Fusion élastique entre échographie et IRM

prostatiques par le système Koelis™ : évaluation de

la précision du recalage in vivo

P. Moldovan1, C. Udrescu2, F. Bratan1,3, G. Pagnoux1, T. Sanzalone1,

L. Chabanol1,3, O. Chapet2,3 , O. Rouvière1,3

1 Service de Radiologie Urinaire – Hôpital Edouard Herriot

2 Service de Radiothérapie – Hôpital Lyon Sud
3 Université Claude Bernard Lyon 1
CHU de Lyon, France 1
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Conclusion

Introduction

• France: 100.000-150.000 ponctions biopsies prostatiques (PBP) par an[1]

avec plusieurs facteurs de risque et limitations:
– risque septique (0.05-9%);

– taux de détection du cancer de prostate (CaP) variable en fonction du volume

prostatique, de la taille et de la localisation de la lésion, du nombre de
prélèvements…

– problème de la sous-détection/sous-estimation des cancers significatifs et du sur-

diagnostic des cancers peu agressifs induisant un important sur-traitement.

[1]Mozer et al. “Intérêt Du Guidage 3D et de La Localisation Des Biopsies de Prostate Par Voie Endorectale.” Progrès En Urologie-FMC 21, no. 3 (2011): F86–89.
2
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Conclusion

• Une solution pratique: La biopsie ciblée en fonction de l’IRM:

– plus performante que les biopsie systématiques pour la détection des cancers
significatifs (Sp 91%vs 74%)[1];
– détectant moins de cancers non significatifs par rapport aux biopsies systématiques
(Se 56% vs 83%)[1];

• Plusieurs modalités de guidage de la biopsie ciblée:

– « in bore »: biopsie réalisée dans le scanner IRM (méthode coûteuse et complexe);
– guidage visuel ou cognitif: biopsie sous écho en connaissance des données IRM et
ciblage des lésions selon différents repères anatomiques (opérateurs expérimentés);
– fusion US-IRM: fusion des images IRM et US réalisée par un logiciel qui permet
l’enregistrement des cibles IRM et donc de confirmer la position de la biopsie dans
la cible (Urostation®/Koelis, Artemis®/Eigen, Uronav®/Philips-Invivo, etc.).

[1]Schoots et al. “Magnetic Resonance Imaging-Targeted Biopsy May Enhance the Diagnostic Accuracy of Significant Prostate Cancer Detection Compared to Standard
3
Transrectal Ultrasound-Guided Biopsy: A Systematic Review and Meta-Analysis.” European Urology, December 2, 2014. doi:10.1016/j.eururo.2014.11.037.
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Conclusion

Les biopsies ciblées sous fusion élastique sous Urostation® (Koelis™)

•Fusion IRM/Echo 3 dite « élastique » car elle permet la correction des

variations de contours de la prostate entre l’IRM et l’écho

•Permet de confirmer la position de la biopsie dans la cible

•Permet d’enregistrer les trajets et positions des biopsies qui peuvent être
revisités a posteriori (ex. après obtention des résultats histologiques)

4
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Conclusion

Objectif de l’étude

• Il n’y a à notre connaissance pas de données sur la précison des

systèmes de fusion écho/IRM in vivo.

• Le but de notre étude était donc d’évaluer la précision de la fusion

élastique écho-IRM réalisée in vivo avec l’Urostation® (Koelis, La
Tronche, France)

5
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Conclusion

Matériels et méthodes

• Inclusion prospective de 15 pts, âgés de 58 à 76 ans (moyenne 65,5),

adressés pour pose de fiduciaires intra-prostatiques avant radiothérapie
externe

• Ces marqueurs (FusionCoils™) sont visibles en écho et en IRM

• Comme la fusion est faite uniquement grâce aux contours de la prostate, les
marqueurs pourront servir pour la mesure du recalage: le décalage entre le
marqueur « écho » et le marqueur « IRM » servira à mesurer l’erreur de
recalage
6
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Conclusion

Matériels et méthodes

• Critères d’inclusion:
- Indication de pose de marqueurs fiduciaires pour guidage de la radiothérapie
externe pour CaP;

- Pas de contre-indication à la pose de ces marqueurs;

- Pas de contre-indication à l’IRM.

- Consentement éclairé signé

7
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Conclusion

Pose de fiduciaires et écographie 3D:

•Console Urostation® avec échographe équipé d’une sonde endorectale 3D(4-
9ES, Medison™)
•Après anesthésie locale, pose sous contrôle écho de 3 fiduciaires visibles en
échographie et en IRM (FusionCoils™) dans trois positions standardisées:
apex droit, base droite et partie moyenne gauche;
•Acquisition de 3 volumes de la prostate (axiale et 2 obliques) puis
reconstruction d’une image US 3D de la prostate , le « panorama »;
•Réalisation de 3 biopsies virtuelles ciblées visant les 3 fiduciaires puis
enregistrement du panorama et des trajets de 3 biopsies virtuelles (VBx).

8
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Conclusion

Urostation®:
-ordinateur avec les
Echographe Medison®
systèmes d’exploitation
avec sonde endorectale
Koelis;
3D connecté a
-pédales pour contrôle
de l’Urostation® l’Urostation®
-imprimante couleur

9
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Conclusion

Technique IRM (3T , Discovery MR750 – GE)

•IRM prostatique réalisée le jour même pour tous les pts, sauf un (J5) ;
•Antenne de surface en réseau phasé; pas d’antenne endorectale;
•Durée moyenne de l’examen : 20 min;
•Protocole:
– sag et ax T2 TSE
– ax T2 GRE (T2*)
– ax T1 FatSat (LAVA)
– Option: ax DWI, ax DCE

•Les marqueurs sont repérés sur les images T2* grâce aux artefacts métalliques,
puis ils sont facilement repérés sur les images T2TSE qui serviront à la fusion.
10
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Conclusion

Fusion Echo-IRM sur l’Urostation® (1):

•Importation des images axiales T2WI sur la console Urostation;

•Contours prostate IRM: 3 repères fixes – base, postérieur et apex puis
adaptation des contours proposés par défaut par la console (A);
•Définition des 3 cibles sur les images IRM centrées sur l’extrémité la mieux
visible en IRM de chaque marqueur (B);
•Contours prostate Echo sur le « Panorama » – même principe - 3 points fixes
(base, postérieur et apex) et adaptation des contours par défaut (C);
•Fusion des volumes prostatiques selon les contours prostatiques des deux
modalités (US/IRM) par la console Urostation®.
11
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Conclusion

Fusion Echo-IRM sur l’Urostation® (2):

•Adaptation des trajets des VBx pour que leur pointe vise l’extrémité de chaque
fiduciaire prise comme cible en IRM (D);
•Enregistrement de la fusion avec les trajets VBx et les cibles IRM dans un
rapport pour chaque patient (E);
•Récupération des coordonnées x, y, z, des cibles IRM et des pointes des VBx -
logiciel ‘needle extractor’ (Koelis™);
•Analyse (Excel) des distances entre les coordonnées de la cible et de la pointe
de la VBx correspondante

12
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Conclusion

Fusion Echo-IRM sur l’Urostation® (3):

•Fusion réalisée pour chaque patient, par 3 opérateurs indépendants:

– Radiologue sénior avec 18 ans d’expérience en imagerie prostatique (Opérateur 1)

– Radiologue sénior avec 1 an d’expérience en imagerie prostatique (Opérateur 2)

– Physicienne de radiothérapie avec 5 ans d’expérience en contourage de prostate (Opérateur

3)

13
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Conclusion

(A)Contourage de la prostate sur les images (B) Définition des 3 cibles sur les
axiales T2TSE importées sur l’Urostation images IRM centrées sur l’extrémité
du fiduciaire (flèche)
14
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Conclusion

(C) Contourage de la prostate sur les (D) Adaptation du trajet de la VBx (barre
images 3DTRUS du « Panorama volume» bleue) avec sa pointe sur la même
extrémité du fiduciaire que celle qui a
servi à positionner la cible IRM 15
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Conclusion

(E) Enregistrement des VBx (tracés

verts) et des cibles IRM (points
jaunes) selon la fusion IRM/3DTRUS
et du rapport de l’examen permettant
l’extraction des coordonnés 3D
(x,y,z) des cibles IRM ainsi que de la
pointe des VBx

16
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Conclusion

Résultats

• 15 patients, 41 marqueurs (14 − apex, 15 – partie moyenne, 12 – base),

• 4 marqueurs exclus de l’analyse car mauvaise visibilité en IRM ou écho

Moyenne Médiane SD

Age (ans) 65,5 69 5,86

Volume prostatique (cm3) 41,73 34,78 25,91

17
 Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Conclusion

• Analyse des distances (en mm) entre les cibles IRM et la pointe des VBx
selon les 3 axes de l’espace – droit/gauche (DG), antéro/postérieur (AP) et
cranio/caudal (CC) − ainsi que la distance globale (3D) au niveau de l’apex,
partie moyenne et base prostatique

Opérateur Opérateur 1 Opérateur 2 Opérateur 3

Plan DG AP CC 3D DG AP CC 3D DG AP CC 3D

Médiane 0,96 4,38 2,72 5,46 1,65 5,32 0,99 5,75 1,17 3,91 1,51 4,69
markers)
Apex (15

Moyenne 1,32 4,59 3,42 6,34 1,74 4,92 1,76 5,77 1,21 3,74 2,44 5,03
Dev. Std. 1,04 2,62 3,38 3,64 1,16 2,02 1,52 2,13 1,08 1,06 2,64 2,26
Médiane 1,45 2,12 1,78 3,33 1,64 1,99 1,66 3,83 1,22 1,59 1,57 3,64
Moyen (14
markers)

Moyenne 1,63 2,45 1,70 3,83 1,95 2,41 1,54 3,91 1,39 2,22 2,42 4,10
Dev. Std. 1,20 1,92 1,25 1,85 1,19 1,59 1,06 1,23 1,17 1,82 2,34 2,40
Médiane 1,22 1,15 1,94 2,92 1,37 1,50 1,87 3,81 1,69 1,59 1,63 4,33
markers)
Base (12

Moyenne 1,34 2,09 2,23 3,82 1,83 1,97 2,35 4,31 1,90 2,08 2,01 4,19
Dev. Std. 0,87 1,94 2,08 2,27 1,19 1,77 2,07 1,57 1,32 2,02 1,85 18 1,75
 Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Conclusion

• Les résultats globaux selon les 3 opérateurs (en mm):

Opérateur Opérateur 1 Opérateur 2 Opérateur 3

Plan DG AP CC 3D DG AP CC 3D DG AP CC 3D

Médiane 1,02 2,66 1,94 3,85 1,62 2,65 1,67 4,56 1,30 2,74 1,63 4,23
(41 markers)
Global

Moyenne 1,44 3,07 2,44 4,68 1,84 3,14 1,85 4,66 1,48 2,70 2,31 4,45

Dev. Std. 1,04 2,41 2,45 2,89 1,16 2,19 1,56 1,83 1,19 1,80 2,27 2,17

19
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Conclusion

• Le décalage médian de la fusion élastique US/IRM avec l’Urostation est

estimée:
– entre 3,85mm et 4,56mm à l’apex;
– entre 3,33mm et 3,83mm en partie moyenne;
– entre 2,92mm et 4,33mm à la base

• Globalement, selon les 3 axes, le décalage médian est estimée:

– axe DG: 1,02mm − 1,62mm
– axe AP: 2,65mm − 2,74mm
– axe CC: 1,63mm – 1,94mm

• Le décalage médian global (3D) est estime entre 3,85mm et 4,65mm selon
les différents operateurs.
20
 along%
the%
AP%
axis.%
%
Introduction Matériel et %
méthodes Résultats Discussion Conclusion
%

Cas exemple:
Corrélation des positions des
marqueurs en Echo et en IRM
(flèches).
De haut en bas – Apex, Partie
Moyenne et Base %

%
Figure%1.%
Correlation%of%
marker%position%
(red%arrows)%between%US%and%MRI% 21 taken%
images% at%
same%level%(from%
top%to%bottom%
–%right%
apex,%
left%
midgland%and%
right%
base.)%
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Conclusion

Même patient: Display 3D montrant la position des markers sur les coupes axiales US
(panorama) et IRM. Les points jaunes indiquent les cibles IRM (extrémité markers); les
traces vertes indiquent la trajectoire des VBx (pointe ciblée sur la même extrémité du même
marker). On peut voir le décalage entre les deux, bien plus net dans le plan AP. 22
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Conclusion

Discussion
•Cet étude montre une bonne performance clinique de la fusion élastique
US/IRM avec l’Urostation® avec un décalage global ~4mm

•La fusion est plus précise en partie moyenne qu’à l’apex ou à la base
prostatique – les contours sont plus faciles à tracer en partie moyenne qu’à la
base ou l’apex; variabilité de la forme prostatique (atcds TURP, radiothérapie),
mauvaise visibilité US à cause de calcifications, etc.;

•La fusion est moins précise sur l’axe AP, probablement du fait de la
compression de la face postérieure de la prostate par la sonde endorectale .

23
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Conclusion

• Sur un étude similaire mais effectuée sur des fantômes prostatiques,

Ukimura et al[1] ont montré un décalage global de la fusion élastique
US/IRM de 2,92mm, comparable avec nos résultats «in vivo» de ~4mm;
• La différence peut être expliquée par les conditions ‘in vivo’ – variation
morphologiques, mouvements des patients, etc.;
• A prendre en compte aussi la courbe d’apprentissage : selon notre étude, la
fusion est plus précise pour l’opérateur expérimenté.

[1]Ukimura et al. “3-Dimensional Elastic Registration System of Prostate Biopsy Location by Real-Time 3-Dimensional Transrectal Ultrasound Guidance with Magnetic
Resonance/transrectal Ultrasound Image Fusion.” The Journal of Urology 187, no. 3 (March 2012): 1080–86. doi:10.1016/j.juro.2011.10.124.

24
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Conclusion

Conclusion

• La fusion US/IRM faite avec l’Urostation® présente un décalage d’environ

4mm, tout a fait acceptable dans la pratique clinique si l’on considère que
l’on veut diagnostiquer seulement les cancers agressifs (et diminuer le sur-
diagnostic et le sur-traitement des tumeurs peu significatives);

• La fusion est moins précise sur l’axe AP, ce qui est peu problématique, car le
débattement des biopsies est d’environ 15-20mm (attention toutefois en cas
de cible antérieure et/ou de grosse prostate).

25
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Conclusion

• La fusion est moins précise à la base et à l’apex de la prostate: il parait

conseillé de réaliser des prélèvements multiples pour les lésions avec une
telle localisation, surtout en cas de petite cible en IRM;

• La fusion semble plus précise pour les utilisateurs expérimentés: la courbe

d’apprentissage pour cette type de biopsies est donc à prendre en compte.

26
 Questions
1. Quel type de biopsie cible permet d’effectuer l’Urostation™?
a. Fusion rigide US/IRM

b. Biopsie ciblé ‘in bore’ (dans l’anneau IRM)

c. Fusion élastique US/IRM

2. Quel est l’objectif de la biopsie prostatique ciblée?

a. Détecter tous les cancers

b. Ne pas rater les cancers significatifs

c. Détecter le moins de cancers peu significatifs

d. Détecter les foyers d’hyperplasie stromale

27
 Questions
1. Quel type de biopsie cible permet á effectuer l’Urostation™?
a. Fusion rigide US/IRM

b. Biopsie ciblé ‘in bore’ (dans l’anneau IRM)

c. Fusion élastique US/IRM

2. Quel est l’objectif de la biopsie prostatique cible?

a. Détecter tous les cancers

b. Ne pas rater les cancers significatifs

c. Détecter le moins de cancers peu significatifs

d. Détecter les foyers d’hyperplasie stromale
28
 Questions

3. La fusion élastique US/IRM avec l’Urostation pour les biopsies de prostate:

a. Est moins précise en partie moyenne

b. Est moins précise sur l’axe antéro-postérieur

c. N’est pas corrélé avec l’expérience de l'opérateur

d. Est moins précise en apex et base

29
 Questions

3. La fusion élastique US/IRM avec l’Urostation pour les biopsies de prostate:

a. Est moins précise en partie moyenne

b. Est moins précise sur l’axe antéro-postérieur

c. N’est pas corrélé avec l’expérience de l'opérateur

d. Est moins précise en apex et base

30
Merci de votre attention

31