REMERCIEMENT

…
Le présent Travail est pour nous une occasion et un agréable devoir pour
exprimer nos reconnaissances et notre gratitude envers ALLAH le tout puissant,
qui nous a donné la force, le courage ainsi que les connaissances nécessaires
qui nous ont permis d’arriver à la fin de nôtre cursus.

Nos remerciements les plus sincères et les plus profondes vont au chef de
service le Professeur HAMIDANI pour nous avoir accueillis au sein de son
service.

Nous tenons à remercier du fond du cœur notre promotrice Dr M.AIT SAADI,

pour son accueil, ses conseils, ses encouragements et sa disponibilité dans la
réalisation de ce travail de fin de stage d’orthopédie.

Nos remerciements sont adressés également aux maitres assistants, assistants,

médecins résidents qui ont mis à notre disposition leurs savoirs et
connaissances, sans oublier le personnel paramédical et administratif pour
leur disponibilité et leur volonté de travail.

Aucune gratitude n’est assez représentative pour signifier les efforts fournis
par nos parents afin de faire de nous ce que nous sommes aujourd’hui. Un
grand hommage à eux pour leur soutien moral et matériel durant nôtre
parcours universitaire

1
 Merci à tous.

PLAN DE TRAVAIL
Partie théorique
INTRODUTION
RAPPEL ANATOMIQUE
I – Les éléments osseux
1. L’acétabulum ou cavité cotyloïde
2. La tête fémorale
II – Les moyens d’union
1. La capsule articulaire
2. Le ligament rond
3. Les ligaments de renforcement capsulaire
3.1. Le ligament ilio-fémoral ou ligament de Bertin
3.2. Le ligament pubo-fémoral
3.3. Le ligament ischio-fémoral
III - Les rapports
1. Les rapports antérieurs
2. Les rapports postérieurs
3. Les rapports internes
4. Les rapports externes
IV– Les vaisseaux et nerfs
1. Artères
2. Les veines
3. Les nerfs
4. Les voies lymphatiques
BIOMECANIQUE DE LA HANCHE
1. La théorie de PAUWELS
2. Etude de la résultante < R >

2
 2.1. Appui bipodal
2.2. Appui monopodal
2.3. Situations pathologiques
FRACTURE DU COL DU FEMUR

I. DESCRIPTION ET PHYSIOPATHOLOGIE 
1. Les fractures intra-capsulaires
1.1. Ethiopathogénie
1.2. Classification : -selon Garden
-selon Pauwels
2. Les fractures pertrochantériennes
II. DIANOSTIC
1. Clinique
2. Radiologique
3. Autre explorations
III. LES FORMES CLINIQUES
1. Les fractures pathologiques
2. Les fractures du sujet jeune
3. Les fractures de l’enfant
4. Les fractures de fatigue
5. Les fractures parcellaires de la tête fémorale
IV. CAMPLICATIONS
1. GENERALES
2. LOCALES
V. TRAITEMNT DE LA FRACTURE
1. PRINCIPES
2. METHODES
2.1. TRT FONCTIONNEL
2.2. TRT ORTHOPEDIQUE

3
 2.3. TRT CHIRURGICAL :
 LA VOIE D’ABORD
A) TRT CONCERVATEUR :
 OSTEOSYNTHESE
B) TRT RADICAL :
 ARTHROPLASTIE :
1. LA PROTHESE TOTALE DE LA HACHE
2. LA PROTHESE CERVICOCEPHALIQUE
3. LA PROTHES INTERMEDIAIRE :
 HISTORIQUE
 Théorie de la PIH
 Techniques de fonctionnement
1. La cupule métallique
2. L'insert polyéthylène
PARTIE PRATIQUE :
Étude est de nature rétrospective. Elle porte sur 32 cas de fractures du col du
fémur traitées par prothèse intermédiaire colligées au service de traumato-
orthopédie du CHU DE BLIDA (UNITE DE MHAMED YAZID), allant de
Janvier 2010 à Décembre 2013
Méthode et matériels
RESULTAT
Conclusion

4
 partie théorique

Liste des abréviations

PTH : Prothèse totale de la hanche

PIH: prothèse intermédiaire

5
PM: prothèse de Moore
NO: numéro d’ordre
NE: numéro d’entrée
AVP: accident de la voie public
AT: accident de travail
dt : droit
Gche: gauche
DL : douleur
M inf : membre inférieure
Tm: tumeur
VS: vitesse de sédimentation
CRP: céphaline réactive protéine
FVC : fracture vrai
P E : postéro externe.

INTRODUCTION

6
 Les fractures du col fémoral chez le sujet âgé constituent un véritable
problème social, en raison de leur fréquence et de la morbi-mortalité importante
qu’elles entraînent. L’objectif du traitement de telles fractures est de permettre la
« verticalisation » la plus précoce du patient afin de réduire au maximum les
complications d’un décubitus forcé.
L’arthroplastie par prothèse intermédiaire a révolutionné le traitement des
fractures déplacées du col fémoral chez le sujet âgé. En effet, elle a permis de
résoudre avec élégance et efficacité un problème d’indication chirurgicale
difficile.
Les prothèses intermédiaires sont des implants dérivés des prothèses
cervico-céphaliques simples, couplés à une cupule non scellée mobile dans le
cotyle. Le principe de ces prothèses est de créer une articulation intra-
prothétique entre la tête et la cupule ; ainsi, lors des mouvements, la tête de la
prothèse ne bouge pratiquement pas dans le cotyle, la mobilité se produisant
surtout dans l’articulation de la prothèse.
L’avantage théorique des prothèses intermédiaires est la diminution de
l’usure cotyloïdienne liée, d’une part à la moindre friction prothèse-cotyle par le
jeu de l’articulation intermédiaire et d’autre part, à l’amortissement engendré par
le polyéthylène haute densité de la cupule. Un autre avantage des prothèses
intermédiaires est de permettre de régler la longueur du membre et la tension
musculaire grâce à des manchons ou à des sphères de différentes profondeur. Le
dernier avantage fondamental de ce type de prothèse est, qu’en cas d’usure du
cotyle, malgré la prévention de celle-ci par la double rotation, le patient peut être
réopéré, sans enlever la queue de la prothèse, en retirant seulement la tête et le
manchon ou la sphère, et en mettant en place un cotyle prothétique et une sphère
adaptée. La prothèse intermédiaire a alors été transformée en prothèse totale.

Rappel anatomique de la hanche

7
 La hanche est l’articulation proximale du membre inférieur, c’est une
énarthrose unissant deux surfaces articulaires : la cavité cotyloïde et la tête
fémorale. C’est l’articulation la plus puissante de l’organisme, à caractère
mobile, solide, et sans laxité.
Sa situation profonde au sein des masses musculaires assurant sa motricité,
explique la diversité des voies d’abord chirurgicales
I. Les éléments osseux :
Ils sont représentés par l’acétabulum ou cavité cotyloïde et par la tête fémorale.
1. L’acétabulum ou cavité cotyloïde :
C’est une cavité hémisphérique située au milieu de la face externe de l’os
iliaque, délimitée par un rebord osseux : le sourcil cotyloïdien qui donne
insertion au bourrelet cotyloïdien.
Cette cavité présente deux parties : une centrale non articulaire, et une
périphérique articulaire en forme de croissant ouvert en base

Fig. 1 : vue latérale de l’os

2. La tête fémorale :

8
 C’est une saillie arrondie d’environ les deux tiers d’une sphère de 40 à
50mm de diamètre, regardant en haut, en dedans, et en avant.
Elle est creusée près de son centre, dans le quadrant postéro inférieur, par une
fossette où s’insère le ligament rond.
Elle est reliée à la diaphyse fémorale par l’intermédiaire d’un cylindre aplati
d’avant en arrière, rétréci en dedans et élargi en dehors, appelé col fémoral qui
forme :
 Avec la diaphyse un angle d’inclinaison de 130°.
 Avec le plan frontal un angle de 15° correspondant à l’antéversion du col
fémoral (Figure 2).

Tête fémorale Col de fémur

Petit trochanter
Grand trochanter

Fig.2 : extrémité supérieure du fémur vue postérieure et

antérieure

II. Les moyens d’union :

9
 1. La capsule articulaire :
Elle a la forme d’un manchon fibreux cylindrique, très résistant, étendu entrele
pourtour de la cavité cotyloïde et le col du fémur.
2. Le ligament rond :
Cordon fibreux, aplati, long d’environ 3 cm, intra capsulaire, il relie la tête
fémorale à l’arrière fond de la cavité cotyloïde.

Ligament rond

Fig.3 : insertion du ligament rond

3. Les ligaments de renforcement capsulaire :
3.1. Le ligament ilio-fémoral ou ligament de Bertin :
C’est le ligament le plus puissant du corps humain, il renforce la capsule en
avant, en s’insérant sur l’épine iliaque antéro-inférieure de l’os coxal et s’étale
en éventail à la face antérieure de la capsule vers la ligne inter trochantérique
(partie médiale).
3.2. Le ligament pubo-fémoral :
Situé sous le précédent, tendu entre l’éminence ilio-péctinée et la fossette
pertrochantérienne, renforce la partie antéro-inférieure de la capsule
3.3. Le ligament ischio-fémoral :
S’étend de la face postérieure du sourcil cotyloïdien au bord interne du
grand trochanter, renforce la partie postérieure de la capsule.
Ces moyens d’union assurent la stabilité passive de la hanche.

10
 Fig.4 : vue antérieure da la hanche
III. Les rapports:
1. Les rapports antérieurs :
Ce sont les parties molles de la région inguino-crurale, au dessous de
l’arcade fémorale.
Le muscle couturier divise la région en deux parties :
Le triangle iguino-crural externe, en avant et en dehors, entre le tenseur du
Fascia lata et couturier. On trouve à ce niveau de la superficie à la profondeur :
 Le tissu sous cutané avec les branches du nerf fémoro-cutané.
- L’aponévrose fémorale.
- Le muscle tenseur du fascia lata en dehors et couturier en dedans.
- Le droit antérieur sur la capsule, dans ce plan musculaire, cheminent
l’artère circonflexe antérieure sur la face antérieure du droit antérieur et les
vaisseaux et nerfs du vaste externe et du droit antérieur.
 Le triangle de Scarpa, en avant et en dedans, entre couturier et moyen
adducteur. On trouve à ce niveau de la superficie à la profondeur :
- Le tissu sous cutané avec la veine saphène interne et les ganglions, inguinaux
superficiels.
- L’aponévrose fémorale.
- Les muscles couturier et moyen adducteur qui se croisent au sommet du
triangle.

11
- Les muscles psoas iliaque en dehors et pectiné en dedans. Le psoas qui va se
fixer sur le petit trochanter recouvre presque complètement la capsule.
- Dans l’angle psoas pectiné, dans le canal fémoral cheminent : l’artère
fémorale, la veine fémorale, les ganglions inguinaux profonds, et le nerf crural
2. Les rapports postérieurs :
Ce sont les parties molles de la région fessière. On trouve à ce niveau de la
superficie à la profondeur :
 L’aponévrose fessière.
 Le grand fessier
 Le moyen fessier.
 Le petit fessier, qui recouvre la face supérieure de l’articulation.
Les muscles pelvi-trochantériens, qui recouvrent directement la capsule, de haut
en bas :
Le pyramidal du bassin.
- Le jumeau supérieur.
- L’obturateur interne.
- Le jumeau inférieur.
- L’obturateur externe croisant obliquement la face Postérieure de l’articulation.
- Le carré crural qui recouvre le précédent.
Dans cette région chemine le pédicule vasculo-nerveux inférieur de la
fesse :
Le nerf grand sciatique est l’élément essentiel, il est accompagné par l’artère
ischiatique, le nerf petit sciatique, le nerf du jumeau supérieur, le nerf obturateur
interne, le nerf du jumeau inférieur et du carré crural.
3. Les rapports internes :
En dedans et en haut, l’articulation répond au fond du cotyle, c’est un rapport
osseux. En dedans et en bas, c’est un rapport musculaire centré par le trou
obturateur, qui livre passage à l’artère obturatrice, la veine obturatrice, et le nerf
obturateur.

12
 4. Les rapports externes :
L’articulation répond au grand trochanter, avec en avant le tenseur du fascia
lata, en arrière le grand fessier, et à sa surface externe le petit fessier.
IV. Les vaisseaux et nerfs:
1. Artères :
La hanche est vascularisée par :
 Les artères circonflexes antérieure et postérieure, branches de l’artère
fémorale profonde. Ces artères forment autour du col fémoral, un cercle
artériel qui donne des branches ascendantes pour l’articulation et surtout
le col et la tête fémorale.
 La branche postérieure de l’artère obturatrice, venue de l’hypogastrique,
elle vascularise la partie antéro-inférieure de l’articulation.
 L’artère ischiatique en arrière.
 La branche profonde de l’artère fessière qui vascularise la partie
supérieure de l’articulation
2. Les veines :
Elles sont satellites des artères, réalisent trois voies principales de drainage :
 Voie inter-fessière profonde.
 Voie circonflexe fémorale.
 Voie postérieure ischiatique.

13
 Fig.5 : vascularisation de l’extremite superieure de la hanche
3. Les nerfs :
L’innervation de la hanche se fait par des branches provenant du :
 Plexus lombaire par le nerf obturateur et le nerf crural.
 Plexus sacré par le nerf sciatique.
4. Les voies lymphatiques :
Le drainage lymphatique de la hanche est assuré par deux retours :
 Ganglions iliaques externes : ganglions rétro-cruraux et ganglions du nerf
obturateur.
 Ganglions hypogastriques.

14
 Biomécanique de la hanche

La hanche a pour fonction de supporter le poids du tronc et d’orienter le

membre inférieur dans toutes les directions de l’espace selon 3 axes. En même
temps, c’est l’articulation la plus stable de l’organisme, la plus difficile à luxer.
La hanche subit des contraintes mécaniques résultant de l’action du poids du
tronc et de l’action des muscles péri articulaires. L’intensité de ces contraintes
varie selon la position et au cours des différentes phases de la marche. La
compréhension des phénomènes biomécaniques est relatée en grande partie par
les travaux de PAUWELS. Elle nous conduit à d’importantes déductions
chirurgicales.
I. La théorie de PAUWELS :
Elle part d’un exemple relativement simple, celui d’une colonne supportant
une charge, quand le poids de celle-ci est centré au niveau de l’axe de la
colonne, les contraintes de compression exercées sont uniformément réparties
sur toute la section de la colonne.
Lorsqu’on déplace cette charge latéralement, en plus des contraintes
décompression, il y a des contraintes de flexion.
Ces contraintes de compression se répartissent de part et d’autre de l’axe neutre
de la colonne, avec des contraintes de pression du côté de la charge, et détension
du côté opposé.
A partir d’un certain degré d’excentricité de la charge, les contraintes de
tension deviennent supérieures aux contraintes de pression. Si en plus, la
charges ‘exerce obliquement, une force de cisaillement apparaît et les
sollicitations en flexion augmentent.
PAUWELS compare le col fémoral à une colonne courbe qui subit une
force <R> résultante du poids du tronc et des forces musculaires (les muscles
fessiers).

15
 La direction de cette force est inclinée de 16° par rapport à la verticale,
s’exerçant selon l’axe mécanique du col <AM> qui est variable selon les
changements de position et donc distinct de l’axe anatomique du col : <AA>.
Cette force produit des contraintes de compression maximales au bord
inféro-interne du col, des contraintes de traction maximales au bord supéro-
externe du col et un effet de cisaillement du fait de son obliquité

Contrainte de
Contrainte Compression
de tension

Axe mécanique
Axe
anatomique

Fig.6 : les contraintes mécaniques de l’extrémité supérieure de fémur

Fig.7: Les colonnes de PAUWELS

16
II. Etude de la résultante < R > :
La résultante < R > a été mesurée par Pauwels et dans l’ensemble, ses calculs
sont confirmés par RYDELL qui a réalisé des mesures directes sur une prothèse
céphalique munie de jauges de contraintes implantées sur deux sujets.
II.1.Appui bipodal :
Le poids du tronc est réparti sur les deux hanches, son équilibre est assuré
par l’action simultanée des adducteurs et des abducteurs, quand ces actions
antagonistes sont en équilibre, le bassin est symétrique. Dans cette situation,
<R> est estimée au tiers du poids P/3. (Fig.8)
II.2. Appui monopodal :
Au cours de la marche, le sujet se trouve constamment en appui monopodal,
l’équilibre est alors assuré uniquement par l’action des abducteurs du côté de
l’appui.
On peut assimiler alors la ceinture pelvienne à un levier où le point d’appui
est représenté par la hanche porteuse < 0 >, la résistance par le poids du tronc
<P> appliqué au niveau du centre de la gravité et la puissance par la force du
moyen fessier <MF> appliquée sur la fosse iliaque externe.
Pour que la ligne des hanches soit horizontale en appui unipodal, il faut que
la force du MF soit suffisante pour équilibrer le poids du tronc en tenant compte
de l’inégalité des bras de levier OE et OG. En fait, le MF n’agit pas seul, il est
aidé par le tenseur du fascia lata.
La valeur de < R > est de 2,5P lorsque le sujet est debout en équilibre
unipodal, elle est de 3P à la marche en situation unipodale (fig.9).

17
 Fig.8 : Appui bipodal Fig.9 : Appui monopodal
II.3. Situations pathologiques :
En cas de coxa-valga ou coxa-vara, la force bissectrice <R> sur le sommet
de la balance (hanche) se modifie en raison de la modification de la longueur du
bras externe du levier, ainsi :
 En cas de coxa-valga R= 6 à 8P.
 En cas de coxa-vara R= 2 à 3P.

18
 FRACTURE DU COL DU FEMUR  :
I. DESCRIPTION ET PHYSIOPATHOLOGIE :
Le terme de fractures cervicales vraies est maintenant oublié à juste titre et la
terminologie finalement adoptée est celle de Malgaigne (Traité des fractures et
luxations, Paris, Baillère, 1855), distinguant les fractures intra capsulaires par
opposition aux fractures extra capsulaires.
Les fractures intra capsulaires doivent être distinguées des fractures extra
capsulaires car elles ont un pronostic différent. Les premières se produisent à
l'intérieur d'une enveloppe capsulaire intacte ou non et peuvent générer une
hémarthrose sous tension si la capsule a résisté au traumatisme. Les deuxièmes
sont des fractures métaphysaires, dont la consolidation ne pose en général pas de
problème.

Cette distinction n'est pas toujours aussi simple qu'il n'y paraît, notamment
pour les formes limites comme les fractures basicervicales. Lorsqu'on consulte
le Rouvière, il apparaît que la capsule recouvre toute la face antérieure du col
jusqu'à la ligne intertrochantérienne antérieure alors qu'elle ne recouvre que les
deux tiers proximaux de la face postérieure du col fémoral. Toutes les fractures
situées proximalement à la ligne intertrochantérienne antérieure sont intra
capsulaires car la partie antérieure du trait se termine obligatoirement à
l'intérieur de la capsule. Par contre seules les fractures les plus proximales sont
susceptibles d'avoir un trait entièrement intra capsulaire et donc de provoquer
une hémarthrose sous tension dans une capsule intacte.

19
I-1. Les fractures intra-capsulaires :
I-1-1. Ethiopathogénie :

Le rapport anatomique essentiel des fractures intra capsulaires est l'artère

circonflexe médiale ou postérieure, qui est la principale source de l'apport
vasculaire de la tête fémorale. Celle-ci provenant de l'artère fémorale se dirige
transversalement de dedans en dehors vers la face postérieure du col qu'elle
aborde sous le muscle quadratus femoris (carré crural). Elle se divise en
plusieurs rameaux dont les rameaux ascendants qui cheminent contre la face
postérieure du col fémoral, se dirigeant progressivement vers son bord supérieur
avant de pénétrer dans l'os à quelques millimètres du cartilage céphalique.

Tout comme un trait de fracture pariétal affecte l'artère méningée moyenne,

le trait de fracture cervical affecte les rameaux ascendants de l'artère circonflexe
médiale et compromet la vascularisation de la tête fémorale. Les rameaux
artériels peuvent être dilacérés par le trait de fracture lui-même, ou étirés par le
déplacement, ou encore collabés sous l'excès de pression du à l'hémarthrose
lorsque celle-ci se constitue à l'intérieur d'une capsule intacte. Dans les deux
derniers cas, où il n'y a pas de lésion directe de l'artère, une revascularisation
céphalique peut être espérée si la compression est levée ou si la fracture est
réduite dans des délais raisonnables.

Dans le cas des fractures engrenées sous capitales, deux mécanismes

lésionnels sont possibles. Le trait sous capital peut affecter directement les
rameaux vasculaires à l'endroit de leur pénétration osseuse. L'hématome intra
capsulaire peut collaber les vaisseaux sous-périostés ou la vascularisation intra
osseuse.

20
 Dans les fractures désengrenées et déplacées, le mécanisme de rupture par
lésion directe des vaisseaux ou d'étirement est plus probable.

Il semblerait que les vaisseaux puissent rester intacts quel que soit le type
fracturaire. Si, selon Garden, la nécrose apparaît plus probable dans les fractures
désengrenées déplacées, elle ne serait pas obligatoire. Ainsi, il n'y aurait pas de
type de fracture intra-capsulaire qui nécrose dans 100% des cas.

A l'inverse, si la nécrose est moins fréquente dans les formes peu

déplacées, elle n'en reste pas moins possible. Il n'y aurait pas de type fracturaire
qui ne puisse jamais nécroser.

Il n'existe actuellement pas de moyen pratique d'apprécier en urgence la

vascularisation céphalique. Gill et al ont proposé la trépanation peropératoire de
la tête fémorale, ce qui est difficile si on envisage une chirurgie d'ostéosynthèse
à foyer fermé. Des artériographies ont été proposées sur un nombre limité de
cas. La scintigraphie ne peut être de pratique courante.  L'IRM semble ouvrir des
voies prometteuses.

Le col du fémur a une situation particulière, en « porte-à-faux », expliquant la

fréquence de sa fracture, favorisée par l’ostéoporose.

I-1-2. Classification.

La classification qui reste la plus classique est celle de Garden. Il a distingué

4 types de fractures de gravité croissante, c'est-à-dire avec un risque croissant de
nécrose post-traumatique et de pseudarthrose. Si l'ostéosynthèse dynamique a
fortement réduit le taux de pseudarthrose, le risque de nécrose post traumatique
reste bien sur d'actualité. Cette classification est facile à utiliser puisqu'elle ne
nécessite qu'une radiographie de face de la hanche fracturée, mais il ne faut pas

21
pour autant oublier l'intérêt de la radiographie de profil pour évaluer le
déplacement, parfois sous-estimé sur la radiographie de face.

GARDEN I GARDEN II

GARDEN III GARDEN IV

22
a – Garden I engrenée en coxa valga. Garden II non déplacée

b – Garden III en coxa vara.

c – Garden IV désengrenée à déplacement total

Dans le type 1 de Garden, la solution de continuité sur le col fémoral est

incomplète, partant du bord supérieur du col sans atteindre son bord inférieur.
Une flexion de la corticale inférieure du col peut s'accompagner d'un
engrènement au niveau de la partie supérieure du trait, réalisant alors un
déplacement en valgus. Généralement, ce déplacement existe aussi sur le profil

23
avec une impaction au niveau de la partie postérieure du trait, réalisant une
bascule de la tête en retrorsa. Ce déplacement doit être apprécié dans les deux
dimensions car il complique la visée cervicale, qui doit se faire vers le centre de
la tête. Or celui-ci n'est plus aligné sur l'axe du col.

Dans le type 2 de Garden, la solution de continuité sur le col est complète,

c'est-à-dire qu'elle affecte la corticale supérieure et la corticale inférieure du col
mais le déplacement est absent aussi bien sur la face que sur le profil. Les
travées osseuses du col, bien qu'interrompues, restent alignées. Les fractures de
stress ou de fatigue se rapprochent soit du type 1 soit du type 2 en fonction du
caractère complet ou non du trait.

Dans le type 3, le trait est complet avec un déplacement en varus du segment

céphalique. Celui-ci peut se faire en translation pure ou par bascule en varus
c'est-à-dire avec un engrènement de la partie inférieure du trait et un
désengrènement de sa partie supérieure. Ce dernier cas correspondrait plus
précisément au déplacement secondaire d'une fracture de type 1. Les travées
osseuses des deux fragments deviennent perpendiculaires (Fig.13). Quoi qu'il en
soit, il persiste un certain degré de chevauchement entre les deux fragments

24
Figure13. Exemple de fracture intra capsulaire déplacée (Garden 3) chez une patiente de 80 ans (a). Comme
c'est souvent le cas, la hanche est non arthrosique (conservation de l'interligne). La déformation est
caractéristique (b) dans ces formes désengrenées avec adduction, rotation externe et raccourcissement.
L'impotence fonctionnelle est absolue.

Dans le type 4, le trait est complet, et la fracture est complètement

désengrenée avec perte du contact entre les 2 fragments. De face, le col peut
apparaître raccourci car les deux fragments se chevauchent sur le profil. Le
fragment distal vient se placer en avant du fragment proximal, et les travées
osseuses de deux fragments restent parallèles.

Pauwels a proposé une autre classification basée sur l'orientation du trait par
rapport à la ligne horizontale. Plus le trait est vertical, plus il est soumis à des
forces nocives de cisaillement, et plus il est instable.

25
 Dans ces deux classifications, certains éléments ne sont pas pris en compte
comme le degré de comminution postérieure du col fémoral et le déplacement
rotationnel de la tête fémorale.

Si Garden a bien individualisé les différents types de fracture, il faut retenir

qu'une fracture d'un stade péjoratif est parfois l'évolution néfaste d'une fracture
d'un stade 1 ou 2 c'est-à-dire non ou peu déplacée. C'est pourquoi il est
fondamental d'insister sur l'existence de ces dernières et sur les moyens
diagnostics à mettre en œuvre. Il faut bien distinguer les fractures non ou peu
déplacées des fractures déplacées, ce qui est probablement une forme de
classification simple mais fiable, et finalement la plus reproductible et la plus
utile.

Les fractures non déplacées incluent les fractures dites occultes, c'est-à-dire
non visibles sur la radiographie standard. Par définition dans ce premier groupe
qui correspond au Garden 2, le trait est difficile à voir sur la radiographie faite
aux urgences. Il peut donc passer inaperçu.

Ces fractures sont plus fréquentes qu'il n'y paraît. Le nombre de fractures du
col fémoral passant initialement inaperçues est important. Dans les séries
publiées, le taux de fractures occultes parmi les hanches douloureuses avec
radiographies initiales apparemment normales va de 30 à 62%.

Dans ce type de fracture, l'ostéonécrose est possible mais la fréquence des

lésions vasculaires réversibles est plus importante que dans les fractures
déplacées. Le risque est le déplacement secondaire avec l'aggravation des
lésions vasculaires. Il est important de les diagnostiquer précocement et
d'interdire l'appui au patient en attendant la certitude diagnostique. Lorsqu'elles
sont opérées, l'acte opératoire doit être non agressif pour la vascularisation
céphalique, et en particulier, il faut éviter d'induire une rotation du fragment
proximal lors du vissage.

26
 Ces fractures peuvent survenir sur un os pathologique, comme par exemple

le cas d'une tumeur primitive ostéolytique chez un sujet jeune, en particulier la

dysplasie fibreuse. La radiographie montre les anomalies de la trame osseuse

sous forme de géodes ostéolytiques multilobées, érodant plus ou moins la

corticale métaphysaire interne. Plus rarement, une fracture pathologique, c'est-à-

dire survenant sans traumatisme important, peut révéler une métastase

fragilisante chez un sujet âgé. Parfois, la fracture révèle une maladie

métabolique, telle l'ostéomalacie par exemple (fig.15).

27
Fig.15. Patiente de 75 ans devenue subitement impotente en raison d'une fracture
pathologique du col fémoral droit chez une patiente de 75 ans (a). Dans les antécédents,
on retrouve la notion d'un adénocarcinome mammaire traité 2 ans auparavant. L’examen
radiographique révèle une lésion préfracturaire au niveau de l’autre col fémoral (b). Dans
ce cas, l'urgence est de traiter d'abord la lésion préfracturaire avant que la fracture ne se
produise, puis de s’occuper ensuite de l'os fracturé par l’implantation d’une prothèse de
hanche. L’examen du fémur controlatéral montre qu’ 'il existe aussi des lésions
préfracturaires sur la diaphyse (c). Ce cas illustre bien la possibilité de lésions multiples
sur le même os.

28
Figure 16. Lésion fracturaire partielle (a) chez un patient ostéomalacique, avec une hyperfixation à la
scintigraphie (b). Le patient est asymptomatique, malgré un travail manuel lourd.

Enfin, des fractures occultes ont été décrites en dehors de tout traumatisme
violent chez le sportif. Il s'agit alors de véritables fractures de fatigue, qui
présentent le même risque de désengrènement que les fractures traumatiques 

Tout à fait à part, le fractures intra capsulaires non déplacées peuvent être
associées à une fracture de la diaphyse fémorale chez un sujet ayant subit un
traumatisme violent. Le tableau est dominé par la fracture de la diaphyse
fémorale et la fracture cervicale peut être ignorée, surtout si les radiographies
centrées sur la hanche, articulation adjacente au traumatisme, n'ont pas été
effectuées, ou sont de mauvaise qualité. La fracture du col fémoral peut alors se

29
révéler secondairement par un déplacement après une ostéosynthèse diaphysaire
isolée

Figure18. Fracture intertrochantérienne (a) associée à une fracture diaphysaire fémorale

homolatérale (b) chez un patient de 40 ayant eu un accident de moto.

Les
fractures engrenées sont déplacées en coxa valga et retrorsa. Elles correspondent
au numéro 1 de la classification de Garden. La ligne de fracture est sous capitale
avec un engrènement maximal à la partie supérieure du col, expliquant la
possibilité de lésions vasculaires au point de pénétration osseuse des rameaux
sous-périostés. Si le patient est laissé en appui complet, la fracture peut
secondairement se désengrener et se variser. Comme les fractures occultes, elles
risquent d'être méconnues, car la déformation clinique est inexistante

Dans certaines pathologies osseuses, l'engrènement peut céder

progressivement avec rupture progressive des travées osseuses et glissement
progressif de la tête. C'est le céphalolisthésis décrit par De Sèze, rencontré
typiquement sur os radique. Le traitement en est difficile car les capacités de
consolidation de l'os radique, mal vascularisé, sont réduites.

30
 Les fractures déplacées désengrenées. Les autres fractures intra capsulaires
sont désengrenées au moins partiellement et déplacées en vara. Même si un
certain degré d'engrènement à la partie inférieure du col est possible, ce sont des
fractures potentiellement instables. Lorsque l'engrènement a totalement disparu,
le fragment distal du fémur est attiré en rotation externe par le muscle psoas, en
adduction par les muscles adducteurs, et le moignon de col vient de projeter en
avant du fragment céphalique. Les muscles fessiers perdent leur efficacité car
leur bras de levier est rompu, mais ils attirent vers le haut le fragment fémoral
distal. La classique déformation clinique en rotation externe adduction et
raccourcissement est réalisée. Cette déformation associée à l'impotence
fonctionnelle absolue rend le diagnostic évident dès l'examen clinique

I-2.Les fractures pertrochantériennes :

I-2-1. Ethiopathogénie :

Egalement très fréquentes, elles ne posent pas les mêmes problèmes que les
fractures intra capsulaires, mais, comme les premières, elles mettent en jeu la
fonction de la hanche, et par conséquent le pronostic vital chez les personnes
âgées.

Fractures métaphysaires, elles surviennent en os spongieux et ne posent que

très rarement des problèmes de consolidation. Par contre, les problèmes
d'ostéosynthèse sont non négligeables et variables en fonction du type
fracturaire. Logiquement les fractures les plus instables sollicitent plus le
matériel d'ostéosynthèse qui maintient la réduction. Il paraît donc logique de les
classer en fonction de leur stabilité après réduction. Celle-ci dépend de plusieurs
paramètres :

- la qualité de l'os spongieux métaphysaire après réduction, d'autant meilleure

qu'il n'y a pas eu de mécanisme de tassement

31
- la qualité de la charnière capsulo-périostée postérieure qui sert de " gond "
autour duquel tourne la fracture. Anatomiquement, cette charnière, bien visible
lorsqu'on aborde une hanche par voie postéro-externe, est constituée des
dernières fibres capsulaires en fait assez proximales, de l'insertion des muscles
pelvi-trochantériens et du quadratus femoris (carré crural)

- la qualité du contrefort cervical interne ou éperon de Merckel qui supporte la

majorité des contraintes de compression.

I-2-2. Classification.

Les

classifications sont nombreuses. C'est la classification d’Ender qui de prend le

mieux en compte les différents paramètres d’instabilité. Dans les deux premières
catégories d’Ender, l'os spongieux du grand trochanter est préservé et peut servir
d'appui à la réduction. Le déplacement se fait en rotation externe par ouverture
antérieure.

32
 Dans la troisième catégorie d’Ender, le mécanisme de cisaillement est
prédominant et la charnière postérieure est complètement rompue. La console
osseuse postéro-médiale comprenant le petit trochanter est détachée

Dans les catégories 4 et 5, le tassement est prédominant et l'os spongieux du

grand trochanter est détruit. On peut y classer les fractures basicervicales, dans
lesquelles l'éperon cervical vient impacter l'os spongieux du grand trochanter,
avec souvent une fracture associée du grand trochanter.

Figure19. Fractures de type 4 (a) et 5 (b) de Ender, où l'éperon céphalique vient s'impacter dans le
spongieux trochantérien qui est tassé et détruit. A droite, le grand trochanter est comminutif.

Le type 6 est particulier et est assez rare dans notre expérience. Le trait
intertrochantérien est assez horizontal et l'insertion du Gluteus Médius reste
solidaire du fragment proximal, l'attirant en abduction.

Enfin, les types 7 et 8 nous semblent intéressants car ils incluent les traits à
extension sous-trochantérienne. Dans le type 7, le petit trochanter emportant
l'insertion du muscle psoas n'est plus solidaire du fragment distal qui tombe en
arrière du fragment proximal sur un patient en décubitus dorsal. Dans le type 8,
le petit trochanter et le psoas sont restés solidaires du fragment proximal, ce qui
provoque son déplacement en flexum abduction et rotation externe. La réduction

33
de la fracture se trouve considérablement gênée et n'est souvent pas possible à
foyer fermé.

II. Diagnostic :
1. Clinique :
A. Interrogatoire :
 Il précise les circonstances de l’accident
 La violence du traumatisme
 La notion de malaise et les traitements en cours.
 L’état général antérieur (fonctions supérieures pathologies, niveau de
dépendance) et fonctionnel (marche) sont des facteurs pronostiques
indispensables à apprécier dans la prise en charge thérapeutique.
B. Signes fonctionnels :
La douleur siège typiquement au pli de l’aine dans les fractures du col ; elle
est plus externe dans les fractures trochantériennes. Son intensité, majeure,
entraîne typiquement une impossibilité à bouger la cuisse et à se relever
(impotence fonctionnelle totale), mais celle-ci peut être plus faible en cas de
fracture non déplacée ou engrenée, certains patients conservant une
déambulation.
C. Signes physiques :
C.1.À l’inspection :
La déformation classique associe :
 Raccourcissement,

34
  Adduction
 Rotation externe.
Elle est caractéristique mais peut manquer lors d’une fracture non déplacée ou
engrenée.
À l’inverse, un allongement relatif du côté lésé est évocateur de fracture en
coxa valga.
C.2.La palpation :
Est douloureuse et a peu d’intérêt. En cas de doute, dans les fractures
infraradiologiques, les rotations (douces) du fémur réveillent les douleurs.
Les complications cutanées, vasculaires ou nerveuses sont exceptionnelles.
L’examen recherche des pathologies liées à la sénescence :
Cardiopathie et insuffisance veineuse, facteur de thrombose.

De même les escarres de décubitus, non rares, sont recherchées car elles sont
source de problèmes infectieux.

Avant d'envoyer les patients à la radiographie, il est important de les préparer

à cet examen pour qu'il se passe dans les meilleures conditions. La pose d'une
perfusion avec un soluté isotonique permet de commencer la réhydratation. La
prescription d'antalgiques intraveineux permet de calmer la douleur le temps de
l'examen radiographique. Des blocs nerveux (cruraux) sont faciles à pratiquer
avec un peu d'entraînement et peuvent soulager durablement les patients [31].
Eventuellement, l'utilisation d'une protection chez les patients incontinents ou la
pose d'une sonde urinaire peuvent être nécessaires, notamment chez les patientes
qui ont beaucoup de mal à supporter le passage du bassin avec une fracture du
col.

L'examen radiographique est donc l'élément essentiel du diagnostic.

2. Radiologique:

35
 Elle confirme le diagnostic. On demande des clichés du bassin de face, de la
hanche de face et de profil « chirurgical». Cette dernière incidence est réalisée
en décubitus sans mobilisation du membre fracturé, à l’inverse du
« Faux profil » de Lequesne qui est réalisé debout.
On apprécie de face le siège de la fracture, en vue de sa classification. Le profil
permet d’apprécier le déplacement antéropostérieur ; il guide les manœuvres de
réduction en cas d’ostéosynthèse.
Parfois, dans les fractures non déplacées, le diagnostic radiologique reste
incertain ou secondaire : la densification du trait de fracture est tardive (3
semaines). On peut être amené, en cas de forte suspicion clinique, à demander
d’autres examens.
La scintigraphie osseuse au technétium99 avec des clichés centrés, la
tomodensitométrie avec reconstructions frontales, voire pour certains l’imagerie
par résonance magnétique, dévoilent alors le trait.

3. Autres explorations :

Bilan pré-anesthésie : ECG, radiographie du thorax, examens biologiques :

NFS, crase sanguine, ionogramme.

III. FORMES CLINIQUES :

III.1. Fracture sur os pathologique :

Il s’agit le plus souvent d’une lésion métastatique ostéolytique et rarement

d’une tumeur primitive.

La fracture est parfois inaugurale de la maladie tumorale, dont il faudra

rechercher l’origine.

III.2. Fracture chez le sujet jeune :

36
A cet âge une fracture de cette région nécessite un traumatisme à haute énergie,
entrant souvent dans le cadre d’un polytraumatisme.

Tous les types de fractures peuvent se voir, mais les plus fréquentes sont des
fractures à déplacement en varus (Garden III ou Garden IV).

III.3. Fractures de l’enfant :

Le pronostic est redoutable, car le cartilage de conjugaison est toujours présent

et la fracture intéresse un os en pleine croissance.

 Le risque principal est la lésion puis la fermeture prématurée de ce

cartilage de croissance aboutissant à une épiphysiodèse.

Là également, le risque de nécrose de la tête fémorale est important.

III.4. Fractures de fatigue :

Elles surviennent à la suite de microtraumatismes répétés.

Cliniquement, il existe des douleurs d’apparition progressive après un effort.

III.5 .Fractures parcellaires de la tête fémorale :

Elles sont toujours associées à une luxation de la hanche. Le risque est

d’entraîner une extension de la fracture au niveau du col fémoral lors de la
réduction de ces fractures-luxations de la hanche

37
 COMPLICATIONS  :

1) Générales :
Ces complications, faisant toute la gravité de ces fractures car potentiellement
mortelles, sont essentielles à rechercher et à prévenir devant tout traumatisme de
la hanche chez une personne âgée.
1.1 Décompensation de tares préexistantes :
 Respiratoires : asthme, bronchite chronique, insuffisance respiratoire.
 Cardiaques : troubles du rythme, HTA, insuffisance cardiaque.
 Déséquilibre d’un diabète
 Rénale : déshydratation, insuffisance rénale.
 Psychiques : désorientation temporo-spatiale, agitation, refus
d’alimentation, syndrome de glissement par désafférentation sociale et
familiale.
1.2 Complications de décubitus :
 Thrombophlébite, embolie pulmonaire.
 Infections urinaires, pulmonaires.
 Escarres sacrées, talonnières.

38
1.3 Décès :
On déplore 20 à 40 % de décès à 1 an chez le sujet âgé de plus de 80 ans,
malgré le traitement.
2) Locales :
2.1 Complications communes aux fractures de l’extrémité supérieure du
fémur :
 Immédiates :
 L’ouverture cutanée et les lésions vasculaires (compression des
vaisseaux fémoraux) sont exceptionnelles
 Les lésions neurologiques : sont possibles mais rares, à type de
compression du nerf grand sciatique.
 Secondaires :
 Complications infectieuses : infection du site opératoire, désunion
cicatricielle.
2.2 Complications spécifiques aux fractures cervicales
Après ostéosynthèse :
 Secondaires :
 Déplacement secondaire : résultat d’une ostéosynthèse non
suffisamment stable ou d’un appui intempestif. Il nécessite en
fonction de l’importance du déplacement une reprise chirurgicale.
 Tardives :
Pseudarthrose du col fémoral : non-consolidation à 6 mois, suspectée
devant des douleurs et, à la radio, une impaction du foyer de fracture avec un
recul du matériel d’ostéosynthèse.
Le traitement est chirurgical.
La mauvaise vascularisation du col fémoral associées aux facteurs mécaniques,
ou bien l’intervention, peuvent expliquer ces non-consolidations.
Nécrose de la tête fémorale : due à une lésion de l’artère circonflexe
postérieure liée à une ischémie d’un territoire de la tête fémorale lors du

39
traumatisme aboutissant à une nécrose segmentaire, secondaire.
N’épargne aucun type de fracture mais touche plus les Garden 4 et les traits
verticaux. Se traduit par une douleur de l’aine d’allure mécanique et
inflammatoire. Peut apparaître entre 6 mois et 4 ans et plus. Est d’évolution
lente.
On décrit classiquement 4 stades radiographiques (classification de Ficat).
Stade 1 : aucun signe radio mais « trou » de fixation scintigraphique qui traduit
l’absence de vascularisation d’une partie de la tête.
Stade 2 : condensation polaire supérieure et décroché minime de la tête en
coquille d’œuf (l’os sous-chondral se tasse sur l’étendue de la nécrose).
Stade 3 : effondrement de la partie supérieure de la tête.
Stade 4 : coxarthrose secondaire.
L’IRM est l’examen diagnostique de choix au stade précoce, mais est
difficilement interprétable dans le cas présent en raison du matériel métallique
dans la tête fémorale, créant des artefacts.
Le traitement est chirurgical (ostéotomie de réorientation, prothèse de hanche).
Cal vicieux : la fracture type Garden 1, consolide en cal vicieux en valgus
responsable d’un allongement du membre inférieur ; mais ce cal est tolérable
puisque ne retentissant pas sur la fonction.
Après arthroplastie :
Complications immédiates:
Choc au ciment : désaturation brutale per opératoire lors de la mise en
pression du ciment dans la diaphyse fémorale.
Secondaires et tardives :
Luxation de prothèse : perte de contact permanent entre les deux surfaces
articulaires, ces luxations peuvent se compliquer de fracture de cotyle et de
paralysie du nerf grand sciatique. Elles sont rares dans les prothèses
cervicocéphaliques car le diamètre de la tête prothétique est important.
Elles nécessitent une réduction en urgence.

40
 Descellement : aseptique ou d’origine infectieuse.
Cotyloïdite : usure du cartilage acétabulaire en regard de la boule prothétique.

TRAITMENT DE LA FRACTURE  :

1. Principes :

Le but du traitement est de redonner l’autonomie le plus rapidement possible.

Pour cela, les principes thérapeutiques sont les suivants :

 Hospitalisation et traction collée à visée antalgique.

 Mise en condition du malade avant de l’opérer (arrêts des médicaments
potentiellement toxiques pour une intervention : AVK, Aspirine, IEC ;
réhydratation, équilibration d’un diabète, traitement d’une infection
urinaire...)
 Bloc opératoire : traitement chirurgical.
 Remise en charge précoce quel que soit le montage, à l’aide d’un
déambulateur ou de cannes béquilles.
 Rechercher la cause de la chute (AVC, IDM, PHC, excès
médicamenteux...).
 Rééducation douce du membre inférieur, mobilisation de la hanche et du
genou, aide à la marche.
 Prévention des complications de décubitus précédemment citées.
 Orientation vers un centre de convalescence.
 Prévention de la porose et de la malacie osseuse (alimentation, soleil,

41
 exercice, calcium et VitD, Fluor Etc...) et des chutes.

2. Méthodes :

2.1 Traitement fonctionnel :

Encore appelé méthode de Lucas-Championnière. Traitement abandonné

actuellement, qui était réservé aux patients en mauvais état général. Cette
méthode consistait en des soins de nursing et une mise au lit-fauteuil afin
d’éviter les complications de décubitus.

2.2 Traitement orthopédique :

Une traction collée peut être posée à titre antalgique, en attendant une chirurgie.
Le traitement orthopédique consiste en une mise en décharge sans appui pendant
3 mois.

2.3 Traitement chirurgical :

 LA VOIE D’ABORD :

I – Les voies postérieures

a. La voie postéro-externe de MOORE :
C’est la voie actuellement la plus utilisée pour la mise en place de prothèses
cervicocéphaliques ou totales. C’est une voie anatomique, sans section des
fessiers, peu hémorragique, et permet un abord rapide de la hanche.
Le patient est installé en décubitus latéral strict, deux appuis sacré et pubien,
maintenant le sujet fermement.

42
 L’incision est centrée sur la partie postérieure du bord supérieur du grand
trochanter dirigée selon le grand axe du fémur sur la cuisse, plus près de son
bord postérieur que de son bord antérieur, sa partie haute se coude en arrière,
vers l’épine iliaque postéro inférieure (environ 8 à 10 cm sur chaque branche).
Le trajet : incision du fascia lata plus près de son bord postérieur du fémur que
du bord antérieur au sommet du trochanter. L’incision oblique en arrière, dans la
direction des fibres du grand fessier. Ces f ibres seront dissociées sur 8 à 10 cm.
Le membre est alors placé en rotation interne maximale, genou à 90°. Le tendon
du moyen fessier est repéré et écarté en avant à l’aide d’un écarteur de
Langenbeck.
Les pelvi-trochantériens seront sectionnés à 1 cm de leur terminaison, puis
réclinés en arrière pour exposer la capsule.
Après l’incision de la capsule en arbalète, la luxation de la tête est facilement
obtenue en augmentant un peu la rotation interne.
La réparation est simple : suture de la capsule, réinsertion des pelvi-
trochantériens (rarement possible), et fermeture du fascia lata.
1 – 2 La voie de KOCHER-LANGENBECK :
Son intérêt est indiscutable quand il s’agit d’opérer une fracture du cotyle,
l’inconvénient de cette voie d’abord concernant l’implantation de prothèses, est
la lésion du nerf sciatique et du nerf fessier.
II – Les voies antérieures :
2 -1 La voie de HUETER :
Le patient est installé en décubitus dorsal sur table ordinaire, avec un coussin
sous la fesse, mais dans le cas des arthroplasties, on peut s’aider de la table
orthopédique.
L’incision se dirige selon une ligne allant du versant inférieur de l’épine iliaque
antéro-supérieure à l’angle latéral de la rotule.
Incision cutanée et sous cutanée jusqu’au plan aponévrotique en respectant le
nerf fémoro-cutané, repérage de l’interstice entre le muscle couturier et la gaine

43
du tenseur du fascia lata qu’on ouvre de haut en bas. Le muscle droit antérieur
est récliné en dedans, laissant apparaître le paquet circonflexe antérieur qu’on
doit lier ou coaguler, on ouvre la gaine du muscle psoas et dès lors la capsule
peut être ouverte.
C’est une voie simple, mais il existe un risque non négligeable de lésion du
nerf fémoro-cutané.

2 – 2 La voie de SMITH-PETERSEN :
C’est la forme étendue de la voie de HUETER, avec un débridement étendu
vers le haut au niveau de la fosse iliaque externe.
La voie de SMITH PETERSEN permet de pratiquer toute la chirurgie de la
hanche, mais elle ne semble pas adaptée à la mise en place d’arthroplastie de la
hanche en raison du risque important d’hématomes et d’ossification qu’elle
comporte.
2 – 3 La voie de WATSON-JONES :
Qualifiée habituellement de voie antéro-externe. Elle a comme
inconvénients :
le risque de lésion du nerf fessier supérieur et l’accès au fût fémoral qui est
difficile.
III - Les voies externes
3 –1 Les voies externes avec section des fessiers :
En effet c’est une voie favorisant les luxations et l’apparition d’ossification,
elle est responsable d’insuffisances rebelles de l’appareil abducteur. Pour cela
elle a été abandonnée rapidement.
3 – 2 Les voies externes passant à travers le moyen fessier ou voies
trans-glutéales :
Cette voie d’abord, décrite en 1954 par Mac FARLAND et OSBORNE, est
fondée sur la continuité anatomique et fonctionnelle entre le moyen fessier et le
vaste externe.

44
L’inconvénient de cette voie réside dans la minceur de la lame tendinopériostée
unissant le vaste externe au moyen fessier.

a- La voie de HARDINGE:
Elle permet l’abord de l’articulation de la hanche tout en respectant la
continuité du moyen fessier.
L’insertion du moyen fessier sur le grand trochanter se fait d’une part en
avant du sommet du grand trochanter par un tendon court en forme de croissant,
et d’autre part au sommet même du grand trochanter par un tendon plus long et
gracile en continuité avec la partie postérieure du muscle. Cette constatation
permettrait de passer dans un plan de clivage « naturel » entre les deux
insertions du moyen fessier, limitant le traumatisme musculaire.
Par ailleurs, l’axe de la diaphyse fémorale se prolonge avec la moitié
antérieure du grand trochanter, or, il suffit de dégager la partie antérieure du
grand trochanter, et donc avoir un accès au fût fémoral. La moitié postérieure du
moyen fessier reste attachée au sommet trochantérien.

45
 Figure 32 : la voie de HARDINGE

b- Les variantes de la voie de HARDINGE :

BAUER a décrit une voie trans-glutéale qui diffère peu de la technique de
HARDINGE, il décale vers l’avant la ligne de dissociation du moyen fessier, la
situant à la limite tiers moyen – tiers antérieur.
HONTON : en 1989, limite en haut la dissection du moyen fessier sur quatre
centimètres maximum pour ne pas léser le nerf fessier supérieur.
MALLORY : en 1992, a mis au point une variante qui décale aussi en avant la
dissociation du moyen fessier, et qui a la particularité de ménager beaucoup plus
son insertion sur le grand trochanter : l’incision y passe en effet sur le bord
antérieur pour rejoindre progressivement le vaste latéral à sa partie postérieure.
La récupération de la force d’abduction serait meilleure.
HOMINE : en 1995, a décrit un abord trans-glutéal par hémi-myotomie
antérieure du moyen fessier, qui sectionne ce muscle près de ses insertions
trochantériennes antérieure et supérieure, le petit fessier est ensuite sectionné.
On remarque que la préoccupation de tous ces auteurs, est de ménager à la
fois le moyen fessier et le nerf fessier supérieur.
3 – 3 Les voies externes trans-trochantériennes :
On distingue trois principales voies :
a- La trochantérotomie standard ou classique :
L’opéré est installé en décubitus latéral strict, maintenu par deux appuis
sacré et pubien.
L’incision cutanée est longitudinale de 15 à 20cm, centrée sur le grand
trochanter. Après passage du plan aponévrotique et séparation des fibres du
grand fessier, le vaste externe est sanctionné quelques millimètres sous sa crête
d’insertion supérieure et la section osseuse est faite au ciseau droit, aboutissant à

46
la base du col. Sur le fragment osseux ainsi soulevé s’insère le petit et le moyen
fessier, le pyramidal, les jumeaux, les obturateurs. Seul le carré crural reste
solidaire du fémur.

Dans les hanches peu serrées, il est souvent nécessaire de couper l’obturateur

externe et le jumeau inférieur pour mobiliser le trochanter.

Cette voie permet :

 Un large accès à l’espace péri cotyloïdien.

 Une vision axiale endo-fémorale.

 La conservation des muscles postérieurs qui reste le meilleur rempart

contre les luxations postérieures.

b - La trochantérotomie digastrique :

Conserve l’attache du muscle moyen fessier avec celle du vaste externe,

constituant ainsi une sorte de muscle digastrique.

c - La trochantérotomie antérieure :

Elle est partielle, détachant la marge antérieure du grand trochanter, sur

laquelle sont laissées les attaches des muscles vaste latéral et petit fessier, le

moyen fessier reste solidaire au grand trochanter.

47
 A) TRT CONCERVATEUR :

 Ostéosynthèse :
1. Vissage dans l’axe du col fémoral.
2. Vis-plaque (type DHS, THS), clou-plaque ou clou-gamma

Sous anesthésie, le blessé est installé sur une table orthopédique. La

réduction de la fracture est obtenue par traction dans l’axe et rotation interne du

membre, contrôlée sous amplificateur de brillance. L’extrémité supérieure du

fémur est alors abordée par voie externe. La fracture est synthésée par une vis

qui suit l’axe du col et va se fixer dans la tête. Cette vis est ensuite solidarisée à

une plaque fixée à la partie externe du fémur.

48
 B) TRT RADICL :
 ARTHROPLASTIE :
A) LA PROTHESE TOTALE DE LA HANCHE :

La prothèse de la hanche est l’intervention « reine » de la pathologie de la

hanche.

L'intervention pour une prothèse de la hanche consiste à remplacer l’articulation

par des pièces artificielles qui viendront s’articuler entre elles.

Elle a été développée depuis les années 50 et n’a cessé d’évoluer depuis, tant sur
le plan de la technique que des matériaux utilisés.

L’idée de base est de remplacer la tête fémorale malade par une bille de
diamètre variable de 22 à 36 mm. Cette tête prothétique est fixée sur un col
artificiel appelé cone morse, lui-même relié à une tige implantée dans la
diaphyse fémorale.

Cette partie fémorale prothétique est parfois monobloc, parfois multipolaire ou

modulaire, mais le plus souvent bipolaire (tête - tige).

En face de cette partie fémorale, se trouve la partie cotyloïdienne de la

prothèse. C’est une demi sphère creuse implantée dans le cotyle osseux
préalablement fraisé jusqu’à obtenir le diamètre nécessaire pour accepter la
pièce cotyloïdienne.

Les matériaux utilisés pour la PTH sont nombreux. La tige est soit en titane,
soit en chrome cobalt (ressemble à l’acier inox).

La tête prothétique est soit en acier, soit en céramique d’alumine.

Le cotyle prothétique est soit en polyéthylène(PE) (matière plastique), soit

49
en métal poly, soit en alumine.

Les prothèses sont soit cimentées, soit impactées sans ciment.

Selon les écoles et habitudes du chirurgien de la hanche, nous voyons que

plusieurs couples de frottement peuvent être utilisés : alumine-alumine, métal-
polyéthylène, métal-métal, alumine-polyéthylène.

L’avantage incontestable de couple alumine-alumine de frottement est

l’absence totale d’usure ou de libération de particules au cours du temps et des
millions de cycles articulaires de la hanche durant sa période prothésée.

Contrairement aux autres couples de frottement utilisant le métal et le

polyéthylène qui vont avec le temps s’user et libérer localement des
microparticules de polyéthylène en cas de couple métal-PE, ou de métal en cas
de couple métal-métal.

Dans le premier cas, les microparticules de PE vont provoquer une réaction

à corps étranger de l’organisme qui, en se défendant contre elles par une réaction
macrophagique, vont détruire l’os en créant des cavités appelées granulomes.
Ces granulomes peuvent devenir géants et provoquer le descellement à long
terme de la prothèse.

Dans le deuxième cas, la libération de métal dans l’organisme par voie

sanguine peut avoir des conséquences sur la santé, même s’il est prouvé que les
doses sont infimes.

Si l’avantage sur la résistance mécanique à long terme de la céramique

d’alumine ne fait plus aucun doute, elle a l’inconvénient d’être plus exposée
au risque de fracture de l’implant en cas de choc violent.

L’utilisation ou non du ciment pour fixer l’implant à l’os est encore affaire
de conviction et d’école. L’utilisation de l’alumine incite à ne pas utiliser de
ciment sur la partie cotyloïdienne en impactant en force (associé ou non à des

50
vis) une pièce en titane hémisphérique creuse dans laquelle viendra s’adapter un
noyau en alumine dont le diamètre intérieur correspond au diamètre de la tête
alumine prothétique (28, 32, ou 36 mm).

Pour la tige fémorale, elle peut également être fixée par du ciment chirurgical
ou impactée en force dans la diaphyse fémorale.

Lorsqu’ils sont non cimentés, les implants généralement en titane, sont

parfois recouverts d’hydroxyhapatite(HA) qui est une matière synthétique ostéo
inductrice permettant une repousse osseuse au contact du titane après une
période de résorption. Ainsi la fixation à long terme est augmentée avec un lien
extrêmement étroit entre l’implant et l’os du patient.

La voie d’abord chirurgicale est également variable selon les tendances et les
écoles. L’abord peut être soit postérieur soit antérieur.

Nous allons décrire la technique d’une PTH standard implantée pour

coxarthrose primitive, utilisant des implants en titane recouverts
d’hydroxyhapatite, non cimentés avec couple de frottement alumine-alumine, de
diamètre 36 mm et par voie postérieure :

 TECHNIQUE CHIRURGICALE :

La durée de l’intervention pour une prothèse de la hanche est en moyenne de 1

h15 mn.

L’anesthésie est soit générale, soit locorégionale (rachianesthésie).

L’utilisation d’un dispositif de récupération sanguine pendant et après

l’intervention diminue le risque hémorragique et donc l’anémie post opératoire.

Le patient est installé en décubitus latéral, c’est à dire sur le côté opposé. Il est
maintenu par des appuis spéciaux fessier et pubien.

L’incision se situe sur le côté externe de la hanche en regard du grand trochanter

51
et s’incurve en arrière vers la fesse. Elle mesure environ 15 cm mais peut être
considérablement réduite en cas de mini abord.

Aprés incision des plans sous cutanés et hémostase parfaite, le muscle grand
fessier est incisé dans sa longueur.

On récline le muscle moyen fessier qui permet d’exposer les tendons des
muscles pelvi-trochantériens et la capsule articulaire postérieure.

Après désinsertion de ces tendons, on incise en L la capsule qui laisse souvent

échapper du liquide synovial qui pourra être prélevé pour examen
bactériologique.

Grâce à cette ouverture articulaire, par un mouvement d’hyper flexion et de

rotation interne de la hanche, celle-ci va pouvoir être luxée en arrière et exposer
la tête fémorale usée.

C’est alors que la coupe osseuse au niveau du col du fémur intervient, à 1,5cm
au dessus du petit trochanter qui sert de repère.

La tête fémorale ainsi extraite sera soit utilisée comme tête de banque pour des
greffes osseuses, soit utilisée pour une éventuelle reconstruction osseuse lors de
l’intervention, soit examinée ultérieurement par un laboratoire
d’anatomopathologie, soit tout simplement jetée.

Une fois le cotyle osseux exposé et nettoyé, il est fraisé par des fraises
hémisphériques en commençant par un diamètre 44 mm jusqu’à obtenir une
hémisphère parfaite dans un os saignant et débarrassé de tout reliquat
cartilagineux.

Lorsque ceci est obtenu, un cotyle prothétique d’essai est positionné avec une
obliquité de 45° sur l’horizontale et une antéversion de 15°. La tenue doit être
parfaite avant d’implanter la pièce cotyloïdienne définitive en titane recouvert

52
d’HA.

Après l’impaction en force de la pièce définitive en bonne position, on vérifie

la tenue primaire qui doit être parfaite. En cas contraire, on peut renforcer la
tenue par la mise en place d’une ou plusieurs vis qui viennent fixer le titane à
l’os iliaque sus jacent.

Les diamètres les plus courants sont 50, 52 et 54 mm.

On insert ensuite dans le cotyle titane impacté, quelque soit son diamètre, le
noyau d’alumine correspondant de diamètre intérieur 36 mm.

La première partie de cette intervention de chirurgie de la hanche étant

terminée, la partie fémorale peut être commencée.

Le fémur est donc exposé en maintenant une hyper rotation interne. Le fus
fémoral sera creusé à l’aide de râpes de tailles croissantes jusqu’au blocage
contre les parois corticales de l’os. Apres mesure, on implante également une
prothèse d’essai avec une antéversion de 15° et avec la bonne hauteur de façon à
ne pas créer d’inégalité de longueur des membres inférieurs.

La tige définitive est donc également en titane revêtu d’hydroxyhapatite et est

impactée en force dans le fémur.

Le cône morse de la tige peut alors accueillir la tête prothétique en alumine

diamètre 36 mm qui s’articulera avec la pièce cotyloïdienne déjà implantée.

La hanche est donc remise en place et coaptée puis elle est testée une dernière
fois : mobilité, stabilité, longueur.

Le temps de la fermeture plan par plan intervient sur un ou deux drains de redon.

53
 B) LA PROTHESE CERVICOCEPHALIQUE INTERMEDIAIRE

Contrairement à la PTH, cette prothèse de hanche est indiquée en cas de fracture

et non en cas d’arthrose.

Elle est utilisée dans les fractures déplacées instables du col du fémur Garden 3
et 4.

Elle permet de remplacer la tête du fémur qui n’est plus solidarisée au col et
qui, par conséquent, a un grand risque de non consolidation ou de nécrose
secondaire.

Autrefois, cette prothèse métallique était monobloc avec une tige et une boule
qui remplaçait la tête du fémur fracturée.

Actuellement, nous utilisons des prothèses modulaires dites intermédiaires

comportant une tige identique à celle utilisée pour la PTH, cimentée ou non, une
tête métallique de diamètre 28 mm qui s’adapte au cône morse de la tige et par
dessus, une cupule mobile. Cette cupule est métallique à l’extérieur en forme de

54
sphère et l’intérieur est tapissé de polyéthylène. Cette cupule mobile est de
diamètre variable en fonction de celui de la tête fémorale osseuse remplacée.
Elle s’articule avec la bille de 28 mm fixée sur la tige et avec le cotyle osseux.

Cette prothèse permet de retrouver rapidement une hanche fonctionnelle grâce

au remplacement immédiat de la tête du fémur fracturée.

 Historique  :
Les premières prothèses intermédiaires sont apparues en 1964 avec John
Monk : la prothèse fémorale était couplée à une cupule non scellée entièrement
en polyéthylène de haute densité ou de derlin. Ces premiers modèles dits * soft
top * implantés sur des prothèses de Moore et de Thompson ont eu des résultats
encourageants à court terme, mais de mauvais résultats à long terme en raison de
l’usure prématurée de la cupule en polyéthylène, et du descellement aseptique.
Ils furent rapidement abandonnés.
A la même époque, en 1965, Christiansen a développé une prothèse dont
l’articulation intermédiaire était constituée par un cylindre récepteur en derlin à
l’intérieur de la cupule réalisant une articulation à un seul degré de liberté. Elle
présentait les mêmes complications que la prothèse de Monk par usure du
polyéthylène.
C’est en 1968 que sont apparues les premières cupules recouvertes d’une
calotte métallique permettant d’éviter tout contact entre le polyéthylène et le
cotyle et d’améliorer ainsi les résultats à long terme. Les différentes PIH ont
progressivement vu adopter cette évolution par l’amélioration de la tolérance et
des résultats cliniques.
La prothèse de Giliberty est apparue en 1960. Mise au point en 1974, elle était
réalisée en trois parties : une cupule métallique, une cupule en polyéthylène de
haute densité et un implant fémoral.
De nombreux modèles ont vu le jour, ayant tous l’ambition d’améliorer le rôle
de la mobilité intra prothétique, comme la prothèse de Bateman-UPF introduite

55
en1974, la prothèse de Farizon-Semay et la prothèse SEM conçue en 1975 avec
l’aide de DAUTRY et qui a également vu sa cupule en polyéthylène remplacée
par une cupule blindée en 1976.
C’est à Gilles Bousquet en 1975 que revient le mérite d’avoir défini le
concept original de la double mobilité. La tête prothétique est mobile dans un
polyéthylène rétentif, lequel reste libre dans une cupule métallique. L'idée de
base de la cupule de Bousquet était d'associer les avantages de deux systèmes
différents et difficilement superposables :
 bénéficier d'une usure réduite de l'insert polyéthylène dans un principe de
" low friction" tel que l'avait décrit Charnley.
 procurer une stabilité intrinsèque de l'articulation en réimplantant une
"tête fémorale" aux dimensions proches de l'anatomie originelle
du patient, principe de McKee-Farrar.
De ce fait, dans les 2 articulations, les objectifs peuvent être rapprochés à :
 Diminuer l'usure
 Diminuer les contraintes de descellement
Se rapprocher de la physiologie et augmenter la stabilité intra prothétique
Le matériel utilisé pour la cupule est généralement en acier inoxydable, parfois
un alliage de chrome cobalt.
Au début de l’expérience du double mobilité, certaines séries de cupules ont
même était fabriquées en alliage de titane avec traitement de surface par
implantation ionique d’azote.
Les variétés d’inox utilisées dépendent du procédé de fabrication choisi par le
fabricant.
De ce fait, il est utile de noter que certaines nuances d’acier inoxydable
présentent des qualités de dureté et de friction supérieures à d’autres.
Des progrès ont été effectués sur le dessin des prothèses. La tige fémorale,
d’abord fenêtrée, a laissé place à d’autres modèles : des tiges pleines à cimenter
et des tiges sans ciment.

56
 Actuellement le meilleur procédé de fixation au niveau du fémur fait appel au
principe des revêtements ostéoconducteurs apparu en 1986. On projette une fine
couche d’hydroxapatite qui vient se fixer à la surface des prothèses.
L’hydroxapatite est un composant minéral de l'os qui peut être fabriqué
chimiquement. L’os voisin l’identifie comme un de ses constituants et repousse
rapidement sur le revêtement et donc sur la prothèse. Il y a également le plasma-
pore de titane qui est un excellent ostéoconducteur.
 Théorie de la PIH :
La prothèse intermédiaire de la hanche comporte une articulation
intermédiaire entre la tête prothétique et la cupule mobile qui s'articule avec
l'acétabulum du patient.
L'ensemble tête-cupule et cupule-cotyle réalise une double articulation. La
différence de qualité et d'importance des surfaces en contact fait que le couple
de friction au démarrage du mouvement intra prothétique tête- cupule est 5 fois
moins élevé que le même couple au démarrage à l’interface cupule-cotyle.
Le couple de friction au démarrage d’une prothèse de Charnley est 2,5 fois
inférieur à celui d’une prothèse intermédiaire. Les couples de friction les plus
bas sont obtenus avec des têtes de 22 mm. Citons le diamètre des têtes de
quelques modèles:
 Charnley et Bateman : 22 mm
 SEM:26mm
 Monk:28mm
 Bousquet: 32 mm
 Giliberty: 32 mm
L'amplitude de l'articulation intermédiaire entre la tête et la cupule est de:
 50° en oscillation
 360° en rotation théorique

57
 Figure 25.26: Principe de la double mobilité appliqué aux prothèses «
intermédiaires » : Tête dite blindée avec du métal.
 Le principe de la cupule à double mobilité :
Le système à double mobilité se compose d'une cupule en acier inoxydable
à fixation sans ciment et d'un insert polyéthylène mobile dans la cupule. On se
trouve donc en présence de 2 articulations concentriques (figure 27) :
 articulation de la tête fémorale dans la concavité de l'insert polyéthylène :
la "petite" articulation
 articulation de la convexité de l'insert dans la cupule métallique : la
"grande" articulation.

Figure 27 :
A : articulation tête-insert

58
 B : articulation insert-cupule
1- La cupule métallique :
Généralement de forme cylindro-sphérique (figure 28), bien que des versions
uniquement sphériques soient également disponibles, on privilège la forme
cylindro-sphérique "échancrée" (figure 28-29).

Figure 27: les formes de la cupule

Cette forme complexe accentue encore la stabilité de la double mobilité :
en effet le schéma de la luxation intra-prothétique est souvent celui d'un rapport
entre un effet de came survenant généralement dans le quadrant
antéro-inférieur à postéro-inférieur de l'acétabulum et un mur de rétention
situé généralement dans le quadrant antéro-supérieur à postéro-supérieur.
La forme cylindro-sphérique "échancrée" dégage largement le quadrant de
débattement du col fémoral, tout en accentuant le mur de couverture dans le
quadrant supérieur.

Figure 28- 29 : Cupules à double mobilité (Bousquet)

Initialement, les cupules à double mobilité étaient revêtues de céramique

59
d'alumine. Les productions les plus récentes proposent des recouvrements
d'hydroxyapatite ou de plasma pore de titane, parfois les deux, composants
minéraux de l'os qui peuvent être fabriqués chimiquement. L’os voisin les
identifie comme un de ses constituants et repousse rapidement sur le revêtement
et donc sur la prothèse. La plupart des cupules à double mobilité utilisées
jusqu’à présent comportait une cupule métallique impactée, et donc fixée sans
ciment.
2- L'insert polyéthylène :
Représente, selon les tailles, approximativement 5/8 de sphère. Il dispose
toujours d'un dispositif de rétentivité de la tête fémorale. Certains inserts sont
monoblocs, et il faut donc recourir à une presse pour impacter en force la tête
prothétique dans l'insert, d'autres utilisent un système de bague de clippage plus
facile à mettre en œuvre mais à la longévité moins évidente (mobilité et risque
de rupture de la bague, discontinuité de l'anneau avec des angles vifs...).

 SUITES OPERATOIRES :

Apres l’intervention sur cette opération de la hanche, le patient est conduit en

salle de réveil pour surveillance pendant environ une heure.

Une radiographie de contrôle est faite pour vérifier la bonne position de la

prothèse de la hanche.

Les deux premiers jours servent à administrer par voie veineuse les
antalgiques et anti inflammatoires et à recueillir le sang des redons.

60
 Le patient bénéficie d’une prévention antithrombotique par injection sous
cutanée d’héparine de bas poids moléculaire quotidienne et ce pendant 45 jours.

Le lever et mise au fauteuil se font au deuxième jour.

La marche avec déambulateur ou 2 cannes anglaises se fait à partir du
troisième jour.
L’hospitalisation pour une prothèse de la hanche dure environ 8 jours et le
patient peut, soit regagner son domicile, soit allé en centre de rééducation.

Les agrafes de cicatrice sont retirées au 21ème jour. Les pansements sont
faits tous les 3 jours par une infirmière jusqu’à l’ablation des agrafes.

Avant sa sortie, le patient subit une radio de contrôle et un doppler veineux des
membres inférieurs.

Il sera revu en consultation par son chirurgien de la hanche pour un contrôle

radio clinique à 1, 3, 6 et 12 mois de son opération de la hanche.

La rééducation est nécessaire et indispensable pendant 1 à 3 mois selon les

patients. Elle s’efforcera de faire retrouver une marche sans boiterie, d’entretenir
la mobilité articulaire et de remuscler le grand et le moyen fessier.

61
 Partie pratique

Matériels et méthode

Notre étude est de nature rétrospective. Elle porte sur 32 cas de fractures du
col du fémur traitées par prothèse intermédiaire colligées au service de
traumato-orthopédie de l’UNITE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE de BLIDA
(UNITE DE MHAMED YAZIDE), allant du Janvier 2010 à décembre 2013.
 Les critères d’inclusion de ce travail sont :
· Dossier médical exploitable.
· Malades présentant une fracture du col fémoral ayant bénéficié d’un traitement

62
chirurgical par prothèse intermédiaire.
 Les critères d’exclusion de ce travail sont :
· Les dossiers non exploitables.
· Manque de suivi.
· Pour l’étude de nos dossiers, nous avons établi une fiche d’exploitation qui
regroupe les données suivantes :
NOM : …………………………………………………. NUMERO DE DOSSIER :
…………………………..
PRENOM : …………………………………………… DATE D’ADMISSION :
………………………………
SEXE : F M DATE D’OPERATION :
……………………………
AUTONOMIE : oui non ORIGINE :
…………………………………

A ATCDS :
1. ATCDs médicaux :
 HTA : Oui Non
 DIABETE : Oui Non
 CARDIOPATHIES : Oui Non
 TUMEUR : Oui Non
 Autres :………………………………………..
2. ATCDs chirurgicaux :…… ……………..……………

ETHIOLOGIES :

1. Orthopédique 2. Tumorales 2. Post-traumatique

1. Orthopédique :
 PSD
 COXARTRHOSE
 ostéoporose
2. Tumorale :
 Primitive ……………………
 secondaire …………………….
3. Post-traumatique :
AD AC AVP

EXAMEN CLINIQUE :

63
Interrogatoire :

 Coté : Drt Gche

 Motif de consultation :

Douleur

Impotence fonctionnelle M inf : Totale Partielle

Œdème Ecchymose Déformation Boiterie

Ouverture cutanée : Non Oui Si Oui CD : I II III

Lésions Vx Nse : Non Oui

Lésions osseuses associes : Fémur tibia bassin

AUTRES :…………………………………………………………..

EXAMEN PARACLINIQUE :

 Radiologie standard

Type de fracture : GARDEN Type : I II III IV

PAUWELLS Type : I II III

 Scanner de la hancha : Oui Non

 IRM : Oui Non
 Scintigraphie osseuse : Oui Non
 Echographie des parties molles : Oui Non

Autres :…………………………………………………………

TRAITEMENT :

 Indication :………………………………………………..

Type d’anesthésie : générale rachianesthésie

Voie d’abord : antéro-externe postéro-externe de Moore mini-invasive modifiée

Biopsie : Oui Non

ATB : Anticoagulants :

Antalgique : Anti-inflammatoires :

SURVEILLANCE :

 Etat hémodynamique : ………………………

 Mollets : souples Non

64
 COMPLICATION :

 Complications immédiates :
 Infection
 Complications de décubitus
 Luxation précoce de la prothèse
 Complications tardives :
 Luxation tardive
 Cotyloïdite
 Synovite
 Détérioration cotyloïdienne :
 Pincement
 Usure
 Protrusion acétabulaire

Autre :……………………………………………………………………………..

Evolution :

Favorable défavorable décé

Résultats

I. DONNES EPEDIMIOLOGIQUES :
1. Répartition selon l’âge :

Age Nombre de cas pourcentage

20-30 04 12.05 %
31-60 22 66.75%
61-70 06 18.75%
TOTAL 32 100%

65
 20
18
16
14
12
10
8
6
4
2 13.79% 61.51% 20.68%
0
20-40 ans 41-60 ans 61-70 ans

Figure 1 : REPARTITION DES PATIENT SELON L’AGE

L’âge moyen des patients était de 48.20 ans, avec un intervalle allant de 20ans à
70 ans
La tranche d’âge la plus fréquente est celle entre 31et 60 ans avec un
Pourcentage de 61,51% (Figure1).

2. Répartition selon le sexe:

sexe Nombre de cas pourcentage

homme 14 41%
femme 18 59%
total 32 100%

REPARTITION DES PATIENTS SELON LE SEXE

Figure 2: REPARTITION DES PATIENTS SELON LE SEXE

41%

59%

FEMME
HOMME
66
 On remarque qu’il y a une légère prédominance féminine avec un sexe ratio à
1,28 pour les femmes

3. Répartition selon l’étiologie :

Etiologies Nombre de cas Pourcentage

Orthopédique 10 31.25%
Tumorale 18 56.25%
Post-traumatique 04 12.5%
Total 32 100%

REPARTITI SELON L'ETIOLOGIE

4 10
13% 31%

orthopedique
18
56% tumorale

post-
traumatique

Figure 3:REPARTITION DES PATIENTS SELON L'ETIOLOGIE

67
Plus de la moitié des fractures de notre série sont de cause tumorale

A-FRACTURE ORTHOPEDIQUE :

Nombre de cas pourcentage

OSTEONECROSE DE LA TETE 04 20%
FEMORALE
PSEUDARTHROSE DU COL 06 60%

TOTAL 10 100%

REPARTITION DES FRACTURES ORTHOPEDIQUE

4
40% coxarthrose
PSD
6

Figure 4:REPARTITION DES FRACTURES ORTOPEDIQUES

68
 On observe ici une prédominance de pseudarthrose de la tête fémorale
concernant les fractures orthopédiques.

B-FRACTURE PATHOLOGIQUE :

Nombre de cas pourcentage

Tumeur primitive 02 11%
Métastase secondaire 09 50%
Fracture de fatigue 01 5.55%
Non précis 06 33.33%
total 18 100%

9
9

7
6
6

5
nombre de cas
4 pourcentage

3
2
2
1
1 50% 33%
11% 6%
0
TUMEUR METASTASE FRACTURE DE NON PRECIS
PRIMITIVE OSSEUSE FATIGUE

Figure 5: REPARTITION DES FRACTURES PATOLOGIQUES

La moitié des fractures pathologiques sont secondaires à des métastases.

69
B.1. TUMEURS PRIMITIVES

TUMER PRIMITIVE Nombre de cas pourcentage

TCG grade II 01 50%
Kyste essentiel 01 50%
Total 02 100%

On a deux cas de tumeur primitive le premier est un TCG grade II et l’autre

est un kyste essentiel.

B.2. METASTASES OSSEUSES

Nombre de cas pourcentage

Kc du sein 05 55.55%
Kc de la thyroïde 01 11.11%
Kc de colon 01 11.11%
Kc de la prostate 01 11.11%
Maladie de KAHLER 01 11.11
TOTAL 09 100%

Les métastases osseuses sont secondaires au cancer du sein dans plus de moitié
des cas.

C-FRACTURE POSTE TRAUMATIQUE :

04 cas de fractures étaient post-traumatiques.

70
 4. Répartition selon le côté atteint :

Coté atteint Nombre de cas Pourcentage

Gauche 16 55%
Droit 16 50%
Total 32 100%

Répartition des patients selon le coté atteint

16 16
50% 50% GAUCHE
DROIT

Figure 6 : REPARTITION DES PATIENTS SELON LE COTE ATTEINT

Le pourcentage de l’atteinte droite et gauche est égal

71
 5. AUTONOMIE
La totalité de nos patients était autonome (100%)
6. CIRCONSTANCES DE TRAUMATISME
Les fractures cervicales chez les sujets pathologiques sont le plus souvent
secondaires à un traumatisme minime, rarement à un accident de la circulation
ou à une chute d’un lieu élevé, ceci est dû à la fragilité osseuse secondaire a une
pathologies ostéolytiques comme le cancer du sein et de la thyroïde

CIRCONSTANCE DE FRACTURE nombre pourcentage

Fracture spontanée 1 03.12%
Chute simple 30 93.75%
Accident de la circulation 01 03.12%
total 32 100%

REPARTITION DES PATIENTS SELON LES CIRCONSTANCES DE

TRAUMATISME

fracture spantanee
chute simple
AC

Figure 7:Répartition des patients selon les circonstances de traumatisme

La majorité des patients de notre série ont subi des fractures secondaires à une
chute simple.

7. Les antécédents pathologiques :

72
 10 de nos patients (31.25 %) n’avaient pas d’antécédents pathologiques
particuliers, pour le reste des patients, les antécédents ont été représentés par :
 Cardiopathie : 5 cas
 Diabète sous insuline : 3 cas
 HTA : 4cas
 Kc du sein : 05cas
 Kc de la thyroïde : 01cas
 Kc du colon : 1cas
 Maladie de KAHLER : 01cas
 Goitre : 01cas
8. Les antécédents chirurgicaux :

22 de nos patients n’avaient pas d’antécédents chirurgicaux particuliers,

pour le reste des patients, les antécédents ont représentés par :

 Mastectomies : 05cas
 Thyroïdectomie : 01cas
 Ostéosynthèses par vissage : 03 cas
 Prothèse cervicocephalique : 01cas

II /Données cliniques

73
1. Examen clinique
 Hanche atteinte :
Le diagnostic clinique des fractures cervicales est facile par la sémiologie
classique retrouvée pratiquement chez tous les malades et qui associe :
· Une impotence fonctionnelle avec impossibilité de décoller le talon du plan
du lit.
· Une déformation du membre traumatisé en adduction – rotation externe.
· Un raccourcissement du membre traumatisé.
· Une ascension du grand trochanter et une douleur localisée au niveau de
l’aine.
 Hanche controlatérale :
Tous les patients de notre série ne présentaient pas de fracture bilatérale
2. Les lésions associées
Les fractures du col de fémur du sujet pathologiques sont le plus souvent
secondaires à un traumatisme minime, elles surviennent fréquemment à la suite
d’une chute banale. Rarement un traumatisme violent, comme un accident de la
voie publique ou une chute d’un lieu élevé, peut en être responsable, et dans ce
cas, elles peuvent s’associer à d’autres fractures.
Dans notre série, on note une seule fracture associée (fracture du radius)

III /Données radiologiques

74
  Trois clichés sont réalisés :
 Radiographie du bassin de face.
 Radiographie de la hanche traumatisée de face.
 Radiographie du profil chirurgical de la hanche fracturée.
 Ces clichés permettent de préciser :
 Le trait de la fracture.
 Le type de la fracture.
 Son siège et sa direction.
 L’importance du déplacement.
 Les lésions osseuses locorégionales associées (cotyle, bassin…).
Dans notre série, c’est la classification de Garden qui a été adoptée, ainsi nous
avons retrouvé :

Tableau 1 : Type de fracture selon la classification de Garden

Type de Garden I et II Garden III Garden IV TOTAL

fracture
Nombre de cas 0 06 26 32
Pourcentage 0 18.75 81.25% 100%

Toutes les fractures de nos patients sont de type III et IV

IV/BILAN PRETHERAPEUTIQUE

75
 Tous nos patients ont bénéficié d’un bilan para clinique préopératoire
comportant :
 Une numération de la formule sanguine.
 Un groupage sanguin.
 Un dosage de la glycémie, de l’urée sanguine et de la créatininémie.
 Un bilan d’hémostase.
 Une radiographie pulmonaire de face.
 Un électrocardiogramme.
 Un bilan infectieux (Une VS, CRP, ECBU)
 TDM de la hanche
 09 de nos patients ont bénéficié d’une IRM
 06 patients ont bénéficié de scintigraphie osseuse

V/Etudes thérapeutiques
Sur le plan thérapeutique, l’objectif du traitement des fractures du col de fémur
est de permettre :
 Le lever précoce.
 La fixation précoce.
 La mobilisation précoce.
 La rééducation.
 Et d’éviter les complications du décubitus

1. Délai d’intervention
Le délai écoulé entre le traumatisme et l’hospitalisation dans notre étude
varie entre 1 et 60 jours, avec une moyenne de 10 jours.
Le délai écoulé entre l’hospitalisation et l’intervention varie entre 2 et
12jours, avec une moyenne d’une semaine.
3. Anesthésie :

76
Type d’anesthésie Nombre Pourcentage%
Anesthésie générale 04 13.8%
Rachianesthésie 28 86.20%

REPARTITION SELON LE TYPE D'ANESTHESIE

4
14%

25
86%

RACHIANESTHESIE

ANESTHESIE GENERALE

Figure 8: REPARTITION DES PATIENTS SELON LE TYPE D'ANESTHESIE

La plupart de nos patients ont bénéficié d’une rachianesthésie

3. Antibioprophylaxie :
Une antibiothérapie préventive a été utilisée systématiquement à visée anti-

77
staphylococcique chez tous les malades de notre série, elle était à base de :
CEPHALOSPORINE DE 3eme GENERATION + MACROLIDE.
La durée du traitement était variable et dépendait du terrain et de la présence
de facteurs de risque infectieux. Elle était en moyenne de 48 heures.

4. Voie d’abord:

VOIE D'ABORD
2

27
VOIE POSTERO-EXTERNE DE
MOOR

VOIE DE HARDINGE

Figure 9: REPARTITION DES PATIENTS SELO LE TYPE D'ANESTHESIE

La voie postéro-externe de Moore a été utilisée chez la plupart de nos

patients.
Chez les 02 restants, c’était la voie de HARDINGE qui a été réalisée.

5. Indications :
26 de nos patients ont été classés Grade IV selon la classification de GARDEN,

78
et seulement 06ont été classés Grade III
6. Suites post opératoires
 Suites locales :
Après l’intervention chirurgicale, les patients ont bénéficié de soins locaux
Postopératoires. Ces derniers ont consisté en la mise en place d’un drain
aspiratif de Redon, acte qui est systématique à la fin de l’intervention avant la
fermeture des différents plans musculo-aponévrotique et cutané. Ce drain sert à
évacuer le sang, et donc à éviter la formation d’un hématome, il est retiré entre
le 2ème et5ème jour.
Par ailleurs, les pansements au niveau de la plaie opératoire ont été changés un
jour sur deux en insistant sur l’absence de signes infectieux ou inflammatoires.
Les fils ont été enlevés vers le 10ème jour suivant l’intervention.
Dans notre série, les suites locales étaient sans particularités.
 Traitement médical :
Le traitement anticoagulant était systématique en pré et postopératoire par
des anticoagulants à faible poids moléculaire, à dose iso coagulante, avec un
arrêt de 24 heures avant l’intervention et sa reprise 24 heures après.
En plus du traitement antibiotique, les patients ont bénéficié également
d’une médication contre la douleur à base d’antalgiques et d’anti-inflammatoires
non stéroïdiens.

 Contrôle radiologique postopératoire :

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 Contrôle Nbre de cas POURCENTAGE
radiologique
Rx de contrôle 32 cas 100%

La surveillance d’une prothèse de hanche est essentiellement clinique et

l’examen radiologique en est le complément indispensable. L’aspect
radiologique d’une prothèse bien tolérée ne se modifie pratiquement pas par
rapport à son aspect postopératoire immédiat. C’est dire tout l’intérêt qu’il faut
porter au bilan radiologique initial qui servira de référence tout au long de
l’évolution de la prothèse.
Les clichés indispensables sont :
 Une radiographie du bassin de face pour visualiser la totalité de la
prothèse.
 Une radiographie de la hanche de profil pour apprécier l’antéversion du
col.
 Trois éléments sont à considérer lors de l’analyse des radiographies :
 La prothèse.
 Le ciment s’il a été utilisé.
 Le support osseux.
Les critères de bonne position sont les suivants :
 La prothèse fémorale est implantée dans la diaphyse en position neutre ou
en léger valgus.
 La queue de la prothèse prend appui sur la corticale externe à la partie
moyenne et sur la corticale interne par la queue de la prothèse.
 Le rétablissement du cintre cervico-obturateur signe l’absence de
désaxation du genou.
 Le petit trochanter doit se situer à la partie inférieure des ischions,
témoignant
d’une absence de modification de longueur du membre inférieur.

80
  Le centre de la tête prothétique doit être au niveau du sommet du grand
trochanter.
 La tête doit être circonscrite dans le cotyle avec entre les deux un espace
clair correspondant au cartilage.
Dans notre série, tous nos patients ont bénéficié de radios de contrôle.
 TRT Néo-adjuvant :
Pour les fractures pathologiques sur métastases 04 patients ont bénéficié d’une
chimiothérapie pré- et post- opératoire, parmi ces 04 patients 01 cas a bénéficié
d’une radiothérapie pour les 05 restants il manque de dossiers
TRT Néo-adjuvant Nbre de cas pourcentage
Chimiothérapie 04 44.44%
Radiothérapie 01 11.11%
Non précis 05 55.55%
total 09 100%

 Rééducation
L’amélioration du pronostic des opérés dépend en plus de la grande rigueur
dans la technique chirurgicale, d’un perfectionnement des différents gestes de
rééducation entrepris très tôt. Ce travail est du ressort du patient avec l’aide des
kinésithérapeutes.
Dans notre service, la rééducation commence dans les 24 heures suivant
l’intervention par des exercices de mobilisation du pied et des contractions
statiques du quadriceps. Ces mouvements sont poursuivis pendant 2 à 3 jours,
puis l’opéré est placé au bord du lit ou sur un fauteuil. Le lever est effectué le
plus précocement possible afin d’éviter les complications du décubitus qui
peuvent être fatales chez un patient âgé en mauvais état général. La marche
s’effectue à l’aide de béquilles avec un appui complet sur le membre opéré. La
sortie du malade se fait après un séjour moyen de 15 jours en lui recommandant
d’éviter les mouvements luxants tels que la rotation interne et la position
accroupie.

81
Il sera ensuite revu en consultation régulièrement.
Malheureusement, dans notre contexte, les patients abandonnent la
rééducation dès leur sortie de l’hôpital, et ce par manque de moyens et par la
difficulté d’accéder aux centres de kinésithérapie.

 Complications post opératoires précoces :

Complications post opératoires Nbre de cas
Lésions nerveuses
Infections superficielles 0
Infections profondes 0
Complications de décubitus 0
Complications 0
thromboemboliques
Luxation précoce de la prothèse  0

a .Infections superficielles
Les infections superficielles de la plaie opératoire qui se manifestent par
les signes cardinaux de l’inflammation à savoir rougeur, chaleur et œdème,
sont en général résolutifs après un traitement médical bien conduit.
Dans notre série, on ne note aucune complication infectieuse.
b. Infections profondes
L’infection d’une prothèse de la hanche est une des situations les plus
difficiles de la chirurgie orthopédique tant par le diagnostic, souvent malaisé
du fait de la symptomatologie à la fois riche et trompeuse, que par le choix du
traitement le mieux adapté.
Dans notre série, nous n’avons aucune infection profonde.

c. Complications de décubitus :
Dans notre série, aucune complication de décubitus n’a été révélée notamment
pas d’escarres, ni d’infections urinaires ni d’infections pulmonaires.
d. Complications thromboemboliques :

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 Cliniquement, aucun cas de maladie thromboembolique n’a été identifié,
mais on ne peut pas conclure qu’il n’y avait pas de cas de cette maladie parce
que nos patients n’avaient pas bénéficié d’écho doppler.
e. Luxation précoce de la prothèse :
Elle est définie par une perte de contact entre les surfaces articulaires.
Chez tous les malades, il n’y avait pas de luxation précoce.

EVOLUTION APRES 06 MOIS :

Presque 2 tiers de patients(21) de notre série sont perdus de vue (soit ils ont
changé leurs numéros de téléphone ou les fiches de renseignement ne sont pas
bien remplis)

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 EVOLUTION APRES 06 MOIS : Nbre de cas pourcentage

favorable 08 72.72%
défavorable 03 27.28%
décés 0 0
total 11 100%

évolution

favorable
défavorable
décé

L’évolution est favorable dans 73% des cas

Dans 27% des cas elle est défavorable

 Complications tardives :

complications Nombre de cas

Luxation tardive 02
Cotyloïdite 01
Synovite 0
Détérioration cotyloïdienne 0
total 03

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Dans notre série, nous avons relevé 03 complications tardives :
 02cas de descellement de la prothèse après 01 de l’intervention
 01 cas de Cotyloïdite
Pour les 02 cas de descellement :
 Le premier cas a été réopéré pour réajustement de la prothèse
intermédiaire
 Le deuxième cas a été repris pour prothèse totale de la hanche

CONCLUSION

Les PROTHESE INTERMEDIAIRE DE LA HANCHE semblent présenter

des avantages par rapport aux autres prothèses dès que l’on respecte une

technique rigoureuse :

Une meilleure stabilité post opératoire.

 De meilleurs résultats cliniques sur la douleur, la mobilité.

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  Une moindre gravité et un retard d’apparition des altérations

radiologiques cotyloïdiennes.

 Une totalisation possible avec conservation de pivot fémoral.

Dans ces conditions, nous pensons que l’arthroplastie du type intermédiaire

représente le traitement de choix des fractures en coxa vara à grand déplacement

en l’absence d’arthrose.

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