Pathologie des

mnisques

Rappel anatomique

Vue interne

Vue externe

Creux poplit

Vue interne : le LLI et la

patte doie

Rotule et trochle
Axe
mcanique
Axe diaphyse

Congruence Fmoropatellaire

Angle Q

Axe de la
trochle

Baonnette du systme
extenseur

Rappel anatomique
Asymtrie des condyles et des plateaux
ct interne

ct externe
LCA

Mnisques

Les mnisques contribuent rendre concaves les glnes tibiales (surface peine concave
pour le ct interne et convexe pour le ct externe)

mnisques

Plateaux tibiaux et mnisques : vue suprieure

Mnisque
externe en
forme de O

Mnisque
interne en
forme de C

1/ Mnisque interne
2/ LLI
3/ corne antrieure
4/ ligament entre les mnisques

5/ LCA
6/ Mnisque externe corne antrieure
7/ LLE
8/ Poplit
9/mnisque externe corne post
10/ Ligament de Wrisberg
11/ LCP

Structure interne des mnisques

Fibres de collagne concentriques. Forme triangulaire la coupe

Vascularisation uniquement priphrique par la capsule

ligamentaire (zone rouge)
do meilleure cicatrisation des lsions en zone rouge

Physiologie des
mnisques

Rle des mnisques

Amortisseur
Stabilisateur
Rpartisseur des fluides pour le 3me corps
Rle proprioceptif

Rle amortisseur

Transmission de 40 90 % de la charge
Aprs mniscectomie : augmentation de
235 % des zones de contrainte
75 % de laire de contact

Baratz et Fu 1986 (Film Fuji)

Rle mcanique de stabilisateur des

condyles sur le tibia

Forme triangulaire la coupe

Rle de cale stabilisatrice quA.

Trillat illustrait avec ce schma
( la diffrence prs que les
mnisques sont mobiles)

Rle stabilisateur
Le segment postrieur du mnisque interne participe
la stabilisation antrieure du genou
Augmentation de 30 % de la laxit antrieure en cas de
mniscectomie, quand le LCA est rompu (vs LCA seul)

Markolf 1976

Mobilit des mnisques

Cest lenveloppe ligamentaire qui limite lavance et le recul des mnisques

Le mnisque externe avance en

extension et recule en flexion

Le mnisque interne est

moins mobile

Le compartiment interne est le compartiment de la stabilit

lexterne celui de la mobilit

Mobilit des mnisques

Translation
Mnisque interne : 5,1 mm
Mnisque externe : 11,2 mm
Rapport de 1 / 2,3

Thompson, Fu (1989) IRM 3D sans charge

Mobilit des mnisques

Translation lors de la flexion-extension et de la rotation :
Le condyle interne avance de 3.2 mm
Le condyle externe recule de 9.9 mm
A Williams (2002) IRM en appui (squatt)

En compression
Mnisques et Cartilages
sont sollicits de
faon presque comparable

Compartiment externe

Compartiment interne

En flexion complte, les mnisques reculent et

sont mis en compression par les condyles

Int

Ext

Freeman et al., 2000 : Flexion

Hefzy et al., 1998 : Flexion

:157.3 +/- 5 , Rotation int tibia : 27.7

:165

Lsions du mnisque interne

Fissures verticales
Languettes
Fissures horizontales
Lsions radiaires
Lsions dgnratives
Kystes (rares au mnisque interne)

Mcanismes des dchirures verticales

Le mcanisme le plus classique est

lcrasement de la corne mniscale
postrieure lors de laccroupissement

Fissure priphrique oblique

Verticale

Autres mcanismes des fissures verticales

Torsion brutales ou micro-traumatismes rpts

Contraintes en valgus rot. externe et varus rot. interne

Classification des lsions mniscales verticales de TRILLAT

Stade I : dchirure
postrieure limite

Stade II dchirure
largie vers lavant :
anse de seau

Stade des
languettes :
par dchirure
transversale dune
anse de seau
Stade III : anse de
seau complte luxe
en permanence
dans lchancrure
inter condylienne

Le plus souvent, il y a une fissure postrieure

Elle peut voluer

Vers lavant :
Anse de seau

Vers larrire :
Languette post
( pdicule antrieur)

Anse de seau
bloque

Blocage du mnisque interne

impossibilit dextension du genou

Anse de seau

Lanse de seau vient sinterposer en avant du condyle

Les languettes

elles provoquent une instabilit, une hydarthrose, une impression de drangement interne

Languette pdicule antrieur pouvant se mobiliser de chaque ct du condyle

Mnisque interne
prsentant plusieurs
languettes postrieures

Classification de TRILLAT

Anse de seau gardant ses attaches ant. et

post. et luxe dans lchancrure
Stade de gurison apparente

Les lsions horizontales

(ou plus ou moins obliques)

Clivage horizontal en IRM

Vision arthroscopique de fentes horizontales

Documents B Moyen

Lsions radiaires
(transversales)

Documents B Moyen

Kyste du mnisque interne

(rare, plus frquent au mnisque externe)

Kyste dvelopp dans le mur mniscal et rempli de liquide muccode (souvent associ une
fissuration du mnisque)

Les lsions mniscales dgnratives

Usure surtout du mnisque interne
Favorise par le genu varum

Usure du cartilage et du mnisque

Documents B Moyen

Les lsions mniscales dgnratives

Documents B Moyen

Examen clinique
Point douloureux
mniscal interne

Grinding test (Appley)

(compression du tibia sur les
condyles et rotation
douleur du
ct ls)

Examen clinique

Grinding test
(Appley)

Mnisque externe

Point douloureux sur linterligne externe en position dite de CABOT

(flexion et ballement externe)

Douleur rveille sur le mnisque par une manuvre combinant flexion-extension, rotation

Test de Mc Murray

Rechercher un dfaut dextension ou blocage

Un simple dfaut
dextension de
quelques degrs peut
tre li une anse de
seau : blocage fin

Valeur des signes cliniques des

lsions mniscales
- Douleur de linterligne
sensibilit : 85%, spcificit : 30%

- Douleur en flexion force

sensibilit : 51%, spcificit : 70%

- Test de Mc Murray positif

sensibilit : 29%, spcificit : 96%

- Blocage de lextension
sensibilit : 44%, spcificit : 86%

- Test dAppley positif

sensibilit : 16%, spcificit : 80%

Diagnostic clinique des lsions

mniscales
Mnisque
Interne

Mnisque
Externe

Prcision

82%

76%

Sensibilit

95%

55%

Spcificit

55%

94%

Valeur prd +

81%

90%

Valeur prd -

86%

70%

Fowler PJ, Arthroscopy 1989

Radiologie
Les mnisques ne se voient pas en radiologie standard

Genou normal

Arthrographie
Linjection dair (arthrographie gazeuse) ou de produit de contraste
(arthrographie opaque) permet de voir le contour des mnisques

Mnisque discode complet

Mnisque discode lamin

Fissuration horizontale
Arthrographie gazeuse

Fissuration horizontale

 Fissure
verticale

Languette
antrieure

IRM
Classification de Crues
Stade 1 : Hypersignal globulaire intra-mniscal natteignant pas les
surfaces mniscales

Stade 2 : Hypersignal linaire intra-mniscal natteignant pas les

surfaces mniscales

Stade 3 : Hypersignal linaire intra-mniscal atteignant les

surfaces mniscales : fissure

Stade 4 : Hypersignal de forme complexe intra-mniscal avec

remaniements de la morphologie mniscale = fissure complexe

IRM

IRM
Sensibilit : 62 - 100 %
Spcificit : 53 - 100 %
Valeur prdictive positive : 59 - 99 %

Fissure horizontale

Fissure verticale

Aspect de double LCP

Anse de seau luxe

Anse de seau du MI

Anse de seau du MI

Les fissures horizontales

Fissure complexe = anse de seau

Fissure traumatique verticale

T2 EG

T2 fat sat

Fissure complexe verticale

Documents Y Carillon

Fissure du MI + kyste

Echo de spin

Les fissures mniscales

Sensibilit

IRM

Spcificit

Mnisque int. Mnisque ext Mnisque int Mnisque ext

Silva

62%

Polly

96%

90%

100%

95%

Glashow

77%

93%

71%

94%

Raunest

94%

78%

37%

69%

Spiers

100%

100%

76%

96%

Kelly

97%

90%

77%

87%

Reicher

100%

75%

64%

84%

Mandelbaum 96%

75%

82%

95%

Jackson

98%

85%

89%

99%

Boerre

97%

96%

91%

98%

Crues

87%

88%

91%

98%

Crues

98%

84%

100%

97%

Quinn

92%

70%

82%

95%

Fischer

93%

68%

84%

94%

Mc Kenzie, Clin Radiol 1996.

53%

Kyste du mnisque interne

Prothse du genou et ablation du kyste

Kyste mniscal interne et arthrose

Lsions du mnisque externe

On peut voir les mmes lsions que du cot interne

Fissures transversales plus frquentes

Lsions malformatives
kystes

Signe de CABOT

Douleur sur le mnisque externe dans la position du chiffre 4

Mnisque externe
anomalies congnitales

Mgacornes

Mnisques discodes

Mnisque discode

Arthrographie des mnisques discodes

Mnisque discode complet

Mnisque enlev en totalit
lpoque o lon faisait des
mniscectomies totales

Arthrographie des mnisques discodes

Mnisques discodes dilacrs ou fendus

Mnisque discode externe chez une femme de 55 ans avec arthrose

Kyste du mnisque externe

Kystes du mnisque externe

Kyste dvelopp
sur la partie
moyenne du
mnisque

Aspect dun kyste abord par lextrieur

rempli de liquide muccode pais

Kyste dvelopp
sur la partie
antrieure du
mnisque

Diagnostic diffrentiel des kystes du

mnisque externe :
kyste de larticulation prono-tibiale sup

Situ nettement au dessous de linterligne fmorotibial

Diagnostic diffrentiel : synovite villonodulaire hmopigmente

Traitement chirurgical des

lsions mniscales
Mniscectomie classique enlevant tout le mnisque en
prservant toutefois le mur (A Trillat)

Faite par arthrotomie

Utilisant les instruments de Smillie

Languettes

Actuellement on fait des rsections conomiques des lsions

mniscales

Rgularisation dune languette

Rgularisation dune lsion radiaire

Traitement par arthroscopie

Vision directe de larticulation en introduisant un systme optique

Actuellement larthroscopie est vido-assiste

Mniscectomie endoscopique
Burman (1931)
Watanabe (1954)
Jackson (1976)

Larthroscopie permet de voir tout le mnisque et en

particulier des languettes caches

Documents B Moyen

Exemple de lablation dune anse de seau

du Mnisque externe

Section des attaches antrieure et postrieure en laissant le mur mniscal intact

Complications de la chirurgie

Chondrolyse
Hydarthrose
Ncrose
Geste agressif sur le cartilage

Rsultats des mniscectomies

la mniscectomie nest pas un geste anodin

Tapper Hoover recul 10-30 ans : douleurs : 55-90%

Allen

recul 17 ans : gonarthrose : 18%

Jorgensen

recul 14,5 ans : douleurs : 67%

pincement radio : 89%

Rsultats des mniscectomies

arthroscopiques
Recul 11 ans - revus 79,6 % (43/54)
prvalence de larthrose : 21%
Rockborn, Gillquist

Recul 15 ans - revus 51,5 % (146/283)

pincement moyen O,7mm
22 % de patients non satisfaits
Burk

Rsultats des mniscectomies

arthroscopiques
Recul 11,5 ans - revus 35 %

(317/894)

prvalence de l arthrose > 50 %

(vs cot oppos)

pincement en appui : 22,4 %

Chatain tude multicentrique
Socit Franaise dArthroscopie

Rsultats radiologiques

+ 11 ans

Evolution aprs une mniscectomie faite lge de 12 ans :

Dformation du contour condylien

Autre alternative pour les

lsions verticales
Sutures possibles
Zone rouge et rouge-blanche

Taille > 1cm

Fente mniscale interne verticale
mnisque luxable avec le crochet
palpeur
Suture possible

Sutures du mnisque

Suture des mnisques

Fil nou
lintrieur

Sutures ralises par arthroscopie mais les fils sont nous en arrire
par une ouverture postrieure

Fil en U horizontal

Nud interne attir vers

lextrieur

Les sutures : comparaison

Kohn (1989)

Fil avec un nud : 24 N 9) ( le plus faible )

Fil en U horizontal : 89 N 4

DANGERS des sutures

Risque de lser les vaisseaux
postrieurs et le nerf SPE

Rparation avec des procds divers

Rparation avec les ancres

Munies de petits harpons qui
stabilisent les bords de la fente

Bionx meniscal arrow (1996)

Puis . Une douzaine

Documents B Moyen

Sutures mniscales
9 tudes dans la littrature
Rimmer 1995
Kohn 1989
Albrecht-Olsen 1997
Dervin 1997
Boenisch 1999
Song 1999
Seal 2000
Barber 2000
Arnoczsky 2001

Comparaison sutures ancres

Barber 2000
120

Mitek
fastener

100

clearfix

80

T Fix

60

suture horiz

40
Biostinger
20
1 suture
verticale

0
Mitek
fastener

T Fix

Biostinger

2 sutures
vert.

2 sutures
vert.

Documents B Moyen

Comparaison fixations mniscales

Suture verticale
114 15 N
Suture horizontale
75 18 N
Nud intra articulaire
54 6 N
Ancre 1 fixation
Ancre 2 fixations

38 4N
56 3 N

Documents B Moyen

Ancres
Echecs cliniques
nb de patients

Albrecht-Olsen
Schreiber
Kurzweil
Jones

34
66
53
39

% checs

21
7
29
7

Documents B Moyen

Fast fix S N

Documents B Moyen

Comment juger de la cicatrisation du mnisque ?

Contrle arthroscopique ou arthrographique

Dchirure verticale du
mnisque interne rpare
par sutures verticales par
arthrotomie au cours dune
rparation du LCA

Rsultat
arthrographique
5 ans aprs
Cicatrisation complte

Rsultats des sutures mniscales isoles

Echecs Cliniques :
secondaires

10 % de mniscectomies

Echecs Anatomiques :

40 50 %

Rsultats des sutures avec rparation du LCA

Auteur
Morgan
Cannon
Busek Noyes
Lerat

Taux de Cicatrisation
100%
93%
80%
73%

Documents B Moyen

Indications thrapeutiques
Lsion chronique luxe

Lsions verticales

Languette

Mniscectomie pour les lsions

remanies luxes dans lchancrure de
manire chronique et les languettes

Abstention pour les fentes stables

incompltes en zone rouge et
rouge/blanche de 1-2 cm
(Test de la stabilit au crochet)

Manuvre de mobilisation
Documents B Moyen

Rinsrer les lsions

verticales luxables

Suture
Documents B Moyen

Chirurgie des mnisques discodes

Mnisque discode

Mniscectomie totale

Que lon vite de faire

aujourdhui

Rgularisation de la
partie centrale, laissant
un mur presque normal

Conclusion
Les mnisques ont un rle mcanique trs
important
On vite le plus possible de les rsquer
Les lsions sont trs diverses
Les sutures sont de plus en plus pratiques
Les rgularisations sont conomiques

Les replis synoviaux

1 - Cul-de-sac sous-quadricipital
2 - Plica supra-patellaris
3 - Plica mdio-patellaris
4- Trajet du ligament latral
5 - Ligament adipeux
6 Plica infra-patellaris