Intérêt de la désinsertion musculaire

pré-radiculaire incisive inférieure

dans le cadre d'un traitement d'O.D.F.
Pre-radicular muscular desinsertion
in the inferior incisor area:
contribution in orthodontic treatment
L o u i s A . W A R O Q U Y , L u c R . L E C O Q , E r i c H. ROMPEN

RÉSUMÉ
La déglutition infantile engendre une hyperactivité de la sangle labio-mentonnière, source
d'anomalies gingivo-dentaires cliniques et radiologiques dans le secteur incisif inférieur.
Pour tenter de pallier les conséquences de ces dysfonctionnements, nous pratiquons depuis
7 ans une désinsertion musculaire pré-radiculaire incisive inférieure dans le cadre de nos trai-
tements d'O.D.F.
Sur une série de 30 cas, nous avons étudié les apports de cette intervention.
Sur le plan des résultats, nous constatons dans 100 % des cas un gain de hauteur de gen-
cive attachée moyen de 3 à 4 mm. Une apposition osseuse, radio/ogiquement décelable, est
observable au niveau du point B dans 60 % des cas.
Chirurgie d'appoint, lorsqu 'elle nous semble justifiée, elle permet une finition de nos trai-
tements d'O.D.F. dans un environnement parodontal non fragilisé au niveau du secteur incisif
inférieur.
ABSTRACT
Enhancing the labio-mental strap activity, primary swallowing generates both clinical and
radiological dento-periodontal disturbances in the inferior incisor area.
Eor the past seven years, attempting to neutralize these dysfunctional troubles along with the
orthodontic treatment, we have currently been desinserting the pre-radicular muscular attach-
ment in this region.
W e report about a series of 30 cases, evaluating the contribution of this procedure.
Results : - An average 3 to 4 mm height increase of the attached gingiva is reported in all our
cases.
- Bone apposition at point B in 60% of our cases.
This minor surgery, when necessary, allows us to finish the orthodontic treatment with a
re-inforced periodontium in the inferior incisor area.
M O T S CLÉS
Déglutition primaire - Gencive attachée - Apposition osseuse.
L. WAROQUY,
46, rue Juliette Dodu,
9 7 4 0 0 Saint-Denis KEYWORDS
La Réunion Primary swallowing - Attached gingiva - Bone apposition.

Rev Orthop D e n t o Faciale 36 : 105-113. 2002 105

Article publié par EDP Sciences et disponible sur le site http://odf.edpsciences.org ou http://dx.doi.org/10.1051/odf/2002007
 L. A. WAROQUY, L. R. L E C O Q , E. H. R O M P E N
1 - INTRODUCTION
Nous savons que la sphère oro-faciale est le siège
de nombreuses fonctions nécessitant pour s'expri-
mer l'intervention du système neuro-musculaire.
Par leurs actions, ces fonctions modèlent les struc-
tures osseuses, intervenant ainsi dans la disposition
temporo-spatiale alvéolo-dentaire. L'équilibre de
ces fonctions est un préalable essentiel au dévelop-
pement hannonieux de l'architecture osseuse de la
2 5
face " .
La respiration buccale, en cas d'obstruction naso-
pharyngée chronique, et la succion du pouce induisent
la persistance du mode de déglutition primaire . 1-6
Ce mode de déglutition dysfonctionnel avec
absence de contacts occlusaux stabilisateurs de la
mandibule et des insertions mandibulaires et hyoï-
diennes de la langue imposera un mode de stabili-
sation compensateur par le biais de la sangle
labio-mentonnière.
Dans le cadre d'un traitement d'O.D.F., il est
indispensable de prendre en compte le processus
adaptatif que constitue ce dysfonctionnement de la
sangle labio-mentonnière (DSLM). Il est en effet une
des composantes majeures du verrouillage mandibu-
laire participant ainsi à la genèse, notamment, des
classes II orthodontiques.
Ce dysfonctionnement de la sangle labio-men-
tonnière a pour conséquences :
• cliniquement, sur le profd, un sillon labio-men-
tonnier marqué, avec parfois un aspect en coup de
hache (fig. 1) et de face apparaît dans certains cas
une ride au creux du sillon, témoin de l'intensité de
ce dysfonctionnement. La préhension bi-digitale du
sillon objective sa tension ainsi que sa retenue au
plan osseux. On peut observer aussi une faible pro-
fondeur du vestibule avec un frein labial court, et à
insertion haute (fig. 2 ) , une faible hauteur de gen-
cive attachée, avec de temps à autre une dehiscence
sur une incisive, à la limite de la perte d'attache,
(fig. 3 a). Nous noterons à ce propos qu'une perte
d'attache franche contre-indique l'intervention ici
décrite et impose une greffe gingivale libre. Une
version des incisives, une saillie radiculaire sous la
muqueuse avec parfois fenestration radiculaire peu-
vent exister (fig. 4 et 5). S'observe aussi de temps en
temps à la palpation du vestibule une épaisseur du
matelas d'insertion musculaire, par hypertrophie des
muscles de la houppe du menton et de l'insertion
mandibulaire de l'orbiculaire.
106
Mastered by the neuro-muscular
system, the multiple oro-facial func-
tions give shape to the underlying
osseous structures and consequently
model the dento-alveolar anatomy.
Well-balanced functions are a requi-
site to the harmonious facial bone
2-5
architecture .
Fingers sucking, oral breathing due
to chronical naso-pharyngeal obstruc-
tion induce persisting Primary Swallo-
1-6
wing .
T h i s dysfunctional deglutition,
with a lack of occlusal contacts stabi-
lizing the mandibule, the mandibular
and hyoid muscular insertions of the
tongue, leads to a compensating stabi-
lization mode through the labio-men-
tal strap.
In orthodontic therapy it is essen-
tial to take this adaptation process
into account. T h e dysfunctional labio-
mental strap (DLMS) is one of the key
factors of the m a n d i b u l a r l o c k i n g
mechanism, providing ground for many
orthodontic Class II.
The dysfunctional labio-mental strap
induces:
• clinically, in profile, a pronounced
labio-mental furrow (fig. 1 ) , with
sometimes on the front view a wrinkle
at its end, both signs exhibiting the
dysfunctional intensity. The Furrow
bidigital prehension demonstrates a
tense retention to deeper layer.
Shallow vestibulum with a short and
high-inserted inferior labial frenum
(fig. 2 ) . Inadequate height of attached
gingiva sometimes close to attachment
loss (fig. 3 a ) . In case of total attach-
ment loss, a free gingival graft is indi-
cated). Inferior incisor tipping, radicu-
lar sub-mucosal bulging with some-
times surgically discovered root fenes-
trations (fig. 4 and 5 ) . Thick muscular
bundles at vestibulum palpation due to
oro-facial muscles insertion hypertro-
phy.
Rev Orthop Dento F a c i a l e 36 : 105-113, 2002
 Intérêt d e la d é s i n s e r t i o n m u s c u l a i r e p r é - r a d i c u l a i r e incisive inférieure d a n s le c a d r e d ' u n t r a i t e m e n t d ' O . D . F .
P r e - r a d i c u l a r m u s c u l a r d e s i n s e r t i o n in t h e i n f e r i o r i n c i s o r a r e a : c o n t r i b u t i o n in o r t h o d o n t i c t r e a t m e n t

Figure 1 Figure 2

Figure 3 a Figure 3 b

Figure 4 Figure 5

Figure 6

Rev Orthop Dento Faciale 36 : 105-1 LI 2002 107

 L. A. W A R O Q U Y , L. R. L E C O Q , E. H. R O M P E N

Signalons ici l'observation, de cas de classe I A few Class I cases with secondary
avec déglutition secondaire présentant une hyper- swallowing also demonstrate enhanced
activité de leur sangle labio-mentonnière, chez labio-mental strap activity in stressed
des enfants très tendus. La symptomatologie children with identical periodontal
parodontale sera identique à celle sus-décrite ; symptoms;
• radiologiquement, sur le télécrâne de profil, • the profile cephalograph shows a
on remarque une faible épaisseur de l'os alvéo- thin alveolar bone layer on the vestibu-
laire au niveau pré-radiculaire incisif inférieur lar side of the inferior incisor root
(fig- 6 ) . (fig. 6 ) .
Outre la prise en compte du trouble fonctionnel Along with usual functional therapy
primaire responsable de cette adaptation, nous since 1995 we have been using a sim-
pratiquons depuis 1995 une technique simplifiée plified vestibuloplasty with the aim of
d'approfondissement vestibulaire aux fins de sup- suppressing the dysfuntional muscular
primer l'action des fibres musculaires hypertro- action in this region.
phiées.

2 - MATERIEL 2 - MATERIALS

A partir d'une série de 30 cas recueillis chez 4 Our purpose is to statistically eva-
praticiens en O.D.F., nous nous sommes proposés luate the contribution of this minor
d'étudier, en les quantifiant statistiquement, les surgery during orthodontic treatment.
apports de cette chirurgie d'appoint dans le cadre de 30 patients were selected in 4 different
nos traitements d'O.D.F. Cette série se répartit orthodondic practices:
comme suit : — 16 males and 14 females, age ran-
— 16 garçons pour 14 filles ; ging from 9 to 16, with an average 11.5
— âge moyen : 1 lans et demi (de 9 à 16 ans). years;
Chez tous ces patients, nous avons collecté : From each patient was collected:
• en pré-opératoire : • before surgery:
— les photographies de face, de profil et — front, profile and inferior forevesti-
intra-buccale du vestibule antéro-inférieur ; bulum photographs;
— un télécrâne de profil ; — profile cephalogram;
• en per-opératoire : nous avons consigné les cas • during surgery:
de fenestrations radiculaires. — radicular fenestration cases record.
Les mêmes examens complémentaires (photo- Same investigations (cephalographs,
graphies et télécrâne) ont été renouvelés six mois photographs) were repeated 6 months
après la désinsertion musculaire. after the muscular desinsertion.
Sur ces données, nous nous sommes attachés à From these data we assessed:
étudier :
— eventual labio-mental furrow
— les éventuelles variations de l'aspect de la changes on the profile;
sangle labio-mentonnière sur le profil ; — attached gingiva height variations;
— les variations de hauteur de la gencive attachée ;
— point B modifications on the cepha-
— les variations de l'aspect radiologique au lographs correlated with radicular
niveau du point B (apposition osseuse) en les cor- fenestrations.
rélant aux fenestrations radiculaires observées chi-
rurgicalement.

108 Rev O n l w p D e m o F a c i a l e 36 : 105-113, 2002

 Intérêt de la désinsertion musculaire pré-radiculaire incisive intérieure dans le cadre d'un traitement d'O.D.F.
Pre-raclicular muscular désinsertion in the inferior incisor area: contribution in orthodontic treatment

3 - METHODES 3 - METHODS

3 - 1 - Technique 3 - 1 - Surgical
chirurgicale technique
Cette technique comporte : — local anesthesia of both mental
— une anesthésie locale en avant des deux trous nerves;
mentonniers ; — mucosal incision at attached gin-
— une incision muqueuse à la jonction de la gen- giva inferior margin from 3 3 to 4 3 ,
cive attachée et de la muqueuse alvéolaire, mésiale- remaining at a safe distance from
ment par rapport aux deux canines inférieures pour both foramen mentalis. In situations
rester à distance des trous mentonniers. Si la gen- close to attachment loss a 2 mm inci-
cive attachée devient déhiscente sur une ou deux sion level lowering is advocated, the
incisives, il est préférable de décaler l'incision de underlying b o n e level being itself
2 mm vers le bas, le niveau d'os alvéolaire lowered;
sous-jacent étant souvent à ce niveau abaissé ; — muscles desinsertion from perios-
— une désinsertion musculaire périostée avec tium shifting the m u s c u l a r fibers
refoulement vers le bas des fibres musculaires ; downwards;
— une suture du lambeau apicalement par — flap apically sutured with 3
3 points de soie américaine, chapeautant les fibres stitches covering and maintaining the
musculaires refoulées (fig. 5) ; lowered fibers (fig. 5 ) ;
— une dépériostation sur une hauteur de 3 mm en — 3 mm height deperiostation facing
regard des racines des incisives, afin d'éviter une the incisor roots, to avoid sponta-
réinsertion musculaire à ce niveau. Au cours de ce neous muscular reinsertion. At this
temps opératoire, sont fréquemment mises en évi- sequence, in 3 0 % of our cases, we find
dence des aires de fenestrations radiculaires (30 % radicular bone fenestrations, some-
des cas). Elles sont le reflet du dysfonctionnement times on all 4 incisors root (1 case),
du sillon labio-mentonnier. On les rencontre parfois but most frequently seen at the middle
sur les 4 incisives (1 cas dans notre série de la third of both lateral incisors root ( 1 0
figure 5) mais elles sont objectivées avec une fré- cases) ;
quence notable au 1/3 moyen des racines des 32 et — labio-mental furrow pressure
42 ( 10 cas) ; during 1 minute.
— compression du sillon labio-mentonnier pen-
dant une minute.

3 - 2 - Soins 3 - 2 - Postoperative
post-opératoires care

11 s'agit de : Analgesic on request;

— antalgiques à la demande ; — 0.1% chlorhexidine mouth rinse
— bains de bouche à la Chlorhexidine diluée, 2 à twice a day;
3 fois jour ; — to allow a less painfull swallowing
— recommandation est faite au patient, pour per- we recommend slight teeth clenching at
mettre une déglutition la moins algique possible, de each deglutition;
modifier son mode en serrant les dents à chaque — suture removal a week later.
mouvement de déglutition ;
e
— ablation des fils au 7 jour.

Rev Orthop D e n t o Faciale 3 6: 105-113, 2002 109

 L. A. W A R O Q U Y , L. R. L E C O Q , E. H. R O M P E N
4 - RESULTATS
Obtenus à 6 mois, ils montrent :
• sur le plan esthétique, une moindre profon-
deur du sillon labio-mentonnier, surtout lorsque
celui-ci était très marqué avant l'intervention.
Cependant, ce paramètre nous est apparu difficile-
ment quantifiable, compte tenu de l'association
pour 28 des 30 cas étudiés à d'autres actions théra-
peutiques (Bumper, arc de base de nivellement) ;
• sur le plan gingival :
— une réparation des éventuelles dehiscences de
la gencive attachée (fig. 3 a et b) ;
— le maintien des fils pendant une semaine asso-
cié à la dépériostation rendent la réattache des fibres
musculaires et une cicatrisation de première inten-
tion impossibles, permettent un début de ré-épithé-
lialisation à partir de la gencive attachée et surtout
une cicatrisation de deuxième intention recherchée ;
— dans tous les cas, un gain notable de gencive
attachée (3 à 4 mm en moyenne, souvent plus) avec
une cicatrisation se faisant sur deux modes :
• cicatrisation s'apparentant à un aspect de
greffe gingivale libre dans 30 % des cas
(fig.7 a et b) ;
• cicatrice horizontale à 2 ou 3 mm du bord
inférieur de la gencive attachée dans 70 % des
cas (fig. 8 a et b).
• Sur le plan osseux, (télécrâne de contrôle) une
apposition osseuse a été observée dans la région du
point B , de façon indubitable dans 60 % des cas
(fig. 9 a et b). Les cas douteux n'ont pas été retenus.
Enfin notons, lorsqu'une fenestration a été
constatée lors du temps chirurgical, que l'on
retrouve avec la même fréquence (60 % ) une appo-
sition osseuse au niveau du point B . Afin de mieux
appréhender la localisation ainsi que l'épaisseur de
ce remodelage osseux consécutif à la suppression
des forces exercées préalablement par les fibres
musculaires, nous avons effectué sur quelques cas
une évaluation pré- et post-opératoire, à 6 mois
d'intervalle, par le biais de coupes tomodensitomé-
triques, et ce, préalablement à toute action ortho-
dontique. Cette apposition, lorsqu'elle a lieu, si elle
est difficilement appréciable sur les coupes sagit-
tales des incisives inférieures, elle est nettement
visible sur les coupes horizontales à la jonction des
1/3 moyen et apical de ces incisives (fig. 10 a et b
et fig. 11 a et b) témoignant de l'épaississement
osseux pré-radiculaire incisif inférieur.
4 - RESULTS
lh
At the 6 month recall we observe:
• esthetically, labio-mental furrow
shallowing mostly when pronounced
before desinsertion.
In 28 reported cases surgery was
combined with orthodontic therapy
(bumper, AU A, etc.) making this eva-
luation difficult.
• gingivally
— attached gingiva repair in situation
close to attachment loss (fig. 3 a and b ) ;
— suture keeping during the first
week combined with the deperiostation
hinders muscular fibers re-attachment
and primary healing, allows re-epithe-
lialization from the upper attached gin-
giva and secondary healing;
— an average 3 to 4 mm (often more)
height increase of the attached gingiva
is reported in all our cases with 2 types
of scarring aspect:
• healing similar to the aspect
encountered with free gingival graft
in 3 0 % of the cases (fig. 7 a and b ) ;
• horizontal scar 2 to 3 mm below
the lower margin of the attached
gingiva in the remaining 7 0 % (fig.
8 a and b ) ;
• control profile cephalographs show
obvious bone apposition at Point B in
60% of the cases (fig. 9 a and b). Doubtful
cases have not been considered.
Same bone apposition frequency at
Point B ( 6 0 % ) is met in root fenestra-
tion cases. To allow a better understan-
ding of this bone remodelling site and
thickness due to suppression of pre-
vious backward muscular action we
have evaluted a few cases through pre
lh
and postoperative ( 6 month) scanning
sections before any orthodontic treat-
ment. When bone apposition occurs,
uneasily visualize on axial inferior inci-
sor sections, horizontal sections at infe-
rior incisor apical third clearly demons-
trates pre-radicular bone thickening,
(fig. 10 a and b) (fig. 1 1 a and b ) ;
Rev Orthop D e n t o F a c i a l e 36 : 105-113, 2002
 Intérêt d e la d é s i n s e r t i o n m u s c u l a i r e p r é - r a d i c u l a i r e incisive inférieure d a n s le c a d r e d ' u n t r a i t e m e n t d ' O . D . F .
P r e - r a d i c u l a r m u s c u l a r d e s i n s e r t i o n in t h e i n f e r i o r i n c i s o r a r e a : c o n t r i h u t i o n in o r t h o d o n t i c t r e a t m e n t

Figure 7 a Figure 7 b

Figure 8 a Figure 8 b

Figure 9 a Figure 9 b

Figure 10 a Figure 10 b

Rev Orthop Dento Faciale 36 : 105-113, 2002 1 11

 L. A. W A R O Q U Y , L. R. L H C O Q , E. II. R O M P E N

Figure 1 1 a Figure 1 1 b

• Enfin, on pourrait ajouter, bien que cela • Ultimately, t h o u g h difficult to

soit difficilement quantifiable, un effet libéra-
t o i r e d e la c r o i s s a n c e m a n d i b u l a i r e p a r d i m i n u -
t i o n d e l'effet d e s a n g l e , n o t a m m e n t d a n s les c a s
o ù le t r a i t e m e n t est a s s o c i é a u c o n c e p t d u d é v e r -
rouillage.
assess, a m a n d i b u l a r growth libera-
t i n g effect d u e to r e l i e v e d m u s c u l a r
s t r a p p i n g action, especially w h e n treat-
m e n t is a s s o c i a t e d t o t h e u n l o c k i n g
concept.

G a i n d e g e n c i v e a t t a c h é e (3 à 4 m m ) : d a n s 100 % d e s c a s d o n t :
— 3 0 % à a s p e c t «greffe g i n g i v a l e l i b r e »
-10% à aspect «cicatrisation horizontale»
(à 2 o u 3 m m d u b o r d inférieur d e la g e n c i v e a t t a c h é e )

A p p o s i t i o n o s s e u s e a u Pt B : d a n s 6 0 % d e s c a s (y c o m p r i s les cas p r é s e n t a n t
une fenestration radiculaire)

Tableau I
Tableau récapitulatif des données chiffrées.

A t t a c h e d g i n g i v a h e i g h t i n c r e a s e ( 3 to 4 m m ) : 1 0 0 % of t h e c a s e s :
- 3 0 % F r e e g i n g i v a graft a s t e c t
- 7 0 % h o r i z o n t a l scar (2 to 3 m m b e l o w the
l o w e r m a r g i n of t h e a t t a c h e d g i n g i v a )

B o n e a p p o s i t i o n at p o i n t B: 6 0 % of t h e c a s e s
( i n c l u d i n g cases w i t h root fenestration)

Table I
Summary table of numeral data.

112 Rev Ortlwp Dento Faciale 36 : 105-113, 2002

 Intérêt de la d é s i n s e r t i o n m u s c u l a i r e p r é - r a d i c u l a i r e i n c i s i v e inférieure d a n s le c a d r e d ' u n t r a i t e m e n t d ' O . D . F .
P r e - r a d i c u l a r m u s c u l a r d e s i n s e r t i o n in t h e i n f e r i o r i n c i s o r a r e a : c o n t r i b u t i o n in o r t h o d o n t i e t r e a t m e n l

5 - DISCUSSION

La désinsertion musculaire pré-radiculaire inci- Preradicular muscular désinsertion

sive inférieure est une intervention simple, ne in t h e inferior incisor area is a s i m p l e ,
nécessitant pas plus d ' u n e dizaine de minutes, par- s h o r t lasting, w e l l t o l e r a t e d surgical
faitement bien tolérée et dont les résultats apparais- procédure.
sent constants. W h e n n e c e s s a r y a n d useful to t h e
N o u s l ' i n t é g r o n s c h a q u e fois q u ' e l l e n o u s u n l o c k i n g c o n c e p t w e p e r f o r m it two
semble nécessaire et utile au concept de déver- m o n t h s before t h e o r t h o d o n t i e treat-
rouillage en la pratiquant deux mois avant le début ment.
du traitement d'O.D.F. Stabilizing gingival l é s i o n s , reinfor-
Elle stabilise des lésions gingivales débutantes, cing the p e r i o d o n t a l site a n d b e i n g
elle renforce un situs parodontal souvent affaibli par fully effective after 6 m o n t h s , it allows
le mode de déglutition et prend son plein effet à six t h e c u r v e of Spee leveling in a t o n e d u p
mois, permettant notamment le nivellement de la p e r i o d o n t i u m relieved from c o u n t e r a c -
courbe de Spee dans un environnement gingival ting m u s c u l a r fibers a n d c o n s e q u e n t l y
tonifié sans l'action en sens opposé des fibres mus- l i m i t i n g s o m e e x t r a c t i o n case indica-
culaires, permettant de limiter certaines indications tions.
d'extraction. It also r e d u c e s t h e l a b i o - m e n t a l
Elle lève enfin partiellement l'effet de sangle. s t r a p p i n g activity.
Elle nous permet, en fin de traitement d'O.D.F. de W e also avoid finishing t r e a t m e n t s
ne plus voir de classes I acceptables sur le plan den- w i t h a n a c c e p t a b l e incisor Class I to t h e
taire, mais au prix d ' u n environnement parodontal cost of a fragile p e r i o d o n t a l e n v i r o n -
fragile, à l'avenir incertain, compte tenu d ' u n e édu- ment, functional therapy being not
cation orthophonique aux résultats inconstants. always successful.
N o u s s o m m e s parfois confrontés à une certaine Parents and sometimes practitioners
réticence de la part des parents de nos patients, mais are r e l u c t a n t to a c c e p t this m i n o r sur-
aussi de la part de certains praticiens. L'intérêt g e r y T h e s u b s i d i a r y aim of this report is
corollaire de cette publication est de constituer une to p r o v i d e an i c o n o g r a p h y s h o w i n g the
iconographie permettant de singulariser les apports c o n t r i b u t i o n of this p r o c é d u r e to the
de cette intervention. orthodontie treament.

BIBLIOGRAPHIE REFERENCES

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