Echographie cervicale

bilan d’une masse cervicale

Dr. Jérôme Roumy
Responsable pédagogique Module II
Echographie d’acquisition
 Sommaire
• Echographie cervicale : réalisation
• Indication de l’examen
• Anatomie cervicale
• Echo-anatomie normale, aspects pathologiques
• Caractérisation ganglionnaire
• Diagnostic différentiel
 Réalisation d’un examen cervical
• Aspects techniques
– Appareillage
– Sonde (HF, résolution, régalages de bases)
– Exploration fine
• Focalisation du faisceau
• Gamme dynamique
– Utilisation du Doppler couleur
• Caractérisation des masses tissulaires
• Évolutivité des adénopathies (CDW + PWD)
 Indications de l’examen cervical
• Exploration d’une masse cervicale prévalente
– Hospitalisé ou en externe
– Découverte fortuite
• Bilan d’extension d’un cancer ORL connu
– Première consultation
– Ensemble d’examens complémentaires
• Bilan de surveillance d’un cancer traité
(chirurgie et/ou radiothérapie)
– Suivi thérapeutique
– + geste (ponction)
 But de l’exploration
• Localisation précise de la masse
• • Éliminer images-piège
• • Dimensions
• • Caractérisation orientation vers
– bénignité ou malignité
– Poursuite du bilan
• • Signes associés
Anatomie de la région cervicale
 Exploration ganglionnaire
Chaines ganglionnaires cervicales
 Exploration ganglionnaire
• Régions cervicales de drainage

• Territoires cervicaux
• Secteurs
• Indications CR
 Les groupes ganglionnaires cervicaux*
NIVEAUX CHAINES TERRITOIRES DE
GANGLIONNAIRES DRAINAGE
IA Sous-mentales Lèvres, mentons, gencives,
IB Sous-mandibulaires plancher buccal, langue,
glandes salivaires,
muqueuse buccale
II Jugulaire interne Partie antérieure de la tête
supérieure et du cou, parotide,
III Jugulaire interne moyenne chaines rétro-pharyngée,
sub-mandibulaitre et sous-
IV Jugulaire interne inférieure mentale

V Spinale accessoire Chaine occipitale et mastoÏdienne, cuir

chevelu et tissus cutanés latéraux du cou

Cervicale transverse Partie antérieure du thorax, larynx sous-

glottique, thyroïde, trachée

VI Pré-laryngée Région sus et sous glottique,

Pré-trachéale sinus piriformes, glande
Pré-thyroïdienne thyrodide, trachée et
œsophage

O. Monnet Journal de Radiologie, 2008;89:1020-36

 Les ganglions physiologiques
• Définition : adénopathie ou ganglion?
• Critères de bénignité d’un ganglion
– Hypoéchogènes par rapport au muscle adjacent
– Ovalaire (rapport Longueur/Largeur)
– Bien délimités avec hile hypoéchogène
– Taille :
• 9 mm groupe I et II
• 8 mm pour les autres groupes
– Vascularisation pauvre voire absente
Les ganglions physiologiques
Les ganglions physiologiques
 Les ganglions inflammatoires
• En cas de réaction inflammatoire (affection
sphère oro-pharyngée ou générale)
• Modification échogénicité avec diminution de
la différentiation qui persiste
• Riche vascularisation hilaire centrale
• IR bas (en rapport avec l’inflammation)
 Les tumeurs cervicales
• Motif fréquent de consultation ORL
• Terrain, circonstances de découverte
• Interrogatoire et examen clinique effectué par
le clinicien
• Intérêt d’un bilan biologique et infectieux
• Cytoponction à l’aiguille fine avec étalement
• Échographie : examen de première intention
 Le lymphocèle
• Définition
– Formation kystique lymphatique développée au
dépend d’un canal lymphatique résiduel
• CDD
– Post-opératoire le plus souvent
• Chirurgie à ciel ouvert
• Cathétérisation
Le lymphocèle
 Le lipome
• Découverte fortuite
• Masse graisseuse hypoéchogène bien
délimitée
• Pas d’extension aponévrotique
• Mobile sous la sonde
• Peu ou pas vascularisé
• Pas douloureux
• Localisation multiple
Le lipome
 Le lymphangiome kystique
• Masse kystique multiloculée
• Présence de cloisons hypervascularisée
• Découverte chez l’enfant ou l’adulte jeune
• Rarement compressif
• Diagnostic clinique le plus souvent
Le lymphangiome kystique
 Kystes du tractus thyréoglosse
• Kystes à parois fines
• Situation sur la ligne de migration
embryonnaire
• Position médiane ou paramédiane
• Visible depuis la langue jusqu’à la glande
thyroïde
Kystes du tractus thyréoglosse
 L’anévrysme carotidien
• Masse battante expansive
• Diagnostic à l’EDV
– + angioTDM et angio MR
– + thrombosé
• Découvert par le patient lui-même (homme se
rasant)
• Urgence chirurgicale si expansif
• Terrain HTA+++
L’anévrysme carotidien
 Le paragangliome
• Tumeur hypervascularisée
• Diagnostic au TDM
• Réhaussement précoce en phase artérielle
• Localisée à 2 sites principaux :
– au niveau de la bifurcation carotidienne
(paragangliome carotidien)
– Au niveau de l’espace rétro-stylien (paragangliome
du nerf vague)
Tumeur glomique
 Y penser aussi…..(1)
• Lors des atteintes des espaces plus profonds de la
face :
– Tumeur des glandes salivaires
• Perte de l’échogénicité des glandes devenant hétérogènes et
irrégulières
• Adénopathies satellites
• Forte vascularisation
– Le schwannomme
• Développé à partir des nerfs mixtes ou des branches du V
• Lésion bien délimitée
• Grand axe généralement vertical (coupe sagittale)
 Y penser aussi……(2)
• Diagnostic des lésions kystiques ou nécrotiques
– Abcès
• Contexte clinico-biologique
• Signes inflammatoires radiologiques
• Infiltrat et épaississement cellulo-graisseux
– Kystes branchiaux
• Développé au dépends du 2ème arc
• Masse de densité liquidienne sans paroi visible
• Refoule la glande sous-maxillaire en avant et la carotide
interne en arrière
 Sans oublier
• L’hématome
– Traumatisme
– Traitement anticoagulant
• La thrombose veineuse jugulaire
 Les ganglions pathologiques
• Critères de malignité
– Taille : > 15 mm dans son plus petit axe dans les secteurs I
et II, > 10 mm dans le autres territoires
– Forme : perte de son caractère ovalaire avec tendance à
l’arrondissement
– Nombre : suspect si regroupement de + de 3
– Contours : épaississement asymétrique du cortex et
irrégularité des parois assicié à de l’infiltration de graisse
périganglionnaire faisant évoquer une rupture capsulaire
– Structure : disparition de la graisse hilaire + nécrose
centrale
– Vascularisation périphérique, IR élevé
– Infiltration périphérique : refoulement et envahissement
des structures adjacentes musculaires ou vasculaires
 Les ganglions suspects
• Existence de logettes ou micrologettes
kystiques
– Se : 10-34%
– Sp : 91-100%
• Présence de microcalcifications
– Se : 5-69%
– Sp : 93-100%
• Vascularisation
anarchique/périphérique/hyper
 Les ganglions douteux
• Critères morphologiques
– Forme arrondie
• Se : 37%, Sp : 70%
– Contours irréguliers
– Hypervascularisation centrale
 En cas de doute
• La vascularisation est le caractère essentiel
– Un forme suspecte avec une vascularisation
normale (hile et angioarchitecture normale)
exclue une métastase
– Une hypervascularisation à angioarchitecture
normale avec une échogénicité hétérogène est
évocatrice de lymphome
 Les formes malignes
• Sont évocatrices
• Contexte clinique et interrogatoire du
patient++
• Concernent l’échogénicité et
l’angioarchitecture
• Doivent être ponctionnées dans le cadre du
bilan en cas de découverte fortuite
notamment thyroïdien
Adénopathie métastatique
 Quoi de neuf dans l’imagerie du
mélanome?*
• Le mélanome côté Imagerie :
– « Caractère hautement curable dépisté précocement à un
stade peu épais sans envahissement ganglionnaire traité
par exérèse chirurgicale avec des marges standardisées »
– Si épaisseur <1mm, recours à la technique du ganglion
sentinelle
– Recours à l’échographie ganglionnaire pour dépister les
envahissements loco-régionaux
• Savoir réaliser des échographies ganglionnaires superficielles
• Fiabilité de l’échographie > palpation (sen77%, spe99% ; sen40%,
spe96%)

*JFR 2011 : Chagnon et al

 L’échographie ganglionnaire dans le
mélanome
• Sémiologie du ganglion métastatique simple :
– Hypertrophié, sphérique, très hypoéchogène,
perte du hile hyperéchogène
– Disparition des vaisseaux hilaires et parfois
apparition de vascularisation périphérique
– Quelques signes subtils…
– Recours à la biopsie
 Les nouveautés en imagerie
ultrasonore du mélanome
• Meilleure sensibilité dans la détection des lésions
– Injection de PCUS autour de la lésion initiale permettrait d’accéder au
ganglion sentinelle
– Logiciels de perfusion calculant des paramètres fonctionnels
pertinents
– Évaluation avant et après traitement par antiangiogéniques d’un
ganglion métastatique
 Conclusion
• L’échographie cervicale : un temps important
– renseignements cliniques++
– Palpation avant examen
• Ce n’est pas une échographie simple et
simpliste
• CR détaillé mais structuré notamment pour les
bilans carcinologiques
• Donner une CAT si anomalie