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1. Définitions :
- Thyréotoxicose : état d'excès en hormones thyroidiennes
- Hyperthyroïdie : résultat d'un hyperfonctionnement thyroïdien
2. Etiologies de la thyrotoxicose :
Hyperthyroïdie primaire
- Maladie de Basedow
- Goitre toxique multinodulaire
- Adénome toxique
- Métastases des carcinomes thyroïdiens fonctionnels
- Mutations activatrices du récepteur de la TSH
- Goitre ovarien
- Surcharge iodée
Thyrotoxicose sans hyperthyroïdie :
- Thyroïdite subaiguë, thyroidite silencieuse
- Prise excessive d'hormones thyroidiennes
Manifestations cardiovasculaires :
- Tachycardie régulière, sinusale, exagérée lors des efforts et des émotions , persistante au repos,
- Palpitations et parfois dyspnée d'effort ;
- une augmentation de l'intensité des bruits du cœur (éréthisme),
- Souffle systolique de débit ;
- Pouls vibrant, une élévation de la PA systolique.
Troubles neuropsychiques :
• Nervosité excessive
• Agitation psychomotrice et labilité de l'humeur
• Tremblement fin et régulier des extrémités (Signe « du serment »)
• Fatigue générale ;
• Troubles du sommeil
• Reflexes vifs et rapides
Thermophobie : Hypersudation ; Mains chaudes et moites.
Amaigrissement :
• Signe constant
• Rapide et souvent important ;
• Contrastant avec un appétit conservé ou augmenté (polyphagie)
Autres signes :
Polydipsie : conséquence de l'augmentation de la production de chaleur.
Amyotrophie : prédominant aux racines et accompagnée d'une diminution de la force musculaire
(signe « du tabouret »).
Augmentation de la fréquence des selles :
- par accélération du transit ;
- avec parfois une véritable diarrhée motrice.
Rétraction de la paupière supérieure découvrant l'iris, avec asynergie oculopalpébrale, très rare en
dehors de la maladie de Basedow.
Rarement, gynécomastie chez l'homme et troubles des règles (de tous types) chez la femme ; la
fertilité est conservée le plus souvent.
I. Maladie de BASEDOW
Etiologie la plus fréquente: 50 à 80 % des causes d'hyperthyroïdie
Elle touche plus la femme 8 fois/10
Vue à tout âge , Prédomine entre 30 et 50 ans
Notion familiale?
Origine :
- souvent immune (Anticorps anti récepteurs à TSH souvent stimulants.antiTPO, parfois antiTg,
infiltration lymphocytaire de la glande thyroïde, association à d'autres maladies autoimmunes
Biermer, Addison, diabète sucré, lupus, vitiligo, purpura thrombopénique, ...)
- HLA DR3 B8
Signes cliniques :
Début souvent brutal ( Traumatisme affectif, épisode vie génitale..)
Installation rapide du tableau clinique
Le tableau associe : Thyrotoxicose ; Goitre ; Signes oculaires
Autres : myxoedème prétibial ; acropachye ; hippocratisme digital
Thyrotoxicose
Goitre : D'installation rapide ; Ferme, Lisse, Indolore, Diffus Symétrique ( ou prédominant sur un lobe)
Homogène, Vasculaire (Thrill, souffle continu ou systolique), Non compressif, sans adénopathie
Signes oculaires : l'ophtalmopathie
- Présente cliniquement dans 50 à 80% des cas
- Peut accompagner (45%) ou précéder (15%) ou suivre (40%)
- Plus fréquente, plus sévère chez l'homme
- Tabac : facteur majeur +++
- Cliniquement : Irritation conjonctivale bilatérale, symétrique, picotements ,sensation de sable,
larmoiements rougeur, photophobie une inflammation de la conjonctive avec chémosis;
- Limitation du mouvement du regard par atteinte d'un ou plusieurs muscles, pouvant occasionner une
diplopie.
L'exophtalmie :
- Protrusion du globe oculaire, bilatérale souvent asymétrique
mesurable par l'ophtalmomètre de Hertel ; Un oedème des paupières
peut masquer l'exophtalmie
- Plus ou moins réductible au début (forme non compliquée)
- Correspond a la classe 3 de la classification des signes oculaires de
l'ATA (NO SPECS )
• Signes de gravité : orbitopathie maligne (avec diminution de l'acuité visuelle, souffrance du nerf
optique)= URGENCE +++.
- L'orbito pathie basedowienne peut mettre en jeu le pronostic visuel.
Signes de mauvais pronostic :
- Exophtalmie importante, non réductible, avec inocclusion palpebrale : risque d'ulcération cornéenne;
- Paralysie complète d'un ou plusieurs muscles (fausse paralysie par rétraction musculaire)
- Atteinte du nerf optique par compression à l'apex orbitaire (+++) (baisse de l'acuité visuelle) :
neuropathie optique
- Hypertonie oculaire avec souffrance papillaire due à la compression du globe par les muscles
rétractés.
Autres signes :
- Myxoedème prétibial
- Acropachye (épaississement des doigts, exceptionnelle),
- Hippocratisme digital...
.
Formes cliniques :
- Selon le terrain
- Formes incomplètes
- Formes compliquées (cardiaques, musculaires...)
- Basedow et grossesse : situation particulière nécessitant la prise en charge en milieu spécialisé
(retentissement de la grossesse sur la maladie de Basedow et de la maladie de Basedow sur la grossesse)
• Indépendante de l'intensité de l'hyperthyroïdie
• Nécessité +++ de l'examen spécialisé
- Mesure de l'acuité visuelle
- Etude de la cornée
- Examen de l'état de la papille
- Etude de l'oculomotricité, du champ visuel
- Etude du tonus intraoculaire.
Examens complémentaires :
TSH : abaissée
T3 et T4 libres : augmentées
Anticorps Anti TPO (anti microsomiaux): Positifs
Anticorps Anti Récepteurs de la TSH: Positifs
Scintigraphie : Fixation diffuse et importante homogène (non nécessaire si clinique parlante)
Scanner Orbitaire (Index Oculo Orbitaire) ou IRM
Traitement :
Non spécifiques : 1 - REPOS ++ 2 - BETABLOQUEURS 3 - SEDATIFS
Spécifiques :
Antithyroidiens de synthese ATS :
*Carbimazole (Neomercazole), comprimés à 5 mg
*Benzylthiouracile (Basdène)
*Méthimazole
*Propylthiouracile
EI : • allergies cutanées; allergie croisée possible entre les différents ATS;
• une élévation des enzymes hépatiques;
• une neutropénie
• et surtout une agranulocytose, brutale (immunoallergique), rare mais grave.
Iode
Corticoides
Traitements radicaux : Chirurgie ; iode radioactif
Protocol :
ATS + Lévothyrox (plus souvent utilisée ) dite « blocage-remplacement, femme enceinte exclue)
Début : carbimazole 40-60 mg → 4-6 semaines ; Contrôle T4L + TSH
→ Diminuer doses de CMZ ; Adjonction de LT4 75 g → Contrôle T4L + TSH 4-6 semaines
→ Poursuivre CMZ 20-30mg et LT4
Attention : surveillance !!
Clinique + NFS tous les 10 jours sur les 2 premiers mois
Si neutropénie < 1200/mm3 STOP!!!! ATS
Si fièvre : infection inexpliquées : STOP !!!!! ATS
Vérifier systématiquement tous les effets indésirables des traitements ( foie, rein , peau .....)
III. GMNT :
Cause +++ sujet âgé
Cliniquement signes cardiaques au premier plan
Scintigraphie Image en damier
Biologie : TSH basse ,T3 T4 hautes
Traitement radical