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Orthopédie
Traumatologie :
C’est la spécialité qui couvre les lésions acquises de façon accidentelle de l’appareil
locomoteur. Elle concerne les lésions (plaies et blessures fermées) des os (fractures),
des muscles, des articulations (luxations), des vaisseaux, des nerfs et de la peau.
Orthopédie :
C’est étymologiquement la spécialité qui permet de corriger les défauts de l’appareil
locomoteur chez l’enfant et l’adulte soit de nature congénitale ou acquise. Elle
s’intéresse également au dégénératif, à l’infectieux et au tumoral.
Appareil locomoteur :
C’est une structure qui permet d’assurer le déplacement et la station érigée. Il est
composé d’un axe (le rachis) qui relie les membres inférieurs. Ces structures
anatomiques sont composées à leur tour par des os, articulations, muscles, tendons,
vaisseaux, nerfs, ligaments et la peau. Le rachis est constitué de quatre segments :
cervical (7 vertèbres), dorsal (12 vertèbres) lombaire (5 vertèbres) et sacré (4
vertèbres). Le membre supérieur est composé de la ceinture scapulaire, épaule, bras
(humérus), coude, avant-bras (cubitus et radius), poignet, main. Le membre inférieur
est composé de la ceinture pelvienne, hanche, cuisse (fémur), genou, jambe (tibia et
péronier), cheville, pied.
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I-1 INTERET
Les lésions traumatiques de l'épaule sont multiples et de gravité très variable : les lésions
ostéo-articulaires sont les plus fréquentes La recherche d'une complication vasculaire doit
être systématique car elle nécessite un traitement chirurgical en urgence.
I-3.1 Interrogatoire :
Inspection:
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⇒Amyotrophie fosses supra et surtout infra-épineuse : rupture ancienne tendons coiffe des
rotateurs chez sujet âgé.
⇒Hématome tardif (face médiale du bras, du creux axillaire, et de la face latéral du thorax =
ecchymose brachiothoracique de Hennequin) : signe d'une fracture de l'extrémité supérieure
de l'humérus.
⇒Après immobilisation du membre supérieur dans une écharpe + VVP (sérum physiologique
+ antalgiques) :
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- Autres examens (IRM, arthroTDM) ne sont utiles en urgence que dans des rares cas
(rupture de la coiffe des rotateurs).
- Consultation pré anesthésique.
I-5.3.1 Définition :
Les fractures de la clavicule sont définies comme une solution de continuité de l’os
claviculaire.
I-5.3.2 Etiologie/Mécanismes :
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- Mécanisme surtout indirect : sur chute sur le moignon de l'épaule dans le cadre d'un
jeu ou d'une activité sportive ;
- Fracture du tiers moyen (~ 80 %).
I-5.3.3 Clinique :
⇒Formes cliniques :
I-5.4.1 Clinique :
Trois (3) types selon la localisation du trait par rapport aux ligaments coraco-claviculaires
(Neer) :
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I-5.4.2 Traitement
⇒Buts : obtenir la consolidation de la fracture, récupérer une épaule fonctionnelle, indolore,
non déformée.
⇒Traitement orthopédique le plus souvent :
⇒Traitement chirurgical :
Les complications fréquentes de cette chirurgie en limitent les indications aux formes graves
(exceptionnelles) :
Conclusion :
La fracture de la clavicule est une fracture fréquente et simple mais peut se compliquer de
lésions vasculaires ou nerveuses. Son traitement est souvent orthopédique avec des résultats
satisfaisants sur le plan fonctionnel, mais reste le problème du cal vicieux, presque inévitable
par le traitement orthopédique : il pose un problème esthétique, non fonctionnel.
I-5.6.1 Définition :
Les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus (FESH) sont définies comme une
solution de continuité de la région humérale située entre l’interligne articulaire de
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I-5.6.2 Diagnostic :
- Sujet âgé (femme ostéoporotique) par un mécanisme indirect surtout chute sur poignet
ou coude.
- Peu ou pas déplacée dans près de 80 % des cas.
- Seule la fracture déplacée articulaire pose de difficiles problèmes diagnostiques et
thérapeutiques.
a) Interrogatoire :
Mécanisme indirect par chute sur la main ou le coude le plus souvent, ou direct par chute sur
le moignon de l’épaule.
b) Examen clinique :
- Tête humérale en place, petits mouvements du bras st aussi possibles, points douloureux
c) Rx standard (face rotation neutre double obliquité, profil de Lamy, profil axillaire ou de
Garth) :
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I-6.1 Fracture sous tubérositaire ou du col chirurgical (ou dite « extra articulaire ») :
I-6.3.1 Fracture de la grosse tubérosité (trochiter) : plus fréquente +/- associée à une luxation
antéro-interne de l’épaule (sujet âgé) :
- Si déplacement important (complété par écho, arthro TDM, IRM) = Ostéosynthèse par
vissage pour éviter tout cal vicieux avec risque de conflit sous-acromial secondaire ou
pseudarthrose.
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I-6.3.2 Fracture de la petite tubérosité (trochin) : très rare, souvent déplacée, diagnostic
difficile (intérêt du TDM).
- Par prolongement de l'encoche créée dans la tête humérale par le rebord glénoïdien
lors de la luxation,
- Réduction douce sous AG au bloc opératoire plus traitement ortho ou chirurgical selon
le déplacement secondaire.
- Toutes les fractures précédentes peuvent s’associer avec une luxation antéro interne ou
postérieure ;
- La plus fréquente : fracture de la grosse tubérosité=> réduction de la luxation permet
souvent d'obtenir réduction satisfaisante de la fracture => traitement orthopédique ;
- Autres fractures luxations : fractures sous tubérositaires ou céphalo tubérositaires à 3
et 4 fragments => traitement n'est pas modifiée par la luxation, sauf si tête humérale,
totalement détachée, est luxée dans le creux axillaire (nécrose avasculaire
pratiquement certaine) => prothèse humérale systématique.
I-6.6 Complications :
Complications secondaires :
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a) La fracture la plus fréquente est la fracture sous tubérositaire non déplacée ou engrenée.
b) Sujet âgé :
c) Sujet jeune :
e) Rééducation : dans tous les cas, elle est fondamentale et doit être prolongée. Elle sera
débutée dès le retrait de la contention, active, précoce (sous contention : contraction
isométrique du deltoide, mobilisation de la main) et prolongée pour éviter au max tout
enraidissement de l’épaule sous surveillance médicale.
Conclusion :
Si les fractures simples et non déplacées évoluent favorablement dans la majorité des cas, les
fractures complexes de l’ESH peuvent évoluer vers la plus grave complication de ces
fractures, c'est-à-dire la raideur de l’épaule. D’où l’intérêt d’insister sur la rééducation
précoce et prolongée jusqu’à la récupération d’une épaule fonctionnelle chez les sujets jeunes
et actifs.
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Douleur + impotence fonctionnelle +/- complète. Parfois dyspnée. Déformation possible avec
un pseudo signe de l’épaulette. Douleur post accentuée par la palpation des reliefs scapulaires
(rapidement noyés des œdèmes post traumatiques). Douleur caractéristique dans le sillon
delto-pectoral et à la flexion-supination contrariée de l’avant-bras en cas de fracture de
l’apophyse coracoïde. Complications : nerf sus-scapulaire, vaisseaux axillaires
I-7.2.1 Rx standard : scapula de face, profil vrai scapulaire (Lamy) + profil axillaire
I-7.2.2 TDM : confirme la fracture, son siège, son importance et la direction du/des déplace-
ment(s).
I-7.3 Traitement :
Définition : Les luxations de l’épaule sont définies comme une perte de contact permanent
entre la tête humérale et la cavité glénoïde.
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Mécanisme indirect: Chute sur la paume de la main ou le coude selon un mouvement forcé
d'abduction-rotation externe-rétropulsion. Parfois traumatisme direct par choc sur le moignon
de l’épaule.
Différents types : Saillie de la tête hors de la glène en avant au travers d’une déchirure
antéroinf de la capsule :
I-7.5.1.1. Clinique :
Signes fonctionnels :
Inspection :
Palpation :
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- La tête suit les mvts imprimés à l’humérus => élimine une fracture non engrénée du col
- Fracture de la grosse tubérosité (trochiter): de taille variable (parfois : ptt fragment osseux
correspondant à insertion du tendon du muscle supraépineux) : la + fréquente
- Rechercher trait de refend le long du col anatomique qui pourrait se compléter lors d'une
tentative de réduction brutale (=> fracture luxation céphalo tubérositaire articulaire
désengrenée de mauvais pronostic)
- Encoche de Malgaigne
Urgence thérapeutique,
Réduction orthopédique précoce progressive et douce:
- Aux urgences, après lecture attentive des Rx, chez un patient perfusé, sous AL ou sous
prémédication.
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- Ne pas perdre de temps pour débuter la réduction afin de diminuer la douleur (source de
contracture musculaire) et effectuer des manœuvres douces et progressives.
Immobilisation :
- En rotation interne, coude au corps, dans un bandage en jersey tubulaire de type Mayo
Clinic pendant 3 semaines.
Complication :
⇒La répétition de ces luxations va entrainer des lésions osseuses, ligmt et musculaires
⇒ Osseuse :
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⇒Le caractère récidivant est favorisé par ces mêmes lésions : déformation de la tête, usure de
la glène, désinsertion capsulo-périostée.
A évoquer devant:
- Crise convulsive (épileptique connu ou non, sevrage chez OH chronique, choc électrique
thérapeutique) ;
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- Epaule douloureuse peu déformée, avec comblement du vide sous acromial postérieur, en
rotation interne coude au corps irréductible : adduction Ŕ rotation interne irréductible et
rotation externe impossible.
Rx :
Traitement :
- Réduction dans les mêmes conditions que pour une luxation antéro-interne ;
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⇒Problème d'indications thérapeutiques dans formes très déplacées des patients jeunes actifs
et/ou sportifs
⇒Inspection : +/- saillie du 1/4 latéral de la clavicule par rapport au côté opposé, souvent
masquée par un œdème ;
⇒Palpation :
1. Signe de la touche de piano = laxité acromio-claviculaire dans le plan frontal => rupture
du ligament acromio-claviculaire ;
2. Tiroir antéro post: en cas de rupture du ligament coraco-claviculaire ;
3. Caractère réductible de la luxation.
Ligament Ligament
Type acromio- coraco- Clinique Radio Traitement
claviculaire claviculaire
Entorse Orthopédique
Stade Simple douleur localisée sans
acromio- Etiré Intact
I instabilité articulaire
claviculaire Immobilisation
relative par
Ascension de la
bandage type
douleur clavicule par
Subluxation Mayo Clinic pdt
Stade localisée, petite rapport à
acromio- Rompu Etiré 3 sem
II déformation, l'acromion < 50
claviculaire
touche de piano % de l'épaisseur
Séquelle: saillie
de la clav.
légère du ¼ lat
Stade Luxation Ascension de la Orthopédique
Rompu Rompu Touche de
III acromio- clavicule par
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I-7.8.3 Traitement :
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⇒Luxations post : traitement chirurgical en urgence par réduction et fixation par broches.
Conclusion :
La luxation de l’épaule représente une urgence thérapeutique. Elle doit être réduite en
urgence, immobilisée pendant un délai convenable et rééduquée suffisamment pour éviter la
raideur de l’épaule.
Mécanisme :
- trauma svt minime : chute sur moignon d’épaule ou simple effort de soulèvement,
- douleur +/- perte antéflexion et abduction actives, mobilité passive toujours conservée
(épaule pseudoparalytique).
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I-7.9.3 Traitement :
⇒en fonction : âge, profession, type d'accident (accident de travail), motivation du patient,
côté dominant ou non, lésions rencontrées et leur imp, état musculaire
⇒Patient jeune avec rupture transfixiante sur coiffe saine : traitement chir précoce avec
réinsertion transosseuse
⇒Patient âgé avec une rupture transfixiante sur coiffe dégénérée : traitement fonctionnel 3
mois (antalgiques, AINS, infiltrations sous acromiales ou intra articulaires, rééducation en
désengagement de la tête humérale de la voûte acromio-coracoïdienne),
⇒ en cas d'échec, ttt chir pourra être envisagé : réinsertion transosseuse et/ou plastie
d'avancement ou lambeau musculaire.
⇒Le plus souvent associée à une ou plusieurs fractures (1ières côtes, clavicule, scapula,
extrémité sup humérus) dans le cadre d'un traumatisme à haute énergie : accident de moto
avec chute sur le côté, membre tracté à l'opposé de la tête.
I-7.10.1 Diagnostic :
⇒RX standard immédiates dans les lésions plexiques isolées sont normales,
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⇒Bilan lésionnel tardif (au mieux 2 mois après le traumatisme) : ex clin + ENMG + IRM
médullaire ou myéloTDM.
I-7.10.2 Traitement :
⇒En urgence : Immobilisation par écharpe, antalgiques type III forte dose + neuroleptiques
Entretien passif des mobilités articulaires au bout de 8 jours.
II-1.1 Définition :
La FEI de l’humérus est définie comme une solution de continuité de l’extrémité inférieure de
l’humérus située entre le bord inférieur de l’insertion du muscle brachial antérieur en haut et
l’interligne de l’articulation huméro-radiale et huméro-cubitale en bas (Fig 1).
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Figure n°1
II-1.2 Diagnostic
II-1.2.1 Examen clinique
Figure n°2
a) Interrogatoire
– Heure et circonstances du traumatisme :
* Traumatisme à haute énergie (accident de la voie publique, chute d’un lieu élevé) : chez
le patient jeune.( Fig2)
* Chute simple : patient âgé.
– Profession et côté dominant.
– Signes fonctionnels :
* Douleur, impotence fonctionnelle absolue sont les symptômes habituels. L’importance de
l’œdème dépend du type de fracture.( Figure 3)
– Heure de la dernière ingestion alimentaire.
– Statut vaccinal vis-à-vis du tétanos en cas d’ouverture cutanée.
b) Examen physique
– Local :
* L’examen retrouve un gros coude douloureux. S’il a lieu avant que l’oedème n’apparaisse,
la palpation des repères osseuxŔ épicondyles latéral et médial et olécrâne, triangle de
Nélaton en flexion, alignement des trois repères en extension Ŕ montrera une disparition
Des rapports normaux. (Figures 4, 5,6)
* Dans les factures articulaires parcellaires, l’oedème et la déformation sont quasi inexistants;
Ce sont l’importance de l’impotence fonctionnelle et la douleur localisée qui font
Évoquer le diagnostic.
– Loco-régional :
* l’ouverture cutanée est fréquente, ainsi que la paralysie radiale qui est la complication
neurologique la plus fréquente, même si le nerf ulnaire et le nerf médian peuvent être
également lésés. En revanche, les complications vasculaires sont exceptionnelles.
* On recherchera également des lésions étagées du membre supérieur (poignet, épaule).
– Général :
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II-1.2.3 Classification
Il existe de multiples classifications des fractures de la palette humérale. La plus utilisée en
France est celle de la SOFCOT, qui distingue :
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Classification de l’AO
II-3 COMPLICATIONS
II-3.1 Précoces
Démontage de l’ostéosynthèse, lié à une faute technique, infection, infection, atteinte du nerf
radial ; atteinte du nerf ulnaire, souvent iatrogène lors d’une voie d’abord chirurgicale trop «
agressive».
II-3.2 Secondaires
Pseudarthrose : relativement rare, cals vicieux articulaires ; extra-articulaires, raideur : c’est la
principale complication tardive. Elle survient dans 20 à 40 % des cas en fonction du type de
fracture.
II-4 TRAITEMENT
II-4.1 Orthopédique (fig 10, 11)
Le traitement orthopédique est exceptionnel et ne se conçoit que pour des fractures
strictement non déplacées ou des sujets chez lesquels une contre-indication formelle à la
chirurgie est portée. L’immobilisation est réalisée par un plâtre brachio-palmaire, complété
par une immobilisation coude au corps (Mayo Clinic) afin d’éviter les déplacements
rotatoires.
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II-4.3 Rééducation
C’est l’élément fondamental de la prise en charge postopératoire.
II-4.4 Surveillance
Clinique et radiologique, elle s’attache à dépister les complications afin de leur apporter une
solution précoce.
Fractures de l’extrémité supérieure des os de l’avant-bras
Les Fr de l’ES des deux os AV-Bras correspondent à la Fr de l’ôlécrane, de la tête radiale et
de l’apophyse coronoïde.
II-5.1 Diagnostic
II-5.1.1 Clinique
● Interrogatoire et examen clinique se pratiquent selon les mêmes principes que pour
l’extrémité inférieure de l’humérus.Le traumatisme est le plus souvent indirect, à type de
chute sur la main le coude en extension,chez un homme jeune entre 30 et 40 ans.
● L’examen trouve une douleur provoquée à la palpation de la tête radiale et à la mobilisation
de celle-ci dans les mouvements de prono-supination. Un oedème situé à la partie postéro
latérale du coude est quelquefois présent. L’impotence fonctionnelle peut être discrète dans
les fractures peu déplacées.
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– Les radiographies du coude de face et de profil sont quelquefois insuffisantes pour faire le
diagnostic si la fracture est non déplacée, et il faut alors réaliser une incidence dite du
capitellum pour dégager la tête radiale.
– Des radiographies comparatives des deux poignets de face et de profil sont conseillées
Fig 2
II-5.2.2 Complications
a) Précoces
– Outre l’infection et l’hématome postopératoire, rares, la complication iatrogène la plus
fréquente est l’atteinte de la branche postérieure du nerf radial.
b) Secondaires
– La complication la plus fréquente est la raideur.
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II-5.3 Traitement
II-5.3.1 Méthodes
a) Traitement fonctionnel
– Immobilisation antalgique de quelques jours, puis rééducation précoce pour lutter contre la
raideur.
b) Chirurgical (Fig 3,4)
Ŕ Réduction et ostéosynthèse par mini-vis.
Ŕ Résection simple de la tête radiale.
Ŕ Arthroplastie par prothèse à cupule mobile de type Judet.
II-5.3.2 Indications
a) Types I : traitement fonctionnel.
b) Types II : réduction et ostéosynthèse.
c) Type III : résection ou arthroplastie peuvent se discuter, en fonction, notamment, de l’âge
et des lésions ligamentaires associées. On peut retenir de manière simplifiée :
– Patient jeune, lésions ligamentaires du plan médial: prothèse.
– Patient âgé, pas de lésion ligamentaires : résection.
● Les plus fréquentes sont les fractures de l’olécrâne, le plus souvent simples. Elles sont plus
Rarement intégrées dans un tableau plus complexe de fracture-luxation de l’extrémité
supérieure des deux os de l’avant-bras.
● Le diagnostic est simple, mais les lésions complexes des deux os de l’avant-bras nécessitent
parfois des incidences radiologiques complémentaires.
● Le traitement est quasiment toujours chirurgical, avec de bons résultats et une technique
chirurgicale simple pour les fractures isolées de l’olécrâne.
II-6.1 Diagnostic
II-6.1.1 Clinique
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● L’examen clinique ne présente pas de particularité. Les fractures de l’olécrâne sont les plus
fréquentes au niveau du coude.
● Elles sont généralement dues à des traumatismes directs sur coude fléchi. Le déplacement
est aggravé par le triceps.
● Sur le plan clinique, on trouve un gros coude douloureux.
● Les lésions associées sont rares :
– Les luxations réalisant une luxation transolécrânienne, soit antérieure, soit postérieure,
associent volontiers une fracture de l’extrémité supérieure du radius.
– La luxation de la tête radiale associée réalise une fracture de Monteggia.
– Les lésions vasculo-nerveuses sont exceptionnelles.
– La proximité du revêtement cutané explique la fréquence des fractures ouvertes.
II-6.2.2 Complications
a) Précoces
– Infection et hématome et démontage de l’ostéosynthèse sont l’apanage des fractures
complexes.
b) Secondaires
– Le matériel est souvent gênant (broches) après ostéosynthèse de l’olécrâne et doit souvent
être enlevé.
– Les complications les plus classiques sont la pseudarthrose et le cal vicieux, plus rarement
la synostose radio-ulnaire, aboutissant à la raideur du coude : elles sont plus fréquentes dans
les fractures complexes.
II-6.3 Traitement
II-6.3.1 Orthopédique
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Le traitement orthopédique par immobilisation coude fléchi à 90° ne se conçoit que pour les
fractures non déplacées. L’immobilisation sera de trois à quatre semaines, puis une
rééducation active sera débutée.
II-6.3.2 Chirurgical
Le traitement chirurgical à type de réduction ostéosynthèse peut faire appel à de multiples
systèmes de synthèse : cerclage simple, cerclage-haubannage, vis, pour les fractures simples,
plaque vissée pour les fractures plus complexes. Le but en est de pouvoir entreprendre une
rééducation précoce.
Définition : les luxations coude = une perte de contact permanent entre la trochlée et le
condyle huméral d’une part et la grande cavité sigmoïde d’autre part. (Fig 1)
Fig 1
II-7.1 Diagnostic
II-7.1.1 Clinique (Fig 2)
● Les luxations du coude touchent le plus souvent des patients jeunes, les patients âgés étant
plus sujets aux fractures, lors d’une chute sur la main, le coude proche de l’extension.
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Rarement, il s’agit d’un traumatisme sur coude fléchi avec impact postéro-antérieur.
● Les patients se présentent le coude proche de l’extension, avec une impotence fonctionnelle
absolue et un œdème qui noie rapidement les reliefs osseux.
L’ouverture cutanée est exceptionnelle, les complications neurologiques, dans l’ordre nerf
ulnaire et nerf médian, et vasculaires sont rares mais doivent être recherchées.
II-7.1.3 Classification
● Luxations pures sans lésions osseuses associées :
– Luxation postérieure.
– Luxation postérolatérale (Fig.) sont les plus fréquentes (90 % des cas).
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II-7.2.2 Complications
a) Précoces
Vasculaires, exceptionnelles. Nerveuses, rares, touchant surtout le nerf ulnaire.
b) Secondaires
Raideur, séquelle la plus fréquente, surtout en cas de retard à la rééducation ou de fracture
luxation complexe, parfois liée à des ossifications. Instabilité chronique : rare.
II-7.3 Traitement
II-7.3.1 Orthopédique
La réduction doit s’effectuer par manœuvres douces en traction, poussée postéro-antérieure
associée à une poussée latéro-médiale sur l’épicondyle latéral de l’humérus, suivies d’une
flexion douce. Une anesthésie générale est parfois nécessaire, surtout en cas de difficultés qui
peuvent signer l’existence d’une incarcération ligamentaire et/ou osseuse dans l’articulation.
Les radiographies de contrôle permettent de contrôler l’absence de lésion associée. Une
évaluation clinique de la stabilité est indispensable après réduction.
L’immobilisation par attelle plâtré postérieure dix jours sera suivie de rééducation douce.
Traitement de la luxation du coude : Réduction sous A-G en urgence Traction sur l’avant-bras
en flexion du coude contre-extension sur le bras ± pression sur l’olécrâne. Gouttière plâtrée
en flexion pendant 15 Jours.
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II-7.3.2 Chirurgical
a) Soit après réduction
– Devant une fracture associée nécessitant un traitement chirurgical en soi : fracture déplacée
de l’apophyse coronoïde, fracture type II ou III de la tête radiale, fracture de l’épitrochlée.
Le traitement chirurgical est alors celui des lésions osseuses sans se préoccuper des lésions
ligamentaires qui cicatriseront spontanément.
b) Soit d’emblée
– Devant une lésion complexe : fracture-luxation des deux os transolécrânienne, par exemple.
La réduction et l’ostéosynthèse doivent permettre une rééducation rapide en postopératoire.
II-8.1 Introduction
Les fractures de l’extrémité distale du Radius sont définies comme une solution de continuité
de l’extrémité inférieure du radius, limitée par l’interligne de l’articulation radio-carpienne en
bas et par une ligne transversale passant à 4 cm ou à 3 travers de doigts de cet interligne en
haut. En l’absence T3 correct, ces fractures se compliquent très souvent cal vicieux poignet,
perturbe fonction en limitant mouvement prono-supination.
Le traitement est souvent orthopédique chez les personnes âgées, car elles sont stables, alors
que chez le jeune, elles sont complexes et doivent être réduites, fixées chirurgicalement, afin
d’éviter les cals vicieux, récupérer une fonction satisfaisante du poignet et de la main.
La ligne bi styloïdienne
Mécanisme :
POUTEAU-COLLES
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GOYRAND-SMITH
Classification AO
2 3 A: métaphysaire pure
2 3 B : épiphysaire pure
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2 3 C :métaphyso-épiphysaire
II-8.3 Diagnostic :
Formes Particulières
GÉRARD MARCHAND
Déplacement postérieur extra articulaire + Fracture
Styloïde ulnaire
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II-8.4 Traitement
Fractures non déplacéesorthopédique. Fractures à déplacement antérieur et fractures
articulaires traitement chirurgical
Indications :
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Position de réduction:
Légère flexion Inclinaison cubitale.
Embrochage simple
Marginales
Fractures comminutives
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Conclusion
Fractures fréquentes sujet âgé. Déplacement postérieur et déplacement antérieur.Traitement
orthopédique déplacement postérieur. Traitement déplacement antérieur Fracture articulaire
II-9.1 Définition :
2° rangée (distal): dehors-dedans Trapèze, trapézoïde, grand os, os crochu; scaphoïde est à
cheval sur deux rangées.
Anatomie pathologique
Mécanismes
Indirect : compression appuyée: chute paume, poignet en flexion dorsale, inclinaison radiale
et pronation, + + fréquent.
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Direct: exceptionnelle.
Lésions
1-siège:
Corps (1/3 moyen): 70 %
Clinique :
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3-Palpation:
Evolution
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3. Moyens chirurgicaux:
Voie d’abord antérieur/postérieur ostéosynthèse: vissage, embrochage.
Lunatum lui-même peut se luxer: luxation antérieure lunatum, voire énucléation lunatum.
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Diagnostic:
Imagerie :
Radiographie poignet: face et profil: connaître les repères normaux. Si possible: Scanner
ou TDM.
Traitement :
Urgence chirurgicale !
Complications :
Conclusion :
Devant tout traumatisme poignet, ne pas se laisser aveugler par le radius et rechercher une
lésion du carpe, sachant que les deux peuvent être associés.
La main normale
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Plaies de la main
Introduction
Fréquentes, dorsales ou palmaires. Exploration chirurgicale systématique. Simples, cutanées
pures
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La première intervention réalisée en urgence est capitale car d’elle va dépendre en grande
partie l’avenir fonctionnel de la main.
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Traitement
En périphérie: Laver la plaie, Suture de la plaie si on est sur de l’absence de lésions sous-
jacentes.
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II-10.1.2 Intérêt :
Ces fractures sont articulaires et nécessitent une réduction parfaite pour éviter la complication
la plus fréquente et la plus invalidante qui est la coxarthrose.
Dans ces dernières décades, ces fractures sont en nette augmentation en raison de la
recrudescence des accidents de la voie publique. A cause de ces accidents, souvent violents,
ces fractures du cotyle se présentent dans un contexte de polytraumatisme.
Figures 1 et 2 : Ilion
Ischion
Pubis
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– Un toit de l’acétabulum, partie supérieure de l’acétabulum qui fait la jonction entre ces deux
colonnes. Il faut enfin rappeler que les parties fonctionnellement les plus importantes pour le
fonctionnement de la hanche au niveau de l’acétabulum sont le toit et la paroi postérieure.
II-10.2.Clinique
Interrogatoire
Terrain
– Âge, sexe, profession, sports.
Traumatisme
– Circonstances de l’accident : Accident de la voie publique : patients jeunes. Chute simple :
patients âgés. Heure du traumatisme, Mécanisme :
* Accident du « tableau de bord » chez l’automobiliste. Chute sur la hanche à haute énergie
(chute d’un lieu élevé, chute de moto). Chute simple sur la hanche.
Signes fonctionnels :
– Douleur : souvent intense, en particulier chez le patient jeune en cas de luxation associée de
la hanche ou de fracture à grand déplacement.
– Impotence fonctionnelle : presque toujours complète, sauf chez le patient âgé avec une
fracture peu déplacée.
Heure de la dernière ingestion alimentaire.
II-10.4. Imagerie
D. Radiologique
. Radiographies standards (Fig. 3)
Quatre clichés sont nécessaires
– Bassin de face.
– Hanche concernée de face.
– Hanche concernée en 3/4 alaire, c’est-à-dire montrant l’aile iliaque dans son plus grand
développement. Hanche concernée en 3/4 obturateur, c’est-à-dire montrant le cadre
obturateur dans son plus grand développement.
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Fig 4 Fig 5
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Fig 6 Fig 7
Fig 8 Fig 9
Fig 10
ÉVOLUTION :
Favorable
● La consolidation osseuse est obtenue en trois mois. Les bons résultats sont régulièrement
supérieurs à 80 %
Complications :
Complications Précoces :
a) Lésions nerveuses
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– Elles peuvent être partielles, ne touchant qu’une partie des fibres du nerf grand sciatique ou
un seul de deux nerfs : péronier commun (sciatique poplité externe : SPE) et tibial (sciatique
poplité interne : SPI).
b) Lésions osseuses
– De la tête fémorale :
– Du bassin :
* Du cadre obturateur.
– Du fémur : fracture du col et/ou de la diaphyse fémorale, notamment lors d’un syndrome du
tableau de bord.
– Du genou : fractures de la rotule, de l’extrémité supérieure du tibia ou de l’extrémité
inférieure
c) Lésions vasculaires
– Les lésions artérielles sont rares mais peuvent être présentes.,
Complications Tardives :
a) Lésions nerveuses
– Les lésions du nerf grand sciatique ou de ses branches peuvent être iatrogènes.
b) Ossifications hétérotopiques postopératoires
– D’autant plus importantes que la voie d’abord chirurgicale est élargie et désinsère de
nombreux muscles.
– La classification de Brooker est universellement adoptée :
* Grade I : moins de 1 cm.
* Grade II : ossification laissant plus de 1 cm d’espace libre entre fémur et os iliaque.
* Grade III : ossification laissant moins de 1 cm d’espace libre entre fémur et os iliaque.
* Grade IV : ossification jointive entre fémur et os iliaque, réalisant une ankylose complète de
la hanche.
c) Infection
– Elle réalise une ostéo-arthrite de hanche aux conséquences fonctionnelles lourdes.
d) Arthrose post-traumatique
– Elle survient globalement dans 10 % des cas, dix à vingt ans après le traumatisme.
e) Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale
– Liée à une luxation, surtout en cas de réduction trop tardive (> 24 heures).
– Iatrogène par dévascularisation lors d’une chirurgie difficile ou trop tardive.
II-10.5.Traitement
But : reconstruire la surface articulaire du cotyle ; obtenir une hanche fonctionnelle et
indolore
Orthopédique
Méthode
● Toute luxation de hanche doit être réduite en extrême urgence (avant six heures) sous
anesthésie générale.
● Le traitement orthopédique repose sur : Le repos au lit pendant quinze jours. L’absence
d’appui pendant trois mois Une rééducation rapide, au bout d’une semaine, par mobilisation
active et active aidée de la hanche.
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Conclusion :
Si le traitement de ces fractures du cotyle est bien établi dans la majorité des cas,, et
chirurgicale en cas de fractures déplacées ou associées à une luxation, ce traitement reste
toujours discuté en cas de fractures complexes et comminutives. Car dans ces fractures, si le
traitement chirurgical ne peut pas garantir une réduction parfaite de la fracture, le traitement
orthopédique, malgré sa réduction imparfaite de la fracture, assure des résultats meilleurs et
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retarde la survenue de l'arthrose. Mais il faut savoir que le garant d’un résultat meilleur d’une
fracture du cotyle non compliquée est l’obtention d’une réduction parfaite et stable.
II-11.1 Généralités
II-11.1.1Définition
Les fractures du bassin sont définies comme une solution de continuité de l'un ou des quatre
os qui constituent le bassin. Ces os sont représentés par l'os iliaque, le sacrum, le coccyx et le
cotyle.
Ici, les fractures de l’acétabulum et les disjonctions ne sont pas concernés.
II-11.1.2 Intérêt
L’intérêt de cette question réside dans le fait que les fractures du bassin sont en recrudescence
en raison de la grande fréquence des accidents de la voie publique et de leur violence. A cause
de la brutalité et de la violence de ces accidents, ces fractures sont souvent complexes et
graves et menacent la vie du blessé par l'hémorragie interne qu’ils provoquent et par
l’association des autres traumatismes.
II-11.1.4.Etiologie/Mécanisme
Mécanismes :
Compression antéro-postérieure( fig. 3,4,5)
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Cisaillement vertical
Chute d’un lieu élevé. Réception sur un pied (9, 10,11,12)
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II-11.2 Diagnostic :
La douleur et l’impotence fonctionnelle contrastent avec une clinique pauvre, en dehors d’une
palpation sensible des fractures ilio ou ischio-pubiennes
C’est le bilan radiologique qui permet de faire diagnostic.
Le bilan comprend systématiquement un cliché de face du bassin et deux clichés obliques (¾
alaire et ¾ obturateur).
La lecture des clichés doit être attentive, car les solutions de continuité sont difficiles à
individualiser et parfois associées. C’est à ce stade qu’il faut reconnaître les lésions qui
grèvent la mise en charge, car siégeant sur les lignes de transmission du poids du corps.
Il s’agit de lésions du toit de l’acétabulum ou de l’association de lésions antérieures et
postérieures.
En cas de doute , le scanner permet d’affirmer la ou les lésion ,car , en plus des précisions
apportées sur la partie antérieure ( acétabulum), symphyse et anneau obturateur , il permet
de démasquer les lésions postérieures ( aile iliaque et articulation sacro-iliaque)
Il faut se souvenir, que le bassin est un anneau sur lequel tout traumatisme peu dépasser les
capacités d’absorption de l »énergie cinétique. Sa conformation annulaire va alors être
rompue au moins en deux endroits distincts et préférentiellement sur une zone de faiblesse
que ce soit les articulations sacro-iliaques.
En dehors d’une plaie artérielle associée, systématiquement en aval, qui justifie d’’une
réparation chirurgicale sans délai, les complications potentilles de telles fractures sont :
- pour la partie postérieure, la constitution d’un hématome rétro péritonéal par lésions
veineuses
- pour la partie antérieure, une lésion de l’appareil urinaire , c'est-à-dire de la vessie
ou de l’urètre.
C’est deux complications imposent une surveillance une surveillance stricte et la réalisation
d’imagerie complémentaire au moindre doute (tomodensitométrie abdominale ou
urétrocysto-graphie.
II-11.3Traitement
Le but du traitement est de restaurer la continuité des zones transmettant les contraintes du
rachis lombaire vers les membres inférieurs. Par ailleurs, il prévient les complications
thrombo-emboliques, risque important dans ce type de situation du fait des lésions elles-
mêmes et du décubitus.
Les moyens thérapeutiques :
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Les indications :
Les lésions simples de l’anneau obturateur, sans retentissement postérieur, doivent bénéficier
d’un traitement fonctionnel de courte durée. En cas de fracture de la branche montante de
l’ischion, la station assise sera contre-indiquée plus longtemps.
Lorsque ces mêmes lésions s’accompagnent d’un retentissement postérieur, le traitement
fonctionnel est alors prolongé.
Les fractures complexes :
- Soit par l’atteinte d’une zone d’appui,
- Soit du fait d’un trouble statique du bassin engendré par leur déplacement,
- Soit par l’existence d’un fragment mobile menaçant une partie viscérale ;
Sont du ressort d’une équipe chirurgicale dans un délai permettant la réalisation d’imagerie
complémentaire pour cerner le bilan lésionnel afin d’établir l’indication thérapeutique.
Eléments de suivi :
Selon l’état physiologique du patient et la qualité de l’entourage, le traitement fonctionnel
peut être mis en place en ambulatoire. On devra s’assurer au préalable de l’absence de lésion
de l’appareil urinaire par la recherche d’une dysurie ou d’une hématurie macroscopique.
L’apparition de douleurs lombaires, de signes d’hypovolémie, justifie la réalisation d’une
tomodensitométrie en urgence à la recherche d’un hématome rétropéritonéal.
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Eléments de suivi
L’apparition d’une dysurie, d’une douleur sus-pubienne ou bien d’une incontinence fécale
doit faire consulter sans délai.
III-1 DIAGNOSTIC
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Chez l’adolescent, les muscles s’insèrent sur des noyaux apophysaires secondaires qui se
soudent tardivement. Lors d’une contraction musculaire brutale, ces apophyses peuvent être le
siège d’arrachements se traduisant par une avulsion partielle ou totale.
Au niveau du bassin, les arrachements apophysaires sont fréquents, notamment au cours des
activités sportives, et touchent l’enfant surtout après dix (10) ans.
Les principales localisations sont les épines iliaques antéro-supérieure et antéro-inférieure,
l’ischion, la crête iliaque, la symphyse pubienne et le petit trochanter. Le plus fréquent est
l’arrachement des épines iliaques.
La douleur est brutale pendant un effort avec une impotence fonctionnelle immédiate.
L’examen clinique retrouve une douleur exquise et le testing musculaire permet d’identifier le
muscle en cause.
Le diagnostic est radiologique, la plupart du temps sur un cliché de bassin.
III-2 Traitements
Le but est la reprise fonctionnelle sans séquelle douloureuse.
Les moyens thérapeutiques :
- Le traitement fonctionnel. Il repose sur la mise en décharge et une suppléance à la
marche par cannes anglaises. La rééducation n’est débutée qu’après la consolidation.
- Le traitement chirurgical. Il permet la réduction et la stabilisation par vissage de la
lésion.
Conclusion :
Les fractures du bassin peuvent également être responsables des séquelles graves : urinaires,
nerveuses, sexuelles et orthopédiques. Ces séquelles sont la conséquence des complications
immédiates des fractures graves du bassin non ou mal traitées. Heureusement, ces fractures
graves ne sont pas majoritaires et ce sont les fractures bénignes du bassin qui sont les plus
fréquentes. Mais bien qu’elles ne mettent pas en jeu le pronostic vital du traumatisé, ces
fractures bénignes peuvent entraîner des complications fonctionnelles très gênantes.
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IV-1.2.Intérêt
La luxation traumatique de hanche est actuellement de plus en plus fréquente en raison de la
recrudescence des accidents de la voie publique. Le traitement de la luxation de hanche est
une urgence thérapeutique.
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IV-2.Diagnostic
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Figure 4 : classification
Les lésions associées sont fréquentes, intéressant soit le sourcil cotyloïdien, soit la tête
fémorale à type de fracture parcellaire.
La symptomatologie est éloquente avec une attitude vicieuse caractéristique.
La déformation la plus évidente est celle de la luxation ischiatique : le membre est en flexion
adduction et rotation interne, le genou contre la cuisse saine. On perçoit la tuméfaction
arrondie de la tête fémorale dans la fesse.
Dans la luxation iliaque, la plus fréquente : le membre, très raccourci, est en extension
complète, adduction et rotation interne. On palpe la tête fémorale dans la fosse iliaque.
Dans la luxation obturatrice : le membre est en flexion extrême, abduction et rotation externe.
La hanche est aplatie.
Dans la luxation pubienne : le membre est en extension, abduction et rotation externe. On
palpe la tête fémorale dans le pli de l’aine au-dessus du ligament inguinal (arcade crurale).
La certitude diagnostique est radiographique et il faut disposer d’une incidence de face de la
hanche mais aussi des ¾ obturateur et alaire.
On recherchera systématiquement sur ces clichés une atteinte osseuse associée, notamment de
la paroi postérieure de l’acétabulum (cotyle) et de la tête ou du col fémoral.
Les principaux signes radiologiques de la luxation sont les suivants :
- Perte du parallélisme des surfaces articulaires de la tête fémorale et de l’acétabulum
(cotyle) ;
- Disparition du petit trochanter sur le cliché de face de la hanche ;
- Disparition du cintre cervico-obturateur.
La complication potentielle est l’atteinte du nerf sciatique qu’il faut systématiquement
rechercher par un test moteur et sensitif du pied.
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IV-3. Traitements :
Le but est la préservation de la tête fémorale et la cicatrisation des éléments capsulo-
ligamentaires.
Le risque de nécrose secondaire de la tête fémorale est nettement plus grand lorsque la
réduction se fait après un délai de 6 heures.
Les moyens thérapeutiques
Le traitement orthopédique. (figures 6,7)
La réduction doit se faire sous anesthésie générale. Le principe de la réduction
comprend la traction sur le segment crural associée à l’exécution de mouvements
contraires à ceux qui ont produit et fixé la luxation de la tête fémorale. Une fois la
réduction obtenue, le membre est mis en traction transfémorale ou transtibiale durant
21 jours lorsque la lésion est instable, sinon en simple décharge.
La réduction se fera sous anesthésie générale
La position la plus efficace : sujet en décubitus dorsal sur un matelas
Il faut exercer une traction sur le genou fléchi en maintenant la hanche en flexion, en
adduction et en rotation interne (un aide maintient le patient). On perçoit la réintégration de la
tête dans le cotyle. On peut étendre alors la hanche.
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II-13.1.Généralités
II-13.1.1Définitions
Les fractures du col du fémur sont définies comme une perte de continuité du col fémoral,
c'est-à-dire de la zone limitée en haut par la tête fémorale, et en bas par la ligne
intertrochantérienne qui sépare le col du grand et du petit trochanter.
Les fractures trochantériennes sont définies comme une solution de continuité qui atteint la
région trochantérienne. Cette région est limitée en haut par la ligne qui sépare le col fémoral
de la région trochantérienne, et en bas par une ligne qui passe à 25 mm au-dessous du petit
trochanter.
II-13.1.2.Intérêt :
Chez la personne âgée, les fractures du col de fémur occupent la deuxième place après la
fracture de l’extrémité inférieure du radius.
Ces fractures présentent un pronostic fâcheux, car elles peuvent provoquer la mort du blessé
en raison de l'aggravation des tares antérieures, telles que les cardiopathies et le diabète et les
complications qu'elles engendrent, en particulier les complications de décubitus en absence
d’un traitement correct et précoce. Pour ces raisons, Merle d’Aubigné, grand orthopédiste
français avait dit que la fracture du col de fémur chez une personne âgée sonne le glas de
l’église, c'est-à-dire qu’elle annonce la mort de la personne fracturée.
Mais si les fractures du col fémoral se compliquent de pseudarthrose et de nécrose de la tête
fémorale à cause de problèmes de vascularisation du col et de la tête fémoral, les fractures
trochantériennes se compliquent rarement de pseudarthrose ou de nécrose à cause de la
richesse vasculaire de la région trochantérienne, mais plutôt de cal vicieux si le traitement
initial était insuffisant.
De même pour les fractures du col fémoral, les fractures trochantériennes doivent être traitées
en urgence pour obtenir un lever précoce du traumatisé et lui éviter les complications de
décubitus, notamment chez les personnes âgées.
II-13.2. Diagnostic :
L’épidémiologie des lésions osseuses de cette région touche surtout les personnes âgées de
plus de 65 ans, 70% de femmes et 30% d’hommes ; 90% des accidents domestiques et 5% des
accidents routiers.
La cause la plus fréquente est la chute (75% des hommes et 90% des femmes).
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Les principaux risques retrouvés sont : l’âge avancé, les problèmes de locomotion, d’ouïe et
de mémoire, l’épuisement, l’alcool et les effets secondaires des médicaments.
La fracture la plus fréquente est celle du col du fémur liée à une ostéoporose (80% des
femmes et 20% des hommes) avec 5 à 10% de décès. Les accidents mortels augmentent avec
l’âge et culminent vers 85-90 ans.
Le diagnostic est évident devant les signes cliniques suivants (figure 1 ) :
- Raccourcissement de la jambe de 3 à 4 cm,
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Garden 1
Garden 2
Garden3
Garden4
Dans les fractures trochantériennes, le trait passe par le massif des trochanters en dessous de
l’articulation. Le déplacement est constamment retrouvé en varus, raccourcissement et
rotation externe de la diaphyse fémorale. En fonction du niveau du trait, on en distingue
quatre (4) types :
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II-13.3 Traitements :
Le but du traitement est une remise en charge précoce afin de prévenir, chez la personne âgée,
les complications du décubitus prolongé.
Les moyens thérapeutiques :
L’abstention thérapeutique. Elle repose sur des soins de nursing pour éviter les
complications de décubitus. Elle se discute encore lorsque l’état clinique ne peut
supporter un traitement chirurgical.
Le traitement orthopédique. Il consiste en une traction collée posée à titre antalgique
pour une mise en décharge pendant trois (3) mois. Il permet surtout un traitement
d’attente d’une chirurgie lorsqu’il existe une contre-indication relative à l’anesthésie
générale.
Le traitement chirurgical. Il repose sur une ostéosynthèse après réduction du
déplacement ou sur le remplacement prothétique.
Les indications :
Lors d’une fracture Garden 1 ou 2, le traitement est chirurgical par ostéosynthèse.
Pour certains, le traitement orthopédique peut trouver sa place chez les sujets jeunes.
Lors d’une fracture Garden 3 ou 4, le traitement est chirurgical :
- Avant 60 ans : ostéosynthèse pour préserver le capital osseux,
- Après 70 ans : prothèse,
- Entre 60 et 70 ans : ostéosynthèse ou prothèse, selon l’état physiologique du patient.
Pour les fractures trochantériennes le traitement est également chirurgical. L’ostéosynthèse est
le traitement de choix, le remplacement prothétique trouvant sa place lors d’une fracture très
instable ou lorsqu’une ostéoporose importante préexiste car un risque d’échec de
l’ostéosynthèse demeure (démontage, migration du matériel).
Conclusion :
Col : la particularité de ces fractures chez cet adulte jeune est que le pronostic vital n'est pas
mis en jeu, mais c’est le pronostic fonctionnel de la hanche qui est menacé par deux
principales complications : la pseudarthrose du col et la nécrose de la tête fémorale.
Le seul moyen d'éviter ces complications, mortelles chez les personnes âgées et handicapantes
chez l’adulte jeune, est de traiter correctement ces fractures du col et en urgence. Ce
traitement consiste en une chirurgie prothétique chez la personne âgée pour le verticaliser et le
faire marcher le plus tôt possible. Et chez l’adulte jeune, ce traitement consiste en une
ostéosynthèse stable, afin d’éviter la pseudarthrose du col et la nécrose de la tête fémorale.
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Trochanter : de même pour les fractures du col fémoral, les fractures trochantériennes doivent
être traitées en urgence pour obtenir un lever précoce du traumatisé et lui éviter les
complications de décubitus, notamment chez les personnes âgées.
au niveau du tibia, la fracture diaphysaire doit être bien stabilisée pour l’emmener ver la
consolidation.
instables » et surtout pour justifier le traitement chirurgical pour ces dernières. En fait, cette
notion de stabilité est discutable et toutes les fractures peuvent se déplacer sauf la fracture
incomplète ou parcellaire. On a pour exemple cette illustration toute simple :
étant allongé sur la table, son genou repose sur une barre transversale. Une fois les pieds
soulevés par les orteils on constate une incurvation en arrière de la jambe. Cela veut dire en
fait, qu’elle est instable.
instable ; on constate que la jambe garde une rectitude normale. Cela veut dire aussi, qu’elle
est stable.
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II-14.21.3. Anatomie-Pathologie :
a) Mécanisme :
de sa jambe par le parechoc d’un véhicule ou lorsqu’un joueur de football tacle violement son
adversaire.
le ou une fracture transversale
avec un 3ème fragment appelée la fracture "en coin de flexion".
La tension :
La torsion :
par rapport à l’autre.
La torsion entraine par effet de rotation une fracture spiroïde. Le bâton de craie peut
également le bien illustrer (fig.4).
La compression :
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st la
chute d’un lieu élevé avec réception sur les 2 pieds. Elle entraine une fracture complexe dite
comminutive ou un éclatement longitudinal du cylindre osseux.
3
Fig.3 : Fr. en aile de papillon Fig.4 : Fr. spiroïde Fig.5 : Fr. oblique
1) La fracture transversale :
Le trait est généralement perpendiculaire à l’axe diaphysaire.
Les "dents de scie" qui marquent le rebord du foyer de fracture témoignent de la succession
in-situ de mouvements de traction et de cisaillement dus à la force vulnérante du traumatisme.
2) La fracture transversale avec 3ème fragment ou fracture "en coin de flexion " :
Le trait principal reste perpendiculaire à l’axe diaphysaire, avec l’existence d’un 3ème
fragment témoignant d’une force vulnérante plus grande.
Le 3ème fragment subit ici un dépériostage important qui compromet sa consolidation.
3) La fracture oblique :
C’est un aspect intermédiaire entre la fracture transversale et celui de la fracture "en coin de
flexion". Le trait principal est plutôt oblique et non strictement perpendiculaire à l’axe
diaphysaire.
Il existe souvent dans ce type de fracture une ébauche de 3ème fragment qu’il faudra
rechercher minutieusement sur les radiographies préopératoires.
4) La fracture spiroïde :
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Cette forme de fracture comme son nom l’indique possède une ou deux spires. C’est le
mécanisme de torsion ou de rotation qui détermine la spire.
Fig.6 : Fr. transversale, oblique et spiroïde. Fig.7 : Fr. bifocale, spiroïde à 3ème
fragment et comminutive.
C’est une fracture effectivement instable car il n’y a pas ici de « dents de scie » qui peuvent
impacter le foyer de fracture.
On peut cependant nuancer cette affirmation avec l’intégrité des éléments périostés et
aponévrotiques péri-fracturaires qui peuvent conférer une certaine stabilité du foyer de
fracture.
Lors d’une intervention chirurgicale à foyer ouvert, il y a un risque important de dépériostage
du foyer de fracture en raison de l’existence de spires.
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Fig.6 : Fr. transversale, oblique et spiroïde. Fig.7 : Fr. bifocale, spiroïde à 3ème fragment et
comminutive.
c) Le déplacement :
Les extrémités fracturaires se déplacent sous l’action de forces nombreuses : 5
- La force vulnérante du traumatisme.
- Les tensions musculaires.
- La pesanteur.
- Le moyen de stabilisation (plâtre ; broches, agrafes…).
Il existe plusieurs types de déplacement (fig.8) :
La translation : C’est un déplacement d’un fragment par rapport à l’autre selon un axe
transversal et dans un sens latéral.
Le chevauchement : C’est un déplacement d’un fragment par rapport à l’autre selon un axe
longitudinal et dans un sens vertical.
Le décalage : C’est un déplacement d’un fragment par rapport à l’autre selon un axe vertical
dans et dans un sens rotatoire. Celui-ci peut passer inaperçu sur la radiographie, il faut
toujours vérifier la rotation éventuelle du fragment distal par rapport au fragment proximal
(l’un est vu de face et l’autre est vu de profil, fig.8 en 3).
L’angulation :
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Elles témoignent d’un traumatisme plus violent que dans les fractures fermées et les dégâts
occasionnés au niveau de la peau, les muscles, les vaisseaux et les nerfs peuvent être
considérables.
Il existe souvent une comminution osseuse dans de tels traumatismes et à la contamination
bactérienne fort probable vient s’ajouter une dévascularisation étendue des fragments osseux,
ce qui limite encore leurs moyens de lutte contre l’infection et leurs possibilités de réparation.
Ces lésions cutanée peuvent être de la simple excoriation et phlyctène jusqu’aux décollements
sus-aponévrotiques avec nécrose tissulaire.
En fonction de l’importance de ces lésions associées, Cauchoix et Duparc ont proposé une
classification pour les fractures ouvertes en 3 types :
Type 1 :
Plaie simple, punctiforme ou linéaire, facile à suturer, ou plaie à distance du foyer de fracture
et n’exposant pas directement celui-ci.
Type 2 :
Plaie large avec peau contuse délimitant des lambeaux de vitalité douteuse et risque de
nécrose cutanée secondaire.
Elle est suturable mais avec tension cutanée.
Type 3 :
Il y a une perte de substance cutanée en regard du foyer de fracture avec mise à nu de celui-ci.
Cette plaie n’est pas suturable et nécessite une cicatrisation dirigée ou mieux encore l’apport
d’un lambeau musculaire ou fascio-cutané de couverture.
Plus récemment, Gustilo a proposé une classification en 3 types avec des sous-types, qui est
plus complète et qui est actuellement unanimement adoptée :
Type I :
C’est une plaie punctiforme ou linéaire mais ne dépassant pas 1 cm d’envergure.
Type II :
La plaie est lus importante dépassant 1 cm avec délabrement cutané modéré et risque réel de
contamination.
Type III :
Il y a une perte de substance cutanée avec délabrement cutanéo-musculaire, lésions vasculo-
nerveux et contamination bactérienne majeure :
- Type III A :
Malgré la perte de substance cutanée, le foyer de fracture n’est pas mis à nu et la couverture
musculaire est convenable avec possibilité de cicatrisation dirigée.
- Type III B :
Il y a mise à nu du foyer de fracture avec des lésions extensives et contamination majeure. Il
n’y a aucune possibilité de cicatrisation dirigée, l’apport de lambeau de couverture est
nécessaire.
- Type III C :
En plus des lésions décrites pour le type III B, il y a une lésion artérielle associée qu’il faudra
réparée pour éviter l’amputation du membre.
N.B 1 : l’étiquetage ou le typage correct de la plaie se fera après le parage chirurgical au bloc
opératoire.
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N.B 2 : l’ouverture cutanée de dehors en dedans est plus grave, car l’ensemencement
bactérien est plus massif et plus précoce.
2. Les lésions musculaires :
L’atteinte associée des muscles (délabrement, dilacération…) favorise leur rétraction et
entraine la raideur articulaire ou polyarticulaire du membre.
3. Les lésions vasculo-nerveuses :
Les veines, les artères et les nerfs peuvent être comprimés, embrochés voire rompus par ou
dans le foyer de fracture.
D. Les moyens thérapeutiques de stabilisation des fractures diaphysaires :
1) Les moyens orthopédiques (fig.9) :
a. L’immobilisation plâtrée :
moins pratiquée, car c’est une méthode contraignante et non garante
d’une restitution anatomique (défaut de stabilisation parfaite).
sous-jacente à la diaphyse fracturée avec
moulage soigneux du cylindre diaphysaire et de ses épiphyses.
méthodes :
- La chirurgie à foyer ouvert : c’est la plaque vissée.
- La chirurgie à foyer fermé : c’est l’enclouage centromédullaire (ECM).
La plaque vissée et l’ECM stabilisent parfaitement le foyer de fracture sans recourir le plus
souvent à une immobilisation plâtrée complémentaire.
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2) La pseudarthrose :
C’est la non-consolidation du foyer de fracture après les délais impartis pour chaque
diaphyse. Pour le fémur par exemple, si au bout de 6 mois il n’y a pas de consolidation, il
s’agit alors d’une pseudarthrose.
3) Le cal-vicieux :
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II-15.2 Anatomo-pathologie :
même souvent, au prix d’un cal vicieux esthétiquement discret et fonctionnellement bien
toléré (le segment osseux huméral est situé entre 2 articulations bien mobiles qui sont l’épaule
et le coude).
II-15.3 Clinique :
Le diagnostic est très souvent évident devant les douleurs vives, un raccourcissement du
membre et une déformation du bras. Le patient vient aux Urgences avec l’attitude de Desault :
le membre fracturé, coude fléchi, est soutenu par la main saine avec antéflexion du tronc.
Si la paralysie radiale n’est pas évidente avec la main tombante ou la main en « col de cygne
», il faut impérativement insister sur l’examen nerveux systématique dans le territoire du nerf
radial :
du poignet
II-15.4 Imagerie
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II-15.5 Traitement :
Les buts du traitement sont :
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hanche
Comme il s’agit également d’une diaphyse, toutes les caractéristiques décrites plus haut
concernant le mécanisme fracturaire et les lésions osseuses sont identiques.
La fracture de la diaphyse fémorale consolide lentement entre 3 et 6 mois.
II-16.3 Clinique :
Le diagnostic clinique de la fracture de la diaphyse fémorale est évident :
- Déformation de la cuisse avec généralement une crosse antéro-externe
- Raccourcissement du membre.
- Attitude en rotation externe du membre inférieur.
- Parfois, ouverture cutanée
Une fois le diagnostic soulevé : On doit être préoccupé par la recherche systématique de l’état
de choc qui est pratiquement constant :
à distance.
II-16.4 Imagerie :
nt les radiographies standards sont indiquées.
il faut toujours demander une radiographie du
bassin et du genou.
-pathologique décrite plus haut
au chapitre des généralités.
II-16.5 Traitement :
Il y a 2 volets thérapeutiques :
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1) Un traitement d’urgence :
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mmobilisation immédiate par une attelle plâtrée ou une attelle de Thomas ou même
un plâtre pelvi-pédieux lorsque le blessé est à évacuer par ambulance pour un long trajet
(fig.13).
2) Le traitement chirurgical définitif :
Comme nous l’avons vu plus haut, pour la fracture de la diaphyse fémorale, il y a 2 procédés
chirurgicaux (le traitement est toujours chirurgical) :
a) La chirurgie à foyer ouvert et c’est essentiellement la plaque vissée
b) La chirurgie à foyer fermé et c’est essentiellement l’ECM.
- Il n’y a aucune place pour le traitement orthopédique.
- Le fixateur externe est réservé pour les fractures ouvertes.
II-17.2 Anatomo-pathologie :
Les fractures de 2 os de la jambe sont très fréquentes et peuvent être d’emblée grave.
La gravité peut être liée à l’ouverture cutanée très fréquente ou aux lésions vasculaires
associées, notamment au ¼ supérieur du tibia (Fracture de Watson-Jones).
Certains faits anatomiques rendent la jambe (le tibia) vulnérable :
L’existence de zone de faible résistance à l’union du ⅓ supérieur - ⅓ moyen du tibia.
La face médiale du tibia est mal vascularisée particulièrement au ¼ inférieur de la
jambe (zone de passage de tondons et non d’insertion musculaire).
La proximité du tibia avec la peau du côté médial représente un risque potentiel
d’ouverture cutanée ou un risque de contusion et de délabrement (ecchymoses
fréquentes).
Les pseudarthroses sont fréquentes au niveau du ¼ supérieur et du ¼ inférieur du tibia.
Il ne pas oublier une autre complication redoutable qui est le syndrome des loges (c’est
l’équivalent du syndrome de Volkmann pour le membre supérieur) qui peut survenir en post
traumatique ou en post opératoire et en dehors de toute immobilisation plâtrée.
L’embolie graisseuse peut également se rencontrer.
II-17.3 Clinique :
Le diagnostic clinique de la fracture des 2 os de la jambe est assez souvent évident :
- Déformation de la jambe avec généralement une crosse antéro-interne
- Raccourcissement du membre.
- Attitude en rotation externe du membre inférieur.
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II-17.4 Imagerie :
II-17.5 Traitement :
II-17.5.1 Les buts du traitement :
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b) La réduction sous A.G ou sous R.A avec immobilisation plâtrée par un C.P.
c) ExtensionŔsuspension par traction trans-calcanéenne de 3 kg pendant 21 à 30 jours suivie
d’un C.P.
d) La méthode de Sarmiento : c’est une méthode séduisante car elle autorise l’appui immédiat
et la consolidation est obtenue par la compression hydraulique liée aux contractions
musculaires lors de la mise en charge du membre. Comme pour la diaphyse humérale,
l’articulation sus et sous-jacente (genou et cheville) ne sont pas immobilisés.
Toutes ces méthodes orthopédiques nécessitent une surveillance rigoureuse clinique et
radiologique.
Quelle que soit l’heure d’arrivée du blessé, après un bon parage chirurgical, on applique les
mêmes indications que celles pour une fracture fermée, avec une préférence pour le traitement
chirurgical par l’ECM.
Arrivée du blessé avant la 6ème heure avec administration des ATB pendant cette durée : on
fait pareillement comme pour la fracture de type I avec la préférence pour le traitement
chirurgical par l’ECM.
Arrivée du blessé après la 6ème avec administration ou non des ATB pendant cette durée : un
bon parage chirurgical et la préférence pour le traitement chirurgical par fixateur externe.
Arrivé du blessé après la 12ème heure avec administration ou non des ATB pendant cette
durée : un bon parage chirurgical et la stabilisation par fixateur externe.
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Quelle que soit l’heure d’arrivée du blessé, après un bon parage chirurgical avec un éventuel
apport de lambeau de couverture, la stabilisation est obligatoirement par un fixateur externe
(fig.13).
III-1 GENERALITES :
Le genou est l'articulation intermédiaire du membre inférieur.
Les trois centres articulaires: hanche, genou, cheville, sont alignés sur une même droite qui est
l'axe mécanique du membre inférieur. Cette articulation doit concilier deux impératifs
contradictoires : posséder une grande stabilité et une grande mobilité.
Les fractures du genou sont habituellement secondaires à un traumatisme violent, ce qui
explique
- la fréquence des lésions cutanées et la possibilité d'ouverture, réalisant alors une fracture
ouverte articulaire exposant aux risques d'arthrite.
- la fréquence des lésions traumatiques à distance.
Leur gravité tient aux risques :
- de raideur du genou par adhérence intra-articulaire et musculaire,
- de lésions associées locales : vasculaire, nerveuse et ligamentaire.
- de cal vicieux entraînant une incongruence articulaire et/ou un défaut d'axe du membre
inférieur exposant aux risques d’arthrose fémoro-patellaire et surtout fémoro-tibiale.
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1.2Anatomie pathologique
Mécanisme
Figure 1 : choc direct (tableau de bord) Figure 2 : mécanisme varus valgus forcé
Il peut s'agir :
- d'un mouvement de varus ou de valgus forcé souvent associé à une rotation de la jambe
expliquant la possibilité de lésions ligamentaires associées.
1 2
Figure 5 : fr bi tubérositaire
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Classification de l’AO :
III-2. Clinique
Le diagnostic, est évoqué devant un gros genou traumatique douloureux avec déviation de la
jambe. Il est évoqué systématiquement devant la constatation d’une hémarthrose en particulier
chez le sujet âgé. Le bilan local doit toujours rechercher une lésion vasculo-nerveuse associée,
en particulier du nerf sciatique poplité externe.
III-3 Imagerie
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III-4 Traitement
III-4.1 Orthopédique :
III-4.2 Chirurgical :
-ostéosynthèse par vis et/ou plaque.
-après ostéosynthèse, l'étude peropératoire de la stabilité du genou doit être systématique pour
reconnaître les lésions ligamentaires associées.
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Conclusion :
Ces fractures sont articulaires dans la majorité des cas, et peuvent se compliquer de cal
vicieux et d’arthrose, si elles ne sont pas bien traitées ; <leur traitement vise sur une
reconstruction ad intégrum de la surface articulaire et repose sur une ostéosynthèse interne
solide, pour permettre une rééducation précoce et prolongée, afin d’obtenir un genou
fonctionnel.
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IV-3 Traitement
IV-3.1 Le but :
Dans les lésions isolées du ménisque, est la récupération de la mobilité articulaire indolente
par la suppression du corps étranger irritatif que représente la lésion méniscale.
Genou bloqué qui ne puisse être étendu ou fléchi complètement : réduction en urgence
(déblocage sous anesthésie).
Une suspicion de lésion méniscale bénéficie d’abord d’un traitement conservateur avec des
exercices de mobilisation, un renforcement du quadriceps et des AINS pour calmer la douleur.
Si les symptômes méniscaux persistent plus de 4 à 6 semaines, le ménisque rompu sera
partiellement excisé ou réparé (chez les sujets jeunes) : arthroscopie de plus en plus(Figure).
Toutefois, après une réparation méniscale, les blessés doivent éviter la station debout pendant
au moins 4 semaines afin d’assurer une cicatrisation parfaite.
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Conclusion :
Le traumatisme des ménisques devient de plus en plus fréquent en raison de la recrudescence
des accidents sportifs. Il touche surtout les jeunes .Il peut aboutir à la laxité du genou et à
l’arthrose si le traitement chirurgical n’est pas entrepris précocement.
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Conclusion :
La luxation du genou est une lésion traumatique grave, car elle s’accompagne toujours de
lésions ligamentaires qui mettent en jeu la stabilité du genou. Elle peut s’accompagner de
lésions artérielles , responsables de l’ischémie du membre pelvien , d’où la règle de faire
un examen vasculaire complet devant tout traumatisme du genou et en particulier en cas de
luxation.
VI-1 Généralités
VI-1.1Définition
Les F E I F sont définies comme une solution de continuité de la région du fémur située
entre l’interligne fémoro-tibiale en bas et une ligne située à 12 cm ou à 3 travers de doigt
en haut.
VI-1.2.Anatomie Pathologique
a) Mécanisme
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Il s'agit le plus souvent d'un choc indirect. Le traumatisme responsable est violent, d'où la
fréquence de la comminution de la fracture et des lésions associées à distance.
On distingue :
- les fractures supra-condyliennes extra-articulaires
Le fragment supérieur diaphysaire se déplace en avant et en dedans et peut embrocher le cul
de sac sous-quadricipital constituant une lésion intra-articulaire.
Le fragment inférieur, attiré par les jumeaux, bascule en arrière menaçant le paquet vasculo-
nerveux poplité.
- les fractures sus et inter-condyliennes articulaires.
Le trait de fracture est composé :
d'un trait transversal supra-condylien
d'un trait vertical inter-condylien.
- les fractures uni-condyliennes sont les moins fréquentes des fractures de l'extrémité
inférieure du fémur.
VI-1.3 Clinique
Le diagnostic est évoqué devant
- l'impotence fonctionnelle
- un gros genou traumatique douloureux avec hémarthrose
- la saillie en avant du fragment supérieur menaçant la peau.
La proximité du paquet vasculo-nerveux et le déplacement de la fracture expliquent les
complications immédiates locales :
lésion vasculaire: artère fémorale ou poplitée. Il faut palper les pouls distaux : tibial
postérieur et pédieux.
lésion nerveuse: nerf sciatique et ses branches de division. Il faut étudier la sensibilité
et la mobilité des orteils et du pied.
lésion cutanée et possibilité d'une ouverture cutanée réalisant alors une fracture
ouverte articulaire exposant à l'arthrite du genou.
La violence du traumatisme causal explique les complications immédiates générales:
- état de choc,
- lésion associée à distance.
Imagerie
L'examen radiographique doit être rigoureux :
- clichés de face, de profil, de ¾ (+++),
- tomographies.
VI-1.4.Traitement
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b) Moyens
-orthopédique par traction continue: expose au cal vicieux et à la raideur du genou.
-chirurgical: réduction et contention par clou-plaque ou vis-plaque.
La consolidation demande 3 mois au minimum, la rééducation environ 2 mois.
c) Eléments de suivi
Le pronostic de ces lésions articulaire est médiocre. Même lors d’un traitement chirurgical, le
risque de séquelles invalidantes est estimé à 20%.
Le résultat final dépend de l’absence de complication secondaire (infection, raideur, cal
vicieux, pseudarthrose, maladie thromboembolique ou embolie graisseuse), de la qualité de la
réduction, de la solidité du montage et de précocité de la rééducation. Le suivi est assuré par
l’équipe chirurgicale qui a pris en charge le patient.
Conclusion
Le traitement de ces fractures est le plus souvent chirurgical pour obtenir une réduction
parfaite de la fracture, afin d’éviter les cals vicieux et le fixer par une ostéosynthèse stable
pour permettre une rééducation précoce du genou.
VII-1 Généralités
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VII-1.1 Définition
Solution continuité passant dans la patella. La rotule constitue une surface articulaire
(fracture articulaire) du genou, un élément de l’appareil extenseur.2% des fractures.
b) Clinique
Même dans les fractures les plus simples, le cartilage articulaire peut être le siège de lésions :
trait de refend,
zone tassée et fissurée à l'origine d'arthrose fémoro-patellaire
d) Traitement
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Eléments de suivi :
Lors du traitement orthopédique d’une fracture transversale, le suivi doit être réalisé par un
médecin compétent en traumatologie, la première consultation devant être faite au troisième
jour afin de réévaluer la tolérance clinique et la stabilité radiologique de la lésion lorsque
celle-ci menace l’intégrité de l’appareil extenseur. Cette réévaluation permettra aussi de
suspecter d’éventuelles lésions ostéochondrales, pouvant déboucher sur une imagerie
articulaire complémentaire.
Lors d’un traitement orthopédique d’emblée définitif, le contrôle doit être plus espacé, les
conseils étant ceux donnés à tout porteur d’immobilisation plâtrée du membre inférieur.
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IX-1 Définition
Sont définies comme une solution de continuité qui touche la malléole interne et la malléole
externe de la cheville.
Rechercher le fragment postérieur : la luxation postérieure du pied n’est pas possible sans lui
(Destot).
Jersey, botte plâtrée moulée. Refouler le pied en dedans sans tordre pendant dessiccation
plâtre.
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1. Définition
IX-3 Anatomo-pathologie
IX-3.1 Mécanismes
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Figure 2:
a) Clinique
Impotence fonctionnelle totale après traumatisme direct ou indirect.
Formes compliquées:
b) Enraidissement articulaire
Dégénérescence arthrosique par incongruence articulaire résiduelle, cal vicieux entrainant
déviation arrière-pied (varus ++), simple conséquence du traumatisme chondral
Nécrose dôme talien.
c) Imagerie
Examen Rx, clichés (face, profil ,3/4), habituellement suffisants pour classification et
décision thérapeutique, éventuel recours au scanner.
Traitement orthopédique:
PCP 3 à 6 semaines complétées par une botte jusqu'à consolidation Fracture non déplacées si
pas de lésions tégumentaires.
Extension continue pour Fractures complexes, de moins en moins employée (inconfort
blessé, mauvaise stabilisation, facteur d’œdème voire d’ouverture secondaires).
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Traitement chirurgical:
Ostéosynthèse par vis ou plaque, restitution première alignement et longueur péroné.
Fixateur externe tibio-calcanéen ou tibio-talien en distraction pour Fr ouvertes ou trop
comminutives pour être accessible à une ostéosynthèse (importance du tuteur fibulaire).
T3 des complications : arthrose secondaire
L’arthrodèse Talo-crurale, peu d’indications prothèse cheville (importance enraidissement
articulaire habituel).
Fractures souvent complexes, avec absence de couverture musculaire, facteur de troubles
tégumentaires immédiats ou secondaires, de réduction difficile en raison du tassement
spongieux associé, très arthrogènes même en cas de réduction anatomique (importance du
traumatisme chondral initial).
X-1Définition
Sont définies comme une solution de continuité au niveau de l’os astragalien entrainant une
fracture complète ou partielle de l’astragale.
X-2 Anatomo-pathologie
Vascularisation
Par traumatisme violent souvent dans un contexte de polytraumatisme.
2 mécanismes :
Mouvement d’hyper flexion dorsale (AVP, moto)
Chute d’un lieu élevé (parachutisme, accident de travail).
a) Clinique
Circonstances typiques : traumatisme fermé cheville, homme, 30 ans après saut en
parachute + + = F totale col,
Interrogatoire : Horaire, circonstance de survenue, mécanisme ? Délai (capital).
Blessé : âge, antécédents médico-chirurgicaux.
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e) TDM :
Place prépondérante .Permet individualisation Fr parcellaires, Fr comminutives, refends
articulaires dans Fr du col.
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XI-1 Définition
Sont définies comme une solution de continuité de l’os calcanéum.
a)Clinique
Empâtement sous les malléoles, Ecchymose plantaire précoce, gonflement de la plante
b) Traitement
Traitement fonctionnel : Repos au lit, lutter contre œdème (surélevé) + anticoagulants
J2: mouvements passifs, actifs toutes articulation, glaçage
J10: déambulation sans appui
J60: reprise appui avec semelles
Au bout de 10 semaines: appui total
Plâtre de Graffin : fractures peu déplacées, Moulage soigneux, Talon sans appuiu, Mise en
charge précoce.
c)Evolution:
Fr parcellaires : parfois nécrose fragment ostéochondralse perd, source d'arthrose.
Fr de type I : Parfois consolidation spontanée en 2-3 mois.
Fractures totales, surtout s’il existe déplacement
Risque de cal vicieux de nécrose astragale, pied plat post-traumatique, arthrite si ouverture
avec à terme arthrose invalidante , arthrose tibio-tarsienne, sous-talienne.
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XII-1 Intérêt
En station debout: Astragale-Calcanéum90% Poids Corps
Le pied en contact avec le Sol. Le pied en rapport avec la Chaussure
Pied Déformé- Douloureux= Handicap +++
Fracture de M1
La plus grave (séquelles sur la statique)
Bibliographie :
1. Barsotti J, Cancel J, Robert C « Guide pratique de traumatologie » 6è éd Masson 2006.
2. Browner B and al. « Skeletal trauma » 4th ed Saunders-Elsevier 2009.
3. Dubrana F et Al. « Fractures ouvertes de jambe » EMC App Loc 14-086 A-20 / 2007.
4. Kempf I, Nonnenmacher J «Complications vasculaires des fractures» EMC App Loc 14031 D10 04-1978.
5. Mancini A, Morlacchi C « Manuel illustré d’orthopédie » éd Piccin 1991.
6. Mcrae R, Esser M « Prise en charge des fractures Ŕ Manuel pratique » éd Elsevier-Masson 2010.
7. Miller M, Thompson S, Hart J « Review or orthopaedics » 6th ed Elsevier - Saunders 2012.
8. Orengo P, Tayon B «Fractures diaphysaires» EMC App Loc 14031 A60 11-1980.
9. Orengo P, Monceaux M, Tayon B «Principes de biomécaniques appliqués aux fractures» EMC App Loc
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10. Rüdi T, Murphy W « AO Pprinciples of fracture menagement » AO Publishing 2000.
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Cours d’orthopédie-traumatologie section EM5 SBS Année
Académique 2019-
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