Adénopathie cervicale chronique

Comment conduire le diagnostique d'une adenopathie cervicale

chronique

Decrire le diagnostic positif et differentiel d'une adénopathie

cervicale chronique

Definir la strategie diagnostique et d'exploration devant une

adénopathie cervicale d'allure maligne

Orateur: Emile Reyt- Prof. univ , ph

CHU Grenoble
 Adénopathie cervicale chronique

●
adénopathie cervicale
●
perceptible cliniquement
●
et significative a l'imagerie
●
persistant depuis 3 a 4 semaines
 Objectifs de l'atelier

●
Anatomie des noeuds lymphatiques cervicaux
●
Examen clinique du cou
●
4 questions
- est-ce que cette tuméfaction est ganlionnaire?

- est-ce que ce ganglion est pathologique?

- quelle est la cause de cette adénopathie?

- quelle prise en charge devant un bilan sans cause retouvée au

terme des examens clinique et paraclinique?
Topographie des aires ganglionnaires cervicales
Il existe 2 systemes:
horizontal – CERCLE PERICERVICAL DE Cuneo
vertical- TRIANGLE DE Rouviere
 Palpation du cou

Technique: se placer derrière la personne

 Cette tuméfaction est-elle ganglionnaire?

●
Tuméfaction médiane exceptionnellement ganglionnaire et/ou
maligne (KTT, pathologie thyroidienne)
●
Tuméfaction sous mandibulaire en rapport avec une pathologie de
la glande sous mandibulaire dans la majorité des cas (double
palpation cervicale et endobuccale)
●
Tuméfaction latero- cervicale situation la plus fréquente et aux
diagnostics variés
 Tuméfaction sous mandibulaire

●
Lithiase >tumeur
●
Adénopathie plus superficielle que la glande
●
Sous le bord inf. de la mandibule
 Tuméfaction latero-cervicale

●
Partie haute:
-tuméfaction du pole inférieur de la parotide
-paragangliome
-lésions parapharyngées a expression cervicale
●
Partie moyenne:
-kyste branchial de la 2eme fente
- tumeur nerveuse
- anomalie vasculaire carotidienne
- lymphangiome kystique
 Kyste de la 2em fente
malformation congenitale

●
Siège sous digastrique
●
Tuméfaction fluctuante
●
épisodes infectieux?
 Les schwannomes du cou

TDM avec injection d'un produit iodé

●
Cas 1 Cas 2
 Paragangliomes carotidien et du X

●
Angio IRM
 Bilan minimal

●
Interrogatoire exhaustif +++
●
Examen clinique du cou et des voies aéro-digestives superieures
(fibroscopie)

●
Echo-doppler, scanner cervico-thoracique injecté
●
Examens biologiques
- NFS VS CRP
- Proposer VIH
 Bilan complementaire

●
Ponction cytologique à l'aiguille fine
●
Scintigraphie FDG 18 ou Pet scan
●
IRM

●
Panendoscopie biopsies
●
Amygdalecomie diagnostique
 Est-ce que le ganglion est pathologique ?

●
Interrogatoire primordial
-Modalités d'apparition et évolutivité
-Caractère douloureux?
●
Antécédents médicochirurgicaux
- Lésions cervico faciales ?
- Cancer des VADS traité?
- Tuberculose?
●
Contact gibier (chasseur), contact avec un chat
●
Etat des vaccinations, traitement immuno-suppresseur
 Anamnese
Habitudes de vie

Facteurs épidémiologiques

Carcinomes indifférenciés du cavum

Carcinomes de la cavité buccale ,

de l'oropharynx,
de l'hypopharynx et du larynx
 Signes fonctionnels associés

●
Dysphagie
●
Odynophagie
●
Dysphonie
●
Otalgie
●
Obstruction nasale, épistaxis, hypoacousie
 Examen de l'adénopathie

●
Palpation topographie et caractéristiques
- Critères de malignité: adénopathie
- Fixée
- Indolore +
- Disparition de la forme oblongue +++
- Dure +++

●
Etat des téguments en regard de l'adénopathie
 Examen clinique

●
Examen des voies aéro-digestives supérieures indispensable
(nasofibroscopie et palpation)
●
Examen des téguments de la face
●
Exploration de la glande thyroide
●
Examen général

- autres aires ganglionnaires

- examen du foie et de la rate
 TABLEAU 2

●
Imagerie: TDM cervicothoracique avec injection de produit de
contraste et manoeuvres dynamiques

Ponction ganglionnaire à l'aiguille fine : analyse cytologique et

bactériologique

Contributive Non contributive

Bilan biologique( sur avis specialisé)

Poursuite de la démarche
diagnostique 1.Bilan exhaustif
2.Cervicotomie avec extemporané ou adénectomie
 TABLEAU 2

●
Imagerie: TDM cervicothoracique avec injection de produit de
contraste et manoeuvres dynamiques

Ponction ganglionnaire à l'aiguille fine : analyse cytologique et

bactériologique

Contributive Non contributive

Bilan biologique( sur avis specialisé)

Poursuite de la démarche
diagnostique 1.Bilan exhaustif
2.Cervicotomie avec extemporané ou adénectomie
 Examens biologiques

●
Le diagnostic étiologique peut etre ciblé par certains examens
complémentaires
●
NFS
- Hyperleucocytose neutrophiles
- Syndrome mononucleosique VIH, EBV, CMV ou toxoplasmose
●
VS CRP
●
Serologie VIH systématiquement proposée
●
Autres sérologies proposées en fonction du contexte
 Cytologie et anatomopathologie

●
Ponction aspiration à l'aiguille fine

●
Acte simple et peu couteux

●
En cas de matériel purulent bactériologie et cultures
-recherche de mycobactéries dans un contexte évocateur

●
Recherches de cellules de carcinome épidermoide ou carcinome
papillaire ou lymphome
 Ponction cytologique à l'aiguille fine

●
A quel moment ?
- d'emblée si l'adénopathie est suspecte
- en cas d'évolution non favorable

●
Conditions
- ponction en concertation avec le cytologiste

●
Elle n'a qu'une valeur d'orientation et ne peut dispenser de l' etude
anatomopathologique
 Conditions de l'adénectomie

●
Examen microscopique du matériel fixé dans le formol 4%.
Liquide de Bouin proscrit
●
Si suspicion de lymphome prélèvement frais (<30 mn) ou congelé
 L'imagerie

●
Elle est impérative
●
4 types disponibles
-Echo doppler
-TDM
-IRM
-TEP-18 FDG/TDM
●
L'efficacité diagnostique est excellente surtout si elle sont
combinées
 Echographie +/- Doppler

●
Elle peut permettre de différencier

- les adénomégalies inflammatoires ou réactionnelles

-des adénopathies métastatiques
●
Utilisation combinée à la ponction cytologique très performante
surtout au sein d'équipes entrainées
●
Examen opérateur dépendant
 Tomodensitométrie avec injection

●
Examen de 1 intention dans le bilan TNM des cancers des voies
aéro-digestives supérieures

-Caractéristiques de l'adénopathie

-Recherche du foyer tumoral primitif

-Dépistage de localisations secondaires thoraciques

●
Injection biphasique, manoeuvres dynamiques
 IRM

●
Exploration complète des chaines ganglionnaires
●
Coupes axiale et coronale pour une étude complète
●
T1 et T2 avec saturation de graisse pour accentuer la résolution en
contraste

●
Efficacité variable en fonction des études
- sensibilité de 49 a 95 %
-spécificité entre 78 et 98 %
●
Elle garde peu d'indication devant une adénopathie cervicale
 TEP FDG- 18

●
Elle est intéressante dans le cadre d'une adénopathie maligne afin
de rechercher la tumeur primitive

Elle augmente le taux de découverte de 30% et permet d'

orienter les biopsies réalisées lors de la panendoscopie
Ràgles de prise en charge d'une adénopathie cervicale chronique

●
Il est recommandé de ne jamais faire:

-Incition / drainage d'un ganglion subaigu ou chronique

-Biopsie partielle d'un ganglion

-De corticothérapie en l'absence d'indication reconnue sur un

diagnostic posé

-Adénectomie sans le bilan recommandé au préalable

 Quelle est la cause de cette adénopathie?

●
Adénopathies d'allure maligne

-adénopathies d'origine hématologique

-adénopathies métastatiques

●
Adénopathies infectieuses

●
Adénopathies inflammatoires
 Définition

●
Adénopathie cervicale métastatique d'un carcinome épidermoide
●
Dont le foyer primitif n'a pu etre décelé
●
Au terme d'un bilan exhaustif
●
Elles répresentent 1 à 2 % des cancers de la tete et du cou
 Démarche diagnostique

●
Il s'agit d'une adénopathie prévalente
●
Motif de consultation masse ou tuméfaction du cou

●
Les caractéristiques doivent alerter d'emblée

- aspect dur

-perte de la forme oblongue classique

-les aspects irréguliers et la fixation sont des circonstances

tardives
 Travaux récents et analyse de la littérature

●
Scanner cervico-thoracique avec injection
●
Intéret du Pet scan ou scintigraphie au FdG 18 à la phase
diagnostique initiale
- méta-analyse de Rusthoven
●
Intéret de la ponction cytologique à l'aiguille fine
●
Panendoscopie
- avec examen du cavum
-et amygdalectomie homolatérale voire bilatérale
●
Cervicotomie exploratrice en l'absence de foyer primitif

Recommandations SF ORL 2010 orl- france.org

 IRM avec injection de Gadolinium

●
Exploration plus fine de l'oropharynx

●
Exploration de la base de langue et des amygdales linguales
 TEP FDG- 18

●
Méta analyse de Rusthoven
-détection de la tumeur primitive 25%
-sensibilité 88%
-spécificité 75%
-dépistage de métastases viscérales 11%
-autres adénopathies 16%
●
Elle est intéressante dans le cadre d'une adénopathie maligne afin
de rechercher la tumeur primitive

●
Elle permet d'orienter les biopsies réalisées lors de la
panendoscopie.

Rusthoven cancer, 2004

 Explorations endoscopiqueset histologiques

●
A réaliser après la scintigraphie FdG
●
Panendoscopie sous anesthésie générale incluant un examen du
cavum
●
Biopsies orientées par les informations du Pet scan
●
Amygdalectomie homolatérale ou bilatérale
-Foyer primitif retrouvé dans 25% a 39%
 Cervicotomie exploratrice et adénectomie

●
Etape finale du diagnostique
●
Phase initiale de la prise en charge thérapeutique
●
Consitions:
1.bilan exhaustif correctement réalisé orientant vers une métastase
ganglionnaire d'un carcinome épidermoide et absence de foyer
primitif

2.éventualité d'un curage ganglionnaire cervicale retenue (patient

informé)

3.analyse histologique extemporanée

 Stratégie cervicotomie exploratrice

●
Incition sur le tracé du curage
●
Adénectomie
●
Analyse extemporanée
●
Confirmation du diagnostique
●
Curage ganglionnaire cervical homolatéral complet conservateur
ou non selon le degré d'envahissement ganglionnaire et des
structures vasculaires et nerveuses
 Stratégie cervicotomie exploratrice

●
Diagnostique de lymphome ou de métastase ganglionnaire d'un
carcinome differencié de la thyroide- arret de l' intervention

●
En cas d'adénopathie à un stade avancé (inextirpable)se discute
une biopsie ganglionnaire ou une ponction cytologique
 Adénopathies infectieuses

●
Elles résultent
-de la réponse locale à un agent infectieux(adénopathie satellite)
-ou du tropisme lymphatique d'un micro-organisme

●
Six micro-organismes sont responsables de la garde majorité des
causes infectieuses d'adénopathie cervicale chronique en France
 Trois sont très frequentes et bénignes

●
Elle ne nécessitent pas de traitement spécifique:

Mononucléose infectieuse

Cytomégalovirus

Toxoplasmose
 Trois sont moins fréquentes

●
Elles doivent etre évoquees systématiquement du fait de la
nécessité d'une prise en charge spécifique thérapeutique et/ou
sanitaire

Tuberculose

VIH/SIDA

et maladie des griffes du chat

Syphilis et tularémie encore plus rares seront diagnostiquées

selon le contexte et la forme clinique
 Adénopathies infectieuses

●
La tuberculose ganglionnaire cervicale

-primo infection pulmonaire ou bucco-pharyngée

-adénopathies indolentes volumineuses d'extension progressive

-evolution vers la fistulisation

-prélèvement à la recherche de mycobactéries et cultures

-amplification d'ARN

-traitement médical quadrithérapie après bilan d'extension

-curage ganglionnaire difficile après échec du traitement médical ou

reliquant ganglionnaire
Maladie Terrain habituel Tableau clinique Examens biologiques
Diagnostic biologique
Toxoplasmose des principaux
Sujet jeune contact micro-organismes
Polyadenopathies spinales responsables
S.Mononucleosique
avec un chat ou sous dig. asthenie Serologie Ig M, Ig G
Mononucleose Sujet jeune Angine, adenopathie pf S.Mononucleosique
partenaire pseudotumorale MNI
test,serol.specifique
EBV IgM IgG
Cytomegaloviru Sujet jeune Fievre prolongee Serol Spec CMV IgM Ig
s G
Tuberculose Sujet age, jeune 1 a 3 adenopathies fermes Cytoponction
immigre fistulisation ganglionnaire(ex direct,
cultures,
amplification)IDR
tuberculine, Quantiferon

VIH/SIDA Rapport non protege Contexte infectieux multiple TestsELISA anticorps

ag p24
Amlification ARN VIH
Griffe du chat Contact avec un Adenopathie douloureuse Cytoponction culture
chat inflamm. fistulisation amplification
B.henselae Serologie
syphilis Rapport non protege Adp satellite d'une lesion Serologie TPHA,VDRL
primaire buccoph
Tularemie Contact gibiere Adp satellite plaie Serologie spec
cytoponction
 Adénopathies inflammatoires

●
Parfois révélatrices d'une maladie chronique
●
Ces diagnostics rares sont rarement évoqués d'emblee
●
Elles peuvent évoluer dans un contexte riche associant d' autres
éléments
●
La découverte d'adénopathies cervicales est assez banal lors du
développement d'une sarcoidose ou d'une maladie auto-immune
 La sarcoidose

●
Granulomatose systémique à tropisme pulmonaire
●
Localisations viscérales, cutanées et ganglionnaires
●
Adénopathie cervicale rarement isolée
●
Il faut rechercher une atteinte ORL
-rhinosinusienne biopsie de la muqueuse nasale
-ou cochléo-vestibulaire
●
Atteinte ganglionnaire hilaire et médiastinale
●
L'adénectomie est rarement nécessaire
●
Le diagnostic est confirmé par une biopsie d'autres localisations
ou par des examens moins invasifs
Merci de votre attention et

aller aller au RCP :)