LE MEDIASTIN NORMAL

ET PATHOLOGIQUE

Pr MOUHSINE.A
Service d’imagerie médicale
Hôpital Militaire Avicenne Marrakech
 OBJECTIFS
• Connaître la radio-anatomie normale du médiastin et sa
subdivision en étages et compartiments.

• Connaître les différents examens d’imagerie du médiastin

• Savoir orienter le diagnostic d’une anomalie médiastinale sur un

cliché thoracique.

• Connaître les principales étiologies des masses médiastinales.

 INTRODUCTION
• Le médiastin est une zone anatomique profondément
située dans le thorax.

• Inaccessible à l’examen clinique son exploration relève

essentiellement de l’imagerie.

• L’imagerie offre une approche diagnostique précise:

topographie, nature, extension locorégionale et permet
de guider une biopsie percutanée.
 I- Rappel anatomique

Définition
espace situé dans la partie moyenne de la cavité
thoracique entre les 2 poumons
-En avant : sternum et les constituants de la paroi
thoracique antérieure (côtes, muscles, fascias)
- En arrière : rachis
- Latéralement : faces médiastinales des poumons
- En haut :
le défilé cervico-thoracique limité par le bord
supérieur de DI, les 1ères côtes droite et gauche,
et le bord supérieur du manubrium sternal
- En bas : le diaphragme
Contenu
-cœur et les gros vaisseaux,
- trachée et les bronches souches,
- œsophage,
- nerfs pneumogastriques, phréniques, récurrents,
- chaînes sympathiques
- chaînes ganglionnaires,
- thymus qui n’existe qu’à l’état de reliquat chez l’adulte.
 II- Rappel des techniques d’imagerie
1- La radiographie du thorax:
la première exploration en imagerie standard
-L’incidence de face permet d’affirmer le siège médiastinal d’une anomalie.
-L’incidence de profil : permet de préciser le siège d’une anomalie médiastinale
de taille suffisante dans l’un des compartiments du médiastin.
2- La Tomodensitométrie (TDM):

C’est le deuxième examen clé

Il permet de préciser :
• La topographie exacte de la lésion
• La nature de la lésion: (tissu, graisse,
kyste, calcification)
• Le comportement vasculaire
• Le bilan d’extension
• Guider la biopsie transpariétale.
3- Imagerie par résonance magnétique (IRM):
– Etude des masses médiastinales postérieures: rapport
avec le rachis et le canal rachidien.
– Envahissement du péricarde, cœur, paroi
– Surveillance des masses résiduelles ou fibrose
4- Autres examens :
– Echographie
– Transit œsophagien
– Echo endoscopie
– Angiographie.
– Imagerie nucléaire: TEP-TDM…
– Radiologie interventionnelle: écho ou scan
guidée.
 II- Radio anatomie normale
Résultats du cliché thoracique standard de face

- les organes du médiastin ont une densité hydrique

et sont noyés dans le tissu médiastinal qui a aussi une
densité hydrique.

- Pour les identifier et les étudier il faut donc qu’ils soient

silhouettés par une substance de densité radiologique
différente
 Cette substance est l’air contenu dans:
-l’arbre trachéo-bronchique,
-l’air contenu dans les poumons.

L’inspiration forcée

les poumons se moulent sur les organes du médiastin et

créent des lignes de tangence :
les lignes médiastinales, qui portent le nom des organes
silhouettés.
 Bords du médiastin

Le bord droit = structures veineuses:

1- TVBC
2- VCS
3- OD
4-VCI

Le bord gauche = structures

artérielles:
5- l’artère sous-clavière G
6- le bouton aortique
7- le tronc AP et l’auricule G
8- VG
Les principales lignes médiastinales sont :

Ligne médiastinale postérieure

Ligne médiastinale antérieure
Ligne para-trachéale droite
Ligne para-vertébrale droite
Ligne para-vertébrale gauche
Ligne para-aortique gauche
Ligne para-oesophagienne
Division du médiastin
• Le médiastin est divisé en:
– 3 compartiments
(antérieur, moyen et postérieur).
– 3 étages
(supérieur, moyen et inférieur).
• Intérêt :
– Localisation exacte de la lésion
– Répartition préférentielle des
lésions dans ces compartiments .
Subdivision anatomique : 3 compartiments
- Le médiastin antérieur limité en avant par le sternum, en arrière par
le bord antérieur de la trachée et le bord postérieur du cœur.
- Le médiastin moyen :
en arrière du médiastin antérieur, 1 cm en arrière du bord antérieur des
corps vertébraux.
- Le médiastin postérieur :
s’étend de cette ligne en arrière du médiastin moyen

gouttières para-vertébrales, et arcs postérieurs des côtes.

On distingue trois étages au niveau du médiastin :

-Supérieur : situé entre l’orifice cervico-thoracique et un plan horizontal

passant par le bord supérieur de la crosse de l’aorte.
-Moyen : situé entre le plan horizontal passant par le bord supérieur de
la crosse de l’aorte et le plan horizontal passant par la carène.
-Inférieur : situé entre le plan horizontal passant par la carène et le
diaphragme.
2/ Radio anatomie normale
sur les coupes TDM
 III- Le syndrome médiastinal
Définition:
Signes traduisant une anomalie médiastinale. Il
il peut s’agir d’opacité, d’hyper clarté ou de
calcification.

1/ L’opacité médiastinale
a- identification :+++
– opacité de tonalité hydrique
– à limite externe nette ,
– à limite interne noyée dans le médiastin
– se raccorde en pente douce avec les bords
du médiastin
 b- localisation :

• Analyser les bords du médiastin

• Rechercher un déplacement , une déformation ou un

effacement d’une ligne médiastinale

• Rechercher les signes sémiologiques :

- signe de la silhouette .
- signe cervico - thoracique .
- signe de la convergence du hile .
- signe du recouvrement du hile .
- signe thoraco –abdominal .
SIGNE DE LA SILHOUETTE
Deux structures de densité égale en contact voient leur limite s’effacer.
 L'image perd son contour ; elle est dans
L'image conserve son contour ; elle n'est le plan du coeur donc antérieure dans le
pas dans le plan du coeur. lobe moyen.
Opacité effaçant le bord droit du coeur, située dans le
lobe moyen.
Opacité conservant son contour donc en arrière du coeur, dans le lobe inférieur comme le
confirme le cliché de profil.
SIGNE CERVICO-THORACIQUE
NEURINOME
Goitre plongeant
SIGNE DE LA CONVERGENCE DU HILE
GROSSE ARTERE PULMONAIRE
 SIGNE THORACO ABDOMINALE OU SIGNE DE L’ICEBERG

Si Contour infero-externe rejoint le Contour externe traverse le diaphragme

rachis: en s’écartant du rachis:
masse sus diaphragmatique masse thoraco-abdominale
OPACITE THORACIQUE : SPONDYLODISCITE

Opacité thoracique : Spondylodiscite

Opacité thoraco-abdominale :
Spondylodiscite
 Signe de recouvrement hilaire
*Normalement, l’artére pulmonaire gauche (hile) se projette:

-En dehors du bord du médiastin

- Au raz du bord du médiastin
- Au maximum à 1 cm en dedans

*Si les ombres vasculaires sont visible à plus de 1 cm en dedans du

bord médiastinal
Tumeur médiastinal probable

*Si, au contraire, projection très en dehors

Cardiomégalie
Epanchement péricardique.
 Signe de recouvrement hilaire

Différencie:
- Une tumeur médiastinale antérieure/moyenne

- Une cardiomégalie

- Un épanchement péricardique
Signe du Recouvrement hilaire : (Thymolipome)
opacité du médiastin moyen :kyste Thymome: opacité du
bronchogénique médiastin antérieur
 2- Les hyper clartés médiastinales
a- Hyper clartés digestives:
– oesophagiennes : méga
œsophage, diverticule
– Hernies hiatales.
b-Pneumopéricarde:
– air entre le feuillet viscéral et le
feuillet pariétal du péricarde

Hernie Hiatale
Méga œsophage
c- Pneumomédiastin

• Air dans le médiastin :

• Signes radiologiques :
– fines clartés linéaires intra médiastinales
– limitées en dehors par la plèvre
– rechercher un emphysème pariétal associé

• Causes :
- idiopathique
- traumatique,
- iatrogène
- asthme
Pneumo médiastin
Pneumo médiastin + emphysème pariétal
3- Les calcifications médiastinales

• Vasculaires : calcifications aortiques

• Cardiaques : valvulaires, péricardiques
• Ganglionnaires : tuberculose, silicose,
sarcoidose…..
• Tumorales : thymome, goitre, tératome…
 IV- ETIOLOGIES
1- Les adénopathies médiastinales

• Opacités fréquentes
• Uniques ou multiples
• polycycliques
• Le plus petit diamètre est supérieur à 1 cm
• NB: Aucun moyen d’imagerie ne permet
d’approcher la nature de l’adénopathie

Sarcoïdose: adénopathies
interbronchiques.
Certaines associations radiologiques sont évocatrices :

• ADP hilaires bilatérales et latéro-trachéales inférieures

droites non compressives = Sarcoïdose

• ADP médiastinales antérieures et latéro trachéales droites =

maladie de Hodgkin .

• ADP nécrosées = tuberculose, métastases ou lymphome.

• ADP calcifiées = tuberculose, silicose , sarcoïdose, amylose

 Adénopathies hilaires Volumineuses adénopathies :
bilatérales: Sarcoïdose. aspect en cheminée: Lymphome

Adénopathies médiastinales: Adénopathie nécrosée:

métastases tuberculose
2-Les masses mediastinales

a- médiastin antérieur :

Les tumeurs thymiques : thymomes.

Les goitres.
Les tératomes.
Les adénopathies .
Les tumeurs thymiques :
• 20% des tumeurs médiastinales
• Clinique: myasthénie, ou signes de compression
• Imagerie:
 Cliché standard : opacité médiastinale
 TDM : masse tissulaire calcifiée ou non

Tumeur thymique
Les kystes dermoïdes :
 Thorax : opacité médiastinale.
 TDM : recherche de graisse, liquide
ou calcifications.

Les goitres
 opacité du médiastin antérieur et
supérieur.
 hyperdense spontanément
 se rehausse fortement après
GOITRE
injection de produit de contraste. ENDOTHORACIQUE
3- Les lésions kystiques
 Les kystes thymiques
 Les kystes pleuro péricardiques (70% à droite )
 Les lymphangiomes kystiques
 Les kystes hydatiques

KYSTE PLEURO-PERICARDIQUE
 b- Les masses du médiastin moyen :

Les adénopathies

Les kystes bronchogéniques :

 10% des T. du médiastin
 Siège latéro-trachéal, sous carinaire…
 L’absence de rehaussement après
injection permet d’en faire le diagnostic .

KYSTE BRONCHOGENIQUE
 C- Les masses du médiastin postérieur

Les tumeurs nerveuses :

• principales tumeurs
• faible rehaussement après injection .
• L’IRM indiquée à la recherche d’un
prolongement intra-rachidien .

Neurinome: TDM, IRM.

Les autres masses du médiastin postérieur :
 Les atteintes vertébrales:
- tumeurs,
- spondylodiscites.
 Les méningocèles : rares, diagnostic IRM.
 Hématopoïèse extra-médullaire.

Hématopoïèse
Spondylodiscite
extra-médullaire
PNEUMO MDIASTIN ET EMPHYSEME SOUS CUTANE
REFOULEMENT DE LA LIGNE PARA-AORTIQUE
ANEVRYSME DE L’AORTE DESCENDANTE
ELARGISSEMENT DU MEDIASTN
COULEES GANGLIONNAIRES
 CONCLUSION

• L’exploration de la pathologie médiastinale est

basée sur la radiographie thoracique.

• La tomodensitométrie est un examen

complémentaire essentiel pour l’approche du
diagnostic étiologique et le bilan d’extension.

• L’imagerie par résonance magnétique est surtout

utile pour les masses médiastinales postérieures.
Révision: