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Pr Souna B Seyni

SBS Année Académique


2019-2020

Orthopédie

SOUNA BADIO SEYNI


Professeur Titulaire, Orthopédie-traumatologie
Cours d’orthopédie-traumatologie section EM5 SBS Année
Académique 2019-
2020

LES CONCEPTS D’ORTHOPEDIE-TRAUMATOLOGIE :

 Traumatologie :
C’est la spécialité qui couvre les lésions acquises de façon accidentelle de l’appareil
locomoteur. Elle concerne les lésions (plaies et blessures fermées) des os (fractures),
des muscles, des articulations (luxations), des vaisseaux, des nerfs et de la peau.

 Orthopédie :
C’est étymologiquement la spécialité qui permet de corriger les défauts de l’appareil
locomoteur chez l’enfant et l’adulte soit de nature congénitale ou acquise. Elle
s’intéresse également au dégénératif, à l’infectieux et au tumoral.

 Appareil locomoteur :
C’est une structure qui permet d’assurer le déplacement et la station érigée. Il est
composé d’un axe (le rachis) qui relie les membres inférieurs. Ces structures
anatomiques sont composées à leur tour par des os, articulations, muscles, tendons,
vaisseaux, nerfs, ligaments et la peau. Le rachis est constitué de quatre segments :
cervical (7 vertèbres), dorsal (12 vertèbres) lombaire (5 vertèbres) et sacré (4
vertèbres). Le membre supérieur est composé de la ceinture scapulaire, épaule, bras
(humérus), coude, avant-bras (cubitus et radius), poignet, main. Le membre inférieur
est composé de la ceinture pelvienne, hanche, cuisse (fémur), genou, jambe (tibia et
péronier), cheville, pied.

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CHAPITRE I : TRAUMATISMES DE L'EPAULE

I-1 INTERET

Les lésions traumatiques de l'épaule sont multiples et de gravité très variable : les lésions
ostéo-articulaires sont les plus fréquentes La recherche d'une complication vasculaire doit
être systématique car elle nécessite un traitement chirurgical en urgence.

I-2 RAPPEL ANATOMIQUE

I-3 ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

I-3.1 Interrogatoire :

- Age, sexe, côté dominant, profession exercée, sport/niveau.


- ATCD : douleurs, traumatisme ancien de l'épaule, chirurgie de l’épaule, épilepsie etc.
- Circonstance du traumatisme actuel : délai depuis l'accident, mécanisme direct ou
indirect, lieu de survenue (accident domestique, AVP ou sportif).
- SF : Impotence fonctionnelle relatif ou absolu, douleur.
- ATCD médicaux, médicaments, allergies, heure de la dernière prise alimentaire (pour
l’anesthésie).

I-3.2 Examen physique:

 Inspection:

⇒Attitude des traumatisés du membre supérieur : main valide soutient l'avant-bras du


membre atteint .Attitudes vicieuses évocatrices:

- Abduction-rotation externe irréductible => luxation gléno-humérale antéro interne


- Rotation interne irréductible => luxation gléno-humérale postérieure

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⇒Déformations (rapidement masquées par œdème post-traumatique):

- Saillie asymétrique de l'extrémité latérale de la clavicule dans une luxation acromio-


claviculaire ;
- Déformation claviculaire dans une fracture du tiers moyen.

⇒Amyotrophie fosses supra et surtout infra-épineuse : rupture ancienne tendons coiffe des
rotateurs chez sujet âgé.

⇒Hématome tardif (face médiale du bras, du creux axillaire, et de la face latéral du thorax =
ecchymose brachiothoracique de Hennequin) : signe d'une fracture de l'extrémité supérieure
de l'humérus.

⇒Si aucune lésion évidente à l'inspection : tentative de mobilisation active

- Palpation : points douloureux exquis ou modification évidente des rapports : reliefs


osseux, articulations accessibles et insertion tendineuses
- Examen locorégional et général:

⇒Recherche complication vasculo-nerveuse : volume hématome, palpation des pouls et


examen neurologique => à noter sur l'observation en présence de témoins (médico-légal).

⇒Lésions associées : même membre, thoraciques (fractures de côtes, volet thoracique,


épanchement sanguin et/ou aérien thoracique, contusion pulmonaire), autres
(polytraumatisme).

I-4 EXAMENS COMPLEMENTAIRES

- Dans certains cas, orientation clinique d'emblée (patho acromio-claviculaire ou


claviculaire) => examens complémentaires électifs : Rx comparatives des articulations
acromio-claviculaires + de la clavicule de face + articulation sterno-claviculaire
(incidences de Heining complétées le + souvent par TDM).
- Clichés Rx standard de « débrouillage » de l'épaule :

⇒Après immobilisation du membre supérieur dans une écharpe + VVP (sérum physiologique
+ antalgiques) :

- Cliché de face en double obliquité, si possible en rotation neutre de l'épaule,


- Profil d'omoplate (de Lamy),
- Profil axillaire (si pas faisable => profil de Garth, qui peut être fait coude au corps),

- TDM sans injection (rarement nécessaire) avec reconstruction bi ou 3D si possible :

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⇒Fractures complexes de l'extrémité supérieure de l'humérus (nombre et déplacement des


fragments),

⇒Fractures complexes de la scapula,

⇒Luxation sterno-claviculaire postérieure.

- Autres examens (IRM, arthroTDM) ne sont utiles en urgence que dans des rares cas
(rupture de la coiffe des rotateurs).
- Consultation pré anesthésique.

I-5 CONDUITE A TENIR EN URGENCE

 Selon les lésions associées (polytraumatisme, fractures multiples), les complications


(vasculaires), le type de lésion traumatique.

I-5.1 Fracture de la clavicule :

Il y a un déplacement vers le haut du fragment proximal sous l’effet du muscle sterno-cleido-


matoïdien.

I-5.2 Fracture du tiers externe de la clavicule.

I-5.3 Fracture du tiers interne de la clavicule.

I-5.3.1 Définition :

Les fractures de la clavicule sont définies comme une solution de continuité de l’os
claviculaire.

I-5.3.2 Etiologie/Mécanismes :

- Terrain : + fréquent des fractures de l'enfant (85 % des lésions traumatiques de


l'épaule) mais aussi l'adulte jeune ;

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- Mécanisme surtout indirect : sur chute sur le moignon de l'épaule dans le cadre d'un
jeu ou d'une activité sportive ;
- Fracture du tiers moyen (~ 80 %).

I-5.3.3 Clinique :

- Douleur et déformation localisée : fragment latéral en bas et en avant (poids du mb


sup), fragment proximal en haut et en arrière (SCM) => saillie mobile et douloureuse
sous la peau ;
- Articulation scapulohumérale est libre.

⇒Rx de face : affirme le diagnostic, nb de fragments (3ième) et déplacement (angulation avec


chevauchement des deux fragments sur 1-3 cm => raccourcissement de la distance acromio-
sternale).

⇒Complications immédiates rares mais doivent être recherchées :

- Ouverture cutanée en général type 1 de Cauchoix et Duparc (dedans en dehors),


- A/V axillaire et sousclavier (surtout V),
- Etirement du plexus brachial,
- Fractures associées: côtes, scapula, hémo et/ou pneumothorax => Rx pulmonaire.

⇒Formes cliniques :

I-5.4 Fracture du tiers externe (~ 20 %) :

I-5.4.1 Clinique :

⇒Ressemble à la luxation acromio-claviculaire ;

⇒Douleur et déformation localisées à la partie latérale de la clavicule, équivalent du signe de


la touche de piano si formes déplacées (sensation d'enfoncement de l'extrémité latérale de la
clavicule avec retour de celle-ci à sa position initiale) ;

⇒Rx centrée sur l'articulation acromio-claviculaire :

Trois (3) types selon la localisation du trait par rapport aux ligaments coraco-claviculaires
(Neer) :

- type I: trait en dehors des ligaments coraco-claviculaires, fracture non déplacée,


- type II : IIA (trait au sein des ligaments) ; IIB (trait en dedans des ligaments),
- type III : trait transarticulaire acromio-claviculaire, fracture peu déplacée.

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⇒A part : Fracture de Latarjet = # du 1/4 latéral de la clavicule avec arrachement de la plaque


osseuse (siège de l'insertion des ligaments coraco-claviculaires).

I-5.4.2 Traitement
⇒Buts : obtenir la consolidation de la fracture, récupérer une épaule fonctionnelle, indolore,
non déformée.
⇒Traitement orthopédique le plus souvent :

- Réduction progressive par rétropulsion en cas de déplacement.


- Immobilisation par contention externe : anneaux claviculaires en 8 en tissu ou boléro
plâtré pdt 3-6semaines selon l’âge (court chez enfant), avec surveillance clinique et Rx
régulière jusqu'à consolidation,
- Complications: cals vicieux en baïonnette (complication esthétiques, mais inférieure à
celle d'une cicatrice de chirurgicale).

⇒Traitement chirurgical :

Les complications fréquentes de cette chirurgie en limitent les indications aux formes graves
(exceptionnelles) :

Fractures à très grand déplacement, fractures ouvertes, fractures bilatérales, impaction du


moignon de l'épaule (association fracturaire), polyfractures, lésions multiples et étagées du
membre supérieur => ostéosynthèse (broche, plaque vissée).

Complications chirurgicales : pseudarthrose, ostéite, migration de matériel.

⇒Traitement orthopédique (idem # 1/3 moyen) si pas de déplacement (types I et III),


chirurgical si déplacement (type II, Latarjet).

I-5.5 Fractures du tiers interne (rares, peu déplacées, traitement orthopédique).

Conclusion :

La fracture de la clavicule est une fracture fréquente et simple mais peut se compliquer de
lésions vasculaires ou nerveuses. Son traitement est souvent orthopédique avec des résultats
satisfaisants sur le plan fonctionnel, mais reste le problème du cal vicieux, presque inévitable
par le traitement orthopédique : il pose un problème esthétique, non fonctionnel.

I-5.6 Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus :

I-5.6.1 Définition :
Les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus (FESH) sont définies comme une
solution de continuité de la région humérale située entre l’interligne articulaire de

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l’articulation scapulo-humérale en haut et l’insertion du muscle grand pectoral en bas. Cette


région correspond au tiers supérieur de l’humérus.

I-5.6.2 Diagnostic :

- Sujet âgé (femme ostéoporotique) par un mécanisme indirect surtout chute sur poignet
ou coude.
- Peu ou pas déplacée dans près de 80 % des cas.
- Seule la fracture déplacée articulaire pose de difficiles problèmes diagnostiques et
thérapeutiques.

I-5.6.3 Examen clinique :

a) Interrogatoire :

Mécanisme indirect par chute sur la main ou le coude le plus souvent, ou direct par chute sur
le moignon de l’épaule.

b) Examen clinique :

- Douleur, IF absolue avec attitude du traumatisé du membre supérieur.

- Œdème et hématome localisé au moignon de l'épaule avec parfois diffusion à la face


médiale du bras et à la face latéral du thorax (ecchymose tardive brachio-thoracique de
Hennequin).

- Absence de déformation importante aident à différencier cliniquement cette fracture des


luxations ou des lésions claviculaires.

- Tête humérale en place, petits mouvements du bras st aussi possibles, points douloureux

- Recherche complications immédiates vasculo-nerveuses (fractures très déplacées, fractures-


luxations) : surtout les vx axillaires, hématome du creux axillaire, nerf circonflexe, nerf
radial ; ouverture cutanée rare.

c) Rx standard (face rotation neutre double obliquité, profil de Lamy, profil axillaire ou de
Garth) :

- Affirment le diagnostic, permettent de classer la fracture et poser l’indication


thérapeutique adaptée ;
- Dans des rares cas de # multifragmentaires déplacées, TDM sans injection+/-
reconstruction aide au diagnostic et au traitement.

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I-6 DIFFERENTS TYPES DE TRAITS DE FRACTURES :

I-6.1 Fracture sous tubérositaire ou du col chirurgical (ou dite « extra articulaire ») :

- La plus fréquente des fractures de l'extrémité sup de l'humérus (80%),


- Trait transversal ou oblique court détachant 2 fragments osseux,
- Déplacement variable,
- Si médialisation du fragment distal (attiré par muscle gd pectoral) : risque de
complications vasculonerveuses (nerf circonflexe)

I-6.2 Fracture articulaire = céphalo-tubérositaire (20%) :

- Association fréquente d’une fracture du col anatomique et d’une fracture des


tubérosités => fracture cépalo-tubérositaire,
- TDM souvent nécessaire pour déterminer le nombre de fragments (souvent 3
fragments) et déplacements (le plus souvent déplacée),
- Traitement difficile (mauvaise qualité de l'os chez le sujet âgé + difficulté de réduction
par ostéosynthèse stable),
- Risque d’ostéonécrose de la tête humérale,
- Traitement est toujours chirurgical le plus souvent (déplacée),
- Dans les rares cas où la fracture n’est pas déplacée, immobilisation par un Dujarier
pendant 1 mois.

I-6.3 Fractures parcellaires ou isolées des tubérosités (extra articulaires) :

I-6.3.1 Fracture de la grosse tubérosité (trochiter) : plus fréquente +/- associée à une luxation
antéro-interne de l’épaule (sujet âgé) :

- Si non déplacée : traitement orthopédique Dujarier + coussin ou attelle d'abduction pendant


4 semaines.

- Si déplacement important (complété par écho, arthro TDM, IRM) = Ostéosynthèse par
vissage pour éviter tout cal vicieux avec risque de conflit sous-acromial secondaire ou
pseudarthrose.

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I-6.3.2 Fracture de la petite tubérosité (trochin) : très rare, souvent déplacée, diagnostic
difficile (intérêt du TDM).

I-6.4 Fractures secondaires à une luxation d'épaule :

- Par prolongement de l'encoche créée dans la tête humérale par le rebord glénoïdien
lors de la luxation,
- Réduction douce sous AG au bloc opératoire plus traitement ortho ou chirurgical selon
le déplacement secondaire.

I-6.5 Fractures associées à une luxation d'épaule :

- Toutes les fractures précédentes peuvent s’associer avec une luxation antéro interne ou
postérieure ;
- La plus fréquente : fracture de la grosse tubérosité=> réduction de la luxation permet
souvent d'obtenir réduction satisfaisante de la fracture => traitement orthopédique ;
- Autres fractures luxations : fractures sous tubérositaires ou céphalo tubérositaires à 3
et 4 fragments => traitement n'est pas modifiée par la luxation, sauf si tête humérale,
totalement détachée, est luxée dans le creux axillaire (nécrose avasculaire
pratiquement certaine) => prothèse humérale systématique.

Consolidation : consolidation acquise au 45ième jour (6 semaines environ.)

I-6.6 Complications :

Complications secondaires :

- Déplacement secondaire après traitement orthopédique,


- Douleurs de l’épaule,
- Raideur de l’épaule prédominant en abduction et en rotation externe : peut entrer dans
le cadre d’une PASH : la plus fréquente et la plus invalidante,
- Cals vicieux fréquents et souvent bien toléré,
- Ostéonécrose de la tête : surtout en cas de fracture du col anatomique (fracture
articulaire) par lésion de l’artère circonflexe antérieure dont les possibilités de
suppléance sont réduites => omarthrose post traumatique ; rare dans les autres cas,
- Pseudarthrose du foyer fracturaire : très rare, surtout après fracture non engrenée à
grand déplacement extra-articulaire,
- Arthrose gléno-humérale post traumatique.

I-6.7 Principe du traitement :

Buts : consolidation osseuse de la fracture en position normale, récupération d’une épaule


fonctionnelle et indolore.

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a) La fracture la plus fréquente est la fracture sous tubérositaire non déplacée ou engrenée.

b) Sujet âgé :

- Traitement fonctionnel (rééducation immédiate),


- Traitement orthopédique (réduction puis contention par Dujarier ou Mayo clinic)
pendant 2 semaines.

c) Sujet jeune :

- Le plus souvent orthopédique (réduction + Mayo clinic) pendant 4 semaines.


- Traitement est chirurgical en cas de fractures à grands déplacements, instables :
ostéosynthèse à foyer fermé ou ouvert.

d) En cas de fractures articulaires, le traitement sera surtout chirurgical : du fait de la


fréquence du déplacement et du risque d’ostéonécrose de la tête humérale (plus le nombre de
fragments augmente plus le risque de nécrose augmente) :

- Réduction + ostéosynthèse si < 60 ans (risque de nécrose avasculaire)


- Prothèse humérale simple ou intermédiaire si > 60 ans.

e) Rééducation : dans tous les cas, elle est fondamentale et doit être prolongée. Elle sera
débutée dès le retrait de la contention, active, précoce (sous contention : contraction
isométrique du deltoide, mobilisation de la main) et prolongée pour éviter au max tout
enraidissement de l’épaule sous surveillance médicale.

Conclusion :

Si les fractures simples et non déplacées évoluent favorablement dans la majorité des cas, les
fractures complexes de l’ESH peuvent évoluer vers la plus grave complication de ces
fractures, c'est-à-dire la raideur de l’épaule. D’où l’intérêt d’insister sur la rééducation
précoce et prolongée jusqu’à la récupération d’une épaule fonctionnelle chez les sujets jeunes
et actifs.

I-7 FRACTURE DE LA SCAPULA

 Rares, le = souvent dans le cadre d’un polytraumatisme ou d’une impaction du


moignon de l'épaule => peuvent passer inaperçues car scapula masquée par masses
musculaires ;
 Tout traumatisme à haute énergie du moignon de l'épaule doit la faire rechercher,
surtout si fracture des 1ières côtes, fracture de la clavicule, fracture et/ou luxation de
l'extrémité supérieure de l'humérus.

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I-7.1 Examen clinique :

Douleur + impotence fonctionnelle +/- complète. Parfois dyspnée. Déformation possible avec
un pseudo signe de l’épaulette. Douleur post accentuée par la palpation des reliefs scapulaires
(rapidement noyés des œdèmes post traumatiques). Douleur caractéristique dans le sillon
delto-pectoral et à la flexion-supination contrariée de l’avant-bras en cas de fracture de
l’apophyse coracoïde. Complications : nerf sus-scapulaire, vaisseaux axillaires

I-7.2 Examens complémentaires :

I-7.2.1 Rx standard : scapula de face, profil vrai scapulaire (Lamy) + profil axillaire

- Interprétation difficile (superposition avec cage thorax et clavicule)


- Fracture du col chirurgical (les plus fréquentes) :

Détachement en bloc de la SA glénoidienne selon un trait sagittal avec déplacement en bas et


en avant. Trait de refend horizontal sous l’épine parfois (Fracture en Y).

- Fracture du col anatomique, de la glène, de la coracoide, de l’acromion,


- Fractures extrarticulaires fracture transspinales, fracture corporéales).

I-7.2.2 TDM : confirme la fracture, son siège, son importance et la direction du/des déplace-
ment(s).

I-7.3 Traitement :

 Le plus souvent orthopédique (masses musculaires péri-scapulaire limitent


déplacement) =>Dujarier pendant 3 semaines + rééducation,
 Traitement chirurgical si fractures déplacées de la glène par rapport au col
anatomique, l’épine acromiale par rapport au processus coracoïde. Une rééducation
longue et prolongée est indispensable.

I-7.4 Complications secondaires :

Douleur résiduelles et gêne fonctionnelle, conflit scapulo-thoracique, syndrome du nerf sus-


scapulaire.

I-7.5. LUXATION GLENOHUMERALE :

Définition : Les luxations de l’épaule sont définies comme une perte de contact permanent
entre la tête humérale et la cavité glénoïde.

I-7.5.1 Luxation antéro-interne (> 95 %) :

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Terrain : Adulte jeune sportif.

Mécanisme indirect: Chute sur la paume de la main ou le coude selon un mouvement forcé
d'abduction-rotation externe-rétropulsion. Parfois traumatisme direct par choc sur le moignon
de l’épaule.

Différents types : Saillie de la tête hors de la glène en avant au travers d’une déchirure
antéroinf de la capsule :

- Position extracoracoidienne (subluxation intracapsulaire)


- Position sous coracoidienne (la + fréquente)
- Intracoracoidienne, voire sous claviculaire.

I-7.5.1.1. Clinique :

Signes fonctionnels :

- Douleur très vive et impotence fonctionnelle absolue

Inspection :

- Attitude des traumatisés du mb sup

- Attitude vicieuse en en abduction rotation externe irréductible : perte de l’adduction du bras

- Déformation de face en coup de hache externeet signe de l’épaulette. Pas d’écchymose


(fracture)

Palpation :

- Vide sous-acromial latéral + comblement du sillon deltopectoral/creux axillaire par tête


humérale luxée

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- La tête suit les mvts imprimés à l’humérus => élimine une fracture non engrénée du col

Recherche de complications immédiates :

- Compression nf axillaire (= circonflexe) => hypoesthésie moignon de l'épaule + absence de


contraction du deltoïde. Evolution en générale régressive.

- Compression/lésion du plexus brachial =>surtout lésion tronculaire: dl importante +


paralysie SM + étendue (+ rare)

- Plaies et thromboses artérielles ou veineuses st + rares

- Musculotendineuse : Rupture de la coiffe des rotateurs (sus épineux), luxation/rupture


tendon lg biceps

I-7.5.1.2. Rx standard de l'épaule (face en double obliquité, profil d'omoplate et/ou de


Garth) :

 Diagnostic + et type de luxation : extra, sous ou intra coracoïdienne, rarement érecta


(luxation inf )

- De face : tête déplacée en bas et en dds avec l’axe huméral ds le prolongement de la


coracoide. Glène est vide

- De profil : Tête est en avant de la cavité glénoidienne sous la coracoide

 Détecte lésions osseuses fréquemment associées (lésions « de passage ») : les 2


premières st les plus fréquentes surtout si 1er épisode :

- Fracture de la grosse tubérosité (trochiter): de taille variable (parfois : ptt fragment osseux
correspondant à insertion du tendon du muscle supraépineux) : la + fréquente

- Rechercher trait de refend le long du col anatomique qui pourrait se compléter lors d'une
tentative de réduction brutale (=> fracture luxation céphalo tubérositaire articulaire
désengrenée de mauvais pronostic)

- Encoche de Malgaigne

- Fracture du rebord antéro inf de la glène

 Urgence thérapeutique,
 Réduction orthopédique précoce progressive et douce:

- Aux urgences, après lecture attentive des Rx, chez un patient perfusé, sous AL ou sous
prémédication.

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- Mouvement de traction + Abduction + Rotation externe.

- Après réduction, recherche systématique d’une lésion vasculonerveuse ou musculaire +


contrôle RX.

- Ne pas perdre de temps pour débuter la réduction afin de diminuer la douleur (source de
contracture musculaire) et effectuer des manœuvres douces et progressives.

 Immobilisation :

- En rotation interne, coude au corps, dans un bandage en jersey tubulaire de type Mayo
Clinic pendant 3 semaines.

 Rééducation (renforcer muscles rotateurs internes de l'épaule [s/s-scapulaire surtout],


proprioceptivité musculaire, redonner à l'épaule une mobilité active et passive
normale)

 Complication :

Instabilité antérieure de l’épaule : Complications majeures très fréquentes surtt chez le


sujet jeune (< 25 ans) quelque soit la qualité du traitement :

Forme majeure : luxation antérointerne récidivante

⇒Simple répétition traumatique (≥ 3) d’une luxation antérieure typique survenant de + en +


facilement pour des trauma de + en + bénin => de + en + facile à réduire.

⇒Fréquence des récidives diminue après 30 ans.

⇒La répétition de ces luxations va entrainer des lésions osseuses, ligmt et musculaires

⇒ Capsuloligamentaires (90%) : décollement capsulo-périosté : poche de Broca-Hartman et


ligament gléno-huméraux

⇒ Désinsertion du bourrelet glénoidienant

⇒ Dysfonctionnement du muscle sous-scapulaire

⇒ Osseuse :

- Encoche de Malgaigne : Fracture?impactionpostéro?sup de la tête humérale (retrouvée


ds 90 % des cas sur RX de face en rotation int ou sur le profil de Garth)
- Fracture du rebord antéro?inf de la glène ou éculement du bord antéro-inf de la glène
(pas tjrs visible si de petite taille => à distance de l'épisode aigu : incidences RX
spécifiques = profils glénoïdien et glénoïdien « dépassé » de Bernageau, aarthographie

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avec incidence de Bernageau voire arthroTDM, IRM en préop pour instabilité


chronique d'épaule).

⇒Le caractère récidivant est favorisé par ces mêmes lésions : déformation de la tête, usure de
la glène, désinsertion capsulo-périostée.

⇒Mise en évidence par le test d’appréhension :

⇒ Examinateur en arrière, épaule en abduction à 90°, manœuvre de rotation externe du bras


+ pression antéropostérieure sur la tête humérale. Test + si patient ressent une subluxation
douloureuse de l’épaule.

⇒ Dl provoquée par l’abduction active contrôlée + tiroir antérieur.

⇒Rx comparative de face en rotation int, externe, indifférente, de profil axillaire et


glénoidien.

⇒ArthroTDM à J 15 (+/- IRM).

⇒Traitement chirurgical de stabilisation antérieure

⇒ soit par une butée osseuse préglénoidienne

⇒ soit par une capsulo-myorraphie anterieure

⇒ Forme mineure : épaule douleureuse et instable, syndrome du bourrelet, …:

- Raideur de l’épaule (PASH) :


- Plus rare, surtout après 50 ans
- 2 tableaux dont le traitement est surtout de type : rééducation prolongée sous contrôle
médical

⇒Rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs (50 %) = épaule pseudo-paralytique

⇒Capsulite rétractile (+ rare) = épaule gelée.

I.7.6. Luxation postérieure (5% : beaucoup plus rare):

 A évoquer devant:

- Crise convulsive (épileptique connu ou non, sevrage chez OH chronique, choc électrique
thérapeutique) ;

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- Epaule douloureuse peu déformée, avec comblement du vide sous acromial postérieur, en
rotation interne coude au corps irréductible : adduction Ŕ rotation interne irréductible et
rotation externe impossible.

 Rx :

- De face en double obliquité : tête humérale en rotation interne + disparition de l'interligne


articulaire

- Profil d'omoplate de Lamy / profil axillaire : confirment toujours le diagnostic

 Traitement :

- Réduction dans les mêmes conditions que pour une luxation antéro-interne ;

- RX de contrôle post réductionnelles systématiques : face en rotation neutre + profil axillaire


+/- TDM => siège et imp d'une encoche antds la tête humérale (dite de Mac Laughlin) => si >
25 % de la surface articulaire de la tête humérale : chirurgie ;

- Immobilisation en rotation neutre de l'épaule pendant 3 semaines ;

- Bilan neurologique (+ scanner cérébral) si première crise convulsive.

I-7.7 Luxation acromio-claviculaire:

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Stade 1 stade 2 Stade 3

⇒Fréquente chez le sujet jeune (AVP, sportif).

⇒Problème d'indications thérapeutiques dans formes très déplacées des patients jeunes actifs
et/ou sportifs

I-7.7.1 Examen clinique :

⇒Mécanisme (direct?) : chute sur le moignon de l'épaule ;

⇒Impotence fonctionnelle relative et douleur localisée à l'articulation acromio-claviculaire ;

⇒Inspection : +/- saillie du 1/4 latéral de la clavicule par rapport au côté opposé, souvent
masquée par un œdème ;

⇒Palpation :

1. Signe de la touche de piano = laxité acromio-claviculaire dans le plan frontal => rupture
du ligament acromio-claviculaire ;
2. Tiroir antéro post: en cas de rupture du ligament coraco-claviculaire ;
3. Caractère réductible de la luxation.

I-7.7.2 RX comparatives face + profil axillaire des articulations acromio claviculaires


=>classification de Julliard:

Ligament Ligament
Type acromio- coraco- Clinique Radio Traitement
claviculaire claviculaire
Entorse Orthopédique
Stade Simple douleur localisée sans
acromio- Etiré Intact
I instabilité articulaire
claviculaire Immobilisation
relative par
Ascension de la
bandage type
douleur clavicule par
Subluxation Mayo Clinic pdt
Stade localisée, petite rapport à
acromio- Rompu Etiré 3 sem
II déformation, l'acromion < 50
claviculaire
touche de piano % de l'épaisseur
Séquelle: saillie
de la clav.
légère du ¼ lat
Stade Luxation Ascension de la Orthopédique
Rompu Rompu Touche de
III acromio- clavicule par

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claviculaire piano rapport à Sauf si :


l'acromion > 50
et tiroir + % de l'épaisseur Très sportif ou
de la clavicule travail de force
avec surélevétion
Déplacement mb sup :
radio susacromial ligamentoplastie
de Face et en urgence ou à
rétroacromial de distance
Profil
Dislocation
Rupture de la chape delto-trapézienne : non systématique dans le stade III
Acromio-
Instabilité de la ceinture scapulaire globale avec impotence fonctionnelle totale
claviculaire

⇒Ligaments coraco-claviculaires : ligaments conoïde + trapézoïde. Mais ligament acromio-


coracoïdien jamais lésé.

I-7.8 Luxation sternoclaviculaire (Rares, diagnostic difficile) :

I-7.8.1 Examen clinique :

⇒Mécanisme : chute sur le moignon de l'épaule, rarement choc direct ;

⇒Douleur localisée évocatrice lorsque le traumatisme est isolé ; si polytraumatisme, seul un


examen attentif permet de retrouver une douleur, voire une déformation localisée :

- Luxation antérieur : les plus fréquentes : diagnostic facile du fait de la saillie


antérieure du quart médial de la clavicule.
- Luxation post : plus rare, proximité des structures médiastinales et rétrosternales
(troncs veineux, trachée, œsophage) => rechercher complications.

I-7.8.2 Examens complémentaires :

⇒RX : incidences comparatives de Heining,

⇒TDM systématique (pour dépister les complications des formes postérieures).

I-7.8.3 Traitement :

Buts : rétablir l’anatomie de l’articulation scapulo-humérale, obtenir une épaule fonctionnelle,


stable et indolore, éviter les complications telles la nécrose de la tête humérale et la luxation
récidivante de l’épaule.

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⇒Luxations antérieurs peuvent être négligées ;

⇒Luxations post : traitement chirurgical en urgence par réduction et fixation par broches.

Eléments de suivi : rechercher des lésions de la coiffe des rotateurs ; la durée de


l’immobilisation (sujet âgé = immobilisation plus courte 1 à 3 semaines car risque
d’ankylose) chez le sujet jeune ⇒ immobilisation d’environ 4 semaines ; Kinésithérapie
systématique ;

Luxation récidivante orientation du patient chez l’orthopédiste.

Conclusion :

La luxation de l’épaule représente une urgence thérapeutique. Elle doit être réduite en
urgence, immobilisée pendant un délai convenable et rééduquée suffisamment pour éviter la
raideur de l’épaule.

I-7.9 Rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs = épaule pseudo-paralytique :

I-7.9.1 Examen clinique :

⇒Patient âgé < 50 ans sans antécédent de douleur d'épaule :

Mécanisme :

- abduction forcée contre résistance (rupture du supraépineux)


- abduction, rétropulsion, rotation externe, traction sur bras en haut et en arrière ou une
rotation interne ctrée (rupt s/s scapulaire)
- Douleurs + impotence fonctionnelle en fonction de l’étendue des lésions
- déficit antéflexion + abduction actives -> rupture du supraépineux
- déficit rot int active + augmentation rot ext passive + lift off test de Gerber -> rupture
du sous scapulaire

⇒Patient âgé > 50 ans aux antécédents de douleurs d'épaule :

- trauma svt minime : chute sur moignon d’épaule ou simple effort de soulèvement,
- douleur +/- perte antéflexion et abduction actives, mobilité passive toujours conservée
(épaule pseudoparalytique).

I-7.9.2 Examens complémentaires :

⇒RX épaule face en 3 rotations, profil de Lamy et axillaire :

- calcifications de l'espace sous acromial, condensation de la grosse tubérosité,


entésophyte acromial, diminution de l'espace acromio huméral (< 10 mm) ;

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- parfois : arrachement osseux de la grosse tubérosité (fracture operculaire) dont


l'étendue ne préjuge pas de l'extension des lésions de la coiffe.

⇒ArthroTDM avec arthrographie puis reconstruction bidimensionnelle :

- examen le plus fiable,


- siège, étendue des lésions et la dégénérescence graisseuse des muscles.

⇒IRM : pas facile à obtenir en urgence.

⇒Echographie : très dépendante de l'opérateur.

I-7.9.3 Traitement :

⇒en fonction : âge, profession, type d'accident (accident de travail), motivation du patient,
côté dominant ou non, lésions rencontrées et leur imp, état musculaire

⇒Patient jeune avec rupture transfixiante sur coiffe saine : traitement chir précoce avec
réinsertion transosseuse

⇒Patient âgé avec une rupture transfixiante sur coiffe dégénérée : traitement fonctionnel 3
mois (antalgiques, AINS, infiltrations sous acromiales ou intra articulaires, rééducation en
désengagement de la tête humérale de la voûte acromio-coracoïdienne),

⇒ en cas d'échec, ttt chir pourra être envisagé : réinsertion transosseuse et/ou plastie
d'avancement ou lambeau musculaire.

I-7.10 Lésion du plexus brachial :

⇒Le plus souvent associée à une ou plusieurs fractures (1ières côtes, clavicule, scapula,
extrémité sup humérus) dans le cadre d'un traumatisme à haute énergie : accident de moto
avec chute sur le côté, membre tracté à l'opposé de la tête.

I-7.10.1 Diagnostic :

⇒Douleurs intenses permanentes + déficit sensitivomoteur du mb sup dt l'étendue, lésions


neurologiques,

⇒Recherche de lésions radiculaires de C5 à T1 ou tronculaires, en précisant si complet ou


non,

⇒Dans luxations antéro-int : surtout lésions tronculaires,

⇒RX standard immédiates dans les lésions plexiques isolées sont normales,

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⇒Evolution dépend du type et du siège des lésions,

⇒Bilan lésionnel tardif (au mieux 2 mois après le traumatisme) : ex clin + ENMG + IRM
médullaire ou myéloTDM.

I-7.10.2 Traitement :

⇒En urgence : Immobilisation par écharpe, antalgiques type III forte dose + neuroleptiques
Entretien passif des mobilités articulaires au bout de 8 jours.

⇒A distance : en fonction du type/siège/étendue des lésions : chirurgie de réparation, greffe


nerveuse, neurotisation, transferts musculaires palliatifs...

I-7.11 SLAP lesion (Superior labrum antéro - posterior lesion: rare):

Désinsertion du bourrelet glénoïdien autour de l'insertion de la longue portion du biceps.

- Terrain : patients jeunes pratiquant un sport de lancer.


- Mécanisme : Etirement ou compression de l'épaule par chute en abduction
horizontale-rétropulsion rotation interne.
- SF : Douleur antéro-supérieure de l'épaule +/- sensation d'instabilité.
- Ex clinique : pas de signe évocateur d'une laxité chronique de l'épaule ni d'une rupture
de coiffe.
- RX standard normales ;
- Arthroscanner ou arthroscopie à visée diagnostique + thérapeutique ;
- Traitement : soit résection, soit réinsertion transosseuse du bourrelet.

CHAPITRE II : TRAUMATISMES DU COUDE

II.1 FRACTURES DE L’EXTREMITE INFERIEURE DE L’HUMERUS

II-1.1 Définition :

La FEI de l’humérus est définie comme une solution de continuité de l’extrémité inférieure de
l’humérus située entre le bord inférieur de l’insertion du muscle brachial antérieur en haut et
l’interligne de l’articulation huméro-radiale et huméro-cubitale en bas (Fig 1).

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Figure n°1

II-1.2 Diagnostic
II-1.2.1 Examen clinique

Figure n°2

a) Interrogatoire
– Heure et circonstances du traumatisme :
* Traumatisme à haute énergie (accident de la voie publique, chute d’un lieu élevé) : chez
le patient jeune.( Fig2)
* Chute simple : patient âgé.
– Profession et côté dominant.
– Signes fonctionnels :
* Douleur, impotence fonctionnelle absolue sont les symptômes habituels. L’importance de
l’œdème dépend du type de fracture.( Figure 3)
– Heure de la dernière ingestion alimentaire.
– Statut vaccinal vis-à-vis du tétanos en cas d’ouverture cutanée.

b) Examen physique
– Local :
* L’examen retrouve un gros coude douloureux. S’il a lieu avant que l’oedème n’apparaisse,
la palpation des repères osseuxŔ épicondyles latéral et médial et olécrâne, triangle de
Nélaton en flexion, alignement des trois repères en extension Ŕ montrera une disparition
Des rapports normaux. (Figures 4, 5,6)
* Dans les factures articulaires parcellaires, l’oedème et la déformation sont quasi inexistants;
Ce sont l’importance de l’impotence fonctionnelle et la douleur localisée qui font
Évoquer le diagnostic.
– Loco-régional :
* l’ouverture cutanée est fréquente, ainsi que la paralysie radiale qui est la complication
neurologique la plus fréquente, même si le nerf ulnaire et le nerf médian peuvent être
également lésés. En revanche, les complications vasculaires sont exceptionnelles.
* On recherchera également des lésions étagées du membre supérieur (poignet, épaule).
– Général :

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* Il recherchera des lésions associées, notamment en cas de traumatisme à haute énergie.

II-1.2.2 Examen complémentaire

Figure 3 Triangle Nelaton : Fig 4,5,6


Radiologique
– Les radiographies seront réalisées sur un membre supérieur temporairement immobilisé
par une attelle. Le bilan comprend des clichés de face et de profil. Il est quelquefois
nécessaire
de réaliser un examen tomodensitométrique pour l’analyse des fractures parcellaires,
et des clichés en traction sous anesthésie dans les formes à grand déplacement.

II-1.2.3 Classification
Il existe de multiples classifications des fractures de la palette humérale. La plus utilisée en
France est celle de la SOFCOT, qui distingue :

– Les fractures totales avec :


* Les fractures supracondyliennes.(Fig 1)
* Les fractures sus- et intercondyliennes les plus fréquentes (Fig7).

– Les fractures parcellaires articulaires Fig8)


* À trait sagittal : avec fracture de l’épitrochlée, de l’épicondyle, du condyle médial, du
Condyle latéral.Fig 9)
* À trait frontal : avec fracture du capitellum (fracture de Mouchet), du capitellum et de la
joue latérale de la trochlée (fracture de Hahn-Steinthal), et fracture diacondylienne, emportant
le condyle et la trochlée.

Fig 1, Fig 7 Fig 8 Fig9

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Classification de l’AO

II-2 ÉVOLUTION - PRONOSTIC


II-2.1 Évolution favorable
● La consolidation de ces fractures se fait en règle en quarante-cinq jours.

II-3 COMPLICATIONS
II-3.1 Précoces
Démontage de l’ostéosynthèse, lié à une faute technique, infection, infection, atteinte du nerf
radial ; atteinte du nerf ulnaire, souvent iatrogène lors d’une voie d’abord chirurgicale trop «
agressive».

II-3.2 Secondaires
Pseudarthrose : relativement rare, cals vicieux articulaires ; extra-articulaires, raideur : c’est la
principale complication tardive. Elle survient dans 20 à 40 % des cas en fonction du type de
fracture.

II-4 TRAITEMENT
II-4.1 Orthopédique (fig 10, 11)
Le traitement orthopédique est exceptionnel et ne se conçoit que pour des fractures
strictement non déplacées ou des sujets chez lesquels une contre-indication formelle à la
chirurgie est portée. L’immobilisation est réalisée par un plâtre brachio-palmaire, complété
par une immobilisation coude au corps (Mayo Clinic) afin d’éviter les déplacements
rotatoires.

Fig10, 11 : Traitement orthopédique des fractures supra-condyliennes

II-4.2 Chirurgical (Fig. 12, 13,14)

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Le traitement est le plus souvent chirurgical à type de réduction et ostéosynthèse. Les


principes en sont les suivants : abord par une voie postérieure ou par deux voies latérales
permettant une réduction articulaire avec un contrôle visuel de l’épiphyse humérale, repérage
systématique du nerf ulnaire, dont l’atteinte iatrogène est la complication la plus fréquente du
traitement chirurgical, synthèse par une plaque latérale prémoulée (type Lecestre) complétée
par une synthèse du pilier interne par vis ou par plaque. Il faut obtenir en fin d’intervention un
montage suffisamment stable pour débuter la rééducation le plus précocement possible, afin
d’éviter la raideur articulaire séquellaire.

Fig 12 : Embrochage Fig 13 : Plaque Lecestre Fig 14 : double plaques

II-4.3 Rééducation
C’est l’élément fondamental de la prise en charge postopératoire.

II-4.4 Surveillance
Clinique et radiologique, elle s’attache à dépister les complications afin de leur apporter une
solution précoce.
Fractures de l’extrémité supérieure des os de l’avant-bras
Les Fr de l’ES des deux os AV-Bras correspondent à la Fr de l’ôlécrane, de la tête radiale et
de l’apophyse coronoïde.

II-5 FRACTURES DE LA TETE RADIALE

II-5.1 Diagnostic
II-5.1.1 Clinique
● Interrogatoire et examen clinique se pratiquent selon les mêmes principes que pour
l’extrémité inférieure de l’humérus.Le traumatisme est le plus souvent indirect, à type de
chute sur la main le coude en extension,chez un homme jeune entre 30 et 40 ans.
● L’examen trouve une douleur provoquée à la palpation de la tête radiale et à la mobilisation
de celle-ci dans les mouvements de prono-supination. Un oedème situé à la partie postéro
latérale du coude est quelquefois présent. L’impotence fonctionnelle peut être discrète dans
les fractures peu déplacées.

II-5.1.2 Examen complémentaire


Radiologique

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– Les radiographies du coude de face et de profil sont quelquefois insuffisantes pour faire le
diagnostic si la fracture est non déplacée, et il faut alors réaliser une incidence dite du
capitellum pour dégager la tête radiale.
– Des radiographies comparatives des deux poignets de face et de profil sont conseillées

II-5.1.3 Classification (Fig 1, Fig 2)


• Déplacement en 4 stades ;
• Réduction possible par manoeuvres orthopédiques (plâtre 3 semaines) ;
• Au stade 4 : réduction chirurgicale et broche.

Fig 1 : Fractures du col du radius de l’enfant

Fig 2

II-5.2 Évolution - Pronostic


II-5.2.1 Évolution favorable
● La consolidation est rapide en trois à quatre semaines.

II-5.2.2 Complications
a) Précoces
– Outre l’infection et l’hématome postopératoire, rares, la complication iatrogène la plus
fréquente est l’atteinte de la branche postérieure du nerf radial.

b) Secondaires
– La complication la plus fréquente est la raideur.

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II-5.3 Traitement
II-5.3.1 Méthodes
a) Traitement fonctionnel
– Immobilisation antalgique de quelques jours, puis rééducation précoce pour lutter contre la
raideur.
b) Chirurgical (Fig 3,4)
Ŕ Réduction et ostéosynthèse par mini-vis.
Ŕ Résection simple de la tête radiale.
Ŕ Arthroplastie par prothèse à cupule mobile de type Judet.

II-5.3.2 Indications
a) Types I : traitement fonctionnel.
b) Types II : réduction et ostéosynthèse.
c) Type III : résection ou arthroplastie peuvent se discuter, en fonction, notamment, de l’âge
et des lésions ligamentaires associées. On peut retenir de manière simplifiée :
– Patient jeune, lésions ligamentaires du plan médial: prothèse.
– Patient âgé, pas de lésion ligamentaires : résection.

Fig 3 : Fractures simples Fig 4/ Broche transcondylienne

II-6. FRACTURES DE L’EXTREMITE SUPERIEURE DE L’ULNA

● Les plus fréquentes sont les fractures de l’olécrâne, le plus souvent simples. Elles sont plus
Rarement intégrées dans un tableau plus complexe de fracture-luxation de l’extrémité
supérieure des deux os de l’avant-bras.
● Le diagnostic est simple, mais les lésions complexes des deux os de l’avant-bras nécessitent
parfois des incidences radiologiques complémentaires.
● Le traitement est quasiment toujours chirurgical, avec de bons résultats et une technique
chirurgicale simple pour les fractures isolées de l’olécrâne.

II-6.1 Diagnostic
II-6.1.1 Clinique

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● L’examen clinique ne présente pas de particularité. Les fractures de l’olécrâne sont les plus
fréquentes au niveau du coude.
● Elles sont généralement dues à des traumatismes directs sur coude fléchi. Le déplacement
est aggravé par le triceps.
● Sur le plan clinique, on trouve un gros coude douloureux.
● Les lésions associées sont rares :
– Les luxations réalisant une luxation transolécrânienne, soit antérieure, soit postérieure,
associent volontiers une fracture de l’extrémité supérieure du radius.
– La luxation de la tête radiale associée réalise une fracture de Monteggia.
– Les lésions vasculo-nerveuses sont exceptionnelles.
– La proximité du revêtement cutané explique la fréquence des fractures ouvertes.

II-6.1.2 Examen complémentaire


Radiographique
– Les radiographies de face et de profil font le diagnostic. Des incidences de 3/4, voire des
clichés au bloc opératoire sous traction, sont parfois nécessaires dans les fractures-luxations
complexes.

II-6.1.3. Classification (Classification AO Fr proximales deus os avant-bras Fig 2)


● Type I : fracture de l’olécrâne non déplacée, exceptionnelle.
● Type II : fracture de l’extrémité proximale de l’ulna déplacée, fréquente. Elle peut être
simple
(IIA : olécrâne) ou comminutive (IIB : fracture métaphyso-épiphysaire).
● Type III : association à une luxation du coude : fractures-luxations trans olécrâniennes
antérieures ou postérieures.
II-6.2 Évolution - Pronostic
II-6.2.1 Évolution favorable
● La consolidation se fait en règle en quarante-cinq jours.

II-6.2.2 Complications
a) Précoces
– Infection et hématome et démontage de l’ostéosynthèse sont l’apanage des fractures
complexes.

b) Secondaires
– Le matériel est souvent gênant (broches) après ostéosynthèse de l’olécrâne et doit souvent
être enlevé.
– Les complications les plus classiques sont la pseudarthrose et le cal vicieux, plus rarement
la synostose radio-ulnaire, aboutissant à la raideur du coude : elles sont plus fréquentes dans
les fractures complexes.

II-6.3 Traitement
II-6.3.1 Orthopédique

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Le traitement orthopédique par immobilisation coude fléchi à 90° ne se conçoit que pour les
fractures non déplacées. L’immobilisation sera de trois à quatre semaines, puis une
rééducation active sera débutée.

II-6.3.2 Chirurgical
Le traitement chirurgical à type de réduction ostéosynthèse peut faire appel à de multiples
systèmes de synthèse : cerclage simple, cerclage-haubannage, vis, pour les fractures simples,
plaque vissée pour les fractures plus complexes. Le but en est de pouvoir entreprendre une
rééducation précoce.

Fig 2 : Procédé du hauban : 2 Broches 1 fil métallique en 8 Compression du foyer

Mobilisation active et passive

II-6.3.3. Rééducation et surveillance


Les principes en sont les mêmes que pour les autres fractures du coude.

II-7 LUXATIONS DU COUDE

Définition : les luxations coude = une perte de contact permanent entre la trochlée et le
condyle huméral d’une part et la grande cavité sigmoïde d’autre part. (Fig 1)

Fig 1

II-7.1 Diagnostic
II-7.1.1 Clinique (Fig 2)
● Les luxations du coude touchent le plus souvent des patients jeunes, les patients âgés étant
plus sujets aux fractures, lors d’une chute sur la main, le coude proche de l’extension.

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Rarement, il s’agit d’un traumatisme sur coude fléchi avec impact postéro-antérieur.
● Les patients se présentent le coude proche de l’extension, avec une impotence fonctionnelle
absolue et un œdème qui noie rapidement les reliefs osseux.
L’ouverture cutanée est exceptionnelle, les complications neurologiques, dans l’ordre nerf
ulnaire et nerf médian, et vasculaires sont rares mais doivent être recherchées.

Fig 2 : luxation du coude

II-7.1.2. Examen complémentaire


Radiologique
– Les radiographies de face et profil font le diagnostic.

II-7.1.3 Classification
● Luxations pures sans lésions osseuses associées :
– Luxation postérieure.
– Luxation postérolatérale (Fig.) sont les plus fréquentes (90 % des cas).

Luxation postéro-externe coude luxation postéro-interne coude Fr-luxation ant + fr


olécrâne.

Forme rare : luxation divergente

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– Les autres types de luxation sont exceptionnels : luxation antérieure, luxation


postéromédiale, luxation divergente où radius et ulna partent respectivement en dehors et en
dedans.
● Luxations avec fractures associées : tête radiale surtout et apophyse coronoïde chez l’adulte,
épitrochlée chez l’enfant et l’adolescent, insertion humérale du ligament collatéral médial.
● Fractures-luxations complexes, transolécrâniennes, antérieures ou postérieures qui
rejoignent les formes décrites avec les fractures de l’olécrâne.
● À part, la luxation de la tête radiale : exceptionnelle chez l’adulte, elle doit faire rechercher
chez l’enfant une lésion Monteggia, sous forme d’une fracture, voire d’une déformation
plastique de l’ulna en l’absence de fracture.

II-7.2 Évolution - Pronostic


II-7.2.1 Évolution favorable
● La récupération de la mobilité du coude peut être lente, et il est classique de perdre 10°
d’extension active par rapport au coude controlatéral. Le pronostic reste bon en l’absence de
lésions osseuses complexes associées.

II-7.2.2 Complications
a) Précoces
Vasculaires, exceptionnelles. Nerveuses, rares, touchant surtout le nerf ulnaire.
b) Secondaires
Raideur, séquelle la plus fréquente, surtout en cas de retard à la rééducation ou de fracture
luxation complexe, parfois liée à des ossifications. Instabilité chronique : rare.
II-7.3 Traitement
II-7.3.1 Orthopédique
La réduction doit s’effectuer par manœuvres douces en traction, poussée postéro-antérieure
associée à une poussée latéro-médiale sur l’épicondyle latéral de l’humérus, suivies d’une
flexion douce. Une anesthésie générale est parfois nécessaire, surtout en cas de difficultés qui
peuvent signer l’existence d’une incarcération ligamentaire et/ou osseuse dans l’articulation.
Les radiographies de contrôle permettent de contrôler l’absence de lésion associée. Une
évaluation clinique de la stabilité est indispensable après réduction.
L’immobilisation par attelle plâtré postérieure dix jours sera suivie de rééducation douce.

Traitement de la luxation du coude : Réduction sous A-G en urgence Traction sur l’avant-bras
en flexion du coude contre-extension sur le bras ± pression sur l’olécrâne. Gouttière plâtrée
en flexion pendant 15 Jours.

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II-7.3.2 Chirurgical
a) Soit après réduction
– Devant une fracture associée nécessitant un traitement chirurgical en soi : fracture déplacée
de l’apophyse coronoïde, fracture type II ou III de la tête radiale, fracture de l’épitrochlée.
Le traitement chirurgical est alors celui des lésions osseuses sans se préoccuper des lésions
ligamentaires qui cicatriseront spontanément.
b) Soit d’emblée
– Devant une lésion complexe : fracture-luxation des deux os transolécrânienne, par exemple.
La réduction et l’ostéosynthèse doivent permettre une rééducation rapide en postopératoire.

II-7.3.3 Rééducation et surveillance


● Les principes sont les mêmes que pour toute autre fracture du coude.

II-8 FRACTURES DE L’EXTREMITE DISTALE DU RADIUS (FE D RADIUS)

II-8.1 Introduction

Les fractures de l’extrémité distale du Radius sont définies comme une solution de continuité
de l’extrémité inférieure du radius, limitée par l’interligne de l’articulation radio-carpienne en
bas et par une ligne transversale passant à 4 cm ou à 3 travers de doigts de cet interligne en
haut. En l’absence T3 correct, ces fractures se compliquent très souvent cal vicieux poignet,
perturbe fonction en limitant mouvement prono-supination.

Le traitement est souvent orthopédique chez les personnes âgées, car elles sont stables, alors
que chez le jeune, elles sont complexes et doivent être réduites, fixées chirurgicalement, afin
d’éviter les cals vicieux, récupérer une fonction satisfaisante du poignet et de la main.

II-8.2 Rappel Anatomique

La ligne bi styloïdienne

L’interligne radio-carpien est oblique

Mécanisme :
POUTEAU-COLLES

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Chute sur la paume de la main, le poignet en hyper extension déplacement postérieur.

GOYRAND-SMITH

Chute sur le dos de la main poignet en hyper flexion déplacement antérieur.

Fractures complexes comminutives.

Choc direct sur le poignet

Classification AO
2 3 A: métaphysaire pure

2 3 B : épiphysaire pure

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2 3 C :métaphyso-épiphysaire

II-8.3 Diagnostic :

Fractures à déplacement postérieur extra-articulaire (Pouteau-Colles) ; Douleur du poignet +


attitude de Dessault, Impotence fonctionnelle. Déformation en dos de fourchette de
profil.Translation latérale de la main avec horizontalisation de la ligne bi-styloidienne (face)

Signes radio fractures à déplacement postérieur extra-articulaire (POUTEAU-COLLES).

Formes Particulières

GÉRARD MARCHAND
Déplacement postérieur extra articulaire + Fracture
Styloïde ulnaire

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Fracture articulaire pure

Fr Cunéenne externe ou marginale

II-8.4 Traitement
Fractures non déplacéesorthopédique. Fractures à déplacement antérieur et fractures
articulaires  traitement chirurgical

Indications :

Fractures non déplacées sont plâtrées pendant 4 à 6 semaines


Pouteau-Colles: orthopédie / chirurgie : Réduction : traction, flexion palmaire, inclinaison
cubitale.

Fractures à déplacement postérieur

Immobilisation BABP fendu.

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Position de réduction:
Légère flexion Inclinaison cubitale.

Traitement chirurgical fracture de Pouteau colles

Embrochage simple

Traitement chirurgical fracture de Pouteau colles : Embrochage KAPANDJI

Marginales

Fractures comminutives

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Conclusion
Fractures fréquentes sujet âgé. Déplacement postérieur et déplacement antérieur.Traitement
orthopédique déplacement postérieur. Traitement déplacement antérieur Fracture articulaire

II-9 FRACTURE DU SCAPHOIDE CARPIEN

II-9.1 Définition :

Fracture scaphoïde = solution de continuité os scaphoïde carpien.

Intérêt : Constitue 80% de l’ensemble des os du carpe. Complication + fréquente et + grave =


représentée: Pseudarthrose  nécrose avasculaire.

II-9.2 Rappel Anatomique

Carpe constitué de huit os:

1°rangée (proximale): dehors-dedans Scaphoïde, semi lunaire, pyramidal, pisiforme;

2° rangée (distal): dehors-dedans Trapèze, trapézoïde, grand os, os crochu; scaphoïde est à
cheval sur deux rangées.

Anatomie pathologique

Causes : accident de sport, Accident de travail, Accident de la circulation

Mécanismes
Indirect : compression appuyée: chute paume, poignet en flexion dorsale, inclinaison radiale
et pronation, + + fréquent.

Compression par traction: rare, combine l’extension et inclinaison cubitale

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Direct: exceptionnelle.

Lésions
1-siège:
Corps (1/3 moyen): 70 %

Pole proximal (1/3 sup): 20 %

Pole distal (1/3 inf): 10 %

2-DEPLACEMENT: On parle déplacement s’il y a un écart de plus de 2mm (loupe +++).


3- Direction trait fracture:
- 50% transversale: (axe scaphoïde) forces cisaillement perturbent la consolidation
osseuse.
- 47% horizontal (axe membre) forces favorisent la consolidation osseuse.
- 03% Vertical forces cisaillement écartent les fragments, risque de pseudarthrose +++
Lésions associées :

- Lésions ligamentaires: rupture ligaments pyramido lunaire et scapho lunaire.


- Lésions osseuses et luxations: luxation carpe, fracture styloïde radiale, syndrome
FENTON (fracture scaphoïde, fracture grand os, luxation semi lunaire).

Clinique :

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Seulement valeur d’orientation; associe à bilan radiographique (standard-scintigraphie-


échographie-IRM) diagnostic certitude

Signes cliniques = discrétion habituelle:

Préciser le mécanisme: - chute en hyper extension du poignet sur versant thénarien.

• Date de l’accident (traumatisme datant 4 ou 5 jours, réveillé́ par la reprise du travail)


• Notion de douleur régressive rapide, même en l’absence de traitement.
Inspection:
Impotence fonctionnelle du poignet dorsal externe (tabatière - anatomique - styloïde radiale -
colonne du pouce), Œdème tabatière anatomique  Pas de déformation caractéristique.

3-Palpation:

Douleur, nette, élective et peu violente au niveau tabatière anatomique.

Douleur à pression et traction de la colonne du pouce.

Palpation: douleur en avant tubercule scaphoïde. Douleur pronation poignet.


Devant tout traumatisme du poignet sans déformation évidente, on doit toujours présumer
de l’existence d’une fracture du scaphoïde jusqu’à preuve radiologique du contraire”.
(Watson-Jones)
Imagerie Médicale
1. Radiographie poignet: face/ profil;
2. Incidence scaphoïdienne: 3/4 poing fermé; Incidence SCHENNK: face, profil, inclinaison
radiale, inclinaison cubitale;
3. Face inclinaison cubitale agrandissement ;
TDM

Evolution

1. Évolution favorable: 12-16 semaines consolidation


2. Complications:
• Immédiates: osseuses (luxation semi-lunaire
• secondaires: déplacement secondaire, syndrome de sudek (nécrose), pseudarthrose.
Traitement

1. But: obtenir consolidation fracture, récupérer poignet indolore, mobile et fonctionnel.

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2. Moyens orthopédiques: BABP pouce en opposition: classique;


Manchette plâtrée prenant colonne pouce: actuellement

3. Moyens chirurgicaux:
Voie d’abord antérieur/postérieur ostéosynthèse: vissage, embrochage.

4. Rééducation fonctionnelle poignet.


Luxation du Scaphoide (Lunatum)
• Fréquence: < 5% des fractures du poignet.
• Mécanisme: chute sur la main en hyperextension, inclinaison ulnaire et supination
intra carpienne;Traumatisme à haute énergie
Rappel Anatomique :

• Surface articulaire distale du lunatum et la tête du capitatum.


Classification
Trois éléments à prendre en compte:

 Carpe se luxe autour semi-lunaire (lunatum), presque toujours en arrière = luxations


péri lunaires postérieures;
 il existe rupture associée ligaments scapho-lunaire et luno-triquétral.

Association: fracture styloïde radiale, scaphoïde (luxation trans-scapho-péri-lunaire: ++, capitatum


(syndrome de fenton), triquétrum, styloïde ulnaire.

Lunatum lui-même peut se luxer: luxation antérieure lunatum, voire énucléation lunatum.

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Diagnostic:

 Impotence fonctionnelle poignet, globalement douloureux;


 Douleur importante (nerf médian),
 Poignet tuméfié.
 Douleur exquise antérieure (lunatum luxé en avant).

Imagerie :

Radiographie poignet: face et profil: connaître les repères normaux. Si possible: Scanner
ou TDM.

Traitement :

Urgence chirurgicale !

Réduire/stabiliser (fixer), Traction/Manœuvre externe, Abord chirurgical ++++

Complications :

Immédiates: cutanée et vasculaire = rare, raideur, instabilité du carpe, ostéonécrose du semi-


lunaire, arthrose globale douloureuse.

Conclusion :

Devant tout traumatisme poignet, ne pas se laisser aveugler par le radius et rechercher une
lésion du carpe, sachant que les deux peuvent être associés.

II-9 FRACTURES ET ENTORSES DES METACARPIENS ET DES PHALANGES

La main normale

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Plaies de la main
Introduction
Fréquentes, dorsales ou palmaires. Exploration chirurgicale systématique. Simples, cutanées
pures

Complexes: tendineuse, vasculaire, nerveuse. Fracture, luxations et fractures-luxations


ouvertes

Isolement ou en association, la section de tous les éléments réalisant l’amputation.

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Il n’y a pas de ‘’petites’’ plaies.

La taille d’une plaie ne préjuge pas des lésions en profondeur.


Une section tendineuse peut être complétée secondairement.
Il est impossible de distinguer secondairement une cicatrice nerveuse d’un nerf normal.

La première intervention réalisée en urgence est capitale car d’elle va dépendre en grande
partie l’avenir fonctionnel de la main.

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Réinsertion sociale : AT +++

Traitement

En périphérie: Laver la plaie, Suture de la plaie si on est sur de l’absence de lésions sous-
jacentes.

Sinon pansement, Antibiotique, Transfert en milieu spécialisé.

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II-10 FRACTURES DE L’ACETABULUM


II-10.1 Généralités :
II-10.1.1.Définition :
Les fractures du cotyle sont définies comme une solution de continuité du bassin touchant la
région cotyloïdienne.

II-10.1.2 Intérêt :

Ces fractures sont articulaires et nécessitent une réduction parfaite pour éviter la complication
la plus fréquente et la plus invalidante qui est la coxarthrose.

Dans ces dernières décades, ces fractures sont en nette augmentation en raison de la
recrudescence des accidents de la voie publique. A cause de ces accidents, souvent violents,
ces fractures du cotyle se présentent dans un contexte de polytraumatisme.

II-10.1.3 Rappel anatomique

Figures 1 et 2 : Ilion
Ischion
Pubis

● Le bassin peut être divisé en deux colonnes


– Une colonne postérieure
– Une colonne antérieure

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– Un toit de l’acétabulum, partie supérieure de l’acétabulum qui fait la jonction entre ces deux
colonnes. Il faut enfin rappeler que les parties fonctionnellement les plus importantes pour le
fonctionnement de la hanche au niveau de l’acétabulum sont le toit et la paroi postérieure.

II-10.2.Clinique
Interrogatoire
Terrain
– Âge, sexe, profession, sports.
Traumatisme
– Circonstances de l’accident : Accident de la voie publique : patients jeunes. Chute simple :
patients âgés. Heure du traumatisme, Mécanisme :
* Accident du « tableau de bord » chez l’automobiliste. Chute sur la hanche à haute énergie
(chute d’un lieu élevé, chute de moto). Chute simple sur la hanche.

Signes fonctionnels :
– Douleur : souvent intense, en particulier chez le patient jeune en cas de luxation associée de
la hanche ou de fracture à grand déplacement.
– Impotence fonctionnelle : presque toujours complète, sauf chez le patient âgé avec une
fracture peu déplacée.
Heure de la dernière ingestion alimentaire.

II-10.3 Examen physique


a) Inspection
– Parfois, le membre inférieur est raccourci, en rotation interne et adduction, et le diagnostic
de fracture-luxation postérieure de hanche est alors facilement évoqué.
Palpation
– On recherchera systématiquement l’existence de lésions vasculo-nerveuses d’aval.

II-10.4. Imagerie
D. Radiologique
. Radiographies standards (Fig. 3)
Quatre clichés sont nécessaires
– Bassin de face.
– Hanche concernée de face.
– Hanche concernée en 3/4 alaire, c’est-à-dire montrant l’aile iliaque dans son plus grand
développement. Hanche concernée en 3/4 obturateur, c’est-à-dire montrant le cadre
obturateur dans son plus grand développement.

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Figure 3 : trois quart alaire, face, trois quart obturateur


Scanner
● Son utilisation est devenue systématique.
● Il permet, après réduction d’une éventuelle luxation, de préciser :
– Les traits de fracture, l’existence de corps étrangers intra-articulaires, surtout l’existence
d’une impaction cartilagineuse, notamment dans les fractures de la paroi ou de la colonne
postérieure, facteur majeur du pronostic.
● Les reconstructions bi- ou tridimensionnelles ont peu d’intérêt.
Classification.
Elle est fondée sur les travaux de Judet et Letournel (Figures 4,5,6,7 , 9,10). ).

Fig 4 Fig 5

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Fig 6 Fig 7

Fig 8 Fig 9

Fig 10

ÉVOLUTION :
Favorable
● La consolidation osseuse est obtenue en trois mois. Les bons résultats sont régulièrement
supérieurs à 80 %
Complications :
Complications Précoces :
a) Lésions nerveuses

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– Elles peuvent être partielles, ne touchant qu’une partie des fibres du nerf grand sciatique ou
un seul de deux nerfs : péronier commun (sciatique poplité externe : SPE) et tibial (sciatique
poplité interne : SPI).
b) Lésions osseuses
– De la tête fémorale :
– Du bassin :
* Du cadre obturateur.
– Du fémur : fracture du col et/ou de la diaphyse fémorale, notamment lors d’un syndrome du
tableau de bord.
– Du genou : fractures de la rotule, de l’extrémité supérieure du tibia ou de l’extrémité
inférieure
c) Lésions vasculaires
– Les lésions artérielles sont rares mais peuvent être présentes.,
Complications Tardives :
a) Lésions nerveuses
– Les lésions du nerf grand sciatique ou de ses branches peuvent être iatrogènes.
b) Ossifications hétérotopiques postopératoires
– D’autant plus importantes que la voie d’abord chirurgicale est élargie et désinsère de
nombreux muscles.
– La classification de Brooker est universellement adoptée :
* Grade I : moins de 1 cm.
* Grade II : ossification laissant plus de 1 cm d’espace libre entre fémur et os iliaque.
* Grade III : ossification laissant moins de 1 cm d’espace libre entre fémur et os iliaque.
* Grade IV : ossification jointive entre fémur et os iliaque, réalisant une ankylose complète de
la hanche.
c) Infection
– Elle réalise une ostéo-arthrite de hanche aux conséquences fonctionnelles lourdes.
d) Arthrose post-traumatique
– Elle survient globalement dans 10 % des cas, dix à vingt ans après le traumatisme.
e) Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale
– Liée à une luxation, surtout en cas de réduction trop tardive (> 24 heures).
– Iatrogène par dévascularisation lors d’une chirurgie difficile ou trop tardive.

II-10.5.Traitement
But : reconstruire la surface articulaire du cotyle ; obtenir une hanche fonctionnelle et
indolore
Orthopédique
Méthode
● Toute luxation de hanche doit être réduite en extrême urgence (avant six heures) sous
anesthésie générale.
● Le traitement orthopédique repose sur : Le repos au lit pendant quinze jours. L’absence
d’appui pendant trois mois Une rééducation rapide, au bout d’une semaine, par mobilisation
active et active aidée de la hanche.

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– L’association à une traction est très discutée.


● La prévention des complications thrombo-emboliques sera assurée jusqu’à reprise complète
de l’appui.
Indications
● Fractures non déplacées.
● Fractures déplacées respectant la congruence articulaire sur les radiographies et le scanner,
sans fragment intra-articulaire : notamment, par exemple, les fractures des deux colonnes, les
fractures transversales basses.
● Âge élevé et/ou mauvais état général.
Chirugical
Méthode
● Seule la réduction d’une luxation est urgente, la chirurgie de reconstruction articulaire et
d’ostéosynthèse doit être reportée de quelques jours, en évitant de dépasser quinze jours.
(Fig. 3).

● Les résultats dépendent de l’expérience de l’opérateur.


● De nombreuses voies d’abord et techniques sont décrites et dépendent de la fracture, des
habitudes de l’opérateur et des écoles.
● Prévention des complications thromboemboliques et antibioprophylaxie sont systématiques.
La reprise de l’appui s’effectue entre deux mois et demi et trois mois.
● La prévention des ossifications hétérotopiques repose sur les anti-inflammatoires non
stéroïdiens et l’irradiation à faible dose postopératoire.
Indications
● Fractures déplacées incongruentes.
● Fragment intra-articulaire, notamment dans les fractures de la paroi postérieure.

Conclusion :
Si le traitement de ces fractures du cotyle est bien établi dans la majorité des cas,, et
chirurgicale en cas de fractures déplacées ou associées à une luxation, ce traitement reste
toujours discuté en cas de fractures complexes et comminutives. Car dans ces fractures, si le
traitement chirurgical ne peut pas garantir une réduction parfaite de la fracture, le traitement
orthopédique, malgré sa réduction imparfaite de la fracture, assure des résultats meilleurs et

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retarde la survenue de l'arthrose. Mais il faut savoir que le garant d’un résultat meilleur d’une
fracture du cotyle non compliquée est l’obtention d’une réduction parfaite et stable.

II-11 LES FRACTURES DU BASSIN

II-11.1 Généralités

II-11.1.1Définition

Les fractures du bassin sont définies comme une solution de continuité de l'un ou des quatre
os qui constituent le bassin. Ces os sont représentés par l'os iliaque, le sacrum, le coccyx et le
cotyle.
Ici, les fractures de l’acétabulum et les disjonctions ne sont pas concernés.

II-11.1.2 Intérêt
L’intérêt de cette question réside dans le fait que les fractures du bassin sont en recrudescence
en raison de la grande fréquence des accidents de la voie publique et de leur violence. A cause
de la brutalité et de la violence de ces accidents, ces fractures sont souvent complexes et
graves et menacent la vie du blessé par l'hémorragie interne qu’ils provoquent et par
l’association des autres traumatismes.

II-11.1.3.Rappel Anatomique (figure 1 et 2)

Figure 1 : vascularisation, innervation Figure 2 : contenu du bassin

II-11.1.4.Etiologie/Mécanisme
Mécanismes :
Compression antéro-postérieure( fig. 3,4,5)

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Figure 3 Figure 4 Figure 5

Compression latérale (Figure 5,6,7)

Figure 6 Figure 7 Figure 8

Cisaillement vertical
Chute d’un lieu élevé. Réception sur un pied (9, 10,11,12)

Fig 9 :Disjonction sacro-iliaque


Fig 10 Fract de Voillemier

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Fract de MalgaigneFig 11,12

II-11.2 Diagnostic :
La douleur et l’impotence fonctionnelle contrastent avec une clinique pauvre, en dehors d’une
palpation sensible des fractures ilio ou ischio-pubiennes
C’est le bilan radiologique qui permet de faire diagnostic.
Le bilan comprend systématiquement un cliché de face du bassin et deux clichés obliques (¾
alaire et ¾ obturateur).
La lecture des clichés doit être attentive, car les solutions de continuité sont difficiles à
individualiser et parfois associées. C’est à ce stade qu’il faut reconnaître les lésions qui
grèvent la mise en charge, car siégeant sur les lignes de transmission du poids du corps.
Il s’agit de lésions du toit de l’acétabulum ou de l’association de lésions antérieures et
postérieures.
En cas de doute , le scanner permet d’affirmer la ou les lésion ,car , en plus des précisions
apportées sur la partie antérieure ( acétabulum), symphyse et anneau obturateur , il permet
de démasquer les lésions postérieures ( aile iliaque et articulation sacro-iliaque)
Il faut se souvenir, que le bassin est un anneau sur lequel tout traumatisme peu dépasser les
capacités d’absorption de l »énergie cinétique. Sa conformation annulaire va alors être
rompue au moins en deux endroits distincts et préférentiellement sur une zone de faiblesse
que ce soit les articulations sacro-iliaques.
En dehors d’une plaie artérielle associée, systématiquement en aval, qui justifie d’’une
réparation chirurgicale sans délai, les complications potentilles de telles fractures sont :
- pour la partie postérieure, la constitution d’un hématome rétro péritonéal par lésions
veineuses
- pour la partie antérieure, une lésion de l’appareil urinaire , c'est-à-dire de la vessie
ou de l’urètre.
C’est deux complications imposent une surveillance une surveillance stricte et la réalisation
d’imagerie complémentaire au moindre doute (tomodensitométrie abdominale ou
urétrocysto-graphie.

II-11.3Traitement
Le but du traitement est de restaurer la continuité des zones transmettant les contraintes du
rachis lombaire vers les membres inférieurs. Par ailleurs, il prévient les complications
thrombo-emboliques, risque important dans ce type de situation du fait des lésions elles-
mêmes et du décubitus.
Les moyens thérapeutiques :

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- Le traitement fonctionnel. Il repose sur le décubitus simple, la prescription


d’antalgiques et une prévention des escarres. La reprise de l’appui se fait soit à mesure
de la douleur, souvent vers le dixième jour, soit tardivement (60 à 90 jours).
- Le traitement orthopédique. Il permet une réduction par traction et manipulations sous
anesthésie générale, la stabilisation étant alors assurée par une traction
transcondylienne continue.
- Le traitement chirurgical. Il permet la réduction et la stabilisation, soit par
ostéosynthèse, soit par fixateur externe, dans le même temps opératoire.

Les indications :

Les lésions simples de l’anneau obturateur, sans retentissement postérieur, doivent bénéficier
d’un traitement fonctionnel de courte durée. En cas de fracture de la branche montante de
l’ischion, la station assise sera contre-indiquée plus longtemps.
Lorsque ces mêmes lésions s’accompagnent d’un retentissement postérieur, le traitement
fonctionnel est alors prolongé.
Les fractures complexes :
- Soit par l’atteinte d’une zone d’appui,
- Soit du fait d’un trouble statique du bassin engendré par leur déplacement,
- Soit par l’existence d’un fragment mobile menaçant une partie viscérale ;
Sont du ressort d’une équipe chirurgicale dans un délai permettant la réalisation d’imagerie
complémentaire pour cerner le bilan lésionnel afin d’établir l’indication thérapeutique.

Eléments de suivi :
Selon l’état physiologique du patient et la qualité de l’entourage, le traitement fonctionnel
peut être mis en place en ambulatoire. On devra s’assurer au préalable de l’absence de lésion
de l’appareil urinaire par la recherche d’une dysurie ou d’une hématurie macroscopique.
L’apparition de douleurs lombaires, de signes d’hypovolémie, justifie la réalisation d’une
tomodensitométrie en urgence à la recherche d’un hématome rétropéritonéal.

II-12 LES FRACTURES DU SACRUM ET DU COCCYX

Rappels anatomique et anatomopathologique

Figure 1:anatomie : ostéologie/innervation Figure 2 : traits de fractures/déplacements


Diagnostic

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Consécutives d’un traumatisme direct postérieur ou postéro-inférieur, les lésions rencontrées


sont :
- Une fracture du sacrum, classiquement horizontale, passant en regard des troisièmes
ou quatrièmes trous sacrés, c’est-à-dire sous les articulations sacro-iliaques ;
- Une luxation antérieure du coccyx ;
- Exceptionnellement une fracture du coccyx.
A cet endroit, les racines sacrées innervent le périnée. Leurs lésions, par compression due à la
bascule du fragment caudal, engendrent des dysfonctions vésicales avec rétention urinaire et
des dystonies du sphincter anal ou une anesthésie en selle.
La luxation antérieure peut provoquer des troubles de la défécation.
Le tableau clinique associe une douleur localisée au sillon glutéal (fessier) et l’impossibilité
de la station assise. La palpation cerne le niveau lésionnel. La recherche d’une anesthésie en
selle ou de troubles sphinctériens est systématique. Le toucher rectal permet, de plus, de
s’assurer de l’absence de luxation ou de bascule antérieure importante.
En revanche, en cas de déplacement ou de troubles neurologiques, le scanner est préférable à
l’imagerie conventionnelle pour établir le bilan lésionnel précis. Ainsi, la réalisation de la
tomodensitométrie doit se faire en urgence lorsqu’il existe des troubles sphinctériens. Lorsque
ces derniers sont absents mais qu’il s’agit d’une fracture sacrée déplacée, elle peut pratiquée
dans les jours suivants.
Traitements :
Les objectifs du traitement sont la reprise de la marche et de la station assise la plus précoce
possible.
Les moyens thérapeutiques :
- Le traitement médical. Il repose sur une prescription d’antalgique, des conseils
positionnels et des conseils diététiques afin de faciliter le transit intestinal.
- Le traitement orthopédique. Il consiste, sous anesthésie, générale, à la réduction par
manœuvre combinée externe et intra rectale du déplacement ou de la luxation.
- Le traitement chirurgical. Il repose sur une intervention de décompression des racines
nerveuses.
Les indications :
Le traitement médical est de règle.
Ce n’est qu’en cas de complication ou de gêne persistante à la défécation qu’un traitement
orthopédique peut être discuté. Le traitement chirurgical n’est indiqué qu’en cas de
compression neurologique

Eléments de suivi
L’apparition d’une dysurie, d’une douleur sus-pubienne ou bien d’une incontinence fécale
doit faire consulter sans délai.

CHAPITRE III : APOPHYSOSE OU ARRACHEMENT APOPHYSAIRE

III-1 DIAGNOSTIC

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Chez l’adolescent, les muscles s’insèrent sur des noyaux apophysaires secondaires qui se
soudent tardivement. Lors d’une contraction musculaire brutale, ces apophyses peuvent être le
siège d’arrachements se traduisant par une avulsion partielle ou totale.
Au niveau du bassin, les arrachements apophysaires sont fréquents, notamment au cours des
activités sportives, et touchent l’enfant surtout après dix (10) ans.
Les principales localisations sont les épines iliaques antéro-supérieure et antéro-inférieure,
l’ischion, la crête iliaque, la symphyse pubienne et le petit trochanter. Le plus fréquent est
l’arrachement des épines iliaques.
La douleur est brutale pendant un effort avec une impotence fonctionnelle immédiate.
L’examen clinique retrouve une douleur exquise et le testing musculaire permet d’identifier le
muscle en cause.
Le diagnostic est radiologique, la plupart du temps sur un cliché de bassin.
III-2 Traitements
Le but est la reprise fonctionnelle sans séquelle douloureuse.
Les moyens thérapeutiques :
- Le traitement fonctionnel. Il repose sur la mise en décharge et une suppléance à la
marche par cannes anglaises. La rééducation n’est débutée qu’après la consolidation.
- Le traitement chirurgical. Il permet la réduction et la stabilisation par vissage de la
lésion.

III-3 Les indications


Le traitement chirurgical s’adresse aux lésions dont l’arrachement est important en termes de
volume et de déplacement. Sinon le traitement est fonctionnel.

III-4 Eléments de suivi


La reprise des activités physiques au niveau antérieur ne peut souvent être envisagée que dans
un délai de trois (3) à six (6) mois.

Conclusion :
Les fractures du bassin peuvent également être responsables des séquelles graves : urinaires,
nerveuses, sexuelles et orthopédiques. Ces séquelles sont la conséquence des complications
immédiates des fractures graves du bassin non ou mal traitées. Heureusement, ces fractures
graves ne sont pas majoritaires et ce sont les fractures bénignes du bassin qui sont les plus
fréquentes. Mais bien qu’elles ne mettent pas en jeu le pronostic vital du traumatisé, ces
fractures bénignes peuvent entraîner des complications fonctionnelles très gênantes.

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CHAPITRE IV : LUXATION DE LA TETE FEMORALE


IV-1 Généralités
IV.1.1Définition
La luxation de hanche est définie comme un déplacement permanent de la tête fémorale en
dehors de la cavité cotyloïdienne, secondaire à un traumatisme plus ou moins violent de la
hanche (Figure 1)

IV-1.2.Intérêt
La luxation traumatique de hanche est actuellement de plus en plus fréquente en raison de la
recrudescence des accidents de la voie publique. Le traitement de la luxation de hanche est
une urgence thérapeutique.

Figure 1 : Luxation traumatique de la hanche

IV-1.3 Etiologie/ Mécanisme :

Figure 2,3 : Mécanisme du tableau de bord

1 2

IV-2.Diagnostic

Selon le mécanisme lésionnel, la luxation de la tête fémorale peut être :


- Iliaque, c’est-à-dire postérieure haute,
- Ischiatique, c’est-à-dire postérieure basse,
- Pubienne, c’est-à-dire antérieure haute,
- Obturatrice, c’est-à-dire antérieure basse.

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Figure 4 : classification

Figure 5 : attitude vicieuse de la luxation postéro-supérieure de la hanche droite

Les lésions associées sont fréquentes, intéressant soit le sourcil cotyloïdien, soit la tête
fémorale à type de fracture parcellaire.
La symptomatologie est éloquente avec une attitude vicieuse caractéristique.
La déformation la plus évidente est celle de la luxation ischiatique : le membre est en flexion
adduction et rotation interne, le genou contre la cuisse saine. On perçoit la tuméfaction
arrondie de la tête fémorale dans la fesse.
Dans la luxation iliaque, la plus fréquente : le membre, très raccourci, est en extension
complète, adduction et rotation interne. On palpe la tête fémorale dans la fosse iliaque.
Dans la luxation obturatrice : le membre est en flexion extrême, abduction et rotation externe.
La hanche est aplatie.
Dans la luxation pubienne : le membre est en extension, abduction et rotation externe. On
palpe la tête fémorale dans le pli de l’aine au-dessus du ligament inguinal (arcade crurale).
La certitude diagnostique est radiographique et il faut disposer d’une incidence de face de la
hanche mais aussi des ¾ obturateur et alaire.
On recherchera systématiquement sur ces clichés une atteinte osseuse associée, notamment de
la paroi postérieure de l’acétabulum (cotyle) et de la tête ou du col fémoral.
Les principaux signes radiologiques de la luxation sont les suivants :
- Perte du parallélisme des surfaces articulaires de la tête fémorale et de l’acétabulum
(cotyle) ;
- Disparition du petit trochanter sur le cliché de face de la hanche ;
- Disparition du cintre cervico-obturateur.
La complication potentielle est l’atteinte du nerf sciatique qu’il faut systématiquement
rechercher par un test moteur et sensitif du pied.

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IV-3. Traitements :
Le but est la préservation de la tête fémorale et la cicatrisation des éléments capsulo-
ligamentaires.
Le risque de nécrose secondaire de la tête fémorale est nettement plus grand lorsque la
réduction se fait après un délai de 6 heures.
Les moyens thérapeutiques
 Le traitement orthopédique. (figures 6,7)
La réduction doit se faire sous anesthésie générale. Le principe de la réduction
comprend la traction sur le segment crural associée à l’exécution de mouvements
contraires à ceux qui ont produit et fixé la luxation de la tête fémorale. Une fois la
réduction obtenue, le membre est mis en traction transfémorale ou transtibiale durant
21 jours lorsque la lésion est instable, sinon en simple décharge.
La réduction se fera sous anesthésie générale
La position la plus efficace : sujet en décubitus dorsal sur un matelas
Il faut exercer une traction sur le genou fléchi en maintenant la hanche en flexion, en
adduction et en rotation interne (un aide maintient le patient). On perçoit la réintégration de la
tête dans le cotyle. On peut étendre alors la hanche.

Figure 6 et 7 : technique de réduction orthopédique


 Le traitement chirurgical. Il repose sur la réduction à ciel ouvert, associée au toilettage
articulaire et à la fixation éventuelle des fractures associées.
Les indications
La réduction orthopédique est la règle, la chirurgie venant en seconde intention lors d’une
irréductibilité de la luxation.
Les exceptions sont la fracture associée du col fémoral et l’existence d’un fragment osseux
intra-articulaire.
La place d’un traitement chirurgical (premier ou second) se discute lors de fracture du rebord
cotyloïdien ou d’un défect complet de la paroi postéro-supérieure puisqu’il s’agit de deux
zones portantes qu’il faudra reconstruire.
Elle est au mieux guidée par le scanner de la hanche effectué après réduction de la luxation.
Eléments de suivi :
La surveillance à court et à moyen terme concerne l’atteinte du nerf sciatique évaluée en
particulier au niveau du nerf fibulaire commun (sciatique poplité externe). La surveillance à
long terme concerne le risque de nécrose de la tête fémorale dont le patient doit être prévenu.
Conclusion :

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La réduction de la luxation de hanche doit donc être urgente et précoce. Le traitement de la


luxation de hanche est une urgence thérapeutique. Il est très souvent orthopédique et doit être
associé à une rééducation correcte et précoce. Ce traitement aboutit dans la majorité des cas à
une évolution favorable de la luxation de hanche.

II-13 LES FRACTURES DU COL DU FEMUR

II-13.1.Généralités
II-13.1.1Définitions

Les fractures du col du fémur sont définies comme une perte de continuité du col fémoral,
c'est-à-dire de la zone limitée en haut par la tête fémorale, et en bas par la ligne
intertrochantérienne qui sépare le col du grand et du petit trochanter.
Les fractures trochantériennes sont définies comme une solution de continuité qui atteint la
région trochantérienne. Cette région est limitée en haut par la ligne qui sépare le col fémoral
de la région trochantérienne, et en bas par une ligne qui passe à 25 mm au-dessous du petit
trochanter.

II-13.1.2.Intérêt :
Chez la personne âgée, les fractures du col de fémur occupent la deuxième place après la
fracture de l’extrémité inférieure du radius.
Ces fractures présentent un pronostic fâcheux, car elles peuvent provoquer la mort du blessé
en raison de l'aggravation des tares antérieures, telles que les cardiopathies et le diabète et les
complications qu'elles engendrent, en particulier les complications de décubitus en absence
d’un traitement correct et précoce. Pour ces raisons, Merle d’Aubigné, grand orthopédiste
français avait dit que la fracture du col de fémur chez une personne âgée sonne le glas de
l’église, c'est-à-dire qu’elle annonce la mort de la personne fracturée.
Mais si les fractures du col fémoral se compliquent de pseudarthrose et de nécrose de la tête
fémorale à cause de problèmes de vascularisation du col et de la tête fémoral, les fractures
trochantériennes se compliquent rarement de pseudarthrose ou de nécrose à cause de la
richesse vasculaire de la région trochantérienne, mais plutôt de cal vicieux si le traitement
initial était insuffisant.
De même pour les fractures du col fémoral, les fractures trochantériennes doivent être traitées
en urgence pour obtenir un lever précoce du traumatisé et lui éviter les complications de
décubitus, notamment chez les personnes âgées.

II-13.2. Diagnostic :
L’épidémiologie des lésions osseuses de cette région touche surtout les personnes âgées de
plus de 65 ans, 70% de femmes et 30% d’hommes ; 90% des accidents domestiques et 5% des
accidents routiers.
La cause la plus fréquente est la chute (75% des hommes et 90% des femmes).

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Les principaux risques retrouvés sont : l’âge avancé, les problèmes de locomotion, d’ouïe et
de mémoire, l’épuisement, l’alcool et les effets secondaires des médicaments.
La fracture la plus fréquente est celle du col du fémur liée à une ostéoporose (80% des
femmes et 20% des hommes) avec 5 à 10% de décès. Les accidents mortels augmentent avec
l’âge et culminent vers 85-90 ans.
Le diagnostic est évident devant les signes cliniques suivants (figure 1 ) :
- Raccourcissement de la jambe de 3 à 4 cm,

- Rotation externe du pied ,


- Abduction du membre, Figure1 : posture du membre inférieur
- Impotence totale,
- Douleur à la palpation : du creux inguinal en cas de lésion cervicale ; de la face latérale de
la hanche en cas de lésion trochantérienne.
La radiographie affirme le diagnostic grâce aux clichés du bassin de face et de la hanche
concernée de face et de profil.
On distingue les fractures cervicales vraies (fractures intra-articulaires) des fractures du
massif trochantérien (fractures extra-articulaires).
Il existe plusieurs classifications des fractures du col. La plus utilisée est la classification de
Garden, qui analyse le déplacement des travées osseuses de la tête fémorale, sur le cliché
radiologique de face.
Garden 1 (G1) (Figures): déplacement de la tête en valgus sur le col. Celle-ci s’est impactée
sur le col fémoral. Sur la radiographie, les travées osseuses sont verticalisées au niveau de la
tête par rapport au col ;
Garden 2 (G2) (Figures): aucun déplacement ne s’est produit et les travées osseuses ne sont
pas déplacées ;
Garden 3 (G3) (figures) : déplacement de la tête en varus sur le col. La tête a basculé et ne
reste accrochée qu’en dedans. Les travées osseuses de la tête sont horizontalisées.
Garden 4 (G4) ( figures) grand déplacement de la tête qui n’a plus de cohésion avec le col. La
tête devenant libre, les travées de la tête redeviennent parallèles à celles du col. Mais,
contrairement à la Garden 2, il existe un écart interfragmentaire qui témoigne du déplacement.
Cette classification possède un intérêt pronostique. En effet, le risque d’ostéonécrose
aseptique de la tête fémorale augmente du stade 1 au stade 4, guidant ainsi les indications
thérapeutiques.

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Garden 1

Garden 2

Garden3

Garden4

Dans les fractures trochantériennes, le trait passe par le massif des trochanters en dessous de
l’articulation. Le déplacement est constamment retrouvé en varus, raccourcissement et
rotation externe de la diaphyse fémorale. En fonction du niveau du trait, on en distingue
quatre (4) types :

Cervico-trochantérienne (1) Pertrochantérienne (2)

Sous-tronchantérienne (3) Trochantero-diaphysaire (4)

- Cervico-trochantérienne (1) (figures) : située à la jonction entre le col et le massif des


trochanters ;

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- Pertrochantérienne (2) (figures) : le trait traverse le grand et le petit trochanter ; le soit


le trait est franc et il s’agit d’une fracture simple, soit petit et grand trochanter sont
détachées et il s’agit d’une fracture complexe ;
- Sous-trochantérienne (3) (figures) : en dessous du massif trochantérien ;
- Trochantero-diaphysaire (4) (figures): le trait de fracture descend dans la diaphyse
fémorale.

II-13.3 Traitements :
Le but du traitement est une remise en charge précoce afin de prévenir, chez la personne âgée,
les complications du décubitus prolongé.
Les moyens thérapeutiques :
 L’abstention thérapeutique. Elle repose sur des soins de nursing pour éviter les
complications de décubitus. Elle se discute encore lorsque l’état clinique ne peut
supporter un traitement chirurgical.
 Le traitement orthopédique. Il consiste en une traction collée posée à titre antalgique
pour une mise en décharge pendant trois (3) mois. Il permet surtout un traitement
d’attente d’une chirurgie lorsqu’il existe une contre-indication relative à l’anesthésie
générale.
 Le traitement chirurgical. Il repose sur une ostéosynthèse après réduction du
déplacement ou sur le remplacement prothétique.

Les indications :
 Lors d’une fracture Garden 1 ou 2, le traitement est chirurgical par ostéosynthèse.
Pour certains, le traitement orthopédique peut trouver sa place chez les sujets jeunes.
 Lors d’une fracture Garden 3 ou 4, le traitement est chirurgical :
- Avant 60 ans : ostéosynthèse pour préserver le capital osseux,
- Après 70 ans : prothèse,
- Entre 60 et 70 ans : ostéosynthèse ou prothèse, selon l’état physiologique du patient.
Pour les fractures trochantériennes le traitement est également chirurgical. L’ostéosynthèse est
le traitement de choix, le remplacement prothétique trouvant sa place lors d’une fracture très
instable ou lorsqu’une ostéoporose importante préexiste car un risque d’échec de
l’ostéosynthèse demeure (démontage, migration du matériel).

Conclusion :
Col : la particularité de ces fractures chez cet adulte jeune est que le pronostic vital n'est pas
mis en jeu, mais c’est le pronostic fonctionnel de la hanche qui est menacé par deux
principales complications : la pseudarthrose du col et la nécrose de la tête fémorale.
Le seul moyen d'éviter ces complications, mortelles chez les personnes âgées et handicapantes
chez l’adulte jeune, est de traiter correctement ces fractures du col et en urgence. Ce
traitement consiste en une chirurgie prothétique chez la personne âgée pour le verticaliser et le
faire marcher le plus tôt possible. Et chez l’adulte jeune, ce traitement consiste en une
ostéosynthèse stable, afin d’éviter la pseudarthrose du col et la nécrose de la tête fémorale.

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Trochanter : de même pour les fractures du col fémoral, les fractures trochantériennes doivent
être traitées en urgence pour obtenir un lever précoce du traumatisé et lui éviter les
complications de décubitus, notamment chez les personnes âgées.

II-14. LES FRACTURES DIAPHYSAIRES DES OS LONGS


II-14.1 Généralités
II-14.21.1. Définition :
une forme tubulaire ou cylindrique. Elle est composée d’os dur
et compact, à l’inverse de l’épiphyse qui est formée d’os spongieux beaucoup moins dense.
La fracture diaphysaire est une solution de continuité dans ce tube osseux. Un os compact
nécessite certainement une force vulnérante importante (fig.1).

peut être ouverte et grave.


à consolider
spontanément grâce à la formation d’un cal périphérique s’étendant de part et d’autre du foyer
de fracture (fig.2).

au niveau du tibia, la fracture diaphysaire doit être bien stabilisée pour l’emmener ver la
consolidation.

II-14.21.2 Notion de stabilité des fractures diaphysaires :

instables » et surtout pour justifier le traitement chirurgical pour ces dernières. En fait, cette
notion de stabilité est discutable et toutes les fractures peuvent se déplacer sauf la fracture
incomplète ou parcellaire. On a pour exemple cette illustration toute simple :

étant allongé sur la table, son genou repose sur une barre transversale. Une fois les pieds
soulevés par les orteils on constate une incurvation en arrière de la jambe. Cela veut dire en
fait, qu’elle est instable.

instable ; on constate que la jambe garde une rectitude normale. Cela veut dire aussi, qu’elle
est stable.

sieurs modes d’instabilité


(angulation, translation…) et chaque mode d’instabilité est « stabilisable » par un ou plusieurs
procédés thérapeutiques.

fracture non déplacée ne se déplacera pas secondairement. Il y a toujours des contraintes

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multiples notamment musculaires et gravitaires qui favorisent le déplacement secondaire de la


fracture.

Figure 1 : La diaphyse a une forme cylindrique ou tubulée

Figure 2 : La consolidation osseuse cylindrique ou tubulée

II-14.21.3. Anatomie-Pathologie :

a) Mécanisme :

Quatre grands mécanismes sont rencontrés :


 La flexion :

de sa jambe par le parechoc d’un véhicule ou lorsqu’un joueur de football tacle violement son
adversaire.
le ou une fracture transversale
avec un 3ème fragment appelée la fracture "en coin de flexion".

 La tension :

L’illustration parfaite en est la fracture en « aile de papillon » (fig.3).

 La torsion :
par rapport à l’autre.
La torsion entraine par effet de rotation une fracture spiroïde. Le bâton de craie peut
également le bien illustrer (fig.4).

 La compression :

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st la
chute d’un lieu élevé avec réception sur les 2 pieds. Elle entraine une fracture complexe dite
comminutive ou un éclatement longitudinal du cylindre osseux.

3
Fig.3 : Fr. en aile de papillon Fig.4 : Fr. spiroïde Fig.5 : Fr. oblique

Il faut noter que ces 4 mécanismes peuvent s’y associer ou se combiner.


Fig.3 : Fr. en aile de papillon Fig.4 : Fr. spiroïde Fig.5 : Fr. oblique

b) Le trait de fracture (classification anatomo-pathologique) :

Il existe 7 types de trait de fracture (fig.6 et 7) :

1) La fracture transversale :
Le trait est généralement perpendiculaire à l’axe diaphysaire.
Les "dents de scie" qui marquent le rebord du foyer de fracture témoignent de la succession
in-situ de mouvements de traction et de cisaillement dus à la force vulnérante du traumatisme.

2) La fracture transversale avec 3ème fragment ou fracture "en coin de flexion " :
Le trait principal reste perpendiculaire à l’axe diaphysaire, avec l’existence d’un 3ème
fragment témoignant d’une force vulnérante plus grande.
Le 3ème fragment subit ici un dépériostage important qui compromet sa consolidation.

3) La fracture oblique :
C’est un aspect intermédiaire entre la fracture transversale et celui de la fracture "en coin de
flexion". Le trait principal est plutôt oblique et non strictement perpendiculaire à l’axe
diaphysaire.
Il existe souvent dans ce type de fracture une ébauche de 3ème fragment qu’il faudra
rechercher minutieusement sur les radiographies préopératoires.

4) La fracture spiroïde :

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Cette forme de fracture comme son nom l’indique possède une ou deux spires. C’est le
mécanisme de torsion ou de rotation qui détermine la spire.

Fig.6 : Fr. transversale, oblique et spiroïde. Fig.7 : Fr. bifocale, spiroïde à 3ème
fragment et comminutive.

C’est une fracture effectivement instable car il n’y a pas ici de « dents de scie » qui peuvent
impacter le foyer de fracture.
On peut cependant nuancer cette affirmation avec l’intégrité des éléments périostés et
aponévrotiques péri-fracturaires qui peuvent conférer une certaine stabilité du foyer de
fracture.
Lors d’une intervention chirurgicale à foyer ouvert, il y a un risque important de dépériostage
du foyer de fracture en raison de l’existence de spires.

5) La fracture spiroïde avec 3ème fragment :


Le 3ème fragment spiroïde témoigne également d’une force vulnérante plus grande.
Ce 3ème fragment contrairement à la fracture transversale et la fracture en « coin de flexion »,
garde souvent ses connections périostées et ne demande qu’à consolider.

6) La fracture bifocale ou multifocale :


Il s’agit habituellement d’une fracture à 2 niveaux ou à 2 étages sur le même segment
diaphysaire. La fracture bifocale ou trifocale est réputée par sa lenteur de consolidation, un
foyer consolide au détriment des autres.
L’enclouage centromédullaire à foyer fermé pour éviter tout dépériostage est le bon choix
thérapeutique.
7) La fracture comminutive :
Cette fracture est l’apanage des traumatismes violents.
C’est une fracture qui associe plusieurs types de traits et dont la complexité ou la
comminution peut s’étendre sur toute la circonférence de la diaphyse.
Si cette fracture reste bien alignée malgré sa comminution, le traitement orthopédique par
immobilisation plâtrée peut être une bonne option thérapeutique.

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Fig.6 : Fr. transversale, oblique et spiroïde. Fig.7 : Fr. bifocale, spiroïde à 3ème fragment et
comminutive.
c) Le déplacement :
Les extrémités fracturaires se déplacent sous l’action de forces nombreuses : 5
- La force vulnérante du traumatisme.
- Les tensions musculaires.
- La pesanteur.
- Le moyen de stabilisation (plâtre ; broches, agrafes…).
Il existe plusieurs types de déplacement (fig.8) :
La translation : C’est un déplacement d’un fragment par rapport à l’autre selon un axe
transversal et dans un sens latéral.
Le chevauchement : C’est un déplacement d’un fragment par rapport à l’autre selon un axe
longitudinal et dans un sens vertical.
Le décalage : C’est un déplacement d’un fragment par rapport à l’autre selon un axe vertical
dans et dans un sens rotatoire. Celui-ci peut passer inaperçu sur la radiographie, il faut
toujours vérifier la rotation éventuelle du fragment distal par rapport au fragment proximal
(l’un est vu de face et l’autre est vu de profil, fig.8 en 3).
L’angulation :

- Le valgus : qui est une angulation à sommet médial et sinus latéral


- Le varus : qui est une angulation à sommet latéral et sinus médial.

- Le flessum: qui est une angulation a sommet antérieur et sinus postérieur.


- Le recurvatum: qui est une angulation a sommet postérieur et sinus antérieur.

Fig.8 : La translation (1), le chevauchement (2), le décalage (3) et le valgus (4)

d) Les lésions associées :


Les lésions cutanées :
Elles sont fréquentes, notamment au niveau de la jambe.

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Elles témoignent d’un traumatisme plus violent que dans les fractures fermées et les dégâts
occasionnés au niveau de la peau, les muscles, les vaisseaux et les nerfs peuvent être
considérables.
Il existe souvent une comminution osseuse dans de tels traumatismes et à la contamination
bactérienne fort probable vient s’ajouter une dévascularisation étendue des fragments osseux,
ce qui limite encore leurs moyens de lutte contre l’infection et leurs possibilités de réparation.
Ces lésions cutanée peuvent être de la simple excoriation et phlyctène jusqu’aux décollements
sus-aponévrotiques avec nécrose tissulaire.
En fonction de l’importance de ces lésions associées, Cauchoix et Duparc ont proposé une
classification pour les fractures ouvertes en 3 types :
Type 1 :
Plaie simple, punctiforme ou linéaire, facile à suturer, ou plaie à distance du foyer de fracture
et n’exposant pas directement celui-ci.
Type 2 :
Plaie large avec peau contuse délimitant des lambeaux de vitalité douteuse et risque de
nécrose cutanée secondaire.
Elle est suturable mais avec tension cutanée.
Type 3 :
Il y a une perte de substance cutanée en regard du foyer de fracture avec mise à nu de celui-ci.
Cette plaie n’est pas suturable et nécessite une cicatrisation dirigée ou mieux encore l’apport
d’un lambeau musculaire ou fascio-cutané de couverture.
Plus récemment, Gustilo a proposé une classification en 3 types avec des sous-types, qui est
plus complète et qui est actuellement unanimement adoptée :
Type I :
C’est une plaie punctiforme ou linéaire mais ne dépassant pas 1 cm d’envergure.
Type II :
La plaie est lus importante dépassant 1 cm avec délabrement cutané modéré et risque réel de
contamination.
Type III :
Il y a une perte de substance cutanée avec délabrement cutanéo-musculaire, lésions vasculo-
nerveux et contamination bactérienne majeure :
- Type III A :
Malgré la perte de substance cutanée, le foyer de fracture n’est pas mis à nu et la couverture
musculaire est convenable avec possibilité de cicatrisation dirigée.
- Type III B :
Il y a mise à nu du foyer de fracture avec des lésions extensives et contamination majeure. Il
n’y a aucune possibilité de cicatrisation dirigée, l’apport de lambeau de couverture est
nécessaire.
- Type III C :
En plus des lésions décrites pour le type III B, il y a une lésion artérielle associée qu’il faudra
réparée pour éviter l’amputation du membre.
N.B 1 : l’étiquetage ou le typage correct de la plaie se fera après le parage chirurgical au bloc
opératoire.

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N.B 2 : l’ouverture cutanée de dehors en dedans est plus grave, car l’ensemencement
bactérien est plus massif et plus précoce.
2. Les lésions musculaires :
L’atteinte associée des muscles (délabrement, dilacération…) favorise leur rétraction et
entraine la raideur articulaire ou polyarticulaire du membre.
3. Les lésions vasculo-nerveuses :
Les veines, les artères et les nerfs peuvent être comprimés, embrochés voire rompus par ou
dans le foyer de fracture.
D. Les moyens thérapeutiques de stabilisation des fractures diaphysaires :
1) Les moyens orthopédiques (fig.9) :
a. L’immobilisation plâtrée :
moins pratiquée, car c’est une méthode contraignante et non garante
d’une restitution anatomique (défaut de stabilisation parfaite).
sous-jacente à la diaphyse fracturée avec
moulage soigneux du cylindre diaphysaire et de ses épiphyses.

longue entraine des raideurs articulaires.


b. La traction continue :
ranstibiale pour les fractures de la
diahyse fémorale et d’une traction transcalcanéenne pour les fractures de la diaphyse tibiale.

par la traction au lit du membre, a l’avantage de contrôler le raccourcissement, la rotation et


l’angulation et préparer ainsi le membre dans de meilleures conditions pour une chirurgie
différée.
une
contre-indication exceptionnelle à la chirurgie.

Fig.9 : L’attelle plâtrée, la traction transcalcanéenne et transcondylienne et le dispositif de


traction au lit.

2) Les moyens chirurgicaux (fig.10):

méthodes :
- La chirurgie à foyer ouvert : c’est la plaque vissée.
- La chirurgie à foyer fermé : c’est l’enclouage centromédullaire (ECM).
La plaque vissée et l’ECM stabilisent parfaitement le foyer de fracture sans recourir le plus
souvent à une immobilisation plâtrée complémentaire.

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pour les fractures ouvertes de type II et III.

vissée, il stabilise toutes les formes de déplacement.


Ces procédés chirurgicaux seront détaillés aux chapitres suivants (voir Fig.10).

e) Les complications des fractures diaphysaires :


1) L’infection et ses corollaires, l’ostéite et la pseudarthrose suppurée :

et l’empêcher de s’installer, car elle compromet gravement le pronostic fonctionnel du


membre et peut même aboutir à son amputation.

tarir après l’ablation du matériel d’ostéosynthèse ou après un traitement chirurgical approprié.

Fig.10 : La plaque vissée, l’ECM et le fixateur externe.

2) La pseudarthrose :
C’est la non-consolidation du foyer de fracture après les délais impartis pour chaque
diaphyse. Pour le fémur par exemple, si au bout de 6 mois il n’y a pas de consolidation, il
s’agit alors d’une pseudarthrose.

3) Le cal-vicieux :

déplacement osseux non réduit tel le varus ou le valgus ou autre.


peut porter sur la
configuration ; la longueur et l’alignement.

4) La nécrose de l’os cortical :

déconnection vasculaire occasionné par le traumatisme ou par l’effet du sepsis.

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Nous allons aborder maintenant successivement et succinctement les fractures de la


diaphyse humérale, de la diaphyse fémorale et des 2 os de la jambe en donnant les
caractéristiques anatomo-pathologiques, cliniques et thérapeutiques de chacune d’entre-
elles.

II.15 LA FRACTURE DE LA DIAPHYSE HUMERALE :


II-15.1 Définition :
Ce sont toutes les fractures qui siègent entre le bord inferieur de l’insertion du muscle grand
pectoral en haut et le bord supérieur de l’insertion du brachioradialis en bas (au-delà de 4
travers de doigts au-dessus de l’interligne du coude).

II-15.2 Anatomo-pathologie :

mécanisme fracturaire et les lésions osseuses sont identiques.

de sa proximité osseuse notamment au tiers inférieur de la diaphyse humérale (fig.12). Cette


paralysie radiale post traumatique est généralement d’évolution favorable (irritation du nerf
par les fragments osseux du foyer de fracture).

consolidation (interposition musculaire fréquente, déplacement du fragment distal par l’effet


de la pesanteur).

même souvent, au prix d’un cal vicieux esthétiquement discret et fonctionnellement bien
toléré (le segment osseux huméral est situé entre 2 articulations bien mobiles qui sont l’épaule
et le coude).

II-15.3 Clinique :
Le diagnostic est très souvent évident devant les douleurs vives, un raccourcissement du
membre et une déformation du bras. Le patient vient aux Urgences avec l’attitude de Desault :
le membre fracturé, coude fléchi, est soutenu par la main saine avec antéflexion du tronc.
Si la paralysie radiale n’est pas évidente avec la main tombante ou la main en « col de cygne
», il faut impérativement insister sur l’examen nerveux systématique dans le territoire du nerf
radial :

du poignet

II-15.4 Imagerie

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iaphysaire : il faut toujours


prendre l’articulation sus et sous-jacente à cette diaphyse. C’est pour éviter de
méconnaitre une fracture épiphysaire associée.

e la radiographie se fera selon l’étude anatomo-pathologique décrite plus haut.

II-15.5 Traitement :
Les buts du traitement sont :

Classiquement la fracture de l’humérus est traitée orthopédiquement pour les raisons


qu’on vient de citer plus haut, mais actuellement le traitement chirurgical est de plus en
plus pratiqué.

II-15.5.1 Les moyens orthopédiques :


a) L’immobilisation par (fig.11) :
souple).

Fig.11 : Le Gerdy plâtré (coude au corps plâtré), le Gerdy souple et le BABP.

GERDY et coussin sous l’aisselle).


plâtré (coude au corps avec plâtre prenant le thorax et tout le membre supérieur sauf
la main).

poids d’un kilo au niveau du coude).


-brachial, abandonné car il est très encombrant (Fig.11).
L’appareillage ou le procédé plâtré de Sarmiento :

l’épaule et le coude libres, autorisant ainsi la rééducation précoce. Il est recommandé de

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confectionner ce brassard plâtré à J 21 post-traumatique après la fente de l’œdème. La


consolidation sera obtenue par l’effet de la compression hydraulique intra-focale due aux
contractions musculaires buttant sur l’appareillage rigide.
b) La traction continue :
-
olécranienne reliée à un poids de 2 kg pendant 3 semaines relayée par un appareillage plâtré
ou de type Sarmiento.

II-15.5.2 Les moyens chirurgicaux (fig.12) :


Comme nous l’avons vu plus haut, pour la fracture de la diaphyse humérale, il y a 2 procédés
chirurgicaux :
a) La chirurgie à foyer ouvert et c’est essentiellement la plaque vissée

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b) La chirurgie à foyer fermé et c’est essentiellement l’embrochage fasciculé de type Hacketal


: on envoie sous contrôle scopique par une petite voie d’abord sus olécranienne un faisceau de
broches (3 à 7) en intramédullaire (système d’enclouage). Les broches seront retirées entre 3
et 6 mois post opératoires.

3. Les indications thérapeutiques :


Le traitement orthopédique garde encore ses indications mais seulement pour les fractures
simples qui sont non ou peu déplacées.
Le traitement chirurgical est de plus en plus utilisé notamment :

Fig.12 : La vulnérabilité du nerf radial, l’embrochage de Hacketal, la plaque vissée et l’ECM


verrouillé.

II-16 FRACTURES DE LA DAIPHYSE FEMORALE :


II-16.1 Définition :
Ce sont toutes les fractures qui siègent entre le petit trochanter en haut et 5 cm au-dessus de
l’interligne du genou en bas.
II-16.2 Anatomo-pathologie :
La fracture de la diaphyse fémorale est la plus importante des fractures diaphysaires, car elle
peut facilement mettre le pronostic vital du blessé en jeu, ceci du fait des lésions
considérables des parties molles et de la moelle osseuse qui s’y associe :

aignement jusqu’à 1litre Ŕ 1,5 litre


de sang et possibilité d’état de choc.
tout au niveau du ¼ inférieur.

la fracture par une ostéosynthèse solide.


Cela suppose donc que le traumatisme était violent (accident de la circulation) et il est
absolument capital de faire l’inventaire des lésions à distance qui peuvent passer inaperçues
(syndrome du tableau de bord) :

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hanche

Comme il s’agit également d’une diaphyse, toutes les caractéristiques décrites plus haut
concernant le mécanisme fracturaire et les lésions osseuses sont identiques.
La fracture de la diaphyse fémorale consolide lentement entre 3 et 6 mois.
II-16.3 Clinique :
Le diagnostic clinique de la fracture de la diaphyse fémorale est évident :
- Déformation de la cuisse avec généralement une crosse antéro-externe
- Raccourcissement du membre.
- Attitude en rotation externe du membre inférieur.
- Parfois, ouverture cutanée
Une fois le diagnostic soulevé : On doit être préoccupé par la recherche systématique de l’état
de choc qui est pratiquement constant :

à distance.
II-16.4 Imagerie :
nt les radiographies standards sont indiquées.
il faut toujours demander une radiographie du
bassin et du genou.
-pathologique décrite plus haut
au chapitre des généralités.
II-16.5 Traitement :
Il y a 2 volets thérapeutiques :

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1) Un traitement d’urgence :

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Pour conditionner le pronostic vital immédiat :

mmobilisation immédiate par une attelle plâtrée ou une attelle de Thomas ou même
un plâtre pelvi-pédieux lorsque le blessé est à évacuer par ambulance pour un long trajet
(fig.13).
2) Le traitement chirurgical définitif :
Comme nous l’avons vu plus haut, pour la fracture de la diaphyse fémorale, il y a 2 procédés
chirurgicaux (le traitement est toujours chirurgical) :
a) La chirurgie à foyer ouvert et c’est essentiellement la plaque vissée
b) La chirurgie à foyer fermé et c’est essentiellement l’ECM.
- Il n’y a aucune place pour le traitement orthopédique.
- Le fixateur externe est réservé pour les fractures ouvertes.

II-17 LES FRACTURES DES 2 OS DE LA JAMBE


II-17.1 Définition :
Ce sont les fractures intéressant les 2 os de la jambe mais principalement le tibia et qui sont
situées entre :
 5 cm au-dessous de l’interligne du genou et
 5 cm au-dessus de l’interligne tibio-talien.

II-17.2 Anatomo-pathologie :
Les fractures de 2 os de la jambe sont très fréquentes et peuvent être d’emblée grave.
La gravité peut être liée à l’ouverture cutanée très fréquente ou aux lésions vasculaires
associées, notamment au ¼ supérieur du tibia (Fracture de Watson-Jones).
Certains faits anatomiques rendent la jambe (le tibia) vulnérable :
 L’existence de zone de faible résistance à l’union du ⅓ supérieur - ⅓ moyen du tibia.
 La face médiale du tibia est mal vascularisée particulièrement au ¼ inférieur de la
jambe (zone de passage de tondons et non d’insertion musculaire).
 La proximité du tibia avec la peau du côté médial représente un risque potentiel
d’ouverture cutanée ou un risque de contusion et de délabrement (ecchymoses
fréquentes).
 Les pseudarthroses sont fréquentes au niveau du ¼ supérieur et du ¼ inférieur du tibia.
Il ne pas oublier une autre complication redoutable qui est le syndrome des loges (c’est
l’équivalent du syndrome de Volkmann pour le membre supérieur) qui peut survenir en post
traumatique ou en post opératoire et en dehors de toute immobilisation plâtrée.
L’embolie graisseuse peut également se rencontrer.

II-17.3 Clinique :
Le diagnostic clinique de la fracture des 2 os de la jambe est assez souvent évident :
- Déformation de la jambe avec généralement une crosse antéro-interne
- Raccourcissement du membre.
- Attitude en rotation externe du membre inférieur.

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- Assez souvent, ouverture cutanée associée au niveau de la face médial du tibia.


be.
-nerveux.
-ci (classification) et faire un premier
parage : nettoyage rapide de la plaie et bandage avec applications de compresses stériles.
Aussi, prendre une voie d’abord veineuse pour entamer les antibiotiques à large spectre.

II-17.4 Imagerie :

il faut toujours demander une radiographie du


genou et de la cheville.
-pathologique décrite plus haut
au chapitre des généralités.

prêtera pas au traitement orthopédique par l’immobilisation plâtrée. Le déplacement


secondaire en varus est constant.

II-17.5 Traitement :
II-17.5.1 Les buts du traitement :

- Infection locale : suppuration, gangrène gazeuse…


- Infection générale : tétanos, septicémie…

II-17.5.2 Le traitement en urgences des fractures ouvertes :


a) Traitement médical :
- Antibiothérapie massive systématique
- Sérothérapie antitétanique 16
b) Parage de la lésion cutanée :
sthésie (R.A) avec
rasage et brossage prolongé de la peau par une solution antiseptique.

notamment les berges cutanées et le tissu graisseux sous cutané.


ir changé de gants et d’instruments, exciser le tissu cellulaire profond contus, les
muscles et aponévroses dévitalisés.

rvant le maximum de couverture de l’os par les


parties molles.

II-17.5.3 Les moyens orthopédiques (fig.13) :

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a) L’immobilisation plâtrée simple par un cruro-pédieux (C.P).

b) La réduction sous A.G ou sous R.A avec immobilisation plâtrée par un C.P.
c) ExtensionŔsuspension par traction trans-calcanéenne de 3 kg pendant 21 à 30 jours suivie
d’un C.P.
d) La méthode de Sarmiento : c’est une méthode séduisante car elle autorise l’appui immédiat
et la consolidation est obtenue par la compression hydraulique liée aux contractions
musculaires lors de la mise en charge du membre. Comme pour la diaphyse humérale,
l’articulation sus et sous-jacente (genou et cheville) ne sont pas immobilisés.
Toutes ces méthodes orthopédiques nécessitent une surveillance rigoureuse clinique et
radiologique.

II-17.5.4 Les moyens chirurgicaux :


Comme nous l’avons vu plus haut, pour la fracture de la diaphyse tibiale, il y a 2 procédés
chirurgicaux :
a) La chirurgie à foyer ouvert et c’est essentiellement la plaque vissée
b) La chirurgie à foyer fermé et c’est essentiellement l’ECM.
- Il y a encore dans quelques cas de la place pour le traitement orthopédique.
- Le fixateur externe est réservé pour les fractures ouvertes

II-17.5.5 Les indications thérapeutiques lors des fractures ouvertes :


Les indications thérapeutiques vis-à-vis de la fracture ouverte dépendent :
- Du type d’ouverture cutanée
- Du type d’accident : séisme, éboulement de terrain, inondation…
- De l’heure d’arrivée du blessé aux Urgences.
- De l’heure de la prescription et de l’administration des antibiotiques (ATB).

Ainsi, on peut schématiser les indications comme suit :

Quelle que soit l’heure d’arrivée du blessé, après un bon parage chirurgical, on applique les
mêmes indications que celles pour une fracture fermée, avec une préférence pour le traitement
chirurgical par l’ECM.

Arrivée du blessé avant la 6ème heure avec administration des ATB pendant cette durée : on
fait pareillement comme pour la fracture de type I avec la préférence pour le traitement
chirurgical par l’ECM.
Arrivée du blessé après la 6ème avec administration ou non des ATB pendant cette durée : un
bon parage chirurgical et la préférence pour le traitement chirurgical par fixateur externe.
Arrivé du blessé après la 12ème heure avec administration ou non des ATB pendant cette
durée : un bon parage chirurgical et la stabilisation par fixateur externe.

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Quelle que soit l’heure d’arrivée du blessé, après un bon parage chirurgical avec un éventuel
apport de lambeau de couverture, la stabilisation est obligatoirement par un fixateur externe
(fig.13).

Fig.13 : Le plâtre pelvi-pédieux et cruro-pédieux, le procédé de Sarmiento et le lambeau


fascio-cutané avec le fixateur externe pour une fracture ouverte de type III.

CHAPITRE III : LES TRAUMATISMES DU GENOU

III-1 GENERALITES :
Le genou est l'articulation intermédiaire du membre inférieur.
Les trois centres articulaires: hanche, genou, cheville, sont alignés sur une même droite qui est
l'axe mécanique du membre inférieur. Cette articulation doit concilier deux impératifs
contradictoires : posséder une grande stabilité et une grande mobilité.
Les fractures du genou sont habituellement secondaires à un traumatisme violent, ce qui
explique
- la fréquence des lésions cutanées et la possibilité d'ouverture, réalisant alors une fracture
ouverte articulaire exposant aux risques d'arthrite.
- la fréquence des lésions traumatiques à distance.
Leur gravité tient aux risques :
- de raideur du genou par adhérence intra-articulaire et musculaire,
- de lésions associées locales : vasculaire, nerveuse et ligamentaire.
- de cal vicieux entraînant une incongruence articulaire et/ou un défaut d'axe du membre
inférieur exposant aux risques d’arthrose fémoro-patellaire et surtout fémoro-tibiale.

LES FRACTURES DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DU TIBIA.


1. Généralités
1.1Définition
Fractures des plateaux tibiaux sont des fractures articulaires de l’extrémité supérieure du
tibia.

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1.2Anatomie pathologique
Mécanisme

Figure 1 : choc direct (tableau de bord) Figure 2 : mécanisme varus valgus forcé

Il peut s'agir :

- d'un choc vertical,

- d'un mouvement de varus ou de valgus forcé souvent associé à une rotation de la jambe
expliquant la possibilité de lésions ligamentaires associées.

On distingue en fonction du type de fracture :


- la fracture-tassement pure: la surface cartilagineuse du plateau tibial s'enfonce dans
l'os spongieux sous-jacent.
- la fracture-séparation pure: le fragment se déplace latéralement mais le cartilage
articulaire ne subit aucun enfoncement.
- la fracture mixte qui associe tassement cartilagineux et séparation

1 2

Figure 3 : Fr uni tubérositaire

Figure 4 : fra spinotubérositaire

Figure 5 : fr bi tubérositaire

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Classification de Duparc et Ficat:


Fracture uni tubérositaire (60%) : portion métaphyso-epiphysaire
Fracture spinotubérositaire : Interne ou externe
Fracture bi tubérositaire (30 à35%) 3 types : simples complexes comminutive.

En fonction du siège on distingue :


- fracture de la tubérosité tibiale externe ou glénoïdienne externe ou du plateau tibial
externe.
- fracture de la tubérosité tibiale interne ou glénoïdienne interne, ou du plateau tibial
interne.
- fracture bi-tubérositaire.
- Fracture spino-tubérositaire : le fragment emporte la tubérosité et le massif des
- épines

Les lésions associées sont fréquentes :


- ligaments latéraux du genou, ligaments croisés,
- ménisque, surtout désinsertion.
- fracture de la tête du péroné, surtout dans les fractures de la tubérosité tibiale externe
et les fractures bi-tubérositaires complexes, expliquant le risque de lésion du nerf
sciatique poplité externe.

Classification de l’AO :

Figure 6 : classification Fr tibia Proximal de l’AO

III-2. Clinique

Le diagnostic, est évoqué devant un gros genou traumatique douloureux avec déviation de la
jambe. Il est évoqué systématiquement devant la constatation d’une hémarthrose en particulier
chez le sujet âgé. Le bilan local doit toujours rechercher une lésion vasculo-nerveuse associée,
en particulier du nerf sciatique poplité externe.

III-3 Imagerie

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Le diagnostic repose sur l'examen radiologique. Certaines fractures sont difficiles à


reconnaître ou à analyser. L'examen radiographique doit être rigoureux :

- clichés de face, de profil, de ¾ (+++),


- tomographies.

III-4 Traitement

Le but est la reprise de la marche grâce au maintien ou au rétablissement de la continuité


anatomique de la surface articulaire portante.
En effet, on estime que les marges postérieures, médiales et latérales, participent peu à la
transmission des forces sur un genou en charge.

III-4.1 Orthopédique :

- immobilisation plâtrée pour les fractures-séparation pures sans déplacement.


- mobilisation immédiate et traction-mobilisation du genou dans les contre-indications du
traitement chirurgical.

III-4.2 Chirurgical :
-ostéosynthèse par vis et/ou plaque.
-après ostéosynthèse, l'étude peropératoire de la stabilité du genou doit être systématique pour
reconnaître les lésions ligamentaires associées.

La consolidation demande 3 mois environ et 2 mois de rééducation.

Figure 7 : Traction mobilisation du genou/indications

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Figure 8 : Traitement chirurgical


Eléments de suivi :
Le délai de la reprise d’appui est variable en fonction de la lésion initiale et du traitement
choisi.
Le suivi est assuré par l’équipe chirurgicale qui a pris en charge le patient. Seuls les patients
pris en charge initialement pour une fracture uni-tubérositaire non déplacée en dehors d’une
zone portante peuvent être suivis par un médecin compétent en traumatologie. Classiquement,
le patient est revu au 7ème, au 21ème et au 45ème jour pour un contrôle radiologique, une
évaluation clinique et programmer la rééducation.

Conclusion :
Ces fractures sont articulaires dans la majorité des cas, et peuvent se compliquer de cal
vicieux et d’arthrose, si elles ne sont pas bien traitées ; <leur traitement vise sur une
reconstruction ad intégrum de la surface articulaire et repose sur une ostéosynthèse interne
solide, pour permettre une rééducation précoce et prolongée, afin d’obtenir un genou
fonctionnel.

CHAPITRE IV : LES LESIONS MENISCALES


IV-1 Introduction
Une rotation ou une torsion du genou peuvent entraîner des lésions méniscales. Il existe de
multiples ruptures méniscales : longitudinales, horizontales en bec de perroquet et en anse de
sceau (Figure 1). Lorsque la lésion est mobile, la flexion et l’extension du genou peuvent
léser le cartilage. Une rupture associée du ligament croisé antéro-externe ou postérieur
entraîne une subluxation de l’articulation tibio-fémorale ; ce mouvement anormal peut
provoquer un déplacement du ménisque et une lésion de ses attaches périphériques.
IV-2 Clinique
Les patients se plaignent d’une hydarthrose récidivante avec craquement et ressaut du genou.
Parfois, un blocage et un dérobement sont constatés, en rapport avec la lésion méniscale.
Des signes et symptômes caractéristiques permettent de différencier une atteinte méniscale
d’un problème fémoro-patellaire. En cas de lésion méniscale, la palpation retrouve
typiquement une douleur et un gonflement le long de l’interligne interne ou externe, en avant

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du ligament latéral, est évocateur d’une pathologie fémoro-patellaire .Une douleur


postérieure lors de la flexion extension passive du genou est un autre signe en faveur d’une
atteinte méniscale. Une douleur antérieure dans la région de la rotule en flexion passive
évoque plus un problème fémoro-patellaire qu’une pathologie méniscale.
Le test de Mac Murray est pratiqué afin de coincer ou d’écraser le ménisque lésé dans
l’articulation pour recréer les symptômes. Un test positif prouve une atteinte méniscale ; un
test négatif ne l’élimine pas.

IV-3 Traitement
IV-3.1 Le but :
Dans les lésions isolées du ménisque, est la récupération de la mobilité articulaire indolente
par la suppression du corps étranger irritatif que représente la lésion méniscale.
Genou bloqué qui ne puisse être étendu ou fléchi complètement : réduction en urgence
(déblocage sous anesthésie).
Une suspicion de lésion méniscale bénéficie d’abord d’un traitement conservateur avec des
exercices de mobilisation, un renforcement du quadriceps et des AINS pour calmer la douleur.
Si les symptômes méniscaux persistent plus de 4 à 6 semaines, le ménisque rompu sera
partiellement excisé ou réparé (chez les sujets jeunes) : arthroscopie de plus en plus(Figure).
Toutefois, après une réparation méniscale, les blessés doivent éviter la station debout pendant
au moins 4 semaines afin d’assurer une cicatrisation parfaite.

Figure 1 : ruptures méniscales et leurs traitements

IV-3.2 Eléments de suivi :

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Conseils au patient : l’appui est autorisé en fonction de l’évaluation de la douleur. La


majoration des douleurs, l’apparition d’un gonflement du genou ou d’une fièvre dans le cas où
une anesthésie de la zone méniscale aurait été effectuée, doivent faire consulter sans délai.

Conclusion :
Le traumatisme des ménisques devient de plus en plus fréquent en raison de la recrudescence
des accidents sportifs. Il touche surtout les jeunes .Il peut aboutir à la laxité du genou et à
l’arthrose si le traitement chirurgical n’est pas entrepris précocement.

CHAPITRE V : LES LUXATIONS FEMORO-TIBIALES


V-1 Définition
Une luxation du genou est une disjonction complète de l’articulation fémoro-tibiale,
classiquement définie comme une rupture complète des deux ligaments croisés.
V-2 .Clinique
Bien que le tibia puisse se luxer dans toutes les directions, les luxations antérieure et
postérieure sont les plus fréquentes (Figure).
Une personne peut se luxer le genou simplement en tombant avec le genou en hyper
extension (traumatisme minime).Une luxation peut aussi être la conséquence d’un
traumatisme violent lors d’un accident de la voie publique. L’importance de la luxation
survenue au moment de l’accident est souvent mésestimée par l’examen clinique et les
radiographies. Beaucoup de luxations du genou se réduisent spontanément et passent
inaperçues sur les radiographies standard.

V-3 Traitement (Figure 1)


V-3.1 But : obtenir un genou réduit, indolore, mobile et stable.

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Figure 1 : Classification, traitement des luxations fémoro-tibiales du genou

Conclusion :

La luxation du genou est une lésion traumatique grave, car elle s’accompagne toujours de
lésions ligamentaires qui mettent en jeu la stabilité du genou. Elle peut s’accompagner de
lésions artérielles , responsables de l’ischémie du membre pelvien , d’où la règle de faire
un examen vasculaire complet devant tout traumatisme du genou et en particulier en cas de
luxation.

CHAPITRE VI : FRACTURES DE L’EXTREMITE INFERIEURE DU FEMUR (F E I


F)

VI-1 Généralités

VI-1.1Définition

Les F E I F sont définies comme une solution de continuité de la région du fémur située
entre l’interligne fémoro-tibiale en bas et une ligne située à 12 cm ou à 3 travers de doigt
en haut.

VI-1.2.Anatomie Pathologique

a) Mécanisme

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Il s'agit le plus souvent d'un choc indirect. Le traumatisme responsable est violent, d'où la
fréquence de la comminution de la fracture et des lésions associées à distance.
On distingue :
- les fractures supra-condyliennes extra-articulaires
Le fragment supérieur diaphysaire se déplace en avant et en dedans et peut embrocher le cul
de sac sous-quadricipital constituant une lésion intra-articulaire.
Le fragment inférieur, attiré par les jumeaux, bascule en arrière menaçant le paquet vasculo-
nerveux poplité.
- les fractures sus et inter-condyliennes articulaires.
Le trait de fracture est composé :
 d'un trait transversal supra-condylien
 d'un trait vertical inter-condylien.
- les fractures uni-condyliennes sont les moins fréquentes des fractures de l'extrémité
inférieure du fémur.

Figure 1 : mécanisme Figure 2 : anatomopathologie/ déplacements

VI-1.3 Clinique
Le diagnostic est évoqué devant
- l'impotence fonctionnelle
- un gros genou traumatique douloureux avec hémarthrose
- la saillie en avant du fragment supérieur menaçant la peau.
La proximité du paquet vasculo-nerveux et le déplacement de la fracture expliquent les
complications immédiates locales :
 lésion vasculaire: artère fémorale ou poplitée. Il faut palper les pouls distaux : tibial
postérieur et pédieux.
 lésion nerveuse: nerf sciatique et ses branches de division. Il faut étudier la sensibilité
et la mobilité des orteils et du pied.
 lésion cutanée et possibilité d'une ouverture cutanée réalisant alors une fracture
ouverte articulaire exposant à l'arthrite du genou.
La violence du traumatisme causal explique les complications immédiates générales:
- état de choc,
- lésion associée à distance.
 Imagerie
 L'examen radiographique doit être rigoureux :
- clichés de face, de profil, de ¾ (+++),
- tomographies.

VI-1.4.Traitement

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a) But : est la consolidation du foyer en position anatomique. Chez l’enfant, l’objectif


complémentaire est de permettre une croissance harmonieuse du membre.

b) Moyens
-orthopédique par traction continue: expose au cal vicieux et à la raideur du genou.
-chirurgical: réduction et contention par clou-plaque ou vis-plaque.
La consolidation demande 3 mois au minimum, la rééducation environ 2 mois.

Figure 3 : fractures du fémur distal, classification /traitement

c) Eléments de suivi
Le pronostic de ces lésions articulaire est médiocre. Même lors d’un traitement chirurgical, le
risque de séquelles invalidantes est estimé à 20%.
Le résultat final dépend de l’absence de complication secondaire (infection, raideur, cal
vicieux, pseudarthrose, maladie thromboembolique ou embolie graisseuse), de la qualité de la
réduction, de la solidité du montage et de précocité de la rééducation. Le suivi est assuré par
l’équipe chirurgicale qui a pris en charge le patient.

Conclusion
Le traitement de ces fractures est le plus souvent chirurgical pour obtenir une réduction
parfaite de la fracture, afin d’éviter les cals vicieux et le fixer par une ostéosynthèse stable
pour permettre une rééducation précoce du genou.

CHAPITRE VII : LES FRACTURES DE LA ROTULE

VII-1 Généralités

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VII-1.1 Définition
Solution continuité passant dans la patella. La rotule constitue une surface articulaire
(fracture articulaire) du genou, un élément de l’appareil extenseur.2% des fractures.

VII-1.2 Anatomie pathologique :


a) Mécanisme :
Il peut s'agir :
- d'un choc indirect,
-d’un choc direct le plus souvent sur genou fléchi (traumatisme du tableau de bord par
exemple), ce qui explique :
 la fréquence des lésions cutanées et la possibilité d'ouverture cutanée, réalisant alors
une fracture ouverte articulaire exposant à l'arthrite du genou.
 la fréquence des lésions traumatiques associées à distance et surtout de la hanche:
luxation postérieure de hanche et fracture de la paroi postérieure du cotyle. Il faut
demander systématiquement un cliché du bassin.

b) Clinique

Le diagnostic est suggéré devant un gros genou traumatique douloureux avec :

- une impossibilité à l'extension active,


- et à la palpation, la perception des deux fragments séparés par une dépression transversale.
c) Imagerie
Sur les Radiographies de la rotule de face + profil, Scanner
On distingue :
- les fractures extra-articulaires : fractures de la pointe de la rotule.
- les fractures articulaires
 simple : fracture transversale le plus souvent. Le fragment supérieur est attiré vers le
haut par le quadriceps.
 comminutive, réalisant au maximum un éclatement.

Fig1 : a)Fr transversale b) Fr parcellaire angle supéro-externe c) Fr comminutive

Même dans les fractures les plus simples, le cartilage articulaire peut être le siège de lésions :
 trait de refend,
 zone tassée et fissurée à l'origine d'arthrose fémoro-patellaire

d) Traitement

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But : est fonctionnel afin de préserver l’appareil extenseur du genou.


Les moyens thérapeutiques :
- Orthopédique par immobilisation plâtrée pour les fractures non déplacées.
- Chirurgical
- ostéosynthèse pour les fractures déplacées,
- patellectomie pour les fractures comminutives dépassant les possibilités
d'ostéosynthèse.
- La consolidation demande un mois 1/2 suivie d'une rééducation d'environ un mois.

Figure 2 : traitement de la fracture de la rotule

Eléments de suivi :
Lors du traitement orthopédique d’une fracture transversale, le suivi doit être réalisé par un
médecin compétent en traumatologie, la première consultation devant être faite au troisième
jour afin de réévaluer la tolérance clinique et la stabilité radiologique de la lésion lorsque
celle-ci menace l’intégrité de l’appareil extenseur. Cette réévaluation permettra aussi de
suspecter d’éventuelles lésions ostéochondrales, pouvant déboucher sur une imagerie
articulaire complémentaire.
Lors d’un traitement orthopédique d’emblée définitif, le contrôle doit être plus espacé, les
conseils étant ceux donnés à tout porteur d’immobilisation plâtrée du membre inférieur.

CHAPITRE VIII : TRAUMATISMES DE LA CHEVILLE ET DU PIED

La cheville est un complexe articulaire comprenant les articulations tibio-fibulaires proximale


et distale (péronéo-tibiale supérieure et inférieure), talo-crurale (tibio-tarsienne), sous-talienne

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(sous-astragalienne), transverse du tarse (de Chopart) et la tarso-métatarsienne (interligne de


Lisfranc). Sa fonction est de poser le poids du corps quel que soit le sol rencontré.
Ainsi, cet ensemble articulaire permet des mouvements fins d’adaptation au sol alors qu’il
supporte une charge importante.
Certaines amplitudes sont plus importantes que d’autres. L’inversion a des amplitudes plus
grandes que l’éversion.

VIII-1 Traumatismes directs

VIII-1.1- Chute sur le talon


Les lésions osseuses sont au premier plan, car les articulations sont en position neutre, sans
contrainte ligamentaire.
- Impact sur l’avant-pied
- -Traumatisme direct postérieur

L’impact postérieur est situé souvent au-dessus du rebord de la chaussure, en regard du


tendon d’Achille. Les lésions peuvent aller jusqu’à la rupture tendineuse.

VIII-1.2 Traumatismes indirects


Il s’agit de mouvements combinés dépassant les limites de leur amplitude physiologique. La
cheville étant un complexe articulaire, chaque articulation peut être atteinte lors de ces

VIII-1.3 Prévalence et biomécanique


Les circonstances du traumatisme prennent toute leur valeur.
- Le plus fréquemment, le mécanisme est en varus ou en inversion. Les lésions
rencontrées sont pour la majorité ligamentaires et multiples rendant le ou les
diagnostic(s) lésionnel(s) difficile(s) à la première consultation. Les lésions
ostéoarticulaires traumatiques étant rares, les critères prédictifs qui écartent ces lésions
(critères d’Ottawa) prennent toute leur place dans la stratégie de prise en charge
initiale.
- Lors d’un mécanisme en éversion, ou une de ses deux composantes, une fracture
bimalléolaire doit être systématiquement évoquée.
- Lors d’un traumatisme direct, la recherche d’une lésion osseuse guide la démarche
clinique et radiologique.

Figure 1 : Cheville vue de face Figure 2 : cheville= mortaise et tenon

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CHAPITRE IX : FRACTURES BI MALLEOLAIRES

IX-1 Définition

Sont définies comme une solution de continuité qui touche la malléole interne et la malléole
externe de la cheville.

Fréquence ++, gravité des séquelles si la réduction n’est pas parfaite.


Déplacements : d’après le niveau par rapport au ligament péronéo-tibial inférieur.

1. Rappel anatomique et physiologique (Figures 1 et 2)


2. Mécanismes / Déplacements (figure 3)

Figure 3 : mécanismes, classification, déplacements

Toujours rechercher : Le diastasis tibio-péronier

Rechercher le fragment postérieur : la luxation postérieure du pied n’est pas possible sans lui
(Destot).

IX-2 Réduction/ Immobilisation

Jersey, botte plâtrée moulée. Refouler le pied en dedans sans tordre pendant dessiccation
plâtre.

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Figure 4 : technique de réduction orthopédique, plâtre

Figure 5 : Rx de face cheville post Traitement chirurgical

Fractures du Pilon Tibial

1. Définition

Fracture dont un des traits traverse le plafond de la mortaise.

Figure 1 : fractures pilon tibial

Gravité fonctionnelle : la reconstruction anatomique est indispensable.


La plupart de ces fractures relèvent d’un traitement chirurgical.

IX-3 Anatomo-pathologie

IX-3.1 Mécanismes

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Figure 2:

a) Clinique
Impotence fonctionnelle totale après traumatisme direct ou indirect.

Déformation, fréquence atteintes tégumentaires (ouverture, œdème).

Formes compliquées:

b) Enraidissement articulaire
Dégénérescence arthrosique par incongruence articulaire résiduelle, cal vicieux entrainant
déviation arrière-pied (varus ++), simple conséquence du traumatisme chondral
Nécrose dôme talien.

c) Imagerie
Examen Rx, clichés (face, profil ,3/4), habituellement suffisants pour classification et
décision thérapeutique, éventuel recours au scanner.

d) Traitement de la consolidation, comme pour toute fracture épiphysaire de 45 à 60 j.

 Traitement orthopédique:
PCP 3 à 6 semaines complétées par une botte jusqu'à consolidation Fracture non déplacées si
pas de lésions tégumentaires.
Extension continue pour Fractures complexes, de moins en moins employée (inconfort
blessé, mauvaise stabilisation, facteur d’œdème voire d’ouverture secondaires).

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 Traitement chirurgical:
Ostéosynthèse par vis ou plaque, restitution première alignement et longueur péroné.
Fixateur externe tibio-calcanéen ou tibio-talien en distraction pour Fr ouvertes ou trop
comminutives pour être accessible à une ostéosynthèse (importance du tuteur fibulaire).
T3 des complications : arthrose secondaire
L’arthrodèse Talo-crurale, peu d’indications prothèse cheville (importance enraidissement
articulaire habituel).
Fractures souvent complexes, avec absence de couverture musculaire, facteur de troubles
tégumentaires immédiats ou secondaires, de réduction difficile en raison du tassement
spongieux associé, très arthrogènes même en cas de réduction anatomique (importance du
traumatisme chondral initial).

CHAPITRE X : FRACTURES DE L’ASTRAGALE

X-1Définition
Sont définies comme une solution de continuité au niveau de l’os astragalien entrainant une
fracture complète ou partielle de l’astragale.

X-2 Anatomo-pathologie

Vascularisation
Par traumatisme violent souvent dans un contexte de polytraumatisme.
2 mécanismes :
Mouvement d’hyper flexion dorsale (AVP, moto)
Chute d’un lieu élevé (parachutisme, accident de travail).
a) Clinique
Circonstances typiques : traumatisme fermé cheville, homme, 30 ans après saut en
parachute + + = F totale col,
Interrogatoire : Horaire, circonstance de survenue, mécanisme ? Délai (capital).
Blessé : âge, antécédents médico-chirurgicaux.

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Signes fonctionnels : douleur immédiate, Impotence fonctionnelle totale.


b) Inspection
Gonflement spectaculaire arrière-pied
Attitude vicieuse en inversion+ équin
Parfois diminution hauteur arrière pied, voire effacement total talon de profil.
Palpation inutile
-Douce, avec un doigt : dépression anormale en avant pilon tibial
-Malléoles intactes non douloureuses
-Mobilisation inutilement douloureuse.
c) Diagnostic Différentiel :
Entorse grave cheville.
Autre fr cheville: Malléoles, pilon tibial, calcanéum.
Luxations pures talus: Luxation sous-talienne, luxation triple (ou énucléation).
Sauf pour les Fr parcellaires où le diagnostic se pose avec:
Ostéochondrite: ressemble à une Fr dôme
Os trigone surnuméraire: ressemble à Fr tubercule post.
d) Imagerie
Rx cheville (f+ p) permet de préciser:
Siège trait: corporéal ou cervical (extra-articulaire). Existence un important éventuel
déplacement et de lésions osseuses associées: calcanéum, avant-pied, mortaise tibio-
péronière.

e) TDM :
Place prépondérante .Permet individualisation Fr parcellaires, Fr comminutives, refends
articulaires dans Fr du col.

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CHAPITRE XI : FRACTURES DU CALCANEUM

XI-1 Définition
Sont définies comme une solution de continuité de l’os calcanéum.

XI-2 Anatomo (pathologique)

a)Clinique
Empâtement sous les malléoles, Ecchymose plantaire précoce, gonflement de la plante

b) Traitement
Traitement fonctionnel : Repos au lit, lutter contre œdème (surélevé) + anticoagulants
J2: mouvements passifs, actifs toutes articulation, glaçage
J10: déambulation sans appui
J60: reprise appui avec semelles
Au bout de 10 semaines: appui total
Plâtre de Graffin : fractures peu déplacées, Moulage soigneux, Talon sans appuiu, Mise en
charge précoce.

c)Evolution:
Fr parcellaires : parfois nécrose fragment ostéochondralse perd, source d'arthrose.
Fr de type I : Parfois consolidation spontanée en 2-3 mois.
Fractures totales, surtout s’il existe déplacement
Risque de cal vicieux de nécrose astragale, pied plat post-traumatique, arthrite si ouverture
avec à terme arthrose invalidante , arthrose tibio-tarsienne, sous-talienne.

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CHAPITRE XII : FRACTURES DES METATARSIENS

XII-1 Intérêt
En station debout: Astragale-Calcanéum90% Poids Corps
Le pied en contact avec le Sol. Le pied en rapport avec la Chaussure
Pied Déformé- Douloureux= Handicap +++

Fracture de la base du 5ème Métatarsien


La plus fréquente. Douleur sur le relief de M5
Radio : face, profil et ¾

Fr Base 5ème : Rx Schéma

Fracture de M1
La plus grave (séquelles sur la statique)

Fractures méta moyens


Col+++, corps et multiples
Ne rien faire: décharge et antalgiques.

Bibliographie :
1. Barsotti J, Cancel J, Robert C « Guide pratique de traumatologie » 6è éd Masson 2006.
2. Browner B and al. « Skeletal trauma » 4th ed Saunders-Elsevier 2009.
3. Dubrana F et Al. « Fractures ouvertes de jambe » EMC App Loc 14-086 A-20 / 2007.
4. Kempf I, Nonnenmacher J «Complications vasculaires des fractures» EMC App Loc 14031 D10 04-1978.
5. Mancini A, Morlacchi C « Manuel illustré d’orthopédie » éd Piccin 1991.
6. Mcrae R, Esser M « Prise en charge des fractures Ŕ Manuel pratique » éd Elsevier-Masson 2010.
7. Miller M, Thompson S, Hart J « Review or orthopaedics » 6th ed Elsevier - Saunders 2012.

8. Orengo P, Tayon B «Fractures diaphysaires» EMC App Loc 14031 A60 11-1980.
9. Orengo P, Monceaux M, Tayon B «Principes de biomécaniques appliqués aux fractures» EMC App Loc
14031 A30 11-1980.
10. Rüdi T, Murphy W « AO Pprinciples of fracture menagement » AO Publishing 2000.
11. Solomon L, Warwick D, Nayagam S « Apley’s system of orthopaedics and fractures » 9th ed Hodder Arnold
2010.
12. Thoreux P, Bégué T, Masquelet AC « Fractures fermées de jambe de l’adulte » EMC App Loc 14-086 A-10 /
2007.
13 Lerat cours France
14 Moustapha Mahafoud Traité de traumatologie Maroc
15 Cours AOA Fondation
16 Pr. M. Kihal

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