Cas clinique 3

Présentation du cas
Description
• Patient de 35 ans présentant des douleurs inguinales droites lors de la pratique de la course à
pied et en station assise prolongée. Il dit parfois ressentir des blocages de sa hanche droite avec
sensation de craquement. Les mobilités de la hanche droite sont conservées à l'examen, avec des
douleurs lors de la flexion, rotation interne et adduction.

Question
• Quelles sont les anomalies retrouvées sur les radiographies et l'arthroscanner (fig.  3.1a–d) ?
Quel ­diagnostic suspectez-vous ? Quelles mesures permettent de confirmer ce diagnostic en
arthroscanner ?

a b
Fig. 3.1 Radiographie de la hanche droite debout de face (a) et faux profil de Lequesne (b). (Suite) u

Cas cliniques en imagerie ostéoarticulaire

© 2018, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Téléchargé pour Romain Cocquempot (cocquempot-romain@sfr.fr) à Hopital Nord Franche-Comte à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur juillet 17, 2019.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
 Cas clinique 3. Interprétation

c d
Fig. 3.1 Suite. Arthroscanner de la hanche droite dans les plans axial oblique (c) et coronal (d).

Interprétation
10 • La radiographie montre un comblement de la jonction cervico-céphalique (normalement concave)
par une saillie osseuse convexe (bump) (fig. 3.2a).
• Il existe des remaniements dégénératifs (fig. 3.2a et b) avec :
• une ostéophytose débutante péricapitale inférieure et péricotyloïdienne ;
• un pincement de l'interligne articulaire à sa partie supérieure (latérale de face et antérieure de
profil), mais aussi postéro-inférieur sur le faux profil de Lequesne ;
• de multiples formations radio-opaques se projetant autour du col fémoral.
• Sur l'arthroscanner, on confirme la dysmorphie de la jonction cervico-céphalique (fig. 3.2c) :
• asphéricité de la tête fémorale avec saillie osseuse (bump) antéro-supérieur de la jonction
cervico-céphalique ;
• angle  α de Nötzli estimé à  85° (normalement inférieur à  50°). Dans un plan axial oblique
cervico-céphalique, il correspond à l'angle entre l'axe céphalo-cervico-métaphysaire et la ligne
reliant le centre de la tête fémorale et la jonction cervico-céphalique.
• Diminution de l'offset cervico-céphalique mesuré à 3 mm (normalement supérieur à 7 mm).
Dans un plan axial oblique cervico-céphalique, il s'agit de la distance entre les tangentes paral-
lèles des corticales antérieure du col et de la tête, estimant le débord antérieur de la tête
fémorale.
• Complications à type de lésions dégénératives secondaires avec :
• chondrolyse en zone de charge (fig. 3.2d) ;
• ostéophytose périphérique ;
• ostéochondromes intra-articulaires (fig. 3.2c et d).

Diagnostic
• Coxarthrose secondaire à un conflit fémoro-acétabulaire droit par effet came.

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a b

11

c d
Fig. 3.2 Bump cervico-céphalique (flèche en pointillé en a) et ostéochondromes intra-articulaires (têtes de flèches).
Pincement articulaire (flèches en a et b) et chondrolyse (flèche courbe en d). Offset diminué (trait noir) et angle α
de Nötzli augmenté (c).

Commentaires
• Il existe deux types de conflit fémoro-acétabulaire (CFA) : par effet came ou effet pince. Ces deux
phénomènes coexistent souvent (de 23 à 70 % selon les séries).
• Le CFA correspond à un conflit entre l'extrémité supérieure du fémur (quadrant antérieur) et la
paroi antérieure de l'acétabulum lors de mouvements extrêmes de la hanche en flexion simple ou
lors d'une flexion avec adduction et rotation interne de hanche.
• Il peut évoluer vers la coxarthrose dite alors secondaire chez des sujets de moins de 50 ans.

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 Cas clinique 3. Interprétation

• Le CFA par effet came touche les adultes jeunes, sportifs, à prédominance masculine. Il est dû à
une anomalie morphologique du col fémoral : saillie osseuse de la jonction cervico-céphalique
(bump) responsable d'une perte de sphéricité de la tête fémorale et de la concavité antérieure
du col. Cette saillie peut être responsable d'un aspect en « crosse de revolver » sur le cliché radio­
graphique de face.
• Cependant la distinction peut être parfois difficile entre une dysmorphie cervico-céphalique et
une ostéophytose péricapitale, notamment lors de l'évolution vers la coxarthrose.
• Ce bump est bien dégagé sur le profil du col de Dunn (fig. 3.3a), qui permet l'analyse de la partie
antérieure de la jonction cervico-céphalique.
• Le cliché de face peut effectivement être pris en défaut car il ne permet pas d'analyser le quadrant
cervico-céphalique antérieur. Seule une anomalie qui déborde dans le quadrant latéral sera détectée.
• Ce conflit peut être lié à une séquelle d'épiphysiolyse sous la forme d'un caput varum ou coxa
retrorsa, le centre de la tête fémorale étant situé dans ce cas en dessous de l'axe du col.
• L'arthroscanner permet de confirmer le diagnostic en montrant la saillie osseuse cervico-­céphalique
responsable d'une diminution de l'offset cervico-céphalique et d'une perte de la sphéricité de la
tête fémorale, quantifiée par l'angle de Nötzli.
• Le CFA par effet pince est moins fréquent et concerne plutôt les sujets d'âge moyen, avec une
prédominance féminine.
• Il est dû à une anomalie morphologique de l'acétabulum :
• proéminence du mur antérieur par rétroversion de la partie supérieure de l'acétabulum, avec
signe du croisement des lignes acétabulaires ;

12

a b

c d
Fig. 3.3 Profil de Dunn gauche réalisé en décubitus dorsal (a), hanche fléchie à 90°, en abduction de 30° avec une
rotation interne de hanche ; bump cervico-céphalique antérieur (flèche). Radiographie de la hanche droite de face
(b) : protrusion acétabulaire et coxarthrose sévère ; le fond acétabulaire (têtes de flèches) déborde de plus de 6 mm
en dedans de la ligne ilio-ischiatique (flèches). Radiographie de la hanche gauche en profil médical (c) : effet
pince par hyperostéophytose marginale péri-cotyloïdienne (flèches). Arthroscanner de la hanche droite en coupe
coronale (d) : désinsertion du labrum supérieur (flèche).

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 Cas clinique 3. Interprétation

• protrusion acétabulaire (fig. 3.3b) ;

• hyperantéversion du bassin, favorisée par une hyperlordose lombaire ;
• os acétabulaire antéro-externe ;
• hypercouverture de la tête fémorale à cause d'une ostéophytose marginale (fig. 3.3c), corres-
pondant dans ce cas à un effet pince ostéophytique.
• L'arthroscanner est l'examen le plus précis pour mettre en évidence les complications du CFA,
notamment l'atteinte cartilagineuse prédominant en région antéro-supérieure et les anomalies du
labrum acétabulaire (fissure, désinsertion, dégénérescence kystique) (fig. 3.3d). C'est l'examen de
référence pour l'évaluation du cartilage.
• Il précise également les anomalies de l'os sous-chondral et montre des anomalies du col fémoral
en rapport avec le conflit, comme une ostéocondensation périphérique de l'os spongieux ou une
géode (« hernie de Pitt »).
• L'IRM peut montrer un œdème osseux au niveau des zones de contact osseux en cas de CFA.
• La radiographie montrera plus tardivement des signes de coxarthrose (encadré 3.1).
• La coxarthrose secondaire peut également être due à une dysplasie congénitale de hanche par
insuffisance de couverture cotyloïdienne, coxa valga et/ou antéversion excessive du col fémoral.
Ces anomalies sont recherchées par évaluation de la coxométrie sur les clichés du bassin de face
et le faux profil de Lequesne.

Attention !
• Il faut systématiquement rechercher les facteurs de risque de coxarthrose secondaire en cas de
douleur de hanche.
13
Encadré 3.1
Signes radiographiques d'arthrose
• Pincement articulaire
• Géodes sous-chondrales
• Ostéocondensation sous-chondrale
• Ostéophytes
• Ostéochondromatose secondaire possible

Pour aller plus loin

Bredella  MA, Ulbrich  EJ, Stoller  DW, et  al. Femoroacetabular Impingement. Magn Reson Imaging Clin N Am
2013;21:45–64.
Li AE, Jawetz ST, Greditzer HG, et al. MRI for the preoperative evaluation of femoroacetabular impingement.
Insights Imaging 2016;7:187–98.
Meyer  DC, Beck  M, Ellis  T, et  al. Comparison of six radiographic projections to assess femoral head/neck
asphericity. Clin Orthop Relat Res 2006;445:181–5.
Pfirrmann CWA, Mengiardi B, Dora C, et al. Cam and pincer femoro-acetabular impingement : characteristic MR
arthrographic findings in 50 patients. Radiology 2006;240:778–85.
Tannast M, Siebenrock KA, Anderson SE, et al. Femoroacetabular impingement : radiographic diagnosis – what
the radiologist should know. AM J Roentgenol 2007;188:1540–52.

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• La coxarthrose secondaire peut également être due à une dysplasie congénitale de hanche par
insuffisance de couverture cotyloïdienne, coxa valga et/ou antéversion excessive du col fémoral.
Ces anomalies sont recherchées par évaluation de la coxométrie sur les clichés du bassin de face
et le faux profil de Lequesne ( fig. 3.3e et f).

a b c

13.e1
VCA > 20º

CC’D £ 142º
VCE > 20º
HTE < 13º
d e f
Fig. 3.3 Profil de Dunn gauche réalisé en décubitus dorsal (a), hanche fléchie à 90°, en abduction de 30° avec une
rotation interne de hanche ; bump cervico-céphalique antérieur (flèche). Radiographie de la hanche droite de face
(b) : protrusion acétabulaire et coxarthrose sévère ; le fond acétabulaire (têtes de flèches) déborde de plus de 6 mm
en dedans de la ligne ilio-ischiatique (flèches). Radiographie de la hanche gauche en profil médical (c) : effet pince
par hyperostéophytose marginale péri-cotyloïdienne (flèches). Arthroscanner de la hanche droite en coupe coronale
(d) : désinsertion du labrum supérieur (flèche). Radiographie de face (e) et faux-profil de Lequesne de hanche (f).
Coxométrie chez un sujet normal.
C = centre de la tête fémorale, C' = centre du col fémoral, D = axe diaphysaire, V = verticale passant par C,
T = tangente au toit du cotyle, H = horizontale passant par la jonction entre le toit du cotyle et l'arrière-fond
cotyloïdien, E = ligne entre C et l'extrémité latérale du toit du cotyle, A = ligne entre C et le rebord antérieur du
toit du cotyle. CC'D = angle cervico-diaphysaire, VCE = angle de couverture externe, VCA = angle de couverture
antérieure, HTE = obliquité du toit du cotyle.

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