IMAGERIE MEDICALE

Dossier documentaire

Comité de rédaction : Dr Magnani

Dr Negra, Dr Fabre Bou Abboud radiologues

Comité de lecture : Dr Perrocheau, Dr Bataille,

Validation : Dr Negra, Dr Fabre Bou Abboud radiologues de L’AIGLE

 INTRODUCTION

La première application d’ imagerie médicale date de 1895 avec l’ utilisation des

rayons X. C’ est le début de la radiographie. Ensuite, les techniques vont s’ améliorer
avec l’arrivée de la scintigraphie du scanner de l’échographie puis de l’ IRM
L’imagerie médicale est aujourd’ hui incontournable dans l’ établissement d’ un
diagnostic, pour évaluer la sévérité d’ une pathologie, étudier l’
efficacité d’ un
traitement … .

LES INDICATIONS DE L’IMAGERIE MEDICALE

1/ aide au diagnostic :

L’
imagerie médicale peut être utilisée en première intention, c’
est le cas dans le
dépistage systématique des cancers du sein par mammographie (radiographie), ou
pour confirmer ou infirmer un diagnostic supposé.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut apporter des arguments en faveur
du diagnostic de sclérose en plaques ou de maladie d’
Alzheimer tandis que le
scanner mettra en évidence un rétrécissement des artères coronaires en cas de
douleurs thoraciques ou d’infarctus du myocarde

2/ évaluer la sévérité d’une maladie :

Par l’
imagerie, le diagnostic est affiné. Grâ ce à la scintigraphie on peut, par exemple,
repérer des métastases et donc mesurer le niveau de dissémination d’ un cancer
dans l’organisme.

En cardiologie, la scintigraphie dite de perfusion évalue le débit sanguin au niveau du

cœ ur au repos, ou lors d’ un effort, afin de statuer sur le niveau de dysfonctionnement
de certaines artères.

3/ aide à l’intervention :

Des ponctions effectuées chez des patients le sont parfois sous échographie afin de
bien visualiser la zone à prélever, notamment lorsqu’elle n’
est pas palpable. Des
injections d’anti-inflammatoires ou des drainages peuvent également être pratiqués
avec l’aide de l’imagerie
 4/ aide à la prise en charge et au suivi thérapeutique :

La comparaison de clichés pris à des temps différents offre au corps médical un

moyen de suivre l’ évolution d’une maladie ou encore d’ une fracture osseuse. Très
utilisée en cancérologie, la scintigraphie permet de vérifier l’
efficacité d’
un traitement
en visualisant le niveau d’activité des cellules tumorales ou de détecter des
métastases et poser ainsi l’ indication d’
une chimiothérapie. Dans 30 % à 40 % des
cas le support de l’imagerie a permis de modifier l’attitude thérapeutique, au bénéfice
des patients.

5/ améliorer les connaissances :

L’imagerie a également contribué à faire avancer à grands pas la connaissance de

l’
activité cérébrale chez l’
homme. Ainsi, grâ ce à l’
IRM fonctionnelle on en sait
davantage sur les mécanismes de l’ addiction ou de maladies mentales telles que
l’
autisme

LES DIFFERENTS TYPES D’IMAGERIE

Il existe quatre types d’

imagerie médicale qui reposent sur l’
utilisation des rayons
X, des ultrasons, du champ magnétique ou de la radioactivité naturelle ou artificielle

1/ La radiographie photographie les structures denses en 2D

La radiographie utilise les rayons X. Ces derniers traversent le corps humain mais
sont plus ou moins absorbés par les tissus en fonction de leur densité. Ils impriment
un film photographique placé à l’ opposé du patient telle une pellicule photo. Il est
possible d’opacifier certaines structures creuses (appareil digestif, articulation, etc.)
en injectant un produit de contraste, opaque aux rayons X. On parle par exemple
d’
angiographie quand il s’ agit de visualiser les vaisseaux sanguins selon ce principe,
ou encore de coronarographie pour les artères coronaires.

Pour réduire les doses de rayons émises lors des examens, les films
radiographiques sont aujourd’hui, souvent remplacés par des détecteurs
électroniques qui numérisent directement les images et sont plus sensibles que les
plaques.
La radiographie est fréquemment utilisée en orthopédie, en rhumatologie et en
orthodontie pour étudier les traumatismes osseux, les déformations du squelette ou
les implantations dentaires. Elle permet également d’
observer des anomalies sur
certains organes comme des infections bactériennes ou virales ou encore des
tumeurs au niveau des poumons ou des seins (mammographie).
 2/Le scanner (ou tomodensitométrie) permet l’observation en 3D
L’apport de l’ informatique et du traitement numérisé des images a abouti à la mise au
point de la tomodensitométrie (ou scanner) en 1972. Le scanner repose également
sur l’
utilisation des rayons X mais permet d’ obtenir des images tridimensionnelles
des organes ou des tissus (os, muscles ou vaisseaux) sous forme de coupes.
En pratique, un tube émetteur de rayons X tourne à très grande vitesse autour du
patient et prend une succession d’ images du corps à 360°. Des capteurs qui
entourent le patient mesurent l’ absorption des différents tissus. Grâ ce au scanner on
visualise une modification de volume ou une anomalie de structure (infections,
hémorragies, tumeur, ganglions, embolie… ). En cancérologie, il permet de contrô ler
la réponse à la chimiothérapie. On l’ utilise également pour guider les drainages et les
biopsies.
Comme pour la radiographie, un produit de contraste à base d'iode, opaque aux
rayons X, peut être nécessaire pour étudier certains organes.

3/L’échographie pour étudier le fonctionnement des organes :

L’échographie utilise les ultrasons, ondes sonores imperceptibles à l’oreille humaine.
Quand une sonde émet des ultrasons en direction d’ un objet solide, ceux-ci
rebondissent sur l’objet et reviennent au point de départ.

L’échographie mesure le temps nécessaire pour ce trajet (écho) et restitue une

image en temps réel permettant de distinguer les différentes structures. Grâ ce à
cette technique, on peut explorer le cœ ur, les organes digestifs (foie, rate, pancréas,
vésicule biliaire), urinaires (vessie, reins) et génitaux (prostate et testicules, ovaires
et utérus). Quant aux échographies de la grossesse, elles visent à apprécier la
vitalité et la morphologie du fœ tus ainsi que son environnement (liquide amniotique,
placenta, cordon… ).
L’
échographie doppler est importante dans l’
évaluation du système vasculaire.

4/ L’imagerie par résonnance magnétique nucléaire :

C’est un examen coûteux, mais justifié lorsqu’ un doute persiste après des
radiographies, une échographie ou un scanner. On peut ainsi mieux définir la nature
de certaines lésions (infections, inflammations, anomalies des vaisseaux, tumeurs,
hernies discales, lésions ligamentaires ou méniscales… ).

Lorsqu’ ils sont soumis à un champ magnétique, les protons changent d’ orientation
puis reviennent à leur position initiale en émettant un signal. Ils se réalignent plus ou
moins rapidement en fonction de la densité des tissus. Une caméra spéciale capte
ces signaux et les convertit en image. En pratique, une bobine magnétique est
placée autour du patient et balaye la zone du corps à étudier en créant un champ
magnétique.

Elle est utile pour visualiser différentes structures et en particulier des "tissus mous"
tels que le cerveau, la moelle épinière, les viscères, les muscles ou les tendons et la
médullaire de l’ os.
 5/ L’IRM en animation Flash

L’IRM fonctionnelle est un atout majeur pour étudier l’activité cérébrale. Une IRM
effectuée au repos et une autre après un stimulus permettent de localiser les zones
du cerveau qui s’activent en visualisant l’
afflux sanguin

6/La scintigraphie et la tomographie par émission de positons (TEP)

La découverte de la radioactivité a conduit au développement de la médecine
nucléaire avec la scintigraphie puis la tomographie par émission de positons (TEP)
dans les années 1990.

Ces techniques consistent à administrer une molécule couplée à un élément

radioactif par voie intraveineuse afin de suivre son évolution dans l’
organisme.

Cette molécule permet de suivre le métabolisme ou le fonctionnement des organes

ou bien se fixe sur une cible biologique précise d’
intérêt médical.
La scintigraphie, ou TEMP (tomographie par émission monophotonique), représente
80 % de ce type d’ explorations. Les radioéléments utilisés émettent un seul
rayonnement électromagnétique (photon) capté par une caméra. Diagnostiquer des
lésions avant toute manifestation morphologique devient ainsi possible. Elle est
utilisée dans l’
exploration de la thyroï
de, du squelette (scintigraphie osseuse), en
cardiologie (tomoscintigraphie myocardique) et aussi très fréquemment en
cancérologie

Le PET scan, outil fondamental de dépistage et de suivi du cancer

La France possède 93 PET scans qui couplent les techniques du scanner et de la
tomographie par émission de positons. Le radioélément utilisé dans le dépistage et
le suivi du cancer est le desoxy-D-glucose marqué au fluor 18 de courte durée de
vie (110 minutes environ). Cet analogue du glucose est davantage consommé par
les cellules cancéreuses actives que par les cellules saines, ce qui permet
d’observer des "points chauds" dans l’ organisme et ainsi de dépister des
métastases. L’ atout de la technique est de fournir une estimation du volume de la
tumeur mais également de son niveau d’ activité tumorale.

DES PROGRES LIES A LA RECHERCHE

1/ Les progrès de ces techniques portent sur une plus grande rapidité d’
acquisition
des images. La durée des examens ne cesse de se réduire grâ ce à des logiciels qui
enregistrent des dizaines d’images en même temps et les reconstruisent
simultanément. Cela améliore bien sûr le confort des patients. Radiographie, scanner
et scintigraphie sont aujourd’
hui effectués en quelques secondes ou minutes. En
revanche l’ IRM peut durer jusqu’à une heure en cas d’étude du cerveau.
2/ L’objectif de tous les constructeurs est de réduire les doses de rayons X et de
radioéléments. Pour cela, ils développent des détecteurs ultra sensibles qui
permettent de maintenir une image de bonne qualité. Le récent système EOS
développé par une entreprise française permet, par exemple, de diviser par 10 les
doses de rayons émises lors d’ un scanner grâ ce à l’utilisation de chambres à fils
ultrasensibles qui remplacent les films traditionnels.
3/ Accroître régulièrement la sensibilité des appareils permet d’
améliorer la qualité
des images. Dans cet esprit, les champs magnétiques utilisés en IRM sont de plus
en plus puissants. Deux appareils fonctionnent en France avec des champs de 7
Tesla contre 3 Tesla en général.
4/ L’
usage de la TEP permet de tester de nouveaux médicaments en
développement, par exemple dans la maladie de Parkinson. La distribution du
médicament dans l’ organisme ainsi que sa faculté à agir sur une cible prédéterminée
peuvent être estimés dès les premiers essais. Cela réduit considérablement le
nombre de patients à recruter pour les essais et les délais d’
autorisation de mise sur
le marché et diminue les coûts de développement.
5/ Les scientifiques recherchent sans cesse de nouveaux radio traceurs à utiliser en
scintigraphie afin d’
étudier davantage de maladies et d’ organes. L’ un d’entre eux fait
son apparition dans le diagnostic de la maladie d’ Alzheimer. C’ est le PIB (ou ses
équivalents), un marqueur des plaques bêta amyloï des qui s’accumulent au cours de
la maladie. Dès 2012, son utilisation constituera un outil supplémentaire pour établir
le diagnostic
6/ La maîtrise des ondes ultrasonores améliore les capacités de l’ échographie. Les
images en temps réel sont obtenues avec une excellente résolution. On est ainsi
capable aujourd’ hui d’
examiner l’ œ il ou encore la peau. Tout récemment, le
fUltrasound (Ultrasons fonctionnels) a même permis de filmer les manifestations
cérébrales d’une crise d’ épilepsie chez l’animal (voir encadré), et également de
mesurer l’élasticité des tissus (élastographie). Quelques-uns de ces appareils sont
en évaluation clinique dans le cadre de la détection du cancer du sein.

En outre, la miniaturisation de ces appareils en fait un atout majeur pour une

utilisation courante.

Des chercheurs de l’ Inserm et du CNRS ont développé une nouvelle technique

permettant de visualiser l’ activité cérébrale avec une plus grande sensibilité et une
meilleure résolution que l’ IRM fonctionnelle et la tomographie par émission de
positons (TEP). Cette technique d’ imagerie ultra rapide, fondée sur l’
utilisation des
ultrasons, mesure les mouvements du sang sur l'ensemble du cerveau plusieurs
milliers de fois par seconde (contre quelques dizaines de fois jusqu'alors) et permet
ainsi de visualiser l’activité cérébrale avec une excellente résolution dans le temps et
dans l’ espace. Les chercheurs ont pu filmer les manifestations cérébrales d’ une crise
d’épilepsie chez un rat, chose impossible avec les précédentes techniques.
 OUTILS DE TRAVAIL

« SOCIETE FRANCAISE DE RADIOLOGIE »

Le Conseil scientifique a recommandé en 2006 le « Guide du bon usage des

examens d’ imagerie médicale », édité par la Société Française de Radiologie et la
Société Française de Biophysique et de Médecine Nucléaire afin de permettre aux
prescripteurs d’actes d’imagerie médicale une recherche aisée de données validées
concernant la performance diagnostique des différents types d’ examen et leur valeur
relative dans les différentes pathologies. Depuis peu, ce référentiel de bonnes
pratiques, édité par la Société Française de Radiologie et la Société Française de
Médecine Nucléaire sous l'égide de la Haute Autorité de Santé et de l'Autorité de
Sûreté Nucléaire et qui tient compte de la transposition de la Directive Européenne
97/43 Euratom, est disponible sous forme électronique. Il est destiné à l'usage des
médecins qui sont amenés à demander ou à réaliser des examens d'imagerie
médicale et a pour objectif de :
•limiter l'exposition des patients aux rayonnements ionisants
•améliorer la qualité des soins
•promouvoir l'interdisciplinarité
• maî triser les coûts en orientant le choix du médecin vers l'examen le plus
adapté à la pathologie explorée. Deux préoccupations majeures ont guidé les
rédacteurs : celle de privilégier, dans la mesure du possible, les techniques
alternatives non irradiantes et celle de hiérarchiser les actes d'imagerie dans leurs
indications
. Les statistiques dans ce domaine montrent que le nombre d’ examens radiologiques
à dose élevée a augmenté ces dernières années. Ainsi le nombre d’ examens CT(
computed tomography : scanner ), qui est un examen performant en diagnostic,
contribue pour environ 2/3 au risque lié à l’
exposition radiologique.
Dans son communiqué de presse du 6 juillet 2011, l'ASN considère que
l'augmentation des doses de rayonnements ionisants délivrées par l'imagerie
médicale (principalement en scanographie et en radiologie interventionnelle) devient
préoccupante et doit être maî trisée. Elle appelle les acteurs de la santé à se
mobiliser pour :
1/- le développement des techniques alternatives, au premier rang desquelles l'IRM ;
2/- la mise en oeuvre plus rigoureuse des principes de la radioprotection ;
3/- le renforcement de la formation à la radioprotection ;
4/- l'implication plus forte dans le champ de l'imagerie médicale des radiophysiciens ;
5/ - l'augmentation de la disponibilité des personnes compétentes et des moyens qui
leur sont alloués.
 AMELIORER LA RADIO PROTECTION DES PATIENTS

Le but de la radioprotection est d’ empêcher ou de réduire les risques liés aux

rayonnements ionisants. Depuis de nombreuses années, la radioprotection des
patients est une préoccupation de santé publique et de tous les médecins concernés.
La directive 97/43 Euratom oblige les états membres à réduire au maximum tant le
nombre d’ expositions non médicalement justifiées des patients à des rayonnements
ionisants que la dose de rayonnement par exposition.
Ce texte rend désormais obligatoire pour les médecins demandant ou réalisant des
examens d'imagerie utilisant les rayonnements ionisants l'application des principes
fondamentaux de justification et d'optimisation (principe d’ Alara As Low As
Reasonnably Achievable ).
1/ La justification des actes est le premier principe de la radioprotection : c'est
l'opération établissant le bénéfice net d'un examen par rapport au préjudice potentiel
lié à l'exposition aux rayonnements ionisants.
2/ L'optimisation des pratiques est le deuxième principe de la radioprotection.
Lorsqu'un examen utilisant les rayonnements ionisants est nécessaire (justifié), il doit
être optimisé : c'est l'opération permettant d'obtenir l'information diagnostique
recherchée au moyen de la dose d'exposition la plus faible possible.
Un échange préalable d'information écrit entre le demandeur et les réalisateurs de
l'acte est la mesure pratique de mise en application du principe de justification
demandée par l'article R. 1333-66 du CSP.
Le demandeur doit fournir au réalisateur les informations dont il dispose pour la
justification de l'examen. Il précise notamment le motif, la finalité, les circonstances
particulières de l'exposition envisagée, notamment l'éventuel état de grossesse, les
examens ou actes antérieurement réalisés et toute information nécessaire au respect
du principe de justification.
Le réalisateur indique sur le compte-rendu les informations au vu desquelles il
estime l'acte justifié.
 Questions préalables à la demande d'un examen d'imagerie médical
Un examen utile est un examen dont le résultat — positif ou négatif — modifiera la
prise en charge du patient ou confortera le diagnostic du clinicien. Les principales
questions que le demandeur doit se poser sont les suivantes :
1. L'examen a-t-il déjà été pratiqué ? Par exemple dans un autre hô pital, dans un
service de soins externes, aux urgences. Tout doit être mis en œ uvre pour obtenir
les résultats des examens précédents. Attention à la multiplication des examens !
2. Ai-je besoin de l'examen ? Non, si les résultats ne sont pas susceptibles de
modifier la prise en charge du patient, parce que le résultat positif attendu est
généralement sans impact sur la décision thérapeutique ou parce qu'un résultat
positif est très improbable.
3. Ai-je besoin de l'examen maintenant ? C'est-à-dire avant que la maladie n'ait pu
progresser ou guérir. Des résultats immédiats sont-ils de nature à influencer le
traitement ?
4. Est-ce l'examen le plus indiqué ? À impact clinique identique, il convient de
privilégier les techniques non irradiantes. Les techniques d'imagerie évoluant vite, il
est souvent opportun de discuter d'un examen avec un spécialiste de radiologie ou
de médecine nucléaire avant de le demander. La possibilité d'une grossesse a-t-elle
été envisagée ? L'existence d'une grossesse, un allaitement, des antécédents
d'intolérance aux produits utilisés, l'â ge peuvent influer le choix des techniques
d'imagerie ; les enfants sont plus sensibles aux radiations ionisantes.
5. Ai-je bien posé le problème ? Des informations cliniques inappropriées et une
mauvaise formulation des questions censées être résolues par l'imagerie peuvent
conduire à réaliser un examen inadapté (avec omission d'une vue essentielle, par
exemple).

AMELIORATION DE LA QUALITE DES SOINS

Lorsque, pour explorer une pathologie, plusieurs techniques d'imagerie médicale

disponibles sont censées apporter des résultats équivalents, il est recommandé
d'utiliser préférentiellement une technique non irradiante.

La responsabilité finale de la justification et du choix de la technique est donnée au

médecin réalisateur de l'acte, même en cas de désaccord avec le praticien
demandeur
 MAITRISE DES COUTS

Actes de radiologie conventionnelle très fréquemment réalisés:

Radiographie du thorax 4,4 millions d’

actes

Radiographies du bassin 3,1 millions d’

actes

Radiographie de l’
abdomen sans préparation 1,1 millions d’
actes

Radiographies du crâ ne et/ou du massif facial 985 000 actes

L’Union nationale des caisses d’ assurance maladie (UNCAM) a donc demandé à la

HAS de préciser les indications, les « non-indications » et la place dans la stratégie
diagnostique de ces radiographies, afin de disposer d’ un référentiel validé et
actualisé .Ces référentiels pourront être utilisés afin de favoriser la diffusion de la
demande médicalement justifiée des radiographies du thorax auprès des
professionnels de santé et du grand public.

En France les recommandations de bon usage des examens d’

imagerie sont
regroupées en 2 guides régulièrement actualisés :

1/Guide des indications d’

imagerie médicale pour les urgences de l’
adulte (2004)

2/Guide de bon usage des examens d’

imagerie médicale (2005)

Exemple de la radiographie de thorax

La radiographie du thorax reste majoritairement indiquée dans le contexte des

pathologies respiratoires et des pathologies cardiovasculaires.

Sur 165 situations cliniques identifiées :

INDIQUE 100
INDIQUE DANS DES CAS PARTICULIERS 41
NON INDIQUE 24

Les indications de la radiographie du thorax se restreignent progressivement,

notamment dans le cadre des pathologies tumorales et le contexte hospitalier,
particulièrement aux urgences et en secteur de réanimation.
Les «non indications» de la radiographie du thorax concernent autant la médecine de
ville que l’
hô pital et dans la plupart des domaines évalués.

« HAS - RADIOLOGIE CONVENTIONNELLE »

Le codage spécifique à chaque acte prévu dans la classification commune des actes
médicaux (CCAM) a permis de constater que certains actes d’ imagerie
Conventionnelle étaient très fréquemment réalisés. La Caisse nationale d’ assurance
maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) a demandé à la HAS de préciser les
indications et les « non-indications » de certains de ces actes parmi les plus
fréquents, afin de disposer de référentiels validés et actualisés. L’ objectif de ces
référentiels est de favoriser la diffusion de l’
information sur les indications
appropriées de ces actes auprès des professionnels de santé (demandeurs et
réalisateurs d’ examens d’ imagerie) et du grand public. La HAS a donc évalué et mis
à jour les indications et « non-indications » des radiographies du crâ ne, du massif
facial, de l’
abdomen sans préparation (ASP), du bassin et du thorax.
Elles sont éditées sous forme de fiches de bon usage imprimables sous les liens
suivants.

Radiographies du crâ ne et du massif facial : des indications limitées.

Les radiographies standard du crâ ne, des sinus, de la face et du bassin ont été très
largement utilisées. Néanmoins, avec l’ évolution des techniques d’imagerie,
notamment de la tomodensitométrie (TDM) et de l‘ imagerie par résonnance
magnétique (IRM), la place dans la stratégie diagnostique de ces radiographies a
beaucoup diminué. Par exemple, la radiographie du crâ ne n’ est pas indiquée en cas
de traumatisme crâ nien. La radiographie des sinus n’ est pas indiquée en cas de
rhinites ou de toux chronique, et la radiographie des os propres du nez n’ est plus
indiquée en cas de traumatisme nasal. Les radiographies standard du crâ ne, des
sinus et de la face sont aujourd’
hui limitées à des indications exceptionnelles.

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-
10/fbutm_radio_facial.pdf

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-
10/fbutm_radio_crane.pdf

Radiographies d’
abdomen sans préparation (ASP) : des indications infimes.

En pathologie digestive chez l'adulte, les indications de l’

ASP sont réduites. Il n’
est
plus indiqué en cas de symptô mes gastro-intestinaux (douleurs abdominales,
syndrome occlusif, saignements gastro-intestinaux aigus), de pathologie vésiculaire,
biliaire ou pancréatique, de masse abdominale ou en cas de traumatisme. L’ ASP ne
reste indiqué qu’ en cas d’ingestion de corps étranger ou de colite aiguë grave
Compliquant une maladie de Crohn ou une rectocolite hémorragique évolutive. En
fonction des indications, les techniques d’ imagerie recommandées sont la TDM,
l’
échographie, l’ endoscopie ou l’ IRM.
En urologie, la place de l’
ASP a beaucoup diminué. S’ il y a suspicion de colique
néphrétique, la TDM sans injection est la technique de première intention. En cas
d’
hématurie extra glomérulaire, la TDM avec injection est préférée.

L’ échographie a la priorité devant une glomérulonéphrite ou une gêne mictionnelle

d’ origine prostatique.
Il en est de même devant une insuffisance rénale ou une pyélonéphrite (l’ ASP
pouvant intervenir en deuxième intention).
L’ ASP ne reste indiqué en première intention que pour le suivi d’ une colique
néphrétique ou l’ exploration péri-opératoire d’ une lithiase.
En gynécologie, l’ ASP n’ est en général plus indiqué (il ne garde un intérêt qu’en cas
de perte d’ un dispositif intra-utérin non visible à l’
échographie).
En pédiatrie, l’ASP n’ a que des indications limitées, en deuxième intention après
l’échographie notamment (suspicion d’ appendicite ou de lithiase urinaire par
exemple) ou dans des cas particuliers (suspicion de colectasie ou de perforation en
cas de maladie inflammatoire de l’ intestin par exemple). L’ ASP ne reste indiqué en
première intention qu’ en cas d’ ingestion de corps étranger.

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-
02/fiche_radio_asp_urogy_web.pdf

Radiographies du bassin :

En rhumatologie, les radiographies du bassin conservent une place importante, qu’ il

s’agisse des maladies osseuses acquises (tumorales ou non), des arthroplasties de
hanche ou des maladies métaboliques.
En pédiatrie, ces radiographies du bassin sont principalement effectuées en cas de
hanche douloureuse ou boiterie, ou de maladie luxante de la hanche.
En cas de traumatisme non sévère du bassin (par exemple, suite à une chute de sa
propre hauteur), la réalisation d’
examens radiologiques dépend de l’ examen clinique.
En présence de signes cliniques évocateurs, la radiographie du bassin de face suffit
dans la majorité des cas à poser un diagnostic. À défaut, des incidences
complémentaires, voire la réalisation d’
une TDM peuvent être secondairement
pratiquées.
En cas de traumatisme sévère fermé, l’ examen de première intention sera la triade
d’imagerie radio du thorax/échographie abdominale/radiographie du bassin ou,
alternativement, la TDM corps entier avec injection, en fonction notamment de la
stabilité hémodynamique du patient.
La radiographie du bassin de face reste indiquée dans le cadre du suivi à distance
d’un traumatisme pelvien.

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-
10/fiche_butm_rx_bassin_traumatisme.pdf

Radiographie du thorax : principales non-indications.

La radiographie du thorax reste un examen incontournable notamment en

pneumologie et en cardiologie. Néanmoins, l’ évaluation a permis de définir des non-
indications dont certaines font actuellement l’objet de nombreuses prescriptions
inappropriées. Ainsi, les infections des voies aériennes hautes, la bronchite aiguë, la
bronchiolite de l’
enfant (pour un premier épisode non compliqué) ou les douleurs
thoraciques non spécifiques (hors contexte d’ urgence) ne doivent plus conduire à la
classique prescription d’une radiographie du thorax.

L’hypertension artérielle et le suivi périodique d’

une insuffisance cardiaque
congestive chronique ou d’ une cardiomyopathie ne sont plus des indications d’ une
radiographie du thorax. Cette radiographie est inutile au bilan préopératoire d’ une
chirurgie non cardio-thoracique, notamment chez un patient de moins de 60 ans
sans pathologie cardio-pulmonaire. Aucune imagerie alternative n’ est d’
ailleurs
Recommandée dans cette situation. En pathologie tumorale, la radiographie du
thorax ne conserve que quelques indications dans certains cancers.
Enfin, les indications des examens d’ imagerie ont beaucoup évolué dans certaines
situations d’urgence où la radiographie du thorax n’ est plus systématiquement
recommandée.

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-
06/fiche_butm_thorax.pdf

EN CONCLUSION

Ces 2 outils que sont le « guide du bon usage des examens d’ imagerie médicale »
de la SFR (société française de radiologie) et le « bon usage des technologies
médicales » de l’ HAS restent indispensables dans la pratique quotidienne du
médecin généraliste.
Nous pourrions citer un document de consensus, présenté par la Collégiale des
radiologues, celle des urgentistes et le DMP (direction de la politique médicale)
« Urgences de l’ adulte : objectifs pour l’indication d’ imagerie »
N’oublions pas que nos objectifs restent l’ amélioration de la qualité des soins en
essayant de limiter l’ exposition de nos patients aux rayonnements ionisant, de
maî triser les coûts, de favoriser l’interdisciplinarité et que la responsabilité finale de la
justification de l’
acte et du choix de la technique est donnée au médecin réalisateur
de l’acte même en cas de désaccord avec le praticien demandeur (article R 1333 -57
du CSP)

MODE DE TRAVAIL
Nous demanderons aux médecins participants de répondre à un questionnaire sur
des cas cliniques.
Ils proposeront les examens radiologiques qu’
ils estiment nécessaire dans le
diagnostic, la surveillance et l’
évolution.
Une réflexion confraternelle avec référence aux différents guides sera la base de la
réunion.
Après 2 à 3 mois une seconde séance présentielle pourra être envisagée pour suivre
l’
évolution de nos pratiques.
Ce travail pourra éventuellement représenter un DPC.
 QUESTIONNAIRE

Quels examens radiologiques proposeriez-vous devant :

1/Un diagnostic de pancréatite aigue

2/ Une lombalgie dans un contexte particulier ou avec des signes de

gravité
3/ Un diagnostic de cancer du rein
4/ Un gros bras ou une grosse jambe
5/ Une suspicion de valvulopathie
6/ Un incidentalome surrénalien
7/ Une masse pelvienne
8/ Un bilan d’
extension d’
un lymphome
9/ Des troubles cognitifs
10/ Des céphalées chez l’
enfant
11/ Un dépistage de cancer du sein chez une femme à haut risque
génétique
12/ Un nodule pulmonaire de découverte fortuite
13/ Un traumatisme costal
 BIBLIOGRAPHIE
http://www.gbu.radiologie.fr
http://www.laradioactivite.com/fr/site/pages/LimitesDoses.htm
http://www.irsn.fr/FR/base_de_connaissances/librairie/Documents/publications_pour_
les_professionnels/IRSN_ColPro_rayonnements_ionisants_sante.pdf
http://www.mesure-radioactivite.fr/public/IMG/pdf/plq_asn_radioprotection.pdf
http://www.senat.fr/rap/r11-476-1/r11-476-137.html
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1194453/fr/radiologie-conventionnelle
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http://umvf.univ-nantes.fr/cardiologie-et-maladies-
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http://www.irsn.fr/FR/connaissances/Sante/applications-
medicales/radiotherapie/Documents/irsn_radiotherapie_directive-97-43-euratom.pdf
http://www.sfrnet.org/sfr/professionnels/5-referentiels-bonnes-pratiques/urgences-
adulte-guide-indications-imagerie/index.phtml

GLOSSAIRE
ASN : Autorité de sureté nucléaire
EURATON : organisme européen de l’
énergie nucléaire
CSP : code de santé publique
SFR : société française de radiologie