Cas clinique 2

Présentation du cas
Description
• Patient de 40 ans présentant une douleur d'aggravation progressive de la hanche gauche avec
boiterie.

Question
• Quelles anomalies voyez-vous sur la radiographie et l'IRM (fig. 2.1) ? Quel est votre diagnostic ?

a b

c d
Fig. 2.1 Radiographie de la hanche gauche de face (a). IRM dans le plan coronal en pondération T1 (b) et T2 (c), et en
coupe sagittale en pondération DP FS (d).

Cas cliniques en imagerie ostéoarticulaire

© 2018, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Téléchargé pour Romain Cocquempot (cocquempot-romain@sfr.fr) à Hopital Nord Franche-Comte à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur juillet 17, 2019.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
 Cas clinique 2. Interprétation

Interprétation
• La radiographie (fig. 2.2a) montre des bandes ostéocondensantes arciformes au niveau de la tête
fémorale gauche, avec une perte de la sphéricité de ses contours et un décroché net de la surface
articulaire.
• L'IRM (fig.  2.2b, c, d) retrouve un liseré irrégulier en carte de géographie au niveau des deux
têtes fémorales en hyposignal T1, doublé d'un liseré en hypersignal sur la séquence T2 et DP FS

a b

c d

e f
Fig. 2.2 La radiographie (a) montre des bandes ostéocondensantes curvilignes de la tête fémorale gauche (flèches
blanches) avec une perte de la sphéricité de ses contours et un décroché net de la surface articulaire (flèche noire).
L'IRM retrouve ce liseré (flèches blanches) en hyposignal T1 et T2 reliant les lames sous-chondrales au niveau des
têtes fémorales (b–d). La tête fémorale gauche a perdu sa sphéricité et ses contours réguliers, avec une dissection
sous-chondrale en hypersignal DP FS franc (flèche en pointillé en d). Il existe également un épanchement articulaire
(astérisque noir) et un œdème médullaire dans la tête fémorale gauche (d). Le scanner en coupes coronale (e)
et sagittale (f) montre un liseré ostéocondensant de démarcation au sein des têtes fémorales (flèches blanches)
avec un effondrement de la surface articulaire de la tête fémorale gauche en regard du fragment nécrosé
(flèche courbe). La fracture épiphysaire s'étend par une ligne hypodense le long du liseré ostéocondensé à gauche.
La dissection sous-chondrale apparaît comme une fine ligne hypodense (flèche en pointillé).

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 Cas clinique 2. Interprétation

(signe du double contour), reliant la lame osseuse sous-chondrale. Ce liseré individualise un frag-
ment de signal purement graisseux à droite, mais hétérogène à gauche. La tête fémorale a des
contours réguliers à droite, alors qu'elle a perdu sa sphéricité à gauche. La séquence DP FS met
en évidence une dissection sous-chondrale sous la forme d'un hypersignal franc linéaire parallèle
à la lame sous-chondrale. Cette séquence permet également de visualiser l'œdème médullaire et
l'épanche­ment articulaire coxo-fémoral à gauche.
• Le scanner (fig. 2.2e, f) identifie le liseré sclérosé de démarcation des deux têtes fémorales. La
surface de la tête fémorale gauche est effondrée en regard du foyer de nécrose, en rapport avec
la fracture épiphysaire qui s'étend sous la forme d'une ligne épaisse hypodense le long des berges
du liseré de démarcation. La dissection sous-chondrale de la tête fémorale gauche apparaît sous
la forme d'une ligne hypodense.

Diagnostic
• Ostéonécrose systémique des têtes fémorales compliquée d'une fracture épiphysaire à gauche.

Commentaires
• L'ostéonécrose de la tête fémorale peut être d'origine systémique, mécanique ou post-traumatique.
• L'ostéonécrose systémique de la tête fémorale est une affection diffuse de la moelle osseuse,
volontiers asymptomatique, touchant préférentiellement l'homme entre 40  à 60  ans, qui peut
être favorisée par l'alcool, les corticoïdes au long cours, la drépanocytose, la dyslipidémie…
• Le risque est l'évolution vers la fracture épiphysaire et la coxarthrose secondaire.
• L'IRM est l'examen d'imagerie de choix pour effectuer le diagnostic précoce de cette affection
avant l'apparition des signes radiographiques, évaluer le pronostic et rechercher une atteinte 7
bilatérale.
• Un plan sagittal est indispensable pour apprécier l'extension antéro-postérieure de la nécrose et la
sphéricité de la tête fémorale.
• Une séquence T2 FS est essentielle pour détecter un œdème médullaire, un épanchement articu-
laire et une dissection sous-chondrale.
• La sémiologie IRM de l'ostéonécrose systémique repose sur quatre signes :
• le liseré de démarcation ;
• la zone nécrotique ;
• l'œdème médullo-spongieux ;
• l'épanchement articulaire.
• La zone nécrotique siège préférentiellement à la partie antéro-supérieure de la tête fémorale. Son
contenu est de signal graisseux. Il peut se modifier et évoluer vers la fibrose, en hyposignal T1 et
T2, et être associé à du tissu de granulation en hyposignal T1 et hypersignal T2.
• Signes de fracture épiphysaire :
• décroché net du contour épiphysaire ;
• effondrement de l'épiphyse avec perte de la sphéricité céphalique ;
• dissection sous-chondrale.
• La perte de la sphéricité de la tête fémorale peut apparaître uniquement comme un méplat en
IRM, mieux apprécié en T1 dans le plan sagittal.
• La dissection sous-chondrale, en hypersignal T2 liquidien, apparaît comme un liseré clair sous-
chondral en radiographie (aspect en coquille d'œuf).
• Le scanner est l'examen le plus sensible pour apprécier la déformation des contours épiphysaires.
• Facteurs de mauvais pronostic :
• topographie antéro-supérieure en zone de contrainte mécanique maximale ;
• taille importante de la nécrose (quantifiée par la méthode de Koo et Kim : encadré 2.1) ;

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a b
Fig. 2.3 Angle maximal de l'arc de nécrose passant par le centre de la tête fémorale mesuré à 70° sur une coupe
coronale en pondération T1 (a) et à 120° sur une coupe sagittale en pondération T2 (b), soit un indice d'extension
de la nécrose estimé à 26 % selon la méthode de Koo et Kim.

• signal non purement graisseux de la nécrose ;

• œdème médullo-spongieux étendu.
• La présence d'un œdème médullo-spongieux est corrélée à la douleur. Il doit faire suspecter une
fracture épiphysaire s'il est étendu à la base du col fémoral, même si elle n'est pas visible en IRM.
• La stadification la plus utilisée de l'ostéonécrose systémique de la tête fémorale est celle de l'ARCO
(Association Research Circulation Osseous). Elle s'appuie sur la classification radiologique de Ficat
(encadré 2.2), mais intègre également les données de l'IRM, du scanner et de la scintigraphie osseuse.

Encadré 2.1
8 Méthode de quantification de la zone de nécrose proposée
par Koo et Kim (fig. 2.3)
• Angle maximal de l'arc de la zone de nécrose mesuré sur la coupe frontale (A) et sagittale (B) passant par
le centre de la tête fémorale.
• Indice d'extension de la nécrose = (A/180) × (B/180) × 100.
• Risque d'enfoncement faible si extension de la nécrose < 30  %, modéré entre 30  et 40  % et élevé si
> 40 %.

Encadré 2.2
Classification radiologique de Ficat de l'ostéonécrose de la tête fémorale
• Stade 1 : radiographie normale.
• Stade 2 : anomalie de la transparence de la trame osseuse de la tête fémorale (raréfaction osseuse localisée,
ostéocondensation en périphérie de la zone nécrosée), sans perte de la sphéricité.
• Stade 3 : perte de sphéricité de la tête fémorale par enfoncement du foyer de nécrose, signe de la coquille
d'œuf.
• Stade 4 : stade 3 et coxarthrose secondaire.

Pour aller plus loin

Cherian SF, Laorr A, Saleh KJ, et al. Quantifying the extent of femoral head involvment in osteonecrosis. J Bone
Joint Surg Am 2003;85:309–15.
Koo  KH, Kim  R. Quantifying the extent of osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Br
1995;77:875–80.
Vande Berg BE, Malghem JJ, Labaisse MA, et al. MR imaging of avascular necrosis and transient edema of the
femoral head. Radiographics 1993;13:501–20.

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