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POTELLE
(CC BY-NC-ND 2.0)
 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON 1
U.F.R. D’ODONTOLOGIE

Année 2017 Thèse numéro 2017 LYO 1D 61

THESE

POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement le 7 décembre 2017

Par

Clélia POTELLE

Née le 14 octobre 1992 à Lyon

_________________________

PARODONTE ET LIMITES DE PREPARATION EN PROTESE FIXEE

_________________________

JURY

Madame le Professeur Dominique SEUX Présidente

Monsieur le Docteur Renaud NOHARET Assesseur

Monsieur le Docteur François VIRARD Assesseur

Monsieur le Docteur Florian BRET Assesseur

POTELLE
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SECTION 87 : SCIENCES BIOLOGIQUES FONDAMENTALES ET CLINIQUES

Maître de Conférences Mme Florence CARROUEL

POTELLE
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A la présidente de ce jury,

Madame le Professeur Dominique SEUX

Professeure des Universités à l’UFR d’Odontologie de LYON

Praticien-Hospitalier

Docteur en Chirurgie Dentaire

Docteur de l’Université Lyon 1

Habilitée à Diriger des Recherches

Vice-Doyen à l’UFR d’Odontologie de Lyon

Nous vous remercions de l’honneur

que vous nous avez fait en acceptant
de présider le jury de notre thèse.
Merci pour la qualité de votre
enseignement et pour votre
engagement auprès des étudiants.

POTELLE
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A Monsieur le Docteur Renaud NOHARET

Maître de Conférences à l’UFR d’Odontologie de Lyon

Praticien-Hospitalier

Docteur en Chirurgie Dentaire

Ancien Interne en Odontologie

Docteur de l’Université de Lyon

Nous vous remercions de l’honneur

que vous nous avez fait en acceptant
de siéger dans le jury de notre thèse.
Vous nous avez suivi durant tout
notre parcours au centre de soin
dentaire et avez su nous enseigner
la rigueur indispensable dans
notre pratique actuelle.

POTELLE
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Au directeur de cette thèse,

Monsieur le Docteur FrançoisVIRARD

Maître de Conférences à l’UFR d’Odontologie de Lyon

Praticien-Hospitalier

Docteur en Chirurgie Dentaire

Docteur de l’Université Lyon I

Nous vous remercions de l’honneur

que vous nous avez fait en acceptant
de diriger cette thèse. Merci
pour votre implication, votre
disponibilité et vos conseils avisés.

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A Monsieur le Docteur Florian BRET

Assistant hospitalo-universitaire au CSERD de Lyon

Docteur en Chirurgie Dentaire

Nous vous remercions de l’honneur

que vous nous avez fait en acceptant
de siéger dans ce jury. Merci pour
votre implication et votre aide dans
la correction de cette thèse.

POTELLE
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A mes parents sans qui je ne serais pas là aujourd’hui. Merci pour l’éducation que vous
m’avez donné, pour l’envie de réussir, l’ambition, l’ouverture d’esprit, la découverte du
monde et surtout pour tout cet amour.

A mes sœurs : parce que je vous aime tout simplement.

A mes amis de Limonest : c’est certainement grâce à ces moments d’évasion avec vous les
samedis soirs que j’ai tenu tout le long de ma P1. Merci

A mes amis de Médecine pour ces vacances à l’organisation exceptionnelle

A mes amis de Dentaire pour ces années de Folie passées ensemble et pour toutes celles qui
restent à venir…

POTELLE
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Tables des matières

Tables  des  matières  ...................................................................................................................  8  

Introduction  ..............................................................................................................................  10  

1.  L’examen  parodontal  pré  prothétique  ........................................................................  11  

1.1   Rappel  anatomique  ................................................................................................................  11  
1.1.1   Le  Parodonte  profond  .....................................................................................................................  11  
1.1.2   Le  Parodonte  superficiel  ................................................................................................................  12  
1.2   L’espace  biologique  ................................................................................................................  13  

2.  La  limite  de  préparation  infra  gingivale  est-­‐elle  compatible  avec  la  santé  
parodontale  ?  ............................................................................................................................  17  
2.1   Les  indices  de  santé  parodontale  ......................................................................................  17  
2.1.1   Indice  gingival  (GI)  ...........................................................................................................................  17  
2.1.2   Indice  de  plaque  PlI  ..........................................................................................................................  18  
2.2   La  limite  infra  gingivale  en  prothèse  fixée  est-­‐elle  cliniquement  acceptable  ?  .  19  
2.2.1   Introduction  ........................................................................................................................................  19  
2.2.2   Matériels  ...............................................................................................................................................  19  
2.2.3   Méthodes  ..............................................................................................................................................  20  
2.2.4   Résultats  ...............................................................................................................................................  20  
2.2.5   Conclusion  ............................................................................................................................................  23  
2.3   La  limite  de  préparation  infra  gingival  en  prothèse  fixée  est-­‐elle  cliniquement  
plus  acceptable  si  les  patients  sont  éduqués  à  l’hygiène  parodontale  ?  .........................  23  
2.3.1   Introduction  ........................................................................................................................................  23  
2.3.2   Matériels  ...............................................................................................................................................  23  
2.3.3   Résultats  ...............................................................................................................................................  24  
2.3.4   Conclusion  ............................................................................................................................................  24  
2.4   La  limite  de  préparation  infra  gingival  est-­‐elle  cliniquement  plus  acceptable  si  
la  limite  est  moins  profonde  ?  .......................................................................................................  25  
2.4.1   Introduction  ........................................................................................................................................  25  
2.4.2   Matériels  et  méthodes  ....................................................................................................................  25  
2.4.3   Résultats  ...............................................................................................................................................  26  
2.4.4   Conclusion  ............................................................................................................................................  27  
2.5   Les  facteurs  iatrogènes  .........................................................................................................  28  
2.5.1   La  localisation  de  la  limite  de  préparation  de  la  couronne  .............................................  28  

POTELLE
(CC BY-NC-ND 2.0)
 2.5.2   L’adaptation  marginale  de  la  couronne  ...................................................................................  29  
2.5.3   Le  contour  de  la  couronne  :  profil  d’émergence  ..................................................................  29  
2.6   La  limite  de  préparation  infra  gingivale  est-­‐elle  cliniquement  plus  acceptable  
lorsqu'elle  est  plus  précise  (suppression  des  facteurs  iatrogènes)?  ...............................  30  
2.6.1   Introduction  ........................................................................................................................................  30  
2.6.2   Plus  tard,  en  1990  .............................................................................................................................  30  
2.6.2.1   Matériels  .........................................................................................................................................................  30  
2.6.2.2   Méthodes  ........................................................................................................................................................  31  
2.6.2.3   Résultats  ..........................................................................................................................................................  31  
2.6.2.4   Conclusion  ......................................................................................................................................................  31  

3.  L’élongation  coronaire  pré-­‐prothétique  .....................................................................  32  

3.1   L’élongation  coronaire  chirurgicale  .................................................................................  32  
3.1.1   Facteurs  de  décisions  ......................................................................................................................  32  
3.1.1.1   Paramètres  cliniques  .................................................................................................................................  32  
3.1.1.2   Paramètres  radiologiques  .......................................................................................................................  33  
3.1.2   Techniques  ...........................................................................................................................................  34  
3.1.2.1   Gingivectomie/  Gingivoplastie  ..............................................................................................................  34  
3.1.2.2   Lambeau  de  pleine  épaisseur  positionné  apicalement  (LPA)  .................................................  35  
3.1.2.3   Ostéotomie/Ostéoplastie  .........................................................................................................................  36  
3.1.3   Cicatrisation  ........................................................................................................................................  37  
3.2   L’élongation  coronaire  par  traction  orthodontique  ...................................................  37  
3.2.1   Avantages,  inconvénients  et  limites  .........................................................................................  37  
3.2.2   La  fibrotomie  circonférentielle  supracrestale  (FSC)  .........................................................  39  
3.2.3   Facteurs  de  décision  ........................................................................................................................  39  
3.2.4   Techniques  ...........................................................................................................................................  39  
3.2.4.1     Les  dents  adjacentes  sont  saines  ..........................................................................................................  39  
3.2.4.2     Les  dents  adjacentes  sont  délabrées  ou  restaurées  .....................................................................  40  
3.2.4.3     La  prothèse  amovible  du  type  Hawley  ...............................................................................................  41  

Conclusion  .................................................................................................................................  42  

Références  bibliographiques  ..............................................................................................  43  

Index  des  figures  .....................................................................................................................  46  

POTELLE
(CC BY-NC-ND 2.0)
Introduction

La position de la limite de préparation en prothèse fixée est déterminante pour la réussite d’une
restauration. En effet, la limite cervicale est le lieu de rencontre et de cohabitation du tissu dentaire,
du tissu gingival, de l’attache épithéliale et du matériau prothétique, c’est donc une zone clef dans
la réussite de la restauration prothétique et dans le maintien de la santé du parodonte.

Le parodonte regroupe l’ensemble des tissus qui soutiennent la dent. Il comprend l’os alvéolaire, le
ligament alvéolo-dentaire, le cément et la gencive. Maintenir la santé parodontale implique donc de
connaître et de conserver la physiologie de tous ces éléments.

Même si de nombreux aspects fonctionnels de ces structures restent encore mal connus, l’étude de
leur organisation tissulaire, commencée au début du siècle dernier, semble plus aboutie. De ces
données découlent deux concepts cliniques, l’espace biologique et le complexe gingivo-dentaire.
Ils ont pour vocation de fournir une explication anatomopathologique aux échecs cliniques
observés lorsque les limites des restaurations prothétiques approchent ces régions. Leur définition
suggère que la physiologie de ces structures rend strictement incompatible la santé parodontale
avec des limites infra-gingivales. Toutefois, une analyse de la littérature montre que non seulement
leur délimitation tant clinique qu’histologique reste difficile, mais également que le succès clinique
pourrait être liés à d’autres paramètres que la simple localisation anatomique.

Après un bref rappel sur la structure du parodonte, nous définirons les concepts d’espace
biologique et de complexe gingivo-dentaire. Nous analyserons ensuite les études ayant examiné le
lien entre la localisation des limites prothétiques et la santé parodontale. Enfin nous reviendrons sur
les techniques permettant de maintenir la santé parodontale en échappant aux impératifs cliniques :
l’élongation coronaire.

10

POTELLE
(CC BY-NC-ND 2.0)
1. L’examen parodontal pré prothétique

1.1 Rappel anatomique

Le parodonte est l’ensemble des tissus de soutien de la dent. Il comprend quatre tissus de
l’extérieur vers l’intérieur : la gencive (épithélium et tissu conjonctif) ou parodonte superficiel et le
parodonte profond qui comprend l’os alvéolaire, le ligament alvéolo-dentaire (desmodonte) et le
cément. (1)

1.1.1 Le Parodonte profond

L’os alvéolaire est un tissu conjonctif minéralisé qui supporte les dents. Il entoure la racine et s’y
attache via le ligament parodontal. L’os alvéolaire « naît, vit et meurt avec la dent » (ATWOOD), il
apparaît en même temps que l’éruption dentaire et disparaît progressivement lorsque la dent n’est
plus sur l’arcade. Il est formé d’os compact : corticale externe et corticale interne entourant de l’os
spongieux trabéculaire. (1)

Le desmodonte est également appelé ligament parodontal ou ligament alvéolo-dentaire. C’est un

tissu conjonctif fibreux de consistance molle situé entre le cément de la dent et l’os. Sa largeur est
estimée à 0,25 mm. Il attache la dent à l’alvéole par l’intermédiaire des fibres de Sharpey. Son
principal rôle est de fixer la dent dans l’alvéole et d’atténuer les forces auxquelles elle est soumise
lors de la fonction masticatoire, mais il participe également au transport des métabolites, à la
nutrition (vaisseaux sanguin et lymphatique) et à l’innervation. (1)

Enfin, le cément est un tissu conjonctif minéralisé (45% de sels minéraux) recouvrant la dentine
radiculaire. Il a une épaisseur variable et croissante de la zone cervicale à l’apex. Le cément permet
l’accrochage des fibres parodontales de l’os à la racine. La jonction entre l’émail et le cément, ou
jonction amélo-cémentaire, peut varier d’un individu à l’autre ainsi qu’au cours de la vie (figure 1).

11

POTELLE
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 1 : Jonction amélo-cémentaire. Au niveau du collet, le cément peut laisser apparaître
la dentine (à gauche) être en continuité avec l’email (au centre) ou peut recouvrir l’email (à
droite) dans le premier cas on peut voir apparaître des caries de collet ou des sensibilités
dentinaires. (A=email, B= dentine C= cément) (2)

1.1.2 Le Parodonte superficiel

Le parodonte superficiel est assimilé à la gencive. Cette dernière est délimitée par le feston gingival
en coronaire et par la ligne de jonction muco gingivale en apical. Cette ligne correspond à la ligne
de réflexion entre la gencive et la muqueuse alvéolaire. On distingue cliniquement trois parties
dans la gencive : la gencive libre, le sillon gingivo-dentaire, et la gencive attachée.

La gencive libre est constituée de la gencive marginale et de la gencive inter dentaire (gencive
papillaire). La portion de gencive lisse et brillante entourant la zone cervicale des dents correspond
à la gencive libre. Son bord est arrondi et elle est séparée de la gencive attachée par le sillon
gingivo-dentaire. La papille interdentaire se situe sous les points de contact des dents et occupe
l’espace inter proximal. Elle suit le contour des dents en fonction de la taille des dents proximales
et de la forme de la ligne de jonction amelo-cémentaire. Elle est constituée de la papille vestibulaire
de la papille linguale/palatine et du col. (3-4)

Le sillon gingivo-dentaire correspond à l’espace virtuel entre la gencive libre et la surface de la

dent. On le retrouve également dans la littérature sous les termes de sulcus ou de sillon gingival.

12

POTELLE
(CC BY-NC-ND 2.0)
La gencive attachée se trouve dans la prolongation de la gencive marginale. Elle est ferme,
élastique et solidement adhérente au tissu osseux sous-jacent par des fibres de collagène. Elle
présente une surface finement granitée d’aspect en peau d’orange. On l’appelle aussi attache
épithélio-conjonctive. Du coté vestibulaire elle s’étend jusqu’à la muqueuse alvéolaire relativement
lâche et mobile dont elle est séparée par la jonction muco gingivale. Du coté lingual elle s’étend
jusqu'à la muqueuse alvéolaire linguale et du coté palatin elle s’étend jusqu’à la muqueuse palatine.
La jonction muco gingivale reste identique tout au long de la vie donc les changements dans la
hauteur de gencive attachée sont dus aux modifications de la position de son extrémité coronaire.

L’attache de la gencive s’effectue par le biais de deux structures tissulaires, une attache épithéliale
et une conjonctive. L’attache épithéliale, ou épithélium de jonction, est constituée par une mince
couche épithéliale (15 à 30 cellules) située sous le fond du sillon gingivo dentaire. L’attache
conjonctive adhère au cément et à l’os par des fibres gingivo-cémentaires reliées au cément et par
des fibres supra crestales reliées à l’os alvéolaire. (3-4)

1.2 Espace biologique et complexe dento-gingival

L’attache épithéliale a été décrite pour la première fois par Gottlieb en 1921. Trois années plus tard,
Orban et Kohler entreprennent de mesurer la hauteur de cette attache au cours de l’éruption passive
(5). En effet, ces auteurs découpent l’éruption dentaire en deux phases respectivement passive et
active. L’éruption active correspond à la migration de la dent en direction du plan d’occlusion alors
que l’éruption passive est liée à l’exposition de la dent lors de la migration apicale de la gencive.
Gottlieb et al distinguent dans l’éruption passive 4 stades en fonction de la relation de l’attache
épithéliale avec la jonction amélo-cémentaire (figure 2).
Page 262 T H E JOURNAL OF PERIODONTOLOGY

F i g u r e No. 1

Figure
The2 :present Les différentes
study phases
consisted de l’éruption
of two surface, passive
82 on theétablie par Orban
vestibular surfaceetand
Kolher en 1934
parts; first to re-evaluate the measure- 78 on(5) the oral surface. A l l specimens were
ments in the Orban-Kohler paper, but now free of extensive pathology and fulfilled
as part of the dentogingival junction and the requirements of clinically normal speci-
not as a single isolated structure; and sec- mens. The actual measurements were made 13
ond to add new measurements. It also es- with a disc micrometer, and all are re-
tablishes a norm for the dentogingival corded in millimeters.
POTELLE
junction in all phases, chronologic ages, (CC BY-NC-ND 2.0)
A total of six different measurements
surfaces and six measured distances.
were made for each individual specimen.
 TABLE VIII TABLE IX

Measurement D.—Distance of Bottom of Sulcus from Measurement E.—Distance of Cemento-Enamel

The Cemento Enamel Junction Junction from Alveolar Bone

Vestib- Total Vestib- Total

Phase Mesial Distal ular Oral Average Phase Mesial Distal ular Oral Average

Au stade 1, la
I dent
1.56 rejoint
1.37 le 1.35
plan d’occlusion
1.14 +1.35 et l’attache
I .75épithéliale
1.10 repose1.49intégralement
1.01 1.08 sur
II .88 .74 .68 .45 + .68 II 1.39 1.42 1.86 1.56 1.55
l’émail. Au III
stade 2,.00l’attache
.00 épithéliale
.00 .00 se retrouve
.00 enIIIpartie1.46sur l’émail
1.58 et en partie
2.40 1.42 sur
1.71 le cément.
IV .93 1.14 1.06 1.45 -1.14 IV 2.66 3-08 2.82 3.10 2.81
Le sulcus est toujours au niveau de l’émail. Au stade 3, la totalité de l’épithélium de jonction se
retrouve sur le cément
a 50% et la base
loss in magnitude du phase
from sulcus
I toest positionnée au T Aniveau
BLE X de la jonction amélo-
(1.33 mm.) to phase IV (.71 mm.). In Measurement F.—Distance from Base of Attached
cémentaire. Enfin, au stade 4, l’attache épithéliale comme le sulcus se retrouvent au niveau du
measurement C , the most apical point of Epithelium to Aveolar Bone (Connective Tissue
Attachment)
the epithelial
cément, exposant attachment
une partie below(5).
de la racine the ce-
mento-enamel junction, there is an increase Vestib- Total
Phase Mesial Distal ular Oral Average
in the clinical crown which is a normal
En 1961, course
Garguilo
frometphase
al (5)
I toreprennent ces mesures Iet les.75complètent
IV as the epithelial 1.10 par 30
1.01 1.49 mâchoires
1.08 saines
attachments shifts in an apical direction. II .81 .96 1.21 1.32 1.07
supplémentaires, issuesD ,d’autopsies.
Measurement the distance ofAuthe
total, 325 surfaces
bottom III dentaires,
1.02 .69
à différents
1.53
stades
1.03 1.06d’éruptions,
of the sulcus from the cemento-enamel IV 1.09 1.22 1.07 1.06
sont mesurées. Ils établissent alors la hauteur moyenne
junction, is another shift in an apical di-
de .89
l’attache épithélio-conjonctive à 2,04
mm (0,97rection
mm pour with l’épithélium
a progressiondefrom phase etI 1,07 mm pour l’attache conjonctive) et celle du
jonction
to IV. which is occurring simultaneously with
sulcus à 0,69 mm. active eruption. Measurement F, the dis-
Measurement E, distance of the cemento- tance from the base of the epithelial at-
enamel junction from the alveolar bone, tachment to the alveolar bone, represents
Bien que islaa distinction
value which entre l’éruption
increases from phasepassive
I to et theleconnective
remodelage tissueosseux observéof au
attachment thecours du
IV. This is interesting in that as the tooth gingival fibers and appears to be the most
vieillissement parodontal
undergoes reste impossible,
active eruption the alveolar l’étude Garguilo
bone constant et al
value that montre
the normalle caractère
dentogingi- variable et
crest doesn't appear to keep "pace" with val junction possesses. The values were so
évolutif de ces structures. En effet, le détail desclose mesures
that 3 of n’est
the pas fourni,
4 phases almostmais
dupli-les valeurs
the cemento-enamel junction. However,
cate each other to the hundredth of a
minimum et maximum indiquent qu’il existe de grandes différences entre les échantillons. De plus,
this no doubt is due to the passive exposure
•11-
of the tooth at the dentogingival junction
chez un même individu la dimension de ces étages pourrait varier au cours de la vie, les résultats
moyens obtenus dans les différents stades de l’éruption passive évoluant de façon non négligeable
TABLE XI

(figure 3). Dentogingival Junction

Total Attachment
(Measurement B + F )

Phase and Environment Total Attachment (mm)

Length of Connective
Epithelial Tissue B+F
Attachment— -B Attachment—F

I Attachment on Enamel 1.35 1.08 2.43

DIVISION A
II Attachment on Enamel
and Cementum 1.10 1.07 2.17

III Attachment on Cementum 0.74 1.05 1.80

DIVISION B
IV Attachment on Cementum 0.71 1.05 1.77

Figure 3 : Evolution de l’attache épithéliale et conjonctive (5).

Ces résultats suggèrent que l’attache conjonctive semble relativement stable alors et que les
changements les plus importants s’observent au niveau de l’attache épithéliale. Comme Garguilo et
al, Vacek et al trouvent que l’attache conjonctive varie moins que l’attache épithéliale (6), mais là
encore leurs mesures diffèrent avec une hauteur de 1,14 mm pour l’attache épithéliale et 0,77 pour
l’attache conjonctive.

14

POTELLE
(CC BY-NC-ND 2.0)
De ces travaux découle la notion d’espace biologique. Il est défini par Cohen 1962 comme étant
l’espace au niveau de la racine permettant l’attachement des tissus conjonctifs et épithéliaux. Elle
est par la suite précisée par Ingber et al comme étant la distance entre le fond du sulcus et la crête
alvéolaire (6). Ces auteurs considèrent que la préservation de cette région est nécessaire à
l’obtention d’un parodonte sain et fonctionnel.

Figure 4 : L’espace biologique (7)

En effet, lorsqu’une dent nécessite d’être reconstituée par une couronne c’est qu’elle a connu de
gros délabrements. Ceux-ci peuvent atteindre la zone intra-sulculaire comme dans le cas de
fractures dentaires profondes, caries infra gingivales, perforations iatrogènes, résorptions dentaires
sous gingivales. De plus le praticien peut de lui-même créer des limites de préparations intra-
sulculaires pour des raisons mécaniques (recherche de rétention) par exemple lors d’abrasions
importantes des faces occlusales dues au bruxisme ou pour des raisons esthétiques pour masquer le
joint céramo -métallique ou masquer une teinte radiculaire. Ainsi ces restaurations semblent avoir
des effets néfastes pour les tissus adjacents et plus particulièrement quand ils s’approchent de
l’épithélium de jonction ou de l’attache épithéliale (8). Elles sont associées à la présence d’une
inflammation gingivale (8–12), la perte de l’attache conjonctive et une résorption osseuse (13,4).

15

POTELLE
(CC BY-NC-ND 2.0)
 Figure 5 : Diagramme montrant la réponse et la réaction possible d’un espace biologique
non respecté (18)

Il est ainsi admis dans la littérature que pour qu’une couronne n’induise pas de conséquences sur le
parodonte, il est nécessaire de ménager une hauteur nécessaire au complexe gingivo-dentaire qui
comprend l’espace biologique et le sulcus. Viargues et Meyer rapportent que dans la littérature
internationale les valeurs du complexe gingivo-dentaire oscillent entre 3 et 5 mm alors que dans la
littérature française des distances de 2 à 3 mm sont conseillées (14).

16

POTELLE
(CC BY-NC-ND 2.0)
On le voit les données sont inconstantes et certains auteurs mettent en garde contre leur caractère
absolu (8). En effet, l’espace biologique, comme le complexe gingivo dentaire, est variable et
chaque situation clinique semble être unique. Toutefois, l’évaluation clinique individuelle de leurs
délimitations semble à l’heure actuelle illusoire. En effet, les mesures cliniques de profondeur de
sulcus sur un parodonte sain peuvent varier de l mm à 4 mm (9) soit bien au-delà de celles décrites
dans les études histologiques (5). Ces différences pourraient être liées à la pénétration de la sonde
parodontale au niveau des fibres supra crestales. La mesure clinique de la profondeur du sulcus
pourrait alors dépendre de l’inflammation du tissu, de l’importance de la force appliquée pour le
sondage ou de la localisation de la dent.

2. La limite de préparation infra-gingivale est-elle compatible avec la

santé parodontale ?

Au-delà du débat sur la taille de l’attache épithéliale et conjonctive ainsi que la profondeur du
sulcus, les concepts d’espace biologique et de complexe gingivo-dentaire découlent d’un constat
clinique que les limites infra-gingivales sont incompatibles avec la santé parodontale. A notre
connaissance, le nombre d’études ayant cherché à quantifier et à expliquer le phénomène reste
limité, toutefois il nous est apparu important de revenir sur celles ayant fait la preuve de cette
incompatibilité pour mieux en comprendre les raisons.

2.1 Les indices de santé parodontale

2.1.1 Indice gingival (GI)

L’indice gingival a été créé par Löe et Silness en 1963 et décrit plus précisément par Harald Löe en
1967 (15) (16) . Ce système a été créé pour évaluer la santé gingivale uniquement sur un critère de
changements qualitatifs de la gencive. Ainsi, l’indice gingival ne considère pas la profondeur de
poche ou le degré de perte osseuse ou tout autre changement quantitatif du parodonte.

Figure 6 : Critères du système d’indice gingival (16)

17

POTELLE
(CC BY-NC-ND 2.0)
Chacune des 4 faces (vestibulaire, mésiale, distale et linguale) se voit attribuée un indice de 0 à 3,
c’est le GI de la face. On peut réaliser une moyenne des quatre indices pour obtenir l’indice
gingival de la dent. De même en additionnant les indices de chaque dent et en re divisant le résultat
par le nombre de dents on obtient l’indice gingival de l’individu.

GI=0 indice donné lorsque la gencive est ferme de couleur rose pale à rose. La limite gingivale
peut se situer au niveau de l‘email ou à différent niveau apical jusqu’à la jonction amelo cémentaire.

GI=1 indice donné lorsque la gencive est sujette à une petite inflammation. La limite de la gencive
est un peu plus rougeâtre qu’à la normale et on peut observer un petit œdème. Lorsqu’un
instrument est passé dans le sulcus, on n’observe pas de saignement.

GI=2 indice donné pour une inflammation modérée de la gencive. La gencive est rouge ou violacée.
Il y a un élargissement de la crête du à l’œdème. Lorsqu’on passe un instrument dans le sulcus on
provoque un saignement.

GI=3 indice donné lorsque la gencive est atteinte d’une sévère inflammation. La gencive est rouge
foncé ou très violacée et très élargie par l’œdème. On observe des saignements spontanés.

2.1.2 Indice de plaque PlI

La santé parodontale est directement corrélée à l’indice de plaque. Il a été créé par les mêmes
auteurs que l’indice gingival, mais pour évaluer cette fois l’hygiène buccale sur un critère
quantitatif en considérant l’accumulation de dépôt de plaque. Leur but était de créer un indice de
plaque qui puisse totalement correspondre à l’indice gingival. (15) (16)

Figure 7 : Critères du système d’indice de plaque (16)

18

POTELLE
(CC BY-NC-ND 2.0)
Chacune des 4 faces (vestibulaire, mésiale, distale et linguale) se voit attribuer un indice de 0 à 3,
c’est le PlI pour la face. De même qu’avec l’indice gingival on peut obtenir l’indice de plaque
d’une dent et l’indice de plaque de l’individu.

PlI=0 indice donné lorsqu’il n’y a absolument pas de plaque sur la surface dentaire en regard de la
gencive. Le test se pratique en passant une sonde sur la surface de la dent à l‘entrée du sulcus après
que la dent ait été correctement séchée. S’il n’y a pas de plaque au bout de la sonde alors la face est
considérée comme propre.

PlI=1 indice donné lorsque la plaque ne peut être observé à l’œil nu, mais qu’un peu de plaque est
visible à la pointe de la sonde après avoir été passée sur la surface de la dent à l’entrée du sulcus.

PlI=2 indice donné lorsqu’une couche fine ou un peu épaisse de plaque couvre la surface de la dent
en regard de la gencive. Le dépôt de plaque est visible à l’œil nu.

PlI=3 indice donné lorsqu’il y a une grosse accumulation de plaque. Son épaisseur remplit la
largeur du sulcus. L’espace inter dentaire est rempli de dépôts de plaque.

2.2 La limite infra-gingivale en prothèse fixée est-elle cliniquement acceptable ?

2.2.1 Introduction

En 1970, John Silness réalise une étude sur la santé parodontale de patients traités par des bridges
(11).

La littérature avant 1970 n’avait jusqu’ici étudié que les aspects techniques et pratiques des
différents matériaux et procédures utilisés lors de la conception des bridges. John Silness a voulu
s’intéresser à l’aspect biologique, c’est-à-dire à l’effet des bridges sur la santé gingivale. Dans son
étude, il compare la santé gingivale des piliers de bridges et la santé parodontale des dents non
couronnées controlatérales chez le même patient.

L’avantage de cette approche est qu’il n’y a pas de biais de comparaison entre le groupe test (pilier
de bridge) et le groupe témoin (dents controlatérales), car les deux sont chez le même patient ce qui
permet de s’affranchir des variations individuelles.

2.2.2 Matériels

Il a sélectionné pour cela 73 patients : 21 hommes et 52 femmes porteurs de bridges faits par des
étudiants lors de leur dernière année. Le bridge devait être unilatéral et supporté par deux piliers.
Pour pouvoir comparer les dents controlatérales, ces dernières devaient être présentes dans la partie
opposée de la mâchoire et ne devaient pas porter de couronnes.
19

POTELLE
(CC BY-NC-ND 2.0)
De plus les bridges ainsi que les dents controlatérales devaient être en occlusion avec les dents
opposées. Les bridges étaient présents en bouche depuis 1 à 3 ans. L’ensemble des patients étudiés
a été séparé en deux groupes selon les informations trouvées dans leurs dossiers. Un premier
groupe, dit éduqué, comprenait 35 patients pour lesquels une motivation à l’hygiène avait été
effectuée, car ils étaient traités pour des maladies parodontales 2 à 4 ans avant l‘étude. Un
deuxième groupe, dit non éduqué, comprenait 38 patients n’ayant reçu aucun traitement parodontal
et aucune motivation à l’hygiène.

2.2.3 Méthodes

4 référentiels ont été utilisés pour évaluer les préparations et la santé parodontale :

La localisation des préparations était définie par l’indice de limite de préparation (MI pour margin
index)

0 = limite de préparation à plus de 2 mm au dessus de la crête gingivale

1 = limite de préparation à moins de 2 mm au dessus de la crête gingivale

2 = limite de préparation au niveau de la crête gingivale

3 = limite de préparation en dessous la crête gingivale

L’hygiène buccale était évaluée par l’indice de plaque (PlI) alors que la santé gingivale était définie
par l’indice gingival (GI) comme évoqué précédemment. Enfin, la profondeur de poche était
mesurée selon la procédure décrite par Glavind and Löe (1967)

L’indice de plaque, l’indice gingival, l’indice de limite de préparation et la profondeur de poche ont
tous été enregistrés au niveau de la face vestibulaire, mésiale, distale et linguale ou palatine sur
deux piliers de bridge et deux dents controlatérales sur chacun des 73 patients. Cela a donc donné
584 faces de pilier et 584 faces de dent contrôle.

2.2.4 Résultats

L’étude était majoritairement composée de limites juxta et infra-gingivales. En effet, les données
montrent que sur 94 faces dentaires sur 584 étudiées soit 16,1% la limite de préparation se situe 2
mm ou plus au dessus de la crête gingivale. Sur 99 faces soit 17% la distance entre la limite de
préparation et la crête gingivale était de moins de 2 mm. De plus, sur 196 faces soit 33,4% la limite
de préparation se trouvait au niveau de la gencive. Enfin sur 196 faces soit 33,5% la limite était
localisée sous la crête gingivale (figure 6).

20

POTELLE
(CC BY-NC-ND 2.0)
 0
1
2
3

Figure 8 : Distribution des indices de limite de préparation chez les 73 patients (11)

Une analyse plus approfondie des données a été réalisée en calculant l’indice de plaque et l’indice
gingival pour différentes faces ayant des indices de limites de préparations de 0, 1, 2 ou 3. Pour
pouvoir comparer, les deux indices des faces homologues des dents controlatérales ont été calculés.

Le rapport entre l’indice de limite de préparation et l’indice de plaque ou l’indice gingival pour les
différentes faces des dents test et les faces homologues des dents controlatérales témoins sont
récapitulés dans les figures 8 et 9.

Vestibulaire Lingual Interproximal

2.0 2.0 2.0
A A A
C C C
1.5 1.5 1.5
PII

PII

1.0 1.0
PII

1.0

0.5 0.5 0.5

0.0 0.0 0.0

0

3
0

Margin Index Margin Index Margin Index

Figure 9 : Indices de plaque des différentes faces reliés aux indices de limite de préparation
(0, 1, 2 et 3) avec A =faces de dents tests et C = faces homologues de dents contrôles (11)

21

POTELLE
(CC BY-NC-ND 2.0)
 Vestibulaire Lingual Interproximal
2.0 2.0 2.0
A A A
C C C
1.5 1.5 1.5
GI

1.0

GI
1.0

GI
1.0

0.5 0.5 0.5

0.0 0.0 0.0

0

3
Margin Index Margin Index Margin Index

Figure 10 : Indices gingivaux des différentes faces relié aux indices de limite de préparation (0,
1, 2 et 3) avec A =faces de dents tests et C = faces homologues de dents contrôles (11)

Bien que les écarts types ne soient pas donnés, l’auteur rapporte des différences considérées
comme statistiquement significatives (T-test de Student) (figure 9)

Indice de plaque Indice gingival

Indice de Face Face Face inter Face Face Face inter

limite de vestibulaire linguale proximale vestibulaire linguale proximale
préparation

0 / / / / / /

1 / / V / / /

2 / / / / / /

3 / / V V / V

/ = non significatif V= significatif

Figure 11 : Différence d’indice de plaque ou d’indice gingival entre faces de dents tests et
faces homologues de dents contrôles pour différents indices de limite de préparation (11)

Une fois que l’on compare la localisation des limites de préparation à la santé gingivale (mesurée
grâce à l’indice gingival) et à l’hygiène buccale (mesurée grâce à l’indice de plaque) on se rend
compte que les faces où la limite de préparation se situe à 2 mm sous la crête gingivale (MI=3)
semblent présenter des gingivites plus sévères que les faces homologues des dents controlatérales.
On peut constater qu’il y a une différence statistique au niveau des faces inter proximales et
vestibulaires mais pas au niveau des faces linguales, ceci peut être dû au trop petit nombre de cas

22

POTELLE
(CC BY-NC-ND 2.0)
 2.2.5 Conclusion

Cette étude est considérée comme la première ayant démontré une corrélation entre une
localisation infra gingivale des limites de préparation des prothèses fixées et la présence d’une
inflammation gingivale.

2.3 La limite de préparation infra-gingivale en prothèse fixée est-elle cliniquement

plus acceptable si les patients sont éduqués à l’hygiène parodontale ?

2.3.1 Introduction

Dans une deuxième étude John Silness a voulu étudier l’influence des couronnes sur
l’accumulation de plaque, le développement de gingivite et la formation de poches
parodontales.(17) Il en arrive globalement à la même conclusion que dans la première étude selon
laquelle lorsque la limite de préparation est placée sous la crête gingivale il y a une augmentation
de dépôt de plaque sur les dents piliers comparé aux dents controlatérales. Ce qui est intéressant
dans cette étude c’est la comparaison des groupes éduqués à l’hygiène parodontale aux groupes
non éduqués.

2.3.2 Matériels

Les différents groupes sont répartis comme dans le tableau suivant.

Eduqué à l’hygiène Nombre de Nombre de dents Indice de limite de

parodontale ? dents tests contrôles préparation MI

Groupe I non 71 71 =3

Groupe II oui 57 57 =3

Groupe III oui 42 42 >ou=2

Groupe IV oui 72 72 >ou=2

Figure 12 : Répartition des patients dans les différents en groupe en fonction des critères
d’inclusion (17)

23

POTELLE
(CC BY-NC-ND 2.0)
 2.3.3 Résultats

Dans le diagramme on peut observer que les patients éduqués à l’hygiène parodontale avec des
couronnes aux limites de préparation situées sous la gencive (groupe II) présentent aussi des
mauvaises conditions gingivales. Cela suggère que l’on ne peut pas obtenir une bonne santé
parodontale si les limites de préparation ne sont pas accessibles au brossage.

Influence des couronnes sur les conditions parodontales

Figure 13 : Diagramme représentant l’indice de plaque et l’indice gingival des dents tests et
des dents contrôles dans les quatre groupes (I, II, III et IV) (17)

2.3.4 Conclusion

Silness ajoute donc avec cette étude que lorsque la limite de préparation est placée sous la crête
gingivale il y a une augmentation de dépôt de plaque sur les dents piliers comparé aux dents
controlatérales pour les patients éduqués comme pour les patients non éduqués. Dans les deux
groupes, l’augmentation de l’accumulation de plaque autour des couronnes était accompagnée d’un
développement de gingivite plus sévère et de la formation de poches parodontales plus profondes.
On en conclut donc que l’éducation à l’hygiène parodontale n’est pas un facteur qui favorise
l’acceptation clinique de la limite infra gingivale en prothèse fixée.

John Silness émet l’hypothèse que ceci est certainement lié aux propriétés de rétention de plaque
des matériaux utilisés et aux ciments utilisés pour fabriquer et sceller les couronnes.

24

POTELLE
(CC BY-NC-ND 2.0)
En effet lors de la préparation de la dent on peut créer des surfaces rugueuses et celles-ci peuvent
ne pas être entièrement recouvertes par la couronne. De plus le matériau utilisé pour la fabrication
de la couronne peut présenter des microporosités qui sont facteur de rétention de plaque. Il ajoute
que le ciment phosphate de zinc (moins utilisé aujourd’hui qu’en 1970) utilisé pour le scellement
est un facteur important de rétention de plaque bactérienne.

2.4 La limite de préparation infra-gingivale est-elle cliniquement plus acceptable si

la limite est moins profonde ?

2.4.1 Introduction

En 1974, Newcomb fait une étude sur la relation entre la localisation sous gingivale de la limite de
préparation et l’inflammation gingivale (8). Son étude répond à celle de John Silness. Il fait le
constat qu’il est souvent nécessaire de créer des limites infra gingivales pour des raisons comme
des caries profondes ou des petites couronnes anatomiques (qui demandent plus de rétention). Son
objectif est de déterminer le degré d’inflammation gingivale associé à une localisation infra
gingivale de la limite de préparation située à différents niveaux sous la crête gingivale.

Il confirme une fois de plus que les limites infra gingivales des couronnes entraînent une
augmentation significative de l’indice gingival et de l’indice de plaque par rapport aux dents
contrôles non couronnées. Il ajoute que cela entraîne aussi une augmentation significative des
profondeurs de poche.

2.4.2 Matériels et méthodes

Son étude se porte sur 66 dents couronnées et leurs dents contrôles qu’il a séparées en quatre
groupes basés sur la distance de la limite de préparation de la couronne au fond du sulcus.

Groupe 1 : 0,25mm (15 couronnes)

Groupe 2 : 0,5mm (23 couronnes)

Groupe 3 : 0,75mm (24 couronnes)

Groupe 4 : 1,0mm (4 couronnes)

Il mesure l’indice de plaque, l’indice gingival et la profondeur de poche.

25

POTELLE
(CC BY-NC-ND 2.0)
 2.4.3 Résultats

2.0 1.0
Couronnée
0.8 Non couronnée
1.5
0.6
Indice

mm
1.0
0.4
0.5
0.2

0.0 0.0
I

us
I
PI

lc
su
ur
de
on
of
Pr

Figure 14 : Indice gingival, indice de plaque et profondeur de poche vestibulaire des dents
couronnées et des dents contrôles (8)

De façon assez surprenante, Newcomb trouve un indice de plaque plus faible pour les dents
couronnées que pour les dents non couronnées, mais l’inflammation est, elle plus importante pour
les dents couronnées. Cette observation semble se confirmer quand on compare les différents
groupes (Figure 12). Toutefois, elles apparaissent comme non significatives.

Figure 15 : Indice de plaque et indice gingival des dents couronnées et des dents contrôles
pour différentes distances entre la limite de préparation (CM :crown margin) et le fond du
sulcus gingival (BC : base of gingival crevice) (8)

26

POTELLE
(CC BY-NC-ND 2.0)
Il n’y a pas non plus de différence significative d’indice gingival pour les dents contrôles entre les
4 groupes en revanche il y a une différence significative d’indice gingival pour les dents
couronnées entre les 4 groupes. Le groupe I où la limite de préparation des couronnes se situe les
plus profondément sous la gencive a les plus hauts résultats d’inflammation gingivale alors que le
groupe IV a les résultats les plus bas.

Pour étudier la relation entre la position de la limite de préparation des couronnes et l’inflammation
gingivale, Newcomb sépare les dents couronnées en groupe suivant leur indice gingival (figure 16).

Figure 16 : Relation entre l’indice gingival et la profondeur de poche ; la distance entre la

crête gingivale (GM : gingival margin) et la limite de préparation (CM : crown margin) ; et la
distance de la limite de préparation au fond du sulcus gingival (BC : base of the gingival
crevice) (8)

On observe que la profondeur de poche et la distance de la limite de préparation à la crête gingivale

(GM-CM) augmente avec le degré d’inflammation gingivale. Comme on s’y attend, la distance de
la limite de préparation au fond du sulcus (CM-BC) diminue lorsque le degré d’inflammation
augmente.

2.4.4 Conclusion

Il apparaît clairement que l’inflammation gingivale est plus importante lorsque la limite de
préparation des couronnes est proche du fond du sulcus. Ainsi, s’il est impossible d’éviter une
préparation sous la crête gingivale, il est préférable de faire une préparation peu enfouie dans le
sulcus.

Newcomb émet l’hypothèse qu’il est possible que l’augmentation de la profondeur du sulcus en
regard des couronnes soit due a une migration de l’épithélium de jonction créant des poches
parodontales. La très forte corrélation négative entre l’inflammation gingivale et la distance de la
limite de préparation au fond du sulcus suggère que s‘il y a eu une perte d’attache, l’épithélium a
migré vers une position moins irritante permettant à l’inflammation de se calmer.

Ici, l’origine de l’inflammation apparaît moins claire que dans les études de Silness, car elle n’est
pas directement liée à l’apparition de plaque.

27

POTELLE
(CC BY-NC-ND 2.0)
 2.5 Les facteurs iatrogènes

Plus récemment, Kosyfaki a réalisé une revue de la littérature sur la relation entre les couronnes et
le parodonte (18). Elle s’est intéressée plus particulièrement à la relation du parodonte avec 4
facteurs clefs :

- La localisation de la limite de préparation de la couronne

- L’adaptation marginale de la couronne
- Le matériau de la couronne
- Le contour de la couronne (profil d’émergence)

Elle revient sur le fait que si ces 4 facteurs ne sont pas correctement mis en œuvre on risque de
créer des niches favorables à l’accumulation de plaque. Ainsi en créant un environnement protégé
permettant le développement d’une population microbienne pathogène, on va favoriser la
progression de la maladie parodontale.

2.5.1 La localisation de la limite de préparation de la couronne

Dans les différentes études quatre positions ressortent pour la limite de préparation : la limite supra
gingivale, la limite juxta gingivale (au niveau de la crête gingivale), la limite intra sulculaire (limite
légèrement infra gingivale, mais où la limite est confinée au sulcus) et enfin la limite infra
gingivale qui est située entre la gencive libre et la crête alvéolaire (18) . Cette dernière limite peut
donc se situer au niveau de l’épithélium de jonction ou au niveau de l’attache conjonctive. C’est
cette dernière limite qui cause une atteinte parodontale forte.(8)

Les résultats d’une étude longitudinale réalisée sur 10 ans par Valderhaug montrent que quand à
l’origine 60% des limites de préparation étaient situées en infra gingivales, 10 ans après un peu
plus de la moitié seulement (soit 36%) se situaient encore en infra gingivales. Le développement de
pathologie parodontale du à la limite infra gingivale en étant l’origine. (19)

Kosyfaki a analysé les études comparant les limites supra et infra gingivales, cette analyse a montré
que les limites infra gingivales sont associées à une augmentation de:

-­‐ L’inflammation gingivale (7 études)

-­‐ La formation de poche profonde (4 études)
-­‐ La perte d’attache (3 études)
-­‐ La récession gingivale (2 études)

Tout ceci démontré par des paramètres cliniques définis par Silness comme l’indice de plaque,
l’indice gingival, la profondeur de poche.

28

POTELLE
(CC BY-NC-ND 2.0)
 2.5.2 L’adaptation marginale de la couronne

41,5% des limites des couronnes sont en surextension et 33% en sous-extension ce qui explique la
présence de nombreux dépôts sous la plupart des limites des couronnes examinées. La surextension
et le surcontour sont des facteurs iatrogènes responsables d’inflammations sévère de la gencive dus
aux propriétés de rétention de plaque des matériaux des couronnes. (18)

Les limites de couronne en sous-extension créent un profil d’émergence incompatible avec la

morphologie naturelle d’une dent. Si on ajoute à cela la rugosité de la limite de préparation qui
reste donc exposée, cela contribue largement à la rétention de plaque et à une inflammation
chronique du parodonte.

2.5.3 Le contour de la couronne : profil d’émergence

Le surcontour au niveau des faces vestibulaire et linguale des couronnes est associé à une
augmentation de l’accumulation de plaque, une augmentation de l’indice de plaque et de l’indice
gingival ainsi qu’une augmentation de la profondeur de poche. De plus, on peut observer une
augmentation de la perte d’attache qui indiquerait une migration de l’attache parodontale. Tous ces
facteurs se traduisent par une altération de la santé parodontale (18). Les restaurations dentaires en
surcontour sont donc des facteurs favorisant la gingivite et une possible perte d’attache parodontale
(20). Le sur contour au niveau des faces inter proximales entraîne une inflammation localisée de la
papille inter dentaire. L’accessibilité au brossage dans ces conditions est très limitée. On a souvent
des sur contours à cause d’une mauvaise préparation dentaire. Padbury émet l’hypothèse que les
restaurations en sur contours entraînent une inflammation gingivale à cause de leur propriété de
rétention de plaque bactérienne. De plus il observe une plus grande perte osseuse autour des dents
portants des restaurations en sur contour.

Les sous-contours au contraire « pourraient » favoriser une bonne santé parodontale. Une
embrasure légèrement plus grande qu’à la normale peut permettre d’avoir une espace suffisant pour
la papille inter dentaire et simultanément permettrait un meilleur contrôle de plaque. Néanmoins si
l’espace inter dentaire libre est trop grand cela peut entraîner des bourrages alimentaires ou des
problèmes d’esthétique. (18)

29

POTELLE
(CC BY-NC-ND 2.0)
A l’exception de Newcomb, toutes les études ont pu montrer une corrélation entre les limites
empiétant sur le complexe gingivo-dentaire, l’inflammation et une présence de plaque. En effet,
cette localisation semble limiter l’hygiène, mais surtout serait responsable de défaut d’ajustages
susceptibles de favoriser la rétention de la plaque. Les couronnes seraient donc indirectement
responsables de l’altération de l’espace biologique. Pourtant, le concept d’espace biologique, tel
qu’il a été formulé par Cohen et Ingber, suggère que la physiologie du parodonte superficiel
nécessite le maintient d’une hauteur d’attache épithéliale et conjonctive (qu’ils ont cherché à
quantifier) et donc que le positionnement infra-gingival des restaurations serait directement
responsable de la pathologie.

2.6 La limite de préparation infra-gingivale est-elle cliniquement plus acceptable

lorsqu’elle est plus précise (suppression des facteurs iatrogènes)?

2.6.1 Introduction

En 1983 NP Lang (21) a réalisé une étude sur les effets cliniques et microbiologiques de
restaurations sous gingivales en comparant celles avec des limites de restauration parfaite d’un
point de vue clinique ou des limites en sur contours. Le but de cette étude était de déterminer si les
restaurations en sur contour placées en sous-gingivale entraînent un changement de la flore
microbienne sous gingivale. Une flore sous gingivale ressemblante à celle d’une parodontite
chronique a été détectée lorsqu’il y avait un sur contour. Au contraire, la flore microbienne sous
gingivale au niveau des limites de restaurations infra-gingivales parfaite d’un point de vue clinique
avait les caractéristiques d’un parodonte sain ou dans certains cas d’une gingivite débutante.

2.6.2 Plus tard, en 1990

Canevale a réalisé une analyse rétrospective de l’aspect parodonto prothétique des dents préparées
une seconde fois lors de chirurgie parodontale. (22)

2.6.2.1 Matériels

Les critères d’inclusion de l’étude étaient :

- La présence en bouche d’au moins deux couronnes et d’au moins autant de dents naturelles
qui pourraient être utilisées comme dents témoins
- Un intervalle d’au moins 1 an entre la phase prothétique et l’examen
- Chirurgie parodontale avec lambeau positionné apicalement avec retouche osseuse si
nécessaire réalisé dans la zone traité et dans la zone témoin
- Les dents couronnées devaient avoir été re-préparées lors de la chirurgie parodontale
510 dents couronnées ou pilier de bridges chez 109 patients ont été examinées.
30

POTELLE
(CC BY-NC-ND 2.0)
 2.6.2.2 Méthodes

Lorsque la limite de préparation était sous gingivale la profondeur de la localisation était mesurée.

L’hygiène buccale grâce à l’indice de plaque et la santé gingivale grâce à l’indice gingival ont été
analysées. Ces indices sont pris sur les quatre faces de la dent (vestibulaire, lingual, mésial et
distal). L’indice le plus haut est enregistré comme étant l’indice de la dent (pas de moyenne). La
profondeur de poche a été prise en six points (mésio vestibulaire, vestibulaire, disto vestibulaire,
mésio lingual, lingual, disto lingual). Ici aussi la plus haute des valeurs est enregistrée comme étant
la profondeur de poche de la dent.

2.6.2.3 Résultats

Aucune différence statistique ni pour l’indice de plaque ni pour l’indice gingival n’a été trouvée
entre les dents tests et les dents naturelles non restaurées. Il n’y a pas non plus de différence
statistique d’indice de plaque ou d’indice gingival entre les 3 positions des limites de préparation
des prothèses fixées (supra-gingivales, juxta-gingivales et infra-gingivales). La profondeur de
poche des dents couronnées était mesurée lors de la chirurgie parodontale et au moment de la
réexamination.

Figure 17 : Profondeur de poche des dents couronnées (22)

2.6.2.4 Conclusion

Cette analyse rétrospective montre que chez des patients ayant un bon contrôle de plaque, des
limites de préparations de couronne situées légèrement sous la gencive, si elles sont précises, ne
sont pas préjudiciables pour la santé du parodonte.

Jusqu’à cette étude tout poussait à penser que si les limites de préparation situées en sous
gingivales avaient des conséquences sur le parodonte c’était une question biologique : « l’espace

31

POTELLE
(CC BY-NC-ND 2.0)
biologique ne doit pas être violé ». Carnevale G introduit un nouveau concept, en effet la
conclusion de cette étude est qu’il y a un aspect technique qui rentre en compte.

On se rend compte que si lors d’une chirurgie parodontale on re prépare les dents couronnées avec
une vision directe donc plus précise, les conséquences sur le parodonte disparaissent.

Ainsi positionner la limite de préparation en infra gingival a des effets négatifs sur la santé
parodontale. Toutefois ces effets négatifs peuvent être contrés lorsque les limites de préparation et
l’adaptation de la couronne sont très précises. Nous savons qu’il n’est pas toujours possible de
placer la limite de préparation en supra-gingivale (carie profonde, fracture ou fêlure, besoin de
rétention). Actuellement, la gestion des limites infra-gingivales ne semble atteindre une précision
suffisamment reproductible pour être considérée comme la technique de référence. Il est donc
important que le clinicien ait dans son arsenal thérapeutique des techniques permettant d’échapper
à ses contraintes.

3. L’élongation coronaire pré-prothétique

L’élongation coronaire pré-prothétique recouvre un ensemble de technique visant à aménager les

tissus parodontaux autour des dents pour redonner des limites cervicales supra gingivales ou
augmenter la hauteur coronaire tout en respectant le complexe dento-gingival. C’est un traitement
permettant d’améliorer l’intégration des restaurations prothétiques à leur parodonte environnant.
(23) (24)

3.1 L’élongation coronaire chirurgicale

3.1.1 Facteurs de décisions

3.1.1.1 Paramètres cliniques

Les paramètres dento-parodontaux sont l’évaluation de la qualité et de la quantité de gencive

kératinisée (GK) et de gencive attachée (GA). Il faut aussi rechercher des poches parodontales
grâce au sondage et rechercher une éventuelle fêlure ou fracture. (25)

Les paramètres prothétiques sont l’appréciation de l’espace chirurgical pré-prothétique ECP

(complexe gingivo-dentaire) : c’est l’ensemble espace biologique (2,04mm) et profondeur du
sulcus (environ 1mm sur parodonte sain) ce qui donne un ECP en moyenne de 3mm en
vestibulaire et lingual et légèrement supérieur en inter dentaire. On admet que ces valeurs sont des
valeurs moyennes, mais comme on l’a vu en première partie ses valeurs restent discutables. (25)

32

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(CC BY-NC-ND 2.0)
Les paramètres esthétiques sont l’examen de la ligne du sourire et la recherche d’une harmonie du
feston gingival. (25)

3.1.1.2 Paramètres radiologiques

Les paramètres prothétiques radiologiques sont l’évaluation de la profondeur de la lésion carieuse

ou traumatique par rapport au niveau de la crête osseuse : 3mm sont nécessaires entre la limite
apicale de la lésion et le niveau de la crête. Il est important d’avoir une radiographie avec les
limites définitives de préparations (une fois que les parois dentaires trop fines ont été éliminées)
pour avoir une évaluation précise de l’espace chirurgical pré prothétique à réaliser.

Les paramètres anatomiques à évaluer sur les radiographies sont la proximité des structures à
risques (foramen mentonnier), la forme des racines, la hauteur des furcations et surtout la proximité
radiculaire des dents adjacentes afin de préserver l’os des dents adjacentes lors d’une ostéotomie
par exemple. Enfin la radiographie permet d’évaluer le rapport couronne racine, s’il est supérieur
ou égal à 1 le rapport est défavorable.

Données cliniques ECP > 3 mm ECP < 3 mm

GK > 5 mm Gingivectomie Lambeau de pleine épaisseur

/Gingivoplastie déplacé apicalement +
GA > 3 mm
ostéotomie/ostéoplastie

GK = 5 mm Lambeau de pleine épaisseur Lambeau de pleine épaisseur

déplacé apicalement déplacé apicalement +
GA = 3 mm
ostéotomie/ostéoplastie

GK < 5 mm Lambeau d’épaisseur partielle Lambeau mixte déplacé

déplacé apicalement ou apicalement +
GA < 3 mm
latéralement ostéotomie/ostéoplastie

Absence de GK Greffe gingivale Greffe gingivale +

ostéotomie/ostéoplastie

Figure 18 : Tableau décisionnel de la méthode d’élongation coronaire avec ECP : Espace

Chirurgical Prothétique, GK : Gencive Kératinisée, GA : Gencive Attachée

33

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(CC BY-NC-ND 2.0)
 3.1.2 Techniques

3.1.2.1 Gingivectomie/ Gingivoplastie

Cette technique est utilisée lorsque la hauteur de gencive attachée est suffisante (3mm ou plus de
GA). Elle vise à déplacer le bord libre de la gencive attachée sans modifier la position de la ligne
de jonction muco-gingivale. Nous décrivons ici la gingivectomie à biseau interne (GBI) à la lame
de 15 qui est la technique la plus employée. (26)

1. Asepsie à la chlorexidine
2. Anesthésie locale para apicale
3. Tracé d’incision festonné en biseau interne qui débute à distance du bord marginal et
jusqu’au contact des tissus durs en réalisant un angle de 15° à 40° avec la dent selon
l’épaisseur de la gencive et la hauteur de tissu à éliminer (A)
4. Incision secondaire intrasulculaire (B)
5. Dernière incision perpendiculaire pour procéder à l’exérèse de la collerette gingivale (C).
On crée ainsi un accès aux surfaces radiculaires ou plus précisément dans notre situation
un accès aux limites de préparations de la prothèse fixée.
6. Sutures en points simples permettent de réappliquer les tissus gingivaux sur les tissus
dentaires

Figure 19 : Les trois incisions nécessaires pour la gingivectomie à biseau interne A : première
incision en pleine épaisseur B : seconde incision intra sulculaire C : troisième incision
perpendiculaire. (27)

On a une cicatrisation de première intention qui génère moins de douleurs post opératoires que sur
une gingivectomie à biseau externe. La gingivoplastie améliore le contour gingival lorsqu’il y a
une épaisseur trop importante de tissu.

7. Dépose des points à 15 jours

34

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(CC BY-NC-ND 2.0)
 3.1.2.2 Lambeau de pleine épaisseur positionné apicalement (LPA)

Cette technique est utilisée lorsque la hauteur de gencive attachée est satisfaisante, mais ne permet
pas la réalisation d’une gingivectomie à biseau interne. Elle permet d’obtenir un déplacement
apical du bord libre et de la ligne de jonction muco-gingivale. (26)

1. Asepsie à la chlorexidine
2. Anesthésie locale para apicale
3. Première incision : intrasulculaire festonnée conservant la totalité de la gencive kératinisée
(A) délimitée par les points sanglants avec une précelle de Crane- Kaplan par exemple
4. Deuxième et troisième incision de décharges verticales
5. Décollement du lambeau de pleine épaisseur jusqu’au rebord osseux crestal (B)
6. Dissection ensuite en épaisseur partielle afin d’obtenir une laxité totale du lambeau et
permettre un repositionnement apical (C)
7. Sutures périostées de type matelassier vertical du lambeau repositionné apicalement : ici
l’objectif est de restaurer l’espace biologique donc il faut que la distance entre le bord libre
gingival et l’os crestal soit d’environ 3mm. (E et F)
8. Sutures des décharges par des points simples

Le LPA cicatrise par deuxième intention en inter-proximal du fait du repositionnement apical du

lambeau. Il faut donc faire une ordonnance et donner des conseils post opératoires adaptées.
L’ordonnance doit contenir un antalgique de classe 1 à prendre pendant 3 jours en fonction de
l’intensité de la douleur et un bain de bouche à faire à partir du lendemain de l’intervention pendant
7 jours. Il faut aussi conseiller au patient d’appliquer une poche de glace contre la région opérée, le
plus tôt possible après l’opération et de prendre impérativement les médicaments, même s’il n’y a
pas de douleur car une douleur installée est difficile à combattre. Le conseiller de ne pas manger ou
boire chaud les deux premiers jours, de ne pas manger une alimentation trop solide, de ne pas
forcer l’ouverture buccale ou tirer sur les lèvres et de ne pas boire d’alcool ou fumer.

9. Dépose des points à 15 jours, contrôle à 3 mois

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 Figure 20 : Lambeau de pleine épaisseur déplacé apicalement avec ostéotomie (28)

3.1.2.3 Ostéotomie/Ostéoplastie

Ces techniques sont utilisées lorsque l’espace chirurgical prothétique n’est pas suffisant (inferieur à
3 en moyenne). L’ostéotomie permet un remodelage des procès alvéolaires en éliminant l’os de
soutien. Au contraire l’ostéoplastie permet une harmonisation des contours osseux (irrégularité,
épaisseur) en restant économe en tissu osseux c’est-à-dire sans toucher au tissus de soutien. La
résection osseuse se fait à l’aide d’une fraise boule à lame en carbure de tungstène à vitesse lente et
sous irrigation. L’ostéoplastie et l’ostéotomie permettent de déplacer apicalement l’espace
biologique lorsque le lambeau positionné apicalement ne suffit pas. (D de la figure 20)

36

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(CC BY-NC-ND 2.0)
 Figure 21 : Ostéotomie à gauche versus ostéoplastie à droite (29)

3.1.3 Cicatrisation

Après une intervention chirurgicale il est recommandé de prendre des nouvelles du patient après
48h, car c’est pendant cette phase que se joueront la confiance et l’acceptation du traitement
parodontal, cela permet une optimisation des résultats cliniques. La durée de cicatrisation malgré
cela reste variable selon l’individu, le secteur concerné et le type d’intervention.

De plus, suite à l’intervention il est important d’avoir des couronnes provisoires adaptées pour ne
pas interférer avec la régénération tissulaire.

3.2 L’élongation coronaire par traction orthodontique

L’éruption par orthodontie permet d’amener les limites de préparation dans une position plus
coronaire grâce à une traction verticale assurée par des forces d’intensité variable. Elle permet une
restauration prothétique qui respecte le système d’attache parodontal. Cette technique ne peut être
utilisée que chez un patient avec une hygiène bucco-dentaire correcte et en présence d’un
parodonte sain. Elle est indiquée uniquement si la dent ne présente aucune résorption radiculaire et
si le traitement endodontique a pu être mené à bien. De plus à la fin du traitement la dent doit
conserver un rapport couronne / racine inferieur à 1. (30)

3.2.1 Avantages, inconvénients et limites

L’avantage de l’élongation coronaire orthodontique est qu’elle permet le maintien de l’intégrité de

l’os alvéolaire et donc une économie tissulaire.

Les inconvénients sont que l’appareillage peut entraîner un problème esthétique durant le
traitement. Ce traitement a un coût plus élevé que pour une élongation coronaire chirurgicale et il
est plus long (1 à 3 mois). Enfin il faut souvent une chirurgie parodontale mineure au niveau de la
dent traitée.
37

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(CC BY-NC-ND 2.0)
La limite de cette technique est lorsqu’on tracte une dent avec une conicité marquée le diamètre
mésio-distal final est plus réduit, cela entraînera donc un agrandissement des embrasures et la
création de trous noirs. Ces trous noirs peuvent être dans une certaine mesure comblés par la future
prothèse, mais il est important que le patient soit prévenu.

L’égression accélérée
avec FSC toutes les
L’éruption forcée L’extrusion
1 à 2 semaines

Forces appliquées Légères et continues Légères à modérées et Lourdes

continues

La dent emporte avec Rupture des fibres.

elle son parodonte (os
Conséquences Seule la racine égresse Pas d’égression du
alvéolaire + gencive)
parodonte avec la dent

Rythme 1mm / mois 3mm / mois 3 à 4mm / mois

Durée de contention Durée égale à la 3 à 4 semaines 6 mois

période d’activation

Nécessité d’une Oui Non systématique Décidé en fin de

correction (parfois gingivoplastie) stabilisation et souvent
(gingivectomie ou LPA
chirurgicale minime
+ ostéotomie)

Figure 22 : Différences cliniques et thérapeutiques entre les techniques d’élongation coronaire

orthodontique avec FSC : Fibrotomie Supra Crestale

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 3.2.2 La fibrotomie circonférentielle supracrestale FSC

La fibrotomie circonférentielle supracrestale permet d’accélérer le mouvement d’émergence de la

dent lors de l’égression orthodontique sans que le parodonte n’accompagne l’égression. On réalise
pour cela une incision intra sulculaire jusqu’au contact osseux à l’aide d’une lame de 15. La
fibrotomie est réalisée sous anesthésie une fois toutes les 2 semaines.

3.2.3 Facteur de décision

L’extrusion comporte un risque de déchirement du ligament parodontal et un risque d’ankylose

dentaire. Des forces extrêmes peuvent aussi créer des résorptions radiculaires.

Avec l’éruption forcée, la migration de la racine entraîne une augmentation du niveau osseux
crestal ainsi que de la gencive attachée. A la suite du déplacement, une correction chirurgicale
mineure est nécessaire.

Afin d’éviter les risques que comporte l’extrusion et une correction chirurgicale on préfère
employer l’égression accélérée avec fibrotomie supra crestale qui entraîne une égression de la
racine seule sans dommage au parodonte environnant.

3.2.4 Techniques

Le praticien possède un arsenal thérapeutique large. Le choix de la technique se fait en fonction de

l’espace inter arcades disponible, de l’état des dents adjacentes et du secteur (esthétique ou non).

3.2.4.1 Les dents adjacentes sont saines

Système de boitier orthodontique

Figure 23 : Système de boitiers orthodontiques engagé par un fil en nickel titane (31)

39

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Cette technique consiste à placer des boitiers orthodontiques en vestibulaire des dents adjacentes de
la dent à extruder dans une position passive qui n’engendre pas de mouvement orthodontique aux
dents d’ancrage. Le boitier appliqué sur la dent à extruder est positionné plus gingivalement que les
boitiers des dents adjacentes. Cette distance représente l’extrusion orthodontique désirée.

Fil orthodontique collé en vestibulaire

Figure 24 : Fil orthodontique collé en vestibulaire à l’aide de composite. Un élastique active le

mouvement d’extrusion (31)

Cette technique est utilisée lorsque la substance dentaire accessible n’est pas suffisante pour coller
un boitier. Elle consiste à coller un fil orthodontique en vestibulaire des dents adjacentes à l’aide de
composite et de coller un fil métallique façonné en forme de crochet dans le canal de la dent à
extruder. Un élastique relie ensuite le crochet au fil rigide d’ancrage pour activer le mouvement
d’extrusion dans l’axe vertical. L’élastique est changé toutes les 2 semaines.

3.2.4.2 Les dents adjacentes sont délabrées ou restaurées

Figure 25 : Fil orthodontique encastré dans les restaurations adjacentes à la dent à extruder
(31)

Cette technique est identique à la précédente sauf que le fil orthodontique rigide est adjoint aux
restaurations des dents d’ancrage.

40

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 3.2.4.3 La prothèse amovible du type Hawley

Figure 26 : Appareil amovible (Hawley avec ressort) et boitier ou plot de composite sur la dent
à extruder : le cercle désigne le plot de composite et la flèche le mouvement souhaité (31)

C’est un appareil amovible avec un ressort soudé et un bouton d’ancrage en composite collé en
vestibulaire de la dent à extruder. Cette méthode est utile lorsque les dents adjacentes sont mobiles
ou qu’elles offrent un ancrage inadéquat suite à un traumatisme ou lorsqu’on a besoin de forces
légères.

41

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Conclusion

Le choix de la limite de préparation en prothèse fixée est essentiel, car il est déterminant pour la
santé du parodonte. La préférence pour une limite supra gingivale est invoquée à travers les
concepts d’espace biologique et de complexe gingivo-dentaire. Ils suggèrent que la gencive
superficielle nécessite pour remplir sa fonction normale la présence d’une hauteur définie d’attache
conjonctive et épithéliale. Cette affirmation généralement admise dans la littérature pose problème
sur plusieurs points. Tout d’abord, ces hauteurs ne sont pas stables et varient pour un individu en
fonction de son âge. De plus, elles semblent très variables d’un individu à l’autre et restent
difficiles à évaluer cliniquement. Enfin, une analyse de la littérature suggère que des limites infra-
gingivales restent compatibles avec la santé parodontale si elles possèdent une précision suffisante.
Ainsi, plus que la localisation anatomique des limites, c’est leur qualité qui va le plus influencer le
succès clinique. Les techniques actuelles ne permettent malheureusement pas d’obtenir la précision
nécessaire et la meilleure approche thérapeutique reste donc d’éviter une localisation infra-
gingivale par une élongation coronaire.

Toutefois, le lien entre la précision des limites de préparation, la rétention de plaque et

l’inflammation gingivale suggère qu’il est nécessaire de repenser l’approche en cherchant à
augmenter la précision. Pourquoi pas avec des nouveaux matériaux, et des nouveaux protocoles.

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(CC BY-NC-ND 2.0)
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Index des figures

Figure 1: Jonction amélo-cémentaire. (2) ________________________________________________ 12

Figure 2: Les différentes phases de l’éruption passive établi par Orban et Kolher en 1934 (5) ______ 13
Figure 3: Evolution de l’attache épithéliale et conjonctive (5). _______________________________ 14
Figure 4: L’espace biologique (7) ______________________________________________________ 15
Figure 5: Diagramme montrant la réponse et la réaction possible d’ un espace biologique non respecté
(18) ______________________________________________________________________ 16
Figure 6: Critères du système d’indice gingival (16) _______________________________________ 17
Figure 7: Critères du système d’indice de plaque (16) ______________________________________ 18
Figure 8: Distribution des indices de limite de préparation chez les 73 patients (11) ______________ 21
Figure 9: Indices de plaque des différentes faces reliés aux indices de limite de préparation (11) ____ 21
Figure 10: Indices gingivaux des différentes faces reliés aux indices de limite de préparation (11) ____ 22
Figure 11: Différence d’indice de plaque ou d’indice gingival entre faces de dents tests et faces
homologues de dents contrôles pour différents indices de limite de préparation (11) ______ 22
Figure 12: Répartition des patients dans les différents groupes en fonction des critères d’inclusion (17) _
_________________________________________________________________________ 23
Figure 13: Diagramme représentant l’indice de plaque et l’indice gingival des dents tests et des dents
contrôles dans les quatre groupes (I, II, III et IV) (17) ______________________________ 24
Figure 14: Indice gingival, indice de plaque et profondeur de poche vestibulaire des dents couronnées et
des dents contrôles (8) _______________________________________________________ 26
Figure 15: Indice de plaque et indice gingival des dents couronnées et des dents contrôles pour différentes
distances entre la limite de préparation et le fond du sulcus gingival (8) ________________ 26
Figure 16: Relation entre l’indice gingival et la profondeur de poche ; la distance entre la crête gingivale
et la limite de préparation ; et la distance de la limite de préparation au fond du sulcus
gingival (8) ________________________________________________________________ 27
Figure 17: Profondeur de poche des dents couronnées (22) __________________________________ 31
Figure 18: Tableau décisionnel de la méthode d’élongation coronaire __________________________ 33
Figure 19: Les trois incisiosn nécessaires pour la gingivectomie à biseau interne (27) _____________ 34
Figure 20: Lambeau de pleine épaisseur déplacé apicalement avec ostéotomie (28) _______________ 36
Figure 21: Ostéotomie à gauche versus ostéoplastie à droite (29) ______________________________ 37
Figure 22: Différences cliniques et thérapeutiques entre les techniques d’élongation coronaire
orthodontique ______________________________________________________________ 38
Figure 23: Système de boitiers orthodontiques engagé par un fil en nickel titane (31) ______________ 39
Figure 24: Fil orthodontique collé en vestibulaire à l’aide de composite. Un élastique active le
mouvement d’extrusion (31) __________________________________________________ 40
Figure 25: Fil orthodontique encastré dans les restaurations adjacantes à la dent à extruder (31) ____ 40
Figure 26: Appareil amovible (Hawley avec ressort) et boitier ou plot de composite sur la dent à
extruder : le cercle désigne le plot de composite et la flèche le mouvement souhaité (31) ___ 41  

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 N°2017 LYO 1D 061

POTELLE Clélia – Parodonte et limite de préparation en prothèse fixée

Résumé : La position de la limite de préparation en prothèse fixée est déterminante pour la réussite d’une restauration. En effet, la
limite cervicale est le lieu de rencontre et de cohabitation du tissu dentaire, du tissu gingival, de l’attache épithéliale et du
matériau prothétique, c’est donc une zone clef dans la réussite de la restauration prothétique et dans le maintien de la santé du
parodonte. Les concepts d’espace biologique et de complexe gingivo-dentaire suggèrent que les limites infra gingivales sont
incompatibles avec la physiologie du parodonte car elles ne respectent pas la hauteur suffisante d’attache épithelio-conjonctive.
Notre analyse de la littérature montre pourtant que ces limites restent possibles si elles possèdent une précision suffisante.
Malheureusement, les techniques et matériaux actuels ne permettent pas de gérer convenablement les limites cervicales de nos
prothèses et la seule approche garantissant un succès clinique demeure d’éviter cette zone par une élongation coronaire.

Mots clés : Parodonte

Limite de préparation

Espace biologique

Complexe gingivo-dentaire

Jury : Présidente : Madame le Professeur Dominique SEUX

Assesseurs : Monsieur le Docteur Renaud NOHARET

Monsieur le Docteur François VIRARD

Monsieur le Docteur Florian BRET

Adresse : Clélia POTELLE

159 chemin du Mathias

69760 LIMONEST

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