LE CARCINOME HEPATOCELLULAIRE

I/ INTRODUCTION - DÉFINITION
 Le carcinome hépatocellulaire (CHC) ou carcinome primitif du foie est une tumeur
épithéliale maligne développée à partir des cellules parenchymateuses hépatiques.
 Le CHC est de loin le plus fréquent des cancers primitifs du foie (80%).
 Dans 90% des cas, il se développe sur un foie de cirrhose principalement post virale B
et C expliquant ainsi son pronostic sombre, plus rarement sur une hépatopathie chronique
non cirrhotique, exceptionnellement sur foie sain.
 Intérêt du dépistage chez les sujets à risques permettant un traitement précoce et efficace
 Les progrès thérapeutiques actuels sont dominés par les avancées du traitement
percutané +++

II/ EPIDÉMIOLOGIE
1/ Incidence / Prévalence:
Le CHC est un des cancers les plus fréquents au monde : Cinquième rang en termes d’incidence,
soit plus de 564000 nouveaux cas par an dans le monde.
Incidence en augmentation dans de nombreux pays depuis plusieurs années mais grande disparité
géographique :
 Zones à forte incidence : En Asie et en Afrique avec une incidence standardisée sur l’âge
de 14–36 pour 100 000 habitants.
 Zones à faible incidence : En Europe, Amérique, Australie avec une incidence
standardisée sur l’âge de 2–10 pour 100 000 habitants.
 Zones intermédiaires : le japon.
Ces disparités d’incidence tiennent à la différence de répartition des facteurs étiologiques du
carcinome hépatocellulaire :
 Virus de l’hépatite B en premier lieu et exposition à des carcinogènes chimiques
alimentaires comme l’aflatoxine B1 en Afrique subsaharienne et en Asie du sud-est.
 Virus de l’hépatite C au Japon.
 Alcool, virus de l’hépatite C et hémochromatose dans les pays occidentaux.
Au Maroc : Expérience de la Médecine C (M.Benazzouz et al, 2006)
 Incidence annuelle globale : 3,1%

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  Incidence annuelle si cirrhose : 3,6%
 Incidence annuelle si hépatite chronique : 0,87%
 C’est l’HVC qui serait la cause majeure du CHC (vaccination contre VHB ???)
2/ Sexe :
L’homme est plus touché que la femme : Sexe ratio H/F entre 2 et 4
 400000 nouveaux cas par an surviennent chez les hommes (cinquième rang en termes
d’incidence)
 165000 nouveaux cas par an chez les femmes (huitième rang en terme d’incidence)
 La plus forte prévalence masculine de certains facteurs de risque est vraisemblablement en
cause (hépatite B, C, alcool. . .).
3/ Age :
Il semble que l’âge de survenue du CHC soit d’autant plus bas que l’incidence de celui-ci est plus
élevée. Il est rare avant 50 ans.

III/ FACTEURS DE RISQUE, FACTEURS ETIOLOGIQUES

1/ Cirrhose +++ :
 La cirrhose qu’elle qu’en soit l’étiologie est le FDR majeur de survenue de CHC
 Le CHC survient dans plus de 90% sur un foie de cirrhose
 Facteurs favorisants : Age > 50 ans, sexe masculin, la sévérité de l’atteinte hépatique
(IHC), origine virale de la cirrhose
o Certaines cirrhoses (CBP, CBIIaire, cirrhose autoimmune) sont associées à un
risque plus faible de CHC
 Pour les cirrhoses métaboliques, le risque est + élevé pour la porphyrie cutanée tardive,
thyrosinémie, les NASH, moindre pour l’hémochromatose et exceptionnel pour le Wilson
(cuivre protégerait du risque de Kc) et le déficit en alpha 1 antitrypsine
 Le risque de CHC persiste même lorsque le facteur étiologique de la cirrhose a été
supprimé
2/ VHB +++
 Plusieurs études épidémiologiques suggèrent que l’infection par le VHB a un rôle majeur
dans la genèse du CHC : Il existe une forte corrélation entre les zones d’endémie de
l’infection par le VHB et les zones de forte prévalence du CHC. Néanmoins, la diminution
de d’incidence de celui-ci dans certaines régions serait induite par la vaccination anti VHB

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  Parmi les malades porteurs d’HVB, le virus AgHbe positif est associé à un risque plus
élevé de cancer.
 Les mécanismes de carcinogénèse des HVB :
 Indirect : La cirrhose +++
 Rôle carcinogène propre au VHB expliquant que le CHC peut se développer
en l’absence de cirrhose par le biais :
- Mutagénése insertionnelle +++ : l’ADN du virus B peut s’intégrer dans le
génome de l’hépatocyte et ainsi initier le processus néoplasique
- Le rôle oncogénique de certaines protéines virales : proteine X du VHB
3/ VHC
 Facteur étiologique majeur de carcinogenèse par le biais d’installation d’une cirrhose ; la
cirrhose virale C se complique de CHC dans 20-40%, 30 ans après contamination.
 Le risque pourrait être réduit par traitement des cirrhoses virales C.
 Un rôle direct du VHC est également suggéré.
4/ Facteurs toxiques
 Alcool : La carcinogénèse passe essentiellement par le biais de la cirrhose
 Aflatoxine +++ mycotoxine produite par l’Aspergillus Flavus : Rôle carcinogène par une
mutation sur le gène P53
 Stéroides anabolisants et contraceptifs oraux : peuvent induire la formation d’adénome et de
CHC
 Thorotrast : Produit de contraste radiologique hépatocarcinogène.
 Tabac
 Pesticides
5/Les facteurs métaboliques :
 Diabète et insulinorésistance
 NASH
 Hémochromatose
 Déficit en α1 antitrypsine
6/ CHC sur foie sain : rare. Absence de FDR identifiés.

IV /HISTOIRE NATURELLE ET PATHOGENESE

A- HISTOIRE NATURELLE

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 Le carcinome hépatocellulaire débute habituellement par un nodule unique, au sein du foie
sans localisation préférentielle.
 Cette lésion va grossir (temps de doublement compris entre un mois et 19 mois) et
habituellement envahir des vaisseaux du système porte et cave, entraînant des emboles
tumoraux à l’origine de la dissémination de la maladie.
 Sur le plan histologique, la filiation cirrhose–cancer est bien établie selon la séquence
suivante : nodule de régénération => nodule dysplasique => nodule de carcinome
hépatocellulaire.
 Des lésions dites « prénéoplasiques » sont associées au développement du carcinome
hépatocellulaire au sein d’un foie cirrhotique, sans que la filiation pathogène soit toujours
clairement établie entre ces lésions et le carcinome hépatocellulaire :
o La dysplasie à petite cellule : Plus rare et focale. Véritable précurseur du CHC bien
différencié.
o La dysplasie à grandes cellules : Fréquente, diffuse au cours des hépatopathies
chroniques. Argument de risque majeur d’un CHC de survenue concomitante ou
ultérieure.
o Nodules avec dysplasie de bas grade et de haut grade : Lésions précurseurs de CHC.
o Macronodules de régénération
o Les foyers hépatiques dépourvus de fer dans le cadre d’une hémochromatose sont
retenus comme lésions prénéoplasiques, de même que certains foyers hyperplasiques.
B- ONCOGÉNÈSE HEPATIQUE
 L’apparition du CHC est un processus séquentiel comportant une phase d’initiation des
hépatocytes, puis de promotion tumorale et de progression.
 Les hépatocytes accumulent progressivement des anomalies moléculaires responsables
d’anomalies fonctionnelles (touchant notamment la réplication cellulaire), qui vont conférer à
certains clones cellulaires un avantage de croissance.
 Les anomalies moléculaires observées sont à la fois quantitatives (pertes d’allèles
chromosomiques) et qualitatives (mutations).
 Elles touchent préférentiellement certains territoires chromosomiques dont on sait qu’ils
contiennent des gènes d’intérêt (souvent des anti-oncogènes) :
o Le bras long du chromosome 17, perdu dans 50 % des CHC, contient le gène TP53,
responsable de la mort cellulaire programmée (ou apoptose)

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 o La perte du 16q (notée dans 35 % des CHC) entraîne la perte d’un gène codant pour
une molécule d’adhérence intercellulaire, la cadhérine, et contribuerait à accroître
l’invasivité tumorale.
 À un stade relativement avancé, ces altérations biologiques peuvent s’accompagner de
modifications morphologiques des hépatocytes sur le plan cytologique et/ou architectural.
 Certaines peuvent avoir une traduction purement microscopique – la dysplasie hépatocytaire –,
et d’autres une traduction macroscopique et radiologique – les (macro-) nodules précancéreux.

V/ ANATOMIE PATHOLOGIQUE
A/ MACROSCOPIE
- Tumeur unique ou multiples
- Encapsulée ou non
- Taille variable
- Richement vascularisé par les branches de l’artère hépatique. Le CHC a une affinité marquée
pour le système veineux et se propage rapidement, dès qu'il atteint plus de 3cm et n'est pas
encapsulé, par le système veineux porte et sus-hépatique, et va donner de nombreux nodules de
perméation et des emboles tumoraux systémiques.
- Tissu extra tumoral : cirrhose+++, sain (rarement)
- Classification macroscopique du CHC de Egel :
 Type expansif : tumeur bien limitée, svt encapsulée, se développe en repoussant le
parenchyme hépatique sans l’envahir, pas d’embols veineux tumeur bien différentiée,
fréquent sur foie de cirrhose.
 Type infiltrant : nodules tumoraux, de taille irrégulière, limites imprécises, non
encapsulée, souvent propagée au système veineux, moins bien différentié, svt sur foie non
cirrhotique
 Type mixte : expansif + infiltration au-delà de la capsule en contigu ou à distance
 Type diffus ou multifocal : plusieurs tumeurs en différents sites du parenchyme hépatique
le plus souvent cirrhotique. Carcinome indifférencié d’évolution rapidement fatale.
B- MICROSCOPIE
1/ CRITERES ARCHITECTURAUX : SELON LA CLASSIFICATION DE L’OMS
 Type trabéculaire
 Type pseudoglandulaire
 Type compact : (CHC anaplasique)
 Type sclérosant

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2/ CRITERES CYTOLOGIQUES
 Cellules malignes au début ressemblent aux hépatocytes normaux +++ (critère le +
important du Dc histologique) +++ au stade précoce mais perdent progressivement leur
différentiation.

3/ DEGRÉ DE DIFFÉRENTIATION
 Selon la classification d’Edmonson et steiner, on distingue 4 grades :
 Grade I : CHC bien différencié d'aspect trabéculaire
 Grade II : CHC bien différencié, trabéculaire, avec cytoplasmes abondants, noyaux plus
larges, hyperchromatiques, nucléolés, avec rares aspects acineux ou glandulaires
 Grade III : atypies nucléaires marquées (>grade II), cellules géantes multinucléées, bile
moins abondante, rares formations acineuses.
 Grade IV : CHC peu différencié.
4/ IMMUNOHISTOCHIMIE :
 Alpha foetoprotéine : Ce marqueur a peu d'intérêt en IHC car seuls 30% des CHC sont
marqués.
 cytokératines : les CHC expriment les cytokératines 8 et 18. L'expression des
cytokératines 7 ou 19 est exceptionnelle dans les CHC, et habituelle dans les métastases
ou dans les cholangiocarcinomes.
 EMA (Epithelial membrane antigen) : Les CHC ne sont pas marqués par l'EMA, alors
que les métastases hépatiques ou les cholangiocarcinomes sont en général marqués.
5/EXTENSION :
 Envahissement du système veineux +++ : embols, thromboses portes
 Envahissement lymphatique : rétroperitonéal, intrapéritonéal, médiastinal
 Envahissement biliaire : moins fréquent : ictère
 Hématogène : métastases fréquentes, par ordre de fréquence (poumon, péritoine,
surrénales, os, cerveau)

VI / DIAGNOSTIC POSITIF :
A- CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE :
1-Dépistage : CHC asymptomatique
Découverte d’un nodule suspect sur une échographie de surveillance chez un cirrhotique.
2- Décompensation d’une cirrhose : Que celle-ci soit connue ou non

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  Décompensation oedémato-ascitique : L’ascite est fréquemment hémorragique (alors
qu’elle ne l’était pas sur les ponctions antérieures), la décompensation est souvent en
rapport avec une thrombose portale tumorale.
 Ictère : Un CHC symptomatique avec ictère est associé à un très mauvais pronostic (survie
< 1 mois). Ictère multifactoriel : décompensation cirrhose, hémobile, compression
extrinsèque de la VBP, envahissement des voies biliaires.
 Hémorragie digestive par rupture de VO provoquée par une augmentation brutale de la
pression portale secondaire à une thrombose portale tumorale.
 Encéphalopathie hépatique
 Toute décompensation de cirrhose doit faire évoquer et rechercher un CHC !!!
3- Syndrome tumoral :
 Douleur de l’hypochondre droit
 Fébricule ou fièvre (souvent lié à une nécrose tumorale)
 Altération de l’état général
B- EXAMEN PHYSIQUE :
 L’examen clinique est souvent pauvre et peu contributif
 Signes d’IHC et d’HTP
 Local : HMG, masse hépatique dure et irrégulière, souffle systolique pré-hépatique à
l’auscultation.
 Régional : palpation des aires ganglionnaires à la recherche d’un ganglion de Troisier, TR
(Carcinose).
 Général : retentissement sur l’état général (poids, statut OMS), MVTE récente
C- BIOLOGIE :
1- L’alpha-foetoproteine :
 Augmentation de l’AFP n’est ni sensible ni spécifique,
 Son élévation même au dessus de 400 ng/ml n’est pas suffisante pour poser le diagnostic de
CHC, elle peut être liée à des tumeurs germinales ou d’autres tumeurs digestives.
 Elle est souvent normale en cas de CHC de petite taille.
 Diagnostic différentiel : régénération hépatique (maladie hépatique), grossesse (anomalie de
fermeture tube neural), tumeur gonadique.
2- Dissociation TP-facteur V :
 Ré ascension du facteur V chez un cirrhotique est très suspecte.
3- Syndromes paranéoplasiques :

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 Polyglobulie en rapport avec la sécrétion d’EPO par la tumeur.
 Hypercalcémie en rapport avec la sécrétion de PTH-rp par la tumeur.
 Hypoglycémie en rapport avec la consommation de glucose par la tumeur.
4- Signes biologiques de cirrhose :
 Facteur V, albumine, bloc béta gamma, TP, taux de plaquettes.

D- IMAGERIE :
 La caractérisation du ou des nodule(s) repose sur l’examen de leur vascularisation.
 L’échographie est un examen dépistage de CHC mais le diagnostic est apporté par un
examen en coupe avec injection (scanner et/ou IRM) qui sont les deux examens de
référence.
1- Echographie :
 Aspect souvent peu spécifique,
 En cas de lésion de petite taille (<2 ou 3 cm) : nodule hypo-échogène,
 En cas de lésion plus volumineuse : nodule hétérogène, hypo et hyperéchogène.
 Rechercher une thrombose portale et connaitre le signe d’Okuda : L’existence d’un flux
artériel en doppler au sein du thrombus portal évoque un thrombus tumoral et éloigne
l’hypothèse d’un thrombus fibrinocruorique.
 Signes de cirrhose et l’HTP.
2- Scanner hélicoïdal : sans et avec injection intraveineuse du produit de contraste, avec
temps artériel, portal et tardif.
 Sans injection : Lésion hypodense.
 Après injection : Hyper vascularisation au temps artériel, avec chute de contraste au temps
portal (due aux shunts artério-portes intratumoraux). On parle de « wash-out portal ».
 Le signe le plus évocateur de CHC est l’existence d’un nodule hypervascularisé au temps
artériel précoce avec lavage (wash-out : hypodensité ou hypointensité) à la phase portale ou
à la phase tardive par rapport au parenchyme non-tumoral. Cet aspect correspond à des
nodules « déportalisés » ayant un apport artériel exclusif.
 Recherche une thrombose porte.
3- L’IRM hépatique :
 Sans injection : lésion hypo-intense en T1 et hyper-intense en T2
 Après injection : fort rehaussement au temps artériel, avec chute de contraste au temps
portal (idem TDM).
 Recherche une thrombose portale.

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4- Echographie de contraste :
 Est le plus récent des examens permettant de caractériser la vascularisation d’un nodule.
 Sa sensibilité pour dépister l’hypervascularisation à la phase artérielle est supérieure à celle
du scanner.
 La cinétique du wash-out en échographie de contraste est d’autant plus lente que le CHC
est bien différencié.
 Cependant, une étude récente montre que des cholangiocarcinomes peuvent avoir en
échographie Sonovue une dynamique de remplissage et de lavage identique à celle d’un
CHC. De ce fait l’échographie avec produit de contraste ne peut plus être recommandée
pour le diagnostic non invasif de CHC.
E- PONCTION BIOPSIE HÉPATIQUE :
 La PBF transcutanée écho +++ ou scanoguidée peut être proposée en l’absence de CI et
quand le Dc de CHC parait incertain.
 Hémostase correcte (TP>50%, pqt>100000), pas d’ascite.
 Doit cibler la zone suspecte et le parenchyme non tumoral.
 La biopsie utilisant des aiguilles de 14 à 18 G, qui fournit un matériel tissulaire permettant
une analyse histologique, doit être préférée à la ponction aspiration à l’aiguille fine de 20 à
25 G qui ne permet qu’une analyse cytologique.
 La biopsie doit être faite au travers d’une épaisseur notable de parenchyme non tumoral et,
surtout si une transplantation est envisagée, avec une protection du trajet pariétal (aiguille
coaxiale).
F- CRITÈRES DIAGNOSTIC DU CHC :
 La RÉFÉRENCE est l’analyse histologique d’un fragment tumoral obtenu par ponction
dirigée sous échographie ou scanner, comparé, chaque fois que c’est possible, à un
fragment de foie non tumoral prélevé simultanément.
 Une OPTION, en cas de nodule chez un cirrhotique, est l’utilisation de critères non
invasifs : le diagnostic de CHC peut être retenu pour les nodules de diamètre
supérieur à 1 cm si, lors de l’exploration par une technique d’imagerie en coupe avec
injection de produit de contraste et acquisition en 4 phases (scanner ou IRM), l’aspect est
typique de CHC (nodule hypervascularisé à la phase artérielle avec wash-out à la phase
portale ou à la phase tardive).
 Si l’aspect n’est pas typique, on peut soit explorer le nodule avec l’autre technique
d’imagerie, soit réaliser une biopsie.

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  Les nodules de diamètre ne dépassant pas 1 cm doivent être surveillés par échographie
(et/ou TDM ou IRM) tous les 3 mois. S’il n’y a pas d’augmentation du diamètre avec un
recul de 2 ans, on peut revenir à la périodicité habituelle de la surveillance échographique.
 DC de CHC sur foie sain :
Sujet jeune, femme
Souvent découvert à l’echo, AFP< 250 ng/ml
→ PBH sur nodule et foie adjacent : il s’agit svt d’un CHC fibrolamellaire.

VII/ DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

 Se pose à l’imagerie (echo et TDM) : Toute lésion focale du foie doit être différenciée d’un
CHC.
 Devant un nodule hépatique, outre l’ensemble des tumeurs hépatiques, il faut savoir
évoquer 3 diagnostics chez un patient cirrhotique ayant une lésion focale :
o Macronodule de régénération ou macronodule dysplasique (précurseurs
potentiels de CHC), intérêt de l’IRM.
o Portion de foie sain au sein d’un foie stéatosique : la portion en question
apparaitra alors faussement hypo-échogène et donc suspecte.
o Autre tumeur primitive maligne, essentiellement un cholangiocarcinome intra-
hépatique (statistiquement plus fréquent chez les patients cirrhotiques).

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  Métastase hépatique :
o Foie non cirrhotique
o AFP : Normal
o ACE, CA 19.9 : augmenté
o Imagerie : rehaussement périphérique après injection du P.C
 Cholangio-carcinome :
o Foie sain
o AFP : Normal
o Ictère
o Intérêt Bili-IRM
 Angiosarcome :
o Facteur étiologique : chlorure de vinyl, thorotrast
o Foie sain, localisations multiples
o Métastases précoces
o Diagnostic : histologique.
 Adénome :
o Femme sous contraceptifs oraux
o Foie sain
o Dc différentiel difficile : IRM +++
 Hyperplasie nodulaire focale :
o Femme, Fortuite,
o IRM : Cicatrice centrale fibreuse hyper-intense en T2
 Hémangiome :
o CHC hyperéchogène de petite taille, TDM/IRM : prise de contraste centripète.
 Abcès hépatique :
o CHC nécrosé
o Fièvre, hyper leucocytose, altération de l’état général, lésion nodulaire
o → biopsie : diagnostic.

VIII/ EVOLUTION ET PRONOSTIC DU CHC :

 Le pronostic global du CHC est sombre :

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 o Sans traitement, le décès survient dans l’année suivant le diagnostic, généralement
lié à une complication de l’IHC et/ou l’HTP, plus rarement en rapport avec des
métastases extra-hépatiques.
o Après traitement à visée curative, le risque de récidive reste élevé : entre 50% et
70% après résection ou ablation percutanée. Seule la TH reste de meilleur
traitement, permet d’espérer une survie raisonnable.
 Les différentes complications pouvant émailler l’évolution du CHC et occasionnellement
être la cause du décès :
o La rupture tumorale : responsable d’hémorragie intrapéritonéale (la ponction
d’ascite retrouve un liquide très sanglant).
o La surinfection tumorale : responsable d’un tableau septique.
o La thrombose portale, segmentaire ou totale : responsable d’une aggravation
brutale de l’IHC et de l’HTP, avec risque de rupture de VO, de poussées
d’ascites…
o L’obstruction des voies biliaires : ictère et risque d’angiocholite aigue.
o L’envahissement de la VCI, du diaphragme et de la plèvre.
o Métastases : gg, vasculaire, biliaire, poumon, péritoine, surrénales, os, cerveau.

IX/ BILAN PRETHERAPEUTIQUE

A/ Evaluation de la gravité de l’hépatopathie sous jacente
 Examen clinique : signes d’HTP et d’IHC, ascite, EH
 Biologie : Albumine, TP-facteur V, bilirubinémie, transaminases
 SCORE DE CHILD- PUGH : LE PLUS LARGEMENT UTILISÉ
SCORES 1 2 3
ASCITE ABSENTE MODÉRÉE ABONDANTE
ENCEPHALOPATHIE ABSENTE OBNIBULATION COMA
ALBUMINEMIE G/L > 35 28 – 35 < 28
BILIRUBINEMIE < 35 35 – 50 > 50
MMOL/L
TP > 50 40– 50 < 40
CHILD A: 5 – 6 points
CHILD B: 7 -9 points
CHILD C: 10 -15 points

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  Score de MELD : Le MELD Score (MSc) permet d'évaluer le degré d'insuffisance
hépato-cellulaire à partir de la Créatiniémie (Créat en mg/dL), le taux de Bilirubine
total plasmatique (Bilitot) et de l'International Normalized Ratio (INR).

Calcul :
- Formule : 9.57 X loge (créatinine mg/dl) + 3.78 X loge Bilirubine totale mg/dl)
+ 11.20 X loge (INR)+ 6.43 (constant quelle que soit l’étiologie de maladie
hépatique)

 FOGD : Recherche de VO / Gastropathie hypertensive

 PBH SUR FOIE APPAREMMENT SAIN : si aucun signe clinicobiologique de
cirrhose.

B/ BILAN D’EXTENSION TUMORALE

 Examen clinique (palpation abdominale, aires ganglionnaires et touchers pelviens).
 AFP (utile pour le suivi).
 IRM abdominale + scanner thoracique (avec injection de produit de contraste) ou scanner
thoraco-abdominal :
o Préciser la morphologie tumorale (localisation, nombre et taille des lésions,
présence d’une capsule et/ou de tumeurs « filles »),
o La vascularisation portale et sus-hépatique,
o L’existence d’adénopathies ou de métastases viscérales (poumons, os,
surrénales…), et le retentissement sur les voies biliaires. Le scanner permet le
calcul des volumes hépatiques.
 L’écho-Doppler précise l’état du flux portal ou sus-hépatique.
 Scanner cérébral et scintigraphie osseuse sont à effectuer en cas de point d’appel clinique.
C/ BILAN GÉNÉRAL :
 L’état général et d’activité doit être évalué (grade OMS).
 Les comorbidités et cancers liés au terrain, en particulier en cas de cirrhose alcoolique
et/ou de tabagisme associé : insuffisance cardiaque et respiratoire, cancers broncho-
pulmonaires, ORL et du tractus digestif supérieur.
 Les éléments du syndrome dysmétabolique (HTA, diabète, dyslipidémie) et ses
complications (en particulier les coronaropathies), doivent être recherchés car fréquemment
associés au CHC et sources possibles de difficultés dans la prise en charge (risque
opératoire, traitement par anti-agrégants plaquettaires, stents actifs…).

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  Un bilan préopératoire (EFR, gazométrie, ECG, échocardiographie, scintigraphie
myocardique…) doit être effectué si la chirurgie est envisagée ; les contre-indications au
sorafenib doivent être recherchées en cas d’orientation vers un traitement palliatif. Si une
chimioembolisation par doxorubicine est envisagée, une échocardiographie doit être
effectuée.

D/ CLASSIFICATION
Au terme du bilan préthérapeutique : la tumeur pourra être classée suivant différentes
classifications :
 La classification d’Okuda :
Stade I = 0 point ; stade II = 1 ou 2 points ; stade III = 3 points
0 1
Taille de la tumeur <50% du parenchyme hépatique ≥50% du parenchyme hépatique
Ascite clinique Non oui
albuminémie >30 g/L ≤30 g/L
bilirubinémie < 50 µmol/L ≥,50 µmol/L (soit 3)

 La classification BCLC : Actuellement la plus utilisée

Test de performance Fonction hépatique

Stade PST (OMS) (Child-pugh) Morphologie
tumorale

unique<2cm, pas
d’invasion vasculaire,
0 (very early) 0 A pas de nodule satellite
Unique>2cm ou 3
A (early) 0 A-B nodules<3cm

Multinodulaire sans
B (intermédiaire) 0 A-B invasion vasculaire

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 Invasion
C (avancé) 1-2 A-B macrovasculaire,
envahissement GG,
métastases
D (terminal) 3-4 C Indifférent

 Au terme du bilan, il est nécessaire :

o D’avoir évalué l’état du foie non tumoral ;
o D’avoir la certitude ou au moins une forte probabilité du diagnostic de CHC ;
o D’avoir évalué l’extension tumorale ;
o D’avoir recherché des signes de mauvais pronostic (« agressivité de la tumeur »),
c’est-à-dire une extension tumorale vasculaire, le caractère infiltrant de la
tumeur, une AFP > 1 000 μg/L, ou une évolutivité rapide jugée sur l’imagerie
et/ ou l’augmentation de l’AFP.

X/ TRAITEMENT
A – BUT
 Traitement curatif :
o Destruction tumorale
o Prévenir la récidive
o Améliorer la survie
 Traitement palliatif :
o Améliorer la qualité de vie,
o Contrôler l’évolution de la tumeur
o Améliorer la survie

B– MOYENS :
1/ TRAITEMENTS CURATIFS
1-1Traitement chirurgical
a-Transplantation hépatique :
 Indiquée que chez les patients atteints de CHC sur cirrhose, chez qui elle est considérée
comme le traitement « idéal » car traitant la tumeur et sa cause.
 L’indication consensuelle est le CHC strictement localisé au foie, soit unique et mesurant
moins de 5 cm de diamètre, soit sous forme de 2 ou 3 nodules ne dépassant pas 3 cm de

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 diamètre, en l’absence de thrombose portale ou sus-hépatique, y compris segmentaire (=
critères de Milan = « petit CHC »).
 Contre-indications : Age >65 ans, état physiologique, co-morbidités, alcoolisme actif, refus
d'un traitement au long cours, thrombose portale, métastases extra-hépatiques.
 Résultats à 5ans : survie 70% et récidive <15%.
 En raison de l’allongement du délai avant TH, il existe un risque de progression tumorale
qui pose le problème d’un traitement « d’attente »
 La plupart des centres décident soit d’effectuer un traitement d’attente par
chimioembolisation artérielle, soit d’opter pour un « premier traitement curatif », résection
ou destruction percutanée.
 Un down-staging par ces traitements ramène dans les critères de Milan des tumeurs
initialement au-delà des critères habituels de transplantation conduisant à rediscuter une
transplantation.
 Les patients inscrits sur les listes d’attentes sont classés selon :
o Tumeur < 2 cm : selon le score de MELD sans tenir compte du CHC
o Tumeur > 2 cm : le score AFP est calculé (Taille, nombre de nodule, AFP ng/ml). Si
le score est > 2, les points donnés par l’ancienneté d’inscription sur liste sont
annulés.
b/ Résection chirurgicale :
 Traitement de choix des CHC sur foie sain et des CHC sur foie cirrhotique (CHILD A et
sans HTP).
 Indications : Tumeur unique sans envahissement portal, cirrhose child A sans HTP,
transaminases < 2N.
 La résection doit être complète : résection anatomique (hépatectomie, lobectomie,
segmentectomie…) comportant des marges de 2cm.
 Le volume du futur foie restant doit représenter au moins 40 % du volume hépatique total.
 Lorsqu’une hépatectomie droite est envisagée, celle-ci ne doit être réalisée que si une
embolisation portale droite préalable a hypertrophié le foie gauche.
 Complications : Insuffisance hépatique, majoration de l’HTP, ascite et infection,
hémorragies (per opératoires ou post opératoires).
 Contre-indications : Atrophie hépatique, IHC (Ascite, TP<50%, bilirubine>30µmol/l), plus
de 3 Tm, métastase gg et viscérales, envahissement biliaire avec ictère, thrombose portale
tronculaire, rupture tumorale avec > de 3 tumeurs.

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1-2Traitement percutané : Destruction locale par radiofréquence, alcoolisation et
cryothérapie
 Ces techniques sont toutes utilisables en per cutanée (sous contrôle radiologique) ou en per
opératoire.
a/ Radiofréquence ++++ Technique physique la + utilisée dont l’efficacité est équivalente à la
chirurgie pour les tumeurs de petite taille.
 Envisageable si la tumeur mesure moins de 3 cm, est accessible à la ponction sous
échographie ou scanner, et se situe à distance du hile, des grosses voies biliaires et des
gros vaisseaux.
 La présence d’un pacemaker nécessite un bilan et un suivi cardiologiques.
b/Alcoolisation :
 Elle a été remplacée par la radiofréquence.
 Si la radiofréquence est impossible, l’alcoolisation percutanée est une alternative pour
les CHC < 2 cm.
c/Cryothérapie :
 Consiste à geler la tumeur avec de l’azote liquide (en dessous de 100°C)
 Les résultats de ces techniques sont une nécrose de la tumeur.
 Indications :
o Traitement de choix des CHC non résécables ou non transplantables.
o Nodules <3cm à distance des structures nobles hépatiques.
o Elle peut être réalisée sur plusieurs nodules
 Complications :
o Syndrome fébrile pendant 2-3 jours,
o Douleurs
o Hémorragie, hémobilie,
o Angiocholite, abcès
o Essaimage sur le trajet de ponction,
o Epanchement pleural
 Contre indications :
o Tumeurs à proximité des voies biliaires, sous capsulaires,
o Trouble de la coagulation,
o Ascite, dilatation des voies biliaires, anastomoses bilio-digestives
o Cirrhose child C, TP<50%, plq < 50000
 Efficacité:

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 o Evaluée par TDM ou IRM : Evaluation de la vascularisation persistante de la
tumeur 4 à 6 semaines après la destruction.
o L’absence de prise de contraste témoigne d’une nécrose tumorale, tandis qu’ne
persistance de prise de contraste signe l’echec (au moins partiel) du traitement.
1-3 Traitement adjuvant :
 Après traitement à visée curative, un traitement adjuvant doit être discuté dans le cadre de
protocoles thérapeutiques.
 Aucun traitement adjuvant n'a fait preuve de son efficacité.
 La prise en charge parallèle de l’hépatopathie chronique améliore son pronostic et cela
pourrait réduire le risque de récidive tumorale.
 Cette prise en charge concerne le traitement étiologique, les comorbidités et, en cas de
cirrhose, la prévention des complications de l’hypertension portale.

2/ TRAITEMENTS PALLIATIFS :
2-1Chimioembolisation :
a- Indications
 Traitement de 4ème intention (après la TH, la résection et la RF) pour les patients avec une
cirrhose Child A voire B.
 Peut être discutée en attente de la TH.
 1er traitement recommandé à visée palliative chez les patients non chirurgicaux ayant un
CHC volumineux et/ou multifocal sans envahissement vasculaire ni extension
extrahépatique.
b- Contre indication :
 Cirrhose CHILD C, stade OMS>2
 Ascite, bilirubine> 50
 Thrombose portale étendue
 Athéromatose, plq<50000
 Anastomose biliodigstive (risqué d’abcès)
c- Complications :
 Douleur abdominale et syndrome fébrile pendant 48 H (syndrome post embolisation : 50%
des cas)
 Cholécystite ischémique (plus rarement nécrose gastrique, pancréatite aigue)
 Artérite, thrombose de l’artère hépatique

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  Insuffisance hépatique, insuffisance rénale
 Abcès hépatique (infection de la nécrose).
d- Efficacité :
 Améliore la survie par rapport à des soins de support.
 Elle provoque une nécrose tumorale dans plus de 50% des cas.
2-2 Traitements médicamenteux :
 Un seul traitement a l’AMM : le Sorafénibe (Nexavar®)
 Antiangiogénique administré par voie orale.
 CHC chez des patients ayant une cirrhose compensée (child A et qlq child B) non
accessible aux autres traitements.
 Il a prouvé une efficacité en terme de survie (10,7 mois vs 7,9 mois en médiane).
 Effets indésirables : diarrhée, asthénie, perte de poids et syndrome main pied.
 Cout très élevé.

 Contre indications :
o Age < 18 ans
o Insuffisance coronarienne instable ou infarctus datant de moins de 6 mois
o Insuffisance cardiaque de stade ≥ 2
o Hypertension artérielle ou trouble du rythme cardiaque non contrôlés par le
traitement
o Infection sévère
o Hémorragie digestive datant de moins d’un mois
o Créatininémie > 1,5 LSN
o Hémoglobinémie < 8,5 g/dL
o Plaquettes < 60 000 / µL
o Albuminémie < 28 g/L
o Bilirubinémie totale > 50 µmol/L
o TP < 35%
o Impossibilité de la prise de médicament oral
o Femme enceinte ou allaitant
 Posologie :
o La posologie est de 400 mg (soit 2 comprimés) matin et soir en dehors des repas.

3/ TRAITEMENTS EN COURS DE DÉVELOPPEMENT :

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 1- La radiochirurgie ou radiothérapie stéréotaxique (6 à 20 Gy/séance) : CyberKnife®
2- Radiothérapie conformationnelle focalisée à haute dose (≤5 Gy/séance)
3- Chimioembolisation artérielle hypersélective
4- Radioembolisation
5- Nouvelles modalités de destruction percutanée : radiofréquence multipolaire, micro-
ondes de seconde génération, électroporation irréversible.

C– INDICATIONS :
 Sont fonction :
o Etat du foie (child +++)
o Etat du malade (âge, comorbidités)
o Nodule : nombre, taille, siège
o Moyens : infrastructure hospitalière

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D–SURVEILLANCE
1- Après résection :
 Clinique + biologie (test hépatiques et AFP) tous les 3 mois la première année puis tous les 6
mois.
 Scanner thoracique tous les 6 mois pendant 2 ans.
 Imagerie hépatique : on distingue deux périodes successives :
 Surveillance post-thérapeutique
 IRM (ou à défaut TDM) hépatique - échographie du foie par un opérateur entraîné en
alternance tous les 3 mois pendant 2 (à 3) ans.

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  En l’absence de facteurs de risque (nombre de nodules < 3, taille < 5cm, absence
d’envahissement vasculaire, tumeur bien différenciée), certains préconisent cette
surveillance pendant seulement 1 an.
 Après cette surveillance, détection de nouveaux CHC : écho ou IRM/6mois à vie.
2. Après DP :
 Clinique + biologie (test hépatiques et AFP) tous les 3 mois la première année puis tous les 6
mois.
 Scanner thoracique tous les 6 mois pendant 2 ans.
 Imagerie hépatique : on distingue deux périodes successives :
 Surveillance post-thérapeutique
o IRM hépatique à M1 puis IRM (ou à défaut TDM) hépatique - échographie du
foie par un opérateur entraîné en alternance tous les 3 mois pendant 2 (à 3) ans.
o En l’absence de facteurs de risque (nombre de nodules > 3, nodule > 3cm, si
utilisation d’une technique monopolaire, proximité d’un vaisseau ≥4mm),
certains préconisent cette surveillance pendant seulement 1 an.
 Après cette surveillance, détection de nouveaux CHC : écho ou IRM/6mois à vie.
3. Après chimio-embolisation :
 Contrôle 6 semaines après une séance, avec évaluation clinique et biologique (tests
hépatiques et AFP) et IRM hépatique (+ scanner sans injection en cas de
chimioembolisation lipiodolée).
 Arrêt du traitement en l'absence de réponse (progression tumorale ou persistance d'une
vascularisation artérielle intra-tumorale) après 2 cures.
4. En cas de traitement par Sorafénib :
 Clinique + biologie (test hépatiques et AFP) des patients sous sorafenib est recommandée
tous les mois.
 Imagerie tous les 2 à 3 mois TDM TAP ou IRM hépatique et scanner thoracique

XI / PREVENTION / DEPISTAGE :
1- Prévention primaire
 Eradication de l’agent responsable de l’hépatopathie qu’il soit toxique (alcool, fer) ou viral
(B et C).
 Dépister les sujets à risque d’hépatite B et C.
 Vaccination hépatite B et mesures anti-transmission.
 Lutte contre l’alcoolisme

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 2- Prévention secondaire :
 Chez sujet cirrhotique : Echographie tous les 6 mois.
3- Dépistage :
 Chez qui :
o Foie de cirrhose quel que soit l’étiologie. (Child A, B : toujours) Child C si
transplantation possible.
o HVB, HVC chroniques, portage inactif de HVB et histoire familiale de CHC, CBP
stade IV, HAI, hémochromatose, déficit en α 1 antitrypsine autres cirrhoses .
 Moyens : Echographie (pas de AFP car non sensible)
 Rythme : 6 mois si cirrhose, 12 mois si pas de cirrhose.

XII /CONCLUSION
 Le CHC, tumeur rapidement mortelle au stade symptomatique survient avec une incidence
élevée chez les malades atteints de cirrhose post virale B et ou C.
 Le plus souvent asymptomatique, de découverte fortuite.
 Diagnostic facile surtout chez un cirrhotique connu faisant apparaître un nodule hépatique à
l’échographie avec confirmation de son caractère vasculaire à l’angioscanner ou à l’IRM.
 Le dépistage périodique fait appel à l’échographie qui permet de faire le diagnostic de plus
en plus souvent à un stade précoce où la tumeur est potentiellement curable.

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