Cancer du foie

Définition
• C’est toute
néoformation maligne
du foie
 Interet
• Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est le plus fréquent des
cancers primitifs du foie dont il représente plus de 90 % des cas.
• Il survient, le plus souvent, sur un foie préalablement lésé par
l'alcool, le virus de l'hépatite B (VHB) ou le fer (hémochromatose
génétique).
• Sa gravité (moins de 3 % de survie à 5 ans) tient en partie au fait
qu'il est, trop fréquemment, diagnostiqué à un stade où la chirurgie,
seul geste à ce jour potentiellement curateur, n'est guère possible
en raison du terrain et/ou de la diffusion de la maladie néoplasique.
• Une meilleure connaissance des groupes à risque de CHC devrait
permettre un dépistage moins tardif et, donc, un traitement plus
efficace du CHC en attendant que la lutte contre l'alcoolisme, les
campagnes de vaccination anti-virale B ainsi que le diagnostic et le
traitement précoces des surcharges en fer en fassent infléchir la
courbe d'incidence actuellement ascendante.
 Rappels épidémiologiques
• Importantes variations géographiques et raciales
• Forte prévalence (20 à 150 cas/an/100 000 habitants)
dans les pays de l'Afrique subsaharienne (Mozambique,
Afrique du Sud, Nigeria) et le SUD-EST asiatique
(Taiwan, Chine, Malaisie) où le CHC arrive en tête des
causes de mort par cancer
• Le CHC est plus fréquent chez l'homme que chez la
femme (sex-ratio de 4 à 9/1). L'incidence de la maladie
croît de façon linéaire avec l'âge L'incidence globale de
la maladie semble se modifier au fil des années.
• On notait en 1980 une augmentation d'incidence du
CHC de 3,7 % chez les hommes et de 6,7 % chez les
femmes au sein de 10 populations sur une période de 8
ans.
 Physiopathologie
• Facteurs de risque: cirrhose, virus de l’hépatite A, virus non A B,
shitosomiase, tabac, alcool, aflatoxines, agents médicamenteux:
thorotrast, oestrogènes , androgènes Facteurs métaboliques Fer :
hémochromatose génétique , Cuivre : maladie de Wilson, Alpha-1-
antitrypsine, Glycogénoses , Porphyrie cutanée tardive , Facteurs
dysimmunitaires . le CHC se développe dans la majorité des cas sur
un foie préalablement lésé par l'alcool, le VHB et/ou le fer et pourrait
suggérer que la maladie chronique du foie est en elle-même, plus
que son agent étiologique, un facteur prédominant
d'hépatocarcinogenèse.

• Mécanismes de l'hépatocarcinogenèse :Quant au mécanisme

intime de la cancérisation, il est à ce jour inconnu. Comme pour tout
cancer, la dérépression par l'agent carcinogène de proto-oncogènes
hépatocellulaires jouerait un grand rôle
 Anapath
Macroscopie Description Le CHC réalise une tumeur, unique ou
multiple, plus ou moins bien limitée, rarement encapsulée, nodulaire
ou massive, dont l'aspect varie beaucoup selon la taille :les petits
CHC , les CHC de plus de 5 cm
• Propagation Le CHC a une affinité marquée pour le système
veineux et se propage rapidement
• Classification, on décrit quatre types de CHC: le type
infiltrant ,expansif, mixte ,diffus

• Histologie : Foie tumoral, La tumeur ressemble dans son

architecture et sa cytologie à un tissu hépatique et réalise une
prolifération hépatocellulaire plus ou moins trabéculaire avec un
stroma sinusoïdal.

• l'apport pronostique de l'examen histologique reste limité en dehors

de rares circonstances (carcinome fibrolamellaire).
 Clinique
Quatre ordres de signes, isolés ou associés, sont susceptibles de révéler ou
d'émailler l'évolution d'un CHC
• Altération de l'état général, Elle est d'autant plus fréquente et marquée que
la tumeur est plus évoluée. Elle se traduit par une asthénie, une anorexie,
une perte de poids ou une fièvre.
• Syndrome tumoral hépatique; Il évolue sur un mode chronique et/ou aigu :
- mode chronique : c'est la découverte, à l'occasion d'une altération de l'état
général ou de douleurs de l'hypocondre droit irradiant typiquement à
l'épaule droite, d'une hépatomégalie irrégulière, volumineuse, nodulaire,
sensible, parfois soufflante et biologiquement marquée par une cholestase,
en règle anictérique au début ;
- mode aigu : une crise douloureuse abdominale aiguë peut être le premier
signe de la maladie et témoigner soit de remaniements nécrotico-
hémorragiques intratumoraux, d'un hématome sous-capsulaire ou d'un
hémopéritoine (révélateur dans moins de 2 % des cas), soit de l'installation
ou l'aggravation d'une hypertension portale par thrombose de la veine porte.
•
 Clinique
• Toute modification évolutive mal comprise d'une cirrhose doit faire
envisager la possibilité d'une greffe hépatocarcinomateuse, qu'il
s'agisse de :
- l'apparition ou, surtout, la pérennisation d'une ascite malgré un
traitement bien conduit,
- la constatation d'une cholestase anictérique marquée par une
élévation plus ou moins dissociée des taux sériques de la gamma-
glutamyl-transpeptidase (GGT), des phosphatases alcalines (PA) et
de la 5'-nucléotidase (5'N) ;
- le développement d'un ictère dû à l'insuffisance hépatocellulaire
et/ou à un obstacle par compression des voies biliaires ou embole
néoplasique intracanalaire en notant que, même en cas
d'obstruction, l'ictère peut être fluctuant et s'accompagner de
douleurs biliaires en rapport avec une hémobilie ou l'évacuation
biliaire de débris tumoraux ;
- la survenue d'une hémorragie digestive par hypertension portale
plus souvent terminale que révélatrice
 Clinique
Syndromes paranéoplasiques
• Il a été décrit d'assez nombreux syndromes paranéoplasiques au
cours du CHC. Leur intérêt réside dans le fait qu'ils peuvent
précéder l'expression clinique du CHC et, de ce fait, alerter à temps
le clinicien. Quatre syndromes dominent par leur fréquence
(hypoglycémie, polyglobulie, hypercalcémie et
hypercholestérolémie), les autres étant plus rares, voire discutées
- syndromes cutanés : porphyrie cutanée tardive et pityriasis
rotunda   ;
- syndrome carcinoïde   ;
- syndrome osseux : ostéopathie hypertrophique ;
- syndromes neurologiques : polyneuropathie périphérique  ;
- syndromes endocriniens : hyperthyroïdie
 Para clinique/biologie
• Alpha foeto protéine: 60 à 95 % des CHC
s'accompagnent d'une élévation de l'AFPs au-
delà de 20 ng/ml . Toutefois, seuls des taux
supérieurs ou égaux à 500 ng/ml peuvent être
considérés comme fortement évocateurs de
CHC
• Antigène carcinoembryonnaire (ACE); L'ACE
sérique (N < 5 ng/ml) est discrètement élevé
(entre 5 et 100 ng/ml) dans 50 à 70 % des CHC
• Élévation des protéines sérique: gamma
glutamyl transpeptidases…
 Para clinique/imagerie/echogr.
• L'aspect ultrasonographique du CHC est
extrêmement polymorphe  : il peut s'agir d'une
lésion hypoéchogène, hyperéchogène ou mixte,
unique ou multiple, à contours nets ou, au
contraire, mal définissables.
• Les formes les plus fréquentes sont la forme
infiltrante, presque isoéchogène, la forme
nodulaire de petite taille, hypoéchogène et la
forme nodulaire de grande taille, hyperéchogène
avec, en son sein, des zones hypoéchogènes
 Para clinique/imagerie/tomod.
• Avant l'injection, le CHC réalise une lésion hypodense
ou, plus rarement, isodense qui se confond avec le tissu
non tumoral. Des zones hyperdenses peuvent
éventuellement être visibles spontanément : elles
correspondent à des zones hémorragiques qui peuvent
même se calcifier.
• Quelques minutes après injection, les molécules iodées
vont se répartir de manière homogène dans l'espace
vasculaire et l'espace interstitiel tumoral et non tumoral.
De ce fait, à la deuxième minute, seules les zones
nécrosées sont visibles et les lésions tumorales hypo- ou
isodenses avant injection restent ou deviennent
isodenses au parenchyme.
 imagerie/tomod
• Aspect du CHC en
angioscanner
• A : tumeur iso dense
• B : tumeur hyper
dense
Para clinique/imagerie/arteriogr.
• il possible de mettre au mieux en évidence la néo vascularisation et
l'hyper vascularisation artérielle du CHC ainsi que les shunts. Les
bourgeons intra vasculaires sont recherchés par
l'artérioportographie qui utilise une voie mésentérique ou splénique.
• Certaines techniques associent l'artériographie au scanner :
- le scanner réalisé lors d'une artériographie obtenue par voie
mésentérique ou porto scanner   est très sensible pour détecter les
lésions qui ont détruit ou envahi le système porte,
- l'artériographie avec injection intra artérielle hépatique d'une
émulsion de lipiodol suivie quelques jours après d'un examen
tomodensitométrique est de réalisation plus aisée.
 Para clinique/imagerie/IRM

• la visualisation directe du réseau vasculaire par

l'imagerie en flux qui apparaît sur certaines
machines et permet l'acquisition
tridimensionnelle des données d'un angioscanner
sans avoir à réaliser d'injection préalable de
produit de contraste ;
• - l'avènement de la spectroscopie in vivo du
phosphore, dont il n'est cependant pas encore
possible de dire si elle permettra réellement le
diagnostic de nature des tumeurs.
 Para clinique/imagerie/histol.
• La ponction cytologique écho guidée à
l'aiguille fine est un geste peu coûteux,
peu douloureux et sans risque, qui apporte
dans 60 à 90 % des cas une certitude
diagnostique lorsque la technique de
prélèvement  et d'étalement est maîtrisée
et les lames confiées à un cytologiste
entraîné. Elle paraît indiquée dès qu'un
doute persiste quant à la nature de la
tumeur
 Conclusion
En conclusion, le carcinome hépatocellulaire est une tumeur fréquente,
même dans ses zones dites de faible prévalence comme la France.
Ses facteurs de risque (tous les états cirrhotiques et,
principalement, les atteintes hépatiques par le VHB, l'alcool et le fer)
sont à présent mieux compris sans toutefois qu'il puisse être précisé
qui de la cirrhose (ou de la régénération hépatocellulaire), de son
étiologie ou de facteurs inconnus associés est (sont) à l'origine du
cancer. Les travaux japonais nous enseignent qu'un effort particulier
doit être mené dans les prochaines années afin de dépister tôt la
maladie, c'est-à-dire au stade infra clinique d'une tumeur de moins
de 3 cm : marqueurs tumoraux (alpha-foetoprotéine) et imagerie
(échographie) nous en donnent les moyens, mais encore faut-il
qu'une politique cohérente de dépistage soit mise en place sur la
base d'une sélection judicieuse des patients à surveiller (nécessité
d'une approche épidémiologique spécifique à la France et à
l'Europe) et d'évaluations thérapeutiques contrôlées