http://portaildoc.univ-lyon1.

fr

Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale -

Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr

CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
 UNIVERSITE)CLAUDE)BERNARD/LYON)I)
U.F.R.)D'ODONTOLOGIE))
!
!
Année!2016! ! ! ! ! ! ! THESE!N°!2016!LYO!1D!087!
!
!
!
T)H)E)S)E))
POUR)LE)DIPLOME)D'ETAT)DE)DOCTEUR)EN)CHIRURGIE)DENTAIRE))
!
Présentée)et)soutenue)publiquement)le:))
9)Décembre)2016))
)
par))
)
CHEBBAL)Amine)
)
Né)le)26)juin)1991)à)Saint)Etienne)(42))
)
)
_____________)
)
Les)communications)bucco)sinusiennes,))
prise)en)charge)en)pratique)libérale)
)
______________)
)
)
JURY)
)
)

Monsieur)le)Professeur)BOURGEOIS)Denis) ) ) ) ))))))))))))Président)

Madame)le)Docteur)CHAUX/BODARD)Anne/Gaëlle) ) ) ))))))))))))Assesseur)

Madame)le)Docteur)DESOUTTER)Aline) ) ) ) ) ) Assesseur)

Madame)le)Docteur)VEYRE/GOULET)Sophie) ) ) ) ) Assesseur)
)
)
CHEBBAL
) (CC BY-NC-ND 2.0)
 UNIVERSITE)CLAUDE)BERNARD/LYON)I)
U.F.R.)D'ODONTOLOGIE))
!
!
Année!2016! ! ! ! ! ! ! THESE!N°!2016!LYO!1D!087!
!
!
!
T)H)E)S)E))
POUR)LE)DIPLOME)D'ETAT)DE)DOCTEUR)EN)CHIRURGIE)DENTAIRE))
!
Présentée)et)soutenue)publiquement)le):)
)9)Décembre)2016)
)
par))
)
CHEBBAL)Amine)
)
Né)le)26)juin)1991)à)Saint)Etienne)(42))
)
)
_____________)
)
Les)communications)bucco)sinusiennes,))
prise)en)charge)en)pratique)libérale)
)
______________)
)
)
JURY)
)
)

)Monsieur)le)Professeur)BOURGEOIS)Denis) ))))) ) ) )))))))))))))Président)

Madame)le)Docteur)CHAUX/BODARD)Anne/Gaëlle) ) ) ))))))))))))Assesseur)

Madame)le)Docteur)DESOUTTER)Aline) ) ) ) ) ) Assesseur)

Madame)le)Docteur)VEYRE/GOULET)Sophie) ) ) ) ) Assesseur)

CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I

Président de l'Université M. le Professeur F. FLEURY

Président du Conseil Académique M. le Professeur H.!BEN!HADID
Vice-Président du Conseil d’Administration M. le Professeur D.!REVEL
Vice0Président!de!la!Commission!Recherche!! ! M. F. VALLEE
du!Conseil!Académique!
!
Vice0Président!de!la!Commission!Formation!Vie!Universitaire! M. le Professeur P.
CHEVALIER
du Conseil Académique

SECTEUR SANTE
!

Faculté de Médecine Lyon Est Directeur : M. le Professeur G.

RODE

Faculté!de!Médecine!et!Maïeutique!Lyon0Sud Directeur : Mme la Professeure

C. BURILLON
Charles Mérieux
Faculté d'Odontologie Directeur : M. le Professeur D.
BOURGEOIS
Institut des Sciences Pharmaceutiques et
Biologiques Directrice : Mme la Professeure!
C.!VINCIGUERRA

Institut des Sciences et Techniques de la Directeur : M. X. PERROT,

Maître de Conférences
Réadaptation

Département de Formation et Centre de Directrice : Mme la Professeure

A.M. SCHOTT
Recherche en Biologie Humaine

CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES
!

Faculté des Sciences et Technologies Directeur : M. F. DE!MARCHI,!

Maître!de!Conférences

UFR des Sciences et Techniques des Directeur : M. Y. VANPOULLE,

Professeur Agrégé
Activités Physiques et Sportives

Institut Universitaire de Technologie Lyon 1 Directeur : M. le Professeur C.

VITON

Ecole Polytechnique Universitaire Directeur : M. E. PERRIN

de l’Université Lyon 1

Institut de Science Financière et d’Assurances Directeur : M. N. LEBOISNE, Maître

de Conférences

Ecole Supérieure du Professorat et de l’Education Directeur : M. le Professeur A.

MOUGNIOTTE
(ESPE)

Observatoire de Lyon Directrice : Mme la Professeure I.

DANIEL

Ecole Supérieure de Chimie Physique Electronique Directeur : M. G. PIGNAULT

CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
FACULTE D'ODONTOLOGIE DE LYON

Doyen : M. Denis BOURGEOIS, Professeur des Université

Vice-Doyen : Mme Dominique SEUX, Professeure des Universités

Vice-Doyen : M. Stéphane VIENNOT, Maître de Conférences

Vice-Doyen : Mlle DARNE Juliette

SOUS-SECTION 56-01: PEDODONTIE

Professeur des Universités : M. Jean-Jacques MORRIER

Maître de Conférences : M. Jean-Pierre DUPREZ

SOUS-SECTION 56-02 : ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE

Maîtres de Conférences : Mme Sarah GEBEILE-CHAUTY, Mme Claire

PERNIER,

SOUS-SECTION 56-03 : PREVENTION - EPIDEMIOLOGIE

ECONOMIE DE LA SANTE - ODONTOLOGIE
LEGALE

Professeur des Universités M. Denis BOURGEOIS

Professeur des Universités M. Bassel DOUGHAN
Associé :
Maître de Conférences M. Bruno COMTE

SOUS-SECTION 57-01 : PARODONTOLOGIE

Maîtres de Conférences : Mme Kerstin GRITSCH, M. Philippe RODIER,

Maître de Conférences Associée Mme Nina ATTIK

SOUS-SECTION 57-02 : CHIRURGIE BUCCALE - PATHOLOGIE ET

THERAPEUTIQUE
ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION

Maîtres de Conférences : Mme Anne-Gaëlle CHAUX-BODARD, M. Thomas

FORTIN,
M. Jean-Pierre FUSARI, M. Arnaud LAFON
Maître de Conférences Mme Aline DESOUTTER
Associée

SOUS-SECTION 57-03 : SCIENCES BIOLOGIQUES CHEBBAL

(CC BY-NC-ND 2.0)
Professeur des Universités : M. J. Christophe FARGES
Maîtres de Conférences : Mme Béatrice THIVICHON-PRINCE, M.
François VIRARD

SOUS-SECTION 58-01 : ODONTOLOGIE CONSERVATRICE -

ENDODONTIE

Professeurs des Universités : M. Pierre FARGE, M. Jean-Christophe

MAURIN, Mme Dominique SEUX
Maîtres de Conférences : Mme Marion LUCCHINI, M. Thierry SELLI, M.
Cyril VILLAT

SOUS-SECTION 58-02 : PROTHESE

Professeurs des Universités : M. Guillaume MALQUARTI, Mme Catherine

Maîtres de Conférences :
Maîtres de Conférences Associés
DUCRET
MILLET
M. Christophe JEANNIN, M. Renaud
NOHARET, M. Gilbert VIGUIE,
M. Stéphane VIENNOT
M. Hazem ABOUELLEIL, M. Maxime

SOUS-SECTION 58-03 : SCIENCES ANATOMIQUES ET

PHYSIOLOGIQUES OCCLUSODONTIQUES,
BIOMATERIAUX, BIOPHYSIQUE, RADIOLOGIE

Professeurs des Universités : Mme Brigitte GROSGOGEAT, M. Olivier

ROBIN
Maîtres de Conférences : M. Patrick EXBRAYAT, Mme Sophie
VEYRE-GOULET

SECTION 87 : SCIENCES BIOLOGIQUES FONDAMENTALES

ET CLINIQUES
Maître de Conférences Mme Florence CARROUEL

CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
 A Monsieur le Professeur Denis BOURGEOIS
Professeur des Universités à l’UFR d’Odontologie de Lyon
Praticien Hospitalier
Docteur en Chirurgie Dentaire
Docteur de l’Université Lyon I
Docteur en Droit (3ème cycle)
Maître en Biologie Humaine
Odontologiste des Hôpitaux
Habilité à Diriger des Recherches
Doyen de l’UFR d’Odontologie

Nous vous remercions de l’honneur que vous nous faites en acceptant la présidence du jury
de cette thèse. Veuillez trouver ici, l’expression de notre profond respect et de notre
reconnaissance pour l’enseignement que vous nous avez prodigué au cours de notre cursus
universitaire.

CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
 A Madame le Docteur Anne-Gaëlle CHAUX-BODARD
Maître de Conférences à l’UFR d’Odontologie de Lyon
Praticien Hospitalier
Docteur en Chirurgie Dentaire
Ancien interne en Odontologie
Docteur de l’Université Grenoble 1

Nous vous remercions de nous avoir fait l’honneur d’accepter de juger cette thèse.
Veuillez trouver ici l’expression de notre profonde considération. Nous vous remercions
également pour l’immense qualité dans votre façon d’enseigner. La chirurgie aura toujours
quelque chose de souriant grâce à vous. En espérant que vous continuerez à permettre à de
jeunes étudiants d’apprendre cette noble discipline avec cette touche de bonne humeur et de
sympathie qui vous caractérise.

CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
 A Madame le Docteur Aline DESOUTTER
Maître de Conférences Associée à l’UFR d’Odontologie de Lyon
Assistant Hospitalo-universitaire au CSERD de Lyon
Ancien interne en Odontologie
Docteur en Chirurgie Dentaire

Nous vous remercions de l’immense honneur que vous nous faites d’avoir accepté la direction
de cette thèse.
Permettez-nous au travers de ce travail de vous témoigner toute notre gratitude pour votre
rigueur et votre patience dans l’accompagnement de son travail d’élaboration. Nous vous
remercions également vivement pour la qualité de l’enseignement que vous nous avez donné
dans le service de Chirurgie. Votre profonde bienveillance restera gravée dans notre
mémoire.

CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
 A Madame le Docteur Sophie VEYRE-GOULET
Maître de Conférences à l’UFR d’Odontologie de Lyon
Praticien Hospitalier
Docteur en Chirurgie Dentaire
Ancien interne en Odontologie
Docteur de l’Université Lyon 1

Nous sommes sincèrement honorés de votre présence dans ce jury.

Veuillez trouver ici, toute notre reconnaissance pour la qualité de l’enseignement que vous
nous avez donné dans le service de Chirurgie et Implantologie.

CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
 REMERCIEMENTS

« Je suis en proie à une étrange sensation. Si ce n'est pas une indigestion, ça doit être de la gratitude »
énonçait Benjamin Disraeli.

Par cette citation, mes plus sincères remerciements vont aux personnes que j’aime et que j’apprécie.

Mes premiers remerciements vont évidemment à mes parents. Pour ce subtile mélange de détermination,
de persévérance, de goût du travail mais également d’humanisme, de tolérance et de partage que vous
m’avez inculqué, je vous remercie.
A mon père, qui a fait naître en moi, par son exemple, cette volonté d’excellence, de dépassement de
soi, ce goût pour les sciences, je dis merci du fond du cœur. S’il est une fierté à retirer de ce travail, c’est
celle de l’empreinte qu’a pu avoir ton parcours sur le mien.
A ma mère, qui a su me transmettre sa détermination, sa combativité, son ardeur face aux défis mais
également cette volonté d’accepter et d’aider son prochain, je dis merci du fond du cœur. Il n’y a aucun
doute que ma passion du monde médical est le fruit de ton expérience.

A mon frère Ayoub et ma sœur Sana, merci pour votre indéfectible soutien mais aussi pour votre aide à
conserver le sens des réalités en me rappelant lorsque c’était nécessaire que « après tout, ce ne sont que
des dents ». Sachez que je serai toujours derrière vous pour que vous puissiez vous réaliser comme j’ai
pu le faire.

A ma famille, pour son soutien et sa présence durant toutes ces années, je dis merci.

Au cours de ces années d’études, j’ai eu la chance de faire de très nombreuses rencontres qui ont
accompagné parfaitement ce parcours et lui ont donné un relief, une dimension supplémentaire. Chacune
de ces rencontres a façonné la personne que je suis et j’espère qu’elles continueront à le faire encore. A
tous ces amis qui ont jalonné mon parcours, je tiens à adresser mes plus profonds remerciements.

Il convient ici de commencer par celui avec qui j’ai vécu mes premiers pas dans cette longue aventure.
A toi Stéphane, avec qui j’ai pu tout partager, depuis la première année et ses longues séances de travail
acharné jusqu’à la dernière année et nos premières expériences professionnelles, en passant par tous ces
moments de joie, de stress, de lâcher prise, de doute, de bonheur, je tiens à dire merci. Il est des
rencontres qui marquent votre vie à jamais et laissent une empreinte certaine au plus profond de vous,
et la tienne en fait très certainement partie. Je te souhaite le meilleur pour la suite.

A Benjamin, mon colocataire, compagnon de toujours, avec qui j’ai vécu de si nombreuses choses, je
tiens à adresser un remerciement particulier. Pour ton soutien indéfectible, ta bonne humeur implacable,
ton amitié entière, ta présence, je souhaite te dire merci. Nos chemins vont se séparer bientôt mais il est
certain que cette profonde amitié qui nous lie ne se tarira jamais et qu’il nous reste encore bon nombre
de moments formidables à vivre ensemble !

A mes colocataires d’un temps, cette formidable bande d’amis dont j’ai partagé le quotidien pendant
plusieurs mois sur cette magnifique Ile de la Réunion, je tiens à dire merci. Maddy, Marion, Coline,
Guillaume, Clément, Jean Benoit et Jean Philippe, vous avez participé à rendre cette expérience
inoubliable et sans pareil, ces liens que nous avons tissés sont indéfectibles et le souvenir de tous ces
moments partagés est un véritable bonheur pour moi. Sachez que je porte en très haute estime l’amitié
qui nous lie et vous remercie pour la place que vous avez occupée toutes ces années.

Il n’est pas suffisamment de pages pour remercier tous ceux à qui je tiens. Lina, Dany, Melda, Célia,
Lucie, Jamila, Florian, Damien, Paul-Marie, Noémie, Clara, Marc-Antoine, Florian, Antoine, Clémence,
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
Thomas, Vass, Julie, Ariane, Félicie, Clothilde, Thibaud, Nico, Chichi, soyez remerciés pour tous ces
moments passés ensemble, pour votre soutien et votre amitié. Je gage que de nombreux autres
formidables épisodes seront à ajouter à cette série.

Je tiens enfin à remercier très chaleureusement l’AECDL. Dès les premiers jours dans cette faculté, j’ai
su que cette association représenterait une part importante de ma vie.
Je tiens à remercier tous les étudiants qui prennent chaque jour de leur temps pour accompagner, soutenir
et représenter leurs collègues. Leur importance dans le parcours de chacun d’entre nous est bien souvent
sous estimée mais il est clair dans mon esprit que leur travail est fondamental à la réussite des étudiants
de notre filière. Cette association est un magnifique héritage qui, je l’espère, sera précieusement
conservé par les générations futures car elle représente le premier jalon de la communauté de
professionnels que nous formerons demain.

CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
SOMMAIRE

INTRODUCTION ................................................................................................................................... 1
1. LE SINUS MAXILLAIRE : RAPPELS (2-4) ............................................................................... 2
1.1. Anatomie osseuse ................................................................................................................... 2
1.1.1. Le sommet ..................................................................................................................... 2
1.1.2. La base ou paroi interne ................................................................................................. 2
1.1.3. La face antérieure ou jugale ........................................................................................... 2
1.1.4. La face postérieure ou ptérygo-maxillaire ..................................................................... 3
1.1.5. La face supérieure ou orbitaire ...................................................................................... 3
1.1.6. La paroi inférieure ......................................................................................................... 3
1.2. Vascularisation artérielle : ...................................................................................................... 3
1.2.1. L’artère alvéolaire postéro-supérieure ........................................................................... 3
1.2.2. L’artère sphéno-palatine ................................................................................................ 4
1.2.3. L’artère infra-orbitaire ................................................................................................... 4
1.2.4. Branches accessoires ..................................................................................................... 4
1.3. Drainage veineux : .................................................................................................................. 4
1.4. Drainage lymphatique : .......................................................................................................... 5
1.5. Innervation .............................................................................................................................. 5
1.6. Histologie de la muqueuse sinusienne (5) .............................................................................. 6
1.7. Rôles physiologiques du sinus et de sa muqueuse (6) ............................................................ 7
1.8. Rapport dents/sinus (4,6–10) ............................................................................................ 7
1.8.1. Evolution des rapports entre dents et sinus.................................................................... 7
1.8.2. Dents sinusiennes........................................................................................................... 8
1.8.3. Distance au sinus ........................................................................................................... 8
2. DIAGNOSTIC DES CBS EN PRATIQUE LIBERALE .............................................................. 10
2.1. Diagnostics positifs .............................................................................................................. 10
2.1.1. Anamnèse et interrogatoire (11) .................................................................................. 10
2.1.2. Examen exobuccal (5,9) .............................................................................................. 10
2.1.3. Examen endobuccal (5,10) .......................................................................................... 10
2.1.4. Examen radiographique (9,11) .................................................................................... 11
2.2. Diagnostics différentiels (9,12) ............................................................................................ 13
2.3. Diagnostics étiologiques (5,9) .............................................................................................. 13
2.3.1. Facteurs congénitaux (13)............................................................................................ 13
2.3.2. Facteurs traumatiques .................................................................................................. 13
2.3.3. Facteurs iatrogènes ...................................................................................................... 13
2.3.4. Facteurs tumoraux (16-18) .......................................................................................... 14
2.3.5. Facteurs infectieux ....................................................................................................... 14
3. TRAITEMENTS PREVENTIFS ET CURATIFS AU CABINET ............................................... 15
3.1. Traitements préventifs (9,14,19) .......................................................................................... 15
3.1.1. L’anamnèse et l’interrogatoire ..................................................................................... 15
3.1.2. L’analyse radiologique ................................................................................................ 15
3.1.3. Les précautions chirurgicales ...................................................................................... 15
3.1.3.1. L’effraction lors d’un curetage ........................................................................... 15
3.1.3.2. La projection d’une dent ou d’un fragment de dent dans le sinus ...................... 16
3.1.3.3. L’alvéolectomie (10) ........................................................................................... 16
3.1.3.4. La séparation de racines (20) .............................................................................. 16
3.2. Traitements curatifs .............................................................................................................. 16
3.2.1. Traitement d’une CBS immédiate (10,12,20–22)........................................................ 16
3.2.2. Traitement d’une CBS persistante ............................................................................... 17
3.2.2.1. Traitement de la sinusite (6,22–24) .................................................................... 17
3.2.2.2. Techniques chirurgicales de fermeture d’une CBS persistante par lambeau ...... 18
3.2.2.2.1. Lambeau vestibulaire de Rehrmann (10,12,26) .............................................. 18
CHEBBAL
3.2.2.2.2. Lambeau vestibulaire de Moczair (5,10,21) .................................................... (CC BY-NC-ND 2.0)
18
 3.2.2.2.3. Lambeau du corps adipeux de la joue (5,10,21,27–29) ................................... 19
3.2.2.2.4. Lambeau palatin (10,20,21) ............................................................................. 20
3.2.2.3. Greffes osseuses autogènes mandibulaires (10,30–33)....................................... 21
3.2.2.3.1. Greffes autogènes à prélèvement mentonnier ................................................ 21
3.2.2.3.2. Greffes autogènes à prélèvement rétro molaire ............................................... 22
3.2.2.4. La xénogreffe et les substituts osseux ................................................................. 22
3.2.2.4.1. Les membranes de collagène (20,21,26,33,34) ............................................... 22
3.2.2.4.2. Les substituts osseux (Bio-Oss®) (35) ............................................................ 23
3.2.2.5. La transposition de troisième molaire (7,12,21,26) ............................................ 23
3.2.2.6. Les traitements prothétiques (36,37) ................................................................... 24
3.2.2.6.1. La prothèse obturatrice .................................................................................... 24
Conclusion ............................................................................................................................................. 25
TABLE DES ILLUSTRATIONS .......................................................................................................... 27
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................................. 28

CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
INTRODUCTION

Une Communication bucco-sinusienne, ou CBS, correspond à une communication directe entre la cavité
buccale et le sinus maxillaire, aux dépends de la muqueuse et de l’os maxillaire.

Cette pathologie présente de nombreuses étiologies; elle peut être liée à des facteurs congénitaux,
traumatiques, tumoraux ou encore infectieux. Toutefois, c’est l’étiologie iatrogène qui est la plus
fréquente.

La CBS est une pathologie dont on retrouve des traces très lointaines, allant jusqu’au XVIIème siècle.
En Effet, D’Aquin, alors médecin de la Cour royale de France, relate une CBS dont aurait souffert le roi
Louis XIV :

« Le roi Louis XIV avait toutes les apparences d’une excellente santé à laquelle il n’y aurait rien à
soigner si la mauvaise disposition de la mâchoire supérieure du côté gauche, dont toutes les dents
avaient été arrachées, ne l’eût obligé de remédier à un trou de cette mâchoire qui, toutes les fois qu’il
buvait ou se gargarisait, portait l’eau de sa bouche dans le nez, d’où elle coulait comme une fontaine.
Ce trou s’était fait par l’éclatement de la mâchoire arrachée avec les dents et causait quelque
écoulement de sanie de mauvaise odeur ». (1)

Cette pathologie, qui a marqué l’Histoire de France, est encore aujourd’hui très répandue dans la
pratique de la chirurgie dentaire au sein des cabinets libéraux. C’est un aléa thérapeutique très fréquent
que les chirurgiens dentistes doivent être à même d’anticiper mais également de soigner.

L’objet de cette revue de littérature est d’appréhender cette pathologie dans sa totalité et de décrire
l’arsenal thérapeutique que peut employer le praticien. Dans un premier temps, nous rappellerons les
caractéristiques du sinus maxillaire. Par la suite, nous nous attacherons à préciser le diagnostic d’une
CBS pour enfin analyser les différentes thérapeutiques possibles dans le cadre d’une pratique libérale.

! ! ! 1!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
1.! LE SINUS MAXILLAIRE : RAPPELS (2-4)

Figure 1: coupe sagittale paramédiane de l’orbite et du sinus maxillaire (2)

1.1.! Anatomie osseuse

Le sinus maxillaire est une cavité pneumatique de la face de forme pyramidale. Il est composé d’une
base, d’un sommet et de plusieurs parois (Fig. 1).

1.1.1.!Le sommet

Le sommet du sinus maxillaire est composé par le processus zygomatique de l’os maxillaire, qui
s’articule avec l’os zygomatique.

Il présente un contour quadrangulaire lié à l’extension de sa paroi postérieure en bas et en arrière,

formant deux bords secondaires, un bord inférieur et un bord postérieur unis par un angle arrondi.

1.1.2.!La base ou paroi interne

La base du sinus maxillaire est médiale, située le long des fosses nasales.

Elle participe à former la paroi latérale de la cavité nasale par deux segments qui sont en lien avec le
méat nasal inférieur pour l’un et le méat nasal moyen pour l’autre.

Elle se prolonge par l’os palatin.

1.1.3.!La face antérieure ou jugale

Elle est sous cutanée et palpable. Son épaisseur est très mince.

! ! ! 2!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
La face antérieure du sinus maxillaire est de forme convexe, en réponse à la concavité de la fosse canine,
située en regard des deux premières prémolaires, constituant d’ailleurs un repère chirurgical important
pour le chirurgien dentiste.

Elle est également marquée par le foramen infra orbitaire qui laisse place au pédicule infra orbitaire, 5
à 10 mm en dessous du rebord orbitaire inférieur. Il s’ouvre sur la face antérieure de chaque maxillaire.

1.1.4.!La face postérieure ou ptérygo-maxillaire

La face postérieure du sinus maxillaire correspond à la tubérosité maxillaire séparant le sinus de la fosse
ptérygo-palatine.

Elle correspond également à la fosse infra-temoprale, qui se trouve en arrière et en dehors du sinus. Elle
a une épaisseur plus importante que les autres parois sinusales, dans laquelle cheminent des canaux
alvéolaires livrant passage aux nerfs alvéolaires postéro-supérieurs destinés aux molaires supérieures.

1.1.5.!La face supérieure ou orbitaire

La face supérieure du sinus compose une grande partie de la paroi inférieure de la cavité orbitaire. Elle
est limitée :

-! En avant par le rebord orbitaire inférieur et l’os lacrymal

-! En dedans par le bord inférieur de la lame orbitaire de l’ethmoïde
-! En dehors par la suture zygomatico-maxillaire dans le tiers antérieur et la fissure orbitaire
inférieure dans les deux tiers postérieurs.

Elle a globalement la forme d’un triangle à sommet postérieur dont la pointe est formée par le processus
orbitaire du palatin.

Son épaisseur est fine et est parcourue par la gouttière et le canal infra-orbitaire contenant le nerf infra-
orbitaire.

1.1.6.!La paroi inférieure

La paroi inférieure du sinus a une forme de gouttière concave vers le haut, en correspondance avec le
processus alvéolaire de l’os maxillaire.

Elle constitue le plancher du sinus, à environ 15mm au dessus du collet des dents. Les alvéoles dentaires
y font une saillie plus ou moins marquée.

1.2.! Vascularisation artérielle :

Le sinus maxillaire est vascularisé par des branches de l’artère maxillaire, elle même issue de l’artère
carotide externe (Fig. 2).

1.2.1.!L’artère alvéolaire postéro-supérieure

Elle fait suite à l’artère maxillaire après son passage dans la fissure ptérygo-maxillaire. Elle longe la
face latérale du sinus maxillaire, appliquée sur la tubérosité maxillaire.

! ! ! 3!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
L’artère alvéolaire postéro-supérieure a un rôle majeur dans la vascularisation du sinus maxillaire. Ses
branches fournissent des rameaux osseux et des rameaux à la muqueuse sinusienne.

1.2.2.!L’artère sphéno-palatine

Il s’agit de la branche terminale de l’artère maxillaire.

Elle accède au sinus maxillaire par la partie inférieure du foramen sphéno-palatin. Elle donne alors deux
branches : la branche médiale ou naso-palatine vascularisant la cloison des cavités nasales et la branche
latérale vascularisant la paroi latérale.

Elle donne également naissance à l’artère ostiale qui irrigue l’ostium et les muqueuses nasale et sphéno-
palatine.

1.2.3.!L’artère infra-orbitaire

Elle longe le sillon infra-orbitaire et le canal infra-orbitaire où elle donne naissance aux artères
alvéolaires supérieure et antérieure qui permettent la vascularisation du sinus mais également des
incisives et des canines.

1.2.4.!Branches accessoires

Des branches des artères ethmoïdale et faciale irriguent également le sinus maxillaire. La vascularisation
du sinus est complétée par les artères grande et petite palatine, originaires de l’artère palatine
descendante.

Artère!pharyngienne!
Artère!du!canal!ptérygoïdien!
Cartilage!remplissant!le!
foramen!lacerum!

Figure 2: Vascularisation artérielle du sinus maxillaire (4)

1.3.! Drainage veineux :

Le drainage veineux est satellite des branches de l’artère maxillaire. Il aboutit à la veine sphéno-palatine
pour la paroi interne et au plexus ptérygo-maxillaire pour les autres parois sinusales (Fig. 3).

! ! ! 4!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
 Veine!infraorbitaire!

Plexus!ptérygoïdien!dans!la!fosse!infratemporale
! aatem!
Figure 3: Drainage veineux du sinus maxillaire(4)

!
1.4.! Drainage lymphatique :

Le drainage lymphatique est opéré par des collecteurs qui cheminent dans la muqueuse du
méat moyen. Ils aboutissent au plexus lymphatique prétubaire.

1.5.! Innervation

L’innervation du sinus maxillaire est réalisée par les rameaux infra-orbitaires et alvéolaires du nerf
maxillaire (V.2), lui-même originaire du ganglion de Gasser : (Fig. 4)

- le nerf infra-orbitaire pour la partie antérieure de la face latérale du sinus

- le nerf alvéolaire postéro-supérieur pour la partie postérieure de la face latérale

- le nerf grand palatin pour la face inférieure du sinus

- les rameaux du nerf ptérygo-palatin pour la paroi médiale

! ! ! 5!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
 Figure 4: Innervation du sinus maxillaire (4)

!
!
1.6.! Histologie de la muqueuse sinusienne (5)

La muqueuse sinusienne, ou membrane de Schneider, consiste en un épithélium respiratoire, une

membrane basale et un chorion. Elle est fine, son épaisseur varie de 0,13 à 0,5mm.

Il s’agit d’un épithélium respiratoire pavimenteux pseudo stratifié comprenant quatre types de cellules :
(Fig. 5)

- des cellules basales en charge du renouvellement cellulaire de l’épithélium

- des cellules calciformes qui participent à la sécrétion de mucus

- des cellules à microvillosités assurant les échanges entre la muqueuse et le milieu extérieur

- des cellules ciliées en charge de la formation d’un courant muco-ciliaire

Le chorion de la muqueuse sinusienne se compose d’une matrice extra cellulaire contenant des fibres de
collagène, des vaisseaux, des glandes et des cellules de l’inflammation. Il est composé de trois couches :
la couche sous épithéliale, la couche glandulaire et la couche vasculaire.

! ! ! 6!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
 cc!

Lame!basale!

chorion!

Figure 5: Coupe microscopique d’un épithélium pseudostratifié cilié (CC=couche cellulaire)(5)

!
1.7.! Rôles physiologiques du sinus et de sa muqueuse (6)

Le sinus maxillaire et sa muqueuse présentent diverses fonctions physiologiques, dont certaines font
toujours l’objet de recherche scientifique :

- Participation à la croissance de la face

- Sécrétion de mucus, c’est-à-dire d’un gel visco élastique sécrété par les cellules calciformes et les
glandes sous muqueuses. Il entraîne avec lui poussière et microbes vers la gorge grâce aux cils vibratiles.

- Evacuation du mucus par un mouvement ciliaire, représentant une fonction muco ciliaire primordiale

- Nasalisation de certains sons et une augmentation de la résonnance de la voix

- Réchauffement et humidification de l’air inspiré

- Diminution relative de la masse crânienne

1.8.! Rapport dents/sinus (4,6–10)

1.8.1.!Evolution des rapports entre dents et sinus

Les rapports entre dents maxillaires et sinus sont liés au développement embryologique de ces éléments.

Le stomodeum, ou bouche primitive, se cloisonne horizontalement au cours du développement

embryologique en formant le palais primaire, issu lui même du segment inter maxillaire, ainsi que le
palais secondaire. Ce palais secondaire servira de support aux dents.

Les diverticules de la paroi latérale des fosses nasales permettent le développement des cavités
sinusiennes. Des cellules vont alors se développer en direction du bourgeon maxillaire, formant le futur
sinus maxillaire. Les sinus maxillaires sont visibles à partir du troisième mois de vie fœtale, sous forme
d’invaginations du sac nasal.

! ! ! 7!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
Chez le jeune enfant, durant les phases de denture temporaire et temporaire stable, le sinus maxillaire
est alors proche du germe de la canine permanente car l’orbite et les dents restent assez proches. Par la
suite, du fait du développement vers le bas et l’avant de la face, la canine et le sinus maxillaire vont
s’éloigner.

Au moment de l’éruption de la première molaire permanente, le sinus connaît une importante croissance.
Le sinus évolue ensuite jusqu’à l’âge de 8 ans, occupant les volumes laissés libres par l’éruption des
dents. Il connaît enfin une croissance postérieure à l’éruption des troisièmes molaires maxillaires.

1.8.2.!Dents sinusiennes

Les dents maxillaires sont parfois localisées très près du sinus maxillaire, en contact étroit avec la paroi
de ce dernier. Elles sont alors dites dents « sinusiennes » ou « antrales » (Fig. 6).

On définit deux types de dents sinusiennes :

-! Les dents sinusiennes constantes qui sont les dents les plus souvent en contact avec le sinus
(deuxièmes prémolaires, premières et deuxièmes molaires)
-! Les dents sinusiennes inconstantes, moins fréquemment en rapport avec le sinus maxillaire
(première prémolaire et troisième molaire)

La première molaire maxillaire est la dent la plus fréquemment retrouvée en contact avec le sinus
maxillaire. Elle est aussi la dent la plus exposée à l’atteinte carieuse, du fait de son âge d’éruption (vers
les six ans) ainsi que des difficultés d’accès au brossage, ce qui en fait un élément majeur dans la
physiopathologie du sinus maxillaire.

Il est à noter que les canines permanentes maxillaires ou encore des masses odontoïdes, peuvent parfois
se trouver en contact avec un sinus maxillaire normal.

Sinus!
maxillaire!

!!!!!!Dents!
sinusiennes!

Figure 6: Schéma des relations dents/sinus (6)

1.8.3.!Distance au sinus

Les dents pouvant constituer des dents sinusiennes constantes, deuxième prémolaire et première molaire
maxillaires, sont retrouvées à une distance au sinus maxillaire (mesurée entre leur apex et la paroi
inférieure du sinus) variant entre 0,83 et 7,05mm.

! ! ! 8!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
Dans 30% des cas, les apex des racines vestibulaires des premières molaires sont à une distance de 0,5
mm de la paroi du sinus maxillaire.

On observe également que lorsque les deuxièmes molaires sont tri radiculées, leurs apex ont une
proximité plus importante avec le sinus.

La proximité relative des apex des dents postérieures maxillaires explique la propagation de phénomènes
inflammatoires péri apicaux aux sinus maxillaires, entraînant plusieurs sortes de manifestations
pathologiques au niveau de ces derniers.

Par ailleurs, le plancher du sinus maxillaire se prolonge vers les processus alvéolaires entre les racines,
créant des dépressions appelées prolongements, bordés d’une corticale osseuse. Il y a donc une fine
couche d’os compact entre le sinus et les dents qui sert de support au ligament parodontal.

Histologiquement, la plupart des projections des apex des sinus sont entourés de cette corticale osseuse.
On observe toutefois de véritables perforations dans 14 à 28% des cas de dents sinusiennes, avec la
présence d’un contact direct entre les fibres du ligament parodontal et la couche basale de la muqueuse
alvéolaire.

Il est alors primordial pour le chirurgien dentiste, lors de son examen, de déterminer la relation entre
les dents postérieures maxillaires et le plancher du sinus, ainsi que d’objectiver la présence d’une couche
osseuse séparant ces deux éléments.

Lorsque ces rapports entre dents et sinus sont mal appréhendés, ou du fait de certains processus
pathologiques, il peut survenir l’apparition d’une communication directe entre la cavité sinusienne et la
cavité buccale, appelée communication bucco-sinusienne (CBS), à l’origine d’une symptomatologie
spécifique chez le sujet et pouvant être accompagnée d’une sinusite maxillaire d’origine dentaire ou
SMOD (Fig. 7).

Figure 7: Communication bucco-sinusienne gauche (5)

! ! ! 9!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
2.! DIAGNOSTIC DES CBS EN PRATIQUE LIBERALE

Le diagnostic des CBS consiste en un recueil complet d’éléments et de signes cliniques et radiologiques
visant, dans un premier temps à objectiver la présence d’une CBS, mais également à préciser sa taille,
son siège ainsi que sa durée d’évolution. Ces trois facteurs influent directement sur l’importance des
signes, proportionnellement à leur propre développement.
Il conviendra également, lors de l’examen, de distinguer les signes relatifs à une CBS immédiatement
consécutive à un acte chirurgical des CBS observées secondairement et donc persistantes.

2.1.! Diagnostics positifs

!
2.1.1.!Anamnèse et interrogatoire (11)

L’examen d’un patient dans le cadre d’une suspicion de CBS devra commencer par la réalisation d’une
anamnèse complète. On devra rechercher des antécédents de geste invasif au niveau du maxillaire. Il
conviendra également de préciser la date de réalisation de ces actes afin de déterminer la durée
d’évolution de la lésion ainsi que de se renseigner sur le passé médical et chirurgical du patient afin de
préciser le caractère persistant d’une CBS et d’éventuelles tentatives de soin précédentes.

Dans les cas de CBS anciennes, l’interrogatoire permettra de dresser un tableau de sinusite maxillaire
d’origine dentaire (SMOD) chronique, souvent caractérisée par un écoulement purulent et ponctuée de
phases aigues. Dans le cas de SMOD, les signes retrouvés seront unilatéraux.
En cas de SMOD en phase aigue, on distinguera à l’interrogatoire les symptômes suivants :
-! Douleurs sous orbitaires et de la région de la fosse canine
-! Douleurs pulsatiles aggravées par la position déclive et irradiant dans les dents maxillaires
et la zone fronto-orbitaire.
Dans les cas de SMOD en phase chronique, le patient décrira des douleurs modérées, inconstantes,
latéro-nasales, sous-orbitaires et toujours unilatérales.

Du fait de la proximité du sinus maxillaire avec les fosses nasales, l’interrogatoire devra également
porter sur cette zone. Il convient de rechercher des signes de troubles respiratoires caractérisés
notamment par une sensation de fuite d’air, un reflux liquide lorsque le patient boit un liquide et des
troubles de la phonation. Le symptôme le plus caractéristique consiste en une difficulté à se moucher
correctement, liée à la fuite d’air.

!
2.1.2.!Examen exobuccal (5,9)

L’examen exobuccal se focalisera sur les zones du visage en lien avec le sinus maxillaire et sera relatif
aux signes d’une sinusite maxillaire. On pourra dès lors observer :
-! Des tuméfactions, des colorations et des asymétries morphologiques au niveau des joues,
du nez, des lèvres supérieures et du tissu péri-orbitaire.
-! Une sensibilité à la pression ou à la percussion sur la paroi antérieure du sinus maxillaire
-! Une sensation de pression dans la région infra-orbitaire augmentée lors de l’inclinaison de
la tête en avant

2.1.3.!Examen endobuccal (5,10)

En cas de suspicion de CBS, une exploration complète de la bouche et de la zone lésée est nécessaire.
Elle permettra d’établir le siège et la taille de la lésion ainsi que l’état de la muqueuse environnante.

Durant un examen au cabinet dentaire, plusieurs signes devront être repérés :

! ! ! 10!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
 -! Observation de bulles d’air dans l’alvéole dans le cas d’une CBS observée immédiatement
après une extraction de dent maxillaire
-! Réalisation de la manœuvre de Valsalva (faire se moucher le patient avec le nez bouché et
la bouche ouverte) afin d’objectiver la présence d’une CBS par fuite d’air depuis le sinus à
travers l’alvéole.
-! Exploration très délicate de la lésion à l’aide de curette ou de stylet à bout mousse afin
d’analyser le trajet de la lésion, son siège et sa taille.

L’examen endobuccal pourra être complété chez un médecin ORL par une rhinoscopie ou
nasofibroscopie dans le but d’observer l’état de la muqueuse environnante et de rechercher une
éventuelle pathologie tumorale.

2.1.4.!Examen radiographique (9,11)

Au sein d’un cabinet dentaire, plusieurs possibilités d’examens radiologiques permettent d’analyser les
cavités sinusiennes, le plancher sinusien, la muqueuse sinusienne ainsi que les structures alvéolo-
dentaires, dans le but d’objectiver, dans un premier temps le risque post extractionnel de CBS, ou la
présence d’une CBS existante.

-! Le cliché rétro-alvéolaire est l’examen radiologique de toute première intention dans la

pratique dentaire. Il permet d’observer l’alvéole dans son contour et son épaisseur et ainsi
de distinguer une discontinuité dans sa structure pouvant évoquer la présence d’une CBS.
Avant une extraction dentaire, il permet également de quantifier le risque de CBS en mettant
en évidence les rapports dents-sinus. Toutefois, le risque important de superposition peut
atténuer la précision de l’image et donc du diagnostic associé, aussi cet examen radiologique
ne s’avère pas concluant au diagnostic d’une éventuelle CBS mais peut porter à réaliser des
examens plus précis.

-! Le cliché occlusal, peu utilisé dans les cabinets, permet de visualiser le sinus maxillaire et
le maxillaire supérieur sur un plan horizontal. Cela permet notamment de détecter un risque
de CBS post extractionnelle, la présence de matériau projeté dans le sinus, et ce de façon
précise dans le sens vestibulo-palatin, mais cet examen se révèle peu concluant dans le
diagnostic de CBS existante.

-! L’orthopantomogramme (OPG), ou panoramique dentaire, permet une vue globale en deux

dimensions des arcades dentaires, des structures osseuses alvéolaires et basales des
maxillaires ainsi que du sinus maxillaire. Il offre la possibilité, non seulement d’évaluer
grossièrement un risque de CBS post extractionnelle, en ce qu’il permet de visualiser les
rapports dents-sinus, mais aussi d’objectiver une CBS existante et de détecter une éventuelle
projection de matériel dans le sinus. La panoramique permet également de renseigner sur
l’état de la muqueuse sinusienne (inflammation, tuméfaction). Toutefois, étant une coupe
radiographique coronale large, elle ne permet d’observer précisément que les éléments au
centre de la coupe ; les éléments éloignés du plan de coupe apparaissent alors moins nets et
plus déformés, rendant peu probante leur observation et donc un diagnostic. Ainsi, une CBS
ayant un siège très vestibulaire pourra difficilement être diagnostiquée sur un OPG (Fig. 8).

! ! ! 11!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
 Figure 8: Radiographie panoramique montrant une CBS droite (5)

-! L’incidence de Blondeau et Waters est un cliché peu utilisé des les cabinets dentaires. Il
consiste en une incidence antéro-postérieure. Le menton et le nez du patient sont au contact
du film radiographique, permettant l’analyse des cavités sinusiennes, ce qui permet alors
d’identifier une sinusite chronique maxillaire, révélée par une opacité de la cavité du sinus,
et donc d’orienter vers la recherche d’une éventuelle CBS, mais aussi d’observer l’état de
la muqueuse sinusienne ainsi que la présence de matériel projeté dans le sinus. Néanmoins,
cet examen ne permet pas d’évaluer le plancher sinusien et mène très fréquemment à des
erreurs de diagnostic, d’où sa faible utilisation.

-! La tomographie numérique à faisceau ionique ou CBCT (Cone Beam Computerized

Tomography) est un examen radiologique de choix car elle évalue les détails des structures
anatomiques grâce à une résolution et un contraste élevés. Elle figure alors comme un
examen de choix pour le diagnostic des CBS.

-! La tomodensitométrie ou scanner permettra de préciser un diagnostic de CBS évoqué par

les examens radiologiques standards. Sa précision apporte des informations concluantes sur
le plancher sinusien, une éventuelle sinusite maxillaire, l’état de la muqueuse sinusienne et
permettra même de déterminer la technique chirurgicale de fermeture d’une CBS.

-! Une IRM, réalisée en milieu hospitalier, s’avère indiquée également dans le cas de
pathologie sinusienne puisqu’elle offre la possibilité d’observer précisément la muqueuse
sinusienne et de différencier un état inflammatoire d’un état tumoral et donc de
diagnostiquer des pathologies telles que des sinusites maxillaires ou des pathologies
tumorales. Elle ne présente aucun intérêt direct pour le diagnostic d’une CBS mais permet
toutefois de réaliser le diagnostic différentiel avec des pathologies tumorales et influe sur le
choix de certaines techniques chirurgicales dans le traitement de la CBS.

! ! ! 12!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
 2.2.! Diagnostics différentiels (9,12)

Le diagnostic différentiel devra porter sur la communication bucco-sinusienne et la sinusite maxillaire

d’origine dentaire (SMOD) très fréquemment associée. Il distinguera ces deux pathologies des
suivantes :

-! Le kyste résiduel ouvert en bouche, dont le diagnostic différentiel pourra être réalisé par
exploration très délicate à l’aide d’une sonde parodontale ou d’un stylet mousse, permettant
de préciser l’étendue, le trajet et la consistance de la lésion.

-! La sinusite maxillaire rhinogène, dont les symptômes sont évidemment très proches de la
SMOD, et que l’on distingue par son caractère bilatéral et par l’absence de foyer dentaire
ou d’antécédent de geste invasif au maxillaire.

-! Les rhinorrées non sinusiennes consécutives à une rhinite chronique ou à un corps étranger
dans les voies respiratoires hautes.

-! La présence de matériel dentaire projeté intra sinusien sans CBS, caractérisé par une
symptomatologie sinusienne type SMOD chronique ancienne, à la différence qu’aucune
discontinuité du plancher sinusien n’est objectivable radiologiquement et que du matériel
dentaire en revanche sera observable dans la cavité sinusienne.

-! Les pathologies dento-parodontales telles que la pulpite ou la parodontite apicale dont les
douleurs parfois référées et irradiantes peuvent évoquer une SMOD et donc faire suspecter
une CBS.

2.3.! Diagnostics étiologiques (5,9)

Devant une CBS, il sera important d’établir un diagnostic étiologique de la lésion, permettant alors
d’orienter le choix thérapeutique. Les étiologies des CBS sont de plusieurs natures : elles peuvent être
congénitales, traumatiques, iatrogènes, tumorales ou encore infectieuses.

2.3.1.!Facteurs congénitaux (13)

Les fentes labio-palatines, liées à une anomalie lors de la fusion des bourgeons primitifs de la face
peuvent entraîner des CBS. Du fait de leur prise en charge précoce, on retrouve aujourd’hui très rarement
cette étiologie.

2.3.2.!Facteurs traumatiques

Plusieurs accidents traumatiques civils peuvent mener à une perte de substance du maxillaire supérieur,
donnant lieu à une CBS : accidents des transports, du travail, domestiques ou encore sportifs.
On retrouve également des CBS liées à des traumatismes balistiques (tentative de suicide, homicide).
Ces CBS sont alors très complexes et ne sont pas rencontrées au cabinet dentaire.

2.3.3.!Facteurs iatrogènes

-! Extractions dentaires : (4,14,15)

L’extraction dentaire est la cause iatrogène de survenue d’une CBS la plus fréquente.

! ! ! 13!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
Elle est due à la relation anatomique entretenue entre le plancher du sinus maxillaire et les dents
maxillaires.
Deux types de configurations peuvent être rencontrées et entraîner un risque de CBS post
extractionnelle : celle des dents maxillaires dont les apex sont très proches de la paroi sinusienne, avec
une épaisseur d’os couvrant les apex allant de 1,63mm sur les apex de la première prémolaire jusqu’à
4,45 mm sur ceux de la deuxième molaire (5), et celle des dents maxillaires dont les apex sont en contact
avec la membrane sinusienne, aussi appelées dents sinusiennes ou antrales. L’avulsion de ces dernières
donnera quasi-systématiquement lieu à une fistule oro-antrale dont l’apparition pourra être planifiée lors
de l’analyse des radiographies pré-extractionnelles (5).
Il est également à noter que l’extraction d’une dent en position ectopique, telle qu’une canine incluse,
peut également causer la survenue d’une CBS.

-! Complication des chirurgies pré-implantaire et implantaire : (15)

L’une des chirurgies pré-implantaires les plus répandues est le comblement sinusien, ou sinus-lift, visant
à parer un défaut osseux maxillaire dans le but d’obtenir un volume osseux compatible à la pose
d’implants.
L’une des complications les plus fréquentes de ce type d’intervention est l’effraction de la membrane
sinusienne, souvent accompagnée d’une projection de matériau de greffe dans le sinus maxillaire. Cela
a pour conséquence l’apparition, non seulement d’une CBS, mais également d’une sinusite maxillaire.
Il est à noter que l’infection du greffon et l’état inflammatoire en résultant peuvent également donner
jour à une CBS.
D’autre part, lors de la pose d’implants au maxillaire, une mauvaise appréciation du volume osseux au
scanner ou une erreur de forage peuvent entraîner une effraction du plancher sinusien et, de ce fait,
l’apparition d’une CBS ainsi que la non-ostéointégration de l’implant ainsi qu’une sinusite maxillaire.
(13)

-! Complication d’une chirurgie endodontique : (15)

La chirurgie endodontique d’une dent antrale peut également entraîner une CBS. En effet, la membrane
sinusienne peut être lésée ou traversée lors de la corticotomie vestibulaire.

-! Effraction lors d’un curetage : (15)

L’exérèse d’une lésion péri-radiculaire (kyste apico-dentaire, granulome) peut, en cas de curetage
agressif ou en utilisant un instrument inapproprié, entraîner une CBS.

2.3.4.!Facteurs tumoraux (16-18)

On retrouve plusieurs types de pathologies tumorales au niveau des maxillaires.

La plus fréquente est le carcinome épidermoïde. On peut également rencontrer des myélomes multiples,
des plasmocytomes ou encore lymphomes à cellule T. Il convient de compter également les tumeurs des
glandes salivaires accessoires. Leur traitement, consistant en une exérèse chirurgicale, donne très
fréquemment lieu à une maxillectomie partielle ou subtotale, aboutissant de fait à une CBS.
De plus, un traitement par radiothérapie sera également suivi par le patient en complément du traitement
chirurgical, pouvant entraîner une ostéoradionécrose au maxillaire, laquelle pourra secondairement
causer une CBS par destruction du tissu osseux au maxillaire.

2.3.5.!Facteurs infectieux

L’étiologie infectieuse est très rare de nos jours. On la retrouve essentiellement dans les cas de syphilis,
de tuberculose ou encore de maladie de Wegener, entraînant une destruction osseuse au maxillaire. Ces
pathologies sont aujourd’hui plus rares grâce aux progrès réalisés dans les traitements antibiotiques.

! ! ! 14!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
Le Noma, surtout présent dans les pays peu développés d’Afrique, d’Amérique du Sud et d’Asie, atteint
essentiellement les enfants et aboutit à une destruction rapide des os du nez, de la mâchoire, des joues,
des lèvres et des paupières. Cette pathologie peut donc être à l’origine d’importantes CBS.
On retrouvera également chez les sujets immunodéprimés des infections mycosiques telles que
l’Aspergillus, responsable de la survenue de CBS.

3.! TRAITEMENTS PREVENTIFS ET CURATIFS AU CABINET

!
3.1.! Traitements préventifs (9,14,19)

Les traitements préventifs visent, au cabinet dentaire, à analyser et prévoir le risque de CBS chez le sujet
lors d’un geste invasif, dans le but d’éviter la survenue d’une communication iatrogène.
Outre la connaissance de l’anatomie dentaire et des éléments du massif facial, plusieurs éléments lors
de l’examen et de l’acte chirurgical seront décisifs.

3.1.1.!L’anamnèse et l’interrogatoire

Il s’agira de déceler d’éventuels antécédents de CBS, et donc une susceptibilité particulière à cette
pathologie, ou encore la présence de facteurs congénitaux prédisposant d’une CBS. Cela permettra
d’adapter le protocole de tout geste chirurgical au maxillaire afin d’éviter toute lésion.

3.1.2.!L’analyse radiologique

La radiographie rétroalvéolaire et l’orthopantomogramme donnent un aperçu des rapports entre les dents
maxillaires et la paroi sinusienne, et permettent de prévoir un risque de CBS.
Si ces rapports sont étroits ou qu’une dent est antrale ou sinusienne, il conviendra de réaliser une
imagerie 3D (Cone Beam, scanner) chez le sujet afin d’apprécier très précisément les rapports entre les
apex des prémolaires et molaires maxillaires avec le plancher sinusien.
Il est également à noter que la présence d’une lésion périapicale entre les apex maxillaires et le sinus
peut signifier la présence d’un os à consistance « molle », et par là même un risque de CBS en cas de
geste invasif dans la zone examinée.

3.1.3.!Les précautions chirurgicales

Lorsque le risque de survenue d’une CBS lors d’une chirurgie au maxillaire est identifié, il sera
important de parer à tout facteur de risque iatrogène durant notre geste.
Dans les cas où un risque de CBS important est décelé, il conviendra d’en informer clairement le patient,
afin de faciliter sa prise en charge, sans compromettre la relation de confiance entretenue entre le
praticien et son patient.

3.1.3.1.!L’effraction lors d’un curetage

En cas de présence d’un kyste apico-dentaire, le curetage devra être très précautionneux car il est difficile
de distinguer la membrane du kyste de celle du sinus maxillaire. Il est alors possible de réaliser le
curetage après élévation d’un lambeau et alvéolectomie vestibulaire afin d’avoir un abord visuel qui
sécurisera le geste.

! ! ! 15!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
 3.1.3.2.!La projection d’une dent ou d’un fragment de dent dans le sinus

Dans ce cas, l’utilisation d’instruments appropriés à chaque situation clinique et en bon état de
fonctionnement sera primordiale puisque ces derniers apporteront plus d’efficacité et de confort,
associés à une maîtrise et une précision de chaque geste.

3.1.3.3.!L’alvéolectomie (10)

L’alvéolectomie, qui consiste en l’ablation partielle ou totale d’une ou plusieurs parois alvéolaires,
permet de diminuer l’ancrage osseux des racines et de mieux visualiser leur situation pour faciliter la
luxation de la dent.
Il est à noter que cette technique présente un inconvénient en cas de remplacement de la dent extraite
par un implant car elle entraîne une diminution de la hauteur et de l’épaisseur d’os qui pourra, le cas
échéant, nécessiter une greffe osseuse pré implantaire.

3.1.3.4.!La séparation de racines (20)

Elle concerne les dents pluri radiculées et consiste en une section de la dent suivant la furcation
radiculaire en plusieurs fragments mono radiculés. Cette technique facilite l’avulsion de la dent tout en
préservant l’os alvéolaire, ce qui diminue le risque de CBS.

L’alvéolectomie et la séparation de racines sont deux techniques dans la réalisation devra être
précautionneuse et mesurée, après visualisation des rapports entre dents maxillaires et sinus, afin
d’éviter de créer une nouvelle CBS ou d’agrandir une CBS existante.

3.2.! Traitements curatifs

En cas de CBS, les thérapeutiques appropriées seront d’ordre médical ainsi que d’ordre chirurgical.
Le choix d’une thérapeutique sera conditionné par l’ancienneté de la lésion (immédiate ou persistante),
sa taille ainsi que l’état pathologique du sinus.
Avant tout traitement chirurgical visant la fermeture d’une CBS, le sinus devra être sain afin d’éviter
des complications sinusiennes qui aboutiraient à un échec du traitement global.

3.2.1.!Traitement d’une CBS immédiate (10,12,20–22)

L’étiologie iatrogène étant la plus fréquente, il est très récurrent, dans la pratique libérale, de rencontrer
des CBS immédiates, très souvent consécutives aux extractions de dents maxillaires proches du sinus
ou sinusiennes.

Dans les cas où la CBS immédiate est de configuration favorable, c’est-à-dire inférieure à 3 mm de
diamètre d’après la majorité des auteurs, ou encore lorsque l’alvéole est étroite, la hauteur de la crête
alvéolaire est suffisante et la perforation est peu étendue d’après J. T. Lambrecht (20), un protocole
spécifique sera appliqué :
-! Un curetage précis et maîtrisé du tissu inflammatoire sera réalisé
-! L’alvéole sera rincée avec une antiseptique (Betadine® verte)
L’étanchéité du site sera assurée au moyen d’hémostatiques locaux tels que des compresses
de collagène (Pangen®) ou d’oxycellulose (Surgicell®) afin de fournir une matrice au
caillot sanguin cicatriciel
Il convient de rappeler la contre-indication formelle à la mise en place de mèches de gaze
non résorbable au sein de l’alvéole (20) car elles empêcheraient la formation du caillot
sanguin.

! ! ! 16!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
 -! Des sutures hermétiques seront réalisées dans le cas où les berges pourront être rapprochées.
Un léger décollement muqueux pourra être réalisé afin de favoriser la laxité des tissus et
permettre la suture, permettant le maintien du caillot sanguin dans l’alvéole.
-! Une gouttière de compression locale pourra être réalisée au fauteuil avec un silicone lourd
(Putty®), modelé sur le site d’extraction.
-! Un contrôle radiographique sera opéré (orthopantomogramme), afin de vérifier l’absence
de projection de tissu dentaire dans le sinus maxillaire.
-! Une prescription antibiotique (Amoxicilline + Acide clavulanique : Augmentin®, 500mg,
2 comprimés 3 fois par jour ; ou Clindamycine, Dalacine® 300mg en cas d’allergie aux
pénicillines, 2 comprimés 2 fois par jour) (23) sera associée à une corticothérapie qui a pour
objectif de traiter la composante inflammatoire de la sinusite.
-! Des conseils post opératoires précis seront fournis au patient :
o! Eviter le mouchage, les bains de bouche ou les éternuements violents bouche fermée
pendant 15 jours
o! Eviter la consommation de tabac pendant 15 jours
o! Alimentation molle pendant 5 jours environ

Une information claire et précise au sujet de la CBS et des suites à prévoir sera donnée au patient afin
de faciliter son observance aux conseils post opératoires.

Ces thérapeutiques perdent toutefois leur efficacité lorsque la CBS ne répond pas aux critères d’une
configuration favorable exposés précédemment ou lorsqu’elle est persistante. Aussi, le défaut
nécessitera l’utilisation de thérapeutiques chirurgicales et prothétiques plus avancées.

3.2.2.!Traitement d’une CBS persistante

Il est très fréquent que les patients atteints de CBS ancienne persistante présentent également une SMOD
associée chronique, ponctuée par des phases aigues.
Le traitement de la SMOD est alors primordial au succès du traitement chirurgical de la CBS.

3.2.2.1.!Traitement de la sinusite (6,22–24)

Le traitement de la sinusite associée à la CBS sera d’ordre médicamenteux et se composera de plusieurs

éléments :

-! Antibiothérapie sur 6 jours avec la combinaison Amoxicilline-Acide clavulanique

(Augmentin® 500mg, 2comprimés 3 fois par jour) ou, en cas d’allergie aux pénicillines,
Clindamycine (Dalacine® 300mg, 2 comprimés 2 fois par jour)
-! Corticothérapie en cure courte de 5 jours qui permettra de traiter la composante
inflammatoire de la SMOD (25)
-! Lavages naso-sinusiens au sérum physiologique (unidoses de NaCl à 0,9% ou Stérimar®)
pendant 10 jours pour faciliter le drainage et l’aération du sinus maxillaire.

Dans certains cas, ces traitements ne sont pas suffisants pour assainir le sinus. Dans le cas où la sinusite
persiste, des thérapeutiques chirurgicales (technique de Caldwell-Luc, méatotomie) seront réalisées
auprès de praticiens spécialisés (chirurgiens ORL ou chirurgiens oraux). Ils viseront à traiter la sinusite
et la CBS conjointement.

! ! ! 17!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
 3.2.2.2.!Techniques chirurgicales de fermeture d’une CBS persistante par lambeau

3.2.2.2.1.! Lambeau vestibulaire de Rehrmann (10,12,26)

Le lambeau vestibulaire ou lambeau de Rehrmann est la technique chirurgicale de fermeture d’une CBS
la plus couramment utilisée au cabinet. On lui attribue un taux de succès de 93% (12).
Ce lambeau consiste en l’élévation d’un lambeau muco-périosté trapézoïdal vestibulaire qui sera suturé
sur le défaut (Fig. 9).

Au niveau de la CBS, on réalise deux incisions divergentes à travers la muqueuse, ainsi qu’une incision
jusqu’au périoste en direction de la grande base charnière au moyen d’un bistouri. Un lambeau
trapézoïdal de plein épaisseur est ensuite décollé et positionné en couverture du défaut. Une fermeture
par suture en points simples séparés est enfin réalisée sans tension et de façon étanche.

Le décollement de pleine épaisseur permet une bonne laxité du lambeau et donc une couverture plus
aisée de la CBS. Sa forme trapézoïdale assure un bon apport sanguin au lambeau, et ainsi de bonnes
chances de succès.

En revanche, cette technique présente quelques inconvénients. En effet, elle peut provoquer une
inflammation et des douleurs post-opératoires. En outre, elle entraîne une diminution de la profondeur
vestibulaire en regard du lambeau et pourra nécessiter un approfondissement vestibulaire 6 à 8 mois
après cicatrisation.

Figure 9: Lambeau vestibulaire (10)

3.2.2.2.2.! Lambeau vestibulaire de Moczair (5,10,21)

Le lambeau de Moczair consiste en une transposition distale d’un lambeau vestibulaire muco-périosté
de la largeur d’une dent (Fig. 10). Il est surtout indiqué chez le patient édenté. On lui accorde un taux
de succès de 95,7% (12).

Une première incision marginale autour des dents ou sur la crête osseuse (si le patient est édenté) rejoint
la face mésiale de la canine et la tubérosité maxillaire. Elle est complétée par des incisions de décharge
dans le vestibule. Une incision au niveau de la base du périoste facilite ensuite la mobilisation du
lambeau. Le lambeau est alors déplacé distalement de la largeur d’une dent de sorte à ce que la papille

! ! ! 18!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
mésiale d’une dent soit repositionnée en distale de cette dernière et que la CBS soit recouverte. Le
lambeau est enfin suturé à la muqueuse distale par des points simples.

Cette technique présente pour principal inconvénient la survenue de maladies parodontales chez le
patient denté.

Figure 10: Lambeau vestibulaire de Moczair déplacé distalement de la largeur d'une dent(12)

3.2.2.2.3.! Lambeau du corps adipeux de la joue (5,10,21,27–29)

Le lambeau du corps adipeux de la joue est une technique efficace en cas de CBS importante (>3mm).
Elle est fondée sur l’utilisation du corps adipeux de la joue pour refermer une CBS (Fig. 11).

Le corps adipeux de la joue, aussi appelé boule de Bichat, est une boule graisseuse située au niveau de
la joue. Elle est caractérisée par sa résistance à la lipolyse en cas de fort amaigrissement. Chez l’adulte,
elle repose sur le périoste de la tubérosité maxillaire et est limitée latéralement par les muscles
buccinateur et masséter et médialement par la fosse ptérygo-palatine. Elle côtoie des structures
anatomiques nobles telles que le canal de Sténon, ou canal parotidien, qui la traverse ainsi que le nerf
facial qui longe sa face latérale. Elle est dotée d’une vascularisation multiple et riche grâce aux branches
buccales et temporales profondes de l’artère maxillaire interne, à la branche faciale de l’artère temporale
superficielle et à des petites branches issues de l’artère faciale.

! ! ! 19!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
Le protocole débute par la réalisation d’un lambeau muco-périosté trapézoïdal vestibulaire. Par la suite,
une incision périostée est réalisée sous le processus zygomatique afin de découvrir le tissu adipeux. Le
corps adipeux est ensuite libéré et déplacé pour réaliser une fermeture de la CBS. Il y est suturé par des
points simples séparés, ainsi que le lambeau.

Cette technique présente de nombreux avantages. Sa réalisation est rapide et entraîne peu de
complications post-opératoires. Elle permet d’éviter les pertes de profondeur vestibulaire. On lui accorde
un taux de succès de 98% (12).

Figure 11: Lambeau du corps adipeux de la joue (A, B, C) (10)

3.2.2.2.4.! Lambeau palatin (10,20,21)

Cette technique est indiquée dans les cas de limitation de la mobilité vestibulaire, chez les patients dont
le vestibule est peu profond. Elle est réalisée au moyen d’un lambeau pédiculé palatin, vascularisé par
l’artère grand palatine (Fig. 12).
Après une anesthésie sans vasoconstricteur, afin d’éviter une nécrose du lambeau, l’incision est réalisée
en évitant de léser l’artère grande palatine. Le tracé d’incision longe le collet des dents et rejoint en avant
une ligne paramédiane. Le lambeau palatin est prélevé dans toute l’épaisseur muco-périostée, à 5 mm
de la gencive palatine afin d’éviter toute atteinte parodontale. Il est élevé de l’avant vers l’arrière jusqu’à
la sortie de l’artère grand palatine de son foramen. On réalise ensuite une rotation latérale du lambeau
sur la CBS. La fermeture est opérée par des points simples séparés sans tension.
Une plaque de protection de l’os peut être appliquée afin d’éviter tout risque d’ostéite et de diminuer les
douleurs post-opératoires, importantes au niveau du site de prélèvement.

! ! ! 20!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
 Figure 12: Lambeau palatin mono pédiculé (12)

3.2.2.3.!Greffes osseuses autogènes mandibulaires (10,30–33)

Les greffes autogènes sont indiquées pour combler des CBS importantes de plus de 5mm, avec nécessité
de reconstruction osseuse en vue de réhabilitation prothétique ou encore en cas d’échec de techniques
conservatrices.
Ces techniques nécessitent toutefois un prélèvement du greffon osseux, ce qui suppose un temps
opératoire et des risques de complication plus importants. Pourtant, l’utilisation de greffes osseuses
autogènes pour la fermeture de CBS est de plus en plus courante du fait de l’essor de la réhabilitation
implantaire ; la régénération osseuse n’étant pas possible par le biais d’une fermeture avec des tissus
mous.
Les zones de prélèvement mandibulaires les plus fréquentes sont la symphyse mentonnière et la zone
rétro molaire (Fig. 13).

3.2.2.3.1.! Greffes autogènes à prélèvement mentonnier :

Les contours du défaut osseux sont régularisés afin de lui donner une forme circulaire. Puis, un bloc de
corticale mentonnière parasymphysaire est prélevé à l’aide d’un trépan de diamètre correspondant à
celui du défaut. Il est inséré et maintenu à l’aide de vis ou de mini plaques et recouvert avec un lambeau
de Rehrmann.

! ! ! 21!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
Plusieurs auteurs décrivent une intégration précoce de la greffe avec un temps de cicatrisation plus court
que les autres greffes osseuses du fait de l’origine ectomésenchymateuse commune des sites donneur et
receveur et grâce au caractère ostéogénique du menton (os membraneux).

3.2.2.3.2.! Greffes autogènes à prélèvement rétro molaire

La technique opératoire sera la même que pour la greffe à prélèvement mentonnier, tout en portant une
attention particulière à faire correspondre le greffon au défaut osseux.
Cette technique présente comme principal inconvénient la faible quantité d’os disponible dans la zone
rétro molaire. Toutefois, un faible volume d’os suffira généralement au comblement de la CBS. De plus,
l’os rétro molaire forme une bonne base à la réhabilitation implantaire.
Cette technique permet d’avoir un champ opératoire réduit car très proche de la CBS, et donc un temps
opératoire réduit et de moindres risques de complications et n’entraîne aucune cicatrice visible.

Figure 13: Vue per opératoire des sites de prélèvements mandibulaires: mentonnier (a) et rétro molaire
(b) (12)

3.2.2.4.!La xénogreffe et les substituts osseux

La xénogreffe désigne la transplantation d’un greffon où le donneur est d’une espèce biologique
différente de celle du receveur. Elle trouve des indications dans les thérapeutiques chirurgicales de
fermeture d’une CBS.

3.2.2.4.1.! Les membranes de collagène (20,21,26,33,34)

Le collagène est une protéine fibrillaire composant la trame conjonctive des tissus et qui est synthétisée
par les ostéoblastes.
Des membranes de collagène d’origine porcine sont utilisées dans le cadre de la régénération osseuse
guidée (ROG) et de la régénération guidée des tissus (RTG). Elle crée un environnement favorable dans
la zone affectée en évitant la migration de cellules indésirables à partir des tissus mous environnants et
en permettant la formation de cellules ostéogéniques. (Fig. 14).
Elles sont fixées sur le défaut de façon à le recouvrir totalement au moyen de pin’s. Elles permettent de
fournir au défaut un support afin de stabiliser le caillot sanguin. Cela permettra au caillot de s’organiser
et de fournir un support au développement de cellules osseuses. Un lambeau de recouvrement sera
réalisé pour couvrir la membrane. Elle sera remplacée par du tissu fibreux.

! ! ! 22!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
 Figure 14: Mise en place d'une membrane de collagène sur une CBS (33)

3.2.2.4.2.! Les substituts osseux (Bio-Oss®) (35)

Le Bio-Oss® est un substitut osseux qui permet une régénération osseuse naturelle. Ses propriétés
ostéoconductrices permettent une régénération osseuse efficace. Les particules de Bio-Oss® deviennent
partie intégrante de la structure de l’os néoformé et assurent la préservation à long terme du volume
osseux.
Il est employé par certains auteurs dans des techniques de fermeture des CBS. Il peut être associé à de
l’os autologue ou à une membrane de collagène.

3.2.2.5.!La transposition de troisième molaire (7,12,21,26)

La transposition de la troisième molaire est une technique décrite par certains auteurs pour procéder à
la fermeture d’une CBS. Elle sera indiquée dans les cas de CBS immédiate post-extractionnelle dont la
survenue aura été planifiée par l’examen clinique (Fig. 15).
La dent transplantée devra présenter des racines matures, des apex fermés et être exempte de toute
pathologie.
Une fois l’extraction donnant lieu à une CBS ayant eu lieu, le protocole opératoire prévoit une
préparation délicate de l’alvéole à la fraise boule et sous irrigation abondante, suivie d’une désinfection
de cette dernière (Bétadine® verte). On utilise les radiographies de la dent à transposer et du site donneur
afin de prévoir l’espace nécessaire. La troisième molaire est ensuite extraite soigneusement afin d’éviter
toute lésion des racines et est replacée au niveau du site receveur. Le temps entre l’extraction et la
réimplantation de la dent doit être le plus court possible afin d’éviter toute lésion du cément ou du
ligament parodontal, qui augmenterait les risques de résorption radiculaire ou d’ankylose de la dent
transplantée. La troisième molaire sera mise en place au niveau du site receveur par pression digitale et
maintenue au moyen d’un marteau chirurgical. La dent peut être stabilisée avec des sutures.
La dent transposée sera placée en légère inocclusion. Sa revascularisation étant très rare, un traitement
endodontique sera réalisé un mois après l’intervention et le traitement prothétique final cinq mois après.
Cette technique présente plusieurs avantages. Non seulement elle permet de refermer une CBS, mais
également de remplacer la dent absente de façon conventionnelle, et tout en maintenant l’architecture
des tissus mous environnants. De plus, elle permet d’éviter l’éventuelle mutilation des dents adjacentes
par la réalisation d’un bridge.

! ! ! 23!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 15: Transposition immédiate de la 28 dans l'alvéole de la 26 extraite avec création d'une CBS
(A) et radiographie de contrôle à 2 ans montrant une bonne cicatrisation (B) (12)

3.2.2.6.!Les traitements prothétiques (36,37)

Des thérapeutiques de réhabilitation prothétique peuvent être réalisées dans les cas de CBS importantes
dans le but de combler un défaut osseux de volume important.
Elles permettent de rétablir rapidement la déglutition, la phonation, la mastication et évitent la
régurgitation nasale d’aliments liquides et solides. Elles vont également permettre le rétablissement de
l’image corporelle du patient. Le type de réhabilitation majeur en cas de CBS réalisé en cabinet dentaire
est la prothèse obturatrice.

3.2.2.6.1.! La prothèse obturatrice

Il s’agit d’une prothèse partielle amovible en résine métacrylique. Elle permet une stabilisation des bords
de la perte de substance et une diminution de la rétraction tissulaire de cicatrisation.
Elle est composée d’une prothèse partielle amovible en résine (PPAR) et d’un obturateur de la forme du
défaut.
La réalisation de ce type de prothèse est soumise au même protocole que celui des PPAR classiques, à
l’exception de quelques précautions à prendre au niveau du défaut :
-! Lors de l’empreinte primaire, on appliquera de la vaseline au fond de la perte de substance
pour éviter que le produit d’empreinte ne se perde dans les replis (récessus sinusiens, trompe
d’Eustache, repli ethmoïdal…)
-! L’obturateur pourra être évidé au moment de la finition afin d’en diminuer le poids (risque
de bourrages alimentaires)

Les prothèses obturatrices en résine (métacrylate de méthyle) sont indiquées pour les petites et moyennes
CBS et nécessitent des ancrages dentaires suffisants avec un nombre de crochets supérieur à celui d’une
prothèse partielle conventionnelle afin de diminuer l’enfoncement de la prothèse dans la muqueuse,
notamment au niveau du défaut. Leur réalisation et leur entretien sont simples mais elles peuvent être
rigides et cassantes. Elles nécessitent un contrôle régulier de leur étanchéité ainsi que des retouches en
fonction des pertes de substance (régularisation des tissus, élimination des séquestres osseux).

! ! ! 24!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
 Figure 16: Prothèse obturatrice d'usage (37)

! ! ! 25!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
CONCLUSION

Dans la pratique de la chirurgie dentaire, la survenue de CBS est fréquente. Ainsi, le praticien doit être
à même de prévoir le risque d’apparition d’une CBS par la recherche de facteurs étiologiques ainsi qu’un
examen clinique et radiologique précis et, le cas échéant, savoir appliquer des thérapeutiques visant sa
fermeture. Il pourra également être confronté à des CBS anciennes, persistantes, face auxquelles il devra
adapter son arsenal thérapeutique.

Dans le cas d’une dent sinusienne, à risque de CBS, le praticien devra employer des mesures de
précaution afin d’éviter la survenue d’une CBS telles que l’utilisation d’instruments appropriés et la
séparation de racines et l’alvéolectomie lors d’avulsions de dents sinusiennes.

Toutefois, dans de nombreux cas, la CBS représente un aléa thérapeutique inévitable à la suite de
certains actes. Aussi, le praticien devra assurer la gestion de la fermeture du défaut de façon immédiate.

D’autre part, si cette communication persiste ou qu’un CBS ancienne est déjà présente, des
thérapeutiques chirurgicales telles que des lambeaux chirurgicaux, des greffes osseuses autologues, des
xénogreffes ou encore la transposition d’une troisième molaire au niveau du défaut pourront permettre
au praticien de réaliser la fermeture de la CBS.

Lorsque la CBS est de taille importante, notamment après une exérèse de tumeur palatine ou un
traumatisme de la face, une solution prothétique pourra être envisagée avec la réalisation de prothèses
obturatrices.

L’un des points fondamentaux de la gestion d’une CBS est l’information du patient. En effet, le praticien
répond à un devoir d’information et doit avertir le patient d’un risque de survenue ou de la présence
d’une CBS lors d’un acte et lui présenter les différentes solutions thérapeutiques.

Enfin, la gestion d’une CBS fait partie des actes réalisés dans la pratique quotidienne des cabinets
libéraux. Néanmoins, elle nécessitera parfois une collaboration avec d’autres spécialistes tels que des
chirurgiens ORL afin de pallier aux problèmes de sinusites maxillaires consécutives aux CBS.

! ! ! 26!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
TABLE DES ILLUSTRATIONS

Figure!1:!coupe!sagittale!paramédiane!de!l’orbite!et!du!sinus!maxillaire!(2)!...........................!2!
Figure!2:!Vascularisation!artérielle!du!sinus!maxillaire!(4)!........................................................!4!
Figure!3:!Drainage!veineux!du!sinus!maxillaire(4)!.....................................................................!5!
Figure!4:!Innervation!du!sinus!maxillaire!(4)!.............................................................................!6!
Figure!5:!Coupe!microscopique!d’un!épithélium!pseudostratifié!cilié!(6)!................................!7!
Figure!6:!Schéma!des!relations!dents/sinus!(6)!.........................................................................!8!
Figure!7:!Communication!buccoTsinusienne!gauche!(5)!...........................................................!9!
Figure!8:!Radiographie!panoramique!montrant!une!CBS!droite!(5)!........................................!12!
Figure!9:!Lambeau!vestibulaire!(10)!........................................................................................!18!
Figure!10:!Lambeau!vestibulaire!de!Moczair!déplacé!distalement!de!la!largeur!d'une!
dent(12)!...........................................................................................................................!19!
Figure!11:!Lambeau!du!corps!adipeux!de!la!joue!(A,!B,!C)!(10)!...............................................!20!
Figure!12:!Lambeau!palatin!mono!pédiculé!(12)!.....................................................................!21!
Figure!13:!Vue!per!opératoire!des!sites!de!prélèvements!mandibulaires:!mentonnier!(a)!et!
rétro!molaire!(b)!(12)!.......................................................................................................!22!
Figure!14:!Mise!en!place!d'une!membrane!de!collagène!sur!une!CBS!(33)!............................!23!
Figure!15:!Transposition!immédiate!de!la!28!dans!l'alvéole!de!la!26!extraite!avec!création!
d'une!CBS!(A)!et!radiographie!de!contrôle!à!2!ans!montrant!une!bonne!cicatrisation!(B)!
(12)!..................................................................................................................................!24!
Figure!16:!Prothèse!obturatrice!d'usage!(37)!..........................................................................!25!

! ! ! 27!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
BIBLIOGRAPHIE

1. Histoire de la Médecine. Le sinus naso-palatin [En ligne] 2015 [cité le 15 septembre

2015]
Disponible:http://www.histoire-medecine.fr/articles-histoire-de-la-medecine-le-sinus-naso-
palatin.php
2. Kamina PA, Martinet C, Gouazé A. Anatomie clinique. Paris, France: Maloine, impr.
2013; 2013. 329p.
3. Möller TB, Reif E. Atlas de poche d’anatomie en coupes sériées: tomodensitométrie et
imagerie par résonance magnétique. Paris, France: Flammarion Médecine-Sciences; 2001.
4. Kamina P. Précis d’anatomie clinique. Paris, France: Maloine; 2002. 403p.
5. J. Lerat, K. Aubrie, J. Brie. Communications bucco-sinusiennes. Encyclo. Med. Chir.;
ORL (20-480-M-10) 2011;
6. T. Briche, J.-B. Seigneuric. Relation pathologiques entre dents et sinus maxillaire.
Encycl. Med. Chir.; ORL (22-038-A-10) 2008.
7. Couly G, Gitton Y. Développement céphalique: embryologie, génétique, croissance et
pathologie. Rueil-Malmaison, France: Éd. CdP; 2012. 173p.
8. Balaire V. La morphogenèse cranio-faciale et odontogenèse: UE0. Paris, France:
Vernazobres-Grego; 2012. 203 p.
9. Bories C, Labrousse D, Derman D. Médecine orale et chirurgie orale. Davido N,
Yasukawa K, éditeurs. Paris, France: Maloine, 2014; 2014. xviii+313.
10. R. Breheret, S. Bouchet. Chirurgie des communications bucco-sinusiennes. Encycl.
Med. Chir.; ORL (46-145) 2013.
11. Dobele I, Kise L, Apse P, Kragis G, Bigestans A. Radiographic assessment of findings
in the maxillary sinus using cone-beam computed tomography. Stomatol Issued Public Inst
Odontol Stud Al. 2013;15(4):119 22.
12. J. Tourot. (Traitements des communications bucco sinusiennes). [Thèse d'exercice]
Nice, France:Nice Sofia; 2013
13. Reddy GSP, Reddy GV, Sree PK, Reddy KSK, Reddy PA. Membrane Assisted Palatal
Fistula Closure in a Cleft Palate Patient: A Novel Technique. J Clin Diagn Res JCDR. mars
2016;10(3):ZD22-24.
14. Pourmand PP, Sigron GR, Mache B, Stadlinger B, Locher MC. The most common
complications after wisdom-tooth removal: part 2: a retrospective study of 1,562 cases in the
maxilla. Swiss Dent J. 2014;124(10):1047 51, 1057 61.
15. Franco-Carro B, Barona-Dorado C, Martínez-González M-J-S, Rubio-Alonso L-J,
Martínez-González J-M. Meta-analytic study on the frequency and treatment of oral antral
communications. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. août 2011;16(5):e682-687.
16. Goto M, Ohnishi Y, Shoju Y, Wato M, Kakudo K. Papillary oncocytic cystadenoma of
a palatal minor salivary gland: A case report. Oncol Lett. févr 2016;11(2):1220 2.
17. Sotong JP, Zavattero E, Garzino-Demo P, Bianchi FA, Ramieri G. The Le Fort I
osteotomy as surgical approach of an extensive pleomorphic adenoma of the palate. J Craniofac
Surg. mai 2015;26(3):e262-264.
18. Ramesh M, Krishnan R, Paul G. Intraoral minor salivary gland tumours: a retrospective
study from a dental and maxillofacial surgery centre in salem, Tamil Nadu. J Maxillofac Oral
Surg. juin 2014;13(2):104 8.

! ! ! 28!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
19. Das AN, Geetha K, Varghese Kurian A, Nair R, Nandakumar K. Interdisciplinary
Approach to a Tooth with Open Apex and Persistent Sinus. Case Rep Dent. 2015;2015:907324.
20. J. T. Lambrecht. Les communications bucco-sinusiennes. Rev Mens Suisse
Odontostomatol. 1998; 108:12.
21. Batra H, Jindal G, Kaur S. Evaluation of different treatment modalities for closure of
oro-antral communications and formulation of a rational approach. J Maxillofac Oral Surg.
mars 2010;9(1):13 8.
22. Abuabara A, Cortez ALV, Passeri LA, de Moraes M, Moreira RWF. Evaluation of
different treatments for oroantral/oronasal communications: experience of 112 cases. Int J Oral
Maxillofac Surg. févr 2006;35(2):155 8.
23. ANSM. Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire. [En ligne] 2011 [cité
le 29 septembre 2016]. Disponible: http://ansm.sante.fr/Dossiers/Antibiotiques/Odonto-
Stomatologie/(offset)/5
24. Akhlaghi F, Esmaeelinejad M, Safai P. Etiologies and Treatments of Odontogenic
Maxillary Sinusitis: A Systematic Review. Iran Red Crescent Med J. déc 2015;17(12):e25536.
25. Recommandations pour la prescription des anti-inflammatoires en chirurgie buccale
chez l’adulte. Société Francoph Médecine Buccale Chir Buccale. [En ligne] 2015 [cité le 29
septembre
2016].Disponible:http://societechirorale.com/documents/Recommandations/recommandations
_anti-inflammatoires.pdf
26. Borgonovo AE, Berardinelli FV, Favale M, Maiorana C. Surgical options in oroantral
fistula treatment. Open Dent J. 2012;6:94 8.
27. Candamourty R, Jain MK, Sankar K, Babu MRR. Double-layered closure of oroantral
fistula using buccal fat pad and buccal advancement flap. J Nat Sci Biol Med. juill
2012;3(2):203 5.
28. Mohan S, Kankariya H, Harjani B. The use of the buccal fat pad for reconstruction of
oral defects: review of the literature and report of cases. J Maxillofac Oral Surg. juin
2012;11(2):128 31.
29. Agrawal A, Singhal R, Kumar P, Singh V, Bhagol A. Treatment of Oroantral Fistula in
Pediatric Patient using Buccal Fat Pad. Int J Clin Pediatr Dent. août 2015;8(2):138 40.
30. Haas R, Watzak G, Baron M, Tepper G, Mailath G, Watzek G. A preliminary study of
monocortical bone grafts for oroantral fistula closure. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod. sept 2003;96(3):263 6.
31. Ahmed MS, Askar NA. Combined bony closure of oroantral fistula and sinus lift with
mandibular bone grafts for subsequent dental implant placement. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod. avr 2011;111(4):e8-14.
32. Batra H, Jindal G, Kaur S. Evaluation of different treatment modalities for closure of
oro-antral communications and formulation of a rational approach. J Maxillofac Oral Surg.
mars 2010;9(1):13 8.
33. Scattarella A, Ballini A, Grassi FR, Carbonara A, Ciccolella F, Dituri A, et al. Treatment
of oroantral fistula with autologous bone graft and application of a non-reabsorbable membrane.
Int J Med Sci. 2010;7(5):267 71.
34. Silva AN, Oliveira JA de, Jamur MC, Junqueira JAG, Correa VM, Lima WTA. Bone
defect repair on the alveolar wall of the maxillary sinus using collagen membranes and temporal
fascia: an experimental study in monkeys. Braz J Otorhinolaryngol. août 2011;77(4):439 46.
35. Sarkar SK, Lee BT. Hard tissue regeneration using bone substitutes: an update on
innovations in materials. Korean J Intern Med. mai 2015;30(3):279 93.

! ! ! 29!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
36. Gregory R. Parr, DDS,a Greggory E. Tharp, DMD,b and Arthur O. Rahn, DDSc.
Prosthodontic principles in the framework design of maxillary obturator prostheses. J Prosthet
Dent. 2005;93:405-11.
37. Ansgar C. Chenga,b,c,n, Ho Kok-Sena,b, Andrew Loyd. Maxillofacial prosthodontic
management of an ablative maxillary surgical defect using a combination of conventional
obturator prosthesis and an early loading implant supported high-strength full ceramic fixed
dental prosthesis. Singapore Dent J. 2012;33.

! ! ! 30!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)
 N°2016 LYO 1D087

CHEBBAL Amine - Les communications bucco-sinusiennes, prise en charge en pratique libérale

Résumé :

Une Communication bucco-sinusienne, ou CBS, correspond à une communication directe entre la

cavité buccale et le sinus maxillaire, aux dépends de la muqueuse et de l’os maxillaire.

Cette pathologie présente de nombreuses étiologies; elle peut être liée à des facteurs congénitaux,
traumatiques, tumoraux ou encore infectieux. Toutefois, c’est l’étiologie iatrogène qui est la plus
fréquente.

L’objet de cette revue de littérature est d’appréhender cette pathologie dans sa totalité et de décrire
l’arsenal thérapeutique que peut employer le praticien.

Mots-clés : Communication bucco-sinusienne

Chirurgie dentaire
Thérapeutique de fermeture

Jury : Président Monsieur le BOURGEOIS Denis

Assesseurs Madame le Docteur CHAUX-BODARD Anne-Gaëlle
Madame le Docteur DESOUTTER Aline
Madame le Docteur VEYRE-GOULET Sophie

Adresse de l’auteur : Amine CHEBBAL

103 rue sébastien Gryphe
69007 LYON

! ! ! 31!
CHEBBAL
(CC BY-NC-ND 2.0)