XI.

Digestif – Tumeurs hépatobiliaires et Pancréatiques

Auteurs : Audrey Larnaudie – CHU, Limoges ; Luc Ollivier – ICO, Nantes
Relecteurs : Docteur Morgan Michalet – ICM, Montpelliers ; Professeur Florence Huguet –
Hôpital Tenon, Paris

E. Foie - Carcinome hépatocellulaire

Les éléments décrits dans cette partie concernent la radiothérapie des carcinomes hépatocellulaires
(CHC).

1. Indication et bénéfice
Indications
Les principales indications de radiothérapie en cas de CHC localisé au niveau hépatique sont :
- Radiothérapie stéréotaxique :
- chez des patients avec foie sain ou atteints de Cirrhose Child A à B7
- avec 1 à 3 lésions, taille de moins de 5 cm - si non éligibles à une chirurgie +/ -
RFA
- avec un volume de foie sain > 700 cm³ (voire > 900 cm³ en cas de traitement
hépatotoxique)
- Radiothérapie conformationnelle non stéréotaxique : en cas d’impossibilité en technique
stéréotaxique et contre-indication des autres traitements curatifs

Dans la situation de CHC localisé, d’autres traitements ablatifs peuvent se discuter à savoir la
chirurgie, la radiofréquence, l'alcoolisation percutanée, la chimio-embolisation ou encore la
cryothérapie. Le choix de la modalité de traitement portera sur :
- La présence de thrombose veineuse portale associée (recanalisation)
- La taille tumorale, l’infiltration, le nombre de lésions
- La localisation dans le foie (proximité avec la veine porte ou avec le tube digestif)
- La possibilité de combiner deux traitements

Les différentes indications sont détaillées dans les référentiels publiés suivants :
- ESMO 2018 : Hepatocellular carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and
follow-up
- TNCD 2021 : Carcinome hépatocellulaire

Bénéfices
- RT stéréotaxique en première intention
- Contrôle local :
- Essais prospectifs de phase I- II : contrôle local entre 87% et 100% à 1 et 3
ans
Source :Schaub SK, Hartvigson PE, Lock MI, Høyer M, Brunner TB, Cardenes HR, Dawson LA, Kim EY, Mayr
NA, Lo SS, Apisarnthanarax S. Stereotactic Body Radiation Therapy for Hepatocellular Carcinoma: Current Trends
and Controversies. Technol Cancer Res Treat. 2018
- Méta analyse de 49 cohortes : contrôle local à 1 et 2 ans de 91% et 87 %
Source : Shanker MD, Moodaley P, Soon W, Liu HY, Lee YY, Pryor DI. Stereotactic ablative radiotherapy for
hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis of local control, survival and toxicity outcomes. J
Med Imaging Radiat Oncol. 2021
- Effet de la taille : meilleur contrôle local si petite taille
 Source : Chen W, Chiang CL, Dawson LA. Efficacy and safety of radiotherapy for primary liver cancer. Chin Clin Oncol.
2021
- Effets de la dose
- Augmentation du contrôle local en fonction de la dose équivalente
biologique
Source : Loi M, Comito T, Franzese C, Dominici L, Lo Faro L, Clerici E, Franceschini D, Mancosu P,
Reggiori G, Gallo P, Badalamenti M, Scorsetti M. Stereotactic body radiotherapy in hepatocellular
carcinoma: patient selection and predictors of outcome and toxicity. J Cancer Res Clin Oncol. 2021
- Pas de différence en terme de survie globale entre
une dose équivalente biologique ≥ 100 Gy versus
<100 Gy
Source : Sheth N, Osborn V, Lee A, Schreiber D. Stereotactic Ablative Radiotherapy Fractionation for
Hepatocellular Carcinoma in the United States. Cureus. 2020
- Récidive de CHC :
- Essai randomisé de phase III : non-infériorité d’une radiothérapie stéréotaxique à
base de protons versus radiofréquence pour les récidives de CHC de taille inférieure
à 3 cm
Source : Kim TH, Koh YH, Kim BH, Kim MJ, Lee JH, Park B, Park JW. Proton beam radiotherapy vs. radiofrequency
ablation for recurrent hepatocellular carcinoma: A randomized phase III trial. J Hepatol. 2021
- RT stéréotaxique en cas d’échec de chimioembolisation :
- Résultats préliminaires d'un essai de phase III : meilleur contrôle local avec
stéréotaxie versus TAE/TACE pour des patients avec CHC inopérable avec réponse
incomplète après au moins 1 cycle de TAE/TACE
Source : SBRT vs TAE/TACE in hepatocellular carcinoma: results from a Phase III trial
(NCT02323360)) Comito T - Abstract ESTRO

2. Modalités de la radiothérapie

Technique
Elle dépend des possibilités du centre :
- Mobilité du foie nécessitant soit un tracking avec pose de fiduciel (ex : Cyberknife) ou
gating respiratoire;
- Une compression abdominale peut être utilisée;
- Irradiation stéréotaxique / conformationnelle multifaisceaux ou arc-thérapie

Bilan pré thérapeutique

Recommandations du TNCD
- TDM TAP
- IRM hépatique

Dose et fractionnement :
- La prescription sera adaptée aux organes à risque adjacents et à l’hétérogénéité souhaitée.
- Les fractions pourront être réalisées quotidiennement ou espacées de 1 jour selon les
habitudes des centres.
- Pas de consensus sur la dose et le nombre de fractions, souvent entre 3 et 5 avec une dose
totale en moyenne entre 36 et 75 Gy (Riou O, Azria D, Mornex F. Radiothérapie en conditions stéréotaxiques des
tumeurs hépatiques : état de l’art [Stereotactic body radiotherapy for liver tumors: State of the art]. Cancer Radiother. 2017 - NCCN
2021: 30 à 50 G en 3 à 5 fractions)

Le tableau ci-dessous résume les indications et des exemples de fractionnement.

Indication Exemples de fractionnement

Radiothérapie stéréotaxique

Lésions périphériques < 5 cm 45 Gy en 3 x 15 Gy, Isodose 65% (CEM Rennes)

3-4 x 12 à 15 Gy, Isodose 80%

Lésions centrales ou proches d’OAR , 50 Gy en 5 x 10 Gy, Isodose 65% (CEM Rennes)

> 5 cm

Autres protocoles 48 Gy en 6 séances de 8 Gy, Isodose 80%

Radiothérapie non stéréotaxique

Lésion en place 45 à 60 Gy en fraction de 3 Gy

56 à 66 Gy en fraction de 2 Gy
NCCN 2021
- Volume global : 45 Gy en fractions de 1.8 Gy sur
volume
- Surimpression : 50-60 Gy en fractions de 1.8–2 Gy

Délinéation et Recommandations
La délinéation des volumes nécessite une fusion :
﹣ Avec IRM +/- TEP scanner
﹣ Séquence avec injection portale et artérielle
Les recommandations de délinéation publiées sont les suivantes :
- RECORAD 2021
- Hong TS, Bosch WR, Krishnan S, Kim TK, Mamon HJ, Shyn P, Ben-Josef E, Seong J, Haddock MG, Cheng JC, Feng MU, Stephans KL,
Roberge D, Crane C, Dawson LA. Interobserver variability in target definition for hepatocellular carcinoma with and without portal vein
thrombus: radiation therapy oncology group consensus guidelines. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014

3. Déroulement du traitement
Mise en place de fiduciels intra-hépatiques une semaine avant le centrage
Scanner de centrage
﹣ Réalisation d’un scanner dosimétrique en décubitus dorsal, bras relevés
﹣ Contention thoracique, injection d’iode et analyse du cycle respiratoire selon les centres
﹣ Acquisition des images en apnée expiratoire en temps portal (si métastases hépatiques), en
temps artériel (si tumeur primitive hépatique) et acquisition des images à différents seuils
expiratoires.
Traitement
﹣ Séances tous les jours ou tous les deux jours
﹣ Imagerie pendant le traitement

4. Effets secondaires

Effets aigus
- En général, bonne tolérance avec peu d’effets secondaires aigus
- Quelques fois nausées, vomissements, fièvre
Source : Shanker MD, Moodaley P, Soon W, Liu HY, Lee YY, Pryor DI. Stereotactic ablative radiotherapy for hepatocellular carcinoma:
A systematic review and meta-analysis of local control, survival and toxicity outcomes. J Med Imaging Radiat Oncol. 2021
Effets secondaires tardifs
- Hépatite radique : pic entre 4 et 8 semaines post radiothérapie (entre 7 et 90 jours post RTH)
: cliniquement, ascite et hépatomégalie
- RILD=Radiation induced liver disease (RILD)
- En moyenne, 2 semaines à 4 mois après la radiothérapie
- Élévation modérée des transaminases, faible ou nulle de la bilirubinémie et une
augmentation substantielle des phosphatases alcalines
- Sans mise en évidence de progression de la lésion hépatique
- Modifications post thérapeutiques : visibles sur l’imagerie (hypodensité sur la lésion traitée);
différent de récidive
Sources d’informations
- Schaub SK, Apisarnthanarax S, Price RG, Nyflot MJ, Chapman TR, Matesan M, Vesselle HJ, Bowen SR. Functional Liver Imaging and
Dosimetry to Predict Hepatotoxicity Risk in Cirrhotic Patients With Primary Liver Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2018
- Kim J, Jung Y. Radiation-induced liver disease: current understanding and future perspectives. Exp Mol Med. 2017
- Koay EJ, Owen D, Das P. Radiation-Induced Liver Disease and Modern Radiotherapy. Semin Radiat Oncol. 2018

5. Précautions
- Attention si thérapie ciblée concomitante, notamment anti-angiogéniques
- Structure critique à proximité
- Mobilité à prendre en compte

6. Suivi post thérapeutique

Conformément au TNCD 2021 :
- Première imagerie de surveillance IRM environ 3 mois après la fin de l'irradiation
- Pas de surveillance standardisée : possibilités telles que
- clinique + biologie (test hépatiques et AFP) tous les 3 mois la première année puis
tous les 6 mois ; scanner thoracique tous les 6 mois pendant 2 ans ;
- IRM ou échographie du foie par un opérateur entraîné en alternance tous les 3 mois
pendant 2 (à 3) ans puis IRM (ou à défaut TDM) hépatique ou échographie tous les 6
mois
F. Foie - Stéréotaxie des métastases hépatiques
1. Indication et bénéfices
Indications
Référentiel National :
- TNCD 2020 Cancer colorectal métastatique :
o Maladie oligométastatique
o Patient non opérable état général, contre-indication à l'anesthésie, refus de
chirurgie, foie sain résiduel limité après chirurgie)
o SBRT si contre-indication relative à la radiofréquence ou facteurs prédictifs
d’inefficacité de la radiofréquence :
§ voisinage avec les vaisseaux qui refroidissent les flux de RFA
§ proche de la capsule hépatique
§ diamètre maximal supérieur à 30 mm

Autres recommandations :
- Maladie oligométastatique définie par 1-5 métastases si toutes les métastases peuvent être
traitées de manière optimale
Source : Lievens Y, Guckenberger M, Gomez D, Hoyer M, Iyengar P, Kindts I, Méndez Romero A, Nevens D, Palma D, Park C,
Ricardi U, Scorsetti M, Yu J, Woodward WA. Defining oligometastatic disease from a radiation oncology perspective: An
ESTRO-ASTRO consensus document. Radiother Oncol. 2020
- SBRT ou RFA peuvent être ajoutées à la chirurgie pour obtenir une résection R0 ou une
alternative à la résection si la localisation anatomique ne permet pas une chirurgie pour
conserver suffisamment de foie sain
Source : Van Cutsem E, Cervantes A, Nordlinger B, Arnold D; ESMO Guidelines Working Group. Metastatic colorectal cancer:
ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2014

Comparaison sur les stratégies :

- Stéréotaxie versus radiofréquence : contrôle locale à 2 ans : SBRT 83.6% versus RFA 60%
Source : Lee J, Shin IS, Yoon WS, Koom WS, Rim CH. Comparisons between radiofrequency ablation and stereotactic body
radiotherapy for liver malignancies: Meta-analyses and a systematic review. Radiother Oncol. 2020
- Radiofréquence versus chirurgie : récidive locale par lésion : chirurgie 5.5 % versus RFA
6%,, si lésion de moins de 30 mm 2.9%.
Source : Tanis E, Nordlinger B, Mauer M, Sorbye H, van Coevorden F, Gruenberger T, Schlag PM, Punt CJ, Ledermann J,
Ruers TJ. Local recurrence rates after radiofrequency ablation or resection of colorectal liver metastases. Analysis of the
European Organisation for Research and Treatment of Cancer #40004 and #40983. Eur J Cancer. 2014

La place de la SBRT peut être expliquée par le fait que les études prospectives comparant la RFA à
la SBRT ont été fermées pour recrutement insuffisant (NCT 01318447, NCT01122544). Il n’y a pas
d'essai de phase 3 actuellement ouvert dans le monde pour la stéréotaxie des métastases hépatiques.
Une étude française est ouverte : Stereo liver (NCT03408665).
Bénéfices
Contrôle local
- Résultats des essais prospectifs : le plus souvent en 3 fractions, toxicité limitée, contrôle local
entre 70 et 95% à 2 ans, survie dépend du pronostic oncologique.
Source : de la Peña C, Gonzalez MF, González C, Salazar JM, Cruz B. Stereotactic body radiation therapy for liver metastases:
Clinical outcomes and literature review. Rep Pract Oncol Radiother. 2020
- Résultats de registre : pas de limite d’âge (31-91 ans), histologie cancers colorectaux, poumon et
sein principalement, pas d’influence de l’histologie sur le contrôle local.
Source : Mahadevan A, Blanck O, Lanciano R, Peddada A, Sundararaman S, D'Ambrosio D, Sharma S, Perry D, Kolker J, Davis J.
Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) for liver metastasis - clinical outcomes from the international multi-institutional RSSearch®
Patient Registry. Radiat Oncol. 2018

- Résultats des essais prospectifs : le plus souvent 3 fractions, toxicité limitée, contrôle local entre
70 et 95% à 2 ans, survie dépend du pronostic oncologique.
Source : de la Peña C, Gonzalez MF, González C, Salazar JM, Cruz B. Stereotactic body radiation therapy for liver metastases:
Clinical outcomes and literature review. Rep Pract Oncol Radiother. 2020

- Résultats de registre : pas de limite d’âge (31-91 ans), histologie cancer colorectaux, poumon et
sein principalement , pas d’influence de l’histologie sur le contrôle local.
Source : Mahadevan A, Blanck O, Lanciano R, Peddada A, Sundararaman S, D'Ambrosio D, Sharma S, Perry D, Kolker J, Davis J.
Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) for liver metastasis - clinical outcomes from the international multi-institutional RSSearch®
Patient Registry. Radiat Oncol. 2018

En fonction de la technique de stéréotaxie :

- Cyberknife : 3 x 15 Gy à l’isodose 80% : contrôle local à 1 an 90% et à 2 ans 86% (supérieur à la
radiofréquence)
Source : Vautravers-Dewas C, Dewas S, Bonodeau F, Adenis A, Lacornerie T, Penel N, Lartigau E, Mirabel X. Image-guided robotic
stereotactic body radiation therapy for liver metastases: is there a dose response relationship? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011
- Linac : 3 x 20 Gy à l’isocentre (donc sensiblement équivalent au CK) : contrôle local à 1 an 95%,
et à 2 ans 92%
Source : Rusthoven KE, Kavanagh BD, Cardenes H, Stieber VW, Burri SH, Feigenberg SJ, Chidel MA, Pugh TJ, Franklin W, Kane
M, Gaspar LE, Schefter TE. Multi-institutional phase I/II trial of stereotactic body radiation therapy for liver metastases. J Clin
Oncol. 2009

Survie :
- Influence de l’histologie sur le contrôle local. Exemple : pronostic défavorable pour un primitif
pancréatique et meilleur pour une origine colorectale
Source : Mahadevan A, Blanck O, Lanciano R, Peddada A, Sundararaman S, D'Ambrosio D, Sharma S, Perry D, Kolker J, Davis J.
Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) for liver metastasis - clinical outcomes from the international multi-institutional RSSearch®
Patient Registry. Radiat Oncol. 2018

- Cancer colorectal : agressivité du traitement pour les patients oligométastatique avec des objectifs
de survie prolongés d’où la chirurgie des métastases pulmonaire et hépatiques
Source : Timmerman RD, Bizekis CS, Pass HI, Fong Y, Dupuy DE, Dawson LA, Lu D. Local surgical, ablative, and radiation
treatment of metastases. CA Cancer J Clin. 2009

- SABR COMET : toute histologie jusqu'à 5 métastases, toute chimiothérapie, bénéfice de l’ajout de
la stéréotaxie ? Bénéfice en doublant la survie à 5 ans mais 3 morts déclarés liés au traitement…
Source : Palma DA, Olson R, Harrow S, Gaede S, Louie AV, Haasbeek C, Mulroy L, Lock M, Rodrigues GB, Yaremko BP,
Schellenberg D, Ahmad B, Griffioen G, Senthi S, Swaminath A, Kopek N, Liu M, Moore K, Currie S, Bauman GS, Warner A, Senan S.
Stereotactic ablative radiotherapy versus standard of care palliative treatment in patients with oligometastatic cancers
(SABR-COMET): a randomised, phase 2, open-label trial. Lancet. 2019

2. Modalité de traitements
Au préalable, il existe différentes possibilités notamment l’utilisation de fiduciels, IRM linac ou de
technique de compression abdominale. Ci-dessous l’exemple de la procédure de Nantes.

a) Fiduciels
- Pose de 2 paires de grains liés, dans 2 plans différents perpendiculaires inclus dans une
sphère incluant la lésion de moins de 6 cm
- 4 grains nécessaires : 2 grains donnent seulement la direction, 3 grains sont indispensables
pour apprécier la rotation
- Délais nécessaires après pose de fiduciels de 8 jours avant le TDM car mobilité des
fiduciels (si périphérie)
Source d’information : Safety and efficacy of fiducial marker implantation for robotic stereotactic body radiation
therapy with fiducial tracking, Scher et al, Radiation Oncology 2019

b) Imagerie
TDM 4 D injecté 3 temps
- Délinéation sur la séquence 50% recalage élastique sur fiduciel, avec une IRM dosimétrique
en position de traitement si possible

c) Dose (discutable)

Dépend des centres et des techniques

- Si CK : 3 x15 Gy à l’isodose 80%
- Si la dose aux organes à risque n'est pas respectée, 6 x 9 Gy à l’isodose 80%

d) Délinéation (discutable)

La délinéation peut être définie avec CTV = GTV + 5 mm et PTV = CTV + 3 mm

4. Effets secondaires attendus

Selon Mahadevan Radiation Oncology 2018 : toxicité limitée.

Effets secondaires aigus (jours à quelques semaines après le traitement )

Clinique :
- Général : asthénie
- Digestif :
o Hépatalgie grade 1 à 2
o Si proximité estomac et duodénum : troubles digestifs (attention rester, attentif si
douleurs ulcéreuse. Fibroscopie pour recherche d’ulcère)
- Dermatologique (si métastase collée au grill costal et patient mince) : radioépitélite
Biologique : cytolyse hépatique.

Effets secondaires tardifs (moyen long terme) :

- Osseux : si proximité des côtes, risque de fractures de côte (difficile à cicatriser, douleurs
pendant 6-9 mois)
- Digestive : sténose biliaire
- RILD classique et non -RILD
 5. Précautions
Pas de précautions particulières

6. Suivi post traitement

En fonction du contexte et de l’histologie traitée, il peut être proposé la surveillance suivante :
- IRM à 3 mois de la stéréotaxie car l'inflammation radio-induite majore la taille des lésions
puis tous les 3 mois
- A l’imagerie, début de régression en taille jusqu'à 9 mois post stéréotaxie, généralement
avant (Source : Evaluation of response after SBRT for liver tumors, Tétreau et al, Rept Pract Oncol, 2017)
G. Pancréas
Les éléments décrits dans cette partie concernent la radiothérapie des adénocarcinomes du pancréas.

1. Indication et bénéfices
Indications
Les principales indications de radiothérapie sont :
- Tumeur résécable borderline : radiothérapie pré-opératoire
- Tumeur localement avancée ou borderline non résécable : (chimio)radiothérapie de clôture
après chimiothérapie d'induction
- Tumeur symptomatique sans prise en charge curative possible : radiothérapie palliative
- Récidive locale : radiothérapie localisée si absence d'irradiation antérieure
Les référentiels suivants détaillent les indications et leur prise en charge : TNCD 2021, ESMO
Bénéfices
- CRT néoadjuvante tumeur borderline :
- Augmente le taux de résection R0
Source : Pietrasz D, Marthey L, Wagner M, Blanc JF, Laurent C, Turrini O, Raoul JL, Terrebonne E, Hentic O, Trouilloud I,
Coriat R, Regenet N, Innominato P, Taieb J, Cunha AS, Bachet JB. Pathologic Major Response After FOLFIRINOX is
Prognostic for Patients Secondary Resected for Borderline or Locally Advanced Pancreatic Adenocarcinoma: An
AGEO-FRENCH, Prospective, Multicentric Cohort. Ann Surg Oncol. 2015
- Essai de phase III PREOPANC (CRT néoadjuvante + chirurgie versus chirurgie
d’emblée)
- Augmentation du taux de résection R0 (71% versus 40%, p < 0,001),
- Augmentation de la survie sans maladie et sans récidive loco-régionale,
- Pas de bénéfice en survie globale
Source : Versteijne E, van Dam JL, Suker M, Janssen QP, Groothuis K, Akkermans-Vogelaar JM, et al.
Neoadjuvant Chemoradiotherapy Versus Upfront Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic
Cancer: Long-Term Results of the Dutch Randomized PREOPANC Trial. J Clin Oncol. 2022
-
Essai PANDA en cours (CT néoadjuvante versus CT néoadjuvante + CRT avant
chirurgie)
- CRT adjuvante :
- Essai de phase III EORTC/ESPAC 1 : pas de bénéfice en survie globale
Sources :
Klinkenbijl JH, Jeekel J, Sahmoud T, van Pel R, Couvreur ML, Veenhof CH, Arnaud JP, Gonzalez DG, de Wit LT, Hennipman
A, Wils J. Adjuvant radiotherapy and 5-fluorouracil after curative resection of cancer of the pancreas and periampullary
region: phase III trial of the EORTC gastrointestinal tract cancer cooperative group. Ann Surg. 1999
Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, Bassi C, Dunn JA, Hickey H, Beger H, Fernandez-Cruz L, Dervenis C, Lacaine F,
Falconi M, Pederzoli P, Pap A, Spooner D, Kerr DJ, Büchler MW; European Study Group for Pancreatic Cancer. A
randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med. 2004
- CRT de clôture :
- Essai de phase III LAP07 :
- Pas de différence en termes de SG de la CRT par rapport à la poursuite de la
chimiothérapie initiale
Source : Hammel P, Huguet F, van Laethem JL, Goldstein D, Glimelius B, Artru P, Borbath I, Bouché O, Shannon
J, André T, Mineur L, Chibaudel B, Bonnetain F, Louvet C; LAP07 Trial Group. Effect of Chemoradiotherapy vs
Chemotherapy on Survival in Patients With Locally Advanced Pancreatic Cancer Controlled After 4 Months of
Gemcitabine With or Without Erlotinib: The LAP07 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016
- Analyse secondaire : meilleur contrôle local et délai plus long sans traitement
avec la CRT - abstract
Source : Huguet et al, Impact of chemoradiotherapy (CRT) on local control and time without
treatment in patients with locally advanced pancreatic cancer (LAPC) included in the
international phase III LAP 07 study,, J Clin Oncol, 2016, abstract
- Radiothérapie stéréotaxique de clotûre : essais en cours
- Effet en survie globale d’une dose biologique supérieure à 70 Gy BED10 > 70 Gy
 Source : Zhu X, Cao Y, Su T, Zhu X, Ju X, Zhao X, Jiang L, Ye Y, Cao F, Qing S, Zhang H. Failure patterns and outcomes of
dose escalation of stereotactic body radiotherapy for locally advanced pancreatic cancer: a multicenter cohort study. Ther Adv
Med Oncol. 2020

2. Modalités de la radiothérapie
Technique
3D/RCMI/VMAT
- Avantage dosimétrique des techniques en modulation d’intensité par rapport à la RTC3D
- Prise en compte des mouvements respiratoires : scanner 4D, compression abdominale,
tracking, gating...
- Nécessité d’être à jeun depuis 3 heures

Stéréotaxie
- Nécessité d’une technique permettant de suivre la mobilité de la cible (IRM linac +++ avec
adaptation quotidienne du plan et suivi de la cible ou pose de fiduciels)

Bilan pré thérapeutique

Recommandations du TNCD
- TDM TAP triphasique : sans injection, phase artérielle tardive, phase veineuse portale
- IRM hépatique

Dose et fractionnement
Le tableau ci-dessous présente les principaux protocoles publiés :

Indication Dose et fractionnement

Radiothérapie 45–54 Gy en fractions de 1.8 Gy

néoadjuvante

Radiothérapie adjuvante 50,4 Gy à raison de cinq fractions de 1,8 Gy par semaine.

Résection R1 ou R2 : complément d’irradiation limité à cette
zone jusqu’à une dose de 54 à 56 Gy en fractions de 2 Gy
ou stéréotaxie

(chimio)radiothérapie 54 Gy en fractions de 1.8 Gy

localement avancé Stéréotaxie : 35 à 50 Gy en 5 fractions à moduler selon les
conditions anatomiques

Récidive pancréatique 45–54 Gy en fractions de 1.8–2.0 Gy fractions.

Stéréotaxie: 3 fractions (dose totale de 30–45 Gy) ou 5
fractions (dose totale 25–50 Gy)

Palliatif antalgique ou 30 Gy en 10 fractions

hémostatique 20 Gy en 5 fractions
8 Gy fraction unique

Volumes traités et recommandations de délinéation

Les volumes traités comportent la tumeur primitive ou le lit opératoire +/- adénopathies adjacentes.
Des recommandations de délinéation ont été publiées à ce sujet :
- RECORAD 2021
 - Oar A, Lee M, Le H, Hruby G, Dalfsen R, Pryor D, Lee D, Chu J, Holloway L, Briggs A, Barbour A, Chander S, Ng SP, Samra J,
Shakeshaft J, Goldstein D, Nguyen N, Goodman KA, Chang DT, Kneebone A. Australasian Gastrointestinal Trials Group (AGITG) and
Trans-Tasman Radiation Oncology Group (TROG) Guidelines for Pancreatic Stereotactic Body Radiation Therapy (SBRT). Pract Radiat
Oncol. 2020
- Atlas RTOG : CONSENSUS PANEL CONTOURING ATLAS FOR THE DELINEATION OF THE CLINICAL TARGET VOLUME
INTHECLINICALTA R G E TVOLUMEINTHE POSTOPERATIVE TREATMENT OF PANCREATIC CANCER (
https://www.nrgoncology.org/Portals/0/Scientific%20Program/CIRO/Atlases/Pancreas.pdf)

3. Déroulement de la radiothérapie
Scanner de centrage :
- en décubitus dorsal, bras relevés
- avec ingestion de 2 verres d’eau selon les centres
- à jeun depuis 3h
- injection d’iode et acquisition des images au temps artériel
- Traitement
- Consultation hebdomadaire
- Imagerie per traitement

4. Effets secondaires

Aigus
- Sur le plan digestif : nausées, diarrhée, inconfort abdominal
- Toxicité liée à la chimiothérapie
Référentiel AFSOS https://www.afsos.org/wp-content/uploads/2017/05/NVRI_AFSOS.pdf

Tardifs
- Rectite et grêle radique
- Saignement gastro intestinal, ulcères duodénaux
Source : Bittner MI, Grosu AL, Brunner TB. Comparison of toxicity after IMRT and 3D-conformal radiotherapy for patients with pancreatic cancer
- a systematic review. Radiother Oncol. 2015

5. Précautions
Quelques éléments peuvent être à vérifier :
- Vérification de la reproductibilité : au vu de la modification des volumes par la vidange
gastrique
- Des anti-émétiques peuvent être prescrits en systématique avant les séances au vu du risque
de nausées ainsi que des IPP.
- Surveillance du poids durant le traitement

6. Suivi
Conformément aux recommandations de l’ESMO 2017 et 2019, il n’y a pas de standard dans le
suivi post traitement d’un cancer du pancréas. Le suivi doit prendre en compte les symptômes, la
nutrition et l’impact psychologique.

Le TNCD 2021 propose pour les cancers du pancréas opérés la surveillance suivante :
- un examen clinique ;
- un dosage du taux de CA19-9 sérique s’il était élevé au diagnostic ;
- un TDM TAP tous les 3 mois pendant 2-3 ans puis tous les 6-12 mois jusqu’à 5 ans.
 H. Cholangiocarcinome

Indications et bénéfices
Les principales indications avec leurs bénéfices de radiothérapie en cas de cholangiocarcinome
localisé sont les suivantes :
- en primo traitement si non résécable
- Bénéfice en contrôle local et survie en cas de CRT versus chimiothérapie seule
Source: Kim YI, Park JW, Kim BH, Woo SM, Kim TH, Koh YH, Lee WJ, Kim CM. Outcomes of concurrent
chemoradiotherapy versus chemotherapy alone for advanced-stage unresectable intrahepatic cholangiocarcinoma. Radiat
Oncol. 2013
- Stéréotaxie : impact de la dose biologique équivalente supérieure à 91 Gy sur le
contrôle local et la survie
Source : Brunner TB, Blanck O, Lewitzki V, Abbasi-Senger N, Momm F, Riesterer O, Duma MN, Wachter S, Baus W, Gerum
S, Guckenberger M, Gkika E. Stereotactic body radiotherapy dose and its impact on local control and overall survival of
patients for locally advanced intrahepatic and extrahepatic cholangiocarcinoma. Radiother Oncol. 2019
- en adjuvant, option à discuter en cas de résection R1 :
- En clôture après 24 semaines de chimiothérapie adjuvante par capécitabine
- Bénéfices en contrôle local et en survie retrouvés dans deux méta-analyses
Sources : Ren B, Guo Q, Yang Y, Liu L, Wei S, Chen W, Tian Y. A meta-analysis of the efficacy of postoperative adjuvant
radiotherapy versus no radiotherapy for extrahepatic cholangiocarcinoma and gallbladder carcinoma. Radiat Oncol. 2020
Shi XQ, Zhang JY, Tian H, Tang LN, Li AL. Role of adjuvant (chemo)radiotherapy for resected extrahepatic
cholangiocarcinoma: a meta-analysis. J Zhejiang Univ Sci B. 2020
Les indications sont détaillées dans les référentiels suivants : TNCD 2019, ESMO 2016, NCCN
2021.

Dose et fractionnement
Le tableau ci dessous résume les principaux protocoles :

Indications Dose et Fractionnement ( NCCN 2021)

Tumeur en place Radiothérapie externe non stéréotaxique

45 Gy en fraction de 1,8 Gy sur le volume avec 50-60 Gy en fractions
de 1,8-2 Gy au niveau de la surimpression tumorale

Radiothérapie stéréotaxique
30 à 50 Gy en 3 à 5 fractions

Radiothérapie 45 Gy en fractions de 1,8 Gy

adjuvante Lit opératoire en fonction des marges : 50 à 60 Gy en fractions de 1,8 à
2 Gy

Délinéation
Un atlas de délinéation a été publié en 2019 :
- Bisello S, Renzulli M, Buwenge M, Calculli L, Sallustio G, Macchia G, Deodato F, Mattiucci G, Cammelli S, Arcelli A, Giaccherini L,
Cellini F, Brandi G, Guerri S, Cilla S, Golfieri R, Fuccio L, Morganti AG, Guido A. An atlas for clinical target volume definition,
including elective nodal irradiation in definitive radiotherapy of biliary cancer. Oncol Lett. 2019