BILAN D’UN NODULE

THYROIDIEN

Présenté par: Dr BENLAHRACHE

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 I- Introduction
•Le problème essentiel étant de déterminer
• C’est une tuméfaction localisée
la nature histologique d’un nodule isolé
froidde
quilaestthyroïde, arrondie,
maligne dans 5 à 10 %perçue
des cas.
par la palpation ou grâce à
•Malgré la précision des techniques
l’échographie.
cytologiques récentes, seul l’examen
histologique définitif permet à l’heure
• Il peut
actuelle une certitude du diagnostic.
être unique au sein
d’une thyroïde de volume
normal ou augmenté ; ou
associé à d’autres nodules au
sein d’une thyroïde
habituellement augmentée de
volume = Goitre multi
nodulaire.

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 II- Rappels

RAPPEL ANATOMIQUE :
La thyroïde est une glande
endocrine impaire située
dans la partie antérieure de
la région sous hyoïdienne
médiane, elle comporte un
isthme qui réunit deux
lobes latéraux. Elle
présente des rapports avec
la trachée, les
parathyroïdes, le larynx et
le paquet vasculo-nerveux
du cou.

3
 II- Rappels
RAPPEL HISTOLOGIQUE :
La thyroïde est formée de tissu épithélial et de tissu conjonctif à structure
lobulaire ; chaque lobule est formé d’une trentaine de follicules; qui sont
l’unité fonctionnelle de la thyroïde et contient 1 à 2 % de cellules dites
para folliculaires (ou cellules C, ou cellules claires).

4
 II- Rappels

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE :

Les hormones
thyroidiens Le métabolisme de
base
T3 et T4
La glande thyroide
sécrete
L’equilibre
La calcitonine
phosphocalcique

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 II- Rappels
• 2 hormones: T3 et T4
• Sous la dépendance de la TSH
• elle-même sous l ’action de la
TRH

• Synthèse des hormones

thyroïdiennes:
– Iode
pta° – pénètre grâce à un transport
Ca actif
(NIS = Na Iodide symporteur)

ca–° métabolisé dans les thyréocytes

anifi – fixé sur la thyroglobuline
g
Or – stocké dans le follicule
– excrété sous forme T3 ou T4

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 III- Épidémiologie
• 4 à 7% de nodules clinique dans la population générale adulte

• En échographie : 20 a 30% ( la plupart <10mm)

• Nodules infra-cliniques : plus de 50% des femmes de plus

de 60 ans !

• Seulement 5-10% des nodules sont malins

• 90% des nodules relèvent d’une surveillance au long cours

• La prévalence est environ 4 a 6 fois plus forte chez les femmes

et augmente avec l’âge
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 IV- Diagnostics
1- Diagnostic positif:
 En présence d’un nodule thyroidien, trois questions fondamentales
doivent être posées:
o Quel est le statut anatomique du nodule thyroidien ?
o Est-il fonctionnel ou non ?
o Est-il bénin ou malin ?

Le statut anatomique est déterminé par l’examen clinique

et surtout l’échographie cervicale.
 La fonction thyroïdienne est appréciée par la biologie et
la scintigraphie.
La cytoponction est apparue comme un moyen direct et
précis pour distinguer le nodule bénin du nodule malin.
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INTERROGATOIRE
Facteurs favorisant l’apparition d’un nodule
– Sexe féminin
CIRCONSTANCES
– Âge avancé
DE DECOUVERTE :
– Parité multiple
Le plus souvent
– Carence fortuite par le patient lui-même, son
en iode
entourage ou au(lithium,
– Traitements cours d’un examen systématique clinique ou
amiodarone, néomercazole, traitement à base
échographique.
d'iode radioactif)
Chronologie : début brutal /progressif, ancienneté, évolution
Des signes
Facteurs dede
de risque dysthyroïdie
malignité peuvent conduire à la découverte
d’un nodule
– Sexe ou des signes compressifs : dysphagie, dyspnée,
masculin
dysphonie
– Âges extrêmes (< 25 ans, > 70 ans)
– Irradiation dans l’enfance
 –Exceptionnellement par des adénopathies
Antécédents de neuroendocrinopathie cervicales
multiple 2, ou
cancers thyroïdiens
images
Les signesmédiastinales
d’accompagnement suiteenà faveur
un Téléthorax.
d’une hyperthyroïdie, ou pouvant
évoquer un CMT

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EXAMEN PHYSIQUE
Examen local de la thyroïde :
a) Inspection :
*De face et de profil avec tête en hyper extension, médiane ou
paramédiane, vérifier la mobilité à la déglutition.
*L’état de la peau en regard.
*Exophtalmie, œdème des paupières (Maladie de Basedow)

Examen
b) Palpation régional:
: Examen du nodule doit être minutieux, on se place devant puis derrière le
patient, son cou en légère flexion, elle doit préciser :
à la recherche des adénopathies, la laryngoscopie indirecte est
le Siège : isthmique ou latéral
systématique à la recherche de signes de compression.
le volume
la forme : arrondie ou irrégulière ;
la Surface : lisse ou bosselée ;
Examen général:
la Consistance : molle, ferme ou dure.
Recherche
la mobilité des àsignes
par rapport la peau,de
auxdysthyroidie, examen du revêtement
muscles, à la déglutition.
Les cutané
limites : et de l’appareil
nettes, imprécises. cardio- vasculaire ; Recherche de
La sensibilité.
métastases.
c) Examen du reste du parenchyme : Peut trouver une glande saine, de taille normale ou
au contraire augmentée de volume comme on peut trouver un autre nodule moins évident.

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 MESURES BIOLOGIQUES
1. TSH / T4L / T3L
Seul le dosage de TSH suffit en première intention. Les déterminations ultérieures
servent à quantifier et préciser l’origine de la dysfonction lorsqu’elle existe.

À compléter par :
si elle est diminuée : T4L (± T3L si T4L normale et forte suspicion d’hyperthyroïdie)
si elle est augmentée : T4L

2. Anticorps anti-thyroïdiens
Plus schématiquement, on demandera :
Devant toute hypothyroïdie : Ac anti TPO ± Ac anti Tg
Devant toute hyperthyroïdie : Ac anti TSH r ± Ac anti TPO

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 3. Calcitonine

– Avantage d’un diagnostic précoce des carcinomes

Médullaires
Controversée
• Recommandée (France, Europe)
• Ni pour ni contre (USA)
– Mais :
• Cancers peu fréquents : 4% des cancers de la thyroïde
– rapport coût/efficacité problématique
• Faux positifs
– Hyperplasie des cellules C (idiopathique, hommes
tabagiques de la cinquantaine)
– Thyroïdite
– Inflammation, infection
– Autres tumeurs neuroendocrines 12
Examens d'imagerie

1. Échographie thyroïdienne

 Systématique devant tout nodule connu ou suspecté > 1 cm et goitre.

• Examen de référence, opérateur-dépendant.
• Analyse morphologique des nodules et aide au diagnostique.
• Aucune contre-indication.
• Compte rendu standardisé : score TI-RADS et recommandations.

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• Critères échographiques en faveur de • Critères échographiques en faveur de
lésion bénigne : lésion maligne :
– Kyste pur – Microcalcifications ++
– Hyper- ou iso-échogène – Hypoéchogène
– Vascularisation purement périphérique – Contours irréguliers
– Macrocalcifications (goitre) – Hypervascularisation centrale

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• 2. Scintigraphie thyroïdienne
• Seulement si hyperthyroïdie =TSH basse
• Nodules chauds < 10% des nodules thyroïdiens
• >99% des nodules chauds sont bénins
• Si hyperthyroïdie + nodule chaud :
– Pas de cancer
– Pas de cytoponction
• Examen fiable, peu dépendant de l'opérateur.
• A l’iode 131 l’irradiation non négligeable qu’elle entraîne fait qu’elle est
réservée actuellement aux indications thérapeutiques
• A l’iode 123 idéale car sa ½ vie est très courte, excellent traceur, son coût fait
qu’elle est réservée à l’étude fonctionnelle thyroïdienne en pédiatrie.
• Au technétium 99, la plus utilisée vu son faible coût, mais ses images
apparaissent plus floues.
• Au thallium 201 a un intérêt particulier car le critère composite hypofixation en
iode 123 ou en technétium 99 et fixant en thallium 201est excellent pour
identifier les nodules cancéreux.

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 3. Cytoponction à l’aiguille fine
• Aiguille fine :
– Faire plusieurs « aller-retour » dans le nodule
– Les cellules montent par capillarité
• • Guidage échographique
– Nodules non-palpables
– Adénopathies suspectes
– Cibler la partie charnue du noduleet Éviter parties kystiques ou nécrotiques
Indications devant tout nodule > 1 cm :
*avec signes cliniques suspects de malignité
*avec augmentation franche de volume ≥ 20 % ou 2 mm sur 2 diamètres à 1 an
*présentant 2 signes échographiques suspects de malignité

Les résultats sont géneralement exprimés selon 4 rubriques:

*examen ininterpretable:15% insuffisamment cellulaire ou
nécrotique, une seconde ponction a realiser dans le 1er cas.
*lesions formellement benignes. 70%
*lesions malignes:5% (carcinome papillaire, indifferenciée).
*lesions suspects ou difficiles: 10% tm vesiculaire, thyroidite,
tm oncocytaire.
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• Faux + : < 5% (1-11%)
• Faux – : < 5% (1-8%)
• Sensibilité : 83% (65-98%)
• Spécificité : 92% (72-100%)
Dépend de l’expérience du cytologiste
Plus sensible si échoguidée

Lésion bénigne
– Surveillance échographique tous les 6-18 mois
– Nouvelle ponction si :
• Augmentation de taille (> 2 mm ou >20%)
• Modification de l’aspect échographique (non
consensuel)

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18
6.Examen extemporané:
La biopsie extemporanée en pathologie thyroïdienne est un examen
spécifique mais peu sensible.
Les faux négatifs sont estimés entre 2,7 et 43 % de l’ensemble des
examens.
Les limites de l’extemporanée en pathologie thyroïdienne
• Les nodules chauds.
• Les lésions calcifiées complètement nécrotiques par impossibilité
technique.
• Les microcarcinomes si le microcancer n’est pas l’objet du geste
chirurgical.
• Les tumeurs folliculaires encapsulées pour lesquelles les difficultés
de diagnostic sont intrinsèques.

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 L’extemporané

• Cytologiebenigne • Lésion vésiculaire

– pas d’extempo – Pas d’extempo

• Ctyologie non • Lésionsuspecte de

contributive malignité
– Refaire la cytologie – Extemporané ++

• Atypies de • Lésion maligne

signification – Pas d’extemporané
indéterminée
– Refaire la cytologie

Rapport de la société française d’ORL 2013

20
4. Radio thorax
• Il permet d’apprécier la plongeance du goitre nodulaire
en montrant simplement un élargissement du médiastin
antérieur. Un goitre plongeant est défini comme toute
hypertrophie thyroïdienne dépassant la ligne
interclaviculaire ou ayant un prolongement inférieur à
plus de deux travers de doigt sous le manubrium sternal.

5. Imagerie conventionnelle : TDM / IRM

• Indications exceptionnelles : utile en cas de nodules
plongeants et goitre multi-hétéronodulaire pour en
préciser l’extension médiastinale, rechercher une
compression trachéale ou oesophagienne et en
préopératoire pour les rapports vasculaires.

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 IV- Diagnostics
2- Diagnostic différentiel:
A- CE QUI N’EST PAS THYROÏDIEN :

S’élimine à la clinique et les examens para cliniques; ce sont :

• Les adénopathies pré trachéales ou jugulo-carotidiennes basses.

• Lipome : mou à la paplation.

• Kyste dermoide : immobile à la déglutition, le Diagnostic

de certitude se pose en per opératoires.

• Ostéome de l’os hyoïde : dur, immobile à la déglutition,

la radio du cou fait le diagnostic.

• Kyste du tractus thyréo glosse : il est haut situé, ascension à la protrusion de la langue.

• Tumeur vasculaires, phlébectasies, les tumeurs de la capsule carotidienne.

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 B- AFFECTIONS THYROÏDIENNES :
 Goitre diffus homogène (Maladie de Basedow, goitre simple) : la
clinique, la biologie et la scintigraphie font le diagnostic.
 Goitre multi nodulaire : La palpation et la scintigraphie aussi en font le
diagnostic.
 Les thyroïdites :
• Thyroïdite lymphocytaire chronique ( de Hashimoto) :
– Augmentation homogène rarement multinodulaire : Redouter
l’évolution vers un lymphome ou la coexistence d’un carcinome
– Diagnostic clinique, paraclinique (Ac Antithyroidiens).
• Thyroïdite sub aigue (de De Quervin) : hypertrophie diffuse ou sous une
forme nodulaire : pouvant faire évoquer un cancer douloureux.
Le diagnostic est aidé par la biologie (un syndrome inflammatoire) , la
ponction cytologique retrouve des cellules géantes caractéristiques.

23
 IV- Diagnostics
3- Diagnostic étiologique:
A- NODULES BENINS: 95%

Nodule froid:
Il représente la forme la plus fréquente des tumeurs de la thyroid, le
caractère isolé peut d’ailleurs être remis en question par l’ échographie
susceptible de découvrir d’autres nodules infracliniques dans le
parenchyme thyroidien témoignage d’une dystrophie thyroïdienne.
Il s’agit de nodules qui ne fixent pas ou peu l’iode radioactif d’où la notion
de nodule froid ou hypofixant.
Au sein de ces nodules froids, il faut distinguer les tumeurs liquidiennes ou
kystes, et les tumeurs solides ou adénomes, mais l’intrication est possible,
certains adénomes «très chargés »en colloïdes pouvant prendre une allure
kystique.
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Nodule chaud:
Il se definit par son caractère hyperfixant a la scintigraphie, et il est souvent
designé sous le terme de nodule fonctionnel
1- nodule prétoxique: un nodule autonome ayant échappé au contrôle
hypophysaire, non freinable par l’administration d’hormone thyroidien
mais sans signes biologique ou clinique d’hyperthyroidie
2- nodule toxique: un nodule fonctionnel actif entrainant une
hyperthyroidie
Epidemiologie: Nodules chauds < 10% des nodules thyroïdiens.
>99% des nodules chauds sont bénins. La predominance feminine est
considerable
Clinique: le tableau : fruste, ou dominé par les signes cardiaques, le
nodule peut ne pas être palpable
Echographie : formation unique hypoéchogène hyper vasculaire
Scintigraphie : élément fondamental au diagnostic : montre une
fixation élective au niveau du nodule (drapeau japonais)
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Adénome toxique gauche (TSH basse) nodule « chaud » droit (TSH : N)

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 B- NODULES MALINS: 5%
•Si la cytopathologie démontre un nodule malin, l’excision chirurgicale est alors nécessaire,
sauf dans les cas de lymphome, où le traitement est de nature médicale.

•Le diagnostic de malignité sera affirmé avec certitude par l’étude histologique.
•La prise en charge et le pronostic varient selon les formes histologiques qui sont nombreuses.

1-Carcinome papillaire :
• >65%, sujet jeune 35-55ans
Les cancers papillaires sont des tumeurs non encapsulées, d ’architecture papillaire
• Le diagnostic repose sur les anomalies cytonucléaires
• L ’extension :
– locale: intra- et extrathyroïdienne
– ganglionnaire cervicale
– à distance: pulmonaire
• global de survie est de 90 % à 10 ans
Facteurs de mauvais pronostic :
•Age > à 40 chez l’homme et > à 50 chez la femme.
• nodule > à 4 cm.
• modifications histopathologiques (effractions capsulaires, atypie nucléaire, emboles
vasculaires, dédifférenciation cellulaire).
• métastases à distance.
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2-Carcinome vésiculaire :
• Plus rare que le carcinome papillaire: 5 à 16 %. Touche plus la femme entre 30 et 40
ans.
• Tumeurs à différenciation vésiculaire. Absence d ’anomalies nucléaires des cancers
papillaires
• Les critères de malignité:
– l ’invasion vasculaire
– l ’invasion capsulaire
• L ’extension:
– ganglionnaire < 20%;
– à distance: osseuse et/ou pulmonaire
suivant le degré d’invasion et d’effraction capsulaire
•Forme encapsulée à invasion minime très proche de l’adénome bénin ( le Diagnostic
repose sur l’invasion trans capsulaire et l’envahissement vasculaire)
•Forme largement invasive : le Diagnostic Différentiel avec l’adénome bénin ne se pose
plus.
•pronostic: péjoratif, car il donne des métastases fréquentes.

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3-Carcinome médullaire :

Représente 5 à 10 % des cancers thyroïdiens, soit de manière sporadique ( 60 à 70 %

des cas), soit Plus de 25 % de ces carcinomes sont de transmission autosomique
dominant a pénétrance variable liés à des mutations du proto-oncogène RET. Ils
s’intègrent alors dans le cadre des neuroendocrinopathies multiples (NEM) de type
2A et 2B ou dans le cadre des carcinomes médullaires familiaux de la thyroïde.
Se développe à partir des cellules C à calcitonine,
Calcitonine circulant : sensible et spécifique.
L’ACE pas spécifique, mais élevé dans 80 % des cas et a une valeur
pronostique.
•Evolution pronostic :Dépend de l’extension ganglionnaire et viscérale.
•Les facteurs de mauvais pronostic sont:
*Age > à 40 ans.
*Taux élevé de calcitonine et d’ACE.
*Absence d’amylose au sein de la tumeur.
*Les formes sporadiques.

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4-Carcinome indifférencié (ou anaplasique) :

•Son incidence est de 3 %, le plus souvent chez une femme de plus de 50 ans,
parfois avec ATCDS de goitre avec modification récente.
•Clinique: Masse cervicale d’évolution rapide, possibles dysphonie, dysphagie,
dyspnée, douleur dans 1/3 des cas, à l’examen : nodule souvent dure, fixé,
bilatéral de plus de 5 cm et accompagné d’adénopathies ; Un envahissement
locorégional et métastatique est retrouvé dans 60 % des cas, métastases dans 20
% des cas avec une prédominance pour le poumon.
•Biologie : thyroglobuline élevée, calcitonine et ACE normaux.
•Histologie:
Macroscopie : remaniements nécrotiques et hémorragiques,
Microscopie : l’aspect typique est celui de nappes pseudo épithéliales
de grandes cellules fusiformes
L’immuno histochimie est parfois fondamentale pour le différencier
d’un carcinome médullaire à petite cellules sans amylose ou d’un LMNH.
•Pronostic et évolution : gravité extrême, la survie moyenne est < à 3 mois.

30
 5-LMNH:

•Epidemiologie:
•5 % des lymphomes malins, 2 à 10 % des affections thyroïdiennes malignes, son
incidence augmente s’il existe des lésions de thyroïdite de Hashimoto.
•Age moyen de découverte 60 - 70 ans avec nette prédominance féminine.
•Clinique: tumeur thyroïdienne rapidement évolutive, plus souvent nodulaire que
diffuse volontiers douloureuse et responsable d’un syndrome compressif, dans 20 %
des cas des adénopathies cervicales satellites sont retrouvées lors du premier examen.
•Biologie : hyper, mais surtout hypothyroïdie (Hashimoto) ;gammapathie
monoclonale surtout si Hashimoto.
•Histologie:Diagnostic confirmé dans 75 % des cas à la ponction a l’aiguille fine ou
plus rarement d’emblée à la biopsie percutanée, la biopsie chirurgicale est ensuite
réalisée pour définir le type de lymphome.

6-Autres

Sarcomes: exceptionnels, malignité extrême.

Metastases thyroïdiennes des cancers à distance: rares, Les tumeurs primitives les
plus fréquentes sont celles de Diagnostic
bronches et des
d'un nodule reins,
thyroidien solitaire 31
 Carcinomes differenciés
d’origine vesiculaire 1-Carcinomes papillaires
(developpés aux dépend des 2- Carcinomes vesiculaires
cellules folliculaires) 3-Carcinomes peu differnciés
*insulaires
*oncocytaires

Carcinomes anaplasiques

Carcinomes medullaires
(developpés aux dépend des
cellules C)

1-Lymphomes
Autre cancers 2-metastases thyroidiens d’un
autre cancer

32
Diagnostic d'un nodule thyroidien solitaire 33
 V- Conclusion
• La difficulté pour le clinicien face à un nodule thyroïdien est
d’identifier le petit nombre de patients avec une pathologie
néoplasique afin d’éviter une chirurgie inutile pour plus de
90% d’entre eux.
• L’échographie et la cytoponction sont les deux examens qui
ont rendu le tendem nodules – cancer thyroïdien mieux pris
en charge; ainsi que de respecter les lésions bénignes.

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Conférences de consensus
• Guidelines de l’American Thyroid Association
– Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American
Thyroid Association management guidelines for patients with
thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid
2009;19:1167-1214.
• European Consensus Statement
– Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JW,
Wiersinga
W. European Thyroid Cancer Taskforce. European consensus for
the management of patients with differentiated thyroid carcinoma
of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 2006;154:787-803.
• Recommandations de la Société Française
d’Endocrinologie
– Wémeau JL et al. Guidelines of the French Society of
Endocrinology for the management of thyroid nodules. Annales
d’Endocrinologie 2011;72:251-81.

35
36