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1.

Introduction Limagerie mdicale regroupe lensemble des techniques utilises par la mdecine pour le diagnostic mais aussi le traitement dun grand nombre de pathologies. Elle a rvolutionn la mdecine en donnant un accs immdiat et fiable des informations jusqualors invisibles au diagnostic clinique, comme par exemple aux caractristiques anatomiques, voire mme certains aspects du mtabolisme (imagerie fonctionnelle) des organes. Les techniques dimagerie mdicale ne donnent pas une simple photographie du tissu ou de lorgane tudi mais une reprsentation visuelle fonde sur des caractristiques physiques ou chimiques particulires. Avec un appareillage certes beaucoup plus lourd que les instruments doptique (endoscopes, fibres optiques) - aujourdhui si petits quils peuvent tre introduits dans les troits canaux du corps humain -, mais sans les contraintes que ces derniers imposent (hospitalisation, anesthsie). Les appareillages utiliss sont aussi varis que les techniques elles-mmes ; des techniques qui peuvent tre complmentaires les unes des autres. 2. Quels sont les principes physiques des diffrents procds utiliss en imagerie mdicale ? > La radiographie et le scanner reposent sur lutilisation des rayons X. > Lchographie (ultrasonographie) exploite la propagation des ultrasons. > Limagerie par rsonance magntique (IRM) et la spectroscopie par rsonance magntique (SRM) utilisent la rsonance magntique nuclaire. > La scintigraphie et la tomographie par mission de positions (TEP) se fondent sur les proprits radioactives de molcules chimiques, naturelles ou artificielles. Les rayons X (RX) Les rayons X sont des ondes lectromagntiques (de mme nature que les ondes de lumire mais plus nergtiques). Ils ont la proprit dtre absorbs par les substances solides. Ils ont la proprit d'tre attnus par toutes sortes de substances, y compris les liquides et les gaz. Ils peuvent traverser le corps humain, o ils seront plus ou moins attnus suivant la densit lectronique des structures traverses. Les rayons rsiduels (ceux qui auront travers le corps) provoquent le noircissement du film plac derrire la table de radiographie (technique radiographique traditionnelle). Ainsi, une structure are comme celle des poumons paratra noire. linverse, une structure dense comme les os paratra blanche (les rayons X auront tous t absorbs). Il est possible dopacifier des structures creuses que lon veut radiographier (appareil digestif, articulation, etc.) en injectant un produit de contraste, opaque aux rayons X, tel que liode ou le baryum. Aujourdhui, les films radiographiques peuvent tre remplacs par des dtecteurs lectroniques, dont les diffrents points, stimuls ou non par les rayons rsiduels, permettent une numrisation et donc un traitement informatique des images obtenues en radiographie. Le scanner X permet une modulation si fine de lirradiation aux rayons X que la zone tudie peut tre comme dcoupe en tranches (do lautre nom du scanner : tomographie , tomein signifiant couper en grec). Couple un traitement numrique des donnes, la mesure du coefficient dattnuation des rayons X permet alors de restituer une image prcise de la zone tudie. Les ultrasons

Les ultrasons sont des ondes sonores imperceptibles loreille humaine. Comme toutes les ondes sonores, les ultrasons sont absorbs ou rflchis par les substances quils rencontrent. Les liquides par exemple les absorbent tous. Ils peuvent tre mis par une sonde en direction dun objet solide atteindre. Le temps quils mettent revenir la sonde qui les a mis (cho) est fonction de la distance laquelle se trouve lobjet. Dans lchographie, la mesure de lcho est analyse par un ordinateur et restitue en temps rel sur l'cran sous forme de points plus ou moins noirs dlimitant les diffrentes structures. En pratique, la sonde est dirige et "promene" sur la rgion examiner aprs avoir appliqu un gel ou une pte afin de permettre la transmission des ultrasons (faute de quoi ils seraient arrts par lair). La rsonance magntique nuclaire (RMN) Selon le champ magntique auquel ils sont soumis, les noyaux de certains des atomes qui composent la matire peuvent entrer en rsonance : cest le principe physique de la rsonance magntique nuclaire (RMN). Pour permettre lenregistrement de ce phnomne, on envoie une onde de radio frquence courte qui va modifier transitoirement l'orientation des protons qui tournent autour de ces noyaux activs. Lorsque les protons reviennent leur tat initial, ils restituent de lnergie enregistrable sous forme dun signal, capt par une antenne rceptrice, puis analys par de puissants calculateurs. Un traitement informatique permet de construire une image tridimensionnelle, prsente en coupes successives, dont les informations seront variables en fonction de la technique utilise. En observant, sous leffet dun champ magntique intense, la rsonance des noyaux dhydrogne, lment prsent en abondance dans leau et les graisses (80% du corps humain), on peut visualiser la structure anatomique de nombreux tissus (IRM anatomique). On peut suivre galement certains aspects du mtabolisme ou du fonctionnement des tissus (IRM fonctionnelle). La rsonance des noyaux d'hydrogne du sang induite par la prsence d'hmoglobine permet par exemple de suivre le trajet du sang dans le cerveau. Il est enfin possible daccder des informations sur des molcules encore plus complexes et dtudier le droulement des ractions biochimiques dans un tissu donn : cest la spectroscopie par rsonance magntique (SRM). Les isotopes radioactifs En introduisant des molcules radioactives dans le corps humain, il est possible de suivre leur trajet au moyen dune camra qui dtecte leur rayonnement lumineux. Les lments radioactifs utiliss en mdecine sont en gnral artificiels. Les lments qui mettent de simples photons (thalium, technetium, indium, iode) sont dtectables par des gamma-camras ( lorigine de la gammagraphie ou scintigraphie ou encore tomographie par mission de simples photons (TEMP ou SPECT). D'autres lments, produits dans un cyclotron (un acclrateur lectromagntique de haute frquence), sont metteurs de positons. Ces positons sont des particules de matire charges positivement, qui ragissent avec les lectrons du tissu biologique en mettant une nergie lumineuse dtectable par une camra positons. (tomographie par mission de positons - TEP). 3. Quelles sont les spcificits des diffrents examens d'imagerie mdicale (partie 1/2) ?

La radiographie La radiographie standard permet principalement dobtenir des clichs en deux dimensions des structures osseuses et articulaires : elle est notamment utilise en orthopdie, en rhumatologie et en orthodontie o elle permet dtudier les traumatismes osseux (fractures, etc.), les dformations du squelette ou les implantations dentaires. La pneumologie y a aussi recours (radio des poumons). Chez la femme, la radiographie du sein (mammographie) est devenue un examen systmatique de prvention du cancer du sein. Il est aussi possible de visualiser certains organes ou parties creuses, habituellement invisibles aux rayons X, en les remplissant dun produit de contraste, opaque aux rayons X : cest la radiographie de contraste. > Informations pratiques Lexamen radiographique est pratiqu dans les nombreux centres de radiologie rpartis sur lensemble du territoire franais. Il cote de 25 300 euros (160 2000 FRF), rembourss 70% par la Scurit sociale. Il ny a pas demander dentente pralable. Le scanner (tomodensitomtrie) Le scanner explore un volume du corps : cest en quelque sorte une endoscopie virtuelle qui permet dtablir des images tridimensionnelles des organes ou des tissus (os, muscles ou vaisseaux) constitutifs des zones scannes. son apparition, il a rvolutionn la neurologie en offrant la possibilit de voir le cerveau. Dans cette dernire indication, il tend de plus en plus tre remplac, lorsque cela est possible, par lIRM. Car si le scanner permet de visualiser une modification de volume ou une anomalie de structure (tumeur, embolie, anvrisme), il ne permet pas den prciser la nature (inflammation, cancer, etc.). En cancrologie, il permet de contrler la rponse la chimiothrapie. Il peut aussi tre utilis en chirurgie pour renseigner plus prcisment sur les zones o lintervention est envisage ou bien encore pour guider les drainages et les biopsies Pour l'tude de certains organes, il peut tre ncessaire d'injecter (par voie intra-veineuse ) ou dingrer un "produit de contraste " base d'iode, opaque aux rayons X. Les images numriques obtenues sont des images de coupe , voire mme des images en 3D. Avantage de la numrisation des images, les rsultats peuvent tre mis sur CD-ROM, ce qui en facilite le stockage. > Informations pratiques 300 centres, hpitaux et cliniques, sont habilits pratiquer des scanners en France. Lexamen cote environ 153 euros (1000 FRF). Il est rembours 70% par la Scurit sociale.

L'chographie Lchographie permet dexplorer le coeur, les organes digestifs (foie, rate, pancras, vsicule biliaire), urinaires (vessie, reins) et gnitaux (prostate et testicules, ovaires et utrus). Le tube digestif et les poumons, de mme que les os et les gaz, ne lui sont en revanche pas accessibles.

Lchographie doppler, qui utilise une sonde plus fine, permet dexplorer le systme vasculaire et a des indications majeures pour les maladies des veines et des artres. Les chographies de la grossesse permettent dapprcier la vitalit et la morphologie du foetus ainsi que son environnement (liquide amniotique, placenta, cordon, ). En noir et blanc ses dbuts, lchographie permet aujourdhui dobtenir des clichs en couleur. Avec lapport de la vido, elle peut mme enregistrer des squences animes. > Informations pratiques Cet examen est pratiqu dans de trs nombreux centres en France, voire directement dans le cabinet du mdecin. Hors obsttrique, il cote de 30 137 euros ( entre 200 et 900 FRF ) et est rembours 70% par la Scurit sociale. Pour la femme enceinte, trois chographies obsttricales sont proposes, 10, 20 et 30 semaines de grossesse. Elles cotent de 30 80 euros (de 200 500 FRF) et sont entirement prises en charge par la Scurit sociale. Limagerie par rsonance magntique (IRM) Limagerie par rsonance magntique (IRM) permet de visualiser la structure anatomique de tout volume du corps, en particulier des tissus mous tels que le cerveau, la moelle pinire, les viscres, les muscles ou les tendons. (IRM anatomique, qui repose sur laimantation des atomes dhydrogne, prsents notamment partout o il y a de leau (80 % du poids corporel) ou de la graisse). LIRM permet aussi de suivre lactivit dun organe tel le cerveau, travers lafflux de sang oxygn dans certaines de ses zones (IRM fonctionnelle, qui repose sur laimantation des noyaux d'hydrogne induite par la prsence de lhmoglobine des globules rouges du sang). Contrairement au scanner X, quelle remplace dans de nombreuses indications, lIRM permet de mieux dfinir la nature des lsions observes. Elle est utilise en neurologie (diagnostic de la sclrose en plaques, de la maladie dAlzheimer, de lpilepsie, des accidents vasculaires crbraux ou des lsions de la moelle pinire) ainsi quen ophtalmologie, en endocrinologie, en Oto-rhino-laryngologie (ORL), en ostoarticulaire et en cardiovasculaire. > Informations pratiques Compte-tenu dun sous-quipement en appareils en France (moins de 200 appareils sur lensemble du territoire !), lIRM est souvent indisponible. Les dlais dattente pour obtenir lexamen sont frquemment de lordre de 30 jours. Dans le contexte de l'urgence, il est l encore possible de remplacer lIRM par un scanner aux rayons X, aux moindres performances. LIRM cote de 380 500 euros (de 2500 3000 FRF). Il est rembours 70% par la Scurit sociale dans tous les cas. Il ny a pas demander dentente pralable.

La spectroscopie par rsonance magntique (SRM) La spectroscopie par rsonance magntique permet d'obtenir des informations sur le mtabolisme des cellules qui composent les tissus, grce au dosage des molcules biologiques, dont la concentration est de quelques grammes par litre dans le tissu tudi au cours de son fonctionnement. Ses applications principales concernent ltude du mtabolisme musculaire et ltude du mtabolisme crbral. Par exemple, la SRM du noyau phosphore permet ltude

biochimique du muscle pendant et aprs un effort intense grce au dosage des mtabolites musculaires contenant du phosphore (phosphocratine, ion phosphate, ATP, ADP). La SRM peut aussi dtecter des processus inflammatoires, infectieux, tumoraux ou dgnratifs, mais les anomalies observes ne sont pas spcifiques de tel ou tel processus. Aussi l'apport de la SRM par rapport l'IRM classique fait-il encore lobjet dtudes. 4. Quelles sont les spcificits des diffrents examens d'imagerie mdicale (partie 2/2) ? La scintigraphie Mise au point en 1958 par l'amricain Hal Hanger, la scintigraphie utilise une petite quantit de radioactivit pour raliser des images (d'o le nom de mdecine nuclaire). Elle permet de visualiser le fonctionnement dun organe (coeur, poumons, reins, vessie, organes digestifs) ou de tout un systme (systme osto-articulaire, systme endocrinien, systme immunitaire). Elle permet en procdant au marquage de certaines molcules de lorganisme, den tudier la circulation dans le corps (scintigraphie des globules blancs par exemple). Ces cellules marques peuvent tre visualises sur la camra car elles irradient de la lumire. > Informations pratiques Cet examen est pratiqu dans les services de mdecine nuclaire (compte-tenu de la radioactivit des isotopes).Il cote de 120 420 euros (de 800 3 000 FRF), et rembours 70% par la scurit sociale. La tomographie par mission de positons (TEP) Dveloppe par deux amricains, William Sweet et Gordon Brownell, la tomographie par mission de positons (TEP ou PET = "Positron emission tomography", en anglais) ne donne pas dimage anatomique mais renseigne sur la biochimie des organes. Elle fournit des informations sur le fonctionnement des tissus normaux et pathologiques. Suivant lisotope radioactif utilis, elle donne au mdecin des informations spcifiques sur le mtabolisme des tissus. Elle permet dtudier in vivo le fonctionnement biochimique dun organe, tel que le cerveau, le coeur ou les poumons, en donnant des informations spcifiques sur le mtabolisme de ses tissus : flux et volume sanguin, consommation cellulaire du glucose Les cellules cancreuses par exemple consomment plus de glucose que les cellules bnignes, ce qui permet de reprer par cette technique dventuels points chauds tmoins de rcidives cancreuses. Si elle est particulirement intressante en cancrologie, la TEP a des applications dans dautres disciplines : en neurologie, elle permet par exemple de visualiser les pertes neuronales du systme dopaminergique qui signent la maladie de Parkinson, ou bien encore les zones hyperactives du cerveau dans lpilepsie. Elle offre en outre la possibilit de tester in vivo lefficacit des mdicaments, ce qui intresse notamment la cardiologie dans la mise au point de nouveaux traitements. En France, lusage de la TEP est encore peu rpandu : seuls 5 appareils vise mdicale sont installs, ceci sexpliquant en partie par le faible nombre de cyclotrons implants. Or la proximit dun cyclotron est absolument indispensable car les produits utiliss pour la TEP nont une dure de vie que de quelques heures. 5. Quelles sont les recherches en cours dans le domaine de l'imagerie mdicale ? Une recherche fondamentale trs active

Le couplage des diffrentes techniques a permis de dvelopper limagerie multimodale, qui se dcline en multiples aspects. La fusion de techniques montrant lanatomie, la fonction et lactivit dune structure donne accs des informations de plus en plus pointues. Par exemple, lutilisation conjointe de la magntoencphalographie (MEG, une technique drive de llectroencphalographie, qui permet de mesurer le champ magntique d lactivation des neurones au moyen de capteurs trs sensibles) et de limagerie par rsonance magntique fonctionnelle (IRMf), permet de cerner les processus neuronaux les plus complexes, comme par exemple la reconnaissance des objets et des personnes. Des recherches sattachent combiner la rsonance magntique nuclaire et la rsonance magntique lectronique pour tudier les radicaux libres, stigmates du vieillissement tissulaire. De nouvelles perspectives pour l'chographie Si le progrs des calculateurs a rendu possible lobtention dimages 3D spectaculaires, principalement en obsttrique, les principales amliorations de lchographie sont dordre technologique, portant sur les rseaux de transducteurs pizolectriques ou sur lintgration de llectronique numrique. De nouveaux procds de focalisation lectronique des ondes ultrasonores permettent dobtenir des images ultrasonores en temps rel, avec une rsolution de quelques dizaines de microns seulement : cette biomicroscopie acoustique permet dsormais lexamen de loeil et de la peau. Des techniques assez rcentes, comme lostodensitomtrie ultrasonore ou llastographie, prennent un essor important et pourraient simposer comme de nouvelles modalits diagnostiques sappuyant sur la nature lastique des ondes sonores pour valuer la rsistance des tissus solides (os) ou llasticit des tissus mous (sein, prostate : dtection des tumeurs). L'lastographie transitoire (toujours drive de lultrasonographie) a pour but de cartographier dans une partie du corps le "module de cisaillement", une des grandeurs caractrisant l'lasticit et qui peut varier d'un facteur 30 entre un tissu sain et un tissu cancreux. Un prototype devrait prochainement tre test l'Institut Curie pour la dtection de cancers du sein. La dcouverte rcente des miroirs "retournement temporel" des ondes acoustiques laisse entrevoir de nouvelles applications mdicales. Le dveloppement dun "filtre inverse spatiotemporel", ouvre notamment la voie la mise au point d'un imageur ultrasons du cerveau . L'imagerie fonctionnelle du cerveau devrait pouvoir prochainement bnficier dune cartographie en temps rel des flux sanguins par des techniques drives de l'effet Doppler. Les recherches en imagerie par rsonance magntique (IRM) Des progrs ont t faits rcemment dans limagerie fonctionnelle du cerveau, limagerie mammaire, les applications pour la radiologie interventionnelle ainsi que la possibilit davoir des images en temps rel. En couplant la RMN un systme de pompage optique (un laser "bousculant " laimantation des noyaux dhlium que le patient aura au pralable inhal), il est dsormais possible de raliser une IRM fonctionnelle des poumons, alors que ceux-ci sont habituellement invisibles lIRM (lair seul tant de trop faible densit pour impressionner lIRM). Des antennes en matriaux supraconducteurs permettent aujourdhui de raliser des images microscopiques par rsonance magntique de tissus superficiels tels que la peau.

6. L'imagerie mdicale, en conclusion Devenue indispensable au diagnostic dun grand nombre de pathologies (y compris de nombreuses maladies du systme nerveux comme la sclrose en plaques ou la maladie dAlzheimer), limagerie mdicale est utilise dans un but prventif, pour le dpistage dun certain nombre de cancers. Elle permet aussi un suivi trs prcis de lvolution dune maladie en offrant des comparatifs rationnels. Elle est aussi utilise pour aider ou assister une intervention ventuelle (imagerie interventionnelle), quil sagisse dun examen complmentaire requis pour le diagnostic, tel une biopsie (ponction), ou dune intervention ncessaire au traitement, tel que des infiltrations ou un drainage. Limagerie mdicale a par ailleurs une utilit particulire en pharmacologie o elle permet de tester in vivo lefficacit dun traitement pharmaceutique, et donc de limiter notablement le nombre danimaux utilis dans le cadre dexprimentations. Enfin, limagerie a galement contribu faire exploser la connaissance des diffrentes fonctions sensori-motrices et cognitives chez lhomme (langage, raisonnement, mmoire, apprentissage, motivation, motion). Ces multiples applications rendent la recherche fondamentale dans ce domaine particulirement active. Les dveloppements et les applications la pratique courante restent nanmoins limits tant par les cots levs des diffrents appareillages que par des contraintes techniques importantes. Cest une gnralit qui vaut en particulier pour la France, particulirement la trane en ce qui concerne lquipement en IRM et en TEP, comme latteste les publications de la Socit Franaise de Radiologie (SFR).