Prise en Charge Des Cacers Épithéliaux de L'ovaire Aux Stades Avancés

PRISE EN CHARGE DES
CANCERS EPITHELIAUX
DE L’OVAIRE AUX
STADES AVANCES :
Etude rétrospective au centre Mohammed VI

pour le traitement des cancers.
HAJAR HAJ KHLIFA

Dédicaces
Remerciements
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Répartition selon les antécédents médicaux.
Tableau 2 : Distribution selon les antécédents familiaux de néoplasie
Tableau 3 : Caractéristiques échographiques des masses
Tableau 4 : Résultats du scanner et de l'imagerie par résonnance magnétique.
Liste des illustrations

Tableau 5 : Métastases à distance chez nos patientes.
Tableau 6 : Visualisation de l’épanchement et la carcinose péritonéale à
l’exploration chirurgicale.
Tableau 7 : Gestes associés au traitement chirurgical radical.
Tableau 8 : Classifications 2018 FIGO et TNM (7ème édition) des tumeurs
épithéliales de l'ovaire
Tableau 9 : Critères échographiques IOTA

LISTE DES FIGURES :
Figure 1 : Distribution des patientes selon l’âge
Figure 2 : Distribution selon l’âge de la ménarche.
Figure 3 : Parité des patientes
Figure 4 : Statut ménopausique
Figure 5 : Prise de CO
Figure 6 : Variation du délai de consultation
Figure 7 : : Distribution des patientes selon leurs circonstances de découverte.
Figure 8 : Résultat de l’examen clinique des patientes
Figure 9 : Résultat de l’examen gynécologique des patientes
Figure 10 : Valeurs premières du CA125.
Figure 11 : Siege de la masse à l’exploration chirurgicale.
Figure 12 : Distribution des patientes selon le nombre de cures.
Figure 13 : Distribution des patientes selon le type histologique.
Figure 14 : Stadification des cancers ovariens chez nos patientes.

Figure 15 : Moyens de fixité de l’ovaire.
Figure 16 : Description de la vascularisation artérielle de l’ovaire.
Figure 17 : Description de la vascularisation veineuse de l’ovaire
Figure 18 : Cystadénocarcinome séreux : tumeur extériorisée à la surface de l’ovaire
Figure 19 : Cystadénocarcinome mucineux : tumeur extériorisée à la surface de
l’ovaire
Figure 20 : Echographie endovaginale d'un cystadénocarcinome séreux
Figure 21 : Aspect scanographique d’une masse latéro utérine droite solido kystique
d’origine ovarienne très probable mesurant 85*40*98 mm
Figure 22 : Aspet IRM évoquant la présence d’une masse abdomino pelvienne
contenant des travées s’étendant en haut jusqu’à l’ombilic et refoulant en bas et en
arrière l’utérus, en bas et en avant la vessie, mesurant 102*98 mm.
Figure 23 : Prise en charge du cancer ovarien aux stades tardifs.
Figure 24 : Coelioscopie.
Figure 25 : Aspect macroscopique d’une énorme masse ovarienne.
Figure 26 : Les différents types d’une hystérectomie.

Figure 27 : Ratios de survie relative au cancer de l’ovaire selon l’âge, le temps écoulé
depuis le diagnostic des femmes de 15 ans à 99 ans au Canada

LISTE DES ABREVEATIONS :
ATCDS : Antécédents
CO : Contraception orale
TDM : Tomodensitométrie
IRM : Imagerie par résonnance magnétique
CA-125 : Carbohydrate Antigen 125
CA 19.9 : Carbohydrate Antigen 19.9
ADK : Adénocarcinome
L1 : Vertèbre lombaire 1
L2 : Vertèbre lombaire 2
OMS : Organisation mondiale de la santé
FIGO : Fédération internationale de gynécologie obstétrique
BRCA1 : Breast cancer 1
HPNCC : Hereditary non polyposis colorectal cancer
IOTA : International Ovarian Tumor Analysis Group
Rx : Radiographie
RCP : Réunion de concertation pluridisciplinaire
NACT : Chimiothérapie néoadjuvante
PDS : Chirurgie première
TEP Scanner : Tomographie par Emission de Positons couplé à un scanner
HER2 : Human epidermal growth factor receptor 2
Sommaire :
INTRODUCTION
MATERIELS et METHODES
RESULTATS
I. Epidémiologie
A. Age de survenue
B. Antécédents personnels médicaux
C. Antécédents chirurgicaux
II. Facteurs de risques et facteurs protecteurs

A. Facteurs génétiques
a) Antécédents personnels de néoplasie

b) Antécédents familiaux de néoplasie
B. Facteurs hormonaux et reproductifs
a) Age de la ménarche
b) Parité
c) Statut ménopausique
d) Contraception orale
C. Habitudes toxiques
III. Etude clinique

A. Délai de consultation
B. Circonstances de découverte
C. Examen clinique
1. Examen abdominal
2. Examen gynécologique
IV. Examens paracliniques
A. Bilan radiologique
1. Echographie abdomino-pelvienne
2. TDM et IRM
B. Bilan biologique
1. CA-125
2. CA 19-9
V. Bilan pré-thérapeutique
VI. Bilan d’extension
VII. Prise en charge thérapeutique
A. Chirurgie initiale
1. Voie d’abord
2. Type de chirurgie
3. Exploration chirurgicale des patientes
B. Chimiothérapie néoadjuvante
1. Nombre de cures et protocole thérapeutique
2. Evaluation post chimiothérapie
C. Chirurgie d’intervalle
1. Date après la première intervention
2. Voie d’abord
3. Gestes associés
D. Chimiothérapie adjuvante
VIII. Anatomopathologie
A. Type histologique du carcinome ovarien
1. Piece d’hystérectomie
2. Omentectomie
3. Biopsie péritonéale
4. Liquide d’ascite
IX. Stadification
X. Surveillance post opératoire
DISCUSSION
I. Rappel anatomopathologique
A. Anatomie de l’ovaire
1. Anatomie descriptive
2. Moyens de fixité
3. Vascularisation
a. Artères
b. Veines
c. Lymphatiques
d. Nerfs
B. Classification histologique des tumeurs épithéliales de
l’ovaire
1. Séreuse
2. Mucineuse
3. Endométroide
4. A cellules claires
5. Epithéliales mixtes
6. Carcinomes indifférenciés
7. Autres
C. Stadification FIGO
II. Etude épidémiologique
A. Fréquence et incidence
B. Facteurs de risque et facteurs protecteurs
1. Age
2. Facteurs de risque génétiques et familiaux
3. Facteurs hormonaux et reproductifs
a) Parité
b) Contraception orale
c) Statut ménopausique
III. Etude clinique
A. Circonstances de découverte
1. Signes de retentissement général
2. Algies pelviennes chronique
3. Distension abdominale
4. Anomalies du cycle menstruel
5. Signes associés
6. Découverte fortuite
B. L’examen clinique
IV. Examens paracliniques
A. Bilan radiologique
1. Echographie
2. TDM
3. IRM abdomino-pelvienne
4. L’échographie hépatique
5. Rx du thorax
B. Bilan biologique
1. Marqueurs tumoraux
a) CA-125
b) CA19-9
V. Bilan pré thérapeutique
VI. Prise en charge du cancer de l’ovaire à un stade tardif
A. Traitement chirurgical
1. Voie d’abord
a) Coelioscopie
b) Laparotomie exploratrice
2. Chirurgie initiale
a) Chirurgie de réduction tumorale
b) Exploration chirurgicale
c) Chirurgie
3. Chirurgie d’intervalle
a) Description
b) Gestes réalisés
4. Complications chirurgicales
B. Traitement adjuvant
1. Chimiothérapie néoadjuvante
a) Protocole de chimiothérapie
b) Le nombre des cures
c) Evolution post chimiothérapie néoadjuvante
2. Chimiothérapie adjuvante
VII. Etude anatomopathologique
VIII. Surveillance post thérapeutique
A. Bilan de la fin du traitement
B. Surveillance à 3 mois
C. Surveillance à distance
IX. Pronostic
A. Facteurs liés aux cancers
1. Stage du diagnostic
2. Le volume tumoral après la première intervention
3. Grade histologique
4. Type histologique
B. Facteurs biologiques
1. Facteur biologique sérique CA-125
2. HER2
3. Récepteurs hormonaux pour les œstrogènes et la
progestérone
C. Facteurs liés aux patientes
1. Age et indice de performance
2. Facteurs liés au traitement
a) La taille du résidu tumoral exérèse initiale
b) Chimiothérapie à base de sels de platine
X. Prise en charge des rechutes
A. Chirurgie
B. Chimiothérapie
XI. Taux de mortalité
CONCLUSION
RESUME
ANNEXE
BIBILIOGRAPHIE
Introduction
Introduction
1
Introduction
Le cancer de l'ovaire est une tumeur maligne qui se développe généralement à
partir du revêtement de surface des ovaires. La forme la plus fréquente est le
carcinome épithélial de l'ovaire [1], il représente environ 4% des cancers
féminins, responsable de plus de 5% de décès par cancer [2], c’est la première
cause de mortalité par cancer gynécologique [3].
Au Maroc, la fréquence de ce cancer est de 4.7% des tous les cancers féminins,
ce qui le situe au 5ème rang, après ceux du sein, du col utérin de la thyroïde et
les cancers colorectaux. [1] De plus, leur incidence est en constante
augmentation depuis 25 ans [4]
Les tumeurs épithéliales ou tumeurs du revêtement ovarien représentent
environ 65 % de l’ensemble des tumeurs et plus de 85 % des tumeurs malignes
de l’ovaire de l’adulte. Les types histologiques sont séreux, mucineux,
endométrioїdes, à cellules claires, à cellules transitionnelles (Brenner) ou
indifférenciés, elles peuvent être bénignes, malignes ou à malignité atténuée
[5]
L’examen clinique est une étape importante à la recherche d’une masse
annexielle. La situation anatomique profonde de l’ovaire et l’absence d’une
2
Introduction
symptomatologie propre expliquent son inaccessibilité au dépistage et au
diagnostic précoce, ce qui explique le nombre élevé de cancer ovarien
diagnostiqué à un stade tardif. Ce qui en fait une maladie dont le pronostic
reste sombre [6]. La survie à cinq ans est de 25% dans les stades avancés (FIGO
III et IV)[7]
L'échographie comme bilan initial ainsi qu’une TDM pour les stades tardifs ont
bien prouvé leur utilité pour étudier la masse et établir un bilan d’extension,
L'IRM permet une excellente différenciation des tissus et peut être utilisée pour
la caractérisation des lésions indéterminées vues au scanner ou à l'échographie
et permet d’identifier avec précision l'invasion des organes pelviens[8]
L’étude anatomopathologique de la pièce opératoire et des prélèvements est
fondamentale pour stadifier le cancer selon la FIGO et déterminer son type
histologique et le grade tumoral.
La prise en charge doit se discuter en réunion de concertation pluridisciplinaire
et être réalisée dans des établissements adaptés. Elle repose sur une
3
Introduction
association de la chirurgie à la chimiothérapie selon une chronologie qui peut
varier [9]
L’objectif de ce travail est de définir le protocole de prise en charge des
tumeurs épithéliales de l’ovaire à un stade avancé au sein du centre
Mohammed 6, préciser les nouvelles recommandations, études et essaies
clinique mondiales entretenus pour améliorer sa prise en charge
4
Matériels et Méthodes
Matériels et
Méthodes
Type d’étude :
Notre travail consiste en une étude rétrospective et analytique d’une série de
32 cas collectés au service de gynécologie relevant du Centre Mohammed 6
pour le traitement des cancers.
Période d’étude :
L’étude a été réalisée du 1 janvier 2019 au 1 janvier 2021, soit sur une période
de 2ans.
Critères d’inclusion :
Les patientes présentant un cancer type épithélial de l’ovaire à un stade tardif

(III et IV) confirmé par un examen anatomo-pathologique.
Critères d’exclusion :
Les patientes qui présentaient une tumeur bénigne, cancer de l’ovaire stades
précoces I et II, les cancers de type non épithélial et les cancers suspects non
confirmés par un examen anatomo-pathologique étaient exclus de l’étude.
Fiche d’exploitation :
Pour bien mener cette étude, nous avons établi une fiche d’exploitation. (Voir
Annexe 1)
5
Notre source de données était :
• Le registre hospitalier au centre Mohammed VI pour le traitement des
cancers
• Les dossiers médicaux du centre Mohammed VI pour le traitement des
cancers.
Outils statistiques :
L’analyse statistique des données a été effectuée à l’aide du logiciel Microsoft
Excel.
Les résultats ont été exprimés en pourcentage ou en moyenne en fonction des
variables étudiés.
La saisie des textes et des données a été faite sur Microsoft Word et celle des
graphiques sur Microsoft Excel. Bibliographie a été réalisée à l’aide du logiciel
Zotero.
7
6
RESULTATS
RESULTATS
RESULTATS
I. Épidémiologie :
A. Age de survenue :
La moyenne d’âge de nos patientes est de 59 ans avec des extrêmes allant de
38 ans à 71 ans. La tranche d’âge la plus fréquente dans notre étude est de
{50ans-69 ans} avec un pourcentage de 75 %.
12
10
0
<40 40-49 50-59 60-69 70-79
Figure 1 : Distribution des patientes selon l’âge
8
RESULTATS
B. Antécédents personnels médicaux :
Dans notre étude 14 patientes soit 43 % ne présentent aucun antécédent
médical, et le reste soit 57% ont des maladies chronique reparties dans ce
tableau.
ATCDS NOMBRE DE PATIENTES POURCENTAGE

MEDICAUX
HTA / Diabète 10 31,25 %
Pathologie thyroïdienne 3 9,35%
Pathologie 2 6,25%
Neuropsychiatrique
Pathologie pulmonaire 2 6,25%
Tableau 1 : Répartition selon les antécédents médicaux.
C. Antécédents chirurgicaux :
30
9
RESULTATS
21 patientes soit 65,6 % des patientes ne présentent pas d’antécédents
chirurgicaux, tandis que 15,6% ont des antécédents de cholécystectomie et
6,25% ont subi une myomectomie.
II. Facteurs de risque et facteurs protecteurs :
A. Facteurs génétiques :
a) Antécédents personnels de néoplasie :

2 patientes soit 6,25 % présentent un cancer du sein et une patiente soit 3 %
présente un cancer colorectal associé.
b) Antécédents familiaux de néoplasie :

11 patientes soit 34,3 % présentent des antécédents familiaux de néoplasie.
ANTECEDENTS NOMBRE DE POURCENTAGE

FAMILIAUX DE NÉOPLASIE PATIENTES
Cancer du sein 5 15,6 %
Cancer de l’ovaire 2 6,25%
Cancer de l’endomètre 2 6,25%
Autres cancers 3 9,4%

extra gynécologiques
Tableau 2 : Distribution selon les antécédents familiaux de néoplasie
41
RESULTATS
B. Facteurs hormonaux et reproductifs :
a) Age de la ménarche :
La moyenne d’âge de la ménarche dans notre série était de 12 ans avec une
variation entre 10 ans et 15 ans. Aucune des patientes ne présentait une
ménarche précoce.
15 ans 3
14 ans 4
13 ans 6
12 ans 11
11 ans 6
10 ans 2
0 2 4 6 8 10 12
Figure 2 : Distribution selon l’âge de la ménarche.

RESULTATS
b) Parité :
Dans notre série 17 patientes soit 53% des patientes étaient nullipares, 9 soit
28% étaient paucipares et 6 soit 19 % étaient multipares.
19%
28%
53%
Paucipare Nullipare Multipare
Figure 3 : Parité des patientes
62
RESULTATS
c) Statut ménopausique :
26 patientes soit 81 % sont ménopausées, 2 patientes soit 6% sont en

préménopause, or 4 patientes soit 13% sont encore en période d’activité
génitale.
6% 13%
Non
Oui
Perimenopause
81%
Figure 4 : Statut ménopausique
d) Contraception orale :
22 patientes soit 69% n’étaient pas sous contraception orale , alors que 10
patientes soit 31% étaient sous contraception orale pour des périodes
différentes.
74
73
RESULTATS
31
%
Non
69 Oui
%
Figure 5 : Prise de CO
C. Habitudes toxiques :
Aucune patiente n’a présenté d’habitudes toxiques à type de tabac et d’alcool.
Deux patientes soit 6,25 % présentaient d’habitudes toxiques à type de plantes
médicinales.
III. Etude clinique :
A. Délai de consultation :
Le délai de consultation dans notre étude varie entre 1 mois et un an avec une
prédominance du délai entre 3 mois et 6 mois à 46 %, moins de 3 mois à 31%,
et plus que 6 mois à 23%.
85
RESULTATS
23%
31%
<3 mois
3-6 mois
>6 mois
46%
Figure 6 : Variation du délai de consultation
B. Circonstances de découverte :
La majorité des patientes dans notre série présentaient des signes fonctionnels
a type de distension abdominale et des algies pelviennes chroniques sans
altération de l’état général avec un pourcentage de 53%.
L’altération de l’état général est faite d’asthénie, anorexie, amaigrissement
Les signes de compression urinaires ou digestifs.
96
RESULTATS
Signes fonctionnels 53.13%
Signes fonctionnels+Signes de compression 18.75%
Altération de l'état général+Signes fonctionnels 15.63%
Altération de l'état général+Signes fonctionnels+Signes de compression 9.38%
Altération de l'état général 3.13%
Figure 7 : Distribution des patientes selon leurs circonstances de découverte.
C. Examen clinique :
1. Examen abdominal :
48% des patientes présentaient à l’examen abdominal une masse a la
palpation, 20% un examen normal, alors que 18% présentaient une matité
déclive des flancs, 14% présentaient une matité déclive des flancs soit associée
à une masse ou associée à des adénopathies.
10
7
RESULTATS
Matité déclive des 6%

flancs+Adénopathies
Matité déclive des 8%

flancs+Masse
Matité déclive des flancs 18%
Examen normal 20%
Masse 48%
Figure 8 : Résultat de l’examen clinique des patientes
2. Examen gynécologique :
16% des patientes présentaient une masse latéro-utérine au toucher vaginal.
11
8
RESULTATS
Présence
d'une
masse
16%
Non fait
31%
Pas de
masse
53%
Figure 9 : Résultat de l’examen gynécologique des patientes
IV Examens paracliniques :
A. Bilan radiologique :
1. Echographie abdomino-pelvienne :
L’échographie manquait chez 14 patientes soit 44% des patientes.
56% ont bénéficié d’un examen échographique :
12
9
RESULTATS
 62% des patientes ayant bénéficié de l’échographie présentaient une
masse à l’examen échographique.
 64% présentaient un épanchement péritonéal associé ou non à une
masse.
 3 patientes soit 18% ayant une carcinose péritonéale associée.
 14 patientes soit 82% sans carcinose péritonéale.

RESULTATS
Siege Nombre Pourcentage
Bilatéral 3 27%
Droit 4 36,5%
Gauche 4 36,5%
Contours Nombre Pourcentage
Réguliers 10 91%
Non réguliers 1 9%
Paroi Nombre Pourcentage
Fine 9 P81%
Epaisse 2 19%
Contours Nombre Pourcentage
Réguliers 10 90%
Non réguliers 1 10%
Végétations Nombre Pourcentage
Présentes 1 10%
Cloisonnement Nombre Pourcentage
Présent 1 10%
Vascularisation Nombre Pourcentage
Présente 3 27%
Epanchement Nombre Pourcentage
Présent 11 65%
Carcinose Nombre Pourcentage
Présente 3 18%
Absente
82% 14
Tableau3 : Caractéristiques échographiques des masses
20
RESULTATS
2. TDM et IRM :
27 patientes soit 84% ont bénéficié d’un examen tomodensitométrique.

13 patientes soit 41% ont bénéficié d’une imagerie par résonance magnétique.
10 patientes soit 31% ont bénéficié d’une TDM et IRM.
Masse abdominopelvienne Nombre Pourcentage
Masse solidokystique 10 31,2%
Masse tissulaire 2 6,25%
Masse kystique 1 3,125%
Masse non précise 8 25%
Masse non visualisée 8 25%
Epanchement péritonéal Nombre Pourcentage
Présent 12 37,5%
Absent 20 62,5%
Carcinose péritonéale Nombre Pourcentage
Présente 15 Pou847%
Absente 17 53%
Adénopathies Nombre Pourcentage
Présentes 7 22%
Absentes 25 78%
Métastases Nombre Pourcentage
Présentes 4 12,5%
Absentes 28 87,5%
2 patientes se sont contentées d’une échographie seule.

Tableau 4 : Résultats du scanner et de l'imagerie par résonnance magnétique.
22
21
RESULTATS
B. Bilan biologique :
1. CA-125 :
Une seule patiente qui n’a pas bénéficié d’un dosage de CA-125
10% des patientes présentaient un taux normal de CA-125 soit 3 patientes.
90% présentaient un taux augmenté de CA-125. Tandis que 42% présentaient
un taux augmenté qui dépasse les 1238 U/ml. La valeur maximale était de
20435 U/ml.
42%
26%
19%
10%
3%
<35 35-435 436-836 837-1237 >1238
Figure 10 : Valeurs premières du CA125.
2. CA 19.9 :
7 Patientes soit 21% ont bénéficié d’un dosage du CA19.9.
23
RESULTATS
5 patientes avaient un taux normal, une patiente avait un taux de 45 U/ml et

une autre présente un taux augmenté de 49947 U/ml.
V. Bilan pré thérapeutique :
Le bilan pré thérapeutique chez toutes les patientes était normal.
VI. Bilan d’extension :
Toute les patientes ont bénéficié d’un bilan d’extension.
 5 cas soit 15% de l’ensemble des patientes ne présentaient aucune

métastase.
 12 cas soit 36% de l’ensemble des patientes présentaient des métastases
péritonéales.
ganglionnaires.
à distance.
Siege Nombre Pourcentage
Poumon 12 36%
Foie 2 6%
Tableau 5 : Métastases à distance chez nos patientes.
24
RESULTATS
VII. Prise en charge thérapeutique :

A. Chirurgie initiale :
1. Voie d’abord :
La voie d’abord chez 15 patientes soit 45% de l’ensemble c’est la
coelioscopie, alors que chez 17 patientes soit 55% c’était la laparotomie
exploratrice.
2. Type de chirurgie :
26 patientes soit 81% ont bénéficié d’un traitement de réduction tumorale
tandis que 6 patientes soit 19% ont bénéficié d’un traitement fait d’une
hystérectomie totale sans conservation annexielle.
3. Exploration chirurgicale des patientes :
 Siege de la masse ovarienne :
25
RESULTATS
22%
50
%
Absence de visualisation de la
masse
28 Bilateral
%
Unilateral
Figure 11 : Siege de la masse à l’exploration chirurgicale.
 Epanchement et carcinose péritonéale :
Nombre Pourcentage
Epanchement péritonéale
Présent 19 57%
Absent 13 43%
Carcinose péritonéale
Présente 22 66%
Absente 10 30%
Tableau 6 : Visualisation de l’épanchement et la carcinose péritonéale à

l’exploration chirurgicale .
26
RESULTATS
B. Chimiothérapie néoadjuvante :
1. Nombre de cures et protocole thérapeutique :
26 patientes soit 81% de l’ensemble des cas ont bénéficié d’une chimiothérapie
néoadjuvante avec une moyenne de nombre de cures de 6.
Toutes les patientes ont bénéficié d’un protocole associant les deux molécules
paclitaxel et carboplatine.
12
42%
10
22%
6
4
11% 11% 11%
2
3%
0
3 cures 4 cures 5 cures 6 cures 7 cures > 8 cures
Figure 12 : Distribution des patientes selon le nombre de cures.
2. Evaluation post chimiothérapie :
27
RESULTATS
11 patientes soit 40% montraient une stabilisation des lésions à l’imagerie post
chimiothérapie néoadjuvante.
7 patientes soit 26% de l’ensemble des cas ont montré une régression voire
une disparition totale des lésions.
Chez 2 patientes y’a eu une légère augmentation de la taille de la masse
ovarienne.
9 patientes ont montré une réduction voire une disparition de l’épanchement
péritonéal post chimiothérapie néoadjuvante.
L’imagerie post chimiothérapie manquait dans 7 dossiers.
C. Chirurgie d’intervalle :
La reprise chirurgicale a été effectuée chez 26 patientes soit 79% de
l’ensemble des cas pour bénéficier d’un traitement radical.
1. Date après la première intervention :

Le délai de reprise chirurgicale varie entre 3 mois et 2 ans avec une
moyenne de 1an.
2. Voie d’abord :
La laparotomie était la voie d’abord chez toutes les patientes.
3. Gestes associés :
Nombre Pourcentage
28
RESULTATS
24 89%
Omentectomie
Cytologie péritonéale 23 85%
Biopsies péritonéales 17 63%

multiples
Appendicectomie 7 26%
Curage Ganglionnaire 9 33%

multiples
Tableau 7 : Gestes associés au traitement chirurgical radical.
D. Chimiothérapie adjuvante :
22 patientes soit 69% ont bénéficié d’une chimiothérapie adjuvante.
Le protocole opté chez 28% des patientes était Paclitaxel carboplatine, 19%
Gemzar avastin, 16% était paclitaxel carboplatine avastin, 7% était Avastin.
Le nombre des cures variait entre 2 et 10 cures avec une moyenne de 6 cures .
VIII. Anatomopathologie :
A. Type histologique du carcinome ovarien :
29
RESULTATS
77% des patientes avaient un adénocarcinome séreux selon l’examen
anatomopathologique.
3% 3%
3%
6%
6%
77%
à cellules claires Brenner Endometroide

Mixtes Mucineuse Sereuese
Figure 13 : Distribution des patientes selon le type histologique.
1. Piece d’hystérectomie :
6 cas sont revenus tumoraux soit 22%.
2. Omentectomie :
15 cas soit 55% présentaient des nodules de carcinose.
3. Biopsie péritonéale :
13 cas soit 48% présentaient une prolifération carcinomateuse a la biopsie
péritonéale.
4. Liquide :
30
RESULTATS
14 cas soit 52% présentaient des cellules carcinomateuses a la cytologie
péritonéale.
IX. Stadification :
19 patientes soit 59% étaient diagnostiquées au stade IV.
13 patientes 41% étaient diagnostiquées au stade III.
41%
Stade
3
4
59%
Figure 14 : Stadification des cancers ovariens chez nos patientes.
X. Surveillance post opératoire :
Une surveillance clinique, radiologique et biologique a été entretenue
31
RESULTATS
chez 83% des patientes, exclues les décédées précocement après la
chirurgie.
 Récidives : ont été retrouvées chez 5 patientes soit 16 % des
patientes au cours de la surveillance.
 Métastases : 5 patientes soit 16 % avaient des métastases
apparues au cours de la surveillance.
- 2 patientes avaient des métastases hépatiques
traitées par chimiothérapie.
- 2 patientes avaient des métastases pulmonaires.
- 1 patiente avait présenté une métastase cérébrale qui
avait été traitée par la chirurgie et la radiothérapie.
 Décès : 10 patientes sont décédées soit 30% au cours de la prise
en charge.
32
RESULTATS
I. RAPPEL ANATOMO-PATHOLOGIQUE :
A. Anatomie de l’ovaire [10]

Les ovaires sont deux organes de la forme et de la taille d’une amande, situés
dans le bassin, de chaque côté de l’utérus. Ils font partie de l’appareil
reproducteur de la femme.
Les ovaires ont pour fonction principale :
 La production des ovules
 La production d’hormones impliquées dans la régulation de la
reproduction et le développement des caractères sexuels.
1. Anatomie descriptive : [11]

Il a la forme d'une amande, de couleur blanchâtre, en position à peu près
verticale. Il présente :
 2 faces, latérale et médiale.
 2 bords :
- dorsal (bord libre).
- ventral (bord mésovarique) : c’est le hile de l’ovaire et la zone de
réflexion du péritoine.
 2 pôles :
- supérieur (extrémité tubaire).
- inférieur (extrémité utérine).
33
RESULTATS
L'ovaire a une consistance ferme.
Il est lisse et régulier avant la puberté.
Mamelonné par les follicules ovariques pendant la période d'activité

génitale.
Atrophié, scléreux, après la ménopause.
Ses dimensions moyennes sont, chez l'adulte :
Longueur : 4 cm. Largeur : 2 cm. Epaisseur : 1 cm. Poids : 8 g.
2. Moyens de fixité :
Les moyens de fixités sont d’une efficacité relative : l’ovaire est libre dans la
grande cavité péritonéale, mais en connexion étroite avec la trompe utérine et
avec la face postérieure du ligament large par :
Le ligament propre de l’ovaire : (ligament utéro-ovarien) : il unit l’extrémité
inférieure de l’ovaire à la corne utérine en arrière et en dessous du ligament
rond et de la trompe ;
Le ligament suspenseur de l’ovaire (Ligament lombo-ovarien) : C’est le moyen
de fixité le plus solide, constitué de fibres conjonctives et musculaires lisses
entourant le pédicule vasculo-nerveux ovarique, il nait dans la région lombaire
au niveau de L2, et descend en avant de l’uretère et parallèlement à lui, par la
34
RESULTATS
suite il croise les vaisseaux iliaques externes et soulève le péritoine pour
pénétrer dans le ligament large, dans tout son trajet, il est accompagné par
l’artère ovarique. Il se divise en 2 faisceaux :
 Ovarique, dirigé vers l’extrémité supérieure et le bord mésovarique de
l’ovaire
 Tubaire, dirigé vers l’infundibulum (pavillon) de la trompe.
Le ligament tubo-ovarique : représentant, en fait, le faisceau latéral du
ligament suspenseur de l’ovaire, il unit l’extrémité supérieure de l’ovaire à
l’infundibulum (pavillon) de la trompe ; il soulève la frange ovarique (Richard).
Le mésovarium, ou méso de l’ovaire : qui se fixe au pourtour du hile de
l’ovaire, selon la ligne limitant du péritoine (ligne de Farre), et contient les
pédicules vasculo-nerveux de l’ovaire. Il suit donc le bord mésovarique (bord
antérieur) de l’ovaire à la face postérieure du ligament large.
35
RESULTATS
Figure 15 : Moyens de fixité de l’ovaire
3. Vascularisation :
a. Artères :
 Ovariennes :
• Naissent de la face ventrale de l'aorte au niveau de L2
• Suivent le ligament lombo-ovarien
• Croisent l'uretère au niveau de L3
• Se termine au niveau de l'extrémité tubaire de l'ovaire, par l'artère ovarienne
latérale qui s'anastomose avec une branche de l'artère utérine
• Donne une collatérale, l'artère tubaire latérale.
36
RESULTATS
 Utérines :
• Naissent du tronc ventral de l'artère iliaque interne
• Atteint l'ovaire au niveau de son extrémité utérine
• Donne 3 branches terminales :
- L’artère rétrograde du fundus, destinée à l'utérus
- L’artère tubaire médiale qui s'anastomose avec l'artère tubaire latérale
- L’artère ovarique médiale qui s'anastomose avec l'artère ovarique latérale.
Figure 16 : Description de la vascularisation artérielle de l’ovaire

b. Veines :
37
RESULTATS
Ils forment un plexus veineux complexe au niveau de l'ovaire, puis
deviennent satellites des artères et rejoignent :
 Les veines utérines qui rejoignent la veine iliaque interne homo latérale.
 Les veines ovariques qui rejoignent :
- Directement la veine cave à droite, en L2.
- La veine rénale gauche à gauche.
Figure17 : Description de la vascularisation veineuse de l’ovaire
c. Lymphatiques :
38
RESULTATS
Ils sont satellites de l'artère ovarique et rejoignent les nœuds latéro-
aortiques situés en L2, sans relais intermédiaire (même origine
embryologique que le testicule).
d. Nerfs :
Plexus hypogastrique.
B. Classification histologique de l’ovaire :
Selon la dernière classification de l’OMS, les tumeurs ovariennes cancéreuses
sont classées histologiquement en fonction de leur origine.
 Tumeurs de l’épithélium superficiel – du stroma :
Les tumeurs épithéliales sont les plus fréquentes des tumeurs ovariennes :
elles représentent 2/3 des tumeurs ovariennes primitives.
Macroscopiquement, il s’agit de tumeur kystique et papillaire, volontiers
bilatérales. Le préfixe « cystadéno » est utilisé lorsqu’une tumeur épithéliale
présente un aspect kystique. L’adjectif papillaire est ajouté lorsque la tumeur
présente une architecture papillaire, c'est-à-dire dessinant des projections
bordées de cellules épithéliales et centrées par un axe conjonctif.
1. Séreuses :
39
RESULTATS
Ce sont des adénocarcinomes ou des cystadénocarcinomes
habituellement papillaires. Ces tumeurs sont souvent bilatérales,
volumineuses, partiellement kystiques, tapissées de végétations et
fréquemment remaniées par des phénomènes nécrotiques et
hémorragiques. Ce sont des tumeurs infiltrantes ou invasives,
pouvant réaliser tous les aspects entre un adénocarcinome bien
différencié d’architecture papillaire et une tumeur peu différenciée
d’architecture où prédomine des secteurs solides.
Figure 18 : Cystadénocarcinome séreux : tumeur extériorisée à la
surface de l’ovaire
2. Mucineuses :
40
RESULTATS
Moins fréquentes que les tumeurs séreuses malignes, les
adénocarcinomes et cystadénocarcinomes mucineux ne différent en
rien macroscopiquement de ceux-ci. Ils réalisent le plus souvent une
tumeur mi kystique, mi-solide, remaniée par des zones de nécrose et
d’hémorragie[12]. L’aspect histologique est celui d’une tumeur
maligne, infiltrante, mucosécrétante. Tous les aspects sont possibles
entre une tumeur bien différenciée et une prolifération tumorale peu
différenciée.[13]
Figure 19 : Cystadénocarcinome mucineux : tumeur extériorisée à la
surface de l’ovaire
3. Endométroïdes :
41
RESULTATS
Cette variété de tumeurs regroupe toutes les tumeurs dont la
morphologie ressemble aux tumeurs de l’endomètre. La majorité des
tumeurs endométrioïdes de l’ovaire sont des tumeurs malignes.
Il s’y associe dans 20% des cas un adénocarcinome de l’endomètre.
4. A cellules claires :
Il n'y a pas de tumeur bénigne à cellules claires et les tumeurs à la limite
de la malignité sont exceptionnelles. Les adénocarcinomes à cellules
claires représentent 5 % des cancers ovariens. Il est actuellement admis
que la grande majorité de ces tumeurs sont d'origine müllérienne
développées, comme les autres tumeurs épithéliales, à partir de
l'épithélium germinatif de surface.
Macroscopiquement il est décrit des formes solides, kystiques ou mixtes.
5. Epithéliales mixtes
6. Carcinomes indifférenciés.
7. Autres :
C. Stadification FIGO :
42
RESULTATS
Le système de stadification de la FIGO s’applique aux tumeurs épithéliales et
aux tumeurs stromales de l’ovaire, y compris les tumeurs à la limite de la
malignité. [14]
La stadification définitive nécessite une exploration chirurgicale et une étude
anatomo-pathologique des prélèvements opératoires réalisés.
Dans notre étude des tumeurs épithéliales dans les stades avancés :
19 patientes soit 59% étaient diagnostiquées au stade IV.
13 patientes 41% étaient diagnostiquées au stade III.
Tableau 8 : Classifications 2018 FIGO et TNM (7ème édition) des tumeurs
épithéliales de l'ovaire [15]
43
RESULTATS
44
RESULTATS
II. ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE :
A. Fréquence et incidence :
Les tumeurs de l’ovaire sont relativement fréquentes et le plus souvent
bénignes. Un tiers ou un quart seulement sont cancéreuses.
Le cancer de l’ovaire représente le 3ème cancer de l’appareil génital féminin.
Le cancer de l’ovaire est au 7 e rang des cancers de la femme.
Ses taux d’incidence et de mortalité standardisés sur l’âge sont autour de
9/100 000 pour l’incidence et de 5,5/100 000 pour la mortalité.
45
RESULTATS
En raison d’un diagnostic souvent tardif, son pronostic reste sombre, avec une
survie à 5 ans, tous stades confondus, d’environ 45 %, soit environ 3 500 décès
par an.[16]
Environ 3 500 femmes meurent chaque année en France d’un cancer epithelial
de l’ovaire. S'il s'agit du plus grave des cancers gynécologiques c'est,
notamment, parce qu'il est diagnostiqué deux fois sur trois à un stade avancé
avec un volume tumoral primitif et métastatique abdominal considérable. [17]
Le cancer de l’ovaire est diagnostiqué chez quelques 4500 femmes par an en
France, ce qui en fait un cancer peu fréquent (il touche environ une femme sur
70), et son pronostic reste sévère malgré les progrès réalisés ces dernières
années. Il est le plus souvent diagnostiqué à un stade avancé (stade III dans 75
% des cas), chez une femme déjà ménopausée (âge moyen 65 ans).
La fréquence (incidence) de ce cancer est en diminution depuis les années 80,
sans doute grâce à l’utilisation des contraceptifs oraux qui bloquent l’ovulation,
principal facteur favorisant.
La mortalité diminue encore plus vite que l’incidence depuis 10 ans grâce aux
progrès continus de de la recherche.[18]
Au Maroc selon le registre des cancers de la région du grand Casablanca (2011-
2012), le cancer de l'ovaire a occupé la 3eme place des cancers gynécologiques
46
RESULTATS
et la 5eme Place par rapport aux cancers féminins, sa fréquence globale a été
de 4,7%. Le cancer de l’ovaire touche principalement la femme ménopausée.
Son incidence augmente après l'âge de 40 ans. L'âge moyen de survenue se
situe entre 55 et 60 ans.
B. FACTEURS DE RISQUE ET FACTEURS PROTECTEURS :
1. Age :
L’âge constitue le principal facteur de risque, puisque le nombre de cancers de
l’ovaire augmente progressivement avec les années. La fréquence maximale se
situe entre 60 et 70 ans.[19]
La moyenne d’âge de nos patientes est de 59 ans avec des extrêmes allant de 38 ans à 71
ans. La tranche d’âge la plus fréquente dans notre étude est de {50ans-69 ans} avec un
pourcentage de 75 %.
2. Facteurs de risque génétiques et familiaux :
Il est bien établi que les femmes ayant des antécédents familiaux de cancer de
l'ovaire présentent plus de risque à développer cette maladie.
Le risque pour les femmes ayant un parent au premier degré atteint est environ
trois fois plus élevé par rapport aux femmes sans parents affectés [20] ,et
encore plus pour celles dont le parent a été diagnostiqué moins de 50 ans [21]
47
RESULTATS
Une proportion élevée de cancers héréditaires est due à des mutations dans le
BRCA gènes, ces mutations sont également courantes chez les patientes
atteintes d'un cancer de l'ovaire qui n'ont pas des antécédents familiaux de
cancer du sein ou de l'ovaire[22].
Les porteuses de mutation BRCA1 ont une estimation 40 à 50% de risque de
développer un cancer de l'ovaire à 70 ans, contre 10 à 20% pour BRCA2.[23] La
plupart des cancers associés aux mutations BRCA sont des tumeurs séreuses de
haut grade. Syndrome de Lynch ou cancer du côlon héréditaire sans polypose
(HNPCC) causé par des mutations dans les gènes impliqués dans la réparation
des mésappariements d'ADN augmente également le risque de cancer de
l'ovaire, en particulier de cancer non séreux.[24]
Des mutations dans d'autres gènes, dont BRIP1 [25]et RAD51 [26]confèrent
aussi un risque modérément accru de cancer de l'ovaire.
Dans notre étude 2 patientes soit 6,25 % présentent un cancer du sein et une patiente soit
3% présente un cancer colorectal associé. 11 patientes soit 34,3 % présentent des
antécédents familiaux de néoplasie.
3. Facteurs hormonaux et reproductifs :
48
RESULTATS
a) Parité :
Les femmes nullipares ont un risque du cancer de l’ovaire plus élevé que les
femmes ayant au moins une grossesse. Le risque est d’autant plus bas que le
nombre de grossesses menées à terme est élevé [27]La réduction du risque a
été estimé à 14% par enfant.[28]
Le risque est abaissé de 40% environ pour une grossesse à terme et de 67%
chez les femmes ayant eu 5 enfants ou plus[29].
Dans notre série 17 patientes soit 53% des patientes étaient nullipares, 9 soit 28% étaient
paucipares et 6 soit 19 % étaient multipares.
b) Contraception :
L’utilisation d’un contraceptif oral réduit de 34 % le risque d’avoir un cancer de
l’ovaire, et de 70 % si l’usage perdure 6 ans au plus.
Cet effet protecteur semble persister au moins 10 ans après l’arrêt de la
contraception.[30]
Dans cette série, seulement 10 patientes soit 31% utilisaient une CO.
c) Statut ménopausique :
Seulement 44% de femmes en activité génitale contre 56 % de femmes
ménopausées dans une étude faite sur 70 femmes présentant un cancer de
l’ovaire.
49
RESULTATS
III. ETUDE CLINIQUE :

A. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE :
Il n’y a pas une symptomatologie clinique spécifique des tumeurs de l’ovaire et
une corrélation entre les signes cliniques, la gravité et l’évolutivité de la
maladie; en effet, les lésions fonctionnelles peuvent survenir dans un contexte
algique aigu qui peut conduire à un geste chirurgical en urgence, à l’inverse, les
cancers de l’ovaire, malgré leur caractère agressif, restent habituellement
silencieux jusqu’à un stade évolué.[31]
1. Signes de retentissement général :
L’altération de l’état général et l’œdème des membres inférieurs peuvent
occuper le devant de la scène. FIGNON [32]rapporte 4% d’altération de l’état
général ayant révélé une tumeur maligne de l’ovaire parmi 95 cas. ELALAMI[33]
rapporte 11% d’altération de l’état général ayant révélé un cancer de l’ovaire
parmi 70 cas.
Nous avons constaté une altération de l’état général dans 9 cas (soit 28.14%).
2. Algies pelviennes chroniques :
C’est le signe le plus précoce et le plus fréquent. Il s’agit souvent d’une
sensation de pesanteur, plus rarement, ce sont des névralgies crurales,
50
RESULTATS
sciatiques, ou inguinales par envahissement des plexus nerveux, ou des
douleurs abdomino-pelviennes aigues traduisant une complication mécanique.
Dans notre série, elle a été constatée chez 50 % des patientes, de siège le plus souvent
pelvien ou abdomino-pelvien.
3. Distension abdominale :
Elle est peut-être occasionnée soit par le volume important de la tumeur, soit
par l’existence d’une ascite. SELLOUF [34]rapporte l’existence d’une
augmentation du volume de l’abdomen dans 57,5% des tumeurs ovariennes ;
alors que DARGENT [35]ne la retrouvait que dans 22% des cas.
Dans cette série, ce symptôme a été révélateur de tumeurs ovariennes chez 21
patientes, soit 66%, ils s’agissaient le plus souvent d’une masse abdomino-
pelvienne qui était soit isolée, soit associé à d’autres signes.
Nos résultats concordaient aux données de la littérature.
4. Anomalies du cycle menstruel :

Elles ne sont pas l’apanage des tumeurs endocriniennes, on les retrouve plutôt
dans les tumeurs non endocriniennes [36]. Les tumeurs non endocriniennes de
l’ovaire bénignes et surtout malignes peuvent également s’accompagner de
métrorragies. Les saignements sont parfois l’expression d’une métastase extra-
51
RESULTATS
ovarienne locorégionale [37]. MARPEAU [38] et EL ALAMI [31]rapportent
respectivement 13,6% et 24% de cas.
Dans notre série, on les retrouve chez 2 cas soit 6.25% sous forme d’irrégularité
menstruelle avec métrorragies, ménorragies, ménométrorragies ou d’aménorrhée
secondaire.
5. Signes associés:
Ce sont les signes de compression ou d’envahissement urinaires ou digestifs.
SERMENT[39] a constaté des troubles intestinaux chez 16 à 35 % des malades à
type de constipation opiniâtre ; plus rarement une occlusion inaugurant la
maladie.
Dans notre étude, nous avons observé ces signes de voisinage chez 9 patientes 28% à type
de troubles intestinales , de troubles urinaires ,donc nos résultats sont concordants avec
les données de la littérature.
6. Découverte fortuite :
La grande majorité des masses annexielles bénignes ou malignes sont
asymptomatiques et sont découvertes à l’occasion d’un examen clinique ou
d’un bilan échographique dans le cadre d’autres symptômes indépendants ;
pelviennes ou abdominaux.
52
RESULTATS
C'est pourquoi la plupart des auteurs [40]recommandent un examen
gynécologique tous les 6 mois ou tous les ans pour toute femme âgée de plus
de 35 ans.
Dans notre étude, aucun cas de découverte fortuite n’a été retrouvé .
B. L‘EXAMEN CLINIQUE :
Il comporte :
• La palpation abdominale à la recherche d’une masse pelvienne, d’une
hépato-splénomégalie ;
• L’examen au spéculum : à la recherche d’une tumeur cervicale, de lésions
vaginales et de saignements ;
• Le toucher vaginal : recherche d’une masse pelvienne latéro-utérine, d’une
douleur. En cas de volumineuse masse, on complètera l’examen par un toucher
rectal à la recherche d’une tumeur rectale, de signes de compression voire
d’envahissement rectal (nodule de carcinose péritonéale) ;
• La palpation des aires ganglionnaires inguinales et sus-claviculaires ;
• La palpation bilatérale des seins à la recherche d’un nodule, ainsi que des
aires ganglionnaires axillaires en cas de tumeur suspecte.
53
RESULTATS
Dans notre étude, La palpation abdominale n’a pas objectivé une masse tumorale chez
20% des patientes, et a révélé une ascite dans 32% des cas ,48% par découverte d’une
masse tumorale.
IV. EXAMENS PARA-CLINIQUES :

Les examens complémentaires ont un double but :
 Le diagnostic pour confirmer la nature ovarienne d'une masse
pelvienne.
 Le bilan d'extension et le pronostic lorsque la tumeur est suspecte

de malignité.
A. BILAN RADIOLOGIQUE :
1. Echographie :
L’échographie abdominopelvienne et/ou endovaginale est l’examen
radiologique de première intention à effectuer devant toute masse
ovarienne.
Les règles échographiques IOTA pour les masses ovariennes sont un
ensemble simple de résultats échographiques qui classent les masses
annexielles persistantes en :
Bénignes (5 caractéristiques B), malignes (5 caractéristiques M) ou non
concluantes (caractéristiques à la fois bénignes et malignes), les critères
sont comme suit[41]:
54
RESULTATS
Tableau 9: Critères échographiques IOTA [42].
Caractéristiques B Caractéristiques M
Kyste uniloculaire Masse irrégulière solide
Présence de composantes solides dont Présence d’ascite
le plus grand diamètre est inférieur à 7mm
Cône d’ombre Plus que 4 structures papillaires
Absence de flux en doppler couleur Masse irrégulière multiloculaire-
solide avec diamètre maximal
supérieur à 100mm
Masse multiloculaire lisse avec un diamètre Forte vascularisation en doppler
maximal inférieur à 100mm couleur
Une masse est classée comme maligne si au moins une caractéristique M et
aucune des caractéristiques B sont présentes, et vice versa [43] . Si aucune
caractéristique B ou M n'est présente, ou si les caractéristiques B et M sont
tous les deux présentes, la masse est considérée comme inclassable [44]
55
RESULTATS
L’échographie permet également d’apprécier l’ovaire controlatéral, de
rechercher une carcinose péritonéale ou une atteinte hépatique [45]. Donc, elle
fait partie surtout d’un bilan initial d’une masse ovarienne, et aide à établir un
indice de malignité : The Risk of malignancy index (RMI) qui combine les
résultats de l'examen échographique, le statut ménopausique et les taux
sériques de l'antigène cancéreux 125 (CA-125) pour fournir une évaluation
quantitative du risque de malignité. Actuellement, Les efforts visant à détecter
le cancer de l'ovaire à un stade précoce ont utilisé l'imagerie échographique et
les tests sanguins, notamment le CA125. L'échographie trans abdominale et,
plus récemment, l'échographie Trans vaginale (TVS) ont été évaluées dans
plusieurs essais de grande envergure chez des femmes à risque normal[46]. De
nos jours, il y a de plus en plus de preuves que l'échographie peut constituer un
outil précieux pour évaluer l'étendue de la maladie chez les patientes atteintes
d'un cancer de l'ovaire avancé. Cependant, les données sur son intégration
dans l'évaluation de ces patientes sont rares [47]
Dans notre étude l’échographie manquait chez 14 patientes soit 44% des patientes.
56% ont bénéficié d’un examen échographique :
 62% des patientes ayant bénéficié de l’échographie présentaient une masse à

l’examen échographique.
56
RESULTATS
 64% présentaient un épanchement péritonéal associé ou non à une masse.
Figure 20: Echographie endovaginale d'un cystadénocarcinome séreux [48]
2. TDM :
Contrairement à l'échographie, cet examen n'est gêné ni par les os ni par
les gaz digestifs. Par rapport à l'IRM, la TDM est d'accès facile même en
urgence, visualise bien les densités graisseuses et apporte des informations
sur la vascularisation. Elle trouve sa place dans le bilan d'extension
préalable à l'intervention alors que le diagnostic aura été évoqué
cliniquement ou sur l'échographie [49]La TDM permet le plus souvent de
rattacher une masse pelvienne à l'ovaire, mais a peu d'intérêts pour le
diagnostic de nature, mieux appréhendé par l'échographie [50]. Avec
opacification digestive et temps urinaire, elle est l'examen le plus utilisé à
57
RESULTATS
titre préopératoire. Elle peut mettre en évidence une extension intestinale,
des adénopathies profondes, des métastases hépatiques non repérées par
l'échographie, ou détermine le siège d'une obstruction urétérale [7]
La TDM est également intéressante dans la surveillance post opératoire et
le diagnostic précoce des récidives [51]
Dans notre étude la TDM a été faite 27 patientes soit 84%, l’épanchement péritonéal a
été présent chez 12 patientes soit 37.5%, la carcinose chez 15 patientes soit 47%, des
adénopathies profondes chez 7 patientes soit 22%.
58
RESULTATS
Figure 21: Aspect scanographique d’une masse latéro utérine droite solido kystique d’origine
ovarienne très probable mesurant 85*40*98 mm .
59
RESULTATS
3. IRM Abdomino Pelvienne :
L'imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être utile en cas de
contre-indications à la TDM (insuffisance rénale, allergie aux produits de
contraste, femmes enceintes).
De plus, quelques études récentes montrent que sur des petites lésions de
carcinose péritonéale, où le scanner est peu performant, l'IRM avec
séquence de diffusion pourrait permettre de les détecter avec une
sensibilité de 91% [52]
Cependant, en pratique la mise en œuvre est délicate et nécessite de faire
une IRM pelvienne et abdominale car le volume d'acquisition est plus limité
qu'au scanner.
L'IRM ne reste donc indiquée que pour des situations particulières [53]
Dans notre série 13 patientes soit 41% ont bénéficié d’une imagerie par résonance
magnétique.
60
RESULTATS
Figure 22 : Aspet IRM évoquant la présence d’une masse abdomino pelvienne contenant des
travées s’étendant en haut jusqu’à l’ombilic et refoulant en bas et en arrière l’utérus ,en bas
et en avant la vessie , mesurant 102*98 mm .
61
RESULTATS
4. L’échographie abdominale :
Essentielle en matière de bilan d’extension, permet de visualiser une
éventuelle atteinte hépatique.
Ce fut le cas chez 4 patientes de notre étude.
5. Rx du thorax :
C'est le seul examen pratiqué systématiquement. Il a un triple intérêt :
• Détecter les métastases pulmonaires ou pleurales.
• Rechercher une autre pathologie thoracique.
• Dans le cadre d'un bilan pré opératoire.
Elle montre le plus souvent une pleurésie que des images
parenchymateuses.
B. BILAN BIOLOGIQUE :
1. Marqueurs tumoraux :
Aucun marqueur sérique, quel que soit le seuil retenu, n'a la spécificité
suffisante pour permettre un diagnostic de certitude. Ils ne peuvent être
interprétés que comme des éléments d'orientation, en fonction du
contexte clinique et de l'imagerie. Ils sont, à l'inverse, utiles dans le suivi
thérapeutique[54]
62
RESULTATS
a) CA-125
Malgré la simplicité et le faible coût de ce test, il faut garder à l’esprit que s’il
est supérieur à la normale dans 80 % des cancers évolués de l’ovaire, il n’est
augmenté que dans moins de 50 % des cancers de stade 1 [55].
En outre, la spécificité de cette augmentation est faible puisqu’elle traduit
uniquement une altération des séreuses. Ainsi, les néoplasmes mammaires,
pancréatiques, coliques, pulmonaires et endométriaux peuvent s’accompagner
d’une augmentation de ce marqueur.
Par ailleurs, des lésions non néoplasiques : endométrioses, fibromes ovariens,
pelvipéritonites, hépatites, péritonite, épanchement pleural peuvent
également s’accompagner d’une élévation du CA125 [56]Il est possible
d’augmenter la spécificité par une étude de la cinétique du CA125 en
comparant sa variation dans le temps.
Dans notre étude, Une seule patiente qui n’a pas bénéficié d’un dosage de CA-125, 90%
présentaient un taux augmenté de CA-125. Tandis que 42% présentaient un taux
augmenté qui dépasse les 1238 U/ml. La valeur maximale était de 20435 U/ml.
63
RESULTATS
b) CA19.9 :
Le CA19.9 est un glucolipide sur les membranes cellulaires et un type de
marqueur de tumeurs mucineuses, il peut donc être élevé en cas de tumeurs
gastro-intestinales comme le cancer colorectal, le cancer de l’œsophage et le
cancer du pancréas (NP4)[57]. Plusieurs travaux rétrospectifs rapportaient une
élévation de ce marqueur en cas de cancer épithélial de l’ovaire dans 41,7 % à
48,8 % des cas (NP4) [58].Une étude rétrospective réalisée entre 2005 et 2012
sur 503 patientes présentant une masse annexielle (268 avec tumeurs
bénignes, 182 avec CEO, 17 métastases ovariennes, 28 tumeurs borderline, 8
tumeurs stromales), rapportait que l’association du CA19.9 au dosage du
CA125 ne contribuait pas significativement au diagnostic en comparaison au
dosage du CA125.
Dans notre étude, 7 Patientes soit 21% ont bénéficié d’un dosage du CA19.9.
5 patientes avaient un taux normal, une patiente avait un taux de 45 U/ml et une autre
présente un taux augmenté de 49947 U/ml.
V. BILAN PRE THERAPEUTIQUE :
La consultation d’anesthésie est obligatoirement effectuée par un médecin
anesthésiste-réanimateur, qui a pour objectifs : [59]
- Recueillir l’histoire médicale du patient
64
RESULTATS
- Évaluer les risques liés au patient et au type de chirurgie
- Optimiser l’état clinique par adaptation des traitements médicamenteux
- Choisir les examens complémentaires
- Choisir la technique anesthésique
- Informer : technique anesthésique, complications, transfusion sanguine,
analgésie postopératoire, prévention de la maladie thromboembolique -
Recueillir le consentement éclairé
- Traiter l’anxiété par l’information, la prémédication La prescription du bilan
pré opératoire est une partie essentielle de la consultation pré anesthésique.
Les examens complémentaires prescrits doivent permettre au total de
diminuer la morbidité per-opératoire, soit en permettant d’optimiser l’état de
santé du patient avant la chirurgie, soit en aboutissant à une modification de la
stratégie anesthésique envisagée, soit en facilitant la prise en charge post
opératoire. Ils sont orientés en fonction de :
 L’âge
 Antécédents médicaux et chirurgicaux
 Antécédents allergiques (asthme, eczéma, rhume des foins, etc)
 L’examen clinique
65
RESULTATS
 Type d’intervention (risque cardio‐vasculaire)
 Traitements en cours.
Une évaluation biologique générale impliquant des examens biologiques
permettant d’évaluer l’état de santé général de la patiente ainsi que tout
phénomène métabolique, rénal ou cardiorespiratoire susceptible de contre-
indiquer une intervention chirurgicale. En outre, le taux d’hémoglobine doit
être déterminé et l’anémie corrigée. Des tests fonctionnels hépatiques
anormaux peuvent indiquer la présence de métastases dans le foie. Une
hypercalcémie peut être un signe de maladie avancée avec atteinte osseuse.
[60]
Il comportera :
a) NFS –Plaquettes.
b) Groupage sanguin et une RAI.
c) Bilan d’hémostase : CA, TP.
d) Bilan hydroélectrolytique : Natrémie, Kaliémie, Calcémie, Urée,
Créatininémie (en cas de signes d’appel anamnestiques ou cliniques) .
66
RESULTATS
e) Examens respiratoires : Rx Thorax, gaz du sang (non prescrit de façon
systématique sauf en cas de pathologie pulmonaire ou cardio-pulmonaire
évolutive ou aigue).
f) Examens cardiologiques : ECG, échographie cardiaque (en cas de signes
d’appel et/ou facteurs de risque et/ou pathologies cardio-vasculaires.
Enfin le médecin anesthésiste-réanimateur doit informer la patiente sur les
risques liés à l’anesthésie :
- Nausée et vomissements postopératoires
- Lésions dentaires suite à l’intubation
- Décès lié à l’impossibilité d’intuber (extrêmement rare)
De plus, certaines complications anesthésiques sont imprévisibles comme les
accidents anaphylactoïdes, la curarisation prolongée après administration de
succinylcholine ou de mivacurium, et les accidents liés à une erreur humaine de
la part de l’anesthésiste ou à une défaillance de l’appareillage.[61]
67
RESULTATS
VI. PRISE EN CHARGE DU CANCER DE L’OVAIRE A
UN STADE TARDIF :
Figure 23 : Prise en charge du cancer ovarien aux stades tardifs.
68
RESULTATS
Le traitement des tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire comporte une
approche pluridisciplinaire associant le plus souvent chirurgie et
chimiothérapie. La chirurgie est une étape thérapeutique qui :
 Permet de faire le diagnostic histologique grâce à des prélèvements
sur la tumeur ovarienne ou sur les sites métastatiques
 Permet de faire un bilan d’extension tumorale fiable grâce à un
inventaire précis des lésions tant au niveau pelvien qu’abdominal.
Elle permet donc de définir le stade d’extension
 Permet une exérèse tumorale qui doit être macroscopiquement
complète pour optimiser l’efficacité des thérapeutiques adjuvantes
et en conséquence l’augmentation du taux de survie.[62]
La chirurgie des cancers de l’ovaire comporte donc deux temps :[63]
 Le premier temps consiste à faire un bilan lésionnel
 Le deuxième temps est celui de l’exérèse tumorale
A. TRAITEMENT CHIRURGICAL :
1. Voie d’abord :
a) Coelioscopie :
69
RESULTATS
La chirurgie cœlioscopie dans les stades avancés, elle ne s’envisage qu’à visée
diagnostique avec un bilan de lésions et pour réaliser des biopsies dirigées pour
confirmer la nature histologique précise de la tumeur et éliminer une carcinose
d’origine digestive, mammaire ou autre [64]La deuxième cause de ce geste est
l’exploration complète de la cavité abdominopelvienne avec la description
topographique exacte de la maladie pour évaluer la faisabilité d’une chirurgie
de cytoréduction complète et la troisième c’est d’éviter une laparotomie
uniquement exploratrice[65]
La résection des orifices de trocarts au cours d’une chirurgie secondaire par
laparotomie est indiquée car il existe un risque de contamination pariétale lors
de la chirurgie initiale par cœlioscopie [66] mais cela peut être dépassé grâce à
l’utilisation d’endo-bar et la disponibilité d’un chirurgien expérimenté
Des scores d’évaluation de la résécabilité ont été rapportés. Le score de Fagotti
a été développé pour décrire l’étendue de la maladie lors de la cœlioscopie
diagnostique dans la prise en charge des cancers de l’ovaire de stade avancé,
un score supérieur ou égal à 8 donne une probabilité de réaliser une chirurgie
optimale pratiquement nulle [67]
Dans notre série la voie d’abord chez 15 patientes soit 45% de l’ensemble c’est la
coelioscopie.
70
RESULTATS
Figure 24 : Coelioscopie.
b) Laparotomie exploratrice :
La laparotomie exploratrice permet de donner à la fois un diagnostic et un bilan
d’extension, tout en constituant un premier temps du traitement [68]
Cette laparotomie permettra de faire un bilan complet de la cavité abdomino-
pelvienne, des ganglions para-aortiques du foie et des coupoles
diaphragmatiques. Toute tumeur après son ablation doit être sérieusement
examinée, disséquée et envoyée pour un examen anatomo-pathologique. Le
liquide péritonéal sera prélevé pour l’analyse cytologique avant toute
mobilisation. Les indications thérapeutiques dépendant de [69]
71
RESULTATS
• la nature de la tumeur
• l’âge de la patiente
• désir de procréation
• la taille de la tumeur et de son clivage possible ou non
• l’uni ou de la bilatéralité de la tumeur
• l’état général de la patiente.
Dans notre étude la voie d’abord initiale était la laparotomie exploratrice chez 17
patientes soit 55%.
2. Chirurgie initiale :
a) Chirurgie de réduction tumorale :
Appelée aussi chirurgie de stadification des tumeurs maligne.
Le traitement recommandé dans le cancer de l'ovaire localement avancé stade
FIGO III et IV est une chirurgie optimale suivie d'une chimiothérapie à base de
sel de platine [70]Une chirurgie complète ne doit pas être considérée sans
prendre en compte la morbi-mortalité qu'elle peut engendrer. La mortalité
postopératoire varie d'un à six pour cent.
Les événements chirurgicaux majeurs sont la survenue de complications
hémorragiques, thromboemboliques ou infectieuses [71]
72
RESULTATS
La définition d'une chirurgie optimale a évolué sur les dernières décennies.
Elle est passée de moins d'un centimètre à moins de cinq millimètres pour aller
jusqu'au résidu macroscopique[72]
Actuellement, une chirurgie optimale correspond à une chirurgie sans résidu
tumoral.
La résection de la totalité de la maladie macroscopique en cas de chirurgie
première a été montrée comme étant le principal facteur pronostic
indépendant permettant une amélioration de la survie dans de nombreuses
études rétrospective [73]
Cette exérèse doit comprendre au minimum une cytologie péritonéale, une
hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale, une omentectomie infra-
gastrique et une appendicectomie associée ou non, en fonction des
constatations peropératoires, à une péritonectomie (coupoles
diaphragmatiques), à une résection digestive et à une splénectomie si besoin
[74]
73
RESULTATS
Figure 25 : Aspect macroscopique d’une énorme masse ovarienne.
b) L’exploration chirurgicale :
Le premier temps de l’exploration chirurgicale va donc consister à apprécier la
diffusion de la maladie, tous les éléments de l’abdomen et du pelvis sont
examinés : ovaires, utérus, trompes, viscères, péritoine des gouttières
74
RESULTATS
pariétocoliques et des coupoles diaphragmatiques, grand épiploon, foie, rate et
chaînes ganglionnaires rétros péritonéaux.[75]
L’extension de la tumeur est très soigneusement précisée dans le compte-
rendu opératoire, s’il existe une ascite, elle est prélevée d’emblée.
Au terme de ce bilan lésionnel et après confirmation histologique des
prélèvements systématiques ou non, il est possible d’établir le stade
d’extension tumorale selon la classification de la Fédération internationale de
gynécologie et d’obstétrique (FIGO) (2014).
Ce bilan lésionnel est fondamental pour la suite du traitement. Ceci implique
qu’en cas d’exérèse ou de bilan d’extension chirurgicale incomplet d’une
tumeur épithéliale ovarienne maligne apriori de stade limité
macroscopiquement (par cœlioscopie ou par incision de Pfannenstiel), une
réintervention pour complément de stadification s’impose. [76]
En cas de carcinose, l’importance de la dissémination péritonéale est le facteur
pronostique le plus important. Il peut être évalué par plusieurs « systèmes de
graduation » dont le plus utilisé est le Peritoneal Cancer Index (PCI) ou score de
Sugarbaker, du nom du chirurgien qui l’a décrit il y a plus de 20 ans. Il est
largement utilisé et validé dans les carcinoses d’origine digestive [77]
75
RESULTATS
Des publications récentes semblent valider sa pertinence et sa reproductibilité
dans les cancers ovariens, y compris en cœlioscopie [78]
Ommentectomie et exploration de l’estomac en cas d’envahissement
important de l’épiploon, la première partie de l’opération consiste à réaliser
une ommentectomie pour libérer le centre de l’abdomen d’un large volume
tumoral. Cet envahissement réalise ce que l’on appelle classiquement un «
gâteau épiploïque »[79]
3. Chirurgie d’intervalle :
a) Description :
La chirurgie d'intervalle, après une chimiothérapie néo adjuvante, a pour but
d'obtenir davantage de chirurgies complètes, d'augmenter la survie et de
diminuer la morbidité liée à la chirurgie.
Le critère principal de jugement est la survie sans progression.
Les critères secondaires de jugement sont la survie globale et la morbi-
mortalité post-chirurgie [80]
La chirurgie d'intervalle ne doit pas survenir trop tard afin d'éviter l'émergence
de clones chimio résistants.
76
RESULTATS
DE GRAMONT [81] a proposé en 1984 une seconde intervention chirurgicale
précoce ; une telle intervention permet d'éviter les grandes exérèses
mutilantes d'emblée et elle est réalisée après trois cycles de chimiothérapie,
profitant en théorie de la réduction tumorale induite par la chimiothérapie
pour faciliter l'acte chirurgical et avant l'émergence de clones résistantes à la
chimiothérapie qui pénalisent les interventions tardives. Cela ne voudrait guère
dire qu'en cas de non résécabilité, il serait préférable de commencer par une
chimiothérapie. Il faudrait de toute façon faire une exploration chirurgicale et
tenter une réduction initiale.
La reprise chirurgicale a été effectuée chez 26 patientes soit 79% de l’ensemble des cas
pour bénéficier d’un traitement radical.
b) Gestes réalisés :
Une étude cohorte française a comparé la chirurgie d’intervalle à la chirurgie
première et a étudié les gestes réalisés au cours de la chirurgie d’intervalle et a
trouvé qu’elle a été réalisée à l'aide d'une incision médiane, y compris : une
hystérectomie (20 patientes), une salpingo-ovariectomie (11 patientes), une
appendicectomie (10 patientes), une résection intestinale (six patientes) avec
trois entérostomies (dont deux permanentes), une spléno-pancréatectomie
77
RESULTATS
chez une patiente. Vingt-deux patientes ont subi des lymphadénectomies (18
lymphadénectomies pelviennes et para-aortiques).[82]
 Une hystérectomie avec annexectomie bilatérale :
Elle est réalisée en raison :
- Des greffes métastatiques possibles sur la séreuse utérine ou l’endomètre,
- De l’association d’un adénocarcinome simultané de l’endomètre (20 % dans
les formes endométroïdes). [83]
- la bilatéralité fréquente des lésions ovariennes (65 % dans les formes
séreuses).
Figure 26 : Les différents types d’une hystérectomie.
78
RESULTATS
 Appendicectomie :
Sonnendecker et Malfetano ont été parmi les premiers chercheurs à établir un
lien entre l'appendice et le cancer de l'ovaire. Ils ont examiné 12 patientes
atteintes d'un cancer de l'ovaire stade avancé et ont constaté que l'appendice
présentait des preuves microscopiques de métastases chez 10 des 12 patientes
(83,3 %). Cette étude a permis de conclure que l'appendice est un site commun
pour les métastases dans le cancer de l'ovaire et qu'il devrait être enlevé
systématiquement au moment de la chirurgie [84]
Une étude rétrospective par A. Cheng et al a évalué 164 patientes sur la base
de la nécessité d'une appendicectomie en cas de carcinome ovarien mucineux.
Parmi les 44 patientes atteintes de carcinome ovarien mucineux qui ont subi
une appendicectomie, 5 appendices d'apparence inhabituelle avec une
pathologie anormale et un appendice d'apparence normale avec une atteinte
microscopique par un carcinome ovarien primaire. Ils ont donc recommandé
qu'une inspection peropératoire minutieuse de l'appendice soit obligatoire
mais un appendice d'apparence normale ne devrait pas être retiré
systématiquement [85]
Dans notre étude 7 patientes soit 26% ont bénéficié d’une hystérectomie sans
conservation annexielle associée à appendicectomie.
79
RESULTATS
La place du curage lombo-aortique et pelvien :
La réalisation d’une lymphadénectomie pelvienne et lomboaortique au cours
d’une chirurgie pour un cancer de l’ovaire de stade FIGO avancé ne se conçoit
que si la chirurgie d’exérèse péritonéale est macroscopiquement complète.
Cependant, aucune donnée de la littérature n’a montré de bénéfice en termes
de survie globale chez ces patientes. Le seul impact retrouvé dans les études,
notamment dans un essai randomisé de phase III [86]concerne la survie sans
récidive qui est améliorée lors de la réalisation d’une lymphadénectomie
pelvienne et lombo-aortique.
Dans cette étude, Panici et al. retrouvent un nombre de complications péri- et
postopératoires statistiquement plus élevé en cas de lymphadénectomie. En
conséquence, les instances scientifiques recommandent actuellement la
réalisation d’une lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique dans les
cancers de l’ovaire à un stade avancé, si les conditions générales de la patiente
le permettent, étant donné le faible impact thérapeutique. En revanche,
lorsqu’une lymphadénectomie complète n’est pas réalisée, l’exérèse
chirurgicale de ganglions macroscopiquement envahis fait partie de la prise en
charge, dans un contexte de chirurgie de cytoréduction complète [87]
80
RESULTATS
Dans notre étude 9 patientes soit 33% ont bénéficié d’un curage ganglionnaire pelvien et
lombo-aortique.
4. Complications de la chirurgie :
Les complications sont directement liées à l’importance des exérèses
effectuées. En conséquence la chirurgie supra radicale est grevée d’une
morbidité dominée par les complications infectieuses et hémorragiques. Le
taux global de complications varie entre 10 % et 20 % selon la radicalité du
geste et l’état nutritionnel de la patiente en préopératoire [88]. Dans environ 5
à 10 % des cas, une de ces complications nécessite une nouvelle laparotomie
(pour saignement secondaire ou sepsis éventuellement associé à une fistule).
Le risque de fistule digestive reste relativement faible et est inférieur à 5 % et
nécessite la réalisation de stomie (iléostomie ou colostomie provisoire) avec la
conservation anatomique de l’anastomose si la fistule n’est pas trop grosse et
les deux segments anastomotiques bien vascularisés. [89]
Cette morbidité peut être minimisée par une préparation et un monitorage
pré-, per- et postopératoire intensifs :
• En préopératoire :
- Correction de troubles métaboliques et nutritionnels et d’une anémie
éventuelle ;
81
RESULTATS
- Ponction d’ascite ou pleurale évacuatrice ; - Préparation colique
éventuelle ;
- Traitement anticoagulant et antibioprophylaxie systématiques.
• En per-opératoire :
- Nécessité d’une surveillance hémodynamique stricte ;
- Eviter l’hypothermie, compenser les pertes sanguines ;
- Maintenir la diurèse ; - Corriger les troubles d’hémostase (fibrinolyse et
thrombopénie fréquentes).
• En postopératoire :
- Compensation des pertes et lutte contre l’hypovolémie ;
- Ventilation artificielle jusqu’au réchauffement complet,
- Hyper-alimentation parentérale si dénutrition à partir de j1 et
transfusion si nécessaire. [90]
La durée et les modalités de l’hyper- alimentation parentérale dépendent des
facteurs nutritionnels biologiques préopératoires. L’aspiration digestive est
laissée en place après l’intervention exclusivement en cas de risque majeur
d’iléus réflexe (patiente obèse, multiples résections digestives). La mobilisation
82
RESULTATS
progressive avec mise au fauteuil et marche débute précocement à partir de j1.
Cette réhabilitation postopératoire précoce rapide, appelée fast tracking par les
auteurs Anglo-saxons, diminue de manière très significative la morbidité per-
opératoire de ces interventions. Enfin, en ce qui concerne les lymphocèles, qui
restent finalement les complications les plus « fréquentes », leur réduction
passe par le questionnement de la valeur thérapeutique de la
lymphadénectomie.[91]
B. TRAITEMENTS ADJUVANTS :
1. Chimiothérapie néo adjuvante :
Dans les Stades III et IV pour lesquels une chirurgie initiale complète n'est pas
possible :
- Le contexte général (âge, état général, opérabilité) ne permet pas d'envisager
une chirurgie initiale optimale ;
- Les examens d'imagerie et la cœlioscopie d'évaluation laissent prévoir que la
chirurgie ne pourra pas être optimale ;
- Une première chirurgie abdominale n'a pu être que partielle ou simple
biopsie ;[92]
a) Protocole de chimiothérapie :
83
RESULTATS
Après ces observations pour le traitement du cancer de l'ovaire en première
ligne et en rechute, l'association du carboplatine et du paclitaxel est devenue
un traitement standard dans les essais néoadjuvant [93]
En 1998, Vergote a publié une étude rétrospective comparative entre PDS et
NACT-IDS [94] la plupart des patientes (92 %) ont reçu un traitement composé
soit de platine, soit de paclitaxel, soit des deux.
Dans 2001, une étude a porté sur 54 patientes considérées comme non
résécables pour une chirurgie première lors d'une laparoscopie, toutes les
patientes ont été traitées avec une chimiothérapie à base de platine et 54% ont
également reçu du paclitaxel [95]. Dans des grands essais cliniques randomisés
plus récents comparant la NACT et le PDS, les patientes ont reçu une
association de platine et du paclitaxel[63]. Une étude rétrospective a montré
que les patientes traitées par une NACT composée de carboplatine et de
paclitaxel avaient un meilleur résultat que ceux traités par carboplatine et
cyclophosphamide [96]
82% de nos patientes ont bénéficié d’une chimiothérapie néoadjuvante, toutes les
patientes ont bénéficié d’un protocole associant 2 molécules : paclitaxel et carboplatine.
b) Le nombre de cure de chimiothérapie :
84
RESULTATS
Un total de six à huit cycles de carboplatine et de paclitaxel (NACT plus
chimiothérapie adjuvante) est aujourd'hui le traitement standard.
Ce nombre de cycles provient d'anciens essais d'entretien au cisplatine. Ces
études n'ont pas trouvé de preuves des avantages d'un traitement à long
terme, ce qui a conduit à des taux élevés d'effets indésirables dus aux effets
toxiques cumulatifs de la dose [97]
Une étude japonaise récente publiée en 2019 a montré qu’en ce qui concerne
le traitement du cancer avancé de l'ovaire, des trompes de Fallope et du
péritoine, la chirurgie complète et ≥6 cycles de chimiothérapie sont des
facteurs pronostiques favorables indépendants.
Après 3 cycles de NACT, l'administration de 3 cycles supplémentaires de
chimiothérapie suivie d'un débulking ont eu des effets équivalents sur la survie
que l'IDS suivie de 3 cycles de chimiothérapie postopératoire. [98]
Par conséquent, l'administration de 3 cycles supplémentaires de
chimiothérapie suivie d'une chirurgie d'intervalle pourrait être préférable pour
les patientes qui ne peuvent pas subir une chirurgie complète après 3 cycles de
NACT [97]Par contre, multiples études rétrospectives suggèrent qu'un nombre
plus important de cycles de chimiothérapie néoadjuvante peut être associé à
de moins bons résultats.
85
RESULTATS
Bristow et Chi ont examiné le nombre de cycles néoadjuvants et la survie, et
ont trouvé que chaque augmentation du nombre des cycles au-delà de 3 était
associée à une diminution de la durée médiane de survie de 4,1 mois
[99]Altman et al ont étudié 403 femmes atteintes d'un cancer de l'ovaire et
recevant une chimiothérapie néoadjuvante et ont constaté que celles qui
avaient reçu ≥4 cycles avaient de moins bons résultats, même après
ajustement pour le degré de cytoréduction [100]
Une évaluation sera réalisée lors ou dans les suites immédiates de la cure :
- État clinique, état général, tolérance du traitement ;
- Scanner thoraco-abdomino pelvien ;
- Dosage de CA 125 ;
- La respectabilité sera évaluée par une nouvelle cœlioscopie.
En cas de réponse à la chimiothérapie suffisante pour envisager une
chirurgie optimale : Chirurgie de seconde réduction idéalement 3 à 4
semaines après la dernière cure de chimiothérapie.
c) Evaluation post chimiothérapie néoadjuvante :
Dans notre série 7 patientes soit 26% de l’ensemble des cas ont montré une régression
voire une disparition totale des lésions.
86
RESULTATS
9 patientes ont montré une réduction voire une disparition de l’épanchement péritonéal
post chimiothérapie néoadjuvante.
2. Chimiothérapie adjuvante :
Après chirurgie abdominale complète, la chimiothérapie adjuvante doit
débuter dans des délais les plus courts possibles, idéalement dans les 3 à 6
semaines suivant la chirurgie. En cas d’indication à un traitement associant
bévacizumab et chimiothérapie, la première cure de chimiothérapie pourra
être faite sans bévacizumab si le délai par rapport à la chirurgie est inférieur à
28 jours ou s’il y a eu des anastomoses digestives ou urologiques ou des
complications post opératoires non résolues[101]. L’association intraveineuse
Carboplatine-Paclitaxel est considérée comme le protocole de référence dans
le traitement des cancers ovariens avancés en première ligne. Il a d’abord été
montré que l’association cisplatine-paclitaxel était supérieure à l’association
historique cisplatine cyclophosphamide dans les études GOG 111 et OV-10
[102] avec un bénéfice en survie globale significatif d’environ 11 %. Il a ensuite
été prouvé une équivalence en efficacité entre cisplatine paclitaxel et
Carboplatine-Paclitaxel avec un profil de tolérance plus favorable pour cette
dernière association [103]À noter cependant une étude négative sur le
bénéfice de l’ajout du Paclitaxel au Carboplatine dans l’étude ICON 3 [79]
87
RESULTATS
Dans notre étude 22 patientes soit 69% ont bénéficié d’une chimiothérapie adjuvante.
Le protocole opté chez 28% des patientes était Paclitaxel carboplatine, 19% Gemzar
avastin, 16% était paclitaxel carboplatine avastin, 7% était Avastin.
Le nombre des cures variait entre 2 et 10 cures avec une moyenne de 6 cures.
VII. ETUDE ANATOMO PATHOLOGIQUE :
L’examen anatomopathologique des prélèvements histologiques a montré que
77% de nos patientes avaient un adénocarcinome séreux.
Différents sous-types de cancer de l'ovaire ont été abordés dans neuf études.
Les études montraient que jusqu'à 90% de tous les cancers de l'ovaire ont une
origine épithéliale et que les autres ont une origine non épithéliale Parmi les
CO épithéliaux, 3 % sont mucineux et les autres non mucineux [104]Les non-
mucineux sont également séreux (70 % des non-mucineux), endomtériosiques
(10 %), à cellules claires (10 %) et à sous-types non précisés (5 %) [105]
Les cancers épithéliaux sont plus invasifs [106]. Les résultats d’une étude
rétrospective faite en Taiwan ont montré que sur l'ensemble des patientes,
43,3 % ont reçu un diagnostic de carcinome séreux, 22,8 % un carcinome à
cellules claires, 17,3 % un carcinome endométrioïde, 11,2 % un carcinome
mucineux et 5,4 % un carcinome indifférencié, tumeur de Brenner maligne ou
88
RESULTATS
types mixtes d'adénocarcinome. Parmi les carcinomes séreux, 83,8% ont été
diagnostiqués à un stade avancé. Au contraire, parmi les carcinomes à cellules
claires et les carcinomes endométrioïdes, 69,4% et 63,0% ont été diagnostiqués
à un stade précoce (stade I et II) respectivement [107]
VIII. SURVEILLANCE POST THERAPEUTIQUE :
Les modalités de la surveillance post-thérapeutique d’une tumeur épithéliale
maligne de l’ovaire en rémission après traitement initial ne sont pas clairement
définies. La surveillance sera adaptée en fonction du risque histologique et du
risque de récidive.
A. BILAN DE FIN DE TRAITEMENT :
Environ 1 mois après la fin de la dernière cure de chimiothérapie :
• Examen clinique, y compris un examen gynécologique ;
• Evaluation de la tolérance globale au traitement, bilan hématologique ;
• Dosage de CA125 ;
• Scanner thoraco-abdomino-pelvien.
B. SURVEILLANCE A 3 MOIS :
•Examen clinique, y compris un examen gynécologique ;
89
RESULTATS
• Evaluation de la toxicité globale du traitement, bilan hématologique ;
• Dosage des marqueurs CA 125.
C. SURVEILLANCE A DISTANCE :
• Surveillance tous les 6 mois les 2 premières années, puis tous les ans,
ensuite ;
• Examen clinique, y compris un examen gynécologique ;
• Aucun examen d'imagerie n'est recommandé, à titre de surveillance
systématique, en l'absence de symptôme clinique ;
• Aucun examen biologique n’est indispensable, à titre de surveillance
systématique ;
• Le dosage du CA 125 ou autres marqueurs ne doit être réalisé en
routine qu'après discussion avec la patiente de l'absence d'intérêt de
cette surveillance ;
• Situation particulière : En cas de patiente OMS 0 et en résection
complète lors de la chirurgie initiale : il est possible d’inclure
systématiquement le dosage du CA125 dans la surveillance
systématique afin de détecter plus précocement une rechute qui
pourrait être chirurgicale ;
90
RESULTATS
• Scanner thoraco-abdomino-pelvien ou examen d'imagerie ciblé (TEP
Scanner à la recherche d'une récidive localisée) en cas d'apparition
d'une symptomatologie ou d'une anomalie de l'examen clinique [76].
IX. PRONOSTIC :
La détermination de facteurs pronostiques est une étape essentielle à
la mise en évidence de profils évolutifs variés de tumeurs épithéliales
malignes de l’ovaire [110,111] et à leur prise en charge
thérapeutique.
Elles restent le cancer gynécologique de plus mauvais pronostic avec
seulement 30 à 40% de survie globale à cinq ans [4] en raison d’un diagnostic à
un stade avancé dans 75% des cas.
Un facteur pronostique est défini comme une variable corrélée à la survie
globale.
Il doit répondre aux critères habituels de contrôle de qualité (fiabilité,
reproductibilité) et l’information donnée doit influencer la décision
thérapeutique.
Chaque variable doit être confirmée en analyses multivariées et doit être
indépendante des autres facteurs déjà identifiés [108]
91
RESULTATS
Le facteur pronostique doit être validé par plusieurs études concordantes pour
généraliser les résultats.
Quand la variable étudiée répond à cet ensemble de critères, elle est alors
utilisable en pratique clinique. En effet, dans les stades avancés, toutes les
patientes nécessiteront une chirurgie d’exérèse associée à une chimiothérapie
par carboplatine – paclitaxel, et, dans ce cas, il n’y a donc pas d’alternative
thérapeutique entre les patientes de bon ou de mauvais pronostic, en dehors
de protocoles de recherche [109]
Les facteurs pronostiques initiaux influencent donc peu la décision.
En revanche, les variables prédictives de la réponse ou de la résistance aux
différents traitements peuvent être déterminantes dans les choix
thérapeutiques.
A. FACTEURS LIES AU CANCER :
1. Stade du diagnostic :
Le diagnostic de tumeur épithéliale maligne de l’ovaire se fait dans plus de
deux tiers des cas à un stade avancé de la maladie avec ascite et carcinose
péritonéale.
92
RESULTATS
Bien entendu, l’extension de la maladie est un facteur pronostique établi dans
l’ensemble de la littérature. La classification de cette extension utilise les stades
FIGO (Fédération internationale des gynécologues obstétriciens) [110]
C’est l’un des facteurs pronostiques principaux avec des taux de survie globale
à 5 ans allant à 20-40% pour les stades III-IV.
2. Le volume tumoral après la première intervention :
Il est le facteur pronostique le plus important dans les cancers de l'ovaire de
stade avancé (IIIc ou IV).
3. Grade histologique :
Le degré de différenciation cellulaire de la tumeur est un facteur pronostique
majeur.
4. Type histologique :
Les tumeurs malignes mucineuses et endométrioïdes sont considérées
comme étant de meilleur pronostic par rapport aux tumeurs séreuses.
Les tumeurs à cellules claires et indifférenciées ont été identifiées comme
un facteur indépendant de mauvais pronostic.
93
RESULTATS
A un degré moindre l’âge et état général de la patiente, qui influencent
néanmoins la décision d'un traitement de la maladie.
B. FACTEURS BIOLOGIQUES :
1. Facteurs biologiques sériques (CA125) :
Le marqueur sérique CA125 est exprimé dans près de 80% des cancers
ovariens et son élévation au diagnostic est corrélée avec le stade
d’extension et l’histologie [111]
2. HER2 :
Le taux de surexpression d’HER2 en immunohistochimie (IHC) rapporté
dans la littérature est de l’ordre de 25%. Dans une étude du groupe
GINECO[112] concernant 117 patientes présentant un cancer ovarien
de stade III ou IV, incluses dans un protocole prospectif (cisplatine,
épirubicine, cyclophosphamide), il a été retrouvé un taux de
surexpression d’HER2 de 16%. En analyse multivariée, la surexpression
d’HER2 était un facteur de mauvais pronostic, en revanche, dans l’étude
danoise MALOVA[113] regroupant 181 cas, 13,3% était 2+ ou 3+ en IHC,
et la surexpression HER2 était corrélée avec la survie et conservait sa
valeur pronostique en analyse multiparamétrique. Dans une autre
étude de 401 carcinomes séreux [114], la présence d’une amplification
94
RESULTATS
(> 5 copies) détectée par CISH (chromogenic in situ hybridization), qui
était rapportée dans 7% des cas, s’est montrée être un facteur prédictif
de plus mauvais pronostic et de moins bonne réponse thérapeutique
que la présence d’une surexpression révélée par IHC. Les expériences
cliniques avec le trastuzumab sont encore très limitées. Les résultats
d’une étude de phase II d’Herceptin® en monothérapie du GOG
(Gynecologic Oncology Group) ont été récemment publiés dans le
Journal of Clinical Oncology [115]
L’intérêt pronostique de HER2 ne peut donc être reconnu et seules les
études randomisées d’association avec la chimiothérapie en première
ligne permettront d’évaluer l’intérêt potentiel du trastuzumab dans les
cancers ovariens.
3. Récepteurs hormonaux pour les œstrogènes et la progestérone :
Dans une étude portant sur 322 patientes opérées au MD Anderson
entre 1990 et 2000, les récepteurs aux œstrogènes étaient exprimés
dans 77% des cas et les récepteurs à la progestérone dans 26%. Seule la
surexpression des récepteurs à la progestérone était associée à une
évolution favorable en analyse multivariée et cette expression était liée
au type histologique endométrioïde dans 64% des cas [124]. La valeur
95
RESULTATS
pronostique des récepteurs à la progestérone a été également
démontrée en analyse multivariée sur d’autres études [125].
C. FACTEURS LIES AUX PATIENTES :
1. Âge et indice de performance :
L’âge et l’indice de performance sont souvent corrélés au stade de la
FIGO du fait de l’histoire naturelle de la maladie.
Ils ne sont pas toujours identifiés comme des facteurs pronostiques
indépendants dans les études multivariées
Pour les stades III de la classification de la FIGO, l’âge moyen de
découverte augmente régulièrement avec l’extension de la maladie :
• 40 ans → stade IIIa ;
• 50 ans → stade IIIb ;
• 60 ans → stade IIIc.
Il semblerait que l’extension tumorale soit plus importante en fonction
de l’âge [116]
Les patientes de plus de 70 ans seront également moins souvent traitées
de manière optimale.
RESULTATS
La survie spécifique ne serait alors que de 13% à cinq ans contre 53%
pour les patientes plus jeunes.
Après ajustement sur les autres variables, les patientes âgées
présenteraient un risque relatif de décès pour cancer de l’ovaire de 1,8
par rapport aux patiente plus jeunes [117]
L’âge et le performance statuts doivent impérativement être pris en
compte dans la mesure où ils conditionnent la morbidité opératoire et
limitent parfois les possibilités de l’administration des traitements
adjuvants. Lorsque la mise en œuvre optimale des traitements est
compromise, l’efficacité thérapeutique l’est également, avec des
conséquences lourdes pour le pronostic.
L’indice de performance resterait un facteur pronostique indépendant
[118]
2. Facteurs liés au traitement :
a) La taille du résidu tumoral après exérèse initiale :
La qualité de l’exérèse chirurgicale initiale a été pressentie comme étant
de première importance depuis de nombreuses années.
97
RESULTATS
Le rôle de la résection chirurgicale lors de la prise en charge initiale a
été établi par Griffith en 1975 [119]
Un résidu inférieur à 2 cm est un facteur pronostique indépendant dans
de nombreuses études. Ce résidu est déterminé à la fois par la qualité
de la chirurgie d’exérèse, et donc de l’expérience du chirurgien, mais
également par le volume et l’extension de la maladie [120]
La médiane de survie évolue en fonction de la quantité de résidu
tumoral après la chirurgie initiale : quarante mois en cas de reliquat
inférieur à 0,5 cm, dix-huit mois en cas de reliquat entre 0,5 et 1,5 cm et
six mois en cas de reliquat supérieur à 1,5 cm [130].
Dans une série rapportée par Eisenkop de 408 patientes, il a été mis en
évidence que la cytoréduction chirurgicale complète est plus importante
sur la survie que l’extension initiale de la maladie métastatique avant
l’acte opératoire [121]
Rose a récemment mis en évidence que l’addition d’une seconde
chirurgie de cytoréduction n’améliorait pas la survie [122]
Parmi les patientes traitées pour un cancer de l’ovaire au stade avancé
(au moins de stade III), avec une réponse complète attestée par une
98
RESULTATS
exploration de deuxième regard, la moitié présente une récidive
locorégionale à cinq ans [123]
b) Chimiothérapie à base de sels de platine :
Ce traitement est donc considéré comme indispensable à la prise en charge
initiale associant chirurgie et chimiothérapie. La décroissance du CA125 peut
être utilisée pour prédire la réponse à la chimiothérapie. Son élévation est
associée à une rechute dans un délai moyen de deux mois. Récemment, le
nadir de décroissance du CA125 en cours de chimiothérapie postopératoire a
été corrélé à la survie globale.
X. PRISE EN CHARGE DES RECHUTES:
A. CHIRURGIE :
Historiquement, la chirurgie pour le cancer de l'ovaire récurrent était envisagée
pour les femmes atteintes d'une maladie sensible au platine qui avaient un
intervalle sans récidives relativement long après la fin de la chimiothérapie.
Des critères de sélection ont été définis et il a été conclu que les procédures de
réduction secondaire ne devraient être pratiquées que sur les patientes
présentant une maladie à site unique et un bon état de performance. Les
99
RESULTATS
patientes présentant une maladie résistante au platine, une maladie miliaire ou
une ascite sont exclues[124]
B. CHIMIOTHERAPIE :
La plupart des patientes atteintes d'un cancer de l'ovaire récurrent sont
traitées par chimiothérapie cytotoxique au cours de leur maladie. La norme de
soins actuelle pour le traitement de première ligne du cancer de l'ovaire
récurrent sensible au platine est une combinaison contenant du carboplatine.
Les associations doublets fréquemment utilisées comprennent la doxorubicine
liposomale, la gemcitabine ou un taxane [125]
Une étude récente japonaise faite en 2018 concernant une patiente atteinte
d’un cancer de l’ovaire stade IIIc a montré que le traitement BEV + GEM a
permis de maintenir la maladie stable chez cette patiente pendant 29 mois
après le diagnostic d'une récidive résistante au platine et sa durée de survie
devrait encore augmenter si le traitement est poursuivi. Il est également
significatif que sa PS et sa qualité de vie ont été maintenues pendant le
traitement. La péritonite carcinomateuse survient souvent chez les patientes
atteintes d'un cancer de l'ovaire récidivant et elle doit être contrôlée pour
éviter l'accumulation d'ascite et la détérioration du PS.
100
RESULTATS
Il a été rapporté que le bevacizumab supprime le développement de l'ascite
chez les patientes atteintes d'un cancer de l'ovaire résistant au platine[126] et
le traitement BEV + GEM a jusqu'à présent empêché l'ascite chez cette
patiente.
Nous avons eu 16% de récidive tumorale au cours de la surveillance.
XI. Taux de mortalité :
En 2018, 184 799 décès sont survenus en raison du cancer de l'ovaire,
représentant 4,4 % de l'ensemble de la mortalité liée au cancer chez les
femmes.
D'après Globoccan 2018, Bien que l'incidence du cancer soit plus élevée
dans les pays développés, la tendance du taux de mortalité tend à
s’inverser [127]
101
RESULTATS
Selon une étude publiée par l’OMS en 2014 le cancer de l’ovaire a constitué
4,9% de l’ensemble des décès par cancer chez les femmes (10400 femmes)
au Maroc [128]
Le rapport entre mortalité et incidence est élevé chez les femmes
africaines, ce qui indique qu'elles n'ont pas accès à un traitement
approprié.
Les deux tiers de la mortalité par cancer de l'ovaire sont attribuables au
carcinome séreux de haut grade.
Le stade avancé, le stade de la maladie au moment et de la chirurgie et la
présence de comorbidité sont parmi les prédicteurs les plus importants
d'une mortalité élevée en matière de cancer de l’ovaire [129]
Selon une étude transversale descriptive basée sur l'extraction des données
d'incidence du cancer et des taux de mortalité par cancer à partir des données
mondiales sur le cancer en 2018, les taux de mortalité les plus élevés pour le
cancer de l'ovaire étaient à Samoa (12 pour 100 000), aux îles Salomon (8,4
pour 100 000) et en Pologne (8,7 pour 100 000) ;
Une étude réalisée par Momenimovahed et al. (2019) a montré que, bien que
la prévalence du cancer de l'ovaire soit plus élevée dans les zones ayant un IDH
102
RESULTATS
(Human development Index) plus élevé, elle est inversement proportionnelle
au taux de mortalité [130]
En 2012, 4615 cas de CO ont été diagnostiqués en France et 3140 femmes sont
décédées des suites du CO. Les taux d'incidence et de mortalité standardisés
selon l'âge de la population mondiale ont diminué respectivement de 0,6 % et
1,2 % par an entre 1980 et 2012. La survie nette à 5 ans a légèrement
augmenté, passant de 40 % pour la période 1989-1993 à 45 % pour la période
2005-2010. La survie nette variait considérablement selon le type histologique.
Les tumeurs des cellules germinales avaient une meilleure survie nette à 10 ans
(81 %) que les tumeurs épithéliales (32 %)
103
RESULTATS
Figure 26 : Ratios de survie relative au cancer de l’ovaire selon l’âge, le temps écoulé depuis
le diagnostic des femmes de 15 ans à 99 ans au Canada
104
Annexe
Conclusion
Conclusion
Conclusion
Les tumeurs de l’ovaire soulèvent des difficultés cliniques, para cliniques et
thérapeutiques.
Le cancer de l’ovaire est un véritable « tueur silencieux » en raison d’un
diagnostic souvent tardif dans 75% des cas, à cause de la symptomatologie non
spécifique et la situation anatomique profonde de l’ovaire.
La douleur pelvienne a été le signe clinique le plus fréquent au moment du
diagnostic, suivie de l’augmentation du volume de l’abdomen.
L’échographie est d’un grand apport pour le diagnostic de ces tumeurs et la
recherche d’une pathologie associée et préciser ses caractères sémiologiques
orientant vers la malignité.
L’association CA 125 échographie pelvienne augmente la valeur prédictive
positive du CO, il est supérieur à la normale dans 80 % des cancers évolués de
l’ovaire.
L’examen de stadification de référence pour les cancers de l’ovaire de stade
avancé est le scanner thoraco-abdomino-pelvien qui permet une exploration
complète corps entier, a une bonne sensibilité pour la détection de la
106
105
Conclusion
carcinose, des adénopathies, des lésions thoraciques et des métastases intra
parenchymateuses.
La chimiothérapie adjuvante est nécessaire du fait de degré de malignité et
d’éventuelles récidives possibles.
L’amélioration du pronostic des cancers ovariens nécessite un diagnostic
précoce et une prise en charge adéquate.
107
Annexe
Résumé
Résumé
Résumé
Introduction :
Le cancer de l’ovaire est le septième cancer le plus fréquent chez la femme dans le monde et
constitue la première cause de décès par cancer gynécologique, il est souvent diagnostiqué à un
stade avancé (III et IV), ce qui rend difficile un traitement curatif.
Matériels et méthodes :
Notre travail a été fondé sur l’étude des dossiers de 32 patientes opérées au centre Mohammed VI
pour le traitement des cancers du CHU IBN ROCHD de Casablanca durant une période de deux ans
allant de janvier 2019 à janvier 2021.
Résultats :
 La moyenne d’âge était de 59 ans avec des extrêmes allant de 38 ans à 71 ans. La tranche
d’âge la plus fréquente dans notre étude est de {50ans-69 ans} avec un pourcentage de 75 %.
 Nous avons constaté cinq antécédents personnels de néoplasie et onze antécédents
familiaux de néoplasie.
 Les nullipares représentaient 53% soit 17 patientes.
 La majorité des patientes étaient ménopausées avec 81% des cas.
 La majorité des patientes présentaient une distension abdominale et des algies pelviennes
chroniques sans altération de l’état général avec un pourcentage de 53%.
 48% des patientes présentaient une masse abdominale à l’examen clinique.
 L’échographie abdomino-pelvienne a été réalisée chez 56% des patientes, elle avait montré
une masse (62%), un épanchement péritonéal associé ou non à la masse (64%) et une
carcinose péritonéale (18%)
109
108
Résumé
 La TDM abdomino pelvienne a été pratiqué chez 84% des patientes.
 90% des patientes présentaient un taux augmenté de la CA125, 42% présentaient un taux
dépasse 1238U/ml.
 La voie d’abord utilisée fréquemment est une laparotomie médiane sous ombilicale réalisée
chez 17 patientes (55%).
 27 patientes soit 82% de l’ensemble des cas ont bénéficié d’une chimiothérapie
néoadjuvante associant le protocole paclitaxel carboplatine une moyenne de nombre de
cures de 6.
 La reprise chirurgicale a été réalisée chez 26 patientes soit 79% de l’ensemble des cas pour
bénéficier d’un traitement radical avec un délai variant entre 3 mois et 2 ans.
 22 patientes soit 69% ont bénéficié d’une chimiothérapie adjuvante, le nombre de cure
variait entre 2 et 10 cures avec une moyenne de 10 cures.
 Le type histologique qui prédominait chez 77% des patientes c’est l’adénocarcinome séreux.
 59% des patientes étaient diagnostiquées au stade IV, 41% au stade III.
 16% des patientes ont présenté des récidives lors de la surveillance post op, 16% des
métastases post thérapeutiques,30% sont décédées au cours de la prise en charge.
‫‪Résumé‬‬
‫‪:‬مقدمة‬
‫سرطان المبيض هو سابع أكثر أنواع السرطانات شيوعا ً بين النساء‬
‫في جميع أنحاء العالم‪ ،‬وهو السبب الرئيسي للوفاة من سرطان‬
‫الجهاز التناسلي للمرأة‪ ،‬وغالبا ً ما يتم تشخيصه في مرحلة متقدمة (‬
‫‪ III‬و‪ ،)IV‬مما يجعل العالج صعبًا‪.‬‬
‫المواد واألساليب‪:‬‬
‫ضا تم إجراؤهم في مركز‬ ‫استند عملنا إلى دراسة ملفات ‪ 32‬مري ً‬
‫محمد السادس لعالج السرطانات في المستشفى الجامعي ابن رشد‬
‫بالدار البيضاء على مدى عامين من يناير ‪ 2019‬إلى يناير ‪.2021‬‬
‫نتائج‪:‬‬
‫كان متوسط األعمار ‪ 59‬سنة مع أقصاها تراوحت بين ‪ 38‬سنة و‪71‬‬
‫سنة‪ .‬الفئة العمرية األكثر شيو ًعا في دراستنا هي {‪ }69-50‬عا ًما‬
‫بنسبة ‪.٪75‬‬
‫وجدنا خمس حاالت ورم شخصية وأحد عشر حالة ورم عائلية‪.‬‬
‫الولود يمثلون ‪ ٪53‬بمعنى ‪ 17‬مريضا‪.‬‬
‫كانت غالبية المرضى في سن اليأس بنسبة ‪ ٪81‬من الحاالت‪.‬‬
‫غالبية المرضى يعانون من انتفاخ في البطن وآالم الحوض المزمنة‬
‫دون تغيير في الحالة العامة بنسبة ‪.٪53‬‬
‫‪ 48٪‬من المرضى حصلوا على كتلة في البطن في الفحص‬

‫السريري‪.‬‬
‫‪111‬‬ ‫‪110‬‬
‫‪Résumé‬‬
‫تم إجراء الموجات فوق الصوتية في البطن والحوض في ‪ ٪56‬من‬

‫المرضى‪ ،‬حيث أظهر وجود كتلة (‪ )62٪‬وانصباب صفاقي مرتبط‬
‫أو غير مرتبط بالكتلة (‪ )٪64‬وسرطان البريتوني (‪.)٪18‬‬
‫تم إجراء التصوير المقطعي المحوسب في البطن في ‪ ٪84‬من‬
‫المرضى‪.‬‬
‫‪ 90٪‬من المرضى لديهم مستوى مرتفع من ‪ ،CA125‬و‪ ٪42‬لديهم‬
‫مستوى يتجاوز ‪1238U / ml‬‬
‫األسلوب المستخدم بشكل متكرر هو شق البطن في خط الوسط‬
‫تحت السرة ويتم إجراؤه في ‪ 17‬مريضا ً (‪.)٪55‬‬
‫تلقى ‪ 27‬مريضًا‪ ،‬أي ‪ ٪82‬من جميع الحاالت‪ ،‬عال ًجا كيميائيًا‬
‫مساع ًدا جدي ًدا يجمع بين بروتوكول ‪ Paclitaxel,carboplatine‬بمتوسط‬
‫عدد دورات ‪.6‬‬
‫تم إجراء جراحة المراجعة على ‪ 26‬مريضاً‪ ،‬أي ‪ ٪79‬من جميع‬
‫الحاالت‪ ،‬لالستفادة من العالج الجذري مع تأخير يتراوح بين ‪3‬‬
‫أشهر وسنتين‪.‬‬
‫تلقى ‪ 22‬مريضا ً أو ‪ ٪69‬عالجات كيماوية مساعدة‪ ،‬وتراوح عدد‬
‫العالجات بين ‪ 2‬و‪ 10‬عالجات بمتوسط ‪ 10‬عالجات‪.‬‬
‫النوع النسيجي الذي ساد لدى ‪ ٪77‬من المرضى هو سرطان غدي‬
‫مصلي‪.‬‬
‫‪ 59٪‬من المرضى تم تشخيصهم في المرحلة الرابعة و‪ ٪41‬في‬
‫المرحلة الثالثة‪.‬‬
‫أظهر ‪ ٪16‬من المرضى تكرار أثناء المراقبة بعد العملية‪ ،‬و‪٪16‬‬
‫نقائل بعد العالج‪ ،‬و‪ ٪30‬ماتوا أثناء العالج‪.‬‬
‫‪112‬‬
Résumé
Introduction:
Ovarian cancer is the seventh most common cancer in women
worldwide and is the leading cause of death from gynecological
cancer, it is often diagnosed at an advanced stage (III and IV), which
makes treatment difficult. curative.
Materials and methods:
Our work was based on the study of the files of 32 patients operated
on at the Mohammed VI center for the treatment of cancers of the
CHU IBN ROCHD in Casablanca during a period of two years from
January 2019 to January 2021.
Results:
• The average age was 59 years with extremes ranging from 38 years
to 71 years. The most common age group in our study is {50-69
years} with a percentage of 75%.
• We found five personal histories of neoplasia and eleven family
histories of neoplasia.
• The nulliparous represented 53% or 17 patients.
• The majority of patients were postmenopausal with 81% of cases.
• The majority of patients presented with abdominal distension and
chronic pelvic pain without alteration of general condition with a
percentage of 53%.
• 48% of patients presented with an abdominal mass on clinical
examination.
113
Résumé
• Abdomino-pelvic ultrasound was performed in 56% of patients, it

showed a mass (62%), peritoneal effusion associated or not with the
mass (64%) and peritoneal carcinomatosis (18%)
• Abdominopelvic CT was performed in 84% of patients.
• 90% of the patients had an increased level of CA125, 42% had a
level exceeding 1238U/ml.
• The frequently used approach is a midline laparotomy under the
umbilical performed in 17 patients (55%).
• 27 patients, i.e. 82% of all cases, received neoadjuvant
chemotherapy combining the paclitaxel carboplatin protocol with an
average number of courses of 6.
• Revision surgery was performed in 26 patients, i.e. 79% of all cases,
to benefit from radical treatment with a delay varying between 3
months and 2 years.
• 22 patients or 69% received adjuvant chemotherapy, the number of
cures varied between 2 and 10 cures with an average of 10 cures.
• The histological type that predominated in 77% of patients was
serous adenocarcinoma.
• 59% of patients were diagnosed at stage IV, 41% at stage III.
• 16% of patients showed recurrences during post-op monitoring,
16% post-treatment metastases, 30% died during treatment.
114
Annexe
Annexe
Annexe
Fiche d’exploitation
IPP : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Numéro de dossier : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Nom : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Date d’entrée : Cliquez ou appuyez ici pour entrer une date.
I Profil épidémiologique :
 Âge :
 Origine :
 Antécédents :
 Personnels :
Médicaux
Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Chirurgicaux
Gynécologiques
A- Ménarche :Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
B- Ménopause :Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
C- Contraceptions : OUI ☐ NON ☐
D- Notion de cancer du sein : OUI ☐ NON ☐
E- Notion de cancer de l’endomètre : OUI ☐ NON ☐
F- Notion de cancer du col utérin : OUI ☐ NON ☐
G- Notion du cancer colo-rectal : OUI ☐ NON ☐
– Autres
Obstétriques
A- Gestation : 0☐ 1☐ 2☐ 3☐ 4 et plus ☐
B- Parité : 0☐ 1☐ 2☐ 3☐ 4 et plus ☐
C- Fausses couches : 0 ☐ 1☐ 2☐ 3☐ 4 et plus ☐
115
Annexe
Toxiques
A-Tabac : OUI ☐ NON ☐
B-Alcool : OUI ☐ NON ☐
C-Plantes médicinales : OUI ☐ NON ☐
Familiaux
A-Cancer de l’ovaire Oui ☐ Non ☐
Lien de parenté
B-Cancer du sein Oui ☐ Non ☐
Lien de parenté :
C- Autres : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
II – Circonstances de découverte
 Délai de consultation :
 Signes généraux
A- Asthénie : Oui ☐ Non ☐
B- Anorexie Oui ☐ Non ☐
C- Amaigrissement : Oui ☐ Non ☐
 Signes fonctionnels
A- Distension abdominale : Oui ☐ Non ☐
B- Algies pelviennes chroniques : Oui ☐ Non ☐
C- Trouble du cycle : Oui ☐ Non ☐
Si oui lequel Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
D- Autres :
 Signes de compressions
117
116
Annexe
A- Digestifs : Oui ☐ Non ☐
B- Urinaires : Oui ☐ Non ☐
 Complications
Oui ☐ Non ☐
Si Oui : type Torsion ☐ Hémorragie☐ Infection☐ Rupture☐
 Découverte fortuite : Oui ☐ Non ☐
III- Examen clinique
 Examen général
A- Poids : kg
B- Taille : m
C- IMC :
D- Classification OMS de l’état général du patient :
0☐ / 1☐ / 2☐ /3☐ /4☐
 Examen abdominal
o Masse palpable : Abdomino-pelvienne : Oui ☐ Non ☐
Latero-uterine : Oui ☐ Non ☐
o Matité déclive des flancs : Oui ☐ Non ☐
o Circulation veineuse collatérale : Oui ☐ Non ☐
o Adénopathies : Oui ☐ Non ☐
o Toucher rectal : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
 Examen gynécologique :
o Toucher vaginal : Faite : Oui ☐ Non ☐ Cliquez ou appuyez ici pour

entrer du texte.
-Taille : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Annexe
-Présence d’une masse latero-uterine : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
o Spéculum : Faite : Oui ☐ Non ☐ Cliquez ou appuyez ici pour entrer du

texte.
- Aspect du col : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

- Saignement : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
- Leucorrhées : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
-Parois vaginales :Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
o Examen des seins :

IV – Examen paraclinique
 Bilan radiologique
o Echographie Abdomino-Pelvienne : Faite : Oui☐ Non ☐
 Présence d’une masse : Oui ☐ Non ☐
Si Oui :
 Taille : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
 Siège : Unilatérale : Côté droit ☐ Côté gauche ☐
Bilatérale : ☐
 Signes en faveur de la malignité :
Paroi : Fine : ☐ Epaisse : ☐

Contours : Réguliers : Oui ☐ Non ☐
Végétations : Exo-kystique ☐ Endo-kystique ☐ Absentes ☐
Cloisonnement : Oui ☐ Non ☐

Vascularisation au Doppler : Présente ☐ Absente ☐
 Epanchement péritonéal : Oui ☐ Non ☐
Si Oui préciser l’abondance : Petite ☐ Moyenne ☐ Grande ☐
 Carcinose péritonéale : Oui ☐ Non ☐
119
118
Annexe
o Echographie hépatique
o TDM :
Détails : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
o IRM :
o Autres : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
 Bilan biologique
Marqueurs tumoraux
-CA125
-CA19-9
-ACE
-Alfa feoto protéine
-Beta HCG
-LDH
- Autres
 Bilan pré thérapeutique

Normal : Oui ☐ Non ☐
Si Non détails Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
 Bilan d’extension :

Détails :Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
V- Traitement
120
Annexe
 Chirurgie initiale :
Voie d’abord : Coelioscopie ☐ Laparotomie ☐
Exploration de la cavité abdominale :

Examen extemporané
Oui ☐ Non ☐
Geste chirurgical
Radical Oui ☐ Non ☐

Conservateur Oui ☐ Non ☐
 CTH néoadjuvante : Oui ☐ Non ☐
Si Oui : Nombre de cure

Protocole Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Imagerie de contrôle : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
 Reprise chirurgicale : Oui ☐ Non ☐
Si oui :
Date après la première intervention :
Voie d’abord : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Exploration de la cavité abdominale :
 Mesures associées
Appendicectomie ☐
Omentectomie ☐
Cytologie péritonéale ☐
121
Annexe
Biopsies péritonéales multiples ☐

Curage ganglionnaire
Pelvien oui ☐ non ☐
Lombo-aortique oui ☐ non ☐
VI- Anatomopathologie
A- Ovaire
Séreuse ☐ Mucineuse ☐ Endometroide ☐ à cellules claires ☐
Brenner ☐ Mixtes ☐
B- Utérus Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

C- Curage Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
D- Biopsie Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
E- Liquide Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
L- Omentum Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
M- Appendice Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Autres :
VII- Stadification
Stade 1 ☐ Stade 2 ☐ Stade 3 ☐ Stade 4 ☐
VIII- Traitement adjuvant :

Chimiothérapie adjuvante : Oui ☐ Non ☐Cliquez ou
appuyez ici pour entrer du texte.
Si oui préciser :
Nombre de cures : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Molécules : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
IX- Surveillance :
Oui ☐ Non ☐
122
Annexe
Si oui
- Type de surveillance
 Clinique oui ☐ non ☐
 Radiologique oui ☐ non ☐
 Biologique oui ☐ non ☐
X- Pronostic
1- Guérison : Oui ☐ non ☐
2- Récidive : Oui ☐ non ☐
3 – Métastases : Oui ☐ non ☐
- Si oui préciser :
Le siège :Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Le temps d’apparition par rapport au ttt initial :
Traitement adopté : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
4- Décès : Oui ☐ Non ☐
123
Annexe
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136

Prise en Charge Des Cacers Épithéliaux de L'ovaire Aux Stades Avancés

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PRISE EN CHARGE DES

Etude rétrospective au centre Mohammed VI

HAJAR HAJ KHLIFA

Tableau 1 : Répartition selon les antécédents médicaux.

Tableau 2 : Distribution selon les antécédents familiaux de néoplasie

Tableau 3 : Caractéristiques échographiques des masses

Tableau 4 : Résultats du scanner et de l'imagerie par résonnance magnétique.

Liste des illustrations

Tableau 6 : Visualisation de l’épanchement et la carcinose péritonéale à

Tableau 7 : Gestes associés au traitement chirurgical radical.

Tableau 9 : Critères échographiques IOTA

Figure 1 : Distribution des patientes selon l’âge

Figure 2 : Distribution selon l’âge de la ménarche.

Figure 3 : Parité des patientes

Figure 4 : Statut ménopausique

Figure 5 : Prise de CO

Figure 6 : Variation du délai de consultation

Figure 7 : : Distribution des patientes selon leurs circonstances de découverte.

Figure 8 : Résultat de l’examen clinique des patientes

Figure 9 : Résultat de l’examen gynécologique des patientes

Figure 10 : Valeurs premières du CA125.

Figure 11 : Siege de la masse à l’exploration chirurgicale.

Figure 12 : Distribution des patientes selon le nombre de cures.

Figure 13 : Distribution des patientes selon le type histologique.

Figure 14 : Stadification des cancers ovariens chez nos patientes.

Figure 16 : Description de la vascularisation artérielle de l’ovaire.

Figure 17 : Description de la vascularisation veineuse de l’ovaire

Figure 18 : Cystadénocarcinome séreux : tumeur extériorisée à la surface de l’ovaire

Figure 19 : Cystadénocarcinome mucineux : tumeur extériorisée à la surface de

Figure 20 : Echographie endovaginale d'un cystadénocarcinome séreux

d’origine ovarienne très probable mesurant 85*40*98 mm

contenant des travées s’étendant en haut jusqu’à l’ombilic et refoulant en bas et en

arrière l’utérus, en bas et en avant la vessie, mesurant 102*98 mm.

Figure 23 : Prise en charge du cancer ovarien aux stades tardifs.

Figure 24 : Coelioscopie.

Figure 25 : Aspect macroscopique d’une énorme masse ovarienne.

Figure 26 : Les différents types d’une hystérectomie.

depuis le diagnostic des femmes de 15 ans à 99 ans au Canada

B. Antécédents personnels médicaux

II. Facteurs de risques et facteurs protecteurs

a) Antécédents personnels de néoplasie

III. Etude clinique

Le cancer de l'ovaire est une tumeur maligne qui se développe généralement à

partir du revêtement de surface des ovaires. La forme la plus fréquente est le

carcinome épithélial de l'ovaire [1], il représente environ 4% des cancers

féminins, responsable de plus de 5% de décès par cancer [2], c’est la première

cause de mortalité par cancer gynécologique [3].

les cancers colorectaux. [1] De plus, leur incidence est en constante

augmentation depuis 25 ans [4]

Les tumeurs épithéliales ou tumeurs du revêtement ovarien représentent

environ 65 % de l’ensemble des tumeurs et plus de 85 % des tumeurs malignes

de l’ovaire de l’adulte. Les types histologiques sont séreux, mucineux,

endométrioїdes, à cellules claires, à cellules transitionnelles (Brenner) ou

indifférenciés, elles peuvent être bénignes, malignes ou à malignité atténuée

L’examen clinique est une étape importante à la recherche d’une masse

annexielle. La situation anatomique profonde de l’ovaire et l’absence d’une

symptomatologie propre expliquent son inaccessibilité au dépistage et au

diagnostic précoce, ce qui explique le nombre élevé de cancer ovarien

diagnostiqué à un stade tardif. Ce qui en fait une maladie dont le pronostic

la caractérisation des lésions indéterminées vues au scanner ou à l'échographie

et permet d’identifier avec précision l'invasion des organes pelviens[8]

L’étude anatomopathologique de la pièce opératoire et des prélèvements est

fondamentale pour stadifier le cancer selon la FIGO et déterminer son type

d’origine ovarienne très probable mesurant 854098 mm