Abord en Rhinoplastie Anato Chir

Chapitre 5
Anatomie chirurgicale
de la rhinoplastie
Y. Saban, R. Polselli, F. Perrone
PLAN DU CHAPITRE
Introduction 134
Présentation générale du nez 134
Nez chirurgical 140
Valve nasale et rhinoplastie 151
Conclusion 153
Chirurgie plastique esthétique de la face et du cou, volume 2

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II. Rhinoplasties esthétiques correctrices et fonctionnelles
Introduction
Concevoir une rhinoplastie c'est se représenter mentale-
ment les modifications à apporter aux structures du nez
pour leur conférer une nouvelle anatomie plus conforme
aux nécessités esthétiques désirées par le patient.
La rhinoplastie est une chirurgie en 4D, c'est-à-dire une
chirurgie tridimensionnelle à laquelle le temps apporte ses
propres modifications. Elle agit en effet sur un organe creux
et, de plus, la qualité de son résultat va évoluer avec l'effet
du temps pendant la cicatrisation et le vieillissement.
La grande variabilité anatomique interindividuelle des
pyramides nasales, influencée par les notions ethniques et
culturelles, explique les diversités des techniques nécessaires
à la transformation d'un nez vers une nouvelle morphologie.
Bien que la composition anatomique du nez soit très simple,
symétrique et constituée basiquement de 2 os et 3 cartilages,
une connaissance anatomique morphodynamique précise
est indispensable car elle seule permet, au-delà des «recettes» Fig. 5.1
chirurgicales appliquées sans discernement, de modifier la Présentation morphologique du nez de face et de profil.
structure nasale pour lui conférer une morphologie qui asso- 1. Front. 2. Glabelle. 3. Creux nasofrontal (racine du nez). 4.
cie un respect des structures et des fonctions, et un résultat Dorsum nasal. 5. Supra-tip (suprapointe). 6. Pointe (lobule du nez).
7. Columelle. 8. Lèvre supérieure (philtrum). 9. Lèvre supérieure
esthétique conforme aux attentes des patients. (arc de Cupidon). 10. Menton.
Ce chapitre sera divisé en trois sections : une présentation
générale du nez qui traitera des différentes morphologies nasales,
des évaluations esthétiques, et précisera la composition anato-
mique du nez ; une deuxième section appliquée au nez chirurgi-
cal proprement dit ; une troisième section qui abordera l'anato-
mie fonctionnelle avec les notions de valve nasale en particulier.
Présentation générale du nez

Aspect général et segmentation
du nez – morphologie et esthétique
Nez externe
Morphologie du nez
Fig. 5.2
Le nez se présente anatomiquement comme une pyramide
Évaluation du dorsum nasal. Cyphotique/convexe (à gauche), droit
triangulaire à base narinaire inférieure, une racine au niveau de (au milieu) ou, ensellé/concave (à droite).
la jonction nasofrontale, une pointe antérieure et deux parois
latérales se poursuivant caudalement avec les ailes du nez. regardé selon sa rectitude, sa hauteur et sa longueur ; il peut ainsi
Au niveau de sa base, les deux ouvertures narinaires, être haut ou bas, convexe (nez en tension ou nez busqué), droit
symétriques, situent l'entrée des fosses nasales. ou concave (nez ensellé) (fig. 5.3A,B). La pointe obéit, quant à elle,
La description morphologique du nez de face et de profil à trois paramètres : le volume, la rotation et la projection.
est représentée à la figure 5.1. Les relations entre le nez et la face doivent faire l'objet
Il est classique de décrire les différentes apparences du nez en d'une analyse systématique qui commence par l'évaluation
fonction des proportions respectives du dos du nez (appelé dor- des bases osseuses maxillaires et de leur symétrie ; puis du
sum) et de la projection de la pointe. Le dorsum nasal (fig. 5.2) est creux nasofrontal, de l'angle nasolabial, de la columelle et
134
5. Anatomie chirurgicale de la rhinoplastie
A B
Fig. 5.3
Exemple photographique de nez ensellé préopératoire (A) et postopératoire (B).
Fig. 5.5
Évaluation esthétique de la rotation de la pointe du nez.
Intuitivement, la lèvre supérieure donne les proportions et
l'orientation de la pointe du nez et de la columelle.
Fig. 5.4 Enfin, l'analyse du nez de profil nécessite une étude de la

Proportions de la face. position du menton dont la projection ou la rétrusion vont
Le nez (entre B/C) représente le tiers de la hauteur de la face
comprise entre la limite du front (A) et le menton (D). Les angles modifier l'impression générale du profil.
que forme le nez avec la face sont utilisés par certains dans Tous ces éléments de l'analyse morphologique vont
l'évaluation du profil ; leur utilisation n'est pas simple en pratique déterminer l'apparence générale du nez dans le visage et
courante.
conditionner les choix thérapeutiques.
de la lèvre supérieure, c'est-à-dire du complexe labioco- Lignes esthétiques du nez
lumellaire. Par exemple, la columelle peut être rétruse ou
«avalée», lorsque peu visible de profil, ou au contraire Il existe de nombreuses propositions de classifications repo-
«pendante». sant sur des proportions, des lignes et des mesures d'angles
De même, l'expression du regard est influencée par la (fig. 5.4). Elles différencient en général hommes et femmes
hauteur de la pyramide nasale : un nez haut et un creux et parfois les races.
nasofrontal comblé donnent une impression d'hypotélo- Cependant, il nous a semblé plus simple d'envisager l'ana-
risme – le classique regard d'aigle –, alors que la situation lyse esthétique du nez en prenant en compte les relations
opposée conduit à une impression d'hypertélorisme. entre nez et lèvre supérieure (fig. 5.5).
135
La construction en est directement compréhensible. Le Les déformations de la cloison antérieure et/ou supérieure
patient peut ainsi facilement participer à l'analyse artis- ont souvent pour conséquences des perturbations ventila-
tique de son nez qui est simplement accessible à la simu- toires ou des déviations du nez qui ne pourront être corrigées
lation informatique des modifications que l'on pourra qu'une fois la cloison réparée. Par exemple, une convexité
envisager. située sous le dorsum va nécessairement conduire à un aspect
Dans cette analyse, la lèvre supérieure du patient est le en C du nez cartilagineux qui ne pourra être corrigé qu'avec
repère primaire qui va guider la construction des propor- une septoplastie adaptée. De même, une hypertrophie patho-
tions du nez. La lèvre supérieure va en effet conditionner logique des cornets inférieurs ou une concha bullosa peut
trois paramètres sur la base et la pointe du nez. Sa direction constituer un obstacle à la normalisation anatomique et fonc-
oriente celle de la base du nez, c'est-à-dire de la columelle tionnelle du nez et, par conséquent, nécessiter une correction
et du bord narinaire. Sa longueur va indiquer celle de la préalable.
projection de la pointe ; et sa hauteur influencer celle de la Ainsi, la septorhinoplastie doit être conçue comme un
columelle. acte chirurgical global débutant par la correction anato-
mofonctionnelle des cornets puis de la cloison et enfin,
Nez interne : cloison et cornets (fig. 5.6A,B) seulement, de la pyramide nasale. D'une manière géné-
rale, la prise en charge s'effectue «du fond vers la surface»
La fonction respiratoire commençant par la ventilation
après une analyse séméiologique préopératoire précise et
nasale, il est légitime de n'envisager de rhinoplastie qu'en
complète.
prenant également en compte l'anatomie endonasale.
Ainsi, après l'interrogatoire qui aura évalué la fonction
nasale respiratoire et olfactive, les antécédents trauma- Stratification du nez
tiques, les allergies et les problèmes infectieux – et qui aura et plans chirurgicaux de dissection
aussi éliminé les contre-indications chirurgicales –, l'exa-
men du patient précisera l'état des cornets et de la cloison. Le nez est composé de couches anatomiques superpo-
Un scanner nasosinusien pourra se discuter au moindre sées dans lesquelles cheminent vaisseaux et nerfs. On dis-
doute. tingue ainsi successivement (fig. 5.7A–C) la peau, le tissu
Fig. 5.6
Cloison et cornets.
A. Vue de la paroi latérale de la fosse nasale gauche et des cornets. B. Coupe frontale des fosses nasales objectivant la cloison et les cornets.
136
A B C
Fig. 5.7
Stratification et plans de dissection du nez.
A. Avant dissection. B. Le plan musculaire après résection du plan superficiel cutané et sous-cutané. C. Le squelette ostéocartilagineux.
sous-cutané, le plan musculaire, l'espace décollable sous- De même, la graisse sous-cutanée varie dans son épais-
musculaire, l'enveloppe périchondro-périostée, puis le seur et peut justifier, dans ses formes excessives, un
squelette ostéocartilagineux et enfin la couche profonde «dégraissage» chirurgical prudent.
cutanéomuqueuse.
Peau et tissu adipeux sous-cutané SMAS nasal et muscles du nez

Bien que de surface externe restreinte, le nez présente de Séparant la couche cutanéograisseuse du plan musculaire, il
grandes variations dans les caractéristiques de cette couche existe un plan anatomique décollable superficiel. Celui-ci ne doit
superficielle. Ces différences vont grandement condition- pas être considéré comme un plan chirurgical car il expose inu-
ner l'apparence du nez, et par conséquent les décisions tilement et dangereusement la peau lors des suites opératoires.
chirurgicales. La couche musculaire du nez doit être envisagée de
Il est important de déterminer l'épaisseur de la peau sur la deux façons : d'une part chirurgicalement comme une
pointe du nez. Si cette épaisseur est excessive, elle masquera lame musculo-aponévrotique continue faisant partie
les modifications cartilagineuses réalisées par le chirurgien et se du système musculo-aponévrotique superficiel (SMAS)
prêtera plus à la fibrose postopératoire, en particulier au niveau facial, et d'autre part médicalement comme des muscles
de la région de la supra-tip, rendant décevant le résultat esthé- individualisés ayant une fonction propre et pouvant être
tique. À l'opposé, une peau trop fine est l'ennemie du chirur- modifiés par des injections telles que la toxine botulique.
gien, car elle exposera sans complaisance le moindre défaut.
Cette notion est facile à expliquer au patient avant l'interven- SMAS nasal
tion en comparant la peau tantôt à un édredon, tantôt à un Le SMAS nasal (fig. 5.8A–D) représente la couche protec-
foulard de soie. trice de la peau. Il contient tous les muscles de la pyra-
De plus, en cas de peau épaisse et séborrhéique, consti- mide nasale. Il se comporte comme une lame porte-vais-
tuant au maximum un rhinophyma, deux phénomènes seaux qui recouvre toute la pyramide nasale sur sa face
viennent encore compliquer l'acte chirurgical : bien souvent externe et s'étend de la région frontoglabellaire jusqu'à la
les narines sont larges et vont nécessiter un geste de réduc- pointe du nez. On lui reconnaît une lame primaire qui se
tion ; les cartilages alaires sous-jacents sont au contraire plu- divise et envoie des expansions profondes au niveau de
tôt fins en général, et ne contribuent que peu à la forme de la valve nasale interne – où elle s'insère – et du septum
la pointe dont ils ne constituent qu'un piètre soutien. Dans membraneux où elle rejoint des expansions du muscle
ces cas, il est plus adapté d'envisager des greffons modelants depressor septi nasi [1]. Puis elle se poursuit superfi-
de la pointe afin de lui conférer une forme plus distinguée. ciellement jusqu'au bord libre des narines latéralement
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A B
C D
Fig. 5.8
SMAS nasal sur une autre dissection.
Vues frontale (A) et latérale (B) objectivant la lame musculo-aponévrotique complète et les vaisseaux qui y courent. Noter aussi le muscle
procerus sur la photo de face (A). C. Les expansions superficielles vers la columelle et le bord narinaire ont été sectionnées et le SMAS caudal
est relevé céphaliquement, laissant apparaître ses insertions dans la valve intrinsèque du nez. La portion médiane correspond au ligament de
Pitanguy. D. Les expansions profondes dans la valve ont été sectionnées et le SMAS nasal relevé vers la racine du nez, exposant le squelette
ostéocartilagineux du nez. Il s'agit du plan naturel de dissection lors de la rhinoplastie.
et jusqu'à la columelle médialement. À ce niveau, elle du plancher narinaire), dilatateur propre, dilatateur anté-
contient les deux artérioles columellaires et descend rieur ; ce groupe présente de nombreuses variations anato-
jusqu'à la lèvre supérieure où elle rejoint les faisceaux du miques. Enfin, on trouve le transversus nasalis, muscle de la
muscle orbicularis labii superficialis. Chirurgicalement, il valve nasale, dont l'origine sur le maxillaire en dehors de la
est important de maintenir la continuité de cette lame fossette myrtiforme peut parfois faire penser à un faisceau
et de cheminer dans le plan de dissection qui passe juste du muscle myrtiformis.
au-dessous.
Muscles du nez Couche périchondro-périostée

Les muscles du nez (fig. 5.9) sont nombreux, pairs et symé- Cette couche peut représenter un plan de décollement
triques. Ils affectent la fonction nasale et appartiennent chirurgical, en particulier au-dessus du septum nasal où
aux muscles de la mimique faciale. On peut distinguer il est facile de la séparer du plan profond. Il a été décrit
les muscles à fonction mimique prédominante : procerus, des techniques chirurgicales réalisant, par voie externe,
levator labii superioris alaeque nasi, depressor septi nasi et un lambeau périchondro-périosté rabattu latéralement
parfois compressor narium, volontiers concernés par l'uti- pour permettre les modifications squelettiques, puis
lisation de la toxine botulique. Les muscles dilatateurs des remis en place en fin d'intervention et suturé afin de pro-
narines forment un groupe à part : myrtiformis (abaisseur téger la nouvelle infrastructure modelée par le chirurgien.
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Procerus
Levator labii superioris alaeque nasi
Transversus nasalis
Dilatator proprium
Orbicularis oris (faisceau superficiel)
Fig. 5.9
Les muscles du nez.
Peau vestibulaire et muqueuse nasale

La couche profonde se divise en peau et en muqueuse avec
une transition au niveau de la plica nasi.
La peau recouvre le vestibule nasal à la face profonde des
narines. Deux parties sont classiquement décrites : la por- Artère dorsale
tion pileuse avec les vibrisses (poils du nez) qui correspond
à la zone marginale non cartilagineuse des narines, et la
peau glabre, plus céphalique, qui recouvre la face profonde Artère angulaire
du cartilage alaire. Cette transition pileuse/glabre indique

à peu près l'emplacement de l'incision marginale lors de la
Artère latérale
rhinoplastie.
Artère marginale
Ailes narinaires
Les ailes narinaires constituent une anatomie particulière. Artère de la
sous-cloison
Elles ne contiennent pas de cartilage, contrairement à bien
des schémas classiques qui y placent des sésamoïdes qui ne Fig. 5.10
s'y trouvent jamais… Vascularisation artérielle du nez.
Dissection après injection de lipocolloïde rouge dans les artères
Leurs deux faces externe et profonde sont strictement cuta- faciale et ophtalmique gauches. Noter les artères et leurs positions
nées et séparées par une couche musculaire constituée des par rapport aux cartilages et à l'aile du nez.
dilatateurs propres et de muscles spécifiques. La peau externe
est une des plus séborrhéiques de l'organisme. Les ailes nari- distributions. On distingue habituellement les artères lon-
naires sont séparées du plan facial par le sillon alofacial. gitudinales, qui sont les artères angulaires et dorsales. Ces
dernières vont s'anastomoser avec les artères columellaires
qui arrivent de la lèvre supérieure. Les artères transversales,
Vaisseaux et nerfs du nez – qui sont les artères marginales et latérales, courent de part
anesthésie locorégionale et d'autre des bords du cartilage alaire, la première le long
du bord caudal et l'autre dans la valve nasale à la jonction
Vascularisation du nez triangulo-alaire. De plus, il existe parfois une artère qui longe
le bord narinaire et une autre artère transversale au niveau
Artères du nez (fig. 5.10)
du radix. Ces artères transversales sont très exposées lors des
Les artères du nez sont des branches des artères faciales et rhinoplasties car elles sont situées précisément sur les voies
ophtalmiques. Il existe de nombreuses variations dans leurs d'abord du nez.
139
Arcades artérielles et anastomoses transfaciales La sensibilité de la pointe du nez et des ailes narinaires
et intercarotidiennes (fig. 5.11) peut provenir des branches du nerf infraorbitaire, mais aussi
parfois du nerf palatin antérieur.
Ces artères forment en fait un système anastomotique
intercarotidien et transfacial bien objectivé par les tra-
Sensibilité profonde
vaux Doppler [2]. Les anastomoses artérielles permettent
une inversion du flux artériel en fonction des circons- Les fosses nasales sont majoritairement innervées par les
tances physiologiques ou pathologiques. De ces anasto- branches du nerf nasal interne et du ganglion sphénopalatin.
moses partent les ramifications terminales sous forme
de plexus sous-dermique alimenté par des perforantes.
Cette disposition très particulière, notamment à la pointe Nez chirurgical
du nez, explique les nombreux procédés de reconstruction
par des lambeaux musculocutanés locorégionaux à pédi-
cules très variables mais tous fonctionnels. Cette notion a
Cartilages et voies d'abord
pour corollaire la nécessité de protéger cette couche vas- de la rhinoplastie
culaire par une dissection chirurgicale sous-SMAS.
Les cartilages du nez constituent les repères des voies d'abord
des rhinoplasties dont l'objectif sera d'exposer les structures
Nerfs sensitifs ostéocartilagineuses (fig. 5.12A–C). Le chirurgien incise en
Sensibilité superficielle général la peau vestibulaire sur un bord du cartilage alaire qu'il
laisse adhérent au plan cutané profond ; puis il amorce son
La sensibilité de la racine du nez est due au nerf infra
décollement juste au-dessus en passant au contact du carti-
trochléaire, branche de l'ethmoïdal, qui court entre le ten-
lage, sous le SMAS nasal qui sera respecté scrupuleusement.
don canthal médial et la poulie du muscle oblique supérieur.
La sensibilité du dorsum nasal est assurée par le nerf
nasal externe qui va émerger sous les os du nez au niveau
Voie marginale et bord caudal
de l'échancrure et ensuite donner le nerf nasolobaire qui se du cartilage latéral inférieur
dirige vers la valve et la pointe du nez. La voie d'abord marginale doit suivre le bord caudal du
cartilage latéral inférieur, à la jonction peau pileuse/peau
glabre. Ce bord caudal marque un repli à la face profonde
des narines, repère qu'il faudra suivre lors de l'incision. Noter
ici comment ce bord caudal du cartilage alaire s'éloigne
radicalement du bord libre narinaire lorsqu'on dirige le bis-
touri très oblique latéralement et vers le haut.
Mais il convient de faire attention à deux zones dange-
reuses qui tolèrent mal les irrégularités et les décalages :
la facette et la columelle. L'incision est ici très proche du
bord libre. Une incision profonde menée trop haute ou
postérieure couperait inévitablement le dôme ou la crus
intermédiaire du cartilage alaire, à l'origine d'un allon-
gement inutile du temps opératoire car la réparation
en serait obligatoire. Au contraire, trop superficielle et
marginale, parfois aggravée par des sutures inadaptées,
elle lèserait la peau et serait à l'origine de rétractions très
disgracieuses.
Voie intercartilagineuse, plica nasi

Fig. 5.11 et repli falciforme
Schéma du système anastomotique nasal transfacial
et intercarotidien.
La deuxième approche peut se faire au niveau de la plica
(Dessin B. Maes.) nasi. À ce niveau, les deux cartilages alaire et triangulaire
140
A B C
Fig. 5.12
Séquence de dissection permettant de situer les rapports entre la peau, le cartilage latéral inférieur et les voies d'abord de la rhinoplastie.
A. Situation initiale avant la dissection. B. Dessin sur la peau externe des incisions qui seront réalisées par voie intranarinaire et que le chirurgien
doit mentalement se représenter en suivant les limites du cartilage alaire. C. La peau qui recouvrait la paroi droite du nez a été réséquée en
totalité, exposant le squelette ostéocartilagineux. Noter que les dessins des incisions ont été rapportés et qu'ils correspondent précisément
aux bords caudal et céphalique du cartilage alaire. Le tracé de l'incision transcartilagineuse (en situation intermédiaire) a été représenté pour
montrer que toute incision située ailleurs qu'aux bords du cartilage traverse nécessairement celui-ci.
se rejoignent pour former une zone charnière en forme Voie d'abord externe et crus mésiale
de S, le cartilage triangulaire envoyant un repli falciforme du cartilage latéral inférieur
vers le haut qui vient au contact du repli correspondant
du cartilage alaire, dirigé quant à lui toujours vers le Danger majeur de la voie d'abord externe mal maîtrisée
bas. Le principe de l'incision intercartilagineuse est de ou de l'incision marginale élargie, l'incision marginale
diviser les cartilages en séparant leurs replis falciformes. columellaire expose directement les crus mésiales à une
Elle doit donc être menée à 1 mm environ au-dessus section complète. Pour bien la réaliser, le chirurgien doit
du bord inférieur de la plica nasi et être assez profonde toujours penser que l'incision doit être très superficielle et
pour diviser les cartilages et amorcer le décollement siéger juste en arrière de la peau columellaire dans le petit
céphalique sous-SMAS. repli vertical qui sépare la peau libre du bord antérieur du
La réalisation contemporaine des deux incisions margi- cartilage.
nale et intercartilagineuse permet la libération complète du
cartilage alaire et son exposition par la manœuvre d'éver- Cartilage latéral inférieur
sion en anse de seau (delivery des Anglo-Saxons).
et remodelage de la pointe
Voie interseptocolumellaire Le cartilage latéral inférieur ou cartilage alaire forme la char-
et abord du septum pente de la pointe du nez, dont il partage avec la peau la
responsabilité de la forme. La pointe du nez doit toujours
La voie d'abord interseptocolumellaire a pour principe de être analysée selon trois paramètres qui sont le volume, la
longer le bord caudal du septum en respectant le septum rotation et la projection.
membraneux antérieurement. C'est la voie d'abord du sep-
tum et, si nécessaire, la première étape de la voie intercar- Anatomie chirurgicale du cartilage latéral
tilagineuse, qui permet ainsi de dégager tout le cartilage
inférieur ou cartilage alaire
septotriangulaire, puis éventuellement le décollement de
la muqueuse profonde lors de l'approche extramuqueuse Objet d'innombrables techniques opératoires visant à
selon Robin. modifier la pointe du nez, ce cartilage, pair et symétrique,
141
apparaît en forme de fer à cheval (fig. 5.13) et présente clas- naire profond. On peut le décrire en deux parties : une par-
siquement à décrire trois portions principales qui sont en tie profonde reliée à l'orifice piriforme dont elle suit le bord
continuité : une crus latérale, une crus intermédiaire et une caudal et qui correspond aux fondations de la structure ; une
crus mésiale. Chaque portion est segmentée en sous-unités partie saillante, extraosseuse, classiquement décrite dans les
anatomiques, chacune ayant une importance chirurgicale. livres d'anatomie.
Structure de base Partie profonde

La structure de base, selon des travaux contemporains de La partie profonde, solidaire de l'orifice piriforme osseux,
dissection (fig. 5.14A,B) (Y. Saban, R.K. Daniel, non publiés) et poursuit latéralement les cartilages sésamoïdes après le liga-
soulignés auparavant par Guy Jost (communication orale à ment qui les fixe au rebord osseux maxillaire. Elle longe ensuite
Milan 1995 et Venise 2000), présente une forme en anneau l'os dont elle est solidaire jusqu'au niveau de l'épine nasale où
circulaire qui forme le squelette cartilagineux de l'orifice nari- elle se dirige, sans les atteindre cependant, vers les pieds des
mésiales. Elle se termine ici par un cartilage paraseptal.
Partie superficielle
B
La partie superficielle, quant à elle, est décrite classique-
ment selon une segmentation en trois crura.
Crus latérale
La crus latérale peut être analysée comme possédant un
A corps principal qui représente le vrai soutien latéral de la
C
marge narinaire, de la pointe et du dôme ; ce corps prin-
cipal est surmonté par une portion crâniale qui inclut les
replis falciformes et qui le relie au cartilage triangulaire ; il
est prolongé latéralement par une cauda qui se poursuit
elle-même souvent par deux ou trois cartilages sésamoïdes
Fig. 5.13 (appelés a1, a2, a3 selon R.K. Daniel) qui la solidarisent avec
Cartilage latéral inférieur (alaire) gauche isolé en vue latérale gauche. l'orifice piriforme et servent d'amortisseurs latéraux lors des
A. Crus mésiale. B. Crus intermédiaire. C. Crus latérale. pressions antéropostérieures qui s'exercent sur le nez.
A B
Fig. 5.14
A, B. Cartilage latéral inférieur (alaire) formant un anneau cartilagineux narinaire (dissection Y. Saban, RK. Daniel – 2012).
La dissection a procédé à l'exérèse des parties molles de la partie droite du nez, y compris de la peau marginale et de l'aile du nez, dégageant les
cartilages latéraux du nez. Le cartilage latéral inférieur apparaît dans la figure B in situ (a) puis isolé (b). Noter la partie libre classique
(a : mésiale ; b : intermédiaire ; c : latérale), se continuant avec les cartilages accessoires (d) et la partie profonde (e, f) intimement liée au bord
de l'orifice piriforme.
142
Chirurgicalement, il est en général conseillé de préserver la break de la pointe vue de profil à laquelle il donne une cer-
continuité de ce cartilage, ou de la reconstruire en cas de section taine élégance.
afin de ne pas affaiblir le soutien de la pointe et de ne pas risquer
Crus mésiale
de provoquer de collapsus narinaire et de rétraction de l'aile du
La crus mésiale forme la columelle. Elle est composée
nez. On peut en réséquer sans incident la portion crâniale.
de deux segments principaux : la crus proprement dite
Crus intermédiaire et le pied de la mésiale. La crus mésiale, sagittale, est
La crus intermédiaire est composée de trois segments relativement rectiligne, mais son bord antérieur, très fin,
(fig. 5.15). est immédiatement sous-dermique et très exposé aux
Le dôme représente la portion «noble», en continuité lésions chirurgicales. Le pied de la mésiale est souvent
avec le corps principal de la crus latérale. Il forme la partie divergent, élargissant la columelle vers le bas. Il repré-
la plus saillante de la pointe du nez à laquelle il confère son sente la jonction du cartilage alaire avec l'épine nasale
aspect et son reflet à la lumière. Ce dôme est typiquement et entre en relation avec les muscles depressor septi nasi,
en connexion anatomique et esthétique avec la facette myrtiformis et le faisceau superficiel de l'orbicularis labii
cutanée du bord du nez qui est limitée, en haut, par un superioris. Dans les pointes projetées ou dans les angles
aspect encoché du cartilage à ce niveau. Cette encoche lui labionasaux anormaux, il est très utile de réséquer, ou
sert de repère chirurgical d'identification. éventuellement de suturer les pieds des crus mesiales
Céphaliquement au dôme, on décrit un segment supra- entre eux après avoir réséqué les éléments musculaires
dômal qui contribue au volume de la pointe et partiellement interposés entre eux.
à sa projection ; il est très souvent réséqué chirurgicalement. Lors des voies d'abord externes de la rhinoplastie ou des
Enfin, médialement au dôme, un segment intermédiaire affaiblissements des mécanismes de soutien de la pointe, il
(infradômal), souvent déformé ou parfois replié sur lui-même, est souvent indispensable de réaliser un greffon de soutien
rejoint la crus mésiale. Il contribue à la formation du double columellaire intermésial (columellar strut des Anglo-Saxons).
Volume de la pointe
Le volume de la pointe du nez est en rapport avec deux élé-
ments : d'une part les dômes et les segments supradômaux
des cartilages alaires, normalement pairs et symétriques, et
d'autre part le tissu cutanéo-adipeux superficiel.
Les pointes trop volumineuses ou globuleuses sont, ici, les
seules posant problème car les pointes fines ne requièrent
aucune modification chirurgicale concernant leur volume.
Si le tissu adipeux est trop abondant ou si la peau est trop
épaisse, il faut envisager de l'affiner.
Dans le cas contraire (fig. 5.16A,B), les dômes doivent
être remodelés et les techniques proposées sont très nom-
breuses, allant de la réduction de hauteur par résection crâ-
niale du segment supradômal et sutures inter- et/ou trans-
Fig. 5.15
dômales, jusqu'à parfois la section/résection des dômes.
Facettes du nez et crus intermédiaire du cartilage alaire.
La facette cutanée est représentée en blanc. Sont en bleu clair les
cartilages alaires droit et gauche dont les différents segments sont Rotation de la pointe et jonctions
bien identifiés : latéralement, on trouve la crus latérale, les dômes
au niveau de la pointe du nez ; les crus mésiales qui forment la intercartilagineuses
columelle et les pieds des mésiales représentent l'évasement de
la base de la columelle – a été rajouté sur ce schéma un greffon Le problème posé est généralement celui des pointes tom-
cartilagineux intermésial dans la columelle (columellar strut des bantes qu'il faut «remonter» ; c'est-à-dire, en pratique, qu'il
Anglo-Saxons) qui n'est pas une structure anatomique normale, faut faire tourner vers le haut. La rotation de la pointe est
mais qui est souvent utilisé comme greffon de soutien de la pointe
du nez – ; les crus intermédiaires comprennent trois parties : les multifactorielle et concerne surtout les cartilages alaires.
dômes proprement dits avec leur appui latéral et mésial, et le Ceux-ci, pour tourner céphaliquement, doivent être libé-
segment supradômal qui n'est pas visible sur cette vue basale rés des éléments anatomiques qui bloquent cette rotation,
– c'est le segment qui est le plus souvent l'objet des réductions
chirurgicales au niveau du dôme. puis être fixés dans leur nouvelle position.
143
A B
Fig. 5.16
Le volume du lobule et de la pointe du nez dépend du cartilage alaire et de l'épaisseur de la peau.
En vue basale préopératoire (A), la pointe apparaît large et, après réduction cartilagineuse (B), elle retrouve des proportions harmonieuses.
A B
Fig. 5.17
Projection du nez et de la pointe.
Nez hypoprojeté : le triangle basal manque de hauteur. Pointe hypoprojetée préopératoire (A) et postopératoire (B) après correction des
narines, soutien de la pointe et greffon modelant «en parapluie».
Ainsi, il faudra successivement décoller tout le revêtement Il existe trois variétés de pointes hyperprojetées selon les
des parties molles, séparer les replis falciformes et les résé- proportions respectives du lobule et de la columelle : les
quer avec la portion crâniale de la crus latérale, sans toucher grands nez qui présentent une segmentation harmonieuse
au cartilage triangulaire lui-même, réséquer un peu de l'angle deux tiers–un tiers (fig. 5.18A,B) ; les nez ayant un grand lobule
antérieur et de septum caudal, et parfois enfouir et suturer avec une columelle courte ; enfin, les grandes columelles à
ce bord caudal du septum entre les crus mésiales préalable- lobule court (fig. 5.19A,B) par hypertrophie des crus mésiales.
ment séparées (tongue in the groove des Anglo-Saxons). Contribuent à la projection de la pointe principalement les
cartilages alaires par leurs crus latérales et mésiales (tripode
Projection de la pointe du nez d'Anderson), mais aussi parfois les crus intermédiaires reliées
et mécanismes de soutien entre elles au niveau des dômes par le ligament interdômal
(voir fig. 5.23). À ce sujet, il est important de noter que les
La pointe du nez est maintenue par de très nombreuses pieds des crus mésiales (voir fig. 5.29) ne reposent pas direc-
structures anatomiques. tement sur l'épine nasale antérieure dont ils sont séparés par
On distingue les pointes normales, les pointes hypoproje- la partie basse du septum membraneux et par les muscles
tées et les pointes hyperprojetées (fig. 5.17A,B). qui s'y trouvent (depressor septi nasi en particulier). L'épine
144
A B
Fig. 5.18
Un grand nez conserve une proportion équilibrée mais nécessite une correction complète de toutes ses structures pour permettre d'obtenir un
joli résultat esthétique.
A. Préopératoire. B. Postopératoire.
A B
Fig. 5.19
A, B. Nez «Pinocchio» hyperprojeté par excès columellaire de la crus mésiale (aspect 40 ans après une technique inadaptée de type Goldman).
nasale antérieure est reliée à la partie postérieure des pieds un peu la hauteur au niveau médian où ils forment la
des mésiales et contribue partiellement seulement à leur «bosse cartilagineuse», mais ils constituent surtout un pro-
projection. La peau vestibulaire maintient légèrement la posi- blème opératoire qui porte sur l'esthétique et la fonction
tion des mésiales et la simple incision vestibulaire suffit déjà à respiratoire, et tout geste à leur niveau doit être réfléchi et
faire reculer la pointe. prudent.
Rétroprojeter une pointe correspond ainsi à la correction
des excès. Une analyse séméiologique soigneuse doit être
réalisée avant tout geste local. Cartilage latéral supérieur
et dorsum nasal
Cartilages latéraux supérieurs Le cartilage latéral supérieur ou cartilage triangulaire est pair
et symétrique (fig. 5.20). Il forme le tiers moyen du nez, en
et zone K de Cottle continuité avec les os du nez (fig. 5.21). Esthétiquement et
Les cartilages latéraux supérieurs ou cartilages triangulaires fonctionnellement, c'est une zone anatomique de transi-
sont rarement à l'origine de techniques de réduction spé- tion entre nez olfactif et nez respiratoire. De forme grossiè-
cifiques. On peut parfois raccourcir leur bord caudal en rement triangulaire plate, le cartilage est orienté à 45° par
emportant aussi leurs replis falciformes ; on peut en réduire rapport aux plans frontal et sagittal.
145
Fig. 5.20 Fig. 5.22

Cartilage latéral supérieur (triangulaire) sur pièce anatomique Schéma en coupe frontale du cartilage septotriangulaire formant un
complète isolée du squelette cartilagineux du nez ; vue latérale droite Y au niveau du dorsum cartilagineux.
objectivant aussi les cartilages alaires et la jonction triangulo-alaire
au niveau de la plica nasi.
totriangulaire. Il s'articule en haut au-dessous des os du nez,
en bas au-dessous des cartilages alaires et ne se maintient
finalement au-dessus du vide des fosses nasales que grâce
à son support septal médian (voir chapitre 13). Il est relié
latéralement à l'orifice piriforme par une expansion fibreuse
(triangle fibreux du nez) que certains considèrent un peu
abusivement comme un ligament.
Jonction trianguloseptale
Anatomiquement, histologiquement et fonctionnellement,
la jonction trianguloseptale est en fait la continuité du
même cartilage en T septotriangulaire. Il est artificiel, voire
faux, de les considérer comme des structures différentes,
même si cela est chirurgicalement et conceptuellement
plus commode. Cela dit, la jonction médiane forme un Y
(fig. 5.22) dont les branches hautes jouent un rôle fonda-
mental dans l'apparence régulière du tiers moyen du nez et
dans la fonction ventilatoire. En effet, cette jonction en Y se
Fig. 5.21 comporte comme un spreader graft naturel qui éloigne la
Cartilage latéral supérieur vu de trois quarts avant sur une paroi latérale (c'est-à-dire les cartilages triangulaires) de l'axe
dissection ; noter les relations avec les os du nez en haut et la septal médian, agissant comme un ressort qui empêche le
jonction avec le cartilage alaire et les replis falciformes.
collapsus inspiratoire du tiers moyen cartilagineux du nez
(fig. 5.23). Le respect de ce Y lors des rhinoplasties doit être
Ses relations avec les autres structures du nez lui confèrent
une préoccupation réelle pour le chirurgien ; à défaut, il sera
plusieurs particularités anatomiques et fonctionnelles, très
contraint souvent de le reconstituer en réalisant un sprea-
importantes à connaître pour le chirurgien. Il doit être
der graft à la manière des auteurs américains.
conçu comme la partie superficielle du cartilage en T sep-
146
Fig. 5.23 Fig. 5.24

Dorsum cartilagineux du nez. Zone «K» et jonction ostéocartilagineuse.
Vue frontale, légèrement par en haut. Les cartilages latéraux Vue profonde de la paroi latérale gauche du nez après résection
supérieurs forment avec le septum un cartilage unique. Sur le du septum, de la muqueuse pituitaire et de la peau externe,
dos du nez, l'unité septotriangulaire évase et arrondit la voûte sans artifice technique. Cette dissection fondamentale objective
cartilagineuse en formant une double arche qui s'appuie sur l'axe comment le septum et les cartilages triangulaires viennent s'insérer
septal et protège le tiers moyen cartilagineux du collapsus. Noter ici très haut sous les os du nez.
le ligament interdômal qui relie les cartilages alaires ; noter aussi la
jonction triangulo-alaire au niveau de la plica nasi avec le décalage
dû aux replis falciformes. tilagineuse conserve la régularité du dorsum et ne nécessite
aucun geste complémentaire ; ce peut être parfois un pro-
Zone K de Cottle ou jonction blème en cas de réduction plus importante car le Y cartila-
ostéocartilagineuse gineux s'interpose entre les volets osseux dont il empêche
alors le rapprochement lors de la fracture médiane, condui-
La jonction ostéocartilagineuse du nez est également un sant à un aspect postopératoire en «toit ouvert».
point anatomique et esthétique fondamental. Le cartilage
septotriangulaire s'articule par une «synostéochondrose»
particulière au-dessous des os du nez (fig. 5.24). Os du nez et ostéotomies
Cette notion présente plusieurs corollaires : 1) il existe
une superposition os/cartilage qui joint tiers céphalique Base anatomique
osseux et tiers moyen cartilagineux ; 2) cette superposition La longueur des os du nez et leur projection conditionnent
n'est pas réparable en cas de disjonction chirurgicale ; 3) elle l'aspect du nez osseux au tiers supérieur de la pyramide
présente une forme triangulaire, haute sur la ligne médiane nasale. La voûte osseuse du nez constitue un des pare-
et au niveau du septum qui se prolonge haut sous la voûte chocs de la face.
osseuse, puis se réduit progressivement jusqu'au bord laté- Les os du nez, pairs et symétriques, présentent deux faces,
ral des os du nez où elle disparaît ; 4) plus les os du nez sont superficielle et profonde, une articulation crâniale avec l'os
courts, plus cette jonction est fragile, le nez devenant carti- frontal (les os du nez étant superficiels par rapport à l'épine
lagineux et, ainsi, à très haut risque chirurgical de collapsus nasale du frontal), latérale avec le processus frontal du
du tiers moyen ; 5) le risque d'arrachage cartilagineux avec maxillaire et profonde avec l'ethmoïde, constituant ainsi le
désinsertion est majeur lors des réductions en monobloc bloc osseux nasofrontal de la racine du nez (fig. 5.25, 5.26).
de la bosse ostéocartilagineuse ; 6) la résection à la râpe Les variantes sont nombreuses, tant dans l'épaisseur et
de la bosse osseuse conduit à une exposition de la partie la dureté, extrêmes parfois dans les nez polytraumatisés,
superficielle de la voûte cartilagineuse. Cela peut être un que dans l'élasticité, majeure chez les enfants, exposant au
avantage en cas de bosse osseuse modérée car la voûte car- risque de réouverture secondaire du toit du nez.
147
A B
Fig. 5.25
A, B. Les os du nez et leurs rapports ostéologiques.
Orange : les os du nez. Vert : os frontal. Marron : maxillaire. Jaune : os lacrymal. Rouge : ethmoide (lamina orbitalis, ou lame papyracée).
A B
Fig. 5.26
Creux nasofrontal. Coupe sagittale médiane (A) et os sec (B) ; vues par en dedans.
Noter que, dans l'articulation nasofrontale (surlignée en rouge), les os du nez sont situés superficiellement à l'épine nasale du frontal. À la
racine du nez, ce bloc osseux compact constitue à la fois une protection aux pénétrations accidentelles hautes, et un obstacle au modelage
chirurgical de cette région. Remarquer la voie lacrymale (flèche bleue), verticale avec son orifice sous le méat inférieur, et son éloignement de la
zone des ostéotomies.
Principe chirurgical et la muqueuse profonde (fig. 5.27). Cette ouverture du toit

impose un acte de réparation quasi systématique de ferme-
Enveloppés dans leur périoste, les os du nez sont l'objet de
ture de la voûte par la réalisation d'ostéotomies et/ou l'inter-
réduction chirurgicale dont le principe est simple : la réduction
position de greffons. La mobilisation des volets osseux latéraux
de la hauteur de la voûte osseuse conduit à un aspect de «toit
redonnera au nouveau dorsum un aspect régulier et naturel.
ouvert» avec pour conséquence esthétique une perte de l'as-
Pour permettre une mobilisation efficace, le chirurgien doit
pect arrondi naturel et un contact entre la peau superficielle
enlever tout obstacle médian situé entre les bords libres laissés
148
par les ostéotomies soit par une résection directe, soit par la cas de sinus frontal procident, les fausses routes orbitaires
réalisation d'ostéotomies obliques et/ou transverses, suivies ou intracrâniennes étant possibles mais exceptionnelles.
d'ostéotomies latérales basses qui vont séparer du plan facial le Ici encore, il n'est pas inutile de rappeler que plus les os
bloc formé par les os du nez et l'apophyse frontale du maxillaire. sont courts, plus le nez est cartilagineux et plus la conserva-
Les risques sont représentés par les vaisseaux superficiels, tion ou la reconstitution de la voûte cartilagineuse doit être
le tendon canthal médial dont le faisceau antérieur est très une préoccupation pour le chirurgien.
exposé mais sans conséquence, les voies lacrymales (fig. 5.28)
qui sont à distance en haut et en arrière, le sinus frontal en Angles du nez
Jonction nasofrontale et racine du nez
La jonction nasofrontale correspond au creux nasofrontal
et à la racine du nez.
Bases anatomiques
Le squelette osseux est constitué par le noyau osseux fronto-
ethmoïdo-maxillo-nasal (voir fig. 5.26) qui en conditionne l'as-
pect. Les parties molles peuvent venir combler partiellement
ce creux ; il s'agit de l'espace sous-musculaire, des muscles
procerus, du tissu graisseux sous-cutané et de la peau. L'angle
formé par cette jonction fait partie des critères d'évaluation
esthétique du nez au même titre que l'angle nasolabial.
Implications chirurgicales
Modifier le creux nasofrontal peut requérir des procé-
dés très différents. Pour approfondir le creux nasofrontal,
Fig. 5.27 l'action doit porter avant tout sur les bases osseuses ; c'est
Aspect en toit ouvert (grisé) après ostéotomie monobloc du dire la difficulté de résection de ce noyau osseux très dur
dorsum ostéocartilagineux (la pièce est rabattue sur la glabelle) aux rapports anatomiques dangereux avec l'orbite et la
sur dissection anatomique. La ligne de section a été surlignée en
pointillés. base du crâne. Cependant, la manœuvre d'Aufricht de
Creux nasofrontal
Tendon canthal médial – chef antérieur

Crête lacrymale antérieure
Tracé de l’ostéotomie latérale ;

mode continental – low to low
Fig. 5.28
Ostéotomie latérale et risque lacrymal.
149
disjonction frontonasale (voir les techniques opératoires) de l'orbicularis labii superioris, et enfin du frein de la lèvre
est sans doute le moyen le plus efficace. Les résections de supérieure (fig. 5.29). La constitution complexe de cette
parties molles sont à réserver à des cas très particuliers, région explique la prudence qui entoure les gestes chirur-
bien évalués. Basiquement, les techniques opératoires gicaux proposés.
ont donc plutôt tendance à contourner le bloc osseux
de la racine du nez par des ostéotomies obliques ou à
le réduire partiellement par des résections limitées à la Implications chirurgicales
pince gouge après résection classique de la bosse nasale. Un angle fermé formant au maximum et de façon cari-
Au contraire, lorsqu'il est trop bas, il est alors intéressant caturale un syndrome de Binder requiert des procédures
de le combler soit avec des injections de comblement complexes qui associent une libération des adhérences
(graisse, fillers) soit par des greffons ciblés peropératoires. profondes obligeant à un décollement de tout le pré-
maxillaire, une avancée du septum, des greffes locales
Jonction nasolabiale – les bases d'apposition, etc. Au contraire, un nez en tension avec
de la chéïlorhinoplastie esthétique une lèvre supérieure courte et attirée vers le haut se
traduisant lors de la mimique par un abaissement de la
Bases anatomiques du complexe labiocolumellaire pointe du nez au sourire conduisent à proposer une plas-
Il s'agit d'un ensemble anatomique très intriqué composé tie en Z du frein labial supérieur, une réduction des ten-
de la base de la columelle, de l'épine nasale antérieure et sions musculaires avec de la toxine botulique, parfois des
du prémaxillaire, du bord caudal du septum, des muscles résections de muscle depressor septi nasi, une réduction
depressor septi nasi, myrtiformis et du faisceau superficiel du bord caudal du septum.
A B
Fig. 5.29
A, B. Angle nasolabial.
Vue latérale droite de la jonction labiocolumellaire ; toutes les parties molles du côté droit du nez ont été réséquées sauf le cartilage triangulaire
qui a été respecté. La section sagittale des parties molles a coupé la lèvre supérieure sur la ligne médiane. La ligne de section correspond à
l'incision interseptocolumellaire prolongée en intercartilagineuse souvent utilisée lors des rhinoplasties. On peut voir le septum recouvert de
son mucopérichondre et l'os du prémaxillaire ainsi que l'épine nasale antérieure. La crus mésiale est bien identifiée, en particulier par son bord
postérieur qui arrive au ras du bord caudal du septum dont elle est séparée par le septum membraneux ; observer le pied de la mesiale, situé en
avant un peu à distance de la jonction septomaxillaire. On peut ainsi constater que le support des crura mésiales se fait sur les muscles de la lèvre
supérieure et non sur l'os de l'épine nasale antérieure. Cela explique l'action de ces muscles sur la position de la pointe du nez lors de la mimique
et le rôle de la toxine botulique. Observer aussi le triangle mou du nez, comblé par du tissu graisseux, au niveau de la supra-tip en arrière du
dôme.
150
Valve nasale et rhinoplastie Valve nasale extrinsèque (externe)

et orifice piriforme
De très nombreux articles ont été écrits sur la valve
nasale et leur compréhension en est presque toujours La valve nasale extrinsèque, osseuse, est constituée par l'orifice
abstraite. Il nous a semblé plus simple, au risque de piriforme (et donc le maxillaire), l'épine nasale antérieure et la tête
heurter les puristes, de considérer la valve nasale comme des cornets inférieurs dont l'insertion osseuse se fait à ce niveau.
composée d'une partie cartilagineuse ou valve intrin-
sèque et d'une partie osseuse ou valve extrinsèque [3].
Cette conception simple et pratique a le mérite d'être
immédiatement accessible cliniquement et corres-
pond à des procédures chirurgicales bien connues. La
manœuvre de Cottle en constitue le test clinique de
base. La réponse thérapeutique dépend ensuite de l'ori-
gine de l'obstruction.
Cette classification ne concerne pas les collapsus nari-
naires dont l'origine, le siège, le mécanisme et la réponse
thérapeutique sont fondamentalement différents, même
si on pouvait envisager cette cause d'obstruction nasale
comme concernant la partie basse du nez.
Valve nasale intrinsèque (interne)

et cartilage septotriangulaire
Fig. 5.31
La valve nasale intrinsèque est composée exclusivement
Valve nasale intrinsèque et cartilage septotriangulaire (vue postérieure).
par le cartilage septotriangulaire. En pratique, il s'agit du La valve nasale intrinsèque est exclusivement composée par le
septum antérieur, de la jonction en Y septotriangulaire (voir cartilage septotriangulaire. Noter les éléments très importants :
plus haut) et de l'angle formé par cette jonction, de la plica l'aspect en Y de la jonction dorsale (cercle rouge) forme un
ressort anticollapsus de la portion libre du cartilage triangulaire
nasi qui correspond anatomiquement à la jonction trian- (aile latérale) et éloigne l'aile du cartilage triangulaire du septum,
gulo-alaire et aux replis falciformes (fig. 5.30, 5.31). formant un spreader graft naturel ; l'angle de 10° entre l'aile
triangulaire et l'axe septal (traits bleus).
• Cartilages alaires
– Crus latérale
– Crus mésiale
• Cartilages triangulaires
– Repli falciforme
– Aile latérale
• Septum nasal cartilagineux
(cartilage quadrangulaire)
Fig. 5.30
Valve nasale intrinsèque.
Vue par en dessous d'un spécimen complet du squelette cartilagineux du nez prélevé en bloc, sans artifice technique. La valve nasale
intrinsèque (cercle rouge) est formée par l'unité cartilagineuse septotriangulaire, au niveau de la jonction entre ses deux portions septale et
triangulaire. On reconnaît en avant les cartilages alaires (comme une mante religieuse). La zone des replis falciformes joint les cartilages alaires
et triangulaires de chaque côté. Noter la rigidité relative de la jonction trianguloseptale et son angle fermé.
151
Les causes de rétrécissement de cette valve sont structu- très procident du processus frontal du maxillaire qui réduit
relles et concernent des anomalies de deux types [4]. Elles la filière respiratoire.
peuvent être primaires – les endomaxillies avec palais ogival Les solutions thérapeutiques sont alors très simples :
et sténorhinie – ; ou secondaires lors des séquelles de rhi- il faut élargir l'orifice piriforme sténosé par un modelage
noplasties avec impaction trop basse des volets maxillona- maxillaire latéral qui va emporter l'insertion osseuse de
saux après fractures internes. L'analyse scanographique est la tête du cornet inférieur et permettre un élargissement
faite sur des coupes coronales passant par l'insertion de la significatif du passage de l'air inspiré à l'endroit précis du
tête du cornet inférieur (fig. 5.32). On peut y noter l'aspect siège initial de la sténose (fig. 5.33).
Processus frontal du maxillaire
Insertion osseuse de la tête du

cornet inférieur
Septum nasal
Filière respiratoire
Sinus maxillaire
Fig. 5.32
Orifice piriforme étroit. Sténorhinie par endomaxillie.
Noter l'aspect très projeté des processus maxillaires qui ferment la filière respiratoire.
Orifice piriforme
Septum nasal osseux
Tête du cornet inférieur
Épine nasale antérieure
Fig. 5.33
Valve nasale extrinsèque.
La valve nasale extrinsèque (cercle rouge) est formée par la base de l'orifice piriforme et la région de l'insertion de la tête du cornet inférieur sur
le processus frontal du maxillaire. Elle est le point de départ des ostéotomies latérales qui doivent nécessairement respecter l'insertion osseuse
de la tête du cornet inférieur (flèche rouge) pour éviter toute sténorhinie iatrogène.
152
Conclusion Références
L'anatomie chirurgicale de la rhinoplastie permet de [1] Saban Y, Andretto Amodeo C, Hammou JC, Polselli R. An anatomi-
cal study of the nasal superficial musculoaponeurotic system : sur-
mieux appréhender les relations morphodynamiques
gical applications in rhinoplasty. Arch Facial Plast Surg 2008 ; 10 (2) :
entre les structures et les techniques chirurgicales. La 109–15.
rhinoplastie a pour particularité de n'être pas stéréo- [2] Saban Y, Amodeo Andretto C, Bouaziz D, Polselli R. Nasal vasculari-
typable et le chirurgien doit savoir remettre en ques- zation. An anatomic and US Doppler study ; Applications to medical
tion les modalités de la prise en charge individuelle and surgical. Arch Facial Plast Surg À paraître.
[3] Saban Y, Polselli R. Atlas d'anatomie chirurgicale de la face et du cou.
de chaque patient. Florence : SEE ; 2008.
[4] Saban Y. Rhinoplastie et orifice piriforme étroit. «Rhinoplasties».
Monographie Amplifon 2002 ; 32 .
153

Abord en Rhinoplastie Anato Chir

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Chapitre 5

Chirurgie plastique esthétique de la face et du cou, volume 2

Présentation générale du nez

Fig. 5.4 Enfin, l'analyse du nez de profil nécessite une étude de la

Peau et tissu adipeux sous-cutané SMAS nasal et muscles du nez

Muscles du nez Couche périchondro-périostée

Levator labii superioris alaeque nasi

Orbicularis oris (faisceau superficiel)

Peau vestibulaire et muqueuse nasale

du cartilage alaire. Cette transition pileuse/glabre indique

Voie intercartilagineuse, plica nasi

Structure de base Partie profonde

Fig. 5.20 Fig. 5.22

Fig. 5.23 Fig. 5.24

Principe chirurgical et la muqueuse profonde (fig. 5.27). Cette ouverture du toit

Tendon canthal médial – chef antérieur

Tracé de l’ostéotomie latérale ;

Valve nasale et rhinoplastie Valve nasale extrinsèque (externe)

Valve nasale intrinsèque (interne)

Processus frontal du maxillaire

Insertion osseuse de la tête du

Septum nasal osseux

Tête du cornet inférieur

Épine nasale antérieure

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