Les ruptures du ligament croisé

antérieur « revisitées » en IRM

3.0 Tesla

A REGIS, R LOFFROY, B GUIU, N MEJEAN,

N TRODI, D BEN SALEM, JM LERAIS,
JP CERCUEIL, D KRAUSE

Département de Radiologie et
d’Imagerie Diagnostique et Thérapeutique,
DIJON-France
JFR 2007
 Objectifs

• Analyse des lésions du LCA en IRM 3T par des

séquences en haute résolution (coupes fines) et
acquisitions 3D isotropiques.

• Démontrer l’intérêt, la fiabilité, la performance de l’IRM

3T dans les ruptures du croisé antérieur du sportif.

• Faire la part entre ruptures partielles et complètes.

• Etude détaillée des lésions associées.

 Rappels Anatomiques : LCA

• Insertion fémorale : surface postéro

médiale du condyle externe

• Insertion tibiale : surface pré spinale au

contact de la corne antérieure du
ménisque externe

• 3 faisceaux :
- antéro-interne (plus exposé aux
traumatismes)
- postéro-externe (résiste dans les
ruptures partielles)
- intermédiaire
Rappels anatomiques et physiologiques

• Le LCA : contrôle la stabilité antérieure du genou (frein au

tiroir antérieur), frein à la rotation interne du tibia sous le
fémur, frein de l’hyper extension

• Se rompt en premier lors de traumatismes violents postéro-

antérieurs

• Les lésions associées : le compartiment latéral en premier lieu

puis compartiment médial pour les traumatismes plus sévères

• Les deux compartiments fémoro-tibiaux peuvent-être lésés

indépendamment l’un de l’autre.
 Rappels anatomiques et physiologiques :

• Sports à risque :
5 sports responsables de 90 % des ruptures du LCA :
football, ski, rugby, basket-ball, judo.

• Mécanismes :
- Valgus flexion rotation externe (VALFE )
=> atteinte du LLI, PAPI, LCA, ME
- Varus flexion rotation interne (VARFI)
=> LCA, PAPE, LLE, ME, fracture de Second
- Accidents en hyper-extension ou
rotation interne pied au sol
Rappels anatomiques et physiologiques

Les différents types de ruptures :

• Ruptures proximales postérieures

• Ruptures du tiers moyen

• Ruptures partielles ou incomplètes

• Étirement sans rupture visible.

 Rappels anatomiques et physiologiques
Trois degrés de gravité de lésions ligamentaires :

• a : Ligament normal
• b : Ligament étiré avec foyers hémorragiques et micro ruptures
(microscopiques)
• c : Ruptures visibles à l’œil nu et foyers hémorragiques à
plusieurs niveaux (continuité préservée mais résistance
amoindrie) : rupture partielle
• d : Entorse grave avec solution complète de continuité
 Anatomie-IRM normale du genou ( à 3T) :
Ménisques

Ligament transverse Ménisque

Ménisque interne (CP)
interne (CA)

Ménisque Ménisque
externe (CA) externe (CP)

Séquences DP TSE FS sagittale et axiale transverse

Anatomie-IRM normale du genou ( à 3T) :
Pivot central
échancrure et LCA
LCP
Tendon poplité

Corne postérieure du MI Corne postérieure du ME

Ligament menisco-fémoral
de Humphrey

Séquences DP TSE FS sagittale et coronale

Anatomie-IRM normale du genou ( à 3T) :
Pivot central

LCA LCP

Séquence DP TSE FS sagittale et axiale transverse

Anatomie-IRM normale du genou (à 3T) :
Ligaments latéraux

LLE

LLI
 Matériel et Méthode (1)

• 30 patients ( 23 H et 7 F, âge moyen : 30 ans) ont bénéficié

d’une IRM de genou dans les suites d’un traumatisme au cours
d’activités sportives diverses avec cliniquement une impotence
fonctionnelle et suspicion de lésion du pivot central.

• Toutes les explorations IRM ont été réalisées sur un appareil

Siemens Magnetom TRIO ( aimant supra conducteur à haut
champ de 3. 0 T) selon un protocole similaire.

• Utilisation d’une antenne de surface cylindrique adaptée au

genou : amélioration du rapport signal/bruit et diminution du
temps de l’examen.
 Matériel et Méthode (2)

• Tableau 1 : Une analyse détaillée des lésions du LCA est

effectuée à l’aide de séquences DP FS TSE sagittal, coronal,
transversal (durée brève, bon rapport S/B, contraste excellent)
séquence DESS 3D (0,8mm d’épaisseur).

• Tableau 2 : détaille les critères retenus pour l’analyse du LCA.

RC : ruptures complètes, RP : ruptures partielles.

• Tableau 3 : résume l’ensemble des lésions associées (œdème

sous chondral, lésions méniscales, lésions cartilagineuses et
ligaments latéraux).
 DP TSE DP TSE FS DP TSE T2 EG 3D
tableau 1 FS Sagittal coronal FS DESS
axial
TR (ms) 5110 3560 3400 17

TE (ms) 39 39 40 5, 48

Angle 150 150 150 25

BP (KHz) 191 191 191 199

Facteur 9 9 9
turbo
Matrice 230 x 230 255 x 320 288 x 384 176 x 256

FOV 200 180 150 200

(mm)
Epaisseur 2 mm 2 mm 2.5 mm 0.8 mm
coupe
Taille 0.8 x 0.6 x 2 0.6 x 0.6 x 2 0.5 x 0.4 x 2.5 0.8 x 0.8 x 0.8
mm mm mm mm
pixel
TA 3 min 36 3 min 32 2 min 48

Nombre 39 30 28
coupes
 Résultats : tableau 2

I : intervention prévue.
Résultats : tableau 3

1 : ligament sous tension, bien identifiable

dans un plan sagittal.
2 : Œdème, hémorragie, hyper-signal
3 : Solution de continuité
4 : Concordance de l’analyse dans les 3 plans
5 : Sub-luxation antérieure du tibia
6 : LCP déformé, disharmonieux

RP : rupture partielle
RC : rupture complète
RCA : rupture complète ancienne.
 Résultats :
Comment analyser les ruptures du LCA ?
A- Signes Directs
• Augmentation de volume (x4), œdème, sang, étirement,
contusion
• Absence de reconnaissance d’un trajet de fibres sous tension =
Avulsion, Arrachement, Rupture complète (RC : 23 cas)
• Solution de continuité complète (17 cas), localisée
• Concordance des 3 plans coronal, sagittal et axial
• Ruptures partielles (RP : 7 cas) si persistance ou non de fibres
ligamentaires sous tension
• 12 patients opérés et 4 interventions prévues (I : tableau 2) dans
la série de 30 patients
 Résultats :
Comment analyser les ruptures du LCA ?
B- Signes Indirects :

• Œdème osseux prédominant dans le compartiment externe :

condyle externe (14 cas), plateau tibial externe (18 cas) /
compartiment interne : plateau tibial interne (9 cas), condyle
interne (9 cas)

• A noter, jamais de fracture vraies

• Les anomalies de morphologie du LCP : verticalisation à

l’insertion tibiale, aspect en crosse de St Nicolas (11 cas )

• Lésions associées : MI (12), ME (10), LLI (4), LLE (2),

hydarthrose (tous).
 Résultats :
les différents types de lésions du LCA

Rupture Complète : Rupture Complète :

solution de continuité sur dilacération massive, œdème diffus
l’insertion tibiale Pas de solution de continuité individualisable
Séquences DP TSE FS sagittale
 Résultats :
les différents types de lésions du LCA

Rupture partielle :
persistance de fibres sous tension mais ligament grêle

Séquences DP TSE FS sagittale et coronale

 Résultats :
les différents types de lésions du LCA

Quelques fibres du LCA sont visibles ; importance des 3 plans pour une meilleure analyse
= > RP : ligament encore sous tension

Séquence DP TSE FS sagittale et axiale transverse

 Les lésions associées : ménisques

Luxation externe et fissure horizontale du ME

Séquences DP TSE FS coronale et T2 DESS 3D

Les lésions associées : ligaments latéraux

Contusion du LLI Contusion du LLE

Séquence DP TSE FS coronale

Les signes indirects : insuffisance du LCA

Sub-luxation antérieure du tibia Verticalisation du LCP

Corne postérieure du ME débordante LCP en crosse de St Nicolas

Séquences DP TSE FS sagittale

Les signes indirects : œdème osseux

Prédominance dans le compartiment externe

Séquence DP TSE FS coronale

 Lésions cartilagineuses

3 exemples d’atteinte cartilagineuse en zone portante : condyle interne

Rôle de la séquence DESS, coupes fines de 0,8 mm
 Cas 1 :
Rupture Partielle Opérée (1)

Masse en hypersignal occupant l ’échancrure,

à ce stade imagerie plutôt en faveur d ’une rupture complète

Séquences DP TSE FS coronale

 Cas 1 :
Rupture Partielle Opérée (2)

Persistance de fibres infiltrées par l‘œdème,

pas de solution de continuité nettement individualisable
Séquences DP TSE FS axiale
 Cas 1 :
Rupture Partielle Opérée (3)

On distingue des fibres oedématiées mais sous tension

Le CR opératoire révèle qu’il s’agissait d’une distension
complète du ligament sans véritable rupture

Séquences DP TSE FS sagittale

 Cas 2 :
Rupture Partielle Ancienne Opérée : Sagittal

Séquences DP TSE FS sagittale

 Cas 2 :
Rupture Partielle Ancienne Opérée : Axial

Séquences DP TSE FS axiale

 Cas 2 :
Rupture PartielleDiscussion
Ancienne Opérée : Coronal

Séquences DP TSE FS coronale

 Cas 3 :
Rupture complète non opérée : suivi à 1 an (1)
Discussion

2006 2007

LCA : aspect initial de dilacération et d’œdème diffus, le contrôle à 1 an retrouve un LCA

résiduel en nourrice (composante fibreuse cicatricielle)

Séquences DP TSE FS axiale et sagittale

 Cas 3 :
Rupture complète non opérée : suivi à 1 an (2)
Discussion

2006 2007

LCP : aspect détendu et courbé,

angulation séquellaire

Séquences DP TSE FS axiale et sagittale

 Cas 3 :
Rupture complète non opérée : suivi à 1 an (3)
Discussion

2006 2007

ME ME
Lésions associées :

- Disparition de l’œdème osseux,

- Persistance d’une hydarthrose minime,
- Cicatrisation de la contusion du LLI,
- Apparition d’ une fissuration longitudinale du ME
Séquences DP TSE FS coronale
 Discussion

- Le diagnostic des ruptures du LCA est clinique :

Lachman - tiroir antérieur – ressaut

- Néanmoins, chez le jeune sportif l’imagerie et l’IRM ont une

place prépondérante pour :
• Distinguer rupture complète/partielle,
• Confirmer les lésions associées,
• Apprécier la violence du mécanisme,
• Prévoir une CAT en fonction des motivations du sportif .
 Apport de la 3T

Sémiologie très fine :

• Les différents types de ruptures complètes,

• La concordance dans les 3 plans,
• Bonne identification des ruptures partielles,
• Analyse de toutes les structures,
• Vérifier le cartilage dans son ensemble,
• Renseigne sur la complexité des lésions associées
(ménisques, croisé postérieur, LLI…),
• Donne une idée du risque dégénératif.
 Discussion : analyse de la littérature

Les signes directs

- McCauley (1994) : sous-estimation des ruptures chroniques
anciennes (le tissu fibreux peut remplacer et imiter le LCA).
- Robertson (1994) : description des signes directs en IRM,
intérêt des plans axiales en plus du plan sagittal.
- Donell (2006) : IRM (1T) : difficultés pour différencier
ruptures partielles et complètes.
- D.Klass (2007) : supériorité de la 3T en contraste pour les
tissus mous.
- G.Craig (2005) : intérêt de la 3T en contraste pour les ruptures
complètes : Se 100%, Spe de 97,9%
 Discussion : analyse de la littérature

Les signes indirects

Importance de l’œdème osseux caractéristique d’une atteinte
sévère du LCA

- McCauley (1994) : absence de « bone bruise » dans les

ruptures partielles
- Robertson (1994) : « bone bruise » : meilleur signe prédictif de
rupture
- Costa-Paz (2001) : « bone bruise » diffus ou localisé =>
équivalent de microfractures trabéculaires
- V.Mandalia (2005) : l’œdème osseux est caractéristique des
lésions des tissus mous, du croisé antérieur.
 Synthèse

-L’IRM 3T n’apporte pas directement de sémiologie

supplémentaire pour la rupture du LCA mais :

• Tous les signes indirects sont analysés de façon optimale

(œdème, lésions associées).
• Il y a moins d’hésitations entre rupture complète et incomplète
du fait de la finesse des coupes, de la concordance dans les
3 plans, du meilleur rapport S/B.
• Oedème osseux : excellent marqueur prédictif (mécanismes et
sévérité lésionnelles).
• En conséquence : CAT optimisée en fonction de chaque cas
particulier : chirurgie de reconstruction non obligatoire de
manière systématique (sportifs avérés - haut niveau de
compétition).
 Bibliographie
1 - Hayes CW, Brigido MK, Jamadar DA et Al. Mechanism-based pattern approach to
classification of complex injuries of the knee depicted at MR imaging.
Radiographics, 2000 ; 20 : 121-134.
2 - Klass D, Toms AP, Greenwood R et al. MR imaging of the acute anterior cruciate
ligament injuries. The Knee, 2007 ; 14 : 339-347.
3 - Mandalia V, Fogg A.J.B, Chari R et al. Bone bruising of the knee. Clinical
Radiology, 2005 ; 60 : 627-636.
4 - Robertson PL, Scheitzer ME, Bartolozzi AR et al.Anterior Cruciate Ligament Tears :
Evaluation of Multiple Signs with MR Imaging. Radiology, 1994 ; 193 : 829-834.
5 - Craig JG, Go L, Blechninger J et al. Three-tesla imaging of the knee : initiale
expérience. Skeletal Radiology, 2005 ; 34 : 453-61.
6 - Graf BK, Cook DA, De Smet AA et al. " Bone bruise " on magnetic resonance
imaging evaluation of anterior cruciate ligament injuries.The American Journal of
Sport médecine, 1993 ; 21 : 220-223.
7 - Donell ST, Marshall TJ, Darrah C et al. Cruciate ligament assessment in MRI scans :
A pilot study of a static drawer technique.The Knee, 2006 ; 13 : 137-144.
8 - M Costa-Paz M, Muscolo D.L, Ayerza M. et al. Magnetic Resonance Imaging
Follow-up Study of Bone Bruises Associated With Anterior Cruciate Ligament
Ruptures.The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 2001; 17 : 445- 449.
9 - McCauley TR, Moses M, Kier R, et al. MR Diagnosis of Tears of Anterior Cruciate
Ligament of the Knee : Importance of Ancillary Findings.AJR, 1994; 162 : 115-119.