Formulaire d’admissibilité médicale et

de consentement du patient

DÉCLARATION DE NÉCESSITÉ DE MÉDICAMENTS

Nom du médecin : Nom de

l’hôpital/clinique :

INFORMATIONS RELATIVES AU PATIENT

Nom Prénom : Nom de famille :

Adresse

Téléphone Portable: N° Tél alternatif :

Date de naissance

E-mail Sexe :

DIAGNOSTIQUE PATIENT ET TRAITEMENT :

IBRANCE® IBRANCE est indiqué dans le traitement du cancer du sein avancé ou métastasique, HR+ et HER2- en association avec :
Un inhibiteur de l’aromatase, comme première thérapie endocrinienne chez les femmes ménopausées
125mg Un fulvestrant chez les femmes dont la maladie progresse après une thérapie endocrinienne
(Dose Initiale) POSOLOGIE :
100mg
La dose recommandée d’IBRANCE est une gélule de 125 mg prise par voie orale une fois par jour pendant 21 jours consécutifs, suivis d’une période d’arrêt
(Dose d'ajustement thérapeutique) de 7 jours, ce qui correspond à un cycle complet de 28 jours
75mg Dose initiale recommandée 125 mg/jour Premier ajustement posologique 100mg/jour Second ajustement posologique 75 mg/jour
(Dose d'ajustement thérapeutique)

XALKORI® XALKORI est indiqué pour le traitement des patients souffrant d’un cancer du poumon Non à petites cellules (CPNPC) métastatique :
Tumeurs sont de type ALK (kinase du lymphome anaplasique)
250mg ROS1 - positif, comme détecté par un test approuvé par la FDA
(Dose Initiale) POSOLOGIE :
200mg La posologie recommandée de XALKORI est de 250 mg par voie orale, deux fois par jour, jusqu'à progression de la maladie ou jusqu'à ce que le patient
(Dose d'ajustement thérapeutique) ne tolère plus le traitement.
La posologie recommandée de XALKORI chez les patients atteints d’une insuffisance hépatique modérée est de 200 mg par voie orale, deux fois par jour.
La posologie recommandée de XALKORI chez les patients atteints d’une insuffisance hépatique sévère est de 250 mg par voie orale, une fois par jour.
La posologie recommandée de XALKORI chez les patients qui présentent une insuffisance rénale sévère ne nécessitant pas de dialyse est de 250 mg par
voie orale, une fois par jour.

INLYTA® INLYTA est indiqué pour le traitement de patients atteints d’un carcinome rénal avancé (RCC) après échec d’un traitement
systémique préalable.
5mg x2
POSOLOGIE :
(Dose Initiale)
La dose orale initiale recommandée d’Inlyta est de 5 mg deux fois par jour.
2mg x2 - 10mg x2 L’augmentation ou diminution de la dose dépend de la sécurité et de la tolérance individuelle.
(Dose d'ajustement thérapeutique)

Sutent® Tumeur stromale gastro-intestinale (GIST)

50mg
Sutent est indiqué dans le traitement des tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) malignes non résécables et/ou
métastatiques chez l’adulte, après échec d’un traitement par imatinib dû à une résistance ou à une intolérance.
(Dose Initiale)
Cancer du rein métastatique (MRCC)
25mg-75mg Sutent est indiqué dans le traitement des cancers du rein avancés / métastatiques (MRCC) chez l’adulte.
(Dose d'ajustement thérapeutique) POSOLOGIE :
Dans les GIST et les MRCC, la dose de Sutent recommandée est de 50 mg, par voie orale, à raison d’une prise quotidienne pendant 4
semaines consécutives, suivie d’une fenêtre thérapeutique de 2 semaines, correspondant à un cycle complet de 6 semaines.

Sutent® Tumeur neuroendocrine du pancréas (pNET)

Sutent est indiqué dans le traitement des tumeurs neuroendocrines du pancréas (pNET) non résécables ou métastatiques, bien
37.5mg différenciées, avec progression de la maladie chez l’adulte.
POSOLOGIE :
Dans les pNET, la dose de Sutent recommandée est de 37,5 mg, par voie orale, à raison d’une prise quotidienne, sans fenêtre thérapeu-
tique préétablie.
PP-IBR-MAR-0126

Date du Diagnostique : ...../....../..........