CANCER DU SEIN

I/INTRODUCTION
-Le cancer du sein est le premier cancer de la femme au
Maroc et dans le monde.

-D’après le registre de cancers de région de Casablanca

son incidence : 40 nouveaux cas /100.000 femmes /an.

-Est un cancer de mauvais pronostic.

-Il comporte plusieurs variétés histologiques dominées

par les carcinomes canalaires.
-Son traitement associe: chirurgie, radiothérapie
chimiothérapie, hormonothérapie.
 II/ANATOMIE NORMALE DU SEIN

P
E
C
T
O
PAM
R
A
lobule
L

Canal
galactophorique
III/HISTOLOGIQUE
 HISTOLOGIE

   

CG intralobulaire
Acinus
Canal lumière

TC. palléal Membrane

basale
CG extra lobulaire
Tissu conjonctif

LOBULE
Cancer épithélial:
-Cancer lobulaire :
*in situ et
*invasif
-Cancer canalaire :
*in situ et
*invasif
 III/ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1-KC épithéliaux:98%
*Carcinomes canalaires:88%
invasif 80% in situ:08%
M.de Paget mamelon:1%
Lésion eczématiforme
10%
*Carcinomes lobulaires:10%
invasif 8% in situ:2%
2/Sarcomes:2%:
Sarcome phyllode
2%
Sarcomes du stroma 88%

Angiosarcomes……
3/T.metastatiques:0,02%
TD, thyroide ,poumons
 IV/ETUDE CLINIQUE
A/Circonstances de découverte
Symptomatologie clinique
Examen systématique
Dépistage
B/étapes du diagnostic
1/interrogatoire
a)motif de consultation
-Nodule +++
-Mastodynie
-Ecoulement mamelonaire
-Inflammation
-ADP axillaire
b)Recherche des facteurs de risque
*Personnels
-Puberté précoce
-Ménopause tardive ; prise de THM
-Tabagisme ;Obésité
-Contraception ?
-Age de la 1ère grossesse(+)
-Allaitement au sein (+)
* Familiaux : antécédents de :
-Cancer du sein . MUTATION KC SEIN KC OVAIRE
-Cancer de l’ovaire. BRCA1 65% 45%
BRCA2 45% 11%

 Mutations géniques: BRCA1 et BRCA2

2/examen clinique:
a)Inspection:
Voussure, rougeur,
Ulcération cutanée,
Rétraction cutanée(méplat)
Signe de peau d’orange
Rétraction du mamelon
Ombilication du mamelon
Eczéma du mamelon
b)palpation des seins
Doigts a plat on palpe le sein en réalisant des
mouvements circulaires tout en comprimant la glande
contre le grill costal ; quadrant par quadrant et sein par
sein à la recherche d’un nodule.
Si nodule papable il faut préciser:
-Sa taille en cm (classification)
-Son siège (quadrant)
-Sa fixité ou mobilité
*A la peau :disparition
de signe de pincement
*Au plan profond:
-muscles pectoraux: Manœuvre d’adduction
contrariée: Manœuvre de Tillaux
-paroi thoracique: tumeur spontanément immobile
c)Recherche d’un écoulement mamelonaire
par la compression du mamelon
Suspect: si sanglant unipore et unilatéral
d)Examen des aires ganglionnaires
-Axillaires: Examen des 2 creux axillaires
-Mammaires internes : bords latéraux du sternum
-Sous et sus claviculaires :
il faut préciser siège , taille , et mobilité ou fixité des
adénopathies.
 Signes en faveur de la malignité
Nodule avec signes cliniques suivants:
-Fixité a la peau ou au plan profond
-Signe de peau d’orange
-Rougeur en regard
-Ulcération cutanée
-Ombilication ou rétraction du mamelon
-ADP axillaire fixée
 V/EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1)Mammographie:
-Tumeur:
Opacité stellaire typique : 84 % des Kc:  
Opacité hétérogène à centre dense
avec des spicules
-Microcalcifications isolées:

Cupuliformes Rondes Poudreuses irrégulières Vermiculaires

régulières polyhydriques
0% 19% 36% 52% 90%

-Tumeur et microcalcifications:
 CUPULIFORMES TYPE 1 RONDES REGULIERES TYPE 2

IRREGULIERES POLYHYDRIQUES TYPE 4 VERMICULAIRES TYPE 5

2)L’échographie Mammaire:
Image échographique typique: image
Hypoéchogène , hétérogène à contours
flous avec cône d’ombre postérieur
et rupture des travées postérieures.

3)La galactographie:
cathétérisme et opacification du canal siège
d’écoulement suspect: Image de
soustraction à l’intérieur du canal

4)l’IRM: Indications
-Seins denses à la mammographie
-Cancer lobulaire( multifocalité)
-Surveillance des cancers opérés
-Eczéma du mamelon sans tumeur palpable
-Adénopathie axillaire sans tumeur palpable
 Classification ACR(birads)
ACR O Des investigations complémentaires sont nécessaires
BIRADS 0
ACR 1 Mammographie normale.
BIRADS 1

ACR 2 Il existe une lésion bénigne ne nécessitant ni

BIRADS 2 surveillance ni examen complémentaire.

ACR 3 Il existe une lésion probablement bénigne qui nécessite

BIRADS 3 une surveillance à court terme.

ACR 4 Il existe une lésion indéterminée ou suspecte qui

BIRADS 4 nécessite une vérification histologique.

ACR 5 Il existe une lésion évocatrice d’un cancer.

BIRADS 5
 Classification ACR(birads)
-ACR 2: rien faire
-ACR 3: surveillance régulière
-ACR 4, 5 : ablation pour vérification
histologique
VI/PRÉLÈVEMENTS HISTOLOGIQUES :
CONFIRMER DIAGNOSTIC
a/Tum opérables d’emblée:
-Tumeurs T1-T2.
- N0-N1.
-Sans signes inflammatoires.
-Sans métastases.
Examen extemporané: diagnostic et traitement
au cours de la même anesthésie.
b/Tum non opérables d’emblée
Tumeurs nécessitant une chimiothérapie néoadjuvante
*Les microbiopsies percutanées:
-Tru-cut:biopsie à l’aiguille(pistolet automatique)
 Carotte tumorale  étude histologique.
*La biopsie chirurgicale: bistouri sous anesthésie locale
 
Biopsie au Tru-cut
 c/cancers infracliniques: biopsie guidée
par échographie (Tru-cut)ou mammographie (ablation
ou mise en place d’un harpon )

HARPONNAGE
Renseignements :
-Nature bénigne ou maligne
-Type histologique
-Grade SBR : 1,2,3
-Récepteurs hormonaux: RH+, RH-
-HERCEPT test: positif ou négatif.
Si positif mutation de gène HER 2: dysrégulation de la
croissance cellulaire :
Mais possibilité d’un traitement par un anticorps monoclonal :
herceptine*.

-Antigène Ki-67:
-L’antigène Ki-67 =marqueur nucléaire de prolifération cellulaire
est détecté par l'anticorps anti Ki-67 en immuno-histochimie et IF
-On détermine le pourcentage de noyaux colorés par l’anticorps
Ki-67( mauvais si >20%).
 VII/BILAN D’ EXTENSION
-Echographie abdominale
-scanner thoracique
-Radio du squelette axial

-Scintigraphie osseuse:
-douleurs osseuses
-phosphatases alcalines élevés(>130 UI/L)
-CA 15-3 élevé (>3O UI/ml)
-PET scan:

-Dosage de CA 15-3 et de l’ACE (3 ugr/ml)

(intérêt dans la surveillance).
 VIII/CLASSIFICATION TNM(2009)
T : tumeur primitive
T1:Tumeur<2cm de diamètre
T2:Tumeur>2cm et < 5cm
T3:Tumeur>5cm
T4:Tumeur de toute taille avec extension directe à la
paroi thoracique ou à la peau.
T4a : Extension à la paroi thoracique
T4b :Extension a la peau: œdème , ulcération
aspect de peau d’orange ,nodules de permeation
T4c : T4a + T4b
T4d : Carcinome inflammatoire (PEV2 et PEV3).
N : adénopathies régionales
N 0 : Pas d’adenopathies
N 1: ADP axillaires homolatérales mobiles
N2 : Métastases ggaires axillaires ou mammaires
internes
N 2a : ADP axillaires homolatérales fixées
entre eux ou à d’autres structures
N2b : ADP mammaires internes sans ADP
axillaires
N3:
N3a: ADP sous-claviculaires
N3b :ADP mammaires internes et axillaires
N3c : ADP sus-claviculaires
PEV:pouvoir évolutif
PEV 0 : Absence de signe évolutif
PEV 1 : Tumeur à temps dédoublement
rapide(<6mois)
PEV 2 : Signes inflammatoires localisés
PEV 3 : Signes inflammatoires étendus à
l’ensemble du sein= mastite carcinomateuse

M : métastases à distance

Mx :Détermination impossible de l’extension
métastatique
M 0:Absence de métastases à distance
M1 :Présence de métastases à distance
 IX/TRAITEMENT

A/formes opérables d’emblée

Tumeurs T1-T2 ,N0-N1 ,sans signes inflammatoires et
sans métastases
I/CHIRURGIE
a)in situ
-tumorectomie large seule
-Mastectomie ± GS
b)invasifs
-Tumorectomie +curage axillaire homolatéral
-Mastectomie +curage axillaire homolatéral
=Patey.
Ganglion sentinelle : GS
Principe :
L’envahissement ganglionnaire
en cas de cancer du sein passe
obligatoirement par un premier relai
ganglionnaire (ganglion sentinelle)
avant d’envahir les autres ganglions
du creux axillaire.
*La recherche et l’examen anapath
de ce GS va nous permettre de :
-faire le curage ganglionnaire si
GS positif .
-ne pas faire de curage
ganglionnaire si GS négatif .
II/LA RADIOTHERAPIE
1/Sein et paroi thoracique
a/Sein après traitement conservateur:
cancers invasifs et in situ : systématique
45GY (sein)+Surimpression sur le lit tumoral:15-20GY
b/Paroi thoracique après Patey: 50GY
cancers invasifs seuls: N+, SBR3, âge <40ans .
2/Ganglions:45GY
-Axillaires si curage insuffisant(<10ggs)
-Sus claviculaires si N+ ou curage insuffisant
-Chaîne mammaire interne:
Si N+>3ggs ou quadrants internes ou
centrales
III/CHIMIOTHERAPIE:
Protocoles: AC ,EC, AT……
Indications
N+: chimiothérapie systématique
N - : chimiothérapie si:
-T>1cm
-Age<40ans
-SBR 3
-RH –
Début :J15 post–opératoire
IV/HORMONOTHERAPIE
Indication: RH+
Modalités:
Castration
Antioestrogènes
Antiaromatases(Androgenes-----X----Oestogènes)
 INDICATIONS
A/CANCERS INVASIFS
Curage ganglionnaire axillaire systématique ou GS positif
Radiothérapie sur les aires ggaires.
Chimiothérapie selon indications.
Hormonothérapie si RH+.
-T< 3cm: Traitement conservateur
Tumorectomie +curage ganglionnaire.
Radiothérapie systématique sur le sein avec
surimpression sur le lit tumoral
-T>3cm:Traitement radical:
PATEY :Mastectomie +curage ganglionnaire
Radiothérapie sur paroi thoracique:N+,SBR3, âge<40ans
B/CANCER CANALAIRE IN SITU:
-Radiothérapie en cas de traitement conservateur
-Ganglion sentinelle :en cas de lésions diffuses et CCIS
haut grade
-Pas de chimiothérapie
-pas d’hormonotherapie
a)Microcalcifications < 3cm :Trait conservateur
-Tumorectomie + Radiothérapie
-Sans curage axillaire
b)Microcalcifications diffuses :
-CCIS bas grade ou grade intermédiaire:
Mastectomie simple sans curage axillaire
-Si CCIS de haut grade: Mastectomie + ganglion
sentinelle si positif curage axillaire.
C/NEOPLASIE LOBULAIRE :
LIN1,LIN2 :
-Exérèse chirurgicale
-Pas de reprise si berges atteintes
-Pas de radiothérapie
-Surveillance .
LIN3:
-Exérèse chirurgicale.
Si marges atteintes: ré-éxcision ou mastectomie
-Surveillance.
B/cancers localement avancés:T3-T4et/ouN2-3
-Chimiothérapie néoadjuvante
-Patey avec ou sans lambeau de couverture
-Chimiothérapie adjuvante
-Radiothérapie: obligatoire
*paroi:50GY
*ganglions:45GY
-Hormonothérapie: si RH+
C/cancers métastatiques
-chimiothérapie palliative.
-chirurgie à la demande.
-radiothérapie à la demande.
-hormonothérapie si RH+.
 X/SURVEILLANCE 
-Examen clinique: locorégional et général.
-Tous les 03 mois pendant 2 ans.
-Puis tous les 06 mois jusqu’à 5 ans.
-Puis 1fois/an au-delà.
-Mammographie :
à 6 mois après la fin du traitement puis 1fois/an.
-Biologique :
CA 15-3 à la fin du traitement puis 1fois/an.
-Autres:
Radio du thorax, échographie hépatique,
scintigraphie osseuse
si anomalies cliniques et biologiques.
 XI/ DIAGNOSTIC PRÉCOCE ET DEPISTAGE
Diagnostic précoce
-Sensibilisation des femmes.
-Auto-inspection ( miroir).
-Autopalpation.
-Examen médical.
Dépistage : collectif ou individuel
*détecter un cancer n’ayant aucune traduction clinique.
*Examen idéal : Mammographie.
*Age de début:-à partir de 45 ans : population générale.
-à partir de 40 ans : femmes à risques.
*Rythme : tous les 2 ans.
FIN