumeur cervicale. Dans ce contexte,
une approche intéressante est de générer plusieurs planifications
(deux à cinq par exemple) en situation de vessie vide, mi-remplie
et pleine [51]. Une tomographie conique pourrait être effectuée
à chaque séance. Les volumes cibles prévisionnels correspondant
à chacune des planifications pourraient alors être superposés à la
tomographie conique et l’opérateur pourrait ensuite choisir le plan
de traitement le plus approprié. Cette approche nouvelle ajustée à
une position potentielle de l’utérus pourrait finalement permettre
de diminuer la toxicité mais nécessite bien sûr une validation
clinique.
3. Vers une radiothérapie adaptative guidée par la dose :
problématique du cumul de dose dans des structures
déformables
Le calcul d’une distribution de dose cumulée, séance après
séance, dans les différentes structures anatomiques qui peuvent se
427
déformer en cours d’irradiation est crucial. En effet, la dose cumu-
lée ramenée sur l’image de planification pourra être comparée à la
distribution de dose planifiée initialement, et en cas de dérive, une
stratégie de radiothérapie adaptative basée sur une replanification
pourra être déclenchée. Ce cumul de dose permettra par ailleurs
d’ajuster les replanifications, idéalement par RCMI. Ce calcul est
cependant très complexe.
La dose cumulée par les différentes structures anatomiques
séance après séance peut être estimée en cours de traitement,
à chaque nouvelle acquisition de scanographique ou tomogra-
phique conique, grâce aux techniques de recalage déformable. La
méthodologie employée pour effectuer ce cumul de dose repose
classiquement sur trois étapes illustrées Fig. 2. Chacune de ces
étapes est susceptible d’engendrer des erreurs sur la dose cumulée
finalement estimée.
Tout d’abord, la distribution de dose sur l’image nouvellement
acquise doit être calculée à partir de la balistique de planification
et en tenant compte du repositionnement de la table de traite-
ment. Dans certains cas, une hypothèse « d’invariance de la dose
à la translation » pourra être posée [52,53]. Par exemple, dans un
cas prostatique, la distribution de dose autour de la cible variera
très peu, du fait de l’homogénéité des tissus et de leur faible varia-
tion de profondeur par rapport au contour externe du patient. Les
erreurs d’approximation liées à cette hypothèse demandent toute-
fois à être quantifiées. Dans d’autres localisations, comme en ORL,
cette hypothèse ne peut être admise et un nouveau calcul de la
dose à partir de la balistique initiale s’impose. Pour une image sca-
nographique, ce calcul peut être effectué soit par les algorithmes
intégrés dans les systèmes de planification de traitement soit de
façon plus fine et plus précise avec des simulations de Monte-Carlo
428 G. Louvel et al. / Cancer/Radiothérapie 16 (2012) 423–429
[54]. Pour une tomographie conique, plusieurs artefacts sur l’image
peuvent fausser les valeurs de densité. Il faut les prendre en compte
et les corriger avant de recalculer la dose [55]. Une fois la distri-
bution de dose calculée sur l’image nouvellement acquise, il est
nécessaire de la déformer pour la ramener sur l’image de planifica-
tion et donc la rendre « cumulable ». La déformation à appliquer est
estimée par recalage déformable entre les deux images. Elle corres-
pond à un champ de déformation qui fait correspondre à chaque
voxel de l’image de planification un point dans l’image acquise
en cours de traitement. Il existe un grand nombre d’algorithmes
de recalage, qui donneront tous des champs de déformation dif-
férents pour un résultat visuel identique. Une grande prudence
doit donc être de mise et chaque algorithme proposé doit faire
l’objet d’une validation extensive selon la localisation considérée
[56,57]. De même, plusieurs méthodes d’estimation de la dose
cumulable à partir d’un champ de déformation ont été proposées.
La technique la plus utilisée consiste en une interpolation trili-
néaire de la dose par application directe du champ de déformation
sur la carte de dose [58]. Cette interpolation peut cependant être
source d’erreur dans les zones hétérogènes en densité [59]. Afin
d’améliorer l’estimation de dose cumulée, plusieurs méthodes ont
été proposées par utilisation de calculs plus précis de la dose par
simulations de Monte-Carlo. Une des possibilités est de calculer la
dose directement sur la géométrie déformée afin de s’affranchir des
erreurs d’interpolation [60]. Une autre approche est d’appliquer les
vecteurs issus du recalage non pas à la dose mais à l’énergie et à la
masse [59,61]. Pour chaque voxel de la scanographie de planifica-
tion, la contribution en énergie et en masse des voxels des images de
suivi est calculée. L’évaluation de ces différentes approches néces-
site l’utilisation d’une référence. Pour accéder à une telle référence,
une approche repose sur l’utilisation de fantômes numériques inté-
grant un modèle biomécanique de déformation des organes. Ils
permettent une connaissance parfaite des déformations et pour-
raient ainsi être utilisés pour l’élaboration d’une vérité terrain de
dose cumulée. Une autre possibilité serait l’utilisation de fantômes
physiques déformables [62]. Des mesures de dose en différents
points pourraient être ainsi effectuées et comparées à la dose cumu-
lée obtenue par recalage. Cependant, la mesure précise de l’impact
de la déformation des tissus grâce à des fantômes physique reste un
problème ouvert.
4. Conclusions
La radiothérapie guidée par l’image s’est complexifiée de
manière importante ces dix dernières années. Sa forme la plus
simple utilisée en cas d’irradiation prostatique est un recalage
rigide associé à des marges optimisées. La radiothérapie gui-
dée par l’image a ensuite évolué vers une prise en compte
plus exhaustive des variations anatomiques (déformations des
organes) survenant en cours d’irradiation. L’apparition de la
radiothérapie adaptative guidée par la dose impose finale-
ment une connaissance pour l’oncologue radiothérapeute des
problématiques complexes de cumul de dose et de recalage
déformable, sans oublier celles correspondant à la délinéation
et aux techniques de RCMI. Ces techniques complexes et coû-
teuses nécessitent des évaluations prospectives et un contrôle
de qualité très rigoureux. Elles devraient permettre finalement à
terme que la dose planifiée initialement soit bien celle délivrée au
patient.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-
tion avec cet article.
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