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Communications bucco-naso-sinusiennes
J. Lerat, K. Aubry, J. Brie, A.-F. Perez, S. Orsel, J.-P. Bessede

Les communications bucco-naso-sinusiennes sont des communications pathologiques entre la cavité

orale et le sinus maxillaire, et/ou les fosses nasales. La contamination bactérienne par la suite peut
conduire à la survenue et l’entretien de sinusites, qui s’avèrent être un mode de révélation fréquent. Les
causes iatrogènes, telles que les avulsions de la première molaire ou de la deuxième prémolaire maxillaire,
mais aussi la mise en place des implants dentaires sont les premières rencontrées. Les tumeurs
nasosinusiennes sont quant à elles, à l’origine de vastes communications, tout comme les traumatismes
balistiques. Le traitement de ces fistules est chirurgical et dépend de l’étendue et du diamètre de la
perforation, de l’état de la muqueuse sinusienne maxillaire mais aussi de son ancienneté. Ainsi, les
communications inférieures à 3 mm ont tendance à se fermer spontanément, mais une tentative de
fermeture immédiate doit cependant être entreprise, sous couverture antibiotique. Les lambeaux locaux
par volet jugal, volet palatin ou boule de Bichat permettent également l’obturation de fistule modérée
avec de bons résultats. Les lambeaux libres sont pour leur part, utiles pour le comblement de grandes
pertes de substance. En cas de chirurgie carcinologique sinusienne, la mise en place de prothèse
obturatrice rétablit des qualités phonatoires et alimentaires satisfaisantes. Par ailleurs, l’utilisation
récente de biomatériaux ouvre des perspectives thérapeutiques. Enfin, la prévention est capitale,
notamment lors des avulsions dentaires et a permis une réduction significative de cette pathologie.
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Mots clés : Communication bucco-naso-sinusienne ; Fistule bucco-sinusienne ; Avulsion dentaire ;

Implant dentaire ; Traitement chirurgical ; Lambeaux libres ; Prothèse obturatrice

Plan d’une extraction dentaire, qui conduisent à une fistule entre la

cavité orale et le sinus maxillaire, et/ou les fosses nasales. Le
traitement est chirurgical et dépend de l’étendue et de la
¶ Introduction 1
localisation de la CBNS. Les causes traumatiques de type
¶ Anatomie 1 balistique de CBNS ne sont pas traitées dans cet article.
¶ Définition 1
¶ Clinique
¶ Imagerie
2
2
■ Anatomie
¶ Étiologies 3 Le plancher sinusal est une gouttière, plus basse que la fosse
Avulsions dentaires 3 nasale, dirigée d’arrière en avant et légèrement descendante, qui
Tumorale 3 présente des reliefs bosselés correspondant aux racines dentai-
Traumatique 3 res : il s’agit du récessus alvéolaire. À ce niveau, le sinus
Maladie générale et de système 3 entretient des rapports étroits avec les dents dites « antrales »
Autres causes 4 que sont la deuxième prémolaire, les première et deuxième
¶ Implants dentaires 4
molaires. La canine, la première prémolaire et la dent de sagesse
peuvent aussi participer à la pathologie dentosinusienne,
¶ Traitement 4 notamment lors de sinus procident. Les racines de ces dents ne
Traitement immédiat 4 sont en fait séparées de la cavité sinusienne que par une mince
Techniques chirurgicales 4 couche de tissu spongieux ; c’est pourquoi toute effraction par
Autres techniques 7 des processus infectieux, tumoraux ou interventionnels de cette
Traitement de CBNS post-chirurgie carcinologique 8 région peut avoir un retentissement au niveau sinusien. La
Prévention 9 finesse de la paroi peut ainsi s’avérer un point de faiblesse lors
¶ Conclusion 9 des traitements radiculaires et explique la pénétration de
matériel d’obturation endocanalaire dans le sinus [1].

■ Introduction ■ Définition
Les communications bucco-naso-sinusiennes (CBNS) sont des Il existe trois types de fistule maxillaire : bucconasale,
pathologies rares et le plus souvent iatrogènes dans les suites buccosinusienne et bucco-naso-sinusienne. Les CBNS sont des

Oto-rhino-laryngologie 1
20-480-M-10 ¶ Communications bucco-naso-sinusiennes
Figure 1. Schéma de communication buccosinusienne d’origine den-
taire et contamination sinusienne.
Figure 2. Communication buccosinusienne de type alvéolaire.
communications pathologiques entre le sinus maxillaire et la
cavité orale, le plus souvent de type alvéolaire, et plus rarement
de localisation palatine ou vestibulaire. Il existe alors une
solution de continuité dans l’os constituant le plancher du sinus
maxillaire et une contamination par la nourriture et la salive
conduit à une infection bactérienne, à des sinusites chroniques
et des retards de cicatrisation. À noter que les CBNS sont plus
fréquentes parmi les hommes [2] (Fig. 1 à 3).
■ Clinique
Le diagnostic clinique s’avère assez simple. Ainsi, l’un des
premiers signes de CBNS est la présence de bulles d’air dans
l’alvéole après l’avulsion dentaire.
Au long cours, le patient présente une sensation de fuite d’air,
ou bien le passage par le nez d’aliments ou de liquides comme
cela peut être le cas au cours de la succion, ou une fuite buccale
au cours du mouchage. Le nasonnement est quant à lui plus
exceptionnel et signe une communication de vaste étendue.
2 Oto-rhino-laryngologie
Figure 3. Communication buccosinusienne de type vestibulaire.
Les sinusites unilatérales à répétition ou chroniques sont
également un signe révélateur de CBNS, tout comme les
écoulements purulents.
L’épistaxis n’est par ailleurs présente que de manière
inconstante.
L’examen clinique doit être systématique et comprend une
exploration complète de la cavité buccale et de la fistule. Ainsi,
la manœuvre de Valsalva permet de confirmer la présence d’une
CBNS par la fuite d’air à travers l’alvéole dentaire en faisant
moucher le patient le nez comprimé et la bouche ouverte afin
d’objectiver le flux d’air expiré au niveau de la fistule.
L’exploration prudente de la communication peut se faire
également à l’aide d’une curette, d’un stylet ou d’une fine
canule d’aspiration.
L’examen du reste de la cavité buccale est nécessaire à
l’évaluation des structures voisines, notamment au niveau des
arcades dentaires.
Le bilan est complété par une rhinoscopie antérieure et une
nasofibroscopie afin d’évaluer le bilan muqueux sinusien et
rechercher une éventuelle pathologie tumorale, qui est biopsiée
sous anesthésie locale. Des prélèvements bactériologiques sont
également réalisés en cas d’infection [3].
“ Point important
Toute sinusite chronique doit faire rechercher une
communication buccosinusienne.
■ Imagerie
Il est primordial de s’assurer qu’aucun corps étranger d’ori-
gine dentaire ou instrumentale ne se situe dans le sinus. De
même, l’intégrité des éléments radiculaires doit être recherchée,
afin d’éliminer toute projection d’apex dans le sinus. Pour cela,
un bilan radiologique permet de confirmer le diagnostic.
L’orthopantomogramme permet d’évaluer la denture, com-
plété éventuellement par un cliché rétroalvéolaire pour les dents
voisines de la CBNS.
Le scanner réalisé en coupes coronales, axiales et sagittales
évalue une solution de continuité du plancher sinusien, une
communication entre la cavité orale et le sinus, la taille de la
CBNS, mais aussi la qualité de l’os et de la muqueuse sus-
jacente, et la présence ou non d’une opacité sinusienne. Il
objective aussi une éventuelle atrophie alvéolaire focale associée
à une atteinte périodontale. Il est à noter que la taille de la
fistule est souvent sous-estimée [4].

Figure 4. Tomodensitométrie des sinus de la face en coupe frontale :
comblement du sinus maxillaire gauche complet sur une communication
alvéolosinusienne à hauteur du kyste apicodentaire de la dent 26.
Figure 5. Tomodensitométrie des sinus de la face du même patient que
sur la Fig. 4 en coupe sagittale : comblement complet du sinus maxillaire
gauche.
.
La fistulographie est de nos jours abandonnée et anecdotique
(Fig. 4 à 6).
“ Point important
Le scanner du massif facial est l’examen de référence dans
l’exploration d’une communication bucco-naso-
sinusienne, tant au niveau de la fistule que des structures
voisines.
■ Étiologies
Les causes iatrogènes sont les plus fréquemment rencontrées,
suivies des pathologies tumorales [5].
Avulsions dentaires
La paroi inférieure du sinus maxillaire est centrée sur les apex
de la deuxième prémolaire et la première molaire, dites dents
Oto-rhino-laryngologie
Communications bucco-naso-sinusiennes ¶ 20-480-M-10
Figure 6. Tomodensitométrie des sinus de la face du même patient que
sur la Fig. 4 en coupe coronale : kyste dentaire.
sinusiennes. La distance entre les apex et le sinus est de l’ordre
de 1 à 7 mm alors que l’épaisseur du plancher du sinus maxil-
laire est de 2 à 3 mm. Un bilan radiographique préalable peut
permettre de prévoir ce risque [6].
Ainsi après une avulsion de molaires maxillaires, la patho-
logie sinusienne est observée dans 3,8 % à 13 % des cas. La
première molaire maxillaire est le plus souvent en cause et la
taille de la communication est généralement inférieure à
3 mm [7, 8].
Une CBNS peut également être observée au cours de l’avul-
sion de dents ectopiques, telles qu’une canine incluse dans le
palais, ou bien dans le cas d’un kyste péricoronaire en rapport
avec les fosses nasales et la muqueuse palatine [9].
L’intervention de Caldwell-Luc associée à une avulsion
dentaire peut pour sa part conduire à une CBNS en raison de
l’ostéite du bas-fond sinusien fréquemment présente [3].
Les facteurs prédictifs de survenue de CBNS lors des avulsions
dentaires sont à présent connus. Il s’agit des fractures per-
opératoires des racines dentaires, la forte impaction de la dent
dans le maxillaire, un grand sinus maxillaire et l’âge du patient.
De même, une avulsion réalisée en milieu infecté favorise la
formation de CBNS, ainsi que l’utilisation excessive du syndes-
motome ou de la curette [2, 5].
Tumorale
Les tumeurs nasosinusiennes sont à l’origine de vastes CBNS.
Les plus fréquemment retrouvées sont les néoplasies du sinus
maxillaire qui touchent l’infrastructure tels que le carcinome
épidermoïde, ou bien le myélome multiple et très rarement le
plasmocytome ou le lymphome à cellules T [10].
Le myxome est une tumeur bénigne et rare, développée aux
dépens du tissu mésenchymateux, qui peut également conduire
à une CBNS.
D’autre part, la radiothérapie entraîne une inflammation et
une fragilité des tissus, et peut alors induire une ostéoradioné-
crose et une fistule dans un deuxième temps [5].
Traumatique
Les CBNS au cours des traumatismes balistiques se révèlent
complexes avec de fortes pertes de substance, comme cela est le
cas lors des tentatives d’autolyse.
Les communications bucconasales peuvent également se
rencontrer lors des dysjonctions intermaxillaires.
Maladie générale et de système
Le diabète se révèle un terrain plus propice aux CBNS et aux
infections locales [2].
3
20-480-M-10 ¶ Communications bucco-naso-sinusiennes
De même, la tuberculose et la syphilis peuvent provoquer des
CBNS de cette région mais ne sont rencontrées qu’exception-
nellement, tout comme le VIH.
La maladie de Wegener a également été décrite [10].
Autres causes
Le kyste maxillaire situé au niveau périapical favorise la
constitution de CBNS du fait de la fragilité locale induite.
Les patients qui souffrent de fente labiopalatine peuvent aussi
développer des fistules alvéolaires, ainsi que des fistules
médiopalatines à l’origine de véritables CBNS.
Tout comme lors de la chirurgie orthognathique, des ostéo-
tomies plurifragmentaires du maxillaire sont réalisées et peuvent
parfois se compliquer de CBNS.
“ Point important
L’avulsion de la première molaire ou de la deuxième
prémolaire maxillaire est la première cause de survenue de
communication bucco-naso-sinusienne ; les implants
dentaires sont également une autre cause iatrogène
significative.
■ Implants dentaires
Le développement des implants dentaires a été considérable
au cours de ces dernières années. Ainsi, un édentement maxil-
laire peut être pallié par une technique prothétique.
Un dentascan doit être réalisé auparavant afin de déterminer
la quantité d’os disponible transversalement et longitudinale-
ment compatible avec la pose d’implants dentaires et de prévoir
les emplacements des fixures. Seule la paroi osseuse est ouverte,
la muqueuse sinusienne est laissée intacte selon la technique
d’élévation du plancher sinusal ou « sinus lift ».
Une incision palatine est donc réalisée puis la crête alvéolaire
et la paroi du sinus maxillaire sont forées en prenant soin de ne
pas léser la muqueuse sinusale. Les limites sont définies par
l’ouverture piriforme latérale, le foramen sous-orbitaire et la
crête zygomaticoalvéolaire. La muqueuse sinusale basale est
ensuite réclinée cranialement et l’implant est mis en place à
travers la crête alvéolaire sous contrôle visuel. La cavité rési-
duelle peut être comblée soit par de l’os autologue soit par des
matériaux alloplastiques. Le volet mucopériosté est repositionné
et suturé par des points séparés et sans tension, et de manière
la plus étanche possible. Dès l’ostéo-intégration de l’implant et
la cicatrisation obtenues, les prothèses peuvent être mises en
place [11].
Un dépassement endosinusal de 1 à 2 mm de l’implant sans
atteinte de la muqueuse est toléré.
La réalisation de l’implant peut cependant se compliquer par
une pénétration endosinusale lors d’un forage trop profond ou
bien de l’insertion endosinusale de l’extrémité apicale de
l’implant, pouvant induire une CBNS. Un bilan radiologique de
contrôle est donc nécessaire [1].
Une chirurgie préimplantaire doit être envisagée en cas
d’insuffisance de volume osseux maxillaire, en particulier en cas
de procidence du sinus maxillaire ou de résorption osseuse
alvéolaire dans les suites d’avulsions dentaires. Un abord
sinusien par voie vestibulaire est réalisé, puis un greffon osseux
autologue d’origine iliaque ou bien un biomatériel tel que
l’hydroxylapatite est impacté dans la paroi du sinus maxillaire
horizontalement de manière étanche et sans tension. Cepen-
dant, une des complications peropératoires les plus fréquentes
est la brèche de la muqueuse sinusienne, responsable de
l’infection du greffon mais aussi de la libération de fragments
de greffe dans le sinus [12].
4 Oto-rhino-laryngologie
■ Traitement
La prise en charge des CBNS est multidisciplinaire, en
collaboration avec les équipes d’odontologie et d’oto-rhino-
laryngologie. Son traitement dépend de l’étendue et du diamè-
tre de la perforation, de l’ancienneté de la CBNS et de l’état de
la muqueuse du sinus maxillaire. Les CBNS inférieures à 3 mm
ont tendance à se fermer spontanément.
Traitement immédiat
Si la CBNS survient au cours d’une avulsion dentaire, une
tentative de fermeture immédiate doit être réalisée puisque
l’épithélialisation survient au bout de 3 semaines.
Il est procédé à un nettoyage soigneux des berges, puis une
fermeture la plus étanche possible par suture de la muqueuse
par points séparés sans tension. Une compression prolongée est
ensuite réalisée afin d’obtenir un caillot. Un lambeau vestibu-
laire peut s’avérer nécessaire pour réaliser une fermeture sans
tension ; il est décrit ultérieurement dans cet article. Un
recouvrement postopératoire par une plaque palatine ou une
gouttière souple peut favoriser une meilleure cicatrisation [13].
Par ailleurs, la surveillance postopératoire doit être rigoureuse et
régulière.
Le patient doit alors éviter toute manœuvre d’hyperpression,
telle que le mouchage violent, les éternuements à bouche
fermée, les variations brutales de pression dans la pratique de
certains sports, ou de dépression (boisson à l’aide d’une paille),
ainsi que les bains de bouche trop fréquents [13].
Le traitement médical doit être associé et comprend un
traitement antibiotique par voie générale (tel que amoxicilline-
acide clavulanique), car toute infection ou inflammation
sinusienne est un facteur de mauvais pronostic à la fermeture
de la CBNS [14].
“ Point important
Une tentative de fermeture immédiate de la commu-
nication buccosinusienne doit être réalisée dans la mesure
du possible.
Techniques chirurgicales
La chirurgie a pour objectif d’assurer la ventilation et l’aéra-
tion du sinus maxillaire, de retirer l’os pathologique et de
réséquer l’épithélium épaissi le long des berges de la fistule. Le
traitement chirurgical vise à réaliser deux plans muqueux,
sinusien et gingival, eux-mêmes constitués de deux épithéliums
différents, respiratoire cilié et malpighien. Le plan osseux n’est
réhabilité qu’en cas de perte de substance très importante ou
mise en place concomitante d’implant [15].
Une couverture antibiotique par voie générale type
amoxicilline-acide clavulanique est primordiale à tout acte
chirurgical et est débutée 10 jours avant l’intervention et
poursuivie 8 jours en postopératoire.
Le premier temps opératoire consiste en une infiltration à la
xylocaïne adrénalinée du vestibule et à l’incision vestibulaire au
bistouri lame froide en regard de la CBNS. On procède ensuite
à un décollement large de la face antérieure du sinus maxillaire
à l’aide de la rugine de Joseph.
Le deuxième temps comprend le traitement de l’ostéite, qui
est indispensable et réalisé par l’ablation du tissu granulomateux
au niveau de la muqueuse et du bas-fond sinusien et par une
corticotomie à la curette puis à la fraise boule tungstène sous
irrigation continue au niveau de la CBNS afin d’obtenir un os
sain et saignant et une régularisation des berges. Tous les tissus
inflammatoires sont excisés et envoyés en anatomopathologie et
en bactériologie. Un lavage abondant au sérum bétadiné et au

Figure 7. Résection des berges de la communication buccosinusienne
et du plan muqueux gingival afin d’éliminer tout tissu inflammatoire.
Figure 8. Résection de l’os ostéolytique de la communication buccosi-
nusienne pour éliminer tout signe d’ostéite.
sérum de l’ensemble du sinus est ensuite réalisé. Il faut garder
en mémoire que le defect osseux et l’ostéite sont beaucoup plus
grands que l’atteinte muqueuse [16] (Fig. 7 à 10).
Le traitement sinusien peut être complémentaire au traite-
ment de la CBNS afin de retirer toute formation polypoïde,
muqueuse pathologique, infection ou corps étranger et permet-
tre alors une bonne aération. Une exploration du méat moyen
est établie sous microchirurgie endonasale et une méatotomie
moyenne est réalisée selon la technique habituelle. L’explora-
tion de la cavité sinusienne est effectuée à l’aide de l’optique
rigide de 30°, puis 45°, voire 70°. Un drainage sinusien peut être
nécessaire et une sonde de Petzer est, dans ce cas, mise en place
dans le sinus maxillaire par la méatotomie et des lavages doux
au sérum physiologique sont effectués en postopératoire
pendant 3 jours. L’exploration et le drainage sinusien peuvent
aussi être effectués par la voie de Caldwell-Luc avec méatotomie
inférieure [3].
Plastie par volet jugal
La plastie par volet trapézoïdal selon Rehrmann permet
d’obtenir un volet mucopériosté en incisant la muqueuse sur le
milieu des alvéoles des dents voisines lorsque la deuxième
molaire et la deuxième prémolaire sont encore présentes,
jusqu’à leur apex.
À partir des berges antérieures et postérieures vestibulaires du
defect osseux, deux incisions divergentes au bistouri lame froide
Oto-rhino-laryngologie
Communications bucco-naso-sinusiennes ¶ 20-480-M-10
Figure 9. Exérèse de la dent causale de la communication buccosinu-
sienne et de l’os ostéolytique adjacent.
Figure 10. Communication vestibulosinusienne avant fermeture.
sont réalisées à travers la muqueuse et le périoste vers la grande
base charnière vestibulaire. Ce lambeau buccal trapézoïdal est
alors soulevé. Des incisions à la base du volet permettent
d’obtenir une mobilité suffisante du volet et d’augmenter ainsi
la couverture [17]. La fermeture est réalisée sans tension de
manière complète et étanche à l’aide de points séparés aux fils
résorbables 3-0 à au moins 5 mm des berges de la fistule [13].
Afin de protéger et améliorer la cicatrisation, de la colle
biologique peut être ajoutée.
L’inconvénient majeur de cette technique est la perte de
profondeur du vestibule [14] (Fig. 11 à 13).
Plastie par volet palatin
En cas de limitation de mobilité de tissu vestibulaire, le
lambeau de rotation pédiculé sur l’artère grande palatine s’avère
intéressant puisqu’il n’existe pas de rétraction tissulaire
postopératoire.
Le lambeau palatin est prélevé dans toute l’épaisseur muco-
périostée, avec une base d’implantation postérieure large. La
partie antérieure du lambeau doit être légèrement plus large que
la taille de la fistule. La longueur du volet est de 3 à 4 cm pour
permettre une rotation latérale sans difficulté et d’une largeur
de 1,5 à 1,8 cm. Il se situe à 2 ou 3 mm de la ligne médiane
palatine [18] . Le lambeau est incisé à 5 mm de la gencive
palatine (afin d’éviter toute lésion périodontale) puis élevé en
5
20-480-M-10 ¶ Communications bucco-naso-sinusiennes

Figure 11. Fermeture du volet jugal par des points séparés résorbables
et sans tension.

Figure 13. Lambeau mucopériosté trapézoïdal.

A. Décollement du lambeau en coupe frontale.
B. Section du périoste à la charnière du lambeau.
C. Abaissement du lambeau mucopériosté et suture à la muqueuse
palatine.
D. Section du périoste à la charnière du lambeau en coupe latérale.

partant de l’avant vers l’arrière jusqu’à la sortie de l’artère

palatine de son foramen. On procède ensuite à une rotation
latérale du volet vers la fistule. La fermeture est réalisée à l’aide
de points séparés sans tension aux fils résorbables 3-0
(Fig. 14) [19].
Une plaque de protection de l’os peut être appliquée afin
Figure 12. Lambeau mucopériosté trapézoïdal.
d’éviter toute ostéite. Un rapport longueur/largeur inférieur à
A. Incisions divergentes à hauteur de la fistule.
2,15 est nécessaire afin de limiter le risque de nécrose. Il est à
B. Section du périoste à la base du lambeau.
discuter en cas de réparation de CBNS au niveau de la
C. Suture du lambeau par points séparés.
tubérosité [20].

6 Oto-rhino-laryngologie

Figure 14.
A. Trajet de l’artère grande palatine.
B. Volet palatin disséqué d’avant en arrière.
C. Rotation du lambeau et suture par points séparés.
Figure 15. Fermeture par la boule de Bichat.
A. Réalisation du lambeau buccal.
B. Incision périostée sous le processus zygomatique.
C. Avancée de la boule de Bichat et suture.
D. Fermeture mucopériostée par points séparés.
Boule de Bichat
La boule de Bichat s’avère efficace en cas de CBNS importante
(supérieure à 1,5 cm), ou après l’échec d’un traitement tradi-
tionnel. Il s’agit de tissu adipeux qui s’étend postérieurement
sur 2 cm à travers la muqueuse et les fibres du buccinateur. En
effet, la boule de Bichat se situe dans une zone limitée par le
masséter, le tendon du temporal et le ptérygoïdien interne en
arrière, le buccinateur et son aponévrose en dedans, le premier
plan des muscles peauciers en dehors, et le canal de Sténon et
son mince feuillet aponévrotique en avant ; elle s’étend de
l’aponévrose massétérine à l’aponévrose buccinatrice. Sa riche
vascularisation développée aux dépens des branches des artères
maxillaire, temporale superficielle et transverse de la face est
favorable à une bonne cicatrisation [21].
Après avoir réalisé un lambeau mucopériosté trapézoïdal
buccal, une incision verticale de 1 cm est faite dans le périoste
en arrière du processus zygomatique afin d’exposer le tissu
adipeux. Ce dernier est avancé avec son pédicule puis recouvre
la fistule, et suturé sans tension par des points séparés de fils
résorbables 3-0 [22].
Cette technique a l’avantage d’éviter les pertes de profondeur
du vestibule. Elle est aussi utilisée en cas de pathologie tumorale
(par exemple après l’exérèse d’un myxome maxillaire [23]). Le
taux de fermeture s’élève à 98 % selon Poeschl [24] et peu de
complications sont décrites. Il s’agit d’une procédure rapide,
sans cicatrice, et réalisable sous anesthésie locale. L’épithéliali-
sation prend 2 à 3 semaines et cette plastie permet une bonne
vascularisation de la muqueuse et de l’os, voire des greffes
osseuses [21] (Fig. 15).
Autres techniques
D’autres techniques chirurgicales sont utilisées telles que les
lambeaux musculaires locaux, qui permettent une très bonne
Oto-rhino-laryngologie
Communications bucco-naso-sinusiennes ¶ 20-480-M-10
vascularisation et le comblement de grandes pertes de subs-
tance, et les lambeaux libres microanastomosés.
Le lambeau lingual antérieur est utilisé en cas de lésion
touchant le palais dur, alors que le lambeau postérieur est
indiqué dans les larges fistules postérieures du palais mou. Le
lambeau antérieur a une base de 2,5 à 3 cm de large, 5 à 6 cm
de long (la limite postérieure est représentée par les papilles
gustatives), et de 5 à 6 mm d’épaisseur musculaire [25] . Ce
lambeau est alors soulevé et avancé jusqu’au niveau de la fistule
puis suturé sans tension par des points séparés de fils résorba-
bles. La langue doit quant à elle être suturée de façon à éviter
tout hématome. La section du pédicule a lieu 3 semaines plus
tard sous anesthésie locale. Cette technique présente l’avantage
d’une riche vascularisation et aurait un intérêt dans la mise en
place future d’un implant [26] (Fig. 16).
Le lambeau temporal permet la fermeture de large CBNS. Il
est basé sur la vascularisation par l’artère temporale, et peut être
amené jusqu’au niveau de la canine homolatérale. Une incision
hémicoronale est nécessaire afin d’exposer et mobiliser le
muscle temporal, avec ou sans ostéotomie zygomatique puis le
lambeau est avancé en transbuccal. Il est en réalité peu
employé [10].
Le lambeau libre musculaire de grand dentelé est intéressant
en cas de CBNS de taille importante, ou bien en cas d’indispo-
nibilité des tissus locorégionaux, en particulier après un
traumatisme ou une chirurgie antérieure [27].
Les greffes osseuses autologues telles que mandibulaire, des
côtes, de la crête iliaque ou de péroné sont utilisées en cas de
perte osseuse supérieure à 5 mm de diamètre, l’échec des
techniques conservatrices habituelles ou en cas de nécessité
d’implant. Leur utilisation implique des suites opératoires
lourdes [19, 28].
7
20-480-M-10 ¶ Communications bucco-naso-sinusiennes
Figure 16. Lambeau lingual.
A. Lambeau lingual antérieur disséqué jusqu’aux papilles.
B. Sutures au niveau de la fistule.
Une alternative à la greffe d’os consiste en des matériaux
biomédicaux (méthylméthacrylate, hydroxylapatite, polytétra-
fluoroéthylène, analogues de racines de B-tricalcium phosphate),
associés à des facteurs de croissance tels que le platelet rich fibrin
(PRF) et des cellules ostéogéniques, placés dans la CBNS. Leur
efficacité est en cours d’évaluation [29, 30].
Les plaques d’aluminium décrites par Steiner et al., s’avèrent
une technique plus aisée de fermeture et moins invasive [31].
Par ailleurs, la mise en place concomitante de l’implant a été
réalisée par Doobrow [32] après application de plusieurs couches
de matrice collagène, puis d’os et de sulfate de calcium [33, 34].
Cette technique s’avère fiable en cas de nécessité d’implant, et
peut être combinée à une élévation du sinus, une autogreffe
d’os iliaque et un lambeau pédiculé de rotation [35]. La
muqueuse vestibulaire est incisée puis la muqueuse saine qui
repose autour de la CBNS est décollée et élevée de l’alvéole vers
le sinus. Les muqueuses buccale et sinusienne sont alors
suturées ensemble sans tension aux fils résorbables 4-0 et l’os
maxillaire mis à nu. Une autogreffe d’os iliaque au niveau de la
crête est prélevée et placée dans le sinus afin de combler
l’espace résiduel entre la muqueuse surélevée sinusienne et le
Figure 17. Fermeture de la fistule et mise en place d’autogreffe osseuse en vue d’un implant dentaire.
A. Communication buccosinusienne.
B. Décollement et élévation de la muqueuse buccale dans la fistule.
C. Sutures des muqueuses sinusienne et buccale.
D. Mise en place d’autogreffe d’os iliaque afin de pallier le déficit alvéolaire.
8 Oto-rhino-laryngologie
plancher sinusien. Pour recouvrir la greffe osseuse exposée dans
la cavité buccale, le lambeau pédiculé est appliqué [28]. Un
contrôle scanographique est nécessaire dans les 6 mois postopé-
ratoires avant la mise en place de l’implant (Fig. 17).
La transplantation d’une troisième molaire dans l’alvéole de
la molaire maxillaire fraîchement extraite, avec des apex fermés,
n’a été que rarement décrite par Kitagawa et al. [36] . Cette
méthode permet la fermeture de la CBNS et le traitement
prothétique en un temps.
En cas de fistule alvéolaire séquelle de fente labiopalatine,
une gingivopériostoplastie peut être réalisée, à laquelle une
greffe osseuse peut s’associer.
Traitement de CBNS post-chirurgie
carcinologique
Les CBNS dans les suites de chirurgie carcinologique sinu-
sienne conduisent à de grandes cavités, dont le traitement
réside en la mise en place de prothèse obturatrice afin de
rétablir une réhabilitation fonctionnelle (phonatoire et alimen-
taire) satisfaisante. Elle peut être posée en peropératoire
immédiat et associe une plaque palatine et une balle obturatrice
en silicone, et nécessite plusieurs retouches avant la mise en
place d’une prothèse obturatrice définitive. Les prothèses à
ressort sont quant à elles intéressantes en cas d’édentement.
Les lambeaux libres avec ou sans transfert osseux peuvent
également être utilisés pour le traitement des CBNS. Le lambeau
antébrachial (fasciocutané) est intéressant pour les résections
limitées, et les lambeaux de grand dorsal ou de grand droit
(musculocutanés) pour les pertes de substance plus étendues,
malaire ou jugale [37]. Les lambeaux libres avec transfert osseux
sont utiles pour la restauration osseuse de la voûte palatine ; le
lambeau de péroné a l’avantage d’avoir un pédicule long et le
lambeau scapulaire, qui peut être bipédiculé, est particulière-
ment efficace compte tenu de sa forme, pour la reconstruction
fonctionnelle et esthétique du maxillaire [38].
.
La surveillance locale doit être minutieuse à l’aide d’un
examen clinique précis, complété par une imagerie de type
résonance magnétique [37] (Fig. 18, 19).

.
Figure 18. Lambeau antébrachial après résection carcinologique d’un
carcinome épidermoïde du palais. Imagerie par résonance magnétique en
coupe frontale en séquence T1 et injection de gadolinium qui retrouve un
lambeau en hypersignal associé à une sinusite maxillaire droite (flèche).
Figure 19. Imagerie par résonance magnétique du même patient que
sur la Fig. 18 en coupe sagittale après injection de gadolinium : lambeau
en place au niveau du palais en hypersignal assez homogène.
Prévention
La prévention des CBNS est primordiale, surtout dans les
prises en charge des avulsions dentaires, puisqu’elles constituent
leurs principales causes. En voici les règles :
• le bilan radiologique, l’état de la denture ainsi que l’état
général du patient permettent de prévoir les avulsions à
risque. Il en est de même pour la pose des implants dentai-
res ;
• toute infection sinusienne ou locale favorise la survenue de
CBNS, c’est pourquoi une antibioprophylaxie telle que
amoxicilline-acide clavulanique est nécessaire ;
• toute manœuvre d’hyperpression est proscrite en postopéra-
toire de chirurgie dentaire.
Ces précautions ont permis de réduire le nombre de CBNS [5].
Oto-rhino-laryngologie
Communications bucco-naso-sinusiennes ¶ 20-480-M-10
■ Conclusion
Les communications bucco-naso-sinusiennes sont le plus
souvent iatrogènes, dans les suites des avulsions dentaires ou de
la mise en place d’implants. La prévention a ainsi permis de les
diminuer. Le traitement est chirurgical pour les CBNS supérieu-
res à 3 mm à l’aide de lambeaux locaux, voire de lambeaux
libres pour les pertes de substance importantes liées aux
chirurgies néoplasiques.
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J. Lerat, Interne des Hôpitaux.

K. Aubry, Praticien hospitalier.
Service d’oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervicofaciale, Centre hospitalier universitaire Dupuytren de Limoges, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042
Limoges cedex, France.
J. Brie, Praticien hospitalier, chef de service.
Service de chirurgie maxillofaciale, Centre hospitalier universitaire Dupuytren de Limoges, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex, France.
A.-F. Perez, Praticien hospitalier attaché.
S. Orsel, Praticien hospitalier.
J.-P. Bessede, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service (bessede@unilim.fr).
Service d’oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervicofaciale, Centre hospitalier universitaire Dupuytren de Limoges, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042
Limoges cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lerat J., Aubry K., Brie J., Perez A.-F., Orsel S., Bessede J.-P. Communications bucco-naso-sinusiennes. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-480-M-10, 2011.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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