Imagerie de la pathologie

parathyroidienne
Mame Coumba FALL
Interne des hôpitaux
Dr Mouhamed Hamine TOURÉ
Ancien interne des hôpitaux
objectifs
• Donner l’indication de l’imagerie des glandes parathyroides
• citer les moyens d’imagerie des parathyroïdes
• connaître les aspects radiologiques de l ’ adénome parathyroidien
plan
• Introduction
• Rappels
• Techniques d’imagerie
• Resultats
• Conclusion
Introduction
• L’hyperparathyroidie est fréquente avec une prévalence de 1/1000
• Son traitement longtemps chirurgical d’emblée a été amelioré grace
aux outils d’imagerie
• imagerie fiable de localisation de la ou les lésions responsables
• Adoption rapide d’exploration chirurgicale unilatérale avec techniques
mini-invasives
• Et donc réduction de morbidité per-op tout en gardant une efficacité
identique voire supérieure
Rappels
• Glandes endocrines secrétant la parathormone
• Responsable de l’équilibre phosphocalcique
• Embryologiquement, dérivant des 3°et 4°fentes branchiales de la
poche endodermique
• •Histologiquement constituées de cellules principales et de cellules
oxyphiles riches en mitochondries
Aires de dispersion des glandes parathyroides
anatomie
• La parathyroide normale est une glande de 5 mm au contact de la
thyroide

• Par conséquent, on ne cherche pas à visualiser les parathyroides

normales+++++
rappels
• Pas d’imagerie des parathyroïdes en l’absence d’hyperparathyroïdie
primaire (HPT) prouvée.

• Hypercalcémie >2,8nmol/l corrélée à l’albumine

>3.5nmol/l = HPT aigue
• Taux de parathormone inapproprié
• s’assurer vitD normale

En l’absence d’hyperparathyroidie secondaire (altération de la fonction

rénale)
Manifestations hypercalcémie

• atteinte générale
- AEG, fatigue à l’effort
- douleurs diffuses, mal systématisées
• atteinte digestive
- douleurs abdominales, nausées, constipation
- UGD, pancréatites
• atteintes rénales
-syndrome polyuropolydipsique, nycturie
- deshyratation
Manifestations cliniques de l’hypercalcémie
• Atteinte neuro-psychiatrique
- syndrome dépressif
- céphalées
- baisse de mémoire, de concentration
• atteinte cardiaque et risque cardiovasculaire
 Manifestations
Cliniquement :
● Asymptomatique, à l’occasion d’un bilan biologique
● atteinte osseuse: effet catabolique de la PTH (ostéoporose,
ostéites fibrokystiques ou tumeurs brunes, chondrocalcinose,
fractures, handicap)
● atteinte rénale : hyperphosphaturie, hypercalciurie (lithiase,
néphrocalcinose, néphropathie tubulointersttielles chronique
évolution vers IRC
Hyperparathyroidie Ive: quelles en sont les causes?

• Sécrétion inappropriée de PTH

-Adénome (85% des cas)
- hyperplasie (14% des cas)
- carcinome parathyroidien (1% )

• sporadique 98% des cas

• NEM. 2% des cas
Hyperparathyroidie Ive: quelles en sont les causes?

• HPT Ire sporadique : 98% des cas

• HPT des NEM: volontiers récidivante et multiglandulaire

-NEM 1 : mutation du gêne de la MENINE
. HPT primitive dans 100% des cas
. Tumeur endocrine du pancréas
. Adénome hypophysaire
- NEM 2a: mutation du proto-oncogène RET
. HPT primitive
. Cancer médullaire de la thyroide
. phéochromocytome
Techniques d’imagerie
• Repose sur deux examens :
Morphologique = Echographie
Fonctionnel =Scintigraphie MIBI +/- Spect CT
• Les autres examens :
Scanner
IRM
Prélèvements veineux étagés
Moyens d’imagerie
Echographie
• Sonde haute fréquence ≥ 10 MHz
• Décubitus dorsal tête en hyper extension
• Exploration du médiastin supérieur en s’aidant de la déglutition,
aller jusqu’au TVBCG ou à la crosse de l’aorte
• Manœuvres de rotation de la tête et de compression
Moyens d’imagerie
scintigraphie
• Au SESTA MIBI marquée au Tc99m
• se répartit dans les cellules en fonction du débit sanguin et demeure
de façon prolongée dans les cellules riches en mitochondries
• Donc traceur vasculaire et métabolique adapté à l’adénome
parathyroïdien mais pas spécifique des parathyroides, se fixent aussi
sur le myocarde, la thyroide et d’autres tumeurs
Moyens d’imagerie
Scintigraphie: protocoles
• double marquage : utilise le MIBI, qui se fixe sur la thyroïde et les parathyroïdes,
et l’Iode 123, qui se fixe sur la thyroïde.
Par soustraction d’image, on sépare les deux tissus.
attention aux nodules thyroïdiens, pouvant être hypo ou hyperfixants, aussi bien
à l’iode qu’au MIBI et qui compliquent l’interprétation ;
• simple marquage : repose sur la cinétique différente du MIBI dans le tissu
thyroïdien et parathyroïdien.
Le wash out du MIBI hors de la thyroïde est plus rapide que pour la parathyroïde.
En comparant une image précoce (5 min) et une image tardive (1 h 30 à 2 heures
après l’injection), on peut différencier la fixation de la thyroïde de la fixation d’un
éventuel adénome parathyroïdien,
Moyens d’imagerie
TDM
• 4D-CT, qui correspond en fait à un scanner cervico- médiastinal
multiphasique.
• Cette technique repose sur le fait que les parathyroïdes sont des
glandes nettement hypervascularisées et se rehaussent donc
fortement après injection de produit de contraste.
• Dans sa série, Rodgers a obtenu une sensibilité de 88 % avec cette
méthode 4D-CT [1], ce qui a été confirmé par la suite par Zald [2].
TDM 4D dynamique
• examen réalisé de la mandibule à la crosse aortique sans injection,
• 45 s et 70 s après injection de 120 ml de produit de contraste à 300
mg d’iode par ml, au débit de 3 ml/sec.
• Les bras le long du corps
• Employer 140 kV et des mAs élevés, pour diminuer au maximum les
artéfacts des épaules.
• Les images sont reconstruites en 1,5 mm tous les mm.
IRM
• Adénomes ectopiques++
• Résultats de l’IRM peu reproductibles du fait de l’insuffisance du
rapport signal sur bruit, associée aux mouvements respiratoires et
cardiaques, rendant la technique d’acquisition extrêmement
complexe.
• Il a été démontré la supériorité de la TDM 4D ct sur l’IRM [1]
RESULTATS
Ou chercher l’anomalie parathyroidienne
• Dans la zone décrite par certains auteurs comme étant la zone P
- latéralement : le paquet jugulocarotidien
- en arrière : le muscle long du cou
- en avant, les plans musculaires aponévrose moyenne
il n’ya pas de limite en haut et en bas

• toute image dans cette zone sera retenue comme une possible
parathyroide dans ce contexte
ZONE P
Adénome parathyroidien
Adénome parathyroidien: aspect échographique classique
Solide hypoéchogène ou anéchogène
Ovale, grand axe craniocaudal
Localisé au contact du bord postérieur du lobe thyroïdien
Séparé de la thyroïde par une interface brillante
L’aspect est le même pour les hyperplasies ou l’exceptionnel carcinome

mobile à la déglutition
Doppler élastographie
• Evite les erreurs grossières
• Repère le pédicule vasculaire (branche de l’artère thyroidienne
inférieure pour les P3 et très souvent pour les P4 également
scintigraphie
TDM
• Lesion ovoide infracentimétrique le plus souvent, rétrothyroidiennes+
+
• Dispose d’un pédicule vasculaire et est soit accolée soit séparée de la
thyroide par un liseré graisseux
• moins dense que la thyroide sans injection de PDC ( ne contient pas
d’iode)
• hypervasculaires au temps artériel, leur densité baisse plus
rapidement que celle de la thyroide (wash out)
IRM

• L’ adénome parathyroidien est classiquement isoT1 ET hyperT2

• Ce signal est modifié en cas d’hématome ou de fibrose

HYPERPLASIE GLANDULAIRE
• 5 à 10% des hyperparathyroïdies primaires
• a l’imagerie , elle concerne les 4 glandes ( interet de toujours
chercher la 2e lésion voire la 3e, 4e)
• Elles sont sporadiques dans 75% des cas ou familiales (NEM1, NEM2,
HPT familial...)
CARCINOME
• Extrêmement rare moins de 1% des causes d’hyperparathyroïdie
primaire
• S’observent à tout âge sans prédominance de sexe.
• Ils sont sporadiques, de survenue de novo ou plus rarement dans le
cadre d’une HPT secondaire
• L’imagerie retrouve les signes de malignité (envahissement loco
régional++)
Conclusion
• Imagerie des parathyroides n’est envisageable qu’en cas
d’hyperparathyroidie primitive confirmée
• Echographie couplée à la scintigraphie en 1ere intention
• Traquer la lésion au niveau de la zone P toutefois garder en tete
l’existence de lésions ectopiques
• le scanner dynamique permet de mettre en évidence des lésions
inaccessibles à l’échographie
bibliographie