LUXATIONS BEST OF

PIEGES ET DIFFICULTES EN IMAGERIE

L. MEZITI - ZERHOUNI

I – INTRODUCTION - GENERALITES

Les pièges et erreurs diagnostiques en pathologie traumatique, peuvent être lourds de

conséquences. L'absence de spécificité des signes cliniques justifie un bilan radiographique
systématique chez tout traumatisé (se basant sur les recommandations internationales :
critères d’otawa pour les traumatismes de la cheville, Canadian C-Spine Rule rachis…) Les
causes d'erreurs les plus fréquentes sont d'origines technique, analytique et synthétique. Les
apports du scanner dans la pathologie traumatique osseuse et de l'imagerie par résonance
magnétique dans l'étude des structures disco-ligamentaires ont amélioré les performances
diagnostiques. Un dialogue multidisciplinaire est indispensable pour minimiser les erreurs de
stratégie et de prise en charge thérapeutique.

Une luxation est la perte de la congruence articulaire. Par atteinte des structures
ligamentaires ou disco ligamentaires (rachis) .Les étiologies peuvent être traumatiques,
microtraumatiques ou plus rarement constitutionnelle (hyperlaxité ex maladie de Marfan).
Le diagnostic peut se faire aux urgences au stade de luxation aigue (< 3 semaines),
La luxation est auto-réduite le diagnostic sera posé sur les lésions indirectes de passage.
La luxation est dite invétérée donc passée inaperçue le diagnostic sera porté tardivement
au-delà de 6 semaines (apanage du sujet âgé).
La luxation peut être récidivante (épaule, patella) après le premier épisode et définit
l’instabilité chronique.

Deux situations cliniques :- contexte polytraumatisé - ou patient consultant en ambulatoire.

II- LE DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE :

II-1 LES OBJECTIFS :
1- établir un diagnostic positif de luxation (ou d’entorse grave)
Identifier le type de déplacement

2- Faire un bilan osseux précis (lésions de passage, fracture associée)

3 -Préciser les lésions ligamentaires et tendineuses

4-Faire le bilan des lésions vasculaires et nerveuses

II- 2 MOYENS D’IMAGERIE

1- Radiographies standard
2- Le scanner avec reconstruction multi planaire et reformatage 3D
3- Angioscanner (bilan vasculaire)
4- Incidences dynamiques (rachis, poignet, cheville).
5- L’IRM
II-3 RESULTATS :

A-RACHIS CERVICAL :
Les entorses et luxations sont fréquentes au rachis cervical (76%)

Mécanismes lésionnels:
Flexion, extension, compression, rotation

Concepts des « trois colonnes » du rachis

Colonne antérieure: LVCA, partie antérieure des corps vertébraux et des disques inter
somatiques
Colonne moyenne: LVCP, moitié postérieure des corps vertébraux et des disques
intervertébraux
Colonne postérieure: arcs postérieurs des vertèbres et articulations inter apophysaires
postérieures
Une lésion est instable si elle touche au moins 2 colonnes l’atteinte de la colonne moyenne
conditionne la stabilité car elle est rarement isolée.

Le bilan standard: 2 à 5 incidences radiologiques

Polytraumatisé: les clichés de face et de profil strict (de CO à C7-T1)
Traumatisme isolé du rachis cervical : face, face bouche ouverte de la CCO,
Profil strict et obliques.

Identifier le type de déplacement intervertébral

Appréhender les lésions disco-ligamentaires.

Les clichés standards dynamiques :

Elle débute toujours par un cliché debout de profil, puis incidence de profil en flexion
et extension
Ils permettent de mettre en évidence une instabilité générée par des lésions
disco-ligamentaires, non visible sur les clichés standards.
Différées : 10-15 jours Tout traumatisme rachidien avec radiographies initiales normales
Contrôle médical
Le scanner: volumique en haute résolution et les réformations multi planaires dans les
plans axial, coronal et sagittal doivent être systématiques.
Bilan lésionnel : ostéoarticulaire précis, indispensable pour la conduite à tenir
Il sera indiqué en première intention si :
Critères de haut risque :
-traumatisme à haute énergie : accident de voiture à plus de 55 km/h- décès d’un tiers sur
les lieux de l’accident- chute de plus de trois mètres.
Eléments cliniques à haut risque : lésion intra crânienne, signes ou symptômes
neurologiques orientant vers une lésion cervicales- fractures multiples ou du bassin.

IRM : l’examen de référence: lésions des tissus mous (la moelle, structures disco-
ligamentaires et l’espace pré vertébral).

Résultats : signes radiologiques élémentaires :

Sur le cliché de face :

Préciser le bon alignement :
1-apophyses épineuses 2-apophyses unciformes + lames 3-hauteur des corps vertébraux.
La distance inter – épineuse de 2 segments adjacents ne doit pas dépasser les 2mm si cette
distance est augmentée elle suggère une lésion ligamentaire en flexion.

Sur le cliché de profil :

1-Doit dégager impérativement les vertèbres CO à C7T1.

2-Espace atlanto-odontoidien est normalement inférieur à 3mmet 5mm chez l’enfant
3-l’anneau de Harris : correspond à la projection des pédicules de C2 sur le corps
l’interruption de sa partie supérieure (fracture de la base de l’odontoïde et la partie
postérieure en rapport avec une fracture des isthmes de C2.
Le diamètre antéro postérieur de C2=C3. (Sinon fracture du corps de C2).

4-Vérifier le parallélisme des lignes spinales :

a- ligne spinale antérieure : Bord antérieur des corps vertébraux (peut être irrégulière
par des ostéophytes)
b- ligne spinale postérieure : bord postérieur des corps vertébraux
c- ligne spinolamaire : base des épineuses
ces deux lignes sont les plus importantes en pratique
d- Ligne des épineuses : extrémité des processus épineux (peut être irrégulière par un
aspect bifide des épineuses)

5 - vérifier l’épaisseur des tissus mous pré vertébraux : son épaississement traduit la
présence d’un hématome si localisé en rapport avec une lésion osseuse, si étendu en
rapport avec une lésion ligamentaire typiquement par un mécanisme en extension :
- 4 mm en regard du coin antéro- inférieur de C2
- 7 à10 mm en regard de C3/ C4 (étage sus glottique)
- 21 mm chez l’adulte et 14mm chez l’enfant en dessous de C4 (étage sous glottique.)
6- normalement seuls les foramens intervertébraux de C2/C3 et C7/T1 parfois C5 /C6 se
voient sur le profil, la visualisation des autres foramens suggère : une luxation rotatoire
intervertébrale.
7- Le cliché de profil permet de rechercher des signes de canal cervical étroit ou rétréci
permettant de favoriser des lésions médullaires traumatiques.
8 - Le diamètre antéropostérieur de canal médullaire est égal à celui du diamètre du corps
vertébral

Les incidences obliques :

Permet de vérifier l’espace unco –vertébral dont le bâillement traduit une atteinte du segment
mobile rachidien
Un bâillement unilatéral reflète une instabilité rotatoire : luxation unilatérale, fracture du
massif articulaire
Un bâillement bilatéral plaide en faveur d’une entorse grave et luxation intervertébrale.

RESULTATS PATHOLOGIQUES :

Au rachis supérieur :
Les luxations occipito-atloïdiennes, rares et rapidement létales,
Les entorses graves C1-C2 du ligament transverse donnant un diastasis supérieur à 3 m

Quand cette distance est supérieure à 5 mm une lésion du ligament transverse est fort
probable. Dans ce cas des clichés dynamiques prudents pratiqués par le Neurochirurgien
sous surveillance neurologique confirment le déplacement postérieur excessif de l'odontoïde.
Actuellement le scanner et surtout l'I R M permettent de différencier deux types de lésion :
- rupture ligamentaire pure où les chances de consolidation sont pratiquement nulles sous
traitement orthopédique et où le traitement de choix est le traitement chirurgical par
arthrodèse C1 C2 par voie postérieure.
- fracture de l'attache osseuse du ligament où un traitement orthopédique par minerve à cinq
appuis est de première intention. En cas d'échec l'arthrodèse C1 C2 s'impose.

Les luxations rotatoires C1-C2 uni- ou bilatérales bilantées au mieux par scanner.

Au rachis inférieur :

Les radiographies, T.D.M. pour les lésions osseuses, I.R.M. pour les disco-ligamentaires et
médullaires, doivent mettre en évidence les atteintes à prédominance antérieure (groupe A),
disco-ligamentaires moyennes (groupe B) ou articulaires postérieures (Groupe C) ;
l’appréciation de leur instabilité est alors fonction de leur classement dans l’un des 3 sous-
groupes de gravité croissante.
Les lésions associées :
Les lésions cervicales de proximité :
- Dissections traumatiques des artères vertébrales et carotides
- rupture de l’œsophage cervical pré-rachidien.

Entorse cervicale bénigne :

Se définit comme une simple élongation de l’appareil ligamentaire.
Les radiographies sont normales
Un bilan dynamique est recommandé afin de ne pas méconnaitre une entorse grave surtout
si les douleurs persistent au delà de 8 jours.

Entorse cervicale grave :

Le bilan initial est normal ou montre de discrètes anomalies : léger tassement cunéiforme
Avulsion du coin vertébral antéro postérieur, fracture horizontale d’une épineuse.
Le diagnostic repose sur des clichés dynamiques à distance du traumatisme sur un patient
conscient.
Les clichés en position debout sont le premier temps d’un examen dynamique.
L’incidence de profil en flexion est la plus informative pour rechercher des signes d’entorse
grave.
La connaissance de ces signes est primordiale, car en l’absence de prise en charge l’entorse
grave car l’instabilité est durable et définitive évolue vers la luxation zygapophysaire
bilatérale et la compression médullaire !!
Les signes d’entorse grave en flexion :
1. Diastasis inter-épineux
2. perte du parallélisme des facettes articulaires postérieures
3. Antélisthésis > 3.5 mm
4. Cyphose focale > 11°/ autres étages
5-découverture du plus de 50%de la facette supérieure

Le diagnostic d’entorse grave Peut être affirmé par la présence d’au

Moins 2 signes

Les signes d’entorse grave en extension : plus rare

Avulsion d’un fragment osseux corporéal
Bâillement discal antérieur avec hyper lordose cervicale
Rétrolisthésis
Recul des facettes inférieures.
Fracture verticale du processus épineux
Les luxations cervicales
Il s'agit d'une atteinte plus sévère du segment mobile rachidien se manifestant par la
décoaptation d'un ou des deux massifs articulaires postérieurs.
Le mécanisme est une hyperflexion associée à une distraction (choc front al en voiture avec
décélération brutale).
Ce sont des lésions graves, elles s'accompagnent souvent de lésions neurologiques
(tétraplégie).
L'examen clinique retrouve la douleur spontanée et déclenchée à la palpation qui en plus
retrouve un décalage inter épineux antéro-postérieur en marche d'escalier.
Le diagnostic radiologique est facile et montre l'image caractéristique d'ante-
spondylolisthésis avec accrochage des articulaires (les articulaires inférieures de la vertèbre
sus jacente, viennent en avant des articulaires supérieures de la vertèbre sous jacente).
Une fois le diagnostic posé il faut mettre en urgence le rachis cervical en traction. Celle ci est
mise sous anesthésie locale à l'aide d'un étrier (demi-arc de cercle muni de deux pointes qui
s'implantent sur la table externe de la voute crânienne) , le patient en décubitus dorsal avec
la tête tractée par des poids fixés sur l'étrier (généralement 1/6e du poids du corps).
Le traitement est de toute façon chirurgical.
En cas de signes neurologiques (tétraplégie, syndrome médullaire partiel) l'intervention
chirurgicale est urgente.
En cas d'absence de signe neurologique, la traction est laissée 24 à 48 H jusqu'à réduction
confirmée par des radiographies au lit du malade.
Fracture luxation :
Dans ce cas la luxation n'est pas pure et s'associe à une fracture d'un ou des deux
processus articulaires.
L'atteinte du segment mobile rachidien est équivalente à celle produite dans les luxations
pures, le mécanisme associe une flexion et une translation ou à une rotation.
Sur le plan clinique, il existe souvent une atteinte radiculaire se manifestant par une
névralgie brachiale (paresthésies, douleurs radiculaires, aréflexie).
Radiologiquement (radiographies standard : signe du bonnet d’âne qui signe la fracture du
processus articulaire supérieur) le scanner montre la subluxation associée aux fractures des
articulaires.
L’angioscanner recherchera une lésion vasculaire à type d’occlusion traumatique de l’artère
vertébrale homolatérale.
Le traitement de choix est chirurgical par voie antérieure avec dissectomie greffe et
ostéosynthèse sous traction.
La voie postérieure est possible et permet en cas de signes radiculaires de bien
décomprimer le foramen pour libérer la racine nerveuse.

Fracture séparation du massif articulaire

Il s'agit d'une entité particulière et rare, elle associe un trait pédiculaire et un trait lamaire
séparant le massif articulaire de ses attaches vertébrales.
Le mécanisme est souvent une inclinaison latérale et une compression.
Cliniquement les signes radiculaires sont fréquents et radiologiquement on voit
l'horizontalisation du massif articulaire entre les deux traits de fracture.
Le traitement est le plus souvent orthopédique mais un traitement chirurgical s'impose en
cas de subluxation ou de déplacement.
 B-Luxation sterno-claviculaire postérieure

Dans une étude (1), 48% des LSCP sont diagnostiquées en urgence, 30%le sont la
première semaine, 11% dans le 1er mois et 11%u delà. On distingue les luxations
postérieures incomplètes ou subluxation le maitre symptôme est la douleur.et les
luxations complètes et non réduites.

La LSCP est particulièrement pernicieuse car peu ou non visible sur le cliché thoracique
de face elle nécessite pour son diagnostic un angioscanner et, le plus souvent, une
stabilisation chirurgicale. La luxation sterno-claviculaire postérieure est rare car les
ligaments costo-sterno-claviculaires sont solides. On retrouve cette lésion dans les
accidents de moto et dans les collisions sportives comme le football américain et rugby.
Elle peut comprimer les structures rétrosternales dont les gros vaisseaux, les troncs
nerveux, la trachée ou l’œsophage mettant ainsi en jeu le pronostic vital. Des
symptômes comme la dysphagie, la dyspnée, l’enrouement ou les troubles
neurologiques des extrémités supérieures doivent mettre le praticien en alerte.
Toutefois en étant attentif, on aperçoit, sur les clichés thoraciques standards, l’extrémité
médiale de la clavicule déplacée supérieurement dans les luxations antérieures, et
inférieurement dans les luxations postérieures. Plusieurs incidences de l’articulation
sterno claviculaire ont été décrites (Heining, Hobbs, Rockwood) mais sont de réalisation
et d’interprétation difficile le diagnostic est confirmé par le scanner ou mieux
angioscanner qui en fera un bilan précis osseux et vasculaire. Toutes les LSCP doivent
être traitées même si la gène fonctionnelle est minime.car la cicatrice spontanée, a peu
de résistance mécanique et le risque de compression vitale secondaire, spontanée ou
lors d’un traumatisme minime de l’épaule est réel. En cas de complication, un avis
spécialisé pris en urgence avant toute tentative de réduction. Sinon elle se fera en
présence d’une équipe multidisciplinaire. Seuls les décollements épiphysaires de
l’adolescent peuvent se remodeler et un traitement conservateur peut être envisagé.

Clavicule flottante : Correspond aux rares cas de luxation sterno-claviculaire (toujours

antérieure) associée à une luxation acromio-claviculaire, la stabilisation de l’acromio-
claviculaire suffit et donne de bons résultats.

C-La luxation postérieure de l’épaule

La luxation postérieure de l’épaule représente 2 à 4% de toutes les luxations gléno
humérales elle passe volontiers inaperçue en urgence d’où l’intérêt d’avoir des radiographies
standards correctes qui doivent conduire au moindre doute à la prescription d’un scanner.
La luxation gléno-humérale postérieure s’inscrit dans le spectre des instabilités postérieures,
qui regroupe la luxation aiguë (durée de moins de six semaines), la luxation invétérée (durée
de plus de six semaines) La luxation peut être simple ou associée à une fracture (fracture-
luxation).
Les étiologies principales sont les traumatismes à haute énergie, les crises d’épilepsie et
plus rarement l’électrocution. Les crises convulsives sont de plus en plus souvent
incriminées à cause de la prévalence croissante du diabète et des abus d’alcools.

Le signe clinique cardinal est la disparition de la rotation externe passive et active.

Les signes radiologiques sont subtils sur un cliché de face (face double obliquité et profil de
Lamy). Une perte de congruence avec disparition de l’interligne articulaire entre la tête de
l’humérus et le bord antérieur de la glène peut être notée.
Il faut s’assurer que l’incidence de la radiographie de face est bien perpendiculaire au plan
de l’omoplate et non au plan frontal du patient. En cas de doute, le scanner permet de
confirmer le diagnostic.et de mieux les visualiser et apporte d’importantes précisions,
notamment sur la position et la taille de l’importance de l’encoche au niveau de la tète ce qui
est un facteur déterminant pour la prise en charge du patient.

D-Les luxations périlunaires du carpe

Elles surviennent plutôt chez l’homme jeune lors d’un traumatisme violent.
L’examen clinique contribue peu au diagnostic. Celui-ci est porté sur le cliché de
Profil : il y a disparition de l’axe radius - lunatum - capitatum -M3. Soit le lunatum
est en place sous la glène radiale et le reste du carpe est basculé en arrière du
Lunatum (luxation rétro-lunaire), soit le capitatum prend la place du lunatum sous
la glène radiale et le lunatum est projeté vers l’avant (luxation antérieure : Des lésions du
scaphoïde peuvent être associées. De face, les lignes de
Gilula ne sont plus respectées le lunatum apparait triangulaire. Le traitement
Chirurgical est urgent devant des risques vasculaires pour les os du carpe (lunatum)
et les risques compressifs intracarpien (nerf médian).

E-Luxation du genou

La déformation du genou est de deux ordres : soit il s’agit d’une luxation du genou dans les
mécanismes à haute cinétique avec troubles vasculo-nerveux distaux, soit il s’agit d’une
luxation latérale de la rotule lors d’un impact tangentiel. La luxation de genou peut avoir été
réduite sur le terrain ou la subluxation s’être réduite spontanément. Le tableau clinique peut
alors être subtil, surtout si le patient souffre d’autres lésions plus douloureuses. L’examen
neurovasculaire est impératif. Dans les luxations du genou, une lésion de l’artère poplitée est
présente dans 40% des cas. Il peut exister une simple lésion de l’intima avec pouls présent
et rupture secondaire. Si l’ischémie du membre n’est pas levée dans les six heures,
l’amputation est de règle dans 85% des cas. Une atteinte du nerf fibulaire latéral est
présente dans 14 à 35% des cas. Une parésie permanente persiste dans 10% des cas.
L’angioscanner doit être en urgence réalisé au moindre doute clinique.

F- La luxation de la patella
La luxation aigue de rotule est fréquente chez le sujet jeune et surtout chez la femme. Une
radiographie doit toujours être faite avant la réduction pour deux raisons : médico-légale et
pour la mise en évidence de lésion osseuse.
Lorsque la luxation s’est auto réduite elle peut passée inaperçue, le bilan radiologique ne
montre pas de lésions osseuses de passage. L’IRM permettra d’en porter le diagnostic et
-D’écarter un diagnostic différentiel (lésion du LCA, du LCM…)
–D’authentifier des lésions de passage d’un accident d’instabilité rotulien : Les contusions
osseuses sous forme de plage œdémateuse le plus souvent en miroir (partie médiale de la
patella et condyle latéral)
–D’en faire le bilan étiologique (dysplasie de trochlée, TAGT, Patella alta
– Bascule patellaire, Translation latérale de la rotule, Dysplasie de rotule)

–D’expertiser la gravité de l’atteinte du MPFL

–D’en évaluer le pronostic : fragment chondral libre

G-Les lésions de l’articulation tarso - métatarsienne de Lisfranc.

La lésion du Lisfranc est la «lésion» à ne pas manquer (1 à 9% des lésions) en cas de
traumatisme en torsion du pied et dans les accidents de moto. Les symptômes comme la
douleur tarsienne, l’œdème du médio-pied et l’hématome plantaire sont pathognomoniques.
Cette fracture ou subluxation entre les cunéiformes de la base du deuxième métatarsien ou
de plusieurs métatarsiens n’est pas toujours visible sur les clichés standards (déplacement
des métatarsiens, aspect antérieur du cuboïde). Des clichés en charge de face comparatifs
et de profil et déroulés sont nécessaires. Un scanner est nécessaire pour bilan osseux.
L’IRM est l’examen de choix car il permet en plus de visualiser les lésions ligamentaires
comme la lésion du ligament de Lisfranc entre C1 et M2 entraînant une forte instabilité, voire
une luxation de l’articulation .nécessitant une stabilisation par broches.

Les luxations pures sont rares le plus souvent il s’agit d’entorses graves, les luxations
spontanément réduites sont de diagnostic difficile, Les luxations sont souvent partielles une
fracture du 2ème métatarsien très souvent associée.

III -LUXATION TENDINEUSE

Luxation des tendons courts et longs fibulaires
Ces luxations sont rétro malléolaires et se réfléchissent et se réfléchissent sous la pointe
malléolaire pour se diriger en avant et en bas vers le bord externe du pied. Leur luxation vers
l’avant, à la face cutanée de la malléole est rare ; elle est souvent confondue avec une
entorse externe. Pourtant le mécanisme est tout à fait différent (contraction brutale active
des fibulaires, contrariée par un agent extérieur, pied en éversion). Les symptômes (douleur
et œdème) prédominent en rétro malléolaire. Une sensation de déplacement fugace est
fréquente. La radiographie de face de la cheville peut montrer (rarement) un arrachement en
coup d’ongle à la face superficielle de la fibula. Le diagnostic est aisé en IRM.

IV - Points clés :

Rigueur dans la réalisation des incidences rigueur dans l’analyse radiologique et dans la
synthèse.

Les radiographies bien faites permettent dans la majorité des cas de faire un diagnostic de
luxation aigue. Si elles sont insuffisantes ou douteuses un scanner sera réalisé pour
confirmer le diagnostic et faire un bilan osseux précis.
L’IRM est l’examen de référence pour dépister les lésions disco ligamentaires, de préciser
une atteinte médullaire, de confirmer les lésions de passages (récente) en rapport avec une
luxation auto réduite et de faire un bilan complet des parties molles : ligamentaire et
tendineux et vasculo-nerveux.

L’angioscanner est l’examen clé pour apprécier les lésions vasculaires à rechercher
systématiquement dans certaines localisations luxation rachis (artère vertébrale), luxation du
genou (l’artère poplitée) et la luxation sterno-claviculaire postérieure (troncs artériels supra
aortiques).

Les incidences dynamiques se réalisent à distance du traumatisme (rachis) sur un patient

conscient les clichés en position debout de profil constituent le premier temps de l’examen
dynamique pour dépister des signes d’entorse grave.

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