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WAZNE
(CC BY-NC-ND 2.0)
 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON I
U.F.R. D'ODONTOLOGIE

Année 2017 THESE N° 2017 LYO 1D 49

THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement le : 6 Décembre 2017

par

WAZNE Laurin

Né le 5 juin 1992, à Romans sur Isère (26)

_____________

Prothèse combinée ou Prothèse stabilisée sur implant :

Antagonisme ou Complémentarité ?

______________

JURY

Monsieur le Professeur Denis BOURGEOIS Président

Monsieur le Docteur Gilbert VIGUIE Assesseur

Madame le Docteur Béatrice THIVICHON-PRINCE Assesseur

Monsieur le Docteur Karim BELLHARI Assesseur

WAZNE
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 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I

Président de l'Université M. le Professeur F. FLEURY

Président du Conseil Académique M. le Professeur H. BEN HADID
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OCCLUSODONTIQUES, BIOMATERIAUX, BIOPHYSIQUE,
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SECTION 87 : SCIENCES BIOLOGIQUES FONDAMENTALES ET CLINIQUES

Maître de Conférences Mme Florence CARROUEL

WAZNE
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 Remerciements :

A notre président de jury le Professeur Denis BOURGEOIS

Professeur des Universités à l'UFR d'Odontologie de Lyon

Praticien-Hospitalier
Docteur en Chirurgie Dentaire
Docteur de l'Université Lyon I
Docteur en Droit (3ème cycle)
Maître en Biologie Humaine
Odontologiste des Hôpitaux
Habilité à Diriger des Recherches
Doyen de l'UFR d'Odontologie

Je vous remercie d'avoir accepté la présidence de notre jury aujourd'hui.

Je suis très honoré de votre présence en ce jour important pour moi.

_______________

Au membre de notre jury et à mon directeur de Thèse le Docteur Gilbert VIGUIE

Maître de Conférences à l'UFR d'Odontologie de Lyon

Praticien-Hospitalier
Docteur en Chirurgie Dentaire
Docteur de l'Université Lyon I
Responsable de la sous-section Prothèses

Je vous remercie pour votre soutien et votre efficacité à la fois dans la rédaction de cette
thèse mais aussi durant mes années de clinique. Toujours un plaisir d'apprendre à vos cotés.

WAZNE
(CC BY-NC-ND 2.0)
Au membre de notre jury le Docteur Béatrice THIVICHON-PRINCE

Maître de Conférences à l'UFR d'Odontologie de Lyon

Praticien-Hospitalier
Docteur en Chirurgie Dentaire
Docteur de l'Université Lyon I

Je vous remercie d’avoir accepté de siéger dans notre jury et je vous exprime ici toute ma
gratitude pour la qualité de votre enseignement et la gentillesse dont vous avez fait preuve
durant toutes mes années d'étude.

_______________

Au membre de notre jury le Docteur Karim BELLHARI

Assistant Hospitalo-Universitaire au CSERD de Lyon

Ancien interne en Odontologie
Docteur en Chirurgie Dentaire

Je vous remercie d’avoir accepté de siéger dans notre jury et tenais à saluer votre sympathie
et votre disponibilité lors de nos vacations au centre de soins.

WAZNE
(CC BY-NC-ND 2.0)
A ma Famille,

A mon père, dont les "t'as travaillé ?" ont rythmé toute ma scolarité, je te suis bien
reconnaissant aujourd'hui de m'avoir donné les moyens et un modèle pour réussir.
A ma maman, la force tranquille qui m'a appris tout ce qu'on ne peut pas apprendre à l'école et
qui m'a façonné à son image.
A mes frères, pas les derniers pour faire des zouaveries ! merci pour les Yayas ratés, les courses
en Barre de Chiotte, les rappels dans la piscine, les chorégraphies improvisées d'Héphaïstos ...
Grande beijos para Roberto e Liv, obrigado por aumentar a familia !
Un gros bisou à l'ancêtre qui devra chausser de ses triple foyers pour arriver à lire ce petit mot !
A mon Karam, eh ouais tié la famille !

A Léa,

A mon beau black, toujours là pour me faire rire dans les moments délicats.
Présente dès le début quand ma brioche n'avait d'égal que la quantité de gel que je mettais
dans mes cheveux. Probablement en retard mais jamais absente pour les moments importants
comme aujourd'hui.
Je t'aime grosse loutre !

A la Folie,

6 ans de bons et loyaux services dans cette équipe de choc ! Merci à :

Dobarbdomas et la Domasserie, Mel la poissarde (vivement les gosses ...).
Antoine et Lio, merci de m'avoir oublié avec les flics. Les grenoblois pour leur coloc' enchantée.
Robin : la pétanque, le saucisson et la gueule cassée. Bubu et son local dévastateur. Prince
Arllan maître du traquenard. Dark Cel' la nuit et Antonin le jour.
Les nanas pour le courage qu'il a fallu pour nous supporter mais aussi pour vos compétences
illimitées à la connerie ;) A Pierre et Armand les bijoux du groupe !
Le meilleur pour la fin, à Arthur dont les consignes rédactionnelles de la thèse me restreignent
dans mes remerciements envers toi, bienséance oblige !
A Jacky, parti trop tôt ...

WAZNE
(CC BY-NC-ND 2.0)
 PLAN :

INTRODUCTION : 1

PARTIE 1 : La PAP Traditionnelle 3

I / Définitions : 3

1/ la prothèse dentaire 3
2/ la prothèse amovible partielle 3

II/ Critères décisionnels de la réalisation d'une PAP 4

1/ Nombre de dents à remplacer et type d'édentement 4

2/ Répartition et valeur prothétique des dents restantes 5
3/ Qualité et quantité d'os et de tissu mou 6
4/ Espace vertical et horizontal suffisant 6
5/ Le patient lui même 7

III/ Apports de la PAP : 7

1/ Rapidité de traitement 7
2/ Moins invasif 7
3/ Confort & esthétique 7
4/ Entretien et réparation 8
5/ Coût 8

III/ Limites de la PAP : vers la prothèse combinée : 8

1/ Esthétique 8
2/ Fonctionnel 8
3/ Iatrogène 9

PARTIE 2 : La prothèse Combinée 10

I/ Définitions 10

1/ Prothèse combinée 10
2/ Attachements de précision 10

II/ Objectifs 10

III/ Indications 11

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IV/ Impératifs de conception : Rappels sur la PAP traditionnelle 11

1/ Dualité tissulaire 11

1-1/ Conceptions 11

A/ Amortie 12
B/ Semi-rigide 12
C/ Rigide 12

1-2/ Spécificités de la prothèse combinée 13

2/ Equilibre statique & dynamique 13

2-1/ Triade de Housset 13

A/ Rétention 13
B/ Sustentation 14
C/ Stabilisation 14

2-2/ Mouvements de Tabet : 15

A/ 3 mouvements de translation 15
B/ 3 mouvements de rotation 16

2-3/ Le concept occlusal 16

A/ Fonction canine 17
B/ Fonction de groupe 17
C/ Fonction bilatéralement équilibrée 17

3/ intégrité dentaire et parodontale : 17

4/ Esthétisme et confort : 17

V/ Apport de la Prothèse Combinée par rapport à une PAP traditionnelle 18

1/ Mécaniques 18
2/ Biologiques 18
3/ Esthétiques 18
4/ Psychologiques 18

VI/ Limites de la prothèse combinée : vers la prothèse stabilisée sur implant 19

1/ Economie tissulaire 19
2/ Espace prothétiquement utilisable 19
3/ Rigidité 19

PARTIE 3 : Apport de l'implantologie en PAP : antagonisme ou complémentarité ? 20

I/ Définitions 20

1/ Implant 20
2/ Prothèse Amovible Stabilisée sur Implant (PASI) 20
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II/ Impératifs de l'implantologie : 20

1/ Prothétiques 20
2/ Chirurgicaux 20

III/ Indications : 21

IV/ Objectifs 21

1/ Equilibre amélioré 21
2/ Esthétique & Psychologique 22
3/ Economique et temps de traitement 22

V/ Complémentarité PAP-Implantologie en fonction des classes de Kennedy-Appelgate 23

1/ Classe 1 de Kennedy-Appelgate 23
2/ Classe 2 de Kennedy-Appelgate 26
3/ Classe 3 et 6 de Kennedy-Appelgate 27
4/ Classe 4 de Kennedy-Appelgate 27
5/ Classe 5 de Kennedy-Appelgate 29

CONCLUSION : 30

BIBLIOGRAPHIE : 32

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Introduction :

Il existe de nombreuses solutions prothétiques pour répondre au sujet de l'édentement

partiel, certaines sont fixes, d'autres amovibles voire même des solutions combinées fixes et
amovibles. Les techniques ainsi que les matériaux utilisés sont en constante amélioration
depuis les d uts de la de tiste ie jus u’à aujou d’hui. Il est du devoi du hi u gie de tiste
d’exe e so a t selo les de i es do es a uises de la s ie e et e s’aida t du p og s
des techniques.
Le choix de la solution prothétique la plus adaptée est discuté conjointement avec le patient
après un examen clinique détaillé et les traitements étiologiques et conservateurs
préalablement réalisés.

C'est au p ati ie u'il o vie t de dui e l’a se al p oth tique allant de la simple prothèse
amovible à la prothèse partielle stabilisée sur implant en passant par la prothèse combinée.
Cette décision se prend en fonction de la faisabilité, des indications et des contre-indications
propres à chaque patient.
Une fois la meilleure solution sélectionnée, le praticien se devra d'expliquer clairement à son
patient les avantages et inconvénients de chaque thérapeutique en fonction des doléances du
patient.
Le praticien proposera des solutions compatibles à ses compétences et à celles de son
prothésiste car la réalisation de ces traitements est souvent complexe et nécessite beaucoup
de rigueur.

Bien souvent le désir du patient est de retrouver ses dents d'avant tant sur le plan de
l’esth ti ue ue su le pla fo tionnel.

Ainsi, parmi ces multiples solutions nous traiterons préférentiellement en première partie de
la prothèse traditionnelle et de ses limites, ensuite la prothèse combinée et enfin la prothèse
partielle stabilisée sur implant.

La prothèse combinée est l'association d'une prothèse partielle amovible à une ou plusieurs
prothèses fixées. Elle est généralement indiquée pour des raisons esthétiques puisqu'elle
permet de s'affranchir des crochets par la réalisation d'attachements de précision mais sa mise
e œuv e essite souve t la p pa atio de de ts sai es, tout ela est à o sid e ava t le
début du traitement.

1
WAZNE
(CC BY-NC-ND 2.0)
 Enfin, la fiabilité des implants offre une solution plus confortable mais son coût ainsi que les
conditions anatomiques propres à chaque patient est parfois un frein à sa réalisation.

Parmi toutes les solutions thérapeutiques, ces dernières sont elles antagonistes ou peuvent
elles être complémentaires en vue d'offrir le plan de traitement le mieux adapté aux doléances
et aux variabilités inhérentes de chaque patient ?

2
WAZNE
(CC BY-NC-ND 2.0)
 PARTIE 1 : La Prothèse Adjointe Partielle Traditionnelle

I / Définitions :

1/ La prothèse dentaire :

La prothèse dentaire se définit comme " le domaine de la dentisterie consistant en la

estau atio et e la p se vatio de la fo tio o ale, du o fo t, de l’appa e e et de la
santé du patient par la restauration des dents naturelles ou le remplacement des dents
absentes, ainsi que des tissus périphériques et maxillo-faciaux, par des éléments artificiels. "
selon le Glossaire des termes de prothèse (1994).

Dès lors on distingue 3 principaux types de prothèses dentaires :

- La prothèse Conjointe à caractère Fixe, elle consiste en la restauration ou le

remplacement d'une ou plusieurs dents en prenant pour support les dents naturelles restantes
ou une racine artificielle (implant).
- La prothèse Adjointe ou Amovible, elle consiste au remplacement de dents absentes
en prenant pour support à la fois les tissus dentaires et ostéo-muqueux.
- La Prothèse Maxillo-faciale ou épithèse qui a pour fonction de couvrir et remplacer
une partie manquante du visage et du cou.

Dans ce chapitre, nous choisirons de développer la prothèse Adjointe et plus particulièrement

la Prothèse Adjointe Partielle (PAP) qui en est une sous famille.

2/ La Prothèse Adjointe Partielle (PAP) :

" La Prothèse Adjointe Partielle, si elle répond aux critères, permet de rétablir l'esthétique, de
restaurer les fonctions perturbées et de préserver les dents restantes ainsi que les structures
anatomiques environnantes." (1)

Ces prothèses sont indiquées dans les cas où les solutions fixes ou implanto-portées ne
peuvent être envisagées car surviennent des contre indications : (2) (3)

3
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- Médicales :

- Risque Oslérien
- Cardiopathie récente ou sévère
- Déficit immunitaires
- Affections du métabolisme osseux
- Cancers en évolution et antécédents d'irradiations de la zone concernée
- Diabète sévère non stabilisé

- Biologiques et topographiques :

- Impossibilité de conserver les dents en vue d'une réhabilitation fixe

- Occlusion défavorable
- Ouverture buccale limitée
- Hygiène insuffisante
- Impossibilité de poser des implants (déficit osseux).

- Economiques

II/ Critères décisionnels de la réalisation d'une prothèse : (4)

La décision de réaliser une prothèse partielle, qu'elle soit traditionnelle, combinée ou encore
stabilisée sur implant se fait selon plusieurs critères :

1/ Nombre de dents à remplacer et Type d'édentement :

Kennedy décrit en 1925 une classification des édentements qui concerne l'étude anatomique
de la denture plus que l'étude physiologique, en effet, cette classification ne tient pas compte
de la dynamique des deux maxillaires, ni de la qualité parodontale, elle s'étudie arcade
séparée.
Elle comporte quatre classes et leurs noms sont en relation avec le type d'édentement le plus
postérieur. Ces classes permettent des modifications pour s'adapter à chaque situation
clinique (sauf la classe 4 qui ne peut être modifiée).
Cette ébauche de classification décrit assez bien la majorité des édentements mais sera
améliorée par Appelgate en 1960.

4
WAZNE
(CC BY-NC-ND 2.0)
La classification Kennedy-Appelgate propose alors deux nouvelles classes qui tiennent compte
du type d'édentement et de la qualité du support bordant l'édentement.
Cette classification devient alors la classification de référence des édentements.

Classification de Kennedy-Appelgate : (5)

Classe I : Edentement Bilatéral postérieur : Classe II : Edentement Unilatéral Postérieur :

Classe III : Edentement Encastré : Classe IV : Edentement Antérieur :

Classe V : Edentement Encastré avec une Classe VI : Edentement Encastré de très

faiblesse du pilier antérieur : faible étendue et bordé de piliers solides

2/ Répartition et valeur prothétique des dents restantes :

La valeur prothétique d'une dent dépend à la fois de son propre état, de son parodonte et de
la nature de la dent concernée. Il faut alors apprécier cette valeur en fonction de certains
critères :

5
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Pour l'odonte :

- le délabrement et les restaurations

- les versions / rotations
- traitements prothétiques préalables
- la vitalité pulpaire

Pour le Parodonte :

- la quantité d'os alvéolaire

- la qualité d'os alvéolaire :
- Densité
- rapport os spongieux / cortical
- épaisseur des septa
- Maladie parodontale et perte d'attache
- Hygiène

La Nature de la dent : valeurs d'ancrage

- nombre de racines
- anatomie radiculaire
- degré de mobilité

3/ Qualité et la Quantité d'os et de tissus mous :

La problématique principale rencontrée lors de la conception d'une prothèse amovible est la

dualité tissulaire, en effet, il faut composer entre la rigidité inhérente aux dents et la
dépressibilité de l'appui muqueux.
Pour assurer l'équilibre d'une prothèse amovible, il est donc nécessaire de répondre lors de la
conception aux impératifs biologiques (indices de Housset) (5) et biomécaniques (Triade de
Housset) (6) (Impératifs développés en Partie 2 : IV ; 2-1)

4/ Espace vertical et horizontal suffisant :

Il est nécessaire de veiller à ce que les dents ne soient pas égressées ou versées en raison de la
non compensation d'un édentement.

6
WAZNE
(CC BY-NC-ND 2.0)
Auquel cas, il sera nécessaire de réaliser des coronoplasties par soustraction/addition voire
même une reconstruction fixe.
Afin de prévenir les futures déconvenues, il est judicieux de réaliser un montage directeur
pour établir son plan de traitement.

5/ Le patient lui même :

L'état de santé général, l'âge du sujet ou encore les médications sont à prendre en compte
dans l'établissement d'un plan de traitement.
Il faut aussi noter ses exigences qu'elles soient d'ordre esthétique, fonctionnelle ou financière
en vue d'effectuer la prothèse adaptée à notre patient, répondant à tous ses critères et
durable dans le temps.

III/ Apports de la PAP :

1/ Rapidité du traitement :

En effet, un traitement par prothèse amovible peut être réalisé en quelques séances :
- deux séances d'empreintes,
- une séance d'essayage du châssis et la prise du Rapport intermaxillaire,
- un essayage esthétique et fonctionnel
- la pose.

Cette rapidité d'exécution est un véritable atout pour les patients pressés de retrouver un
équilibre masticatoire.
En opposition, les délais de la solution implantaire sont plus longs car il faut obligatoirement
attendre au moins trois mois d'ostéointégration implantaire avant la mise en fonction.

2/ Moins invasif :

La solution adjointe est bien sûr moins invasive que l'implantologie mais elle nécessite tout de
même la préparation de dents parfois saines pour la réalisation des appuis occlusaux.

7
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 3/ Confort & esthétique :

Bien qu'elle soit souvent attaquée sur son caractère inesthétique et inconfortable, la Prothèse
Adjointe Partielle convient à la majorité de nos patients. Elle permet de traiter l'édentement
de manière acceptable mais toujours perfectible.

4/ Entretien & réparations :

Du fait de son caractère amovible, les réparations, réglages et l'entretien de cette prothèse
sont facilités.

5/ Coût :

C'est l'avantage indéniable, son coût est raisonné et les remboursements par nos organismes
de sécurité sociale et mutuelles complémentaires sont généralement à la hauteur.

IV/ Limites de la PAP traditionnelle : vers la Prothèse combinée

La PAP traditionnelle est une solution des plus courantes dans le choix d'une réhabilitation
prothétique adjointe car elle répond à la question de l'édentement de manière tout à fait
correcte et qu'elle fait partie des solutions les moins couteuses et les mieux remboursées par
nos organismes de sécurité sociale.
Elle est néanmoins une solution de dépit pour les chirurgiens dentistes car son indication
résulte souvent de nos jours de l'impossibilité relative du patient à choisir une solution
thérapeutique meilleure (moyens financiers, contre indications relatives et absolues à
l'implantologie ...).

Ainsi, la PAP traditionnelle présente certaines limites d'ordre :

1/ Esthétique :

Présence de crochets servant à la rétention de l'appareil, souvent métalliques et disgracieux, il

est à noter que ces crochets peuvent être en acétal les rendant plus acceptables
esthétiquement.

8
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 2/ Fonctionnel : (10 ; 11; 12)

Une PAP s'appuie sur deux tissus différents, la dent (dure) et la gencive (viscoélastique).
De plus, certains édentements sont plus favorables à une PAP que d'autres, il en découle des
limites inhérentes à la conception de ces prothèses.
Ainsi la dualité tissulaire combinée à des édentements de classe I ou II de Kennedy-Appelgate
(5) engendre un manque de stabilité certain et la création de mouvements parasites source
d'inconfort pour le patient.

3/ Iatrogène :

* Mécanique : le manque de stabilité provoque des mouvements parasites responsables d'une

résorption osseuse minimisant les chances d'un traitement implantaire de seconde intention.
De plus les mouvements d'insertions / désinsertions de la prothèse sont traumatisant au long
court pour les dents support de crochet.

* Parodontale : le port d'une prothèse active la salivation et la formation de biofilm laissant

présager une augmentation du risque de caries ou de maladies parodontales en cas
d'observance à l'hygiène insuffisante provoquant ainsi la mobilité des dents support. (13, 14)
Des contrôles réguliers sont donc nécessaires au maintien de l'adaptation de la prothèse et à la
maintenance parodontale.

9
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 PARTIE 2 : La Prothèse Combinée

I / Définitions :

1/ La prothèse combinée :

La prothèse combinée associe prothèse conjointe et prothèse adjointe partielle par

l'intermédiaire d'attachements de précision préfabriqués ou individuels. Ces deux outils sont
utilisés conjointement dans un même plan de traitement.

2/ Attachements de précision :

Selon MARTINI et SANTONI (8) " C'est un système d'au moins deux pièces dont la fonction est
d'unir une prothèse amovible aux dents restantes ou de solidariser plusieurs parties d'un
bridge en prothèse fixée."
Ils sont composés d'une partie femelle (matrice) et d'une partie male (patrice).
Ils sont de plusieurs types parmi lesquels les attachements corono-periphériques (intra ou
extra coronaire) ou axiaux (intra/supra radiculaire ou barres de conjonction).
Leur rôle est d'assurer la stabilité et la sustentation de la prothèse, à moindre mesure,
certains participent aussi à la rétention.

II/ Objectifs :

Les objectifs sont multiples et découlent finalement des limites de la prothèse traditionnelle.
En effet, la prothèse combinée tente de répondre au problème de :

- Stabilité
- Esthétisme : en s'abstenant des crochets disgracieux
- Biomécaniques par la solidarisation des dents support diminuant ainsi les
affects des forces scoliodontiques.
- Biologiques grâce à une meilleure assise et moins de mouvements parasites
on peut réduire les résorptions osseuses et les autres effets sur le milieu oral.

10
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(CC BY-NC-ND 2.0)
III/ Indications :

La prothèse combinée partage les mêmes indications que la prothèse amovible

conventionnelle si ce n'est qu'elle permet dans certains cas une meilleure gestion des
difficultés prothétiques. Elle est donc indiquée en cas :

- Edentement de moyenne à grande étendue associée à un délardement

dentaire.
- Cas complexes ne pouvant se gérer par simple coronoplastie soustractive en
vue de la réalisation d'appuis occlusaux et crochets.
- contre indications à l'implantologie (générales ou relatives)
- désirs d'une meilleure qualité prothétique en terme de stabilisation,
sustentation et rétention.
- doléance esthétique forte.
- édentements sub-totaux avec racines conservables.
- édentements de classe 1, 2 et 5 de Kennedy-Appelgate (5) pour répondre aux
impératifs décrits par Housset (6).

IV/ Impératifs de conception :

La prothèse combinée se doit de répondre aux propriétés d'une prothèse traditionnelle

(décrites ci-après). De plus, elle comporte certaines spécificités qui lui procurent son
esthétisme et sa fonction.

1/ La Dualité tissulaire :

La Prothèse Adjointe Partielle prend à la fois appui sur le tissus dentaires durs et les tissus
ostéo-muqueux viscoélastiques, la résilience du ligament dentaire est 4 à 20 fois moins
dépressive que la fibro-muqueuse (9).
Il en découle un équilibre délicat dont plusieurs impératifs de conception sont à suivre en vue
de l'intégration optimale de la prothèse.

11
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 1-1/ Les Conceptions : (6)

Le concept est déterminé par le chirurgien-dentiste en fonction du type d'édentement, de la

qualité des supports restants et des critères esthétiques et fonctionnels individuels à chaque
patient.
On le détermine par les moyens de rétention (crochets), le tracé du châssis, et le type de
connexions et éléments complémentaires (potences, appuis occlusaux, barres/bandeaux
coronaires ou cingulaires).

A/ Conception amortie :

Cette conception est de nos jours rarement utilisée, il s'agissait de relier les selles par une
grande boucle postérieure augmentant ainsi l'appui muqueux et diminuant les forces
appliquées aux dents support.
Ces prothèses ont finalement été abandonnées du fait de fractures à répétition de la boucle,
de résorptions osseuses augmentées sous les selles, de pertes des rapports d'occlusion voire
même de création de parafonctions. On peut toutefois trouver une utilité à cette conception
dans les cas de très grands édentements.

B/ Conception Semi-rigide :

Cette conception est requise lors d'édentement terminaux type

classe 1 et 2 de Kennedy-Appelgate (5).
Elle combine rigidité et résilience pour permettre un
enfoncement postérieur limité tout en respectant la charge
appliquée aux dents support.
Pour cela, les appuis occlusaux sont dits indirects et sont à distance de l'édentement évitant
ainsi la rotation de la prothèse.

C/ Conception rigide :

La rigidité du châssis permet de diminuer le phénomène de

résorptions osseuses, de retrouver un équilibre occlusal correct
et un enfoncement quasiment physiologique de la prothèse.
Ce concept est indiqué dans tous cas d'édentements encastrés, il
n'est quasiment que dentaire.

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(CC BY-NC-ND 2.0)
Il est réalisé en plaçant les appuis occlusaux dits directs c'est à dire en regard de l'édentement
transmettant ainsi les forces aux dents support.

1-2/ Spécificités de la prothèse combinée :

La réalisation d'une prothèse combinée nécessite beaucoup de rigueur à la fois dans le choix
judicieux des attachements, leur placement et le tracé du châssis.
Il est donc impératif que le chirurgien dentiste et son prothésiste établissent un plan de
traitement réfléchi et précis car l'apport de systèmes rétentifs supplémentaires procure une
certaine rigidité souvent responsable de fractures et échecs thérapeutiques.

2/ Equilibre statique et dynamique : (6 ; 15 ; 16 ; 17)

2-1/ Triade de Housset : (6 ; 15 ; 16)

Pour être acceptée par le patient la prothèse doit respecter un équilibre caractérisé par 3
impératifs biomécaniques :

A/ Rétention :

BATAREC la d fi it o e " l’e se le des fo es ui s’oppose t à

la séparation entre la prothèse et les st u tu es d’appui ". (17 ; 18)
C'est une force qui s'oppose à la désinsertion de la prothèse.

Rétention ostéo-muqueuse :

Elle est due à l'effet "ventouse" obtenu grâce à l'adaptation des selles prothétiques via le film
salivaire et à la qualité d'une empreinte anatomo-fonctionelle.

Rétention dentaire :

- Prothèse traditionnelle :
Elle est assurée par la partie rétentive des crochets et faiblement par la friction des
connexions et des appuis occlusaux.
- Prothèse Combinée :
Elle est assurée par les attachements, la friction des contournements fraisés et plus faiblement
par la friction des potences et appuis occlusaux.

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(CC BY-NC-ND 2.0)
B/ Sustentation :

BATAREC la d fi it o e " l’e se le des fo es axiales ui

s’oppose t à l’e fo ce e t de la prothèse dans les tissus de
soutien. " (17 ; 18)

Sustentation ostéo-muqueuse :

Elle dépend de l'étendue des selles prothétiques et donc de la surface de l'appui muqueux.

Sustentation dentaire :

- Prothèse traditionnelle : Elle dépend des appuis occlusaux principaux ou secondaires, des
barres coronaires ou cingulaires.
- Prothèse combinée : elle peut dépendre des couronnes fraisées et à moindre mesure de
l'attachement lui même (butées d'enfoncement).

C/ Stabilisation :

BATAREC la d fi it o e " l’e se le des fo es ui s’oppose t

aux mouvements de translation horizontale ou de rotation de la
prothèse." (17 ; 18)
Elle permet de lutter contre les forces horizontales provoquées par
la mastication et par les insertions musculaires périphériques.

Stabilisation ostéo-muqueuse :

On obtient la stabilisation maximale par le recouvrement des crêtes, des trigones ou

tubérosités (indices positifs de Housset) (5).

Stabilisation dentaire :

- Prothèse traditionnelle : Elle est assurée par les bras de calage des crochets, les barres
cingulaires ou coronaires et les connexions.

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(CC BY-NC-ND 2.0)
- Prothèse combinée : elle peut être augmentée par la réalisation de couronnes fraisées et à
moindre mesure par les attachements car ils confèrent une certaine rigidité à la prothèse
limitant ainsi les micro-mouvements.

Une prothèse traditionnelle répondant aux critères de la triade de Housset est une PAP idéale.
Malheureusement, on peut tendre vers cet idéal mais l'équilibre parfait est rarement atteint.
Lors de la mise en fonction de la PAP (mastication, phonation ...) il persistera toujours des
forces déstabilisatrices qui seront décrites par la suite.

2-2/ Mouvements de TABET : Conséquences de la mise en fonction. (6 ; 19)

Tabet décrit en 1961 six mouvements purs conséquence des forces appliquées sur la prothèse
lors de la mise en fonction.

A/ Trois mouvements de translation :

Translation verticale

Elle est la conséquence de la dépressibilité de la muqueuse. C'est

l'enfoncement vertical de la selle. C'est le phénomène de rétention
qui s'oppose à cette force.

Translation horizontale

Surtout perceptible dans les conceptions semi-rigides lors

d'édentement terminaux ou lorsque les reliefs anatomiques (crêtes,
tubérosités) sont absents.

Translation mésio-distale

Il est limité par la qualité de la dent support de crochet bordant

l'édentement et sa mobilité physiologique.

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B/ Trois mouvements de rotation :

Rotation verticale

Elle est le fait de la différence de dépressibilité entre le ligament

dentaire de la dent support (0.1 mm) et la muqueuse (1.3 mm). (9)

Ce mouvement est très agressif pour deux raisons :

- il crée un effet levier et une traction distale sur la dent support de crochet.
Cet effet est d’auta t plus i po ta t ue la selle est lo gue, il se a o pe s pa la ise en
place d'un appui occlusal indirect sur la dent support ou par la mise en place d'un
attachement à liaison articulé combiné à des couronnes solidarisées et fraisées.
- il peut entrainer une accélération de la résorption osseuse.

Rotation linguale et vestibulaire

Le mouvement se fait selon l'axe de la crête, il est la conséquence

d'un déséquilibre occlusal et d'un manque de rigidité du châssis.

Rotation disto-horizontale

Le mouvement est une rotation selon un axe de la dent bordant

l'édentement.

Bien souvent en prothèse combinée, les principales forces contre lesquelles il faut lutter sont
la translation verticale et la rotation verticale dans la mesure où, avec des châssis de
conception rigide, les quatre autres mouvements de Tabet sont parfaitement maîtrisés. (20)

2-3/ Concept occlusal :

Il existe 3 concepts occlusaux lors de la réalisation d'une prothèse, ceux ci vont permettre
l'équilibre dynamique lors de la fonction, c'est à dire lors de la mastication, déglutition,
phonation.

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A/ Fonction Canine :

Les canines maxillaires et mandibulaires guident les mouvements de diduction et entrainent le

désengrènement côté travaillant et non travaillant. C'est la fonction habituellement utilisée,
elle permet de soulager les dents postérieures et antérieures d'éventuelles parafonctions.

B/ Fonction de groupe :

Plusieurs dents dont la canine guident en diduction, elle est utile pour soulager la canine en
cas de faiblesse du support.

C/ Fonction Bilatéralement équilibrée :

C'est un concept utilisé en Prothèse Adjointe Totale afin d'obtenir la stabilité de la prothèse
lors de la fonction, il consiste en un contact permanent côté travaillant et non travaillant en
vue d'obtenir un équilibre.

3/ Intégrité dentaire & parodontale :

La prothèse combinée offre une meilleure adaptation à la fois par :

- ses contours : les attachements sont englobés dans la masse prothétique et réduisent
ainsi les surcontours que l'on peut observer avec une prothèse traditionnelle.
- son système rétentif : l'usage d'attachements permet de réduire les
micromouvements nocifs aux tissus mous et aux tissus dentaires. Les couronnes et
contournements fraisés facilitent le guidage à l'insertion ainsi que la stabilisation de l'appareil
limitant ainsi les forces nocives et facilitant l'entretien.
- sa rigidité : elle est certes variable selon les conceptions mais la prothèse combinée
offre, du fait de la solidarisation des dents supports, des attachements et du tracé du châssis,
une meilleure réponse face aux forces du milieu buccal.

4/ Esthétique & Confort :

L'équilibre de la prothèse combinée permet un certain confort lors de son port, cela minimise
l'affect psychologique et esthétique car les systèmes rétentifs sont invisibles contrairement à
la solution traditionnelle.

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V/ Apports de la Prothèse Combinée par rapport à une Prothèse
traditionnelle : ( 15 )

Si la prothèse traditionnelle à des limites, elle n'est pas pour autant obsolète, elle permet de
répondre aux attentes de la majorité de nos patients.
On peut ainsi considérer la prothèse combinée, non pas comme une remplaçante mais comme
un prolongement de la prothèse traditionnelle. Elle propose des solutions aux principales
gênes décrites par les patients porteurs de prothèses conventionnelles.
Quels sont donc les avantages attendus lors de la réhabilitation par prothèse combinée ?

1/ Mécaniques :

- Les diverses préparations en prothèse combinée telles que les couronnes fraisées,
attachements intra et extra coronaires permettent une meilleure gestion du guidage à
l'insertion.
- De plus, les forces décrites par Tabet (6) sont mieux maitrisées contribuant ainsi à améliorer
l'équilibre prothétique.
- L'usage de la prothèse fixée permet un meilleur rétablissement des courbes occlusales car il
est parfois impossible de rétablir un axe convenable sur une dent versée sans avoir à pratiquer
des coronoplasties conséquentes.

2/ Biologiques :

- Les surcontours engendrés par les éléments métalliques à appuis dentaires du châssis sont
réduits par la présence d'attachements ce qui conduit à une meilleure santé parodontale.
- Les mouvements parasites sont diminués et par conséquent la fonte osseuse et l'usure des
supports dentaires aussi.

3/ Esthétique :

- Les attachements permettent de s'affranchir de crochets disgracieux et améliorent la

rétention.

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 4/ Psychologiques :

- Tous ces atouts favorisent l'intégration de la prothèse par le patient à la fois par un confort
apporté (stabilité, rétention, esthétisme) et par un meilleur respect des tissus.

VI/ Limites de la prothèse combinée : vers la prothèse stabilisée sur

implant : (21)

1/ Economie tissulaire :

Contrairement à la prothèse traditionnelle, la prothèse combinée nécessite de préparer des

dents saines pour répartir les forces et minimiser le bras de levier sur les dents support.
Un attachement extra-coronaire sera moins mutilant et permet de conserver la vitalité de la
dent contrairement à un attachement intra-coronaire.
A l'opposé, en extra-coronaire on favorise le bras de levier ce qui peut amener à joindre un
autre pilier en renfort et finalement devenir plus délabrant.

2/ Espace Prothétiquement Utilisable : ( 22 )

C'est l'espace vertical et vestibulo-lingual présent au niveau des crêtes édentées. Il convient au
praticien de le mesurer correctement et sans le surestimer lors de l'étude des modèles sur
articulateur.
Un attachement nécessite plus d'espace qu'une simple connexion ou appui occlusal en
prothèse conventionnelle.
Une erreur à ce niveau conduira à des corrections souvent difficiles et couteuses pour le
patient.

3/ Rigidité :

Les attachements confèrent une meilleure rétention de la prothèse, celle ci combinée à un

mauvais tracé du châssis provoque parfois des fractures des attachements ou pire encore des
dents supports.
Une étude réfléchie du montage directeur ainsi que le choix du type d'attaches conjointement
avec son prothésiste permet de réduire les risques d'erreur de conception.

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(CC BY-NC-ND 2.0)
 PARTIE 3 :
Apport de l'implantologie : antagonisme ou complémentarité ?

I/ Définitions :

1/ Implant :

C'est un dispositif biomédical fabriqué dans un matériau ostéointégrable, inséré dans l'os en
remplacement à long terme d'une racine dentaire et supportant une prothèse fixe ou
amovible.
L'implant est donc un outil au service de la prothèse et non l'inverse, il faut en être conscient
et avoir planifié la totalité du plan de traitement avant de poser un implant.

2/ Prothèse Adjointe stabilisée sur implant (PASI) :

C'est une prothèse adjointe, traditionnelle ou combinée, dont la stabilité, rétention,

sustentation sont améliorés par la mise en place judicieuse d'au moins un implant.

II/ Impératifs de l'implantologie : (5)

1/ Prothétiques :

L'implantologie est au service de la prothèse, pour qu'il soit mit en fonction dans des
conditions physiologiques, un implant doit répondre à plusieurs impératifs :

- l'implant doit se trouver dans l'espace prothétique (mesio-distal et vestibulo-lingual)

- son axe doit correspondre à l'axe des forces qu'il va subir lors de sa mise en fonction
- Dans le cas d'une prothèse fixe sur implant, le profil d'émergence de la couronne doit être
harmonieux pour faciliter l'hygiène.

2/ Chirurgicaux :

Il est i po ta t de o sid e les o sta les a ato i ues ava t la pose de l’i pla t, pou se
faire le praticien aura recours à une radiographie 3D. Cet outil lui permet ensuite de visualiser,

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(CC BY-NC-ND 2.0)
les hauteurs disponibles mais surtout les épaisseurs. Elle permet aussi de voir les relations
entre le site et les éléments anatomiques nobles tels que : le sinus, le nerf alvéolaire inférieur,
les loges sub-mandibulaires, les fosses nasales.

Pour qu'un implant s'ostéointègre, il faut une qua tité d’os suffisa t pour permettre la néo-
vascularisation :

- d’os e vesti ulai e et e li gual.

- .5 d’os e p oxi al d’u e de t voisi e + .5 de s u it pou l’espa e
biologique donc 2mm entre un implant et une dent.
- 3mm entre deux implants
- 2mm de sécurité à respecter en regard du nerf alvéolaire inférieur ou du foramen
mentonnier.
- Aucune ma ge ’est à espe te e ega d du si us ta t ue sa e a e 'est pas
affectée, sinon il est nécessaire d'effectuer une greffe.

III/ Indications de la Prothèse Adjointe Partielle Stabilisée sur Implant : (10)

Une Prothèse Amovible Partielle combinée à un implant stratégiquement placé est surtout
intéressant dans les cas de :

- Classe I et II avec une ou pas de canine.

- Classe I et II dont les dents restantes ne peuvent supporter seules la PAP.
- Classe III bilatérale et étendue
- Parodontes réduits
- PAP ou Prothèse combinée peu rétentive
- Contre indication à la prothèse implanto-portée fixe par défaut du rapport intermaxillaire.

IV/ Objectifs :

1/ Equilibre amélioré :

L'usage judicieux d'un ou plusieurs implants dans la stabilisation d'une prothèse amovible
partielle permet d'améliorer la stabilité, la rétention et la sustentation.
Par ce meilleur équilibre, le patient acquiert une meilleure mastication (11, 24, 25, 26)

21
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(CC BY-NC-ND 2.0)
La mise en place d'un implant doit être réfléchie lors du plan de traitement, elle vise à
supprimer des contraintes mécaniques et fonctionnelles pour recréer une situation plus
favorable à l'équilibre prothétique. (26) On peut par exemple :

- Modifier un polygone de sustentation défavorable comme dans les Classe I ou II de

Kennedy-Appelgate, la pose d'un ou deux implants permet alors de passer à une classe III plus
favorable mécaniquement. Grâce à ce pilier, on supprime l'axe de rotation déstabilisateur de la
prothèse.
- Soulager les dents restantes et anticiper la perte d'un pilier dentaire. (24, 25)
- Rétablir une fonction occlusale correcte, (25) par exemple dans une classe V, la perte de la
canine entraine une malfonction qui peut être gérée par la mise en place d'un implant en
position canine rétablissant ainsi le guidage.
- L'implant permet aussi indirectement une meilleure proprioception par la stabilisation de la
prothèse et la transmission des forces aux dents restantes. (27)
- Diminuer la taille des selles prothétiques et il stimule par la même occasion l'os peri-
implantaire permettant ainsi de réduire le nombre de résorptions osseuses induites par les
micro-mouvements. (11, 25, 26)

2/ Esthétique & Psychologique :

La mise en place d'un implant permet dans certains cas de s'affranchir de l'élément rétentif
disgracieux, de distaler la limite fausse gencive et d'améliorer le soutien de la lèvre. (28)
D'un point de vue psychologique, la stabilité apportée et synonyme de confort amélioré pour
le patient. (24)
De plus, la taille des selles, plus petites, apporte une solution aux patients présentant des
réflexes nauséeux.
Cette prothèse est aussi favorable pour le patient du point de vue de l'hygiène et de la
maintenance par son caractère amovible. (26)
L'implant peut aussi décharger les dents supports et retarder le passage du patient à
l'édentement complet.

3/ Economique et temps de traitement :

Le choix de l'implantologie fixe à un coût :

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(CC BY-NC-ND 2.0)
Le Coût réel : il faudra souvent plus d'implants pour réhabiliter un patient totalement et cette
solution permet de diminuer considérablement les coûts jusqu'à 50% par rapport à un
traitement implantaire fixe. (11, 25, 26)
Le facteur faisabilité : la qualité du support osseux et sa quantité peut nous mener à réaliser
des greffes osseuses qui sont un coût supplémentaire pour le patient.
Le facteur temps : la nécessité de greffe retarde l'aboutissement du traitement puisqu'il faut
attendre son intégration complète avant de pouvoir travailler.

La stabilisation d'une prothèse partielle par un implant est donc une solution de choix
pour les patients :

- Ne pouvant pas financer plus d'implants

- Dont les critères anatomiques restreignent la pose d'implants
- Qui ne peuvent pas supporter de grosse chirurgie
- Dont la rapidité de traitement est une doléance.

Il faut noter le caractère évolutif de cette solution puisque les implants utilisés dans
ces cas spécifiques peuvent très bien être réutilisés si le patient désire passer à une
réhabilitation fixe, à condition que l'implant s'inscrive dans le couloir prothétique et à
l'emplacement réel d'une dent future. (12, 29)

V/ Complémentarité PAP-Implantologie en fonction des classes de

Kennedy :

1/ Classe I de Kennedy-Appelgate :

Les inconvénients de l'usage d'une simple PAP : (29, 30, 31, 32)

- Le manque de stabilité de ces prothèses engendre la résorption des crêtes édentées créant
ainsi un cercle vicieux stabilité/résorption. Des contrôles réguliers ainsi que des rebasages sont
nécessaires pour limiter cet effet sur les crêtes.
- La perte de proprioception due à l'absence de calages postérieurs provoque chez les patients
une propulsion à l'insertion de la prothèse et des faux contacts occlusaux.

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(CC BY-NC-ND 2.0)
- Il existe chez les patients édentés totaux maxillaire et Classe I mandibulaire, du fait de l'usage
préférentiel de la zone dentée antérieure, des symptômes tels que :

- résorption accélérée du pré maxillaire

- résorption importante des crêtes édentées mandibulaire
- hypertrophie des tubérosités maxillaires
- apparition de crêtes flottantes

Ces symptômes sont regroupés en "Syndrome de Kelly" décrit par ce dernier en 1972.

- Dans les cas de Classe I, la visibilité du crochet ainsi que la démarcation de la fausse gencive
sont aussi un frein à l'usage d'une simple PAP.

Les Atouts de la prothèse combinée :

- Elle répond assez bien à ces problèmes par l'apport de rigidité supplémentaire via les
attachements et par la solidarisation des piliers. Elle permet ainsi de limiter l'apparition de
forces parasites responsables des résorptions.
- Les attachements permettent de s'abstenir de crochets visibles et de distaler la jonction avec
la fausse gencive. C'est donc une solution de choix d'un point de vue esthétique mais aussi
fonctionnel bien qu'elle puisse être améliorée sur ce dernier point car en effet l'axe de rotation
et l'affaissement distal de la prothèse est toujours présent.

La complémentarité avec l'implantologie : (33, 34, 35, 36, 37)

L'utilisation judicieuse de l'implantologie permet dans ce cas d'améliorer l'équilibre et

donc le confort de nos patients. Pour cela on dispose de deux solutions :

Implants distaux :

- Ils ont pour objectif de transformer un édentement défavorable de Classe I en deux

édentement de Classe III plus favorables.
- De ce fait, ils permettent de créer une structure plus rigide limitant les mouvements
responsables de résorptions.
- La taille des selles prothétiques est elle aussi réduite favorisant le confort pour notre patient.

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Deux options s'offrent à nous,

- Utiliser l'implant pour sa qualité de sustentation : L'implant distal devient alors une
simple butée anti-enfoncement postérieur.

- Sa supra-structure possède un contact punctiforme avec l'intrados se qui limite les forces
latérales nocives pour l'implant et favorise les appuis axiaux.
- Du fait de l'absence de rétention de l'implant postérieur, le tracé du châssis prévoira des
appuis indirects sur les dents bordant l'édentement pour pallier à la rotation de la prothèse
lors de la mastication.
- Les caractéristiques de l'implant (longueur, diamètre) ne sont donc pas importantes dans ce
cas puisque l'implant ne subit que des forces axiales.

- Utiliser l'implant pour sa qualité rétentive : L'implant augmente la sustentation mais

aussi la rétention de la prothèse.

Dans ce cas les caractéristiques de l'implant sont importantes, il faut à la fois augmenter sa
longueur et son diamètre.

Implants en bordure des dents terminales :

Ils ont pour objectif de prolonger l'arcade dentaire et ainsi reculer l'axe de rotation ce
qui diminue le bras de levier et l'enfoncement postérieur de la prothèse. Ce sont des implants
à caractère rétentifs, on les utilise dans les cas ou :

- la pose d'un implant distal est impossible (résorption osseuse importante, proximité avec le
nerf alvéolaire inférieur, sinus maxillaire).
- les dents support antérieures sont peu fiables.
- les dents support antérieures sont totalement saines et l'on ne veut pas les préparer.

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(CC BY-NC-ND 2.0)
Par ce système, on peut ainsi s'abstenir de crochet antérieur mais la démarcation fausse
gencive ne recule pas.

2/ Classe II de Kennedy-Appelgate :

Les inconvénients de l'usage d'une simple PAP : (31, 32, 33)

La classe II provoque une bascule unilatérale inconfortable pour nos patients les
obligeant à mastiquer du côté denté. Ces habitudes sont nocives pour les dents restantes et
gênantes pour les porteurs de prothèse.

Atouts de la prothèse combinée :

Le passage à la prothèse combinée dans ces cas là apporte de la stabilité à l'ensemble

tout en limitant l'enfoncement par le biais des attachements qui créent de la rigidité et de la
sustentation.
Cette solution est favorable dans les cas de classe II de grande étendue avec perte de la
canine, la solidarisation du groupe antérieur et l'ajout d'un attachement ou de couronnes
fraisées permet de s'affranchir du crochet mais il faut noter que le risque pour la dent bordant
l'édentement est augmenté.
L'usage de la prothèse combinée est alors un atout esthétique considérable mais la situation
fonctionnelle reste inadéquate.

La complémentarité avec l'implantologie : (33, 39)

L'implantologie permet de stabiliser la prothèse par plusieurs solutions :

Un implant mésial :

Il apporte à la prothèse la rétention et la sustentation absente jusqu'alors du côté

édenté. On le positionne au niveau de la canine ou de la première prémolaire.
Ce traitement permet de soulager les dents antérieures et ainsi de prolonger leur durée de vie.

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 Au moins un implant mésial et un distal :

C'est la solution de choix puisqu'elle permet de gérer un édentement encastré plutôt

qu'un édentement libre. Le problème réside dans la difficulté anatomique de poser un implant
postérieur chez certains patients et dans le coût supplémentaire qu'il peut engendrer (greffes).

3/ Classe III & VI de Kennedy-Appelgate :

Les inconvénients de l'usage d'une simple PAP : (32, 33, 40)

Ces deux classes correspondent à un édentement encastré bordé par des piliers
solides. C'est une configuration idéale pour une simple PAP puisque la prothèse s'inscrit dans
une conception rigide et le seul mouvement à risque lors de la mastication sera contrôlé par
un crochet controlatéral stabilisateur.

Les Atouts de la prothèse combinée et de l'implantologie : (32, 33, 40)

Pour ces classes l'usage de la prothèse combinée ou de l'implantologie semble moins

évident. Toutefois, il parait judicieux si la qualité dents supports postérieures est faible.
Dans ce cas, on se retrouve dans une situation de Classe II vue précédemment.
Ainsi, l'implant pourra être placé de manière préventive et anticipative pour palier à la perte
des appuis postérieurs.

Bien entendu, pour ces types d'édentement, le traitement le plus approprié reste la
prothèse fixe conventionnelle ou sur implant. Les principaux freins à leur réalisation sont le
coût et le pronostic défavorable de certains piliers sur l'arcade faisant pencher la balance vers
une réhabilitation par prothèse amovible partielle.

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 4/ Classe IV de Kennedy-Appelgate :

Les inconvénients de l'usage d'une simple PAP : (32, 41)

Le problème lors de la conception d'un PAP de classe IV est qu'aucune de nos dents
prothétiques ne s'inscrit dans le polygone de sustentation. Chaque force appliquée en zone
antérieure crée donc un porte à faux.

Cet édentement est défavorable car il est difficile de recréer un guide antérieur sans
provoquer une déstabilisation de la prothèse.
L'esthétisme est aussi touché puisque les dents antérieures sont responsables du soutien de
lèvre et de l'élocution. Ainsi, dans cette classe,

Un édentement de grande étendue concerne plus le caractère fonctionnel de la

prothèse avec difficulté de stabilisation lors de la mastication tandis que,
Un édentement de faible étendue concerne plus le caractère esthétique de la
prothèse par la présence des crochets.

Les Atouts de la prothèse combinée :

L'édentement de Classe IV est donc à la limite de l'indication d'une simple PAP, la

prothèse combinée va quant à elle améliorer l'intégration des éléments rétentifs et
stabilisateurs de la prothèse et de fait permettre de s'abstenir des crochets inesthétiques ainsi
que des surcontours défavorables sur le plan parodontal.

La complémentarité avec l'implantologie : (33, 35, 37, 39)

Si l'édentement est de faible étendue, l'implant doit se trouver au milieu de

l'édentement, dans le couloir prothétique et préférablement en rapport avec la position réelle
d'une dent pour nous permettre d'anticiper si jamais le patient souhaite transformer en fixe.

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(CC BY-NC-ND 2.0)
 Si l'édentement est de grande étendue, on peut poser deux implants symétriques par
rapport à la ligne médiane qui supprimeront l'axe de rotation.
Trois implants ou plus reliés par une barre, celle ci permettra une meilleure répartition
des charges occlusales.

5/ Classe V de Kennedy-Appelgate :

Les inconvénients de l'usage d'une simple PAP : (30, 33, 38)

La canine prothétique doit supporter le rôle d'une canine naturelle.

Or, tout comme dans une classe IV, cette dent prothétique est en dehors du polygone de
sustentation ce qui rend son rôle délicat.
L'esthétique est difficile à gérer puisqu'en l'absence de canine la prothèse ne peut se stabiliser
qu'à l'aide d'un appui mésial sur l'incisive, de plus, la jonction fausse gencive sera bien visible
rendant le sourire imparfait.

Les Atouts de la prothèse combinée :

La prothèse combinée par la solidarisation des dents antérieures recrée un esthétisme

et un soutien mésial plus solide même si cette situation provoque plus de risques pour
l'ensemble solidarisé. De plus la réalisation des couronnes solidarisées nécessite parfois de
dévitaliser et de préparer des dents saines.

La complémentarité avec l'implantologie : (33)

L'usage d'un implant placé à la position canine permet de rétablir le guidage canin et
les fonctions occlusales fiables, de distaler la fausse gencive, de s'abstenir d'un élément
rétentif visible et de diminuer la taille des selles pour un confort augmenté pour notre patient.

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(CC BY-NC-ND 2.0)
Conclusion :

Finalement, le traitement par prothèse combinée a montré de nombreux avantages

par rapport à un simple traitement par prothèse amovible traditionnelle.
Du point de vue de l'équilibre fonctionnel ses atouts sont indéniables mais aussi au niveau
esthétique puisque cette solution permet parfois de répondre à un manque laissé par
l'amovible conventionnelle. Le patient se sentant plus confortable avec sa prothèse, l'intérêt
psychologique est de fait augmenté.

Pourtant, la solution combinée reste dans certains cas inadaptée dans la mesure où
elle nécessite des traitements s'opposant aux règles d'économie tissulaire, principe qui régit
notre pratique actuelle. De plus, elle ne convient pas à tous types d'édentements ni toutes
situations cliniques complexes.

C'est pourquoi l'usage judicieux de l'implantologie associé à la prothèse combinée

offre un réel plus à notre pratique car elle permet de simplifier certains cas complexes tels que
les édentements de Classe I ou II de Kennedy-Appelgate pour ne citer qu'eux. Cette solution va
diminuer à la fois le temps de traitement mais aussi son cout par rapport à une réhabilitation
implantaire fixe.
Certains patients préféreront aussi ce choix thérapeutique car il propose une chirurgie plus
simple et mieux tolérée par rapport à la solution implantaire fixe.

Toutefois, comme tout plan de traitement qu'il soit simple ou plus complexe, sa
réalisation nécessite une approche globale, pluridisciplinaire et rigoureuse.
En effet, l'usage d'une prothèse combinée stabilisée par implant(s) offre les avantages associés
de la prothèse amovible, des attachements et de l'implantologie mais surtout les difficultés
techniques de ces trois moyens.

Ainsi, l'implantologie et la prothèse combinée sont deux thérapeutiques

complémentaires, leur usage conjoint se décide selon les cas après une étude préalable
rigoureuse, en ayant prit en compte les doléances du patient et les compétences du duo
praticien / prothésiste.
Une fois l'indication posée, cette thérapeutique devient une solution supplémentaire à
apporter à nos patients.
La prothèse combinée stabilisée sur implants reste de nos jours peu utilisée du fait de la
rigueur qu'elle nécessite, poussant les praticiens à proposer des solutions plus simples ou à

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WAZNE
(CC BY-NC-ND 2.0)
adresser pour les cas complexes. Le manque de recul clinique concernant cette thérapeutique
est aussi un frein à sa réalisation.

Or, c'est par la systématisation et la familiarisation des praticiens à cette technique et

à ses protocoles que son acceptation deviendra coutumière.
Par le fait, de nombreux soins considérés comme empiriques sont devenus aujourd'hui les
pratiques standards de notre profession.

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WAZNE
(CC BY-NC-ND 2.0)
 N° 2017 LYO 1D49

WAZNE (Laurin) : Prothèse combinée ou Prothèse stabilisée sur implant :

Antagonisme ou complémentarité ?

Résumé :

Ce travail reprend trois solutions prothétiques pour traiter la question de

l'édentement partiel.
Dans un premier temps la solution la plus couramment appliquée dans notre
pratique quotidienne, la prothèse amovible traditionnelle. Quelques rappels sont ainsi
exposés puis ses apports et ses limites sont discutés. Cela nous mène à la conclusion
que ces prothèses sont perfectibles, d'un point de vue esthétique comme fonctionnel.
Dans un second temps ce travail tente d'apporter une solution plus
confortable à notre patient, on étudie alors la question de la prothèse combinée. On
décrit ici les impératifs de conception d'une prothèse pour pouvoir comprendre les
objectifs de cette nouvelle thérapeutique (équilibre de housset : rétention,
stabilisation, sustentation, esthétique amélioré) et ses limites (forces déstabilisatrices
: mouvements de Tabet ; rigidité extrême, économie tissulaire ?).
Sont ensuite discutés les apports de la prothèse combinée par rapport à la prothèse
traditionnelle et ses limites qui justifient notre troisième partie.
Dans un troisième temps, nous cherchons à prouver la complémentarité de
l'implantologie dans les cas complexes d'édentements partiels. En effet, certains
édentements comme par exemple les cas de classe 1 et 2 de Kennedy-Appelgate sont
à la limite des compétences d'une prothèse combinée. On peut alors discuter de la
nécessité de positionner un ou plusieurs implants conjointement à la prothèse
combinée, toujours dans un but d'équilibre, de confort et d'esthétique.
Entre alors en jeu deux facteurs que sont le coût puisque cette solution permet
de limiter le nombre d'implant par rapport à une solution fixe tout en améliorant
considérablement les caractéristiques de la prothèse et l'évolutivité puisque les
implants judicieusement placés pourront être réutilisés si notre patient désire une
réhabilitation fixe.

Mots clés :
- Prothèse Combinée - Prothèse Composite
- Prothèse Stabilisée sur Implant - Triade de Housset
- Equilibre - Polygone de sustentation

Jury :
Président Monsieur le Professeur Denis BOURGEOIS
Assesseurs Monsieur le Docteur Gilbert VIGUIE
Madame le Docteur Béatrice THIVICHON-PRINCE
Monsieur le Docteur Karim BELLHARI

Adresse de l'auteur : Laurin WAZNE

9 Avenue Saint Roch
38000 GRENOBLE

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LYON WAZNE Laurin Prothèse combinée ou Prothèse stabilisée sur 2017
implant : antagonisme ou complémentarité ?

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