Cancer ORL & Prise en charge

des Aires Ganglionnaires

DU de Cancérologie & de Radiothérapie Cervico-Faciale

Ingrid Breuskin / Adrien Villard

Mise à jour novembre 2022
Les aires ganglionnaires
• Niveau I
• Ia : sous mental
• Ib : sous mandibulaire
• Niveau II :
• IIa : sous digastrique
• IIb : sus et rétro spinal
• Niveau III : sus omo-hyoïdien
• Niveau IV : sus claviculaire
• Niveau V : spinal (triangle postérieur)
supérieur (Va) inférieur (Vb)
• Niveau VI
• VIa : cervicale antérieure
• VIb : récurrentielle
• Niveau VII : médiastinal supérieur Classification de Robbins 1991
Les autres aires ganglionnaires

• Rétro-pharyngée
• Para-pharyngée
• Buccinateur (pédicule facial)
• Pré-auriculaire
• Péri et intra-parotidien
• Mastoïdiens
• Occipitaux
• Jugulaire externe
Les territoires de drainage

• Premiers relais ganglionnaires : • Drainage II, III & IV

Groupe I, II & III
• Cavité buccale
• Drainage bilatéral pour les
lésions antérieures de la langue
mobile et du plancher buccal
• Oropharynx, Cavum  aussi
rétro-pharyngé
• Larynx, Hypopharynx  aussi VI

• Pour toutes les localisations : Drainage bilatéral pour les lésions

qui jouxtent ou dépassent la ligne médiane
Lymphophilie des épidermoïdes
• Carcinome épidermoïde sont des tumeurs très
lymphophiles
• Pour les CE Toujours traitement des aires
ganglionnaires des cous cN0 SAUF
• T1 de corde vocale
• Tumeurs du massif facial sauf si Palais  Cavité buccale
• Pas de place pour la surveillance
T1 T2 N0 de la cavité buccale
• Etude indienne (n=500) (Amélio OS)
• Meta-analyse (n >3000) : ↘ risque de récidive ggl et
amélio de la DSS. OS non confirmée
D’Cruz A. et al. NEJM 2015
Abu-Ghanem, S. et al. JAMA Otolaryngol. H&N Surg 2016
Lymphophilie des tumeurs rares
• Lymphophilie variable selon le type de tumeurs, son grade

• Pour les cous cN0

• Traitement à discuter selon les recommandations REFCOR
• Tumeurs rares de bas grade non lymphophile  pas de
traitement
• Les autres : pas de chirurgie systématique mais RDT
prophylactique
Impact pronostique de l’envahissement
ganglionnaire
• Un des facteurs pronostics le plus important
• N+ Vs N0
• Classiquement admis
• ↘ 50% taux de survie à 5 ans pour les N+
• ↘ d’encore 50% pour les R+ (discuté pour HPV+?)
• N+ associé au risque de récidive loco-régionale R-
R+
• N+ associé au risque de M+
• Volumineux N
• R+
• Bas situé
Etude retrospective / Gau M. Oral Oncol 2021
Huang S. American Society of Clinical Oncology Educational Book 41, 2021
N Roland Assessment and staging. Stell and Maran's Textbook of Head and Neck
Surgery and Oncology (ed 5) 2012
Classification TNM
Basée sur
• Examen clinique
• Importance ++ de l’extension extra-capsulaire clinique
• caractère mobile ou fixé aux tissus profonds
• Envahissement cutané ou signes d’envahissement nerveux

• Scan cervico-thoracique (de la base du crâne au médiastin supérieur) avec injection biphasique de
produit de contraste

• IRM : Séquence en pondération T2

• PET-Scan pour N≥1

• Rarement Echographie
• Parfois utilisée pour le suivi du cou cN0
• + : Associée à une cytoponction
• Ganglion suspect (si son petit axe dans le plan axial > 10 mm (ou 12 mm dans l’aire II); si perte de l’aspect
hyperéchogène graisseux du hile ; si forme arrondie (non oblongue, non réniforme) ; si nécrotique ; si hyper
vascularisation en mode Doppler
Classification TNM
• Description
• des aires ganglionnaires envahies
• du nombre de ganglions
• de leur taille
• de leur caractère uni ou bilatéral
• de l’aspect de rupture capsulaire (clinique : fixité, fistulisation & radiologique)
• des autres sites gglrs : ganglions cervico-parotidiens, rétro-pharyngés et médiastinaux
supérieurs

• Défini le cTNM = TNM Clinique

 Présomption clinique et radiologique d’envahissement

• Après chirurgie : pTNM = TNM pathologique

• Depuis le 1er janvier 2018 : utilisation de la 8ème TNM AJCC/UICC (publiée fin
2016)
8ème TNM UICC – Pour tous les cancers de
la tête et du cou non viro-induits
• N0 : pas de ganglion métastatique régional
• N1 : 1 ganglion métastatique < 3 cm, homolatéral à la tumeur, sans
rupture capsulaire
• N2
• N2a : 1 ganglion métastatique > 3 cm et < 6 cm, homolatéral à la tumeur, sans
rupture capsulaire
• N2b : plusieurs ganglions métastatiques, tous < 6 cm, homolatéraux à la
tumeur, sans rupture capsulaire
• N2c : ganglion(s) métastatique(s) bilatéraux ou controlatéral (aux), < 6 cm, sans
rupture capsulaire
• N3
• N3a : un ganglion (ou plus) métastatique > 6 cm sans rupture capsulaire
• N3b : ganglion métastatique toute taille et localisation, avec rupture capsulaire
clinique manifeste (clinique ou radiologique) - Extra Nodal Extension ENE
TNM oropharynx p16+
TNM Clinique TNM Pathologique

• cNx : les ganglions ne • pNx : ne peuvent pas être

peuvent pas être évalués évalués
• cN0 : pas d’adénopathie • pN0 : aucun ggl
• cN1 : ADP homolat ≤ 6 cm pathologique
• cN2 : ADP bilat ou contro- • pN1 : jusqu’à 4 ganglions
latérale ≤ 6 cm métastatiques
• cN3 : ADP > 6 cm • pN2 : > 4 ganglions
métastatiques

 Pas de prise en compte de la rupture capsulaire

TNM Cavum
• Nx : les adénopathies régionales ne peuvent être évaluées
• N0 : pas d’adénopathie régionale métastatique
• N1 : adénopathie(s) cervicale(s) unique ou multiples mais
unilatérale(s) et/ou rétropharyngée(s) unilatérale(s) ou
bilatérale(s) ≤ 6 cm et restant située(s) > du bord caudal du
cartilage cricoïde
• N2 : adénopathie(s) métastatique(s) bilatérales(s) ≤ 6 cm dans
la plus grande dimension, au-dessus du bord caudal du
cartilage cricoïde
• N3 : adénopathie(s) métastatique(s) > 6cm ou située au-
dessous du bord caudal du cartilage cricoïde
Types d’évidement
• Qualifié selon les
• Aires ganglionnaires réséquées
• Complet Vs Sélectif
• Radical Vs Radical modifié : Conservation ou non des structures
anatomiques du cou muscle sterno-cléïdo-mastoïdien (SCM), le
nerf accessoire (XI) et la veine jugulaire interne (VJI)

• Complet radical modifié : Aires I à V (en pratique I-IV)

• Curage sélectif = curage partiel

• Triangulaire / Sus omo-hyoïdien : évidement des niveaux I, II et III
• Jugulo-carotidien (latéral) : évidement des niveaux II, III et IV

• Curage total radical : Evidement des niveaux I à V (+/- VI) +

résection de SCM, XI, VJI

• Curage élargi : à la peau, aux structures de voisinage

(parotide, nerfs, carotide externe, …)
Evidement cervical radical modifié

• Indications
• Pour T3/T4, cou cN0
• cou ≥ cN1
• Le plus fréquent
• Aires I, II, III ,IV (& V) selon la localisation de la
lésion
• = « Evidement fonctionnel ou conservateur »
Evidement en images : Incision
Evidement en images

Groupe IA

D. Hartl 11/11/11
Evidement en images

Groupe IB
VII

XII

D. Hartl 11/11/11
Evidement en images

Groupe II Groupe IIA

Groupe
IIB

D. Hartl 11/11/11
Evidement en images

Groupe III
Evidement en images

Groupe IV

Nerf phrénique

Pédicule vasculaire cervical

transverse supérficiel

D. Hartl 11/11/11
Evidement radical

• Sacrifice de
• Veine Jugulaire interne
• Nerf XI
• Muscle sterno-cleido-mastoidien
• En cas d’envahissement de ces structures
• Non systématique
• Etendu à d’autres structures
• Peau, XII, br.ACE…
• Séquelles fonctionnelles importantes ++
• Majorées par le traitement multimodal
Ganglion sentinelle
• Principe : Identifier le 1er relais de drainage lymphatique

• Technique validée initialement pour le cancer du sein et le mélanome

• Validé maintenant dans les cancers T1-T2 de la cavité buccale et pour

l’oropharynx antérieur
• T jusqu’à 4 cm
• Profondeur d’infiltration < 10mm (DOI)

• Pour les T1-T2 N0 : 10 à 25% des cou cN0 ont un envahissement

lymphatique et sont en réalité N+
• Chiffres probablement à moduler selon la DOI (cutoff 3/4 mm?)

• Trinôme : chirurgien, médecin nucléaire et anatomopathologiste

Principes du ganglion sentinelle
= Geste diagnostique  complément de traitement si envahissement

• Objectif du GS : Identifier les N+ et ne pas surtraiter les N-

• Repérer le premier relais ganglionnaire d’une tumeur

• par une cartographie radio-isotopique pré et per-opératoire (lymphoscintigraphie et SPECT-CT)

• Retirer le GS
• = lymphadénectomie sélective ou adénectomie extracapsulaire atraumatique
• Effectuer un traitement des aires ganglionnaires en cas de positivité
• Eviter l’évidement pour les autres patients

• Analyser le GS
• Par une étude histologique approfondie
Technique du GS
 Anesthésie locale : Xylocaïne
Spray 5% 10 mn avant
injection
• - Dose à injecter :
• La veille : 4 x 16 Mbq
• Le matin : 4 x 8 Mbq
 Conditionnement du
colloïde :
- 4 seringues à insuline
- Avec 0,1 ml de Nanocis®
- Aiguille intradermique
- Seringue purgée
 Sulfure de Rhénium
marqué au Tc99m
• - Nanocis®
• - Produit synthétique
• - Bien toléré
• - Particules de 100 nm
 Injection du colloïde
• - aux 4 coins de la tumeur
• - sous muqueuse stricte
 Attention aux fuites, éponger
aussitôt
 Rinçage de bouche après 4
injections
Lymphoscintigraphie

SPECT/CT
single photon emission computed
tomography-computed
tomography
GS au bloc opératoire (1/2)
• GS marqué à la peau

• En début d’intervention : Repérage à la

peau du GS avec une sonde de détection
gamma

• Comptage du bruit de fond et du signal

de la tumeur

• Incision cutanée sur le trajet d ’une

incision d ’évidement en regard de
l ’adénopathie
 GS au bloc opératoire (2/2)
• Repérage et prélèvement du GS
• n= 3 en moyenne
• Attention de ne pas rompre la capsule du ganglion.
• Garder un peu de graisse autour du ganglion lors de la dissection

Comptage en place Comptage GS retiré Activité résiduelle

 Analyse du GS
• Analyse extemporané
• Fait à GR – Non généralisé
• GS coupé en 2 & Examen 1 ou 2 moitiés au cryostat (1 ou 2
coupes de 5µm d’épaisseur)
• Avantage :
• Evidement complémentaire en 1 temps si le GS est
métastatique
• Inconvénient :
• Perte de matériel tissulaire
• impossibilité faire une analyse en IHC sur la/les coupes cryostat

• Analyse définitive (après inclusion en paraffine)

• Analyse en coupes semi sériées (niveaux)
• 4 niveaux de coupe de 3µm tous les 200µm, avec 2 coupes
sur chaque niveau  8 lames blanches
• Pour chaque niveau, analyse « en sandwich » :
• Standard HES
• IHC avec anti-cytokératine (CK AE1/AE3)
Anapath du GS Cellules tumorales
isolées
• pN0 = pas de métastase ganglionnaire ; GS- (i-) (4 niveaux
HES & AE1/AE3)

• pNcti = présence de cellules tumorales isolées ; GS- (i+)

• Embols ou amas carcinomateux
• ≤ 0,2 mm de diamètre ou < 200 cellules

Micrométastase
• pNmi = présence d’une micrométastase ; GS+ (mi)
• [0,2< x ≤ de 2 mm] de diamètre

• pN1 = présence d’une métastase ; GS+

• > 2mm
 pour les pNmi et pN1 : TOUJOURS Complément de
traitement à savoir évidement ou radiothérapie
Etudes GS
• Etude européenne – SENT (2015)
• Prospectif, multicentrique, 415 patients
• 99% identification du GS, 95% VPN
• 23% de GS+
• 12% Drainage controlatéral dont 1/7 avec GS+
• Traitement complémentaires des cti
• Etude française – Sentimer (2020)
• Prospectif, multicentrique, 307 patients
• Equivalence oncologique entre GS Vs Evidement cervical
• Amélioration de raideur épaule à 6 mois seulement
• 29% d’évidement dans le groupe GS (GS+ & échec de détection (6%))
• 9% de FN de l’extempo (Evidement dans 2nd temps)
SENT – Schilling et al. EJC 2015
Sentimer – Garrel et al. - JCO 2020
 Sentimer Neck node recurrence Free survival LocoRegional Recurrence Free Survival

Résultats
oncologiques
Disease Specific survical OS
≈10% de récidive ggl dans
les 2 groupes
Majorité dans les 2 ans
 Sentimer à 2 mois à 4 mois

Résultats
fonctionnels
Mobilité & douleur à 6 mois à 12 mois : pas de différence

de l’épaule
GS Guidelines 2019

Recommandent le traitement des cti  pas nécessaire (Cf Sentimer)

Limites/Echecs du GS

• Plateau technique de médecine nucléaire

• Echec de repérage du ganglion sentinelle en lymphoscintigraphie

• Essayer de faire un repérage per opératoire à la sonde de détection gamma et/ou à
la mini caméra
• Si échec « vrai »  faire un évidement ganglionnaire
• 6% dans Sentimer

• CP du plancher buccal : Difficulté de repérage des GS dans le groupe Ia-Ib =

« Effet Shine Through » ou « Effet hâlo »
• Jusqu’à 25% de FN
• Intérêt de la lymphoscintigraphie dynamique
• Diminuer les doses de colloïde injecté ou autre traceur 99m Tc-Tilmanocept (clairance rapide du T)
• Retirer la tumeur avant de rechercher le GS
• Faire un évidement systématique du groupe Ia et/ou Ib
Effet Shine Through

SPECT-CT GS en PET-CT
(technique standard) (Recherche)
Réduction de l’effet shine through
Indications de prise en charge ganglionnaire
• En règle générale : Même traitement sur le T et sur le N

• CE Cavité buccale et oropharynx antérieur (accessible par voie endobuccale)

T1-T2 N0  Ganglion Sentinelle
• Ok aussi si (consensus GR)
• Atcd de RDT cervicale pour une autre localisation
• Atcd de biopsie exérèse de la lésion (pas si résection large)
• Chirurgie d‘exérèse tumorale < 3 mois (basé sur la chirurgie cutanée)
• Si pas d’antécédent de curage cervical

• CE des VADS
• N0 : curage radical modifié, territoire adapté à la localisation du T (sauf T1 de corde vocale)
ou Radiothérapie
• N+ : curage le plus souvent radical modifié, adapté à la localisation du T ou Radio-
Chimiothérapie
Bilatéral si T médiane ou proche de la ligne médiane,
si T antérieure de la cavité buccale

• Fosses nasales, Sinus, Tumeurs rares (Cancer des glandes salivaires…)

• N0  Surveillance ou Radiothérapie cervicale (Recommandations REFCOR)
• N+  Traitement des aires ganglionnaires : Chirurgie + RDT
Cas Particulier des ADP Sans Porte d’Entrée
• Examen clinique ORL + cuir chevelu dermato

• Bilan d’imagerie Scan / IRM / PET-Scan +++

• Cytoponction sous US
• facile et rapide à obtenir
• Surtout pour éliminer un diagnostic de lymphome
• !! Demander cytobloc avec Recherche systématique de HPV & EBV : P16 (IHC) et EBER (ish)
comme pour les biopsies + éventuellement dosage de thyroglobuline sur le liquide de
rinçage.

• Microbiopsie sous US en Radiologie Interventionnelle (Pistolet 14G)

• A demander systématiquement
• En // de la cyto
• Recherche systématique de HPV & EBV (cf cytoponction)
• Pour les adp SPE : Recherche p 16 et cish systématique
• Matériel adéquat pour diagnostic dans 95% des prélèvements
Cas Particulier des ADP Sans Porte d’Entrée
• Panendoscopie des VADS sous AG avec biopsies multiples +
amygdalectomie diagnostique homolatérale (en pièce opératoire)

• Si tout le bilan reste sans primitif retrouvé : discuter la mucosectomie

basilinguale robot assistée

• Pas de cervicotomie avant un bilan para-clinique exhaustif

Anapath des évidements cervicaux
• curage ganglionnaire = tissu cellulo-adipeux

• Aires ganglionnaires délimitées par le chirurgien au bloc

• Idéalement, en tissu frais, dans des flacons séparés
• En monobloc  curage épinglé sur plaque de liège et repérage des aires
cervicales

• CR anapath /aire ggl

• Nombre de ggl prélevés
• Nombre de N+
• Taille de la plus volumineuse métastase
• Nombre de ggl en Rupture Capsulaire (R+) ; micro (≤2mm) ou macro (>2mm)
Traitement adjuvant sur les aires cervicales

• Radiothérapie post opératoire sur base de l’analyse histologique des

ganglions
• N+R- : 50 à 55 Gy
• Sauf si 1N+ dans la cavité buccale sans autre facteur péjoratif  pas
de RDT post opératoire sur le N (discussion RCP)
• N+R+ (50 Gy + 15 Gy sur les zones R+)

• Chimiothérapie si N+R+
• Pour patients < 70 ans
• Standard = CDDP 100 mg/m2 à J1, J22 et J43 en l’absence de contre-indication
• Option : CDDP 40 mg/m2 hebdomadaire
• Si >70 ans : à discuter avec les onco-gériatres en tenant compte des critères
d’agressivité tumorale
Machiels J.-P. Guidelines EHNS-ESMO-
ESTRO; Ann Oncol 2020
Description :
- Des limites anatomiques
- Des structures normales
- Des sites à risque d’envahissement ganglionnaire
Stratégie de surveillance

• Après RT-CT : PET-CT à 10-12 semaines

• # PET-Neck Mehanna H. NEJM 2016

• Surveillance PET vs Evidement programmé
• Essentiellement des oropharynx (84%) N2 (HPV+
75%)
• Pas de différence en survie
• Excellente VPN du PET (99%)
• À 6 mois QoL PET> mais plus de ≠ à 24 mois
 Etude en faveur du PET systématique
 Evidement ssi fixation au PET
Complications
• Aigues
• Vasculaires (hémorragies, hématomes)
• Nerveuses (parésie-paralysie)
• Lymphatiques : Lymphorrhée (1 à 2 %) Canal thoracique à gauche > Grande veine lymphatique à
droite
• Si plaie : suture, pansement compressif, pas de drain aspiratif. Régime sans graisses.
• Cutanées : Déhiscence de plaie et nécrose du lambeau cutané
• Infection

• Chroniques
• Fibrose cervicale
• Douleurs cervicoscapulaires
• Douleur de type neuropathique par atteinte du plexus cervical – hyposensibilité cutanée ; Nerf
grand auriculaire - lobule oreille
• Paralysie nerveuse (spinale…)
• Lymphoedeme
• Plus importantes pour l’évidement radical
• Majorées par la RT(CT) post op
Complication Nerf XI / (Spinal-) Accessoire

Douleurs scapulaires pour ± 1/3 des patients après

évidement cervical
Atteinte du XI
• Syndrome de l’épaule douloureuse
• Impotence fonctionnelle – limitation de l’abduction de l’épaule
• Paralysie SCM & trapèze
• Spasmes, contractures  douleurs chroniques
• Affaissement de l’épaule & scapula alata
• Majoré quand évidement du groupe V et RT+-CT post opératoire
Stratégie de Recherche
• GS Larynx & Oropharynx
• Injection sous AG au bloc / circuit des isotopes
• Lymphoscintigraphie dynamique

• GS en fluorescence (Vert d’indocyanine – ICG)

• recommandé par certains en combinaison avec Tec99

• Autres technologies
• IRM Lymphographie, CT lymphographie, PET lymphoscintigraphie,
lymphosonographie

• GS & RDT
• Utilisation du GS pour cibler la RDT ggl & épargner l’irradiation lymphocytaire
Merci pour votre attention
Merci aux Drs Hartl, Guerlain & Mamelle
 Complément sur les
complications nerveuses liées à
la prise en charge ganglionnaire
Etiologie

• Atteinte tumorale directe (T ou N)

• Neurotropisme de certaines histologies (CAK)
• Lésion peropératoire (section, étirement, lésion thermique,
dévascularisation…)
• Majoré par radiothérapie post opératoire (fibrose et
dévascularisation)
• Neurotoxicité de la chimiothérapie
Types de lésions nerveuses
• Neurapraxie
• conserve continuité axonale
• temporaire, réversible
• Ischémie localisée ou inflammation
• Récupération en 6 à 8 semaines

• Axonotmèse
• section partielle, préservation du tissu
conjonctif
• Dégénérescence wallérienne
• Déficit survient 3-4 jours après le trauma
• Etirement, contusion, lacération, lésion
thermique
• Récupération complète ou partielle longue
(1mm/j)

• Neuronotmèse
• Section complète
• Pas de récupération
Prise en charge

• Si pas de lésion nerveuse identifiée en perop

 6-12 mois avant de considérer la paralysie définitive
• Immédiate : rôle de la corticothérapie discuté ?
• Place de la rééducation
• Réhabilitation chirurgicale
• Précoce e.g. sacrifice anticipé du N VII et reconstruction par greffon nerveux
vascularisé
• Tardive
En pratique
Nerf grand auriculaire
Nerf VII - Facial
• Atteinte du rameau marginal
(N. mentonnier)
Nerf X – Vague
• Nerf récurrent ou laryngé inférieur
– PR unilatérale Dysphonie – voix bitonale & Fausses routes
– PR bilatéral  Dyspnée - trachéotomie
 Nerf X – Vague
• Nerf laryngé supérieur
– branche interne  sensibilité larynx
– Branche externe  innervation du muscle crico-thyroïdien tenseur des
cordes vocales
Nerf XI – Spinal Accessoire

• Douleurs scapulaires pour ± 1/3 des patients

après évidement cervical
Atteinte du XI
• shoulder pain, limitations of abduction and scapular
winging
• Syndrome de l’épaule douloureuse
• Impotence fonctionnelle
• Paralysie SCM & trapèze
• Spasmes, contractures  douleurs chroniques
• Affaissement de l’épaule
• Majoré quand évidement du groupe V et RT+-CT post opératoire
Atteinte du XI et Ggl Sentinelle
à 2 mois à 4 mois

à 6 mois à 12 mois : pas de différence

Nerf XII – Grand hypoglosse

• Atteinte du XII
– Paralysie de l’hemilangue
– Atrophie et fasciculations
Sympathique cervical

moyen

inférieur

• Lésions :
– Claude Bernard Horner
– First Bite Syndrome
Plexus bracchial
Nerf phrénique
Nerf IX – Glosso-pharyngien

• Moteur : m.pharyngés
• Sensitif : pharynx
• Autonome : f.parasympathiques pour parotide