GOITRE - Item 239

Physiopathologie
- Unité fonctionnelle de la thyroïde = Vésicule thyroïdienne (follicule) à Production & stockage des iodothyronines
• Sous la membrane basale des vésicules : Cellules C (neuro-endocrines) qui synthétisent la calcitonine
• Cellule thyroïdienne : Polarisée
• Basal : R. TSH et symporteur de l’iodure (transport intracellulaire actif de I+ couplé au Na+) : Gradient de concentration et électrochimique
- Au contact de la colloïde : Thyroperoxydase (TPO) et système générateur d’H2O2 :
• Organification de l’iode Besoins en iode :
• Synthèse hormonale - Adolescent & adulte : 150µg/J
- Dans la colloïde : Thyroglobuline : Site de stockage des iodothyronines T4 et T3 - Femme enceinte & Allaitante : 300µg/J
- Synthèse des hormones thyroïdiennes nécessite un apport suffisant en iode.
- Croissance de la thyroïde :
• Dépend de TSH, IGF-A et Insuline
• Si carence iodée : Action augmenté de la TSH
Définition Clinique
= Hypertrophie de la thyroïde - Hypertrophie palpable, mobile lors des mouvements de déglutition
Surface de chacun des lobes excède celle de la dernière phalange du pouce. - Visible le cou en extension +/- Gêne fonctionnelle
Echographie : V = h x L x e x 0,52 (somme des 2 lobes) - +/- Hypertrophie visible à distance.
- > 16 cm3 chez l’adolescent - +/- Adénopathies - Dysfonction thyroïdienne
- > 18 cm3 chez la femme Signes de gravité = Signes de compression
- > 20 cm3 chez l’homme - Dysphagie (œsophage)
NB : Les goitres peuvent être : - Dyspnée (trachée)
- Acquis/congénitaux - Diffus/localisés - Normo/hypo/hyperfonctionnels - Dysphonie (nerf récurrent)
- Bénins/Malins - Compression veineuse (veine)
Examens complémentaires
Biologie Échographie thyroïdienne = 1ère intention
TSH 1ère intention - Dimension des lobes et isthme à Calcul du volume
Si anomalie de la TSH : - Échogènicité : Thyroïde normale : Iso-échogène Faire une
T4
Quantifie l’importance de la dysfonction hormonale • Thyroïdite : Hypo-échogène & Légèrement hypervasculaire radiographie de
AUTO-ANTICORPS Si ­ TSH (Hypothyroïdie) - +/- Description de nodules thorax (F+P)
= 1ère intention Anti-TPO et Anti-Tg (si anti-TPO négatif) Outil de surveillance
NB : La mesure de la thyroglobuline est sans intérêt, sa valeur accroît du seul fait de l’augmentation du volume thyroïdien et de l’éventuelle dysfonction.
Etiologies
GOITRE SIMPLE - Cf. infra
MALADIE DE BASEDOW - Item 240
Forme hypertrophique des thyroïdites chroniques
Clinique : Goitre ferme - Douloureux
• Respectant la morphologie glandulaire
THYROÏDIE DE Complication : Hypothyroïdie
HASHIMOTO Biologie : Ac anti-TPO
Echographie :
- Goitre diffus hypoéchogène
- Légèrement hypervascularisée
- Finement hyperéchogène ou remaniée par des formations nodulaires ou pseudo-nodulaires
THYROÏDITE AUTO-IMMUNE DU POST-PARTUM
THYROÏDITE SUBAIGUES DE QUERVAIN réactionnelle à un virus
THYROÏDIE CHRONIQUE FIBREUSE DE RIEDEL

GOITRE SIMPLE
Euthyroïdie
Histoire de la maladie Epidémiologie
Hypertrophie diffuse & homogène de la thyroïde normo-fonctionnelle non inflammatoire, non cancéreuse 10% de la population adulte
Évolution : Apparition de nodule à Pluri-nodulaire avec apparition des complications 3 à 5% chez les enfants
Physiopathologie
- Goitres à prédominance familiale : Mutation de gène : Tg, TPO, MNG1…
Facteurs constitutionnels - Prédominance féminine : R. œstrogène sur les cellules vésiculaires
- Multiparité (nombre d’enfants mis au monde) participe à la goitrogenèse et au remaniement nodulaire des goitres
- Tabac : Thiocyanique
Facteurs - Médicament : Lithium - Tuberculostatique - Pommades à la résorcine
environnementaux - Déficience iodée (même relative) : Augmente la sensibilité du parenchyme thyroïdien à l’effet trophique de la TSH.
- Stress - Grossesse
Examens complémentaires au stade nodulaire Complications au stade nodulaire
- ¯ TSH : Maladie de Basedow (Hyperthyroïde) - Hémorragie : hématocèle
TSH
- ­ TSH : Thyroïdite de Hashimoto - Infection : strumite
ÉCHOGRAPHIE +/- Cytoponction - Hyperthyroïdie thyréotoxique (cardiaque)
Fixation hétérogène - Compression des organes de voisinage : Dysphagie - Dyspnée - Compression
SCINTIGRAPHIE veineuse :
99mTc ou I123 - Zones hypocaptantes (ou lacunaires)
- Zones hyperfixiantes = fonctionnelles • Turgescence jugulaire - Circulation veineuse collatérale - Érythrose du visage
Goitre plongeant : Dysphagie - Circulation démasquée par manœuvre de Pemberton (bras levés & collés contre les oreilles x
RADIOGRAPHIE THORAX 1 minutes)
collatérale pré-thoracique - Matité
NB : TDM et IRM réservées à l’évaluation pré-opératoire. - CANCERISATION possible au stade nodulaire : 4 à 5%
 Traitement
- Lévothyroxine 1 à 1,5µg/J jusqu’à normalisation du volume de la thyroïde à TSH normal : 0,3-0,7 mU/l
STADE INITIAL
- Apport d’iode : 100-200µg/J
- Indication : Dysphagie - Dysphonie - Gène esthétique - CVC- Hyperthyroïdie
STADE MULTINODULAIRE
- Chirurgie
SYMPTOMATIQUE
- Complication (< 1%) : Atteinte récurrentiel ou parathyroïdienne
SUJET ÂGÉ - GOITRE NÉGLIGÉ - IRA-thérapie I131 ou surveillance

ADOLESCENT ADULTE SUJET ÂGÉ

Goitre multinodulaire Goitre multinodulaire Goitre multinodulaire

Goitre homogène
asymptomatique symptomatique compliqué

Hormonothérapie Surveillance
Chirurgie IRA-thérapie
(Iodothérapie) +/- Iodothérapie ou
+/- IRA-thérapie +/- Chirurgie
+/- Surveilalnce chirugie

IODE

123 Imagerie
131 Traitement
 NODULE THYROÏDIEN - Item 239
Recommandation Octobre 2018 2018
Définition
= Hypertrophie localisée de la glande thyroïdienne avec dystrophie pluri-nodulaire
Epidémiologie Facteurs favorisants
- Prédominance féminine x 3 - Carence en iode
Prévalence nodule palpable = 4%
- Grossesse - Surpoids - Irradiation cervicale
Clinique

NODULES AVEC SIGNES D'ACCOMPAGNEMENT

Apparition brutale d'un Nodule douloureux Nodule compressif Nodule Nodule

nodule douloureux Fièvre Adénopathies Hyperthyroïdie Hypothyroïdie

THYROÏDITE
HÉMATOCÈLE THYROÏDITE SUB-AIGUË CANCER NODULE TOXIQUE
LYMPHOCYTAIRE

Examens complémentaires

NODULE THYROÏDIEN EN APPARENCE ISOLÉ

1ère intention
TSH +/- Échographie d'emblée

TSH ¯ TSH ­
TSH normale
Hyperthryoïdie Hypothyroïdie

Nodule hyperfonctionnel ? Tumeur bénigne ou maligne (5%) Thyroïdite ?

Échographie - Cytologie
Scintigraphie Iode123 Anticorps anti-TPO
Calcitonine (CMT > 100 pg/mL)
NB : Dosage de la thyroglobuline : Absence d’intérêt diagnostic
- Faux positif d’hypercalcitonémie (20 à 50 pg/mL) :
• Hyperplasie des cellules C : Homme obèse tabagique - Thyroïdite auto-immune - Insuffisance rénale - Gastrites atrophiques - Inhibiteur de la pompe à proton
- Faux positif d’hypercalcitonémie (> 100 pg/mL) : Cancer du poumon ou du pancréas - Phéochromocytome
Pronostics Bénin Malin
- Femme - Homme - Enfant < 16 ans - Sujet âgé - ATCD d’irradiation cervicale
Clinique
- Nodule à Forme OVALE : Rond - Mou - Régulier - Taille > 3 cm - Dur - Irrégulier - Rapidement évolutif (> 20% /an)
- Hyper ou anéchogène - Kystique ou spongiforme - Halo complet - Hypo-échogène - Contours irréguliers - Halo incomplet - Rigide
Echographie
- Absence de vascularisation - Multiplicité des lésions - Micro-calcifications périphérique - Adénopathies - Plus épais que large
- Vascularisation périphérique - Plus large/long que épais. - Hyper-vascularisation CENTRALE - Extension extra-thyroïdienne
Cytologie Cellules bien différenciées. Abondance des cellules - Anomalies cyto-nucléaires - Inclusions nucléaires
Scintigraphie - Indication : Cytologie ininterprétable x 2
Fixation du technétium ou de l’iode (FN = 5 à 10%)
I123 - TSH basse < 1 mUI /L
LA TAILLE N’EST PAS UN
CRITÈRE DE MALIGNITÉ
mais d’agressivité.
Image La douleur n’est pas un signe
de malignité.
Classification échographique pronostic EU-TIRADS 2017 (cf. infra) Référentiel de Bethesda : résultats de l’examen cytologique
TI-RADS 1 Glande thyroïde normale Non satisfaisant pour le diagnostic :
1
TI-RADS 2 Nodule bénin (risque de malignité presque nul) Absence de cellule, ou insuffisance de matériel cytologique analysable
TI-RADS 3 Nodule probablement bénin > 20 mm 2 Bénin (< 3% de malignité)
Faible suspicion de malignité > 15 mm FAIRE UNE 3 Lésion vésiculaire de signification indéterminée : 5 à 15% de cancers
TI-RADS 4
- Hypo-échogène CYTOLOGIE 4 Lésion vésiculaire ou Tumeur oncocytaire : 15 à 30% de cancers
TI-RADS 5 Nodule probablement malin > 10 mm 5 Lésion suspecte de malignité : 60 à 75% de cancers
TI-RADS 6 Cytologies malignes 6 Malin : 97 à 99% de cancer
Traitement
SURVEILANCE - Indication : Nodule non suspect : Clinique - Échographique - Cytologie > 6 mois
- Indication : Nodule suspect - Calcitonine ­ - Esthétique à Lobectomie - isthéctomie Nodules lors de la grossesse peuvent être
CHIRURGIE
- Récidive en cas de nodule bénin : 35% opérer ≥ T2
TRAITEMENT HORMONAL - Indication : Nodule non suspect < 50 ans avec ATCD familiaux de goitres multinodulaires
ALCOOLISATION - US - LASER - A venir : Nodule non suspect
LA CYTOLOGIE NE DONNE PAS UN DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE
 NODULE OCCULTE NON PALPABLE

Définition Epidémiologie
Nodule de petite dimension, < 1 cm de diamètre. à Circonstance de découverte : Doppler des carotides - Échographie des PTH - TDM
NB : Ils sont parfois plus volumineux ( 2 à 3 cm) méconnus du fait de leur situation cervical - TEP…
postérieure, ou lorsque la palpation est mal effectuée. Prévalence nodule occulte = 30 à 60% (Cancer dans 5% des cas)
Drapeaux rouges
- Adénopathies cervicales ou paralysie récurrentielle
- Hérédité de cancer médullaire de la thyroïde (30% de formes familiales) ou papillaire (5% de formes familiales)
- Échographie suspecte : Hypo-échogène - Hyper-vasculaire - Contours irréguliers - Micro-calcifications (TI-RADS 4 & 5)
- Hyperfixation à la scintigraphie

SCORE EU-TIRADS 2017

NODULE THYROÏDIEN

Aucun signe de forte suspicion Au moins 1 signe de forte suspicion

Anéchogène ou Entièrement iso- Formes non ovales

Modérément
entièrement échogène ou
hypoéchogène Coutours irréguliers (> 3)
spongiforme hyperéchogène
Microcalcifications (> 5)
Hypoéchogénécité marquée

RISQUE
BENIN RISQUE FAIBLE
INTERMÉDIAIRE
EU-TIRADS 2 EU-TIRADS 3
EU-TIRADS 4
RISQUE ÉLEVÉ
EU-TIRADS 5

Risque = 0% Cytoponction si nodule Cytoponction si nodule

5% des nodules > 20 mm > 15 mm
Cytoponction si nodule
> 10 mm

Risque = 2 à 3% Risque 6 à 17%

63% des nodules 28% des nodules
Risque= 26 à 87%
4% des nodules

EXCEPTION : Réaliser une cytoponction si nodule ≤ 10mm

ET
- Recherche de primitif : d’une métastase distante ou d’un ganglion suspect (si ganglion suspect : Ponction du ganglion avec dosage de la thyroglobuline in-situ)
- Score 5 avec : Augmentation de taille - Juxta-capsulaire (≤ 2 mm) - Polaire supérieure - Multi-focalité suspectée - Âge < 40 ans
- ATCD d’irradiation cervicale dans l’enfance
- Adénopathie cervicale
- Augmentation de taille significative
- Fixation au TEP-FDG
- ATCD d’histoire familiale de cancer de la thyroïde
 CANCERS THYROÏDIENS - Item 239

Epidémiologie Mode de découverte

RARE mais incidence en augmentation depuis 30 ans - Lors d’un examen d’imagerie : Découverte fortuite
1,5% des cancers - Prédominance féminine : 3F/1H - Examen clinique :
4ème cancer chez la femme • ADP cervicale - Signes de compression : paralysie récurrente
• Flushes et/ou diarrhée en lien avec un K. médullaire
SEIN CCR POUMON THYROÏDE
• Métastases : douleur osseuse ou # avec thyroglobuline ou calcitonine ­­
- Pièce de thyroïdectomie pour pathologie bénigne révélant des micro-carcinomes
Anatomo-pathologie
- PAPILLAIRE : 85% (95% de survie à 10 ans) :
- FdR : ATCD familiaux - Radiothérapie - Acromégalie - Obèse
CANCER DIFFÉRENCIÉ Héréditaire : PAF - Cowden - Carney - Werner
DÉRIVÉES DES CELLULES VÉSICULAIRES - VÉSICULAIRE (ou folliculaire) : 10%
80% • Encapsulé : Bon pronostic - Invasif : Mauvais pronostic
TUMEURS ÉPITHÉLIALES à Marqueur de suivi : Thyroglobuline CANCER INDIFFÉRENCIÉ - Insulaire ou oncocytaire : 5%
90 à 95% CARCINOME - Dé-différentiation d’un K. papillaire négligé : < 1%
ANAPLASIQUE à ¾ des décès par K. thyroïdien = URGENCE
à Marqueur de suivi : Calcitonine
CARCINOMES MÉDULLAIRES DÉRIVÉS - Tumeurs neuro-endocrinnes qui expriment l’antigène carcino-embryonnaire : ACE
DES CELLULES C - Survie à 5 ans : 80%
5% - S’intègrent dans les NEM 2
TUMEURS NON ÉPITHÉLIALES - 1% : Sarcomes, lymphomes, métastases intra-thyroïdiennes d’un K. primitif (mélanome, sein, rein)
Facteurs de mauvais pronostic
- Sujet > 45 ans - Type peu différencié ou anaplasique - Traitement chirurgical incomplet
- HOMME - Extension capsule ou extra-thyroïdienne - Absence de totalisation par iode radioactif
- Tumeur de grande taille - Métastase ganglionnaire ou à distance - Absence de fixation de l’iode par les métastases
Stades TNM/AJCC
< 45 ans > 45 ans
Stade I M0 T1 N0 M 0
Stade II M1 T2 N0 M 0
Stade III - T3 N0 M0 - T1 à 3 N1A M0
Stade IV - T1 à 3 N1B M0 ou 1 - T4 N0 ou 1 M0 ou 1
Traitement

1ère intention : CHIRURGIE + ANATOMOPATHOLOGIE : THYROÏDECTOMIE TOTALE +/- CURAGE GANGLIONNAIRE (si adénopathies malignes)
S’il n’y a eu qu’une LOBECTOMIE et que l’anatomopathologie rapporte un cancer à THYROÏDECTOMIE sauf si micro-carcinomes
NB : Curage ganglionnaire prophylactique : CMT - Cancer thyroïdien de l’enfant & adolescent
Complications : 1 à 3%
HÉMORRAGIE POST-OPÉRATOIRE - Risque d’hématome suffoquant dans les 48h à URGENCE avec dégrafé immédiat voire trachéotomie
HYPO-PARATHYROÏDIE - Si thyroïdectomie totale avec hypoparathyroïdie : Calcium + vitamine D active (1a ou 1-25 OH Vit D3)
• Supplémentation en 25-OH vitamine D est insuffisante car défaut d’activation de la vit. D par la PTH au niveau rénal
PARALYSIE DU NERF RÉCURRENT - Définitive ou transitoire : Dysphonie laryngée si atteinte bilatérale à Attention, pas de paralysie du nerf vague.

CANCERS THRYOÏDIENS DIFFÉRENCIÉS D’ORIGINE VÉSICULAIRE : PAPILLAIRE ou FOLLICULAIRE (vésiculaire)

IRA-THÉRAPIE
IODE131
TRAITEMENT HORMONAL
L-T4 +/- à dose FRÉNATRICE
car cancer hormono-dépendant
Hormono-dépendant vis-à-vis de la TSH & fixe l’iode radioactif
- Indication : Dans les 2 à 4 mois post-chirurgie de thyroïdectomie totale
• Fixation de I131 nécessite une stimulation préalable à la TSH par : Sevrage L-T4 x 1 mois + TSH intra-musculaire
• Contraception + 6 à 12 mois après
• HOSPITALISATION en CHAMBRE PLOMBÉE pendant plusieurs jours (car posologie > 20 mCi)
- Contre-indications : Grossesse et allaitement
- Effets secondaires : Nausée - œdème - Ageusie - Sialadénites à Attention, l’iode 131 n’entraîne pas d’hyperthyroïdie induite
- Surveillance :
• Scintigraphie I123 du corps total réalisée 2 à 8 jours post-I131 à Bilan d’extension si haut risque ou Ac anti-Tg
• Dosage de thyroglobuline réalisée en post-I131 + Ac anti-thyroglobuline pour éliminer un artefact.
- Indication : Cancer à haut risque de récidive ou non guéri après traitement initial à L’objectif dépend du stade du cancer
- Mesure de TSH : + 6 semaines à 2 mois pour adaptation, puis / 6mois à an (absence de dosage de T4)
- Dosage de T3 doit rester normal
Thyroïdectomie + Iode131 + 3 mois sous L-T4
Dosage TSH - Thyroglobuline - T3

6 à 12 mois sous L-T4

SURVEILLANCE Échographie cervicale + Thyroglobuline après stimualtion par rhTSH

Thyroglobuline indétectable Thyroglobuline > seuil +/- autres anomalies

Réduction des posologie de L-T4 +/- Thyroïdectomie +/- Iode131

Suivi annuel : TSH - Thyroglobuline Suivi post-opératoire : Thyroglobuline
- Cervicale : 10 à 15% (ganglions cervicaux) à THYROÏDECTOMIE TOTALE + IODE131
RECHUTE
- Métastases à distance < 10% : POUMON & OS à IODE131
80% à 5 ans
- Cancer réfractaire (ne fixant pas l’iode radioactif) à Chirurgie d’exérèse, RF, cimentoplastie, RT externe…
 CANCER ANAPLASIQUE
Tuméfaction cervicale rapidement progressive, dure, adhérente, chez un sujet âgé.
Protocole de RT/CT (doxorubicine)
Pronostic péjoratif

CANCER MÉDULLAIRE

TRAITEMENT HORMONAL
ATTENTION, à la différence des cancers vésiculaires, la dose de T4-L est substitutive.
L-T4 +/- à dose SUBSTITUTIVE

Dosage de la Calcitonie + ACE à 3 mois

Calcitonine indétectable Calcitonine élevée

Rémission Maladie persistante

SURVEILLANCE
Calcitonine /an Calcitonine < 150µg/L Calcitonine > 150µg/L Calcitonine > 500µg/L

Absence de Métastases
TDM ou IRM
bilan FOIE - POUMON - OS

Le temps de doublement de la calcitonine :

• Si > 2 ans : Pronostic idem population générale
• Si < 6 mois : Mauvais pronostic

à CONSULTATION ONCO-GÉNÉTIQUE : NEM 2 (mutation RET)

Avant toute chirurgie de cancer médullaire : Dosage des métanéphrines plasmatiques ou urinaires
- Cancer médullaire thyroïdien 100%
NEM 2 A
- Phéochromocytome 60%
60%
- Hyperparathyroïdie 5 à 20%
- Cancer médullaire thyroïdien précoce de mauvais pronostic 100%
NEM 2 B
- Phéochromocytome - Morphotype marphanoïde
5% 50%
- Neurinomes sous-muqueux – Ganglio-neuromatose digestive
FMTC
- Cancer médullaire thyroïdien isolé de survenue tardive 100%
35%

« L’ASTUCE du PU » - MARQUEUR « ACE »

FAUX POSITIFS CANCERS

- Pancréatite - Hépatite - MICI - Cholestase - Colo-rectal - Thyroïde
- Affections pulmonaires chroniques - Tabac - Sein - Estomac - Pancréas - Foie - Col de l’utérus - Mélanome - Vessie…