GOITRES

-Hypertrophie diffuse de la thyroïde : augmentation du capital folliculaire, nombre ou taille des vésicules.
Définition -Appréciée cliniquement ou mesurée par échographie. Le volume de chaque lobe = Hauteur x Largeur x Epaisseur (cm) x 0,479 = volume (cm3/ml)
-La normale dépend de l'âge, taille, apports iodés. Pour un adulte : goitre  volume thyroïdien en échographie > 18 ml chez F, > 20 ml chez H.
Clinique : suffit si le goitre est franc (visible) et la thyroïde est bien palpable : taille palpée des lobes > à la 1ère phalange du pouce du patient OMS
Diagnostic du Echographie calcul précis du volume et donc le dc. Un goitre peut être retrouvé dans :
goitre  Maladie de Hashimoto  Maladie de Basedow  Thyroïdite de Riedel  Lymphome thyroïdien
 Thyroïdite subaigüe de De Quervain  Thyroïdite silencieuse  Cancer anaplasique  Trouble de l’hormonogénèse
Les goitres simples : par carence iodée. Dc porté en l'absence de dysthyroïdie, d'auto-immunité, de thyroïdite, de suspicion de malignité, et de retentissement
locorégional. Le goitre est diffus et homogène chez les sujets jeunes puis devient multi-nodulaire.
- Facteurs nutritionnels : carence iodée (dans de larges zones du globe)
- Facteurs génétiques : ATCD familiaux
Physiopath - Facteurs hormonaux : F plus concernées : Rôle des estrogènes, grossesses : augmentation de volume de 10 à 20 % durant toute grossesse, plus
importante en cas de carence iodée. Beaucoup de goitres ne régressent pas après l'accouchement.
- Tabac : facteur favorisant
Histoire Le goitre se révèle vers l'adolescence (6 à 7 %) : diffus avec hyperplasie homogène susceptible de régresser, de rester stable ou de se compliquer
naturelle selon les facteurs favorisants. Lorsque le goitre se complique, cela survient à long terme.
Goitre multi Au début homogène ; Après qq années siège de tumeurs (adénomes/cancers) ou pseudotumeurs (zones de remaniements définissant des
nodulaire nodules limités par des zones de fibrose). Cliniquement le goitre devient multinodulaire et lésions irréversibles.
Goitre multi nodulaire toxique : nodules fonctionnels (chauds captant l'iode) et autonomes (synthèse T4 /T3 indépendante de la TSH circulante).
Goitre compressif : d'autant plus dangereux que le développement intra thoracique (goitres plongeants). Les signes de compression :
Complications  Trachéale : dyspnée inspiratoire, possibilité de sd asphyxique  Nerf récurrent : dysphonie rare
 Œsophagienne : dysphagie  Veineuse profonde : syndrome cave supérieur
Goitre multinodulaire rend très difficile le dépistage d'un carcinome thyroïdien au sein des nombreux nodules.
Le risque de cancer thyroïdien associé à un goitre nodulaire est de 3 à 5 % : que le nodule soit unique ou non.
L'exploration La description échographique, dosage TSH et l'anamnèse (ATCD d'irradiation cervicale, ATCD familiaux de cancer thyroïdien médullaire).
des nodules : Clinique : mesure la partie palpable du goitre, repère les éventuels nodules (schéma dans l'observation), retentissement sur les organes voisins.
Repose sur Dosage TSH :
 Goitres simples non compliqués : euthyroïdiens
 Hyperthyroïdie +TSH basse passage à la toxicité.
 TSH basse ou freinée  scintigraphie thyroïdienne.
 TSH normalecytoponction à l'aiguille fine. CAT selon les résultats cytologiques.
AC anti thyroïdiens sont négatifs permet le diagnostic différentiel avec les thyroïdites chroniques.
Echographie : évaluation précise du volume, montre : une thyroïde homogène iso échogène dans les goitres diffus, des nodules de la partie
cervicale des goitres multinodulaires (aspect, mesures et localisation sur schéma pour un suivi longitudinal)
Pour les Clinique : les pôles inférieurs de la thyroïde ne sont pas perçus
goitres Radio de thorax : déviation de la trachée parfois réduction de son calibre
plongeants Le meilleur examen : TDM thoracique, sans injection (risque d'hyperthyroïdie en cas de nodules fonctionnels) : goitre et limites, organes voisins et
calibre trachéal
Le traitement - Prévention de la carence iodée par l'iodation du sel (systématique au Maroc).
des goitres - Stade goitre simple : inhibition de la croissance thyroïdienne par un ttt freinateur de TSH (LT4). Pas de consensus sur la durée et la posologie
simples - Stade nodule : ttt freinateurs peu ou pas actifs, peuvent basculer un goitre multinodulaire vers l'hyperthyroïdie (suivi hormonal des patients
traités).
- Stade de complications : ttt radicaux, chirurgie ou I131 pour les nodules fonctionnels, chirurgie parfois urgente pour les goitres compressifs.

Classification de NT
 Définition
NODULES
Hypertrophie localisée de la thyroïde (petit nœud) =tuméfaction cervicale inférieure mobile à la déglutition avec le reste du corps thyroïde
 Très grande fréquence, qui augmente avec l’âge :
épidémio  Palpables dans 4 à 5 % de la population générale,
position du  Nodules infra cliniques mee à l'échographie dans 50 % de la population de 60 ans.
problème  Les femmes sont plus touchées que les hommes.
 Le remaniement nodulaire du parenchyme thyroïdien  phénomène physiologique du vieillissement.
 Sa découverte pose le problème du dépistage du cancer thyroïdien, sachant que :
 5 à 10 % des nodules opérés sont des cancers,
 poportion plus faible pour les nodules échographiques,
 et l'intérêt de traiter un cancer thyroïdien au stade précoce de nodule isolé sans métastases.
Améliorer la stratégie dc des NT : respecter une lésion bénigne et traiter au plus tôt un cancer.
Découverte clinique d'un nodule  recherche d'arguments de malignité
Terrain Jeune ou > 60 ans avec un nodule isolé, sexe masculin.
ATCD personnels D’irradiation du cou, actuellement ttt du Hodgkin, cancer du sein, cancers ORL
ATCD familiaux de  Carcinome médullaire et
Interrogatoire Cancers thyroïdiens qui  Sd de Sipple ou NEM2 (association cancer médullaire de la thyroïde, phéochromocytome, hyperparathyroïdie)
et examen : font évoquer  Familles de cancer papillaires et de cancers oxyphiles
Signes locaux Nodule > 3 cm, dur, douloureux, adhérent aux structures de voisinage, présence d'ADP cervicales
Signes de compression Ou d'irritation locale.
Signes généraux Qui font rechercher un cancer médullaire : diarrhée motrice, flush.
Dosage TSH pour nodules toxiques ou pré toxiques
Calcitonine, marqueur du cancer médullaire : si symptôme et pour certains au moins 1 fois devant tout nodule.
Examens Scintigraphie : nodules avec TSH basse.
complémentai Echographie doppler : permettra
res  Le diagnostic entre kyste liquidien et nodule plein ou remanié
 La recherche de nodules infra cliniques associés faisant poser le diagnostic de goitre multinodulaire plutôt que de nodule isolé.
Ponction cytologique à l'aiguille fine : examen clé : nodules cliniques ou suspects en échographie, la limite est d’1 cm. Permet d’orienter le
chirurgien et évacuer un kyste.
Ttt médical peu efficace.
Traitement Ttt chirurgical : thyroïdectomie, parfois loboisthmectomie du côté du nodule avec examen extemporané / anatomo-pathologique ultérieur qui
décidera en fonction des résultats (cancer ou non) et des facteurs pronostiques des gestes complémentaires : (totalisation, curage, iode 131).

GUIDE DES CANCERS THYROIDIENS

 Signes cliniques en faveur des cancers thyroïdiens Anatomie pathologique
-Nodule isolé (cancer dans moins de 10 % des nodules) 1) LES CANCERS D’ORIGINE VÉSICULAIRE :
-Signes évocateurs d'emblée :  CANCERS DIFFÉRENCIÉS DE BON PC : 85 %
 Nodule dur  Douleur - papillaire (métastasent par voie ganglionnaire), les plus fréquents : 50 à 60 %
 Gêne cervicale  Flush et diarrhées en rapport avec un cancer - vésiculaire (voie sanguine) : 10 à 20 %
 ADP cervicales médullaire.  CANCERS PEU DIFFÉRENCIÉS DE MAUVAIS PC
 Compression - vésiculaire peu différencié
-Les signes locaux sont marqués dans les cancers anaplasiques. - anaplasique : 5 à 10 %
-Parfois, révélatrices : 2) LES CANCERS MEDULLAIRES SPORADIQUES OU FAMILIAUX (NEM2) : 5 %
 ADP cervicaux pour cancers papillaires, 3) AUTRES : lymphome, métastases : 1 %
 Métastases pulmonaires et osseuses pour le cancer vésiculaire.
-PEC bien codifiée et doit être menée par une équipe spécialisée multi disciplinaire. La plupart sont bien différenciés sans métastases, de bon pronostic.
-L'iode 131 permet un ttt spécifique in situ. Le traitement frénateur permet le contrôle à long terme.

Que doit comporter l’examen clinique des goitres et des nodules thyroïdiens ?

L'examen clinique doit préciser : Confirmation biologique L'échographie doppler Radio cervicale de
de l'euthyroïdie précise face
 Nature (mobile à la déglutition) -Volume de la thyroïde Rechercher un
 Structure diffuse ou nodulaire Dosage de TSH seule -Caractères du nodule retentissement de
 Caractère plongeant ou non dans le médiastin (pôle inférieur palpable ou pas et sa vascularisation l'hypertrophie sur la
lors de la déglutition). (classification EU- trachée. (surtt goitre
 Recherche d'ADP cervicales et signes de compression locale (dysphonie, TIRADS). plongeant)
dysphagie, dyspnée, circulation collatérale). Scintigraphie Cytologie à l'aiguille fine
L'élévation bilatérale des MS susceptible de majorer une dyspnée peut sensibiliser
la recherche du retentissement local d'un goitre. Nodule(s) avec Sur des nodules suspects et dont le diamètre
 Rechercher des signes d'hyper ou d'hypothyroïdie. hyperthyroïdie. est d’au moins 1 cm, est l'examen-clé à
 Recueil d'informations cliniques en faveur ou non d'une dysfonction condition d'être réalisée avec une technique
thyroïdienne, et d’éléments sémiologiques en faveur de sa bénignité/malignité de prélèvement et de lecture rigoureux.
 Dureté à la palpation,
 Augmentation rapide de son volume,
 ADP satellites seront en faveur de la malignité.