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PICOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON I
U.F.R. D'ODONTOLOGIE

Année 2015 THESE N° 2015 LYO 1D 74

THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement le Jeudi 10 décembre 2015

par

PICOT Auriane

Née le 01 octobre 1990, à Paris (75)

_____________

Les reconstitutions corono-radiculaires collées

____________

JURY

Monsieur MAURIN Jean-Christophe Président

Monsieur FUSARI Jean-Pierre Assesseur

Monsieur SELLI Thierry Assesseur

Madame JURADO Marie Assesseur

PICOT
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SECTION 87 : SCIENCES BIOLOGIQUES FONDAMENTALES ET CLINIQUES

Maître de Conférences Mme Florence CARROUEL
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A notre Président du jury,

Monsieur le Professeur MAURIN Jean-Christophe,

Professeur des Universités à l'UFR d'Odontologie de Lyon

Praticien-Hospitalier

Docteur en Chirurgie Dentaire

Maîtrise en Sciences Biologiques et Médicales

Diplôme d'Etudes Approfondies

Docteur de l'Université Claude Bernard Lyon 1

Habilité à Diriger des Recherches

Responsable de la sous-section Odontologie Conservatrice – Endodontie

C’est un honneur que vous ayez accepté de présider notre jury de thèse.

Nous vous remercions pour le suivi et le soutien que vous nous avez apporté au cours de notre
cursus universitaire. Nous avons eu le plaisir de profiter de votre bonne humeur et de vos conseils.

Veuillez trouver dans ce travail, le témoignage de notre reconnaissance et notre respect.

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A notre Directrice de thèse,

Madame le Docteur JURADO Marie,

Assistant hospitalo-universitaire au CSERD de Lyon

Docteur en Chirurgie Dentaire

Nous vous remercions d’avoir accepté de superviser notre thèse, et de nous avoir fait confiance.

Apprendre à vos côtés durant nos années d’études a été très formateur, notamment au cours des
vacations du Tutorat de prothèse. Nous sommes honorés d’avoir été votre élève, et d’avoir pu
poursuivre notre apprentissage avec vous au travers de cette thèse. Vous nous avez transmis la
rigueur et la minutie nécessaire à cette discipline.

Veuillez trouver dans ce travail, le témoignage de notre reconnaissance et de notre respect.

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A notre Juge,

Monsieur le Docteur FUSARI Jean-Pierre,

Maître de Conférences à l'UFR d'Odontologie de Lyon

Praticien-Hospitalier

Docteur en Médecine

Nous vous remercions d’avoir accepté de siéger dans notre jury de thèse.

Nous nous souviendrons de votre bonne humeur et votre bienveillance au cours des vacations de
chirurgie orale. Vos précieux conseils nous accompagneront au cours de notre exercice.

Veuillez trouver dans ce travail, le témoignage de notre reconnaissance et de notre respect.

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A notre Juge,

Monsieur le docteur SELLI Thierry,

Maître de Conférences à l'UFR d'Odontologie de Lyon

Praticien-Hospitalier

Docteur en Chirurgie Dentaire

Responsable de l'Unité Fonctionnelle d'Odontologie Conservatrice - Endodontie

Nous vous remercions d’avoir accepté de siéger dans notre jury de thèse.

Nous saluons votre rigueur et votre disponibilité au cours de nos années d’études au Service de
Consultation et de Traitement Dentaire. Nous avons apprécié vos conseils avisés et votre soutien.

Veuillez trouver dans ce travail, le témoignage de notre reconnaissance et de notre respect.

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 TABLE DES MATIERES

Introduction……………………………………………………………………………...……Page 4

I. Comportement biologique et biomécanique de la dent dépulpée……………………...…Page 5

1. Teneur en eau de la dentine……………………………………………………...Page 5

2. Influence de la perte tissulaire…………………………………………………...Page 5

2.1 Au niveau coronaire…………………………………………….Page 5

2.2 Au niveau radiculaire…………………………………………...Page 6

3. Perte de la proprioception………………………………………………………..Page 7

4. Influence des produits endodontiques……………………………………………Page 7

II. Recours à une reconstitution corono-radiculaire collée…………………………………..Page 9

1. Qu’est-ce qu’une reconstitution corono-radiculaire ?............................................Page 9

2. Description du système…………………………………………..…….…...….Page 10

2.1 Le tenon fibré……………………………………………..…...Page 10

2.2 Principe de fabrication des fibres……………………..….……Page 12

2.3 La matrice organique…………………………………………..Page 12

2.3.1 Matrice epoxy…………………………………………Page 12

2.3.2 Matrice polyester de vinyle………………...…………Page 12

2.3.3 Matrice uréthane di-méthacrylate………….………….Page 13

3. Indications des reconstitutions corono-radiculaires collées………….…………Page 13

4. Contre-indications des reconstitutions corono-radiculaires collées…..……...…Page 14

5. Avantages des reconstitutions corono-radiculaires collées par rapport aux

reconstitutions corono-radiculaires métalliques scellées……………………….Page 16

5.1 Considérations biomécaniques…………………………............Page 16

5.1.1 Avantages liés aux propriétés du tenon fibré…….……..Page 16

5.1.1.1 Module d’élasticité………………......Page 16

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 5.1.1.2 Passivité du tenon…………......…..…Page 17

5.1.2 Avantages liés aux propriétés des polymères de

collage…………………………………………………..Page 18

5.1.2.1 Viscoélasticité………………………..Page 18

5.1.2.2 Adhésion : étanchéité et rétention…...Page 18

5.2 Considérations esthétiques………………………………….…Page 18

5.3 Continuum « endo-prothétique »………………………..…….Page 19

5.4 Economie tissulaire………………………………...……….…Page 20

6. Inconvénients des reconstitutions corono-radiculaires collées par rapport aux

reconstitutions corono-radiculaires métalliques scellées…………………….…Page 20

6.1 Impact du traitement endodontique sur le collage…………….Page 20

6.2 Variations dimensionnelles du composite…………….………Page 21

6.3 Particularités du collage sur la dentine intra-radiculaire……...Page 22

6.3.1 Orientation des tubuli dentinaires………………………Page 22

6.3.2 Diamètre des tubuli dentinaires……………….………..Page 23

6.3.3 Densité des tubuli dentinaires…………………..………Page 23

6.4 Difficultés de ré-intervention………………………………….Page 23

6.4.1 Généralités………………………………..………...…..Page 23

6.4.2 Techniques opératoires…………………………………Page 24

6.4.2.1 Technique ultrasonore………………...Page 24

6.4.2.2 Technique de forage…………....……..Page 25

III. Protocole clinique………………………………………………………………..….....Page 27

1. Cas d’une reconstitution corono-radiculaire collée en technique directe………Page 2

1.1 Installation de la digue…………………………………………Page 27

1.2 Choix du tenon…………………………………………..……..Page 28

1.2.1 Forme de l’ancrage intra-radiculaire……………………Page 29

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 1.2.1.1 Système normalisé…………………….Page 29

1.2.1.2 Système anatomique…………………..Page 30

1.2.2 Diamètre du tenon fibré…………………………………Page 30

1.2.3 Longueur du tenon fibré……………………….………..Page 31

1.3 Préparation des surfaces dentinaires à l’adhésion………...……Page 32

1.4 Essayage et conditionnement du tenon fibré…………….……..Page 32

1.5 Choix des matériaux d’assemblage…………………………….Page 33

1.5.1 Les polymères de collage…………………………….…Page 33

1.5.1.1 Généralités…………………………….Page 33

1.5.1.2 Polymérisation…………………..…….Page 33

1.5.1.3 Propriétés adhésives…………………..Page 34

1.5.2 Systèmes adhésifs amélo-dentinaires…………………...Page 35

1.5.2.1 Généralités…………………………….Page 35

1.5.2.2 Incompatibilités…………………….....Page 36

1.6 Séquence d’adhésion…………………………..…………….…Page 37

1.7 Restauration radiculaire et coronaire……………….………….Page 39

2. Cas d’une reconstitution corono-radiculaire collée en technique indirecte….....Page 41

2.1 Technique d’empreinte indirecte anatomique pour la reconstitution

corono-radiculaire collée…………………………………...….Page 42

2.2 Obturation provisoire…………………………………………..Page 43

2.3 Essais cliniques d’une reconstitution corono-radiculaire collée en

technique indirecte……………………………………….……Page 43

Conclusion………………………………………………………………………………….Page 45

Bibliographie…………………………………………………………………………….....Page 46

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INTRODUCTION

La restauration prothétique des dents dépulpées a particulièrement évoluée depuis le

pivot de Harris en 1831 ou la couronne de Richmond en 1902. La reconstitution d’une dent
dépulpée est un acte quotidien de la pratique clinique du chirurgien-dentiste, plus souvent
déterminé par des habitudes, que par une adaptation des matériaux et des techniques à la situation
clinique. Redonner à la dent son entité, tout en la préservant d’une réinfection est l’objectif d’une
reconstitution corono-radiculaire (RCR) [1]. Elle correspond à la restauration d’une partie de la
couronne de la dent, associée à un ancrage radiculaire.

L’insertion d’un tenon radiculaire ne doit pas être considérée comme une étape
inévitable dans la reconstitution de la dent dépulpée. Sa mise en place doit respecter des indications
précises, comme tout acte que réalise le chirurgien-dentiste, d’autant plus que la décision de forage
intra-canalaire est lourde de conséquences à long terme pour la dent.

Lorsqu’un ancrage radiculaire s’avère nécessaire, la dentisterie adhésive actuelle nous

offre l’alternative des tenons fibrés collés. Bien que les reconstitutions corono-radiculaires
métalliques foulées ou scellées soient extrêmement ancrées dans les habitudes, tout chirurgien-
dentiste sensible aux données actuelles de la science se doit de considérer activement la possibilité
de reconstitutions corono-radiculaires collées, que ce soit de façon directe ou indirecte.

En effet, ces techniques permettent de redonner une cohésion à l’organe dentaire en

tenant compte de l’anatomie, de l’étendue de la perte de substance coronaire, de l’épaisseur des
parois résiduelles, des contraintes fonctionnelles qui vont s’exercer sur les restaurations, et enfin du
type de restauration prothétique. La principale complexité de ce type de restauration réside dans la
décision thérapeutique. Actuellement, un protocole de restauration des dents dépulpées ne peut être
systématisé. Le choix d’un système d’ancrage doit reposer sur de nombreux critères, tant
fonctionnels que mécaniques ou esthétiques.

Afin que tout clinicien prenne ces décisions le plus sereinement possible, il sera
d’abord traité des modifications biomécaniques d’une dent dépulpée, puis des conditions cliniques
à respecter pour rester dans le cadre d’indication d’une reconstitution corono-radiculaire collée,
ainsi que les avantages et inconvénients de ce type de restauration. Enfin, dans une dernière partie
sera présentée la procédure de mise en œuvre d’une reconstitution corono-radiculaire collée en
technique directe et indirecte.

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 I. COMPORTEMENT BIOLOGIQUE ET BIOMECANIQUE DE LA DENT
DEPULPEE

L’idée de « fragilité intrinsèque » de la dent dépulpée a amplement été approuvée par

les auteurs des années 1980-1990 [2]. Aujourd’hui, cette notion est controversée. En effet, aucune
étude ne met en évidence de modifications majeures des propriétés mécaniques des tissus après
dépulpation. Toutefois, il est admis qu’une dent dépulpée présente des transformations d’ordre
moléculaire, cellulaire, tissulaire ou structurel, avec des conséquences sur la résistance mécanique
et sur ses capacités de défenses [3]. La compréhension de ces modifications est un préalable
essentiel aux choix cliniques afin d’assurer la pérennité de la dent dépulpée.

1. Teneur en eau de la dentine

D’après l’étude de Papa et coll. de 1994 [4], basée sur la comparaison de dents
dévitalisées et de dents controlatérales vitales, la différence de concentration en eau de la dentine
n’est pas significative : en effet, elle est de 12,35% +/- 0,26% pour les dents vitales, contre 12,10%
+/-0,71% pour les dents dépulpées. La littérature scientifique présente une perte liquidienne
d’environ 9% pour les dents dévitalisées, mais seul le contenu en eau libre, et non l’eau liée aux
tissus, est modifié [5].

De même, l’étude de Dietshi et coll. de 2007 [6] met en évidence l’existence d’une
déshydratation à la suite d’un traitement endodontique, ainsi que son influence sur le module de
Young, sans pour autant entraîner une baisse de la résistance à la fracture ou à la compression. La
résistance mécanique en tension ou en compression de la dentine reste identique, seule une légère
diminution du module de Young est observée [7].

2. Influence de la perte tissulaire

2.1 Au niveau coronaire

La perte de tissu dentaire, résultant de l’évolution des pathologies carieuses, des tailles
cavitaires, induit une modification des caractéristiques biomécaniques de la dent, notamment une
diminution de la rigidité, associée à un risque de fracture plus élevé. Cette diminution est fonction
de la profondeur de la cavité, de la largeur de l’isthme et de la forme générale de la préparation [6].

PICOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
 Le traitement endodontique entraîne nécessairement une réduction des structures de la
dent pour permettre l'accès, la mise en forme et le nettoyage du système canalaire. Ainsi, Reeh et
coll. en 1989 [8] évaluent sur 42 prémolaires extraites, les modifications des déformations
élastiques subies sous une force occlusale de 111 newtons. L’étude montre que la réalisation de
cavités occlusales, mésio-occlusales, et mésio-occluso-distales est respectivement à l’origine d’une
perte de résistance mécanique de 20%, 45% et 63% [Figure 1]. Lorsque le délabrement correspond
exclusivement à la réalisation de la cavité d’accès endodontique, la rigidité de la dent diminue
seulement de 5% par rapport à une dent saine [Figure 1].

Figure 1 : Perte de résistance de la dent en fonction de la perte de substance corono-radiculaire

(Reeh et coll 1989 [8])

Ces résultats montrent que la fragilité d’une dent dévitalisée n’est pas imputable à la
pulpectomie elle-même, mais à la perte de substance dentaire liée aux délabrements
pathologiques (traumatismes, lésions carieuses) ou thérapeutiques (accès à l’endodonte).

2.2 Au niveau radiculaire

Il est indispensable que le canal endodontique soit alésé de la manière la plus

homothétique à celui-ci, afin de prévenir la création de points de fragilité le long de la racine. Cela
conditionne la bonne réalisation de la préparation interne par forage [1].

La préparation interne destinée au logement canalaire entraîne une perte de substance

au niveau radiculaire et est à l’origine de parois amoindries. Sous l’effet des contraintes occlusales,
des fêlures et fractures peuvent survenir, par incapacité de ces parois à résister aux forces
transmises. Ainsi, le recours à un ancrage radiculaire peut dans certaines situations renforcer
l’organe dentaire, et le fragiliser dans d’autres cas [7]. C’est pourquoi sa mise en place doit être
réfléchie et non automatique. L’indication de l’ancrage radiculaire dans les dernières

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(CC BY-NC-ND 2.0)
recommandations de l’ANAES [9] n’est pas systématique pour les restaurations pré-prothétiques
des dents dépulpées.

3. Perte de la proprioception

La perte de la proprioception, engendrée par la dépulpation, est responsable d’une

majoration des forces de mastication. De manière générale, le système masticatoire est hautement
protégé par des boucles rétroactives négatives, dont l’origine se situe dans le desmodonte et la
pulpe dentaire. Ainsi, en cas de surcharge occlusale, le patient ressent une vive douleur et arrête la
fonction. D’après l’étude de Wiskott H. W.A. de 1996 [10], le seuil de réaction d’une dent
dépulpée face aux forces exercées est nettement plus élevé que celui d’une dent saine. Le réflexe
d’évitement visant sa protection est atténué, et la dent est exposée à de fortes contraintes. Il est
apparent que la pulpe possède des propriétés mécano-réceptrices très fines et joue un rôle essentiel
de protection des structures dentaires [10, 3].

4. Influence des produits endodontiques

Les produits utilisés pour l’irrigation et la désinfection du système endo-canalaire tels

que l’hypochlorite de sodium (NaOCl), l’éthylène diamine tétra-acétique (EDTA) et l’hydroxyde
de calcium interagissent avec la matrice organique et minérale de la dentine [3]. L’hypochlorite de
sodium de 3 à 5%, utilisé en solution d’irrigation intra-canalaire, se dissocie au contact des
bactéries et de la partie organique en chlorure de sodium et oxygène. Or, ce composé empêche la
polymérisation des adhésifs et perturbe leur pénétration dans les tubuli, diminuant ainsi les valeurs
d’adhérence [11]. Les mêmes effets ont été rapportés avec l’utilisation d’hydroxyde de calcium.
Les agents chélatants sont responsables du ramollissement de la dentine, du fait de leur interaction
avec le calcium de l’hydroxyapatite dentinaire [12, 7]. Ainsi, les irrigants endodontiques mal rincés
diminuent la qualité des collages intra-canalaires.

Les altérations biologiques (perte de la proprioception) et chimiques (impact des produits

endodontiques) n’ont qu’un rôle secondaire dans le pronostic à long terme de la restauration de la
dent dépulpée, par rapport à une perte de substance consécutive au traitement endodontique.

Face à une dent dépulpée et trop délabrée, nécessitant une reconstitution corono-
radiculaire et une couronne périphérique, le chirurgien-dentiste peut avoir recours à différentes
techniques, qui n’ont pas toutes le même impact sur la dent. C’est pourquoi il est extrêmement

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intéressant pour le praticien de maitriser les tenants et aboutissants de chaque technique afin de
choisir la plus judicieuse en fonction de la situation clinique.

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 II. RECOURS A UNE RECONSTITUTION CORONO-RADICULAIRE COLLEE

1. Qu’est-ce qu’une reconstitution corono-radiculaire ?

La reconstitution corono-radiculaire (RCR), aussi appelée inlay-core ou faux-

moignon, intéresse à la fois les portions coronaire et radiculaire de la dent [Figure 2]. Cet élément
prothétique doit répondre à plusieurs objectifs, comme l’ont décrit Dejou et Aboudharam en 2012
[13]. Au niveau biomécanique, la RCR permet une répartition des contraintes occlusales à
l’ensemble des tissus de soutien par l’intermédiaire de la dentine radiculaire, une rétention de la
restauration coronaire par la reconstitution des tissus dentaires « perdus », ainsi qu’un renforcement
de la cohésion corono-radiculaire. D’un point de vue biologique, une RCR doit permettre d’éviter
toute infection ou réinfection endodontique et assurer la protection des tissus dentaires résiduels,
grâce au respect du principe d’économie dentaire maximale [1].

Figure 2 : Portions coronaire et radiculaire d’un faux-moignon, ici coulé.

Le praticien peut avoir recours à deux grandes familles de RCR :

- Les RCR coulées indirectes [Figure 2] nécessitant une étape de laboratoire pour la réalisation de
l’inlay-core. Cet élément peut être métallique, le tenon et la partie coronaire étant réalisés avec le
même alliage : il est préférable d’utiliser un alliage précieux, au module d’élasticité plus faible et
donc plus proche de la dentine, par rapport aux alliages non précieux [1]. En pratique clinique
quotidienne, c’est néanmoins les alliages non précieux qui constituent habituellement les inlay-
cores métalliques.

- Les RCR collées peuvent être conçues en technique directe ou indirecte. La première situation fait
appel à un matériau inséré en phase plastique dans la cavité à restaurer, associé à un tenon
préfabriqué (RMIPP). La technique indirecte requiert le même type de tenon pour la partie intra-
radiculaire, toutefois la partie coronaire n’est plus ici en phase plastique puisque le composite a été

PICOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
polymérisé au laboratoire. Le praticien reçoit dans ce cas une pièce finie qu’il viendra coller sur le
support dentaire [Figure 3]. Le recours au laboratoire permet une meilleure gestion de
l’homothétie, en rapport avec la reconstruction finale. De plus, les composites utilisés au
laboratoire possèdent des propriétés mécaniques supérieures aux composites utilisés en technique
directe, car chargés en résine, voire légèrement chargés en céramique pour un rendu plus
esthétique.

Figure 3 : Reconstitution corono-radiculaire collée, technique indirecte, pour une incisive latérale
(à gauche) et une molaire mandibulaire (à droite)

Ainsi, une restauration corono-radiculaire adhésive se définit toujours avec une extension
intra-radiculaire renforcée par un tenon fibro-résineux. Quant à la partie coronaire, le moignon
prothétique est reconstitué autour du tenon directement en bouche via une technique directe, ou
bien ne fait plus qu’une seule pièce avec le tenon s’il s’agit d’une technique indirecte.

Ne seront traitées par la suite que les reconstitutions corono-radiculaires collées.

2. Description du système

Les tenons fibrés sont constitués de fibres, reliées entre elles par des résines époxy ou
polyester, et d’une interface de liaison [14].

2.1 Le tenon fibré

Les tenons renforcés de fibres peuvent se répartir en trois groupes : les tenons en fibres
de carbone, les tenons en fibres de verre et les tenons en fibres de quartz. La teneur en fibres varie
de 35% à 65%. Elle conditionne la résistance et la rigidité du tenon [15].

Les tenons en fibres de carbone sont les précurseurs des tenons fibrés esthétiques. Le
premier a été le Composipost® de RTD en 1988 [16, 17, 18].

10

PICOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Ces tenons présentent deux composants majeurs [16, 17]. En effet, il y a d’une part des fibres de
carbone, d’environ 7µm de diamètre, équitendues, longitudinales, unidirectionnelles et parallèles
au grand axe du tenon. Les fibres représentent 60 à 66% du volume du tenon. D’autre part, une
matrice époxy sert de liant aux fibres de carbone, et représente 36% du volume.
Il est possible d’incorporer de la zircone, afin de rendre le tenon radio opaque.
La forme du tenon est obtenue par usinage. Cela crée un état de surface doté de micro aspérités de
5 à 15µm, propice à l’adhésion mécanique du composite de collage et du matériau de reconstitution
coronaire [16, 17].
Ces tenons présentent un remarquable comportement mécanique, en raison de leur module
d’élasticité proche de la dentine. L’inconvénient principal des tenons en fibres de carbone est leur
couleur marron foncé, qui risque de compromettre le rendu esthétique, dans le cas d’un canal large
ou d’un parodonte fin, en créant une zone d’assombrissement cervical [15]. C’est la raison pour
laquelle ce type de tenon est aujourd’hui délaissé, au profit des tenons en fibres de quartz et de
verre. D’autre part, les tenons en fibres de carbone sont conducteurs électriques, ce qui engendre
des risques de corrosion.

Les tenons en fibres de verre ou de silice, composés d’un mélange de silice, de chaux,
d’alumine magnésite et d’oxyde de bore en proportion variable, ont également été commercialisés
[19]. Ils sont les moins résistants des trois types de tenons : leur mise en place dans un canal
nécessite une analyse minutieuse préalable du contexte occlusal. Ce sont néanmoins les plus
esthétiques car translucides, et ils présentent une excellente aptitude au collage [15].

Les tenons en fibres de quartz [20] sont une version esthétique des tenons en fibres de
carbone. La première fois qu’ils ont été commercialisés, ces tenons étaient réalisés avec des fibres
de carbone recouvertes de fibres de quartz. Récemment, les fibres de carbone ont été éliminées de
leur composition. Ils sont aujourd’hui fabriqués à partir de 60 et 65% de fibres longitudinales de
quartz.
Il s’agit de tenons préfabriqués blancs, transparents ou opaques, présentant différentes formes et
différents diamètres. L’absence de fibres de carbone a permis de rendre le tenon translucide et
conducteur de lumière avec un gain esthétique certain [15]. Ils offrent les mêmes propriétés
mécaniques que les tenons en carbone, par absorption des contraintes radiculaires.
Les tenons en fibres de quartz permettent une amélioration de l’adhérence des résines composites.
Leur plus grande rigidité dans le sens axial par rapport aux tenons carbone devient secondaire au
niveau des dents antérieures, du fait de l’orientation oblique des forces dans ce secteur, et de leur
positionnement central au sein du matériau composite [20].

11

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(CC BY-NC-ND 2.0)
 2.2 Principe de fabrication des fibres [16, 19]

Les tenons radiculaires à base de fibres sont fabriqués par usinage, au moyen de
meules d’un jonc de deux millimètres de diamètre. Le principe de fabrication de ce jonc est dit par
« pultrusion », consistant à tirer des fibres imprégnées de résine thermodurcissable à travers un
moule filière où sont réalisées la mise en forme et la réticulation. Une étuve de postcuisson assure
la polymérisation complète. Un système de découpe débite le profilé à la longueur souhaitée. Le
tenon est ensuite sectionné, nettoyé dans un bain à ultrasons, puis conditionné.
Il est possible de renforcer les fibres au cours du processus de fabrication : les fibres
précontraintes sont enduites de résine, puis relâchées après polymérisation. Cela engendre une
compression des fibres de verre, qui pourront alors absorber les contraintes de tension lors de
l’exposition du tenon à des forces de flexion [22].
Le pré-traitement de surface des fibres par sablage, ou silanisation améliore la force
de collage des matrices résineuses [22].

2.3 La matrice organique

Les polymères utilisés comme matrice sont des résines époxy ou d’autres résines
disposant d’un taux élevé de réticulation. Ils contiennent du Bis-GMA (bisphénol-glycidyl
méthacrylate), ce qui rend les tenons chimiquement compatibles pour un collage, puisque les colles
sont également constituées de méthacrylate [22].

2.3.1 Matrice epoxy

Cette résine est thermodurcissable. Elle possède d’excellentes propriétés adhésives, un

faible retrait au moulage et un bon comportement à température élevée. Elle possède une grande
résistance à la rupture et à la fatigue [17, 19].

2.3.2 Matrice polyester de vinyle

Elle est obtenue par polyaddition de résines époxy sur de l’acide acrylique ou
méthacrylique. Il s’agit d’une résine transparente, claire, transmettant la lumière et très stable. Elle
possède d’excellentes qualités mécaniques, dont une bonne tenue à la fatigue. Elle présente une
excellente fluidité, une bonne adhésion aux fibres de renfort, une bonne résistance à la chaleur, à la
corrosion et à l’eau chaude [17, 19].

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(CC BY-NC-ND 2.0)
 2.3.2 Matrice uréthane di-méthacrylate

Elle ne comporte pas de noyau aromatique, à la différence des résines époxy et

polyester de vinyle, améliorant sa biocompatibilité [17].

3. Indications des reconstitutions corono-radiculaires collées

L’analyse d’études cliniques ne donne pas de preuves claires sur les indications des
RCR collées. Néanmoins, elle nous apporte des éléments de réflexion complémentaires, en
particulier sur l’intérêt de ces restaurations et de leurs limites d’utilisation. La pose d’une RCR,
coulée ou collée, ne doit pas être simplement guidée par des intuitions ou des habitudes mais doit
être raisonnée et adaptée à la situation clinique et à la future restauration prothétique.

Le choix d’une technique ne peut logiquement être pris qu’après avoir réalisé la
préparation périphérique, afin de juger les paramètres cliniques résiduels. En octobre 2003, la
Haute Autorité de Santé (HAS) dans ses recommandations définit des situations cliniques où les
RCR collées sont fortement indiquées [9, 23] :

 La perte de substance :
- La persistance de trois parois résiduelles, et de deux parois pour les molaires est nécessaire. En
effet, le point de faiblesse des RCR collées réside dans les propriétés mécaniques des
composites de reconstitution, qui nécessitent un soutien par des parois de dentine résiduelle en
nombre et résistance suffisants [24].
- Epaisseur minimale des parois restantes de deux millimètres.
Dans le cas d’une dent trop délabrée, la surface de collage est insuffisante, ce qui compromet le
bon comportement mécanique d’une RCR collée [25].

 La hauteur des parois résiduelles : elle doit être supérieure à la moitié de la

hauteur coronaire prothétique. L’obtention d’un « effet férule », qui revient à disposer d’une
hauteur suffisante de structure dentaire pour obtenir un effet de cerclage lorsque le moignon
dentaire sera entouré par la future couronne prothétique, est indispensable car il réduit
sensiblement l’incidence des fractures des dents traitées endodontiquement [26].

 La limite anatomique cervicale de la perte de substance : elle doit être supra-

gingivale afin de pouvoir réaliser cliniquement un joint étanche ainsi qu’un cerclage de la
dentine saine par la construction prothétique. Ces reconstitutions faisant appel à des techniques
de collage et de photo-polymérisation, l’isolement des fluides buccaux est indispensable [27].
D’autre part, l’étanchéité cervicale n’est garantie qu’en présence d’au moins deux millimètres
de tissus dentaires entre le niveau gingival et la limite de la RCR collée [27].

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(CC BY-NC-ND 2.0)
  Le type de restauration prothétique envisagée (CCM, CC, CCC) : il
conditionne le type de limites cervicales, et par conséquent les épaisseurs dentaires résiduelles.
D’autre part, dans le cas de restaurations multiples, il est plus aisé de laisser son prothésiste
gérer le parallélisme des faux-moignons sur modèle que de le faire en bouche [27]. C’est
pourquoi les RCR collées en technique directe trouvent leur indication principale dans le cas de
restauration prothétique unitaire. De même, la mise en place de RCR collées en technique
indirecte n’est pas recommandée sous des restaurations plurales.

 La situation de la dent sur l’arcade : il est préférable de réaliser une RCR

collée dans les secteurs postérieurs, car lorsque la dent est peu délabrée, la surface de collage est
importante et les contraintes sont essentiellement axiales au niveau des faces occlusales [1, 28].
Dans les secteurs antérieurs, les forces de flexion sur les faces palatines sont importantes, sous
l’action de forces de cisaillement, lors du mouvement d’incision et du guidage antérieur [1, 28] :
cela crée un bras de levier important sur l’élément prothétique sus-jacent [27]. En antérieur, il
est donc recommandé d’utiliser un matériau ayant une bonne résistance mécanique au
cisaillement et à la flexion, ce qui est le cas des tenons fibrés, mais pas des résines composites
[27].

 La qualité du traitement endodontique : elle doit être vérifiée et améliorée si

besoin.

 Le type de parodonte : dans le cas d’un parodonte fin, un inlay-core métallique

ou une reconstitution collée avec tenon en carbone peut être responsable de l’assombrissement
de la zone cervicale. Une RCR collée avec tenon en fibres de quartz ou de verre, plus
esthétique, est alors indiquée.

4. Contre-indications des reconstitutions corono-radiculaires collées

De la même manière, la HAS émet des limites à l’utilisation des RCR collées [1, 9] :

 La perte de substance : en cas de délabrement coronaire important, il y a une

insuffisance des parois résiduelles.

 La limite anatomique cervicale de la perte de substance : une limite cervicale

juxta ou infra-gingivale ne permet pas d’assurer ni l’isolement des fluides lors du collage, ni le
recouvrement du joint dent-obturation par l’élément prothétique sur une hauteur d’au moins un
millimètre.

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(CC BY-NC-ND 2.0)
  Les facteurs limitatifs liés au patient : une faible ouverture buccale, ou la
difficulté pour le patient à contrôler son ouverture buccale, une allergie aux monomères
résineux en sont des exemples [25]. Les reconstitutions par matériau inséré en phase plastique
nécessitent une séquence clinique longue, sans discontinuité, et un accès aisé au site opératoire.

 La qualité du traitement endodontique : après examen clinique et

radiologique, une insuffisance du traitement endodontique devra nécessiter une ré-intervention.

 Les contraintes fonctionnelles : dans le cas de contraintes trop importantes

s’appliquant sur les dents, tels que les parafonctions, les dents piliers de bridge, ou les
couronnes supports de crochets, les RCR collées sont contre-indiquées car l’axe principal
d’application des forces est modifié [14, 27].

Les conditions indispensables pour respecter les indications des RCR collées sont résumées dans le
tableau ci-dessous :

Nombre de parois résiduelles 3 parois minimum

2 parois minimum pour les molaires

Epaisseurs des parois résiduelles 2 mm minimum

Hauteur des parois résiduelles Supérieure à la moitié de la future couronne

prothétique

Limite cervicale Supra-gingivale

Type de restauration Restauration unitaire

prothétique
Situation de la dent Secteur postérieur

Traitement endodontique Etanche

Absence de sous-obturation

Type de parodonte Epais ou fin

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(CC BY-NC-ND 2.0)
 5. Avantages des reconstitutions corono-radiculaires collées par rapport aux
reconstitutions corono-radiculaires métalliques scellées

5.1 Considérations biomécaniques

5.1.1 Avantages liés aux propriétés du tenon fibré

5.1.1.1 Module d’élasticité

La rigidité du matériau définit, par son module d’élasticité longitudinal (ou module de
Young), l’existence ou non d’un domaine de déformation plastique. Plus le module d’élasticité est
élevé et moins le matériau se déforme sous la contrainte et par conséquent, plus il est rigide. Le
tenon, le ciment et la dentine péri-canalaire sont extrêmement sollicités : il y a majoration des
risques de descellement et de fracture. A l’inverse, plus le module est faible, et moins il est
contraignant pour les structures environnantes [29].

Les valeurs du module d’élasticité des tissus dentaires sont les suivantes, exprimées en
GigaPascal [30] :
 Email : 84
 Dentine : 17,5 (+/-3.8)
Le faible module d’élasticité de la dentine témoigne de son aptitude à amortir les
forces occlusales : sa capacité de déformation élastique est plus élevée, et la quantité d’énergie
nécessaire à sa fracture est donc plus importante [1].

D’après l’étude de Barjau-Escribano A. et coll. de 2006 [31], les tenons fibrés, dont le
module d’élasticité est similaire à celui de la dentine, possèdent un meilleur comportement
biomécanique. Les fibres longitudinales parallèles des tenons absorbent et dissipent les contraintes,
et permettent une meilleure distribution des forces le long de la racine [figure 3]. Lorsqu’il se
produit une fracture, celle-ci est horizontale et se situe principalement au niveau de l’interface du
moignon composite et de la dent. A l’inverse, les contraintes se concentrent au niveau de l’apex du
tenon métallique, en raison de son module d’élasticité plus élevé que celui de la racine
environnante : il est fréquent d’observer une fracture verticale [30].

D’ailleurs, comme le montre l’étude d’Akkayan B et coll. en 2002 [25, 32], les dents
restaurées à l’aide de tenons en fibres de quartz présentent une résistance à la fracture
significativement plus élevée que les tenons en titane, en zircone, ou en fibres de verre, du fait
d’une meilleure répartition des contraintes. Si les fractures radiculaires représentent 90% des
échecs des inlay-cores, elles n’en représentent que 5% dans le cas de restaurations adhésives [11].

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(CC BY-NC-ND 2.0)
 Figure 4 : Comparaison de la répartition des contraintes entre une dent
naturelle, une RCR collée avec tenon fibré (en noir) et un inlay-core métallique (en rouge)
(Koubi et coll 2008 [29])

Les fibres synthétiques représentent un véritable progrès, notamment par l’anisotropie

qu’elles apportent à la reconstitution corono-radiculaire [19]. L’anisotropie leur permet de se
comporter différemment selon la direction des forces qui lui sont appliquées, et donc de permettre
une meilleure absorption des contraintes [14, 29]. Par exemple, sous une force oblique orientée à
30° par rapport au grand axe de la dent, correspondant approximativement à l’axe des forces
occlusales pour les dents antérieures, le tenon fibré se comporte de manière similaire à la dentine,
son module d’élasticité étant proche de celui de la dentine. En revanche, pour des forces de traction
ou de compression orientées dans son grand axe, il présente une grande rigidité [16].

D’autre part, le tenon fibré offre à la reconstitution corono-radiculaire une

homogénéité structurelle finale : en effet, il est composé d’une proportion importante de résine se
liant facilement au composite. Cette harmonie contribue à une meilleure répartition des contraintes
fonctionnelles, améliorant ainsi la résistante à la fracture de la dent [22, 33]. Cette cohérence au
niveau des matériaux, absente dans les RCR coulées, est du plus grand intérêt.

5.1.1.2 Passivité du tenon

Le tenon à base de fibres est choisi de manière « à flotter » dans le logement canalaire,
et évite ainsi le risque de fracture lié à l’effet de coin [19, 25]. La résine composite doit être
injectée dans le logement de façon à le remplir en totalité sans laisser subsister d’espaces vides
[34]. A contrario, dans le cas de tenons ajustés, la trop grande friction du tenon avec les parois
freine l’échappement du composite, au point d’interdire sa bonne mise en place dans le logement.

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(CC BY-NC-ND 2.0)
 5.1.2 Avantages liés aux propriétés des polymères de collage

5.1.2.1 Viscoélasticité

Les propriétés viscoélastiques de la colle, associées à la passivité du tenon atténuent la

transmission des contraintes. Le collage des tenons avec des composites spécifiques constitue un
joint de colle qui accentue l’effet tampon [24]. Une épaisseur importante de colle est permise par la
mise en place d’un tenon sous-dimensionné dans le logement canalaire : le joint remplit alors
totalement son rôle d’amortisseur des contraintes. A l’inverse des ciments, le durcissement des
colles par polymérisation leur confère une grande ténacité, permettant de résister à de fortes
contraintes, et un module d’élasticité plus faible [34]. D’après l’étude de Rosin M. et coll. de 2003
[36], qui évalue la rétention et la résistance aux contraintes de la dent, selon que le tenon
radiculaire est collé ou scellé, la racine résiste mieux lorsque le faux-moignon est collé.

5.1.2.2 Adhésion : étanchéité et rétention

Le potentiel d’étanchéité obtenu par le couple « système adhésif/résine composite »

dépasse amplement l’étanchéité acquise par les techniques de scellement [11, 23]. Certaines études
in vitro suggèrent une percolation plus faible pour les colles en comparaison aux ciments
traditionnels à l’oxyphosphate de zinc ou de carboxylate, dans les cas où la qualité de l’hybridation
est bonne [37].

D’autres études montrent une rétention supérieure des adhésifs et des composites de
collage utilisés avec un adhésif par rapport aux ciments traditionnels ou aux ciments verre
ionomère, prévenant la réinfection endodontique [23]. La rétention est permise par l’exploitation
maximale de la surface de collage intra-canalaire [38].

5.2 Considérations esthétiques

La reconstitution corono-radiculaire a un rôle esthétique majeur dans la reconstitution

du cœur chromatique de la dent. Dans un souci de cohérence, l’utilisation fréquente des couronnes
céramo-céramiques sans armatures métalliques nécessite la suppression du métal sous-jacent, du
fait de la translucidité des coiffes prothétiques. La reconstitution corono-radiculaire ne doit pas
modifier la teinte de la couronne, ni provoquer un effet d’ombre cervicale, fréquemment observé
lors de la pose de RCR coulées métalliques dans les situations à haut risque esthétique (secteur
antéro-supérieur maxillaire et cas de parodonte fin) [39]. Ainsi, associer une vitrocéramique collée
et une RCR collée est aujourd’hui une solution de choix pour l’obtention de restaurations
biomimétiques [29]. Bien évidemment, la nécessité d’un ancrage radiculaire dans le secteur

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(CC BY-NC-ND 2.0)
esthétique antérieur ne justifie pas le recours à une RCR collée : tous les paramètres cliniques
précédemment évoqués doivent être réunis.

D’autre part, les RCR collées évitent tous les phénomènes de corrosion, dont les
conséquences peuvent êtres nuisibles à l’esthétique de la dent : une coloration bleutée, « tatouant »
la gencive, peut apparaître. Les risques de corrosion ou d’allergie à certains métaux nous poussent
à nous orienter vers la suppression de toute infrastructure métallique dans nos réhabilitations
prothétiques [20].

Enfin, certains tenons fibrés sont translucides, à l’exception des fibres de carbone, et
autorisent ainsi la photopolymérisation des systèmes adhésifs duals, en assurant la transmission de
la lumière au fond du logement canalaire [22].

5.3 « Continuum endo-prothétique »

En 2004, Jean-Jacques Lasfargues [40] définit le concept de continuum endo-prothétique

comme « le processus spatio-temporel sans interruption, ni rupture qui débute par l’accès à
l’endodonte et s’achève avec la mise en place de la restauration prothétique d’usage ». En d’autres
termes, il est impératif d’optimiser l’étanchéité coronaire en aval d’un traitement endodontique
bien mené, et d’éviter une recontamination bactérienne du réseau canalaire. Tous les auteurs
s'accordent maintenant pour recommander une restauration coronaire si possible immédiate ou tout
au moins très rapide après l'obturation endodontique. D’après l’étude de Ray et Trope de 1995 [41],
80% des succès endodontiques, correspondant à l’absence d’apparition de lésions péri-apicales,
seraient liés à des reconstitutions corono-radiculaires satisfaisantes. Selon la Haute Autorité de
Santé [42], « la restauration coronaire définitive doit être réalisée le plus tôt possible après
l’obturation canalaire, afin de maintenir hermétiques couronne et racine ». La séance unique peut
répondre aux difficultés d’étanchéité qu’engendre la temporisation.

De nombreux auteurs recommandent de réaliser le logement pour le tenon dans la

même séance que l’obturation canalaire, de manière à compacter la portion apicale de gutta, avant
que le ciment ne soit complètement pris, et de réaliser l’acte sous digue [43]. Cette préparation
n’est possible que dans le cas de recours à une technique d’obturation par gutta percha
thermoplastifiée.

D’autre part, la temporisation est un moment critique du traitement endodontique car

susceptible à la prolifération bactérienne [44]. Dans le cas d’une RCR collée directe, l’absence de
temporisation offre une excellente étanchéité. Dans le cas d’une RCR collée indirecte, il est
recommandé de placer une couronne provisoire à tenon, l’espace laissé dans le canal étant propice
à la multiplication bactérienne [44].

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 5.4 Economie tissulaire

L’économie tissulaire est importante, dans le cas des reconstitutions adhésives

directes, puisque la mise de dépouille des parois de la cavité pulpaire n’est plus nécessaire [1, 23].
La gestuelle opératoire consiste uniquement à éliminer la dentine infiltrée et supprimer les parois
d’épaisseur insuffisante. L’invasion tissulaire est réduite au maximum en hauteur et en épaisseur.

En revanche, dans le cas de restaurations indirectes, la suppression des contre-

dépouilles est indispensable, de manière à pouvoir insérer le faux-moignon issu du laboratoire.

Les capacités adhésives des colles ont validé la notion de conservation tissulaire
maximale, en réalisant des préparations moins délabrantes, car l’adhésion du joint permet de
s’affranchir des impératifs rétentifs [29, 45]. Le tenon ne sert pas de renfort de la racine mais
permet la rétention du matériau de reconstitution coronaire [1].

Le recours à des RCR adhésives permet, grâce à leurs propriétés mécaniques, d’utiliser
des tenons plus fins et plus courts, respectant l’anatomie canalaire et le principe de moindre
délabrement tissulaire. De plus, le risque de fracture radiculaire est diminué. En effet, pour les
RCR adhésives, lorsqu’une fracture se produit, celle-ci est le plus souvent localisée à un niveau
plus coronaire, donc plus facilement réparable. Enfin, ces tenons présentent des intérêts
esthétiques et biologiques de par l’étanchéité qu’ils assurent.

6. Inconvénients des reconstitutions corono-radiculaires collées par rapport

aux reconstitutions corono-radiculaires métalliques scellées

6.1 Impact du traitement endodontique sur le collage

Les groupements phénols contenus dans l’eugénol des ciments endodontiques à base
d’eugénolate de zinc peuvent troubler la polymérisation des résines composites : ce sont en effet
des inhibiteurs de prise [7, 11, 19, 45, 46].

Selon Gonthier et coll. en 2001, si une RCR adhésive est envisagée, il est préférable de
choisir un ciment de scellement endodontique à temps de prise court et de l’utiliser en faible
quantité pour limiter la diffusion des constituants au niveau de la dentine [11, 19, 41]. Pour pouvoir
faire le collage de la résine composite et du tenon fibré dans la même séance, l’obturation doit se
faire à chaud, associée à un ciment de scellement canalaire à base de résine époxy-amine,
permettant un durcissement rapide de l’obturation [47].

20

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 Si l’obturation est usuellement faite avec un ciment à base d’eugénol, la préparation
intra-canalaire permettra d’éliminer une grande partie de l’eugénol, mais il persistera toujours des
résidus troublant la qualité du collage. En effet, la contamination des tubules dentinaires par
l’eugénol risque de perturber l’adhésion des matériaux de collage. Il semble néanmoins que les
adhésifs récents soient moins sensibles à ce phénomène [43].

De la même manière, Tjan et coll, dans l’étude réalisée en 1992 [48], démontre une
perte de rétention des tenons fibrés collés, liée à la présence d’eugénol dans le canal. Cette équipe
conclue néanmoins que l'irrigation avec de l'alcool éthylique (éthanol) ou le mordançage avec un
gel d'acide orthophosphorique à 37% du logement canalaire se révèle être efficace dans la
restauration des valeurs d’adhérence d’une dent traitée endodontiquement par un ciment à base
d’eugénol [19, 29, 48].

Enfin, l’hypochlorite de sodium, utilisé en tant qu’irrigant lors de la préparation

endodontique, oxyde les surfaces dentinaires, ce qui peut avoir des conséquences nuisibles sur la
polymérisation des matrices méthacryliques des colles. Il diminue l’adhésion à la dentine
radiculaire de manière importante. C’est la raison pour laquelle il est recommandé de décontaminer
le logement pour tenon avec une solution de digluconate de chlorhexidine, avant de réaliser le
collage du tenon fibré intra-canalaire [49].

Les paramètres présentés ici comme des inconvénients doivent être modérés : la qualité
du collage ne sera pas affectée si le praticien suit un protocole rigoureux et utilise des matériaux
adaptés (technique d’obturation par compactage de gutta chaude, ciment de scellement
endodontique à base de résine à temps de prise court et en faible quantité, mordançage du
logement canalaire, irrigation canalaire à la chlorexhidine).

6.2 Variations dimensionnelles du composite

Le retrait de polymérisation des résines composites est inhérent à la réaction de

polymérisation, et est responsable du décollement à l’interface dentine radiculaire/résine de
scellement et résine de scellement/tenon. Ces contraintes mécaniques s’exercent à la fois sur les
tissus dentaires, sur le tenon fibré, et à l’interface entre les deux [50]. En général, un pourcentage
élevé de charges dans la résine composite diminue ce retrait de polymérisation [1, 51]. Les résines
de collage utilisées dans le cas des reconstitutions corono-radiculaires collées doivent être
injectables, assurant ainsi leur répartition homogène dans le logement canalaire [45]. Or, les résines
fluides sont des résines de basse viscosité, comportant un taux de charges faible et sont
additionnées de diluants : ces résines se rétractent plus que les autres composites [51]. Ces risques
augmentent avec le volume de résine injectée dans le canal [50]. Les conséquences cliniques sont

21

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(CC BY-NC-ND 2.0)
des déchirures au niveau du joint, avec création d’un hiatus, favorisant la pénétration bactérienne,
ainsi que la diminution de la résistance mécanique [46].

Le retrait de polymérisation des résines composites de collage peut être à l’origine de

hiatus périphériques et de micro-infiltrations. Elle est importante lors d’une photo-
polymérisation, car le sens de rétraction est dirigé vers la lumière, et le stress engendré sur les
parois est maximal. Les composites chémo-polymérisables, quant à eux, ont une prise plus lente,
le sens de rétraction est uniforme, ce qui facilite la dissipation des contraintes de rétraction [23,
45, 51], et représentent une alternative intéressante pour s’affranchir des défauts d’étanchéité.

6.3 Particularités du collage sur la dentine intra-radiculaire

La structure de la dentine radiculaire diffère de celle de la dentine coronaire sur

laquelle le praticien est habitué à coller. Les matériaux de liaison de la reconstitution corono-
radiculaire sont en contact avec la dentine camérale et la dentine intra-radiculaire. La dentine
camérale est de type réactionnelle, la liaison adhésive est donc plus difficile à obtenir [3]. D’après
l’étude de Breschi et coll. de 2009 [52], il existe des différences histologiques entre les substrats, le
facteur C (nombre de parois libres sur le nombre de parois collées) de l’espace endodontique est
très élevé, la boue dentinaire persiste du fait de la difficulté de conditionnement préalable de cet
espace étroit, et certains produits endodontiques sont incompatibles avec les systèmes adhésifs.
Ainsi, la capacité d’obtenir une adhésion similaire à la dentine coronaire est discutée.

6.3.1 Orientation des tubuli dentinaires

L’orientation des tubuli est légèrement apicale à l’extrémité radiculaire, devient

progressivement horizontale en direction de la couronne, pour être approximativement verticale
sous les pointes cuspidiennes [53]. Leur trajet est plus rectiligne que ceux de la dentine coronaire
[19]. Lors de l’application d’un gel acide, trois zones apparaissent :

- Zone complètement déminéralisée

- Zone partiellement déminéralisée
- Zone non déminéralisée

La progression de la déminéralisation est dépendante de la disposition des tubuli :

lorsque les tubuli sont perpendiculaires à la déminéralisation, la zone totalement déminéralisée sera
moins importante que si les tubuli étaient orientés dans le même grand axe que la déminéralisation
[22].

22

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(CC BY-NC-ND 2.0)
 6.3.2 Diamètre des tubuli dentinaires

Le diamètre tubulaire diminue en direction apicale. Il est d’environ 2,5 µm en cervical

et de 2µm en apical [19]. Les « branches fines » sont largement retrouvées dans la dentine
radiculaire [53].

D’autre part, les dents âgées présentent des tubules dentinaires plus ou moins sclérosés
par la croissance physiologique de dentine inter-tubulaire [54] : les lumières canalaires sont
comblées par précipitation et minéralisation dentinaire. La microstructure de la dentine radiculaire
varie continuellement en raison des changements physiologiques (âge) et pathologiques
(contraintes, processus carieux) [19].

La dentine radiculaire contient donc des structures tubulaires de dimension variable.

6.3.3 Densité des tubuli dentinaires

La densité des tubuli dentinaires varie selon leur localisation corono-apicale le long de
la racine : de 36000/mm²dans la partie cervicale à environ 22000/mm² en apical. Le nombre moyen
de tubuli dans la partie médiane de la racine est bien plus faible que dans la partie médiane de la
couronne [29].

Une grande variabilité de densité tubulaire est retrouvée entre les individus, entre les
dents d’un même individu, et au sein d’une même dent. La densité tubulaire diminue lorsqu’on
s’approche de l’apex [55].

L’orientation horizontale du tubuli, son faible diamètre et sa moindre densité dans la

partie apicale de l’organe dentaire, comparée à la partie coronaire sont à l’origine de la
pénétration plus difficile de l’adhésif dans les tubuli : les tags sont moins longs, moins denses,
entraînant une moindre stabilité de la couche hybride. Les valeurs d’adhésion obtenues sur la
dentine radiculaire sont inférieures à celles obtenues sur la dentine coronaire [19]. D’autre part,
la structure dentinaire radiculaire est très irrégulière : zones de résorption et de réparation
dentinaire, présence de tissu de type cément, zones sans tubuli, à l’origine également d’une
moins bonne pénétration de l’adhésif [19].

6.4 Difficultés de ré-intervention

6.4.1 Généralités [56, 57]

La ré-intervention sur d’anciennes restaurations est souvent appréhendée car les

risques de fracture ou de perforation sont omniprésents.

23

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 Les indications de dépose de la RCR sont les suivantes :

- Les échecs endodontiques, représentés par la présence d’une infection du réseau canalaire,
nécessitant alors la reprise du traitement.
- Les échecs prothétiques tels que le décollement de la reconstitution, ou la reprise de caries,
impliquant la plupart du temps une infiltration bactérienne du réseau endodontique liée à la perte
d’étanchéité.
- Les échecs esthétiques, lorsque le patient est insatisfait de sa restauration et que le praticien
estime pouvoir améliorer la situation.

Lors du retraitement endodontique, la dépose d’une RCR collée cause de réelles

difficultés, liées au mimétisme entre tissu dentaire et résine composite, et à l’adhésion du matériau
aux parois canalaires. En revanche, le tenon en fibres de carbone a l’avantage d’être noir et adhère
faiblement à la matrice résineuse, ce qui facilite sa décohésion. La dépose n’est envisagée que si le
praticien possède une instrumentation spécifique, des aides optiques permettant un fort
grandissement (loupes ou microscope opératoire) et un éclairage satisfaisant.

La problématique majeure de la dépose des RCR collées reste l’élimination du

composite, en quantité plus ou moins importante selon que le tenon flotte ou non dans le logement
canalaire prothétique. La présence d’une interface composite/dent résiduelle est source de
contamination bactérienne potentielle pour le nouveau traitement endodontique. Cette opération
n’est pas sans risque pour les parois radiculaires. C’est le composite présent le plus apicalement au
logement qui est le plus difficile à supprimer. Il est d’ailleurs recommandé lors du protocole
d’assemblage, de veiller à ce que le tenon fibré vienne en butée avec la gutta-percha, évitant ainsi
la formation d’un bouchon apical.

6.4.2 Techniques opératoires

Deux systèmes sont à la disposition du praticien pour déposer la RCR [56] :

- Technique ultrasonore
- Technique de forage
- Utilisation conjointe des deux méthodes

6.4.2.1 Technique ultrasonore

Avec cette technique, le contrôle visuel est impératif tout au long de l’intervention [56].
La technique de dépose est la suivante [57] :

24

PICOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
1) L’ensemble du composite coronaire est déposé à l’aide d’un insert boule diamanté. La tête du
tenon est dégagée.
2) Le tenon fibré et le composite sont éliminés dans la portion radiculaire avec des inserts diamantés,
par touches successives, jusqu’à voir les parois radiculaires depuis l’entrée canalaire jusqu’au
matériau d’obturation endodontique. Il est utilisé des inserts boules ou cylindro-coniques diamantés,
associés à un jet d’air efficace pour une meilleure visibilité.

6.4.2.2 Technique de forage

Cette méthode consiste à éliminer le tenon dans un premier temps, puis le composite
de collage. Les forets employés sont soit des forets de préparation du logement canalaire, soit des
forets dédiés à la dépose des tenons fibrés.
La technique de dépose est la suivante [58] :

1) La reconstitution coronaire est supprimée et la chambre pulpaire est nettoyée. La tête du tenon
n’est pas conservée.
2) À l’entrée du canal, un avant-trou est réalisé au milieu du tenon avec un foret pointeur, dans
l’axe du tenon. Le foret pénètre à l’aveugle dans la reconstitution, du fait de la difficulté à discerner
le composite des tissus dentaires. Dès lors, la connaissance de l’axe du tenon dans les trois
dimensions est impérative [56].
3) La longueur du tenon est évaluée sur radiographie préopératoire et reportée avec un stop en
silicone sur le foret de Gates n°1, placé sur un contre-angle bague bleu sous spray d’eau abondant.
Cela permet une pénétration contrôlée en axe et en profondeur dans le tenon.
4) La tête du foret est placée dans le pré-trou et s’engage entre les fibres du tenon, permettant son
élimination complète par délaminage. Le risque d’échauffement des tissus desmodontaux doit
appeler à la prudence.
5) Le trajet réalisé dans l’épaisseur du tenon est ensuite élargi avec des forets de Gates n°2, n°3
puis n°4, permettant de supprimer le tenon par usure. La problématique majeure réside dans la
difficulté à contrôler si le foret retire du composite ou de la dentine.

Il semble que l’utilisation conjointe des deux méthodes, technique de forage pour
éliminer le tenon, associée aux inserts ultrasonores pour éliminer le composite des parois
radiculaires, soit la méthode la plus adaptée pour déposer un tenon fibré dans un temps réduit. La
technique de dépose par forage est néanmoins la technique la plus rapide [56].

La dépose des tenons fibrés est complexe, du fait de la teinte similaire du composite et de
la dentine radiculaire, et de la forte valeur d’adhésion qui les relie [56]. Celle-ci ne peut être
envisagée qu’avec du matériel parfaitement adéquat. Correctement effectué, l’acte de dépose

25

PICOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
d’une RCR est prédictible et sera couronné de succès, dans la majorité des cas.
Les risques principaux de la dépose sont la perforation ou, à l’inverse, la persistance d’une
quantité importante de composite le long du logement canalaire. Deux techniques sont décrites
dans la littérature médicale : la technique ayant recours aux ultrasons, la technique de dépose par
forage, ou l’utilisation combinée de ces deux méthodes [56].

26

PICOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
 III. PROTOCOLE CLINIQUE

Comme pour tout protocole de collage, la qualité de l’hybridation est dépendante de

l’opérateur : c’est le bon respect du protocole qui permet d’obtenir un résultat stable et pérenne. En
2008, la HAS indique que « le mode d’assemblage influe sur la longévité des restaurations, qui est
améliorée par les techniques de collage. Ces techniques exigent une connaissance parfaite des
biomatériaux et l’application d’un protocole strict » [59].

Le protocole opératoire décrit ci-dessous est illustré par des photographies d’un cas
clinique réalisé dans le cadre de l’unité fonctionnelle de prothèse du Service de Consultations et de
Traitement Dentaire de Lyon, supervisé par le Docteur Jurado. La situation postérieure de la dent
traitée, la persistance d’une proportion importante des structures coronaires, la situation supra-
gingivale des limites cervicales nous orientent vers la réalisation d’une RCR adhésive. Ces
paramètres peuvent être observés sur la figure 5.

Figure 5 : Situation clinique après « pré-préparation » coronaire périphérique

1. Cas d’une reconstitution corono-radiculaire en technique directe

1.1 Installation de la digue

L’ensemble des autorités françaises (HAS 2008), européennes, (ESE 2006) et

américaine (AAE), ont mis en avant l’absolue nécessité de l’utilisation du champ opératoire.
L’accessibilité aux limites est donc indispensable, afin de rendre possible la pose de la digue. Les

27

PICOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
recommandations de la HAS de juillet 2009 précisent que le protocole de collage implique
obligatoirement la pose d’un champ opératoire individuel, de manière à éviter les contaminations
externes et assurer sa pérennité [60].

La pose de la digue offre divers avantages [61, 62] :

- L’absence de contamination par l’humidité du site opératoire : le site est ainsi propre et sec, ce
qui permet d’optimiser les propriétés des matériaux. C’est une barrière physique, offrant des
conditions d’asepsie idéales.
- La rétraction et la protection des tissus mous environnants sont assurées : l’accès inter-proximal
et aux limites sous-gingivales est facilité.
- Elle évite au patient le passage en bouche de liquide de rinçage ou de désinfectant.
- Elle offre au praticien une meilleure visibilité et un confort opératoire accru.

Le choix d’un crampon adapté à la situation permet une isolation optimale. De plus, le
praticien peut s’aider de ligatures avec du fil dentaire, de téflon, de digue photo-polymérisable afin
d’obtenir un champ opératoire parfaitement sec.

La pose du champ opératoire est illustrée sur la figure 6.

Figure 6 : Champ opératoire en place

1.2 Choix du tenon

L’étape de forage correspond à la réalisation de l’espace d’ancrage intra-radiculaire,

cette étape conditionnera l’axe, la longueur et le diamètre de la future RCR. Le praticien doit
trouver un compromis entre rétention optimale et risque d’affaiblissement de la dent résiduelle. La
réalisation de la préparation interne fait suite à une analyse minutieuse de la radiographie rétro-

28

PICOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
alvéolaire, et nécessite une extrême prudence. Les racines réputées « à privilégier » comme support
d’ancrage présentent souvent des concavités. Par conséquent, le forage peut engendrer un
affaiblissement des parois radiculaires. A titre d’exemples, les molaires maxillaires présentent une
concavité de la paroi vestibulaire de la racine palatine dans 17% des cas, les molaires
mandibulaires une concavité de la paroi mésiale de la racine distale dans 99% des cas, et les
premières prémolaires maxillaires présentent des racines frêles avec une concavité mésiale [63].

La portion coronaire ayant été débarrassée des tissus altérés et des résidus
d’obturation, le passage successif des forets Largo de diamètres croissants élimine les matériaux
d’obturation endodontique. La progressivité de cette séquence doit être respectée, afin d’éviter
toute orientation inadaptée du logement. Cette séquence précède l’emploi des forets de calibrage
correspondant au type et au diamètre de tenon choisi [47].

Idéalement, cette étape se fait immédiatement après la procédure de dépulpation. Le

champ opératoire est donc déjà en place.

1.2.1 Forme de l’ancrage intra-radiculaire

1.2.1.1 Système normalisé

Les tenons fibrés préfabriqués sont fournis avec un foret calibré pour chaque diamètre.
Ce système normalisé est indiqué pour les racines de section circulaire. Diverses morphologies de
tenon fibré sont décrites dans la littérature médicale : forme cylindro-conique, cylindrique,
parallèle, dentelé, à double conicité [64]… La forme cylindro-conique est la plus couramment
utilisée. Ces tenons concilient rétention et préservation des tissus dentaires, grâce à leur partie
cylindrique cervicale et leur partie apicale conique. Bien que cette forme cylindro-conique soit la
plus respectueuse de l’anatomie canalaire [15, 28, 45, 65], les tenons préfabriqués ne correspondent
que très partiellement à l’anatomie des canaux radiculaires [50, 66].

En effet, la section de ces canaux n’est pas parfaitement circulaire mais souvent
aplatie, en forme de huit, avec des parois dentinaires irrégulières, creusées de diverticules [63]. La
préparation du logement canalaire nécessitant d’adapter le canal au tenon, elle s’accompagne
inévitablement d’une élimination tissulaire supplémentaire, en opposition avec la tendance actuelle
de conservation maximale des tissus dentaires [29]. Un foret présente une section ronde qui
fragilise les parois proximales, ce qui se traduit cliniquement par un risque de fracture ou de
perforation. De plus, l’élimination du matériau d’obturation dans les zones de sections aplaties est
généralement incomplète, avec pour conséquence, une diminution de la surface de collage [66].
Face à ce constat, certains industriels proposent un insert diamanté à ultrasons pour la préparation

29

PICOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
du logement canalaire, associé à un tenon fibré préfabriqué de forme ovalaire (EllipsonTM
Concept) [19, 29, 66].

1.2.1.2 Système anatomique

Un ancrage intra-radiculaire de type anatomique correspond de façon relativement

intime à l’anatomie de la zone, contrairement au système normalisé. L’utilisation de tenon
anatomique est essentiellement recommandée dans le cas de racines ovalaires ou aplaties [28, 65] :
en épousant parfaitement la forme de la racine, ils évitent d’affaiblir la racine dans le sens mésio-
distal. D’autre part, ils offrent l’avantage d’exploiter toute la surface rétentive du canal, d’être
moins mutilants en tissu radiculaire, et enfin de répartir les contraintes de manière harmonieuse au
niveau des tissus de soutien. Ainsi, ils sont particulièrement indiqués pour les dents présentant des
racines dites « à risque ». En effet, la rétention n’est pas assurée par la longueur de forage mais
bien par l’adaptation précise à la forme anatomique du canal, ce qui présente tout son intérêt face à
des racines courbes ou grêles [29].

Lorsque la RCR collée est réalisée en technique directe, le système anatomique

correspond au tenon normalisé à base de fibre, enrobé dans une résine composite injectable, venant
s’engouffrer dans toute la partie intra-canalaire restée béante [66].

Lorsque la RCR collée est réalisée en technique indirecte, l’ancrage intra-radiculaire

anatomique doit être anticipé dès l’empreinte : le tuteur de matériau à empreinte, répondant au
système normalisé, est inséré après injection de l’élastomère basse viscosité dans le logement
canalaire, ainsi toute l’anatomie de la zone est parfaitement enregistrée. On parle d’empreinte
injectée [67].

Une racine de section circulaire, typiquement retrouvée dans les dents du bloc incisivo-
canin supérieur, peut recevoir un tenon préfabriqué sans causer de pertes tissulaires majeures.
A l’inverse, le système anatomique est adapté aux racines dites « à risque », dans lesquelles
invaginations et courbures sont fréquemment retrouvées.

1.2.2 Diamètre du tenon fibré

Actuellement, il convient d’oublier la règle erronée des 2/3 cervicaux car elle implique
des tenons trop larges pour certaines parois du canal, entraînant ainsi une fragilisation excessive de
la région cervicale. Il faut tendre vers des diamètres compris entre 1 et 1,3 millimètres [28, 65, 68],
à l’exception des incisives maxillaires et des canines, qualifiées de «racines fortes» qui peuvent
supporter des diamètres d’1,5 millimètres, et des incisives mandibulaires, pour lesquelles le
diamètre doit être compris entre 0,7 et 0,9 millimètres [28]. Le respect de ces mesures permet de

30

PICOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
ménager des parois radiculaires résiduelles d’épaisseur suffisante, et est compatible avec les règles
d’économie tissulaire.

D’autre part, plusieurs études in vitro ont montré qu’augmenter le diamètre du tenon
ne permet pas d’améliorer significativement la rétention de ce dernier, mais accroît sa rigidité,
majorant ainsi le risque de fracture de la racine [68].

Lorsque l’indication d’une RCR adhésive est posée, dans le secteur postérieur, le tenon
sera le plus souvent fin pour s’adapter à la configuration radiculaire. Le diamètre du logement
n’excède pas en général celui d’un foret Largo n°4 [69]. A l’inverse, dans le secteur antérieur,
les contraintes de flexion étant importantes, il faut privilégier les tenons de gros diamètre. Cela
est rendu possible, dans la plupart des cas, par la largeur naturelle du canal endodontique des
dents monoradiculées [45].

1.2.3 Longueur du tenon fibré

La longueur d’élimination de l’obturation endodontique doit être importante,

permettant une longueur de tenon favorable à la répartition des contraintes et à la rétention [68]. La
longueur de désobturation endodontique est dictée par le respect de plusieurs critères d’ordre
mécanique et biologique [28, 65, 68]. En effet, l’étanchéité apicale est assurée par la conservation
de cinq millimètres d’obturation endodontique [15, 70]. De plus, l’adaptation précise de l’extrémité
du tenon à la gutta-percha prévient la percolation bactérienne, et assure le maintien du « continuum
corono-radiculaire » [71]. D’un point de vue plus fonctionnel, la désobturation doit être égale ou
supérieure à la hauteur du futur moignon coronaire [69], et atteindre au moins la moitié de la
hauteur de tissu osseux support de la dent [15]. Le rapport longueur du tenon/hauteur de la
couronne clinique doit être supérieur à un. Enfin, cet impératif de « longueur maximale » est
particulièrement recherché sur les dents antérieures, afin de minimiser les contraintes en
cisaillement [65].

S’agissant des racines courbes, la longueur du tenon ne doit jamais dépasser l’amorce
d’une courbure, car il existe un risque certain d’affaiblissement de la paroi radiculaire au niveau de
la courbure, une concentration des contraintes en pression à l’extrémité du tenon, et une majoration
des risques de perforation [15, 65]. Cela rend ces racines difficiles à utiliser de manière efficace.

De la même manière, le forage sera raccourci en cas de racines grêles, afin de

minimiser leur fragilisation.

Différents critères définissent la longueur idéale du tenon intra-radiculaire :

- La préservation d’au moins cinq millimètres de gutta percha dans la portion apicale est

31

PICOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
indispensable.
- Elle doit mesurer au minimum la même grandeur que la future couronne clinique.
- Elle doit atteindre la moitié de la hauteur de l’os alvéolaire.
Dans le cas d’une racine courbe, le chirurgien-dentiste doit faire preuve d’une extrême
prudence lors du forage, pour ne pas dépasser la courbure, et éviter d’engendrer un amincissement
de la paroi, ou une perforation.
La longueur du tenon doit être adaptée à l’anatomie de la dent, en tenant compte de la
rétention supplémentaire apportée par le collage, permettant de réduire sa profondeur à des limites
inférieures à celles préconisées pour les tenons métalliques [45, 69].

1.3 Préparation des surfaces dentinaires à l’adhésion

Le nettoyage des surfaces intra-coronaire et intra-radiculaire est indispensable pour

obtenir des surfaces parfaitement propres et répondre ainsi aux impératifs de l’adhésion [11, 47].
Les débris de matériaux d’obturation endodontique persistants sur les parois canalaires sont
impropres au collage. Un protocole de nettoyage rigoureux est appliqué pour éliminer ces
contaminations de surface.

Dans un premier temps, c’est un nettoyage mécanique qui est effectué : passage des
forets Largo n°3, microsablage à l’oxyde d’alumine à 27 µm puis rinçage, recours aux inserts
ultrasonores diamantés, et à une pâte abrasive sans fluorures [11, 13, 45].

Dans un second temps, un rinçage à l’éthylène diamine tétra-acétique (EDTA) à 17%

est recommandé pour éliminer la boue dentinaire, puis une décontamination à la chlorhexidine,
pour ses propriétés antibactériennes. Les liquides sont activés par frottement à l’aide d’une
brossette fine [11, 45].

L’état de surface est contrôlé attentivement sous aides optiques [11, 45].

1.4 Essayage et conditionnement du tenon fibré

L’absence de frictions avec les parois radiculaires, évitant ainsi toute contrainte
interne, est contrôlée [13].

Le tenon est sectionné deux millimètres sous la surface occlusale, à l’aide d’un disque
diamanté, puis décontaminé dans un godet d’alcool [13, 45, 47].

Le conditionnement du tenon consiste à le mordancer avec un acide fluorhydrique à

9%, puis le recouvrir d’une couche de silane à l’aide d’une micro-brosse. Cette étape améliore la
mouillabilité de la surface, c’est-à-dire la faculté pour cette substance de recevoir un liquide, en lui

32

PICOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
permettant de s’étaler sur une surface la plus grande possible. Le tenon est alors laissé en attente
une minute, puis séché à l’air comprimé et réservé pour le collage final.
Il existe des tenons prêts-à-l’emploi dont la surface est préalablement préparée par
procédé industriel : ces derniers sont pré-conditionnés par couplage tribo-chimique, et ainsi enduits
d’une couche de silicate et de silane [72]. La chimie de la matrice résineuse des tenons diffère de
celles des colles et adhésifs que le praticien utilise. S’il est peu probable qu’une véritable liaison
chimique s’établisse entre les composants, la forte rugosité des tenons permet des ancrages micro-
mécaniques par micro-clavetage.

1.5 Choix des matériaux d’assemblage

1.5.1 Les polymères de collage

1.5.1.1 Généralités

De façon générale, les principaux échecs cliniques des reconstitutions corono-

radiculaires collées résident dans le décollement des tenons par manque de rétention (50% des cas),
pour cause de fractures radiculaires (30%), ou d’échecs endodontiques (20%) [73]. De nombreux
auteurs ont mis en évidence le lien existant entre étanchéité de la restauration coronaire de la dent
dépulpée et succès à long terme du traitement endodontique [71]. Dans le cas d’une RCR collée,
c’est la qualité du collage, et donc l’adhérence des différentes interfaces concernées dans
l’assemblage (tenon/système de collage, système de collage/dentine radiculaire) qui détermine le
succès à long terme de la restauration.

Les colles sont des résines chargées en particules destinées à l’assemblage dento-
prothétique via la création d’un assemblage micromécanique et physico-chimique [74]. Elles sont
définies par leur mode de durcissement par polymérisation de monomères acryliques. Elles ne
possèdent, pour la plupart, aucun pouvoir adhésif propre aux surfaces dentaires et prothétiques et
nécessitent l’emploi d’un agent de couplage qui est le système adhésif [75]. Elles sont classées selon
deux critères : leur mode de prise et leurs propriétés adhésives.

1.5.1.2 Polymérisation

La polymérisation d’une résine de collage résulte d’une réaction de polymérisation en

chaîne. Le point de départ est la décomposition d’un amorceur en radicaux libres. Il existe trois types
de polymérisation [75] :

 La photopolymérisation pure : l’initiation de la polymérisation s’obtient par une source

lumineuse. Les indications sont limitées par la possibilité de diffusion de la lumière à travers
la reconstitution prothétique.

33

PICOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
  La chémopolymérisation : l’initiation est chimique par un mélange de type base-catalyseur.
Les avantages de ce type de polymérisation sont l’assurance d’une prise complète, et des
contraintes secondaires de rétraction moindres. Néanmoins, le temps de travail est compté.

 L’autophotopolymérisation : l’initiation est à la fois chimique et photonique. Les polymères

de collage sont dit « dual ».

La photopolymérisation des adhésifs placés au fond d’un logement canalaire ne peut

être considérée comme efficace. Même en utilisant un tenon translucide comme vecteur de lumière,
l’énergie nécessaire pour déclencher la réaction n’est pas atteinte. Il y a donc lieu de compenser cette
insuffisance en mettant en œuvre des systèmes (adhésifs et résines composites) dont l’amorçage de
la polymérisation est à la fois photonique et chimique (on parle d’adhésifs et de colles « dual-cure »)
[29].

Dans le cas de la réalisation d’une RCR collée, la polymérisation du polymère de collage

doit être duale, du fait de l’absorption plus ou moins importante des photons au niveau canalaire
[45]. Le recours aux composites de prise dual devient très intéressant dans le cas de cavités
profondes. Ils permettent une bonne qualité de prise sur toutes les surfaces du joint.

1.5.1.3 Propriétés adhésives

L’association tenon fibré/colle pour reconstituer une dent dépulpée représente un

véritable succès clinique, dépendant en grande partie de la technique de collage, qui doit être réalisée
dans un strict respect de la méthodologie de mise en œuvre et des procédures d’assemblage propres à
chaque matériau. La recherche industrielle se dirige aujourd’hui vers une simplification du choix du
matériau et des séquences cliniques [76]. C’est pourquoi, il est primordial de bien comprendre le
principe de chaque type de colle afin d’avoir conscience des éventuelles conséquences de ces
simplifications, et ainsi choisir son matériau de collage en connaissance de cause.

A l’heure actuelle, trois systèmes de collage sont disponibles [11, 19, 75, 76, 77, 78] :

 Colles sans potentiel adhésif : ce sont des composites dentaires diméthacrylates,

microchargés ou microhybrides, présentant un mode de polymérisation dual. Ils sont mis en
œuvre par l’intermédiaire d’un traitement de surface de l’intrados prothétique et du support
dentaire.

 Colles avec potentiel adhésif contenant un monomère réactif : ces résines sont
intrinsèquement adhésives grâce aux groupements réactifs qu’elles contiennent, tels que les
monomères à fonction carboxylique 4-META, ou à fonction phosphate MDP. Leur potentiel

34

PICOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
 adhésif s’accroît après traitements complexes de la surface dentaire, d’où cette appellation
de « potentiel adhésif ».

 Colles auto-adhésives: ce sont des résines diméthacrylates chargées contenant en un seul

matériau, tous les éléments indispensables à l’adhésion. Leur pouvoir auto-mordançant en
fait sa spécificité.

Introduites en 2002, les résines auto-adhésives facilitent la réalisation du protocole

clinique de collage. Néanmoins, ces matériaux sont encore trop récents pour disposer de résultats
satisfaisants concernant leur longévité, et pour pouvoir recommander leur utilisation générale dans
de telles situations. Il est seulement acquis que ces colles adhèrent aux tissus dentaires sans
réellement les hybrider. D’autre part, leurs valeurs de résistance mécanique sont encore trop
insuffisantes pour être également utilisées comme composite de reconstitution [75, 78]. Or, selon
Guerrieri et coll. [45], idéalement, les reconstitutions coronaire et radiculaire en composite doivent
être réalisées dans le même temps afin d’obtenir une homogénéité finale et éviter la multiplication
des interfaces, responsable d’une fragilisation de l’ensemble.

Parmi les trois familles, les matériaux les plus éprouvés dans le cas des RCR collées
restent incontestablement les deux premières familles.

D’après Guerrieri et coll. [45], le composite de collage doit disposer des paramètres
suivants :
- Injectable, c’est-à-dire à viscosité adaptée, permettant une répartition homogène dans le
logement canalaire.
- A prise dual (autophotoplymérisable).
- Bonnes caractéristiques mécaniques : elles doivent être proches de celles du tissu dentaire
afin de pérenniser le joint de collage.
- Faible retrait à la polymérisation, contribuant à une meilleure étanchéité.
- Radio-opacité.
- Teinte « dentine » : le bon indice de réfraction des colles et leur large gamme de teintes les
indiquent dans les situations esthétiques.

1.5.2 Systèmes adhésifs amélo-dentinaires

1.5.2.1 Généralités

L’adhésion correspond aux « interactions contribuant à unir deux surfaces entre elles, et
donc s’opposant à leur séparation. L’adhésion repose sur des phénomènes d’ancrage mécanique d’un
système adhésif sur les irrégularités de surface du substrat complétés par des liaisons chimiques ou

35

PICOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
physico-chimiques » [79]. Les systèmes adhésifs contribuent à former un lien idéalement adhérent et
étanche entre les tissus dentaires et des biomatériaux de restauration ou d’assemblage.

Actuellement, deux grandes familles d’adhésifs existent sur le marché :

 Systèmes avec mordançage et rinçage (M&R) en deux ou trois étapes

 Systèmes automordançants (SAM) en une ou deux étapes

Quelle que soit la famille d’adhésif retenue, celle-ci devra nécessairement présenter un
mode de prise dual, du fait de l’impossibilité matérielle de photopolymériser la couche de l’adhésif
au fond du logement [45].

Il a été montré la supériorité des systèmes adhésifs en trois étapes en terme de valeur
d’adhésion. Mais ces systèmes M&R3 sont uniquement photopolymérisables, ce qui contre-indique
leur utilisation dans le logement canalaire. Par ailleurs, il est préférable d’utiliser un adhésif avec
mordançage préalable, de manière à éliminer toute trace d’eugénol résiduelle qui empêcherait la
polymérisation du composite de collage et réaliser une déminéralisation efficace de la surface
dentinaire [11, 76, 78]. En effet, les systèmes auto-mordançants n’éliminent pas la boue dentinaire
mais la dissolvent, ce qui gêne la pénétration de la résine adhésive dans le réseau de fibres de
collagène, et diminue leurs valeurs d’adhérence. Leur adhésion dans ce site est insuffisante [69].

1.5.2.2 Incompatibilités [11, 19, 80, 81]

Certains systèmes adhésifs acides sont incompatibles avec les colles

chémopolymérisables. Les colles chémo-activables ont une polymérisation amorcée par un radical
libre, obtenu lors du mélange « base »-« catalyseur ». Plus précisément, le « catalyseur » contient un
peroxyde organique qui réagit après malaxage avec une amine tertiaire contenu dans la « base ».
Cette réaction d’oxydoréduction conduit à la formation de radicaux libres, qui amorcent la
polymérisation en s’attaquant aux doubles liaisons méthacrylate.

L’oxygène est responsable d’une inhibition de polymérisation de la couche superficielle

des résines adhésives. Cette couche dite « grasse » contient des monomères acides, qui peuvent
diffuser dans la zone profonde de la colle. Ils consomment alors les amines tertiaires à caractère
basique de la colle dual au contact de l’adhésif. L’amine tertiaire n’est plus disponible pour
participer à la formation des radicaux libres, nécessaires pour amorcer la polymérisation. La
chémopolymérisation est alors inactivée : la présence de 2 à 4% de monomères acides suffit à
l’inhiber.

Cette interaction défavorable à la qualité du joint adhésif se produit essentiellement

avec certains M&R2 et la plupart des SAM1 car ils ont un caractère acide. A l’inverse, les systèmes

36

PICOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
M&R3 et SAM2 impliquent l’application d’une couche de résine hydrophobe, après le primaire,
présentant une meilleure compatibilité avec les composites chémopolymérisables, et qui s’oppose à
la diffusion des monomères acides.

Pour pallier à ce problème d’incompatibilité, certains fabricants fournissent avec leur

système adhésif un flacon additionnel contenant un activateur assurant une bonne co-polymérisation
avec les colles chémo-activables ou dual [11]. Il s’agit d’un sulfinate de sodium.

Selon Guerrieri et coll [45], le meilleur système adhésif est le M&R2. Celui-ci présente de
bonnes valeurs d’adhérence sur la dentine radiculaire [69], et est capable de nettoyer de façon
durable et efficace la surface dentinaire. Néanmoins, son utilisation devra être couplée avec un
activateur.

1.6 Séquence d’adhésion

L’adhésion aux surfaces dentaires résulte de trois processus [78] :

 Le mordançage total coronaire et endocanalaire, durant 30 secondes, voire

40 secondes en cas de dentine réparatrice [69]

Après préparation coronaire et radiculaire, les instruments rotatifs et manuels

produisent des débris organiques et minéraux, formant une boue dentinaire (smear layer) et des
bouchons (smear plugs) obstruant les tubuli dentinaires. L’application d’un gel orthophosphorique
à 37% permet l’élimination de cette boue dentinaire, déminéralise la dentine inter et péri-tubulaire,
et expose ainsi les fibres de collagène.

Le mordançage est suivi d’un rinçage prolongé au spray de l’unit et à la seringue de

rinçage endodontique [69]. Le séchage intra-radiculaire, visant à éliminer les excès d’eau, est
effectué à la seringue à air, puis à l’aide de pointes de papier stériles, comme le montre la figure 7.
L’émail périphérique apparait alors « blanc crayeux ».

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 Figure 7 : Absorption des excès d’eau par des pointes papiers stériles

 L’enduction des parois cavitaires à l’aide du primaire HEMA2-hydroxy éthyl

métacrylate

Cet agent de couplage, ou promoteur de l’adhésion augmente la mouillabilité, évite le

collapsus des fibres de collagène, et facilite la pénétration de la résine. L’évacuation totale de l’eau
est indispensable avant application de la résine, à l’aide d’une seringue à air et de pointes de papier.

 L’application de la résine adhésive chémopolymérisable

Grâce au primaire, la résine adhésive chémopolymérisable imprègne le réseau de

fibres de collagène formant la couche hybride, et infiltre les tubuli dentinaires, créant des brides
résineuses. Plusieurs couches sont appliquées afin d’optimiser le remplissage de la dentine
déminéralisée. L’adhésif est appliqué à l’aide d’une micro-brossette de type endodontique avec un
embout applicateur suffisamment fin pour atteindre le fond du logement. Le praticien masse
soigneusement la surface radiculaire pendant environ vingt secondes, de façon à imprégner
complètement la chambre et le logement du tenon. Cette étape est illustrée par la figure 8. Il est
possible de photopolymériser l’adhésif, après élimination des solvants par évaporation à la seringue
à air, et absorption des excès sur une pointe de papier. Néanmoins, il existe un risque d’excès
résiduels de matériau, qui une fois polymérisés, interdiront la bonne mise en place du tenon.

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 Figure 8 : Enduction des surfaces dentaires avec un adhésif « dual », à l’aide d’une micro-brosse

Le tenon fibré est également enduit du système adhésif, avant son insertion dans le
canal, afin d’accroitre l’adhésion au système de collage [69].

Si un adhésif de type M&R2 est utilisé, la procédure se résume à seulement deux

étapes, car le primaire et l’adhésif sont réunis dans le même flacon.

1.7 Restauration radiculaire et coronaire

Comme le représente la figure 9, la résine de reconstitution injectable à mode de

polymérisation dual est amenée au fond du logement de tenon grâce à un embout de diamètre fin,
puis celui-ci est rempli [13, 82]. Le tenon, préalablement enduit avec la résine de reconstitution, est
inséré en butée avec la gutta-percha, avec un léger mouvement de va-et-vient qui facilite
l’étalement du composite [45].

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 Figure 9 : Mise en place du composite injectable dual dans le logement canalaire

La viscosité du matériau implique qu’il soit soutenu dans sa partie coronaire. Pour
cela, le composite est injecté dans un moule coronaire préalablement ajusté, qui est ensuite
maintenu sous pression digitale [13, 45]. Cette matrice est photoconductrice, anatomique ou
préformée, ouverte en occlusal ou fermée. Le recours à cette technique présente divers avantages
[45] :
- Le matériau composite injecté est comprimé, ce qui limite la formation de bulles grâce
à la pression exercée au moment de sa mise en place.
- Son utilisation est un gain de temps dans la séance.
- La polymérisation s’effectue à l’abri de l’oxygène. En effet, l’oxygène est responsable
d’une inhibition de polymérisation à la surface des résines adhésives [82].

Dans le cas où trois parois dentaires demeurent présentes, le praticien peut utiliser une
simple matrice métallique pour soutenir le matériau de reconstitution coronaire [47]. L’utilisation
d’un système à ultrasons muni d’un insert composite permet de diminuer la viscosité du
composite, facilitant son insertion et l’élimination des excès. Dans le cas présenté, étant donné la
persistance de trois parois coronaires d’épaisseur suffisante, il a été décidé de ne pas utiliser de
moule, ni de matrice. Dans ces conditions, le praticien doit veiller à la bonne mise en forme du
matériau composite dans la partie non soutenue de la restauration coronaire.

La photopolymérisation s’effectue en deux temps : photopolymérisation de trois

secondes avec une intensité « soft » pour gélifier la colle et éliminer facilement les excès, puis le
matériau est polymérisé quarante secondes par face [47]. La réaction de prise se poursuit jusqu’à

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l’extrémité du logement canalaire, même dans les zones extrêmes où le faisceau lumineux ne peut
atteindre le polymère de collage. Un gel de glycérine est ensuite appliqué, permettant de parfaire le
durcissement de la résine composite, altéré en surface par la couche d’oxygène [45].

Après retrait du moule, la préparation coronaire périphérique peut être achevée. Elle
est illustrée sur la figure 10. Une reconstitution correcte ne doit pas laisser percevoir de porosités,
et la continuité du joint doit être indiscernable à la sonde. Les finitions se font à vitesse modérée à
l’aide de fraises à finir montées sur contre-angle bague rouge [82].

Figure 10 : Finitions puis validation de la préparation périphérique

Une radiographie de contrôle post-opératoire valide la RCR adhésive. Après

l’empreinte terminale, la prothèse provisoire est mise en place [45, 82].

2. Cas d’une reconstitution corono-radiculaire en technique indirecte

A l’heure actuelle, la technique indirecte est beaucoup moins pratiquée par les
chirurgiens-dentistes. Les recommandations sont identiques, ainsi que les matériaux utilisés. La
plupart des étapes cliniques sont communes à la RCR en technique directe, à l’exception du
protocole de pose, puisque la RCR collée en technique indirecte est constitué d’une unique pièce.
D’autre part, cette méthode nécessite de réaliser une empreinte identique à celle que le praticien
réalise lorsqu’il demande au laboratoire un inlay-core conventionnel.

41

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 2.1 Technique d’empreinte indirecte anatomique pour la reconstitution
corono-radiculaire collée [67]

La qualité de l’ajustage de l’élément prothétique conditionne le succès de la

restauration prothétique sur les plans mécanique et biologique. La principale problématique de
l’empreinte consiste à faire pénétrer le matériau de manière homogène et complète dans le
logement. Cette technique d’empreinte nécessite d’utiliser un tuteur du matériau d’empreinte, de
diamètre largement sous-dimensionné au logement canalaire. Le matériau basse viscosité, injecté
par une seringue à embout fin, pénètre le canal avant la mise en place du tuteur. Le matériau haute
viscosité, contenu dans un porte-empreinte préalablement essayé, est inséré en bouche, afin de
réaliser une empreinte double mélange. Le résultat obtenu apparait sur la figure 11.

Figure 11 : Empreinte double mélange

A cette étape sont également réalisés l’empreinte de l’arcade antagoniste et

l’enregistrement des rapports intermaxillaires, si la situation n’a pas été enregistrée par une
empreinte de type mordu.

L’empreinte sera par la suite coulée en plâtre dur, et le modèle primaire, sur lequel le
prothésiste confectionne l’inlay-core à base de tenon fibré et de composite, est obtenu.

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 2.2 Obturation provisoire

Dans l’attente de la réalisation de la pièce prothétique au laboratoire, il convient de

recouvrir la dent avec une couronne provisoire, afin de la protéger. Le ciment de scellement
provisoire ne doit pas comporter d’eugénol pour ne pas perturber le futur collage.

2.3 Essais cliniques d’une reconstitution corono-radiculaire collée en

technique indirecte

La pièce prothétique doit faire l’objet d’un examen précis avant sa pose définitive. La
RCR adhésive en technique indirecte que le praticien récupère au retour du laboratoire est illustrée
la figure 12.

Figure 12 : Vues occlusale et latérale d’une reconstitution corono-radiculaire collée sur une
première molaire mandibulaire au retour du laboratoire

Dans un premier temps, c’est sur le modèle primaire que les points suivants sont contrôlés :

 Qualité de l’empreinte et de la coulée du modèle positif unitaire

 Morphologie de la RCR
 Adaptation marginale et proximale
 Espace disponible pour la future coiffe prothétique

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 Dans un second temps, la pièce est désinfectée avec de l’alcool à 90°. Le ciment de
scellement provisoire est totalement éliminé. Les mêmes critères sont examinés après insertion
totale et sans ressauts de la RCR en bouche. En cas de difficultés à insérer la RCR, celle-ci est
enduite d’un matériau basse viscosité, permettant de détecter les zones de compression, qui sont
ensuite retouchées. Une fois la pièce prothétique en place, un cliché radiographique de contrôle est
réalisé, puis le protocole de pose est identique à celui d’une RCR collée directe, depuis la pose du
champ opératoire jusqu’aux finitions, si ce n’est qu’il n’est pas nécessaire de reconstruire la partie
coronaire avec un moule. De même, une fois la RCR indirecte collée, la couronne provisoire sera
réadaptée dans un second temps. Une empreinte pour la restauration corono-périphérique pourra
être réalisée.

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CONCLUSION

L’avènement de la dentisterie adhésive permet aujourd’hui d’affirmer que le forage

intra-canalaire n’est pas systématiquement nécessaire dès qu’une dent dévitalisée doit être
restaurée. En effet, selon le nombre de parois résiduelles, une dent dépulpée peut tout à fait être
restaurée via des résines composites en technique directe, par un inlay/onlay en composite ou
céramique, ou encore par une endo-couronne. Cependant, le recours à une reconstitution corono-
radiculaire est parfois indispensable, mais peut représenter un réel danger pour la dent dépulpée.

La restauration corono-radiculaire adhésive des dents dépulpées ne semble pas être

une mode, mais bien une réponse aux échecs rencontrés auparavant avec les tenons métalliques ou
céramiques, tels que les fractures radiculaires, ou le rendu esthétique insuffisant. En effet, cette
approche est compatible avec une économie tissulaire maximale permettant ainsi de conserver des
épaisseurs de dentine capables de supporter les stress occlusaux. De plus, la biomécanique de ces
matériaux offre une meilleure répartition des forces appliquées au sein de la dent et respecte
davantage la physiologie dentaire.

L’inlay-core n’est pas à délaisser totalement. Il garde encore des indications précises
mais, avec l’essor des reconstitutions adhésives, elles doivent être reconsidérées. Si un ancrage
radiculaire est indiqué, une reconstitution collée sera préférée chaque fois que l’ensemble des
conditions indispensables à sa réalisation seront validées. La restauration corono-radiculaire
adhésive présente un taux de survie élevé : 94,64 % à 8 ans et 91,97% à 11ans [83]. Elle présente
également un faible niveau de complication [84]. Le choix n’est pas simple car la délimitation n’est
pas nette entre les deux options thérapeutiques. Comme souvent, c’est le respect des indications,
l’analyse précise de la situation clinique, et la réflexion fondée sur le rapport bénéfice-risque qui
orientera le choix du praticien.

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PICOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
 N° 2015 LYO 1D 74

PICOT (Auriane) – Les reconstitutions corono-radiculaires collées

(Thèse : Chir. Dent. : Lyon : 2015.74)
N°2015 LYO 1D 74

Alors que la reconstitution pré-prothétique des dents dépulpées apparaît comme un acte
habituel et maîtrisé dans la pratique quotidienne du chirurgien-dentiste, l’amélioration des
connaissances concernant les caractéristiques biologiques et biomécaniques de la dent
dépulpée et les progrès colossaux permis par l’adhésion aux tissus dentaires ont entraîné
récemment un bouleversement des dogmes, et autorisent le développement de nouvelles
techniques, plus conservatrices et tout aussi pérennes.

Les reconstitutions corono-radiculaires (RCR) collées apparaissent aujourd’hui comme

une alternative fiable à la réalisation d’inlay-cores métalliques, du fait notamment de leurs
propriétés mécaniques proche de celle de la dentine, et du moindre délabrement tissulaire
qu’elles occasionnent, compatible avec le principe d’économie tissulaire maximale. Si l’inlay-
core reste indispensable, son champ d’action devient limité, au profit des reconstitutions
collées. Parfois délicate à réaliser, cette technique exige méthode et précision, et sa réussite
est conditionnée par la qualité des matériaux, et leur mise en œuvre.

Il est à l’heure actuelle indispensable que tout praticien connaisse les conditions cliniques
requises pour réaliser une RCR collée, ainsi que le protocole clinique adéquat afin d’éviter
d’exercer une pratique systématisée et invasive, et de bien adapter la réponse thérapeutique au
cas clinique traité par le chirurgien-dentiste.

Rubrique de classement : PROTHESE

Mots clés :
-reconstitution corono-radiculaire
-tenon en fibres de verre
-adhésion

Mots clés en anglais : -post and core technique

-glass-fiber post
-adhesion

Jury : Président : Monsieur le Professeur Jean-Christophe MAURIN

Assesseurs : Monsieur le Docteur Thierry SELLI
Madame le Docteur Marie JURADO
Monsieur le Docteur Jean-Pierre FUSARI

Adresse de l’auteur : PICOT Auriane

Chemin des Adrets
38930 Lalley

PICOT
(CC BY-NC-ND 2.0)