Encyclopédie Médico-Chirurgicale 22-038-A-10 – 23-061-F-10

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Relations pathologiques entre les dents

et les sinus maxillaires
T Briche
M Raynal
M Kossowski
Résumé. – Les relations pathologiques entre les dents et le sinus maxillaire se comprennent par
JB Seigneuric
l’embryologie. La paroi inférieure du sinus maxillaire est centrée par les apex des dents dites sinusiennes :
F Denhez
deuxième prémolaire et première molaire. Ainsi, tout processus pathologique aboutissant à la mortification
dentaire est source d’une pathologie dentaire associée. La physiopathologie de la carie rend compte de ce
processus. Cependant, la pathologie iatrogène, celle de la chirurgie pré-implantaire notamment, mais aussi
les tumeurs bénignes ou malignes, sont également responsables de ces sinusites. Une thérapeutique adaptée
à chaque étiologie permet d’éviter les complications et les séquelles dont l’incidence médicolégale reste faible.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : embryologie, nécrose dentaire, sinusite maxillaire, implants.

Introduction présente latéralement un épaississement local de l ’ectoblaste qui

De nombreux processus pathologiques rapportés à la denture sont
observés au niveau des sinus maxillaires, du fait des contacts
anatomiques étroits entre les sinus maxillaires, par leurs faces
inférieures, et les dents dites sinusiennes par l’intermédiaire de leurs
apex.
Les étiologies les plus fréquentes sont infectieuses et inflammatoires,
plus rarement, il s’agit de tumeurs bénignes ou malignes. L’essor de
l’implantologie rend davantage nécessaire la bonne compréhension
des relations pathologiques potentielles entre les dents et les sinus
maxillaires, pour les prévenir et, au besoin, connaître les traitements
à appliquer.
Rappel anatomique [18]
Les sinus maxillaires sont deux cavités paires, plus ou moins
symétriques, creusées dans l’épaisseur du maxillaire. Elles sont
annexées aux fosses nasales avec lesquelles elles communiquent par
un ostium, au niveau du méat moyen.
EMBRYOLOGIE ET DÉVELOPPEMENT
DES SINUS MAXILLAIRES
Leurs relations avec les dents se comprennent grâce à l’embryologie.
L’étage moyen de la face dérive de la partie postérieure du premier
arc branchial qui donne les bourgeons maxillaires, latéralement, et
du bourgeon frontal, médian, formé par la prolifération du
mésenchyme en avant des vésicules cérébrales. Le bourgeon frontal
Thierry Briche : Oto-rhino-laryngologiste des hôpitaux des Armées.
M Raynal : Oto-rhino-laryngologiste des hôpitaux des Armées.
Michel Kossowski : Oto-rhino-laryngologiste des hôpitaux des Armées, professeur agrégé du service de
santé des Armées.
Jean-Baptiste Seigneuric : Stomatologiste des hôpitaux des Armées.
Franck Denhez : Chirurgien dentiste des hôpitaux des Armées.
HIA Percy, clinique d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie face et cou, 101, avenue Henri-Barbusse,
92140 Clamart, France.
constitue la placode olfactive. De part et d’autre de cette placode
apparaissent deux crêtes : le bourgeon nasal interne et le bourgeon
nasal externe. Le développement en dedans des bourgeons
maxillaires va progressivement refouler en dedans les bourgeons
nasaux.
Les bourgeons nasaux internes vont fusionner et donner le segment
intermaxillaire qui deviendra le support des quatre incisives. Ainsi,
les incisives n’ont jamais de rapport avec les sinus maxillaires quelle
que soit leur taille.
Les bourgeons nasaux externes décrivent, avec les bourgeons
maxillaires, un sillon qui est à l’origine des voies lacrymales et du
contrefort ou pilier canin. Ces voies lacrymales représentent un
danger potentiel dans la chirurgie sinusienne, bien qu’elles soient
protégées dans leur canal osseux.
Parallèlement à la formation du squelette facial, le stomodeum se
cloisonne horizontalement par le développement du palais primaire
qui provient du segment intermaxillaire et par le développement du
palais osseux secondaire qui provient du développement profond
des bourgeons maxillaires à l’origine des processus palatins et des
futurs cornets inférieurs. Ce palais osseux secondaire est le support
des autres dents qui peuvent donc entrer en relation avec le sinus
maxillaire. L’apparition du palais secondaire aboutit à la séparation
de la cavité buccale et de la cavité nasale qui se cloisonne en fosses
nasales droites et gauche par la descente d ’une lame verticale
médiane à partir du bourgeon frontal : futur septum nasal.
Les cavités sinusiennes se développent sous forme de diverticules
de la paroi latérale des fosses nasales. Le diverticule inférieur (entre
le cornet inférieur et le futur cornet moyen) est à l’origine de
l’ethmoïde antérieur. Certaines cellules vont s’hypertrophier et se
développer :
– vers le bourgeon maxillaire : le futur sinus maxillaire ;
– vers le bourgeon frontal : le futur sinus frontal.
Le diverticule supérieur (entre le futur cornet supérieur et le futur
cornet moyen) est à l’origine du sinus sphénoïdal et de l’ethmoïde
postérieur.
Le développement des sinus et des dents contribue à la morphologie
faciale. À la naissance, le sinus maxillaire est donc présent sous la

Toute référence à cet article doit porter la mention : Briche T, Raynal M, Kossowski M, Seigneuric JB et Denhez F. Relations pathologiques entre les dents et les sinus maxillaires. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Stomatologie, 22-038-A-10, Odontologie, 23-061-F-10, 2003, 10 p.

150 618 EMC [201]

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1 Dents scanner : rapports entre dents et sinus : voir la faible épaisseur de la cloison
intermédiaire
forme d’une fente. Dans les premières années de la vie, il va subir
une croissance antéropostérieure. À 6 ans, il a la forme du sinus
adulte mais reste encore largement ouvert dans les fosses nasales.
Ainsi, il n’est pas le siège de rétention et la sinusite maxillaire de
l’enfant n’existe pas.
Enfin, sa croissance se termine vers 16 ans, après l’apparition des
dents définitives, sauf pour son extrémité postéro-inférieure qui ne
prend sa forme définitive qu’après l ’éruption des dents de sagesse.
ANATOMIE DESCRIPTIVE (fig 1)
Les sinus maxillaires sont des cavités aériennes de forme pyramidale
triangulaire à base médiale creusées dans le maxillaire. Leur
dimension et leur volume sont variables en fonction du degré de la
pneumatisation. Leur capacité moyenne est de 12 cm3, mais elle
varie de l’ordre de 5 à 20 cm3. Leurs dimensions moyennes sont de
40 mm de haut, 26 mm de profondeur et 39 mm de large. [11] Quelles
que soient leurs dimensions, ils sont centrés sur la deuxième
prémolaire et la première molaire de façon constante. On décrit :
– deux parois chirurgicales : paroi antérieure et paroi interne ;
– deux parois impliquées potentiellement en pathologie : paroi
inférieure et paroi supérieure ou orbitaire ;
– une paroi postérieure ;
– un sommet latéral, correspondant au processus zygomatique du
maxillaire.
¶ Parois d’intérêt pathologique
Paroi inférieure
Elle est centrée sur les apex dentaires de la deuxième prémolaire et
de la première molaire. En fonction de la taille du sinus, cette paroi
peut être en relation avec les apex des deux autres molaires, de la
première prémolaire, voire de la canine. Les dents sont logées dans
des alvéoles creusées dans le maxillaire. La paroi inférieure du sinus
se moule littéralement sur les apex dentaires dont le relief est
parfaitement visible en endoscopie sinusienne. Toutefois, la racine
dentaire reste normalement séparée de la muqueuse sinusienne par
une frange plus ou moins épaisse, parfois spontanément déhiscente
d’os spongieux. Sa lyse par un processus infectieux dentaire,
responsable d’ostéite, explique la diffusion possible de l’infection
vers le sinus maxillaire. La finesse de la paroi peut être un point de
faiblesse lors des traitement radiculaires. Cela peut expliquer la
pénétration de la dent lors de tentatives d’extractions et la
pénétration de matériel d’obturation endocanalaire.
2
Stomatologie
Odontologie
Le plancher des sinus maxillaires est habituellement plus bas que le
plancher des fosses nasales.
Paroi supérieure
Elle correspond au plancher de l’orbite. Elle est épaisse et résistante
en avant : le rebord orbitaire. Elle est mince et fragile en arrière, de
forme triangulaire, parfois déhiscente. Elle est limitée en avant par
le rebord orbitaire, en dedans par l’unguis en avant et le bord
inférieur de l’os planum en arrière, en dehors par la suture
maxillomalaire dans son tiers antérieur et la fissure orbitaire
inférieure dans les deux tiers postérieurs. Elle est parcourue par la
gouttière et le canal infraorbitaire, qui naît de la fissure orbitaire
inférieure et contient le nerf infraorbitaire. Elle n’est pas impliquée
dans la pathologie infectieuse, mais davantage en traumatologie.
¶ Parois d’intérêt chirurgical
Paroi interne ou paroi nasale
Sur un os sec, la cavité sinusienne creusée dans l’os maxillaire est
largement ouverte par une échancrure triangulaire à sommet
inférieur dont les limites sont :
– en avant le processus frontal du maxillaire avec les voies
lacrymales. La paroi médiale du maxillaire est épaisse en avant et
mince en arrière ;
– en arrière, la lame perpendiculaire du palatin. Elle fait un angle
de 15-20° avec le plan sagittal et s’applique à la face médiale du
maxillaire qu’elle renforce ;
– en haut les masses latérales de l’ethmoïde.
La partie inférieure est cloisonnée par la présence du cornet inférieur
qui coupe en diagonale oblique en bas et en arrière. Le méat
inférieur correspond à la portion située entre en dedans la face
latérale du cornet moyen, en dehors la paroi médiane du sinus
maxillaire, en haut la ligne d’insertion du cornet inférieur. Ce cornet
inférieur présente un processus maxillaire qui descend verticalement
et s’encastre dans la partie basse de l’échancrure sinusienne : sa
trépanation est pratiquée dans la ponction de sinus, sa résection
réalise une méatotomie inférieure. Les dangers sont représentés par
les voies lacrymales qui se situent à 1 cm de la tête du cornet
inférieur en moyenne.
La partie supérieure répond au méat moyen qui est limité en dedans
par la paroi latérale du cornet moyen, en haut par la ligne
d’insertion de ce cornet moyen, en bas par le dos du cornet inférieur
et en dehors par :
– en avant, le processus frontal du maxillaire, le canal lacrymal, les
cellules ethmoïdale tout antérieures (cellules de l’agger nasi) ;
– en arrière, le palatin ;
– au milieu, le segment ethmoïdal qui présente des reliefs
importants ;
– l’unciforme qui s’implante dans l’ethmoïde antérieur en haut et
en avant et descend oblique en bas et en arrière, croisant
l’échancrure maxillaire et se terminant en arrière par trois
expansions : une postérieure vers le palatin, une inférieure vers le
cornet inférieur, une supérieure vers la bulle ethmoïdale qui est une
cellule de l’ethmoïde antérieur. Son exérèse est la clef de la
réalisation de la méatotomie moyenne ;
– la bulle ethmoïdale qui est une cellule de l’ethmoïde antérieur.
Unciforme et bulle ethmoïdale déterminent un sillon : la gouttière
uncibulaire à la partie inférieure de laquelle se draine le sinus
maxillaire, et à la partie supérieure de laquelle se drainent les
cellules ethmoïdales du système unciformien et du système
méatique dont le sinus frontal. Le méat moyen est donc le méat
physiologique.
Tous ces éléments osseux déterminent des zones déhiscentes qui
sont recouvertes de muqueuse sinusienne sur leur versant sinusien
et de muqueuse nasale sur l’autre versant : les fontanelles.
Stomatologie Relations pathologiques entre les dents et les sinus maxillaires
Odontologie
L’inflammation de cette muqueuse peut être responsable de
rétrécissement de l’ostium de drainage, d’où le confinement et la
surinfection.
Paroi antérieure
Elle correspond à la face jugale du sinus maxillaire. C’est une paroi
fine, grossièrement trapézoïdale à sommet inférieur, intercalée entre
des piliers de grande résistance :
– pilier canin en dedans ;
– pilier maxillomalaire en dehors ;
– rebord orbitaire en haut ;
– rebord alvéolaire en bas, depuis la canine à la deuxième
prémolaire.
Cette portion est excavée. Elle présente l’orifice du canal du nerf
infraorbitaire à sa partie supérieure, à 5-10 mm sous le rebord
orbitaire.
Elle est parcourue de canalicules osseux :
– nerveux pour les nerfs alvéolaires supérieur et antérieur qui
naissent du nerf infraorbitaire et sont destinés aux incisives et aux
canines, et pour le nerf alvéolaire supérieur et moyen, inconstant,
destiné à la première prémolaire ;
– vasculaires.
Cette paroi contient des débris paradentaires qui peuvent donner
des kystes, et les germes des dents définitives chez l’enfant.
Cette paroi peut être trépanée pour examen endoscopique. Ce geste
peut être combiné à un abord endonasal. Sa large ouverture réalise
la voie de Caldwell Luc.
¶ Paroi postérieure
La paroi postérieure du sinus maxillaire est convexe dans tous les
sens. Elle répond à la tubérosité maxillaire qui sépare le sinus de la
fosse infratemporale. À ce niveau, le périoste est décollable. En
raison de l’obliquité du plancher orbitaire, elle est plus haute en
dedans qu’en dehors. En bas, elle se poursuit en pente douce avec
la paroi inférieure. C’est une paroi épaisse (2 mm) perforée en
dehors par le canal dentaire supérieur et postérieur qui contient le
nerf du même nom, destiné aux molaires, et en dedans, le canal
grand palatin qui contient le nerf du même nom et l’artère palatine
descendante. La trépanation de la portion médiale de cette paroi
postérieure permet d’accéder à la fente ptérygopalatine et à son
contenu (ganglion ptérygopalatin et artère maxillaire).
Pathologie infectieuse
et inflammatoire
Les sinusites maxillaires d’origine dentaire résultent de la
propagation d’un processus inflammatoire ou infectieux d’une dent
antrale à la muqueuse du sinus maxillaire.
PHYSIOPATHOLOGIE DES FOYERS INFLAMMATOIRES
ET INFECTIEUX DENTAIRES (fig 2)
¶ Carie dentaire
Elle est le résultat d’un processus bactériologique qui aboutit à la
destruction des tissus durs de la dent (l’émail et la dentine).
¶ Atteinte du parenchyme pulpaire
Après avoir franchi la couche d’émail, le processus carieux se
poursuit de façon plus active au sein de la dentine qui présente un
degré de minéralisation bien inférieur à celui de l’émail et une trame
organique plus importante. D’un point de vue histoembryologique,
on ne peut pas dissocier véritablement dentine et tissu pulpaire. Il
s’agit d’un même complexe. Face à une carie faiblement évolutive,
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Processus
Pulpite Nécrose pulpaire
carieux
Équilibre
Évolution selon un mode chronique : Évolution selon un mode aigu :
– granulome – desmodontite septique
– kyste – abcès dentaire
Sinusite maxillaire d’origine dentaire
2 Physiopathologie des sinusites maxillaires d’origine dentaire.
une dentinogenèse secondaire est possible par réaction pulpaire.
L’activation des odontoblastes aboutit alors à une obturation des
tubuli dentinaires et à une rétraction du parenchyme pulpaire pour
laisser place à une néodentine, cela réalisant une véritable barrière
minéralisée vis-à-vis de l’agression. Cependant, lorsque le processus
carieux est plus agressif, le mécanisme de défense est inopérant et
l’envahissement bactérien s’effectue, notamment par ces mêmes
tubuli dentinaires.
Le processus inflammatoire déclenché par l’agression bactérienne
entraîne une hyperhémie pulpaire responsable de pulpopathies. De
nombreuses classifications concernant les pulpopathies sont
proposées, cependant, nous n’envisageons que la pulpite irréversible
dont l’intérêt étiopathogénique est directement rattaché à notre
propos.
L’ischémie provoquée par l’hyperhémie pulpaire conduit à un
processus irréversible de dégradation du parenchyme aboutissant à
la nécrose. Il faut noter que l’invasion de la pulpe en voie de nécrose
par les bactéries peut, certes, se faire par cavitation carieuse, mais se
n’est pas le seul processus. L’anachorèse constitue une autre voie
d’invasion : au cours d’une bactériémie, les micro-organismes
pénètrent par l’apex dans le tissu pulpaire en voie de mortification
incapable de se défendre face à l’agression.
¶ Pathologies infectieuses périapicales
Pathologies infectieuses aiguës
• Desmodontite septique
La dent est sensible à la percussion, la diffusion du processus
infectieux conduit à une inflammation du ligament alvéolodentaire,
entraînant une légère extrusion de la dent responsable de douleur
au moindre contact occlusal. À ce stade, il n’y a pas encore de
tuméfaction objectivable.
• Abcès ou cellulites d’origine dentaire
La diffusion du processus infectieux se poursuit par voie apicale au
sein des tissus mous. Les signes généraux sont fréquents, une
tuméfaction exobuccale et endobuccale est presque toujours
présente. La dent causale est souvent mobile et douloureuse à la
moindre percussion. Les formes cliniques sont multiples et peuvent
présenter des tableaux sévères lorsqu’ils évoluent sous formes
diffuses.
La nécrose pulpaire évolue presque irrémédiablement vers une
complication périapicale aiguë ou chronique ; le passage de l’un à
l’autre étant fréquent.
Pathologies infectieuses chroniques
(cf Tumeurs bénignes odontogènes)
Ce sont :
– le granulome apical ;
– le kyste apical.
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C’est seulement à partir du stade de nécrose qu’une dent antrale
peut être à l’origine d’une contamination bactérienne, par un
processus infectieux aigu ou chronique, du sinus maxillaire. Une
dent qui répond aux tests de vitalité de façon normale (cas d’une
dent saine) ou exacerbée (carie avancée, pulpite...) ne peut être, à ce
stade, responsable d’une sinusite d’origine dentaire.
¶ Propagation de l’inflammation dentaire
à la muqueuse sinusienne
Les mécanismes de survenue de la sinusite maxillaire d’origine
dentaire ont été exposés par Terracol qui distingue plusieurs étapes :
après carie dentaire atteignant la pulpe, l’infection gagne l’apex de
la racine dentaire réalisant une desmodontite septique. Celle-ci peut
évoluer soit vers un granulome ou un kyste radiculodentaire qui va
s’organiser sur un mode chronique, soit vers une ostéite du plancher,
prélude à la constitution d’une collection sous-muqueuse. Cette
collection sous-muqueuse peut s’ouvrir dans la cavité sinusienne
soit de manière brutale, réalisant par continuité l’empyème du sinus
avec atteinte limitée de la muqueuse, soit de manière progressive
par contiguïté réalisant une sinusite maxillaire aiguë suppurée.
La relation de cause à effet entre les foyers inflammatoires ou
infectieux dentaires est difficile à établir ; deux études cliniques [5, 6]
font état d’une diminution considérable de l’hypertrophie
radiologique de la muqueuse maxillaire après traitement de la
pathologie périodontale, une étude histologique [13] sur pièces
d’autopsie montre que des foyers infectieux dentaires
s’accompagnent fréquemment de signes histologiques
d’inflammation de la muqueuse maxillaire.
SINUSITES MAXILLAIRES AIGUËS [12, 14]
Le diagnostic de sinusite d’origine dentaire est établi après
reconnaissance de l’existence de la sinusite, puis rattachement de
cette sinusite à une cause dentaire.
Un syndrome général fébrile est fréquent.
¶ Signes cliniques
Les signes fonctionnels sont identiques à ceux d’une sinusite aiguë
classique avec cependant trois particularités :
– l’unilatéralité de l’infection ;
– la rhinorrhée fétide à l’origine d’une cacosmie homolatérale ;
– les douleurs dentaires, particulièrement vives à l’examen dentaire.
¶ Examen clinique
Pulpite aiguë
Elle survient sur des dents vivantes.
Les douleurs sont lancinantes, d’une intensité d’abord modérée, puis
très vives empêchant le sommeil ; d’abord intermittentes, puis
permanentes ; localisées à la dent avec possibilité d’irradiation et de
phénomènes réflexes associés (larmoiement, rougeur). À l’examen,
on retrouve une douleur à la percussion dentaire ; les tests de vitalité
pulpaire restent normaux au début, mais disparaissent lors de
l’évolution vers la nécrose pulpaire.
Desmodontite septique
Elle survient toujours sur des dents mortifiées.
Les douleurs spontanées, pulsatiles, très vives, continues avec des
paroxysmes, sont majorées par le contact avec la dent antagoniste
ou l’aliment. L’aspect terne de la couronne avec réaction négative
aux tests de vitalité pulpaire évoque une mortification de la dent.
Examen des fosses nasales
La rhinoscopie antérieure à l’aide d’un spéculum et au miroir de
Clar confirme la congestion des cornets et la présence de sécrétions
purulentes obstruant la fosse nasale. Après instillation de
4
Stomatologie
Odontologie
vasoconstricteurs et mouchage, il est souvent possible de repérer le
pus dans le méat moyen et/ou sur le dos du cornet inférieur. En cas
de doute, ou si l’on souhaite réaliser un prélèvement dirigé dans le
méat moyen à visée bactériologique, le recours à l’endoscope rigide
est souhaitable. La pulvérisation d’un anesthésique local associé à
un vasoconstricteur précède le passage de l’endoscope de 4 ou
2,7 mm à vision directe 0° ou oblique à 30°. L’examen du méat
moyen retrouve un œdème du processus unciforme, de la partie
inférieure de la bulle et du cornet moyen, recouvert de sécrétions
purulentes ; une aspiration fine permet le repérage de l’ostium
maxillaire qui apparaît en règle fonctionnel.
¶ Évolution
En l’absence de traitement ou si celui-ci est inadapté, l’évolution
peut se faire vers :
– la pansinusite antérieure ethmoïdo-fronto-maxillaire avec
rhinorrhée purulente et fétide avec, à l’examen, un méat moyen très
œdématié, inflammatoire, mêlé à du pus franc ;
– la chronicisation.
¶ Principes du traitement
Il repose sur le traitement de la dent causale et sur une
antibiothérapie probabiliste de première intention, à visée sinusienne
et éventuellement drainage sinusien par ponction diaméatique et
mise en place d’un drain temporaire pour faciliter les irrigations.
SINUSITES MAXILLAIRES CHRONIQUES
L’épisode infectieux aigu, douloureux, est généralement oublié du
patient ou est passé inaperçu.
¶ Signes cliniques
Dans la majorité des cas, les foyers sont des lésions chroniques
latentes qui ne présentent pas ou peu de signes subjectifs.
¶ Examen clinique
Pulpite chronique
Le diagnostic est beaucoup plus difficile car la douleur est atténuée
ou inexistante. L’examen clinique, basé seulement sur des données
subjectives du patient concernant la sensibilité de la dent, ne permet
pas d’identifier avec certitude les lésions pulpaires. Des méthodes
objectives (mesure de la température de la dent, de la quantité de
lumière qui pénètre à travers la couronne, de la pression
intrapulpaire, de la résistance électrique de la dent) sont du domaine
de la recherche.
Pathologies périapicales chroniques
Les symptômes sont inexistants ou oubliés. L’orthopantomogramme
est systématiquement complété par des radiographies périapicales
en double incidence, orthogonale ou oblique : elles retrouvent un
léger élargissement de l’espace desmodontal avec disparition de la
lamina dura ; une zone périapicale radioclaire ronde, ou en croissant
de quelques millimètre, à contour net, est caractéristique d’un
granulome périapical ; le kyste radiculodentaire a un diamètre plus
volumineux, parfois cerné d’un trait radio-opaque de sclérose
osseuse.
Actuellement, le dentascanner permet un diagnostic plus précis et
plus sûr [4, 16] ; c’est un logiciel de reconstruction dentaire à partir
d’une seule pile de coupes axiales ; les coupes coronales directes sont
évitées car ininterprétables en raison de la présence de corps
métalliques (couronnes, amalgames,...).
Cet examen est de courte durée, peu irradiant et peu contraignant
pour le patient, de réalisation automatisée, simple et rapide pour le
praticien.
Elles surviennent toujours sur des dents mortifiées.
Stomatologie Relations pathologiques entre les dents et les sinus maxillaires
Odontologie
¶ Évolution
Non traitées, ces affections chroniques évoluent vers la fistulisation,
la formation d’abcès de voisinage et la perte des dents causales. Les
cellulites cervicales d’origine dentaire constituent un mode de
complication pouvant menacer la vie du patient.
¶ Principes du traitement [9]
Le principe est identique à celui des affections aiguës, mais avec des
procédures chirurgicales plus lourdes.
FORMES CLINIQUES SELON LE GERME
Les germes habituellement responsables de la plupart des sinusites
maxillaires d’origine dentaire sont représentés par les germes
anaérobies, des streptocoques, des Neisseria, des fusiformes.
¶ Aspergillose [1]
Si la pathogenèse des sinusites fongiques est manifestement
plurifactorielle, ces infections apparaissent d’origine dentaire dans
plus de la moitié des cas [1].
Aspergillus fumigatus, plus rarement Aspergillus niger sont les
responsables sous nos latitudes, tandis qu’Aspergillus flavus est
l’agent causal au Soudan. Les facteurs favorisants sont représentés
par la présence de pâte dentaire dans le sinus (association observée
plus d’une fois sur deux) et par l’immunodépression d’étiologies
virale, hémopathique ou chimiothérapique.
La rhinorrhée chronique homolatérale plus ou moins fétide, parfois
noirâtre et sanglante, est beaucoup plus caractéristique.
L’endoscopie peut reconnaître la masse mycélienne noirâtre avec des
zones blanchâtres ou vert jaunâtre, parfois caséeuse mais peu
adhérente, lors du lavage.
L’opacité radiologique peut être diffuse ou localisée, sous forme
d’images arrondies isolées ou multiples, au sein de laquelle la
présence de pâte dentaire fait fortement évoquer le diagnostic. Seule
l’identification bactériologique, avec présence de filaments mycéliens
lors de l’examen direct du prélèvement, a une valeur diagnostique.
Certaines formes pseudotumorales se caractérisent par
l’envahissement plus ou moins rapide des structures voisines (orbite,
fosses nasales) et des hémorragies régionales évoquant un processus
malin avec lyse osseuse des parois du sinus.
¶ Actinomycose
Ce syndrome de sinusite maxillaire chronique s’accompagne d’une
tuméfaction génienne à caractère infiltrant progressif avec
fistulisations multiples du sillon gingivojugal ; l’atteinte initiale peut
être un apex dentaire, d’où sourd un pus grumeleux évocateur s’il
contient des grains jaunes. La culture en milieu anaérobie confirme
le diagnostic qui reste cependant exceptionnel.
FORMES CLINIQUES SELON L’ÂGE
L’ostéomyélite du nourrisson de moins de 6 mois est devenue très
rare ; à point de départ gingival, l’infection se développe dans le
tissu osseux car le sinus maxillaire n’est pas encore individualisé. Le
syndrome général infectieux est associé à un œdème inflammatoire
de l’hémiface avec fistulisation rapide des téguments.
Les sinusites maxillaires ne s’observent pas avant la survenue des
dents définitives.
FORMES CLINIQUES SELON L’INTENSITÉ
Il s’agit des formes atténuées : les signes cliniques sont :
– larvés, car les douleurs sont discrètes sinon absentes, la rhinorrhée
postérieure intermittente peu abondante, source de paresthésies
pharyngées, de toux et de crachats matinaux, d’haleine fétide sans
altération de l’état général ;
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– trompeurs, sous forme d’atteinte à distance : oculaire (iritis,
idocyclite, uvéite, papillite), articulaire (arthrite), rénale
(glomérulonéphrite), ou cardiaque (valvulopathie), dermatologique
(eczéma, acné rosacée), manifestations de l’infection focale.
L’examen dentaire soigneux recherche : des algies dentaires
spontanées ou provoquées par le contact du chaud ou du froid, une
parodontite (tartre, pyorrhée gingivale, mobilité dentaire) des signes
d’infection apicale chronique au niveau d’une dent antrale
(couronne grisâtre, douleur à la mobilisation, à la pression ou à la
percussion horizontale et verticale, perte de la sensibilité explorée
au pulpotesteur).
La radiographie en incidence de Blondeau montre au niveau des
sinus maxillaires des opacités le plus souvent unilatérales, parfois
localisées au bas-fond sinusien sous forme d’image arrondie isolée
(image en soleil levant ou couchant) parfois multiple, polylobées ou
en cadre, mais sans altération osseuse des parois.
Le dentascanner objective nettement les rapports sinusodentaires et
contribue à résoudre efficacement le problème de la responsabilité
dentaire.
L’examen dentaire retrouve facilement la ou les dents responsables.
SINUSITES MAXILLAIRES BILATÉRALES
Elles représentent des pièges diagnostiques car elles orientent
préférentiellement vers la recherche d’une pathologie de terrain.
FORMES RÉCIDIVANTES
Elles résultent de la méconnaissance ou d’une non-stérilisation du
foyer dentaire, voire de la présence d’une dent ectopique [8].
TRAUMATISMES
Une sinusite maxillaire aiguë par surinfection d’un hématome
intrasinusien peut survenir après luxation dentaire intrasinusienne.
Ce sont :
– les accidents de germectomie supérieure chez l’enfant ;
– les accidents d’extraction des dents de sagesse incluses ;
– le dépassement de traitement canalaire ;
– la sinusite postimplantaire.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL [2]
¶ Manifestations dentaires d’origine sinusienne
Les pathologies sinusiennes peuvent être responsables de troubles
dentaires. Dans ce cas, l’examen odontologique est négatif, il ne
permet pas de mettre en évidence d’étiologie dentaire. On qualifie
ces manifestations sinusiennes à répercussion dentaire d’odontalgies
sinusiennes. Elles se caractérisent par des douleurs irradiées à
l’ensemble des dents antrales du côté du sinus maxillaire incriminé.
On distingue comme causes possibles :
– une atteinte nerveuse par compression ou lésion d’une branche
du nerf maxillaire au cours de son trajet intrasinusien ;
– une lésion des rameaux sympathiques, entraînant une réaction au
niveau de la pulpe dentaire et/ou du desmodonte ;
– la propagation de processus inflammatoire ou infectieux de proche
en proche atteignant la dent par son extrémité apicale, surtout
quand il existe des rapports anatomiques très intimes entre les dents
antrales et le sinus.
¶ Sinusites rhinogènes
Sinusite maxillaire aiguë
Le plus souvent bilatérale, elle survient au décours d’un coryza aigu,
la rhinorrhée purulente reste non fétide. L’examen dentaire ne
retrouve pas de foyer infectieux initial. Une rhinorrhée fétide
unilatérale doit faire évoquer un corps étranger ou un rhinolithe de
la fosse nasale.
5
22-038-A-10 Relations pathologiques entre les dents et les sinus maxillaires Stomatologie
23-061-F-10 Odontologie

3 Kyste odontogénique. 6 Odontome.

7 Dent incluse. Kyste

péricoronaire.

4 Kyste odontogénique.

La croissance kystique est généralement asymptomatique.

5 Mucocèle : complica-
tions de la chirurgie sinu-
sienne.
¶ Kystes radiculodentaires
Ils trouvent leur origine dans une infection dentaire ou dans une
anomalie de développement. Les kystes apicaux sont de loin les plus
fréquents et se développent préférentiellement à partir d’une dent
nécrosée et infectée, plus rarement à partir d’une dent ayant
bénéficié d’un traitement endodontique plus ou moins bien réalisé.
On différencie le kyste apical du granulome par l’aspect lacunaire
arrondi plus volumineux bien limité, avec un liseré de bordure
radio-opaque.

Sinusite maxillaire chronique
Le bilan endoscopique et tomodensitométrique révèle l’absence de
pathologie dentaire, mais une possible entrave mécanique à la
ventilation du sinus (déviation septale, anomalie des cornets,
pathologie du méat). Cependant, le rôle du septum nasal dans la
pathogénie ou comme facteur favorisant de la sinusite maxillaire
chronique n’est pas démontré [3].
Pathologie tumorale
TUMEURS BÉNIGNES D’ORIGINE ODONTOGÈNE
(fig 3, 4, 5, 6)
¶ Améloblastome
Plus généralement observé à la mandibule, on en décrit cependant
quelques localisations au maxillaire, en région molaire au niveau
sinusal et pelvinasal. De croissance lente, le processus ostéolytique
aboutit à une soufflure des corticales avec mobilisation des dents
bordantes. Radiologiquement, l’aspect en bulles de savon témoigne
de cloisons de refend. Le traitement est chirurgical. L’exérèse doit
être large devant cette tumeur bénigne agressive, infiltrante et à haut
pouvoir de récidive.
¶ Kystes épidermoïdes (fig 7)
Ils sont parfois observés au maxillaire et ont comme origine des
reliquats épithéliaux.
Ils apparaissent sous forme d’une tuméfaction entraînant parfois des
déplacements dentaires, mais leur découverte peut être également
fortuite au décours d’un examen radiologique de type panoramique
dentaire. En imagerie, la lésion osseuse apparaît comme une lacune
avec une bande de condensation périphérique nette refoulant la
paroi osseuse du sinus qui reste longtemps non envahi. Il n’est pas
rare que le processus ostéolytique soit centré par une dent incluse.
Le traitement chirurgical suppose ensuite un contrôle radiologique
régulier car les récidives sont fréquentes.

¶ Kystes folliculaires ou péricoronaires PATHOLOGIE MALIGNE

Ils se développent à partir d^une dent définitive en situation incluse
(dent de sagesse, canine). L’évolution pathologique du sac
folliculaire qui entoure naturellement la couronne aboutit à une lyse
osseuse. Le processus est évolutif et il n’est pas rare d’observer au
maxillaire un envahissement sinusal ou nasal.
Les tumeurs malignes des sinus de la face, représentent un groupe
peu important des cancers des voies aérodigestives supérieures.
Elles se développent aux dépens soit de la muqueuse de
recouvrement, soit des structures de soutien cartilagineuses ou
osseuses.

6
Stomatologie Relations pathologiques entre les dents et les sinus maxillaires
Odontologie
Les cancers épidermoïdes représentent 75 % de ces tumeurs. Ils ont
la particularité de présenter une moindre fréquence de métastases
ganglionnaires cervicales (l’adénopathie révélatrice est rare), et
générales (poumon, foie, os).
Leur pronostic est surtout lié à l’importance de l’extension locale.
Celle-ci est longtemps silencieuse, le cancer s’étendant dans des
cavités.
Globalement, la survie à 5 ans est de 25 %.
Les signes cliniques évocateurs sont :
– des signes unilatéraux de rhinosinusites avec épistaxis chez
l’homme de 50 ans ;
– des douleurs : une céphalée banale par sinusite réactionnelle, des
odontalgies et des troubles sensitifs par atteintes des branches du
nerf trijumeau ;
– des signes oculaires plus rares car traduisant un envahissement
orbitaire ;
– des signes buccodentaires qui attirent l’attention : un
déchaussement d’une dent, la perte d’une prothèse, une voussure
du palais dur, une soufflure d’un rebord alvéolaire, un saignement
chronique.
Le traitement associe la chirurgie et la radiothérapie
D’autres tumeurs malignes peuvent se rencontrer :
– les sarcomes squelettogènes dont l’évolution et le traitement ne
sont pas différents de ceux des carcinomes épidermoïdes. Ils
surviendraient à un âge plus précoce ;
– les lymphomes dont le traitement associe ou non la
chimiothérapie et la radiothérapie en fonction du typage
histologique ;
– les mélanomes malins qui sont traités par association
chimiothérapie, chirurgie et radiothérapie.
Sur le plan pratique, ces cancers posent le problème de leur
extension vers l’infrastructure du sinus maxillaire avec destruction
de la paroi inférieure. La reconstruction après l’exérèse chirurgicale
dépend de l’importance de la résection, elle utilise toujours une
plaque palatine avec un comblement de la perte de substance avec
du silicone ou avec une résine molle, avant réalisation d’une
prothèse définitive. La prise en charge chirurgicale est optimisée
avec l’association des différentes spécialités : chirurgiens dentistes,
chirurgiens maxillo-faciaux et oto-rhino-laryngologistes.
Pathologie traumatique
BAROTRAUMATISMES
L’exposition aux variations pressionnelles peut engendrer des
douleurs dentaires : les aérodontalgies ou barodontalgies. Leur
origine est mal connue :
– rôle de la dilatation de gaz intracanalaire en cas d’obturation
incomplète ;
– pulpite, kyste périapical.
Les relations entre sinus et dents peuvent expliquer certaines
douleurs dentaires en relation avec un barotraumatisme sinusien qui
résulte d’un défaut d’équilibration des pressions entre le sinus et le
milieu extérieur. Ces douleurs dentaires surviennent plus
fréquemment en montée (décompression) [17].
Lors de la montée, la diminution de la pression ambiante se traduit
par une augmentation des volumes gazeux (loi de Boyle-Mariotte :
P × V = constante). La bonne perméabilité de l’ostium permet à
l’excès de volume gazeux de s’évacuer. Une pathologie ostiale qui
empêcherait l’air de s’enfuir entraînerait une relative surpression
dans le sinus du fait de l’augmentation des volumes dans cette
cavité inextensible. Cette surpression a été incriminée dans la
stimulation du nerf alvéolaire supérieur [7].
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23-061-F-10
Ce mécanisme permet de comprendre que les aérodontalgies
peuvent concerner des dents saines.
PATHOLOGIE IATROGÈNE
¶ Traitement et chirurgie endodontique
Traitements endodontiques des dents antrales
Le traitement endodontique consiste à pratiquer l^extirpation du
paquet vasculonerveux de la dent et d’obturer la totalité du ou des
canaux radiculaires, en respectant le périapex. On définit ainsi la
biopulpectomie lorsque le traitement est réalisé sur une dent
vivante, et la pulpectomie lorsque ce dernier est effectué sur dent
nécrosée.
• Indications :
Ce sont :
– les pulpites ;
– les nécroses pulpaires ;
– les pathologies périapicales (plus ou moins en association avec
une chirurgie endodontique) ;
– les traitements canalaires avant préparation coronaires à visées
prothétiques ;
– les traumatismes alvéolodentaires : fractures dentaires avec
exposition pulpaire, luxation d’organes dentaires avec rupture du
paquet vasculonerveux.
• Principes thérapeutiques
Le traitement endodontique répond à un protocole bien défini visant
à éliminer la totalité de la pulpe dentaire camérale et radiculaire. À
partir d’une longueur de travail établie radiologiquement ou à l’aide
d’un localisateur d’apex, des limes et racleurs de diamètres
progressifs alèsent les canaux radiculaires. Un élargissement est ainsi
obtenu avec un cône d’arrêt idéalement établi à 0,5 mm de la limite
apicale. L’obturation canalaire est réalisée à la gutta percha plus ou
moins pâte d’obturation à l’oxyde de zinc Eugénolt, selon des
techniques de condensation latérale, verticale ou mixte. Le but est
d’obtenir une obturation dense et complète de l’ensemble de
l’endodonte en respectant le périapex.
• Complications iatrogènes
Au cours des différentes manipulations, les techniques d’alésages et
d’obturations peuvent être génératrices d’effets iatrogènes par excès
ou défaut de traitement.
– Complications iatrogènes par défaut.
Le défaut de traitement d’une partie ou de la totalité d’un canal
dentaire conduit à un espace vacant constituant un réservoir
bactérien potentiel plus particulièrement favorable au
développement d’une flore bactérienne anaérobie et mobile. Celle-ci
peut conduire, à plus ou moins long terme, à l’apparition et au
développement d’une pathologie périapicale selon un mode aigu ou
le plus souvent chronique (granulome et kyste). Le sinus proche
peut ainsi être contaminé.
– Complications iatrogènes par excès.
Le non-respect des limites du périapex par dépassement
instrumental (lime, racleur, lentulo) et/ou débordement du matériel
d’obturation canalaire au-delà de l’extrémité radiculaire (parfois
même directement dans le sinus maxillaire par effraction du
plancher et de la muqueuse associée, constitue également une
étiologie fréquente d’apparition de pathologies périapicales et/ou
directement d’infections sinusales
• Facteurs favorisants
– Anomalies ou particularités anatomiques de l’endodonte.
Ce sont :
7
22-038-A-10 Relations pathologiques entre les dents et les sinus maxillaires
23-061-F-10
– canaux courbes difficiles d’accès ;
– delta apical ;
– canal latéral ;
– 4e canal fréquemment décrit sur la première molaire maxillaire
souvent non traitée dans les actes d’endodontie.
– Dents immatures.
Chez l’enfant, la dent définitive prend place sur l’arcade alors que
l’apexogenèse n’est pas terminée (3 ans sont encore généralement
nécessaires). L’extrémité radiculaire est particulièrement large,
favorisant, lors des traitements endodontiques, les dépassements
instrumentaux et de matériel d’obturation. C’est pourquoi, il faut
généralement privilégier des traitements provisoires à l’hydroxyde
de calcium qui permettent de terminer l’apexogenèse avant
d’envisager une obturation canalaire définitive dans de meilleures
conditions.
Chirurgie endodontiques des dents antrales
• Principe
Généralement associée au traitement canalaire de la dent concernée,
la chirurgie endodontique vise à éliminer le processus
granulomateux ou kystique développé aux dépens du périapex. Par
un abord muqueux et une corticotomie limitée, un curetage de la
lésion osseuse est réalisé, ainsi qu’une résection apicale de la racine
dentaire concernée. Une obturation, dite « a retro » du néoapex,
permet d’obtenir une étanchéité de la nouvelle limite apicale.
• Complications iatrogènes
Lors de la voie d’abord, et plus particulièrement de la corticotomie
généralement vestibulaire, une effraction de la paroi externe ou
inférieure du sinus maxillaire n’est pas exceptionnelle. La résection
apicale et l’obturation a retro, peuvent être à l’origine d’une
projection endosinusale de matériel d’obturation dentaire ou de
reliquats d’apex.
¶ Par avulsion dentaire
Projection d’une dent dans le sinus maxillaire
Lors d’une manœuvre mal contrôlée ou lorsque la dent se brise au
moment de l’élévation ou de l’avulsion, une partie de la dent ou sa
totalité peut être propulsée hors de son alvéole et échapper au
contrôle de l’opérateur.
La projection dans le sinus maxillaire doit faire l’objet d’une
tentative de récupération immédiate. Le patient est placé en position
assise. Un cliché rétroalvéolaire réalisé au fauteuil permet de
localiser rapidement la dent ou le fragment perdu. Si celui-ci est sur
le plancher, une tentative de récupération immédiate de
récupération peut être mise en œuvre par voie alvéolaire
éventuellement élargie.
L’acharnement est à éviter : l’absence de complications infectieuses
sinusiennes peut faire préférer l’abstention et la surveillance.
Une intervention différée est alors préférable pour le confort du
patient et de l’opérateur. Celle-ci peut être réalisée par différentes
voies d’accès en fonction de la position de l’élément à récupérer
(voie vestibulaire, maxillaire type Caldwell-Luc).
Communication buccosinusienne ou communication bucconasale
La communication buccosinusienne (CBS) peut être rencontrée lors
de l’avulsion de dents antrales dont les racines entretiennent un
rapport étroit avec la cavité sinusienne (en particulier les molaires et
prémolaires maxillaires).
Le bilan radiographique préalable permet souvent de prévoir ce
risque et d’en informer le patient. Dans ce cas, une gouttière souple
peut être réalisée au préalable ; elle permettra de protéger la zone
sensible après l’intervention contre les tics d’aspiration ou de
succion et contre l’agression d’éventuels débris alimentaires.
8
Stomatologie
Odontologie
La présence de bulles d’air dans l’alvéole après l’avulsion en est le
premier signe. Sous anesthésie locale, la manœuvre de Valsalva peut
la confirmer par la fuite d’air à travers l’alvéole de la dent qui vient
d’être extraite. La présence d’une épistaxis doit également la faire
suspecter. Enfin, on peut réaliser l’exploration prudente de l’alvéole
à la curette ou avec une fine canule d’aspiration.
La communication bucconasale (CBN) peut survenir lors de
l’avulsion de dents ectopiques (en particulier canines incluses dans
le palais).
¶ Implants dentaires
Principes et technique
Un édentement maxillaire peut être traité par une réhabilitation
prothétique implantoportée, sous réserve d’un bilan préimplantaire
complet comprenant notamment un dentascan afin de déterminer la
quantité d’os disponible transversalement et longitudinalement
compatible avec la pose d^implants dentaires.
Après abord muqueux crestal, l’os maxillaire est foré au diamètre
des fixtures prévues aux emplacements prédéterminés à partir des
images scanographiques. Le ou les implants sont ensuite
positionnés.
• Complications iatrogènes
Ce sont :
– un forage trop profond avec pénétration endosinusale par défaut
de manipulation ou erreur d’interprétation dimentionnelle du
dentascan ;
– une insertion en partie endosinusale de l’extrémité apicale de
l’implant dentaire.
Ces événements peuvent être à l’origine, d’une part, d’un échec de
la thérapeutique implantaire par défaut d’ostéo-intégration, et
d’autre part, d’une infection sinusale. Il est cependant admis qu’un
dépassement endosinusal de l’implant de 1 à 2 mm sans effraction
de la muqueuse peut être tout à fait bien toléré.
¶ Chirurgie préimplantaire : greffe sinusienne à visée
préimplantaire
Technique opératoire
L’abord sinusien est réalisé classiquement par la trépanation de la
paroi antérieure de l’os maxillaire selon un abord vestibulaire (la
paroi antérieure du sinus maxillaire est dégagée par le décollement
d’un lambeau muqueux de pleine épaisseur). La muqueuse
sinusienne est ensuite décollée de proche en proche afin de créer un
espace qui va accueillir le ou les greffons.
Une des techniques actuelles fréquemment utilisée consiste à réaliser
un « toit » pour la greffe : un greffon osseux est impacté de manière
horizontale dans la paroi et la lumière du sinus maxillaire. Des
copeaux d’os sont foulés progressivement afin de combler l’espace
vide sous-jacent. Le site est fermé de façon étanche et sans tension.
Complications
• Complications peropératoires
– Effraction ou brèche de la muqueuse sinusienne.
Il s’agit de la complication peropératoire la plus souvent rencontrée.
Une brèche trop importante non traitée peut d’une part favoriser
l’infection du greffon, d’autre part laisser passer des fragments de
greffes libérés dans le sinus qui peuvent, le cas échéant, obstruer
l’ostium.
– Hémorragie peropératoire.
L’hémorragie due à la lésion d’un petit vaisseau de la muqueuse
peut survenir. Elle est généralement simple à juguler (compression,
coagulation, etc).
Stomatologie Relations pathologiques entre les dents et les sinus maxillaires
Odontologie
– Lésions dentaires.
La réalisation d’une fenêtre osseuse de grande dimension et la
réduction du capital osseux peut entraîner des délabrements
préjudiciables aux organes dentaires voisins.
• Complications précoces
Elles sont représentées par le lâchage des sutures et l’exposition du
greffon, les infections.
• Complications retardées
Il pourra s’agir de résorption osseuse ou de mobilisation de la greffe
ou d’infection sinusienne à distance.
Van den Bergh précise le risque de dysfonction sinusienne que
pourrait entraîner une greffe avec un toit trop haut situé, où
l’obstruction de l’ostium par un fragment de greffe libre dans le
sinus.
En effet, l’obturation secondaire de l’ostium empêche le drainage de
la cavité sinusienne, favorise le développement de l’activité
bactérienne dans un espace devenu clos. Il peut également survenir
une communication buccosinusienne.
La communication buccosinusienne intervient le plus souvent dans
un contexte infectieux (immédiat ou retardé).
• Séquelles
La pérennisation d’une infection locale peut engendrer une sinusite
chronique.
Plusieurs auteurs rapportent le développement de kystes
intrasinusiens ou mucocèles consécutifs à des interventions sur le
sinus maxillaire (fig 5).
Thérapeutiques
CHIRURGIE ENDONASALE [10]
La chirurgie endonasale a connu un essor récent avec l’utilisation
du microscope opératoire puis de plus en plus désormais par
optiques rigides. Elle nécessite une source de lumière froide
puissante, et utilise une micro-instrumentation adaptée couplée à
une indispensable imagerie tomodensitométrique préopératoire.
Cette chirurgie est désormais réalisée en routine et peut s’aider d’un
couplage avec une caméra vidéo, l’opérateur se guidant soit en
direct, via l’optique, soit directement sur l’écran du moniteur.
L’anesthésie est le plus souvent générale, mais peut être aussi locale
et renforcée, ce qui ne dispense pas de la présence d’un anesthésiste.
Ces interventions doivent se réaliser au bloc opératoire.
Une préparation des cavités nasales est indispensable : après
méchage de 10 minutes à l’aide de lidocaïne à 5 % naphazolinée
pour obtenir une rétraction muqueuse la plus complète, on infiltre
en sous-muqueux le site opératoire à l’aide de lidocaïne à 1 %
adrénalinée au 1/25 000. Certains préfèrent l’utilisation de cocaïne
diluée au tiers, préparation magistrale à péremption courte.
¶ Méatotomie inférieure
Elle est indiquée pour l’ablation de corps étrangers de kystes infectés
du fond du sinus maxillaire et permet l’examen de la muqueuse et
des biopsies. Elle permet la mise en place de drains type Albertini,
en polyéthylène pour des soins ultérieurs.
La technique : elle débute par une ponction diaméatique à 1 cm en
arrière de la tête du cornet inférieur, permettant une sinusoscopie
éventuelle. Une pointe coagulante peut être utilisée ; puis, avec une
pince emporte-pièce, l’orifice est agrandi vers l’avant et vers le bas.
La limite postérieure est l’os palatin qui est dur, nettement
perceptible dans la pince ; la limite antérieure est la zone de l’orifice
lacrymal située en antérosupérieur qu’il faut absolument éviter de
léser.
22-038-A-10
23-061-F-10
Les limites à cette technique sont soit l’épaisseur de la cloison
osseuse impossible à trépaner, soit l’impossibilité d’introduire à la
fois les optiques et les micro-instruments, obligeant à s’aider d’un
abord complémentaire.
Enfin, cette technique n’est pas fonctionnelle pour le sinus
maxillaire.
¶ Méatotomie moyenne
Elle est indiquée pour extraire les aspergilloses sinusiennes, la pâte
d’obturation, les kystes et polypes, les corps étrangers, traiter les
sinusites à répétition unilatérale résistantes aux traitements
médicaux bien conduits.
La technique : deux techniques sont possibles, soit d’arrière en
avant, soit d’avant en arrière.
La technique d’arrière en avant débute par une ponction du méat
moyen par une pince longue et coudée pénétrant le sinus maxillaire
et créant une méatotomie agrandie par l’emploi d’une pince
emporte-pièce, vers l’avant jusqu’à la gouttière lacrymale constituée
d’os dur qu’il faut respecter.
La technique d’avant vers l’arrière consiste à repérer le processus
unciforme dont le bord antérieur est palpé et apparaît en saillie.
Puis, une incision verticale depuis son insertion sur le conduit
lacrymonasal est prolongée en bas et horizontalement jusqu’à
l’ostium du sinus maxillaire. L’unciforme est ensuite luxé en dedans
et sectionné horizontalement à son insertion supérieure ouvrant
largement le sinus maxillaire. On peut, si besoin, s’agrandir vers le
bas aux dépens du cornet inférieur ou s’aider d’une méatotomie
inférieure. Les bords de cette méatotomie sont régularisés.
Les limites et les dangers sont représentés par l’effraction de la
gouttière lacrymale, l’existence d’un cornet moyen à courbure
inversée ou pneumatisé en couche bulleuse, un geste
complémentaire sur ce cornet facilite alors cette intervention. De
même, la correction préalable d’une déviation septale peut être
nécessaire pour libérer le champ opératoire.
Les soins postopératoires sont simples : la mise en place d’un
drainage du sinus par un tube de polyéthylène est nécessaire, la
mise en place de pommade ou de mèche grasse ou de tampons
divers est affaire de chacun ; ils ne sont pas indispensables alors que
les soins locaux par lavages des fosses nasales avec du sérum
physiologique le sont.
Une rhinorrhée muqueuse postérieure peut s’observer dans les 2 à
3 mois postopératoires, mais ne nécessite pas de traitement
particulier.
TRAITEMENT DE LA DENT CAUSALE
Le traitement endobuccal consiste soit à traiter la dent causale :
traitement endodontique plus ou moins associé à la résection apicale
et à l’obturation a retro, soit en l’avulsion de l’organe dentaire.
ABORD TRANSFACIAL
¶ Voie de la fosse canine
Elle est indiquée pour réaliser une sinusoscopie ou l’exérèse d’un
kyste ou d’un polype, elle est formellement à proscrire en cas de
sinusite aiguë ou de cancer sinusien.
La technique : après repérage de la fosse canine en dehors de la
bosse canine, on infiltre en sous-muqueux de la lidocaïne à 1 %
adrénalinée. Un volet muqueux de 1 cm de côté est découpé, à
charnière supérieure, en ruginant la paroi du sinus pour en
permettre la trépanation de la paroi antérieure à l’aide d’un trocart.
La progression doit être contrôlée pour ne pas léser la paroi
postérieure, fine et fragile, du sinus maxillaire qui contracte des
rapports dangereux vasculonerveux en arrière.
Cette voie peut être combinée aux interventions endonasales pour
améliorer la visualisation de l’exérèse des processus pathologiques.
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22-038-A-10 Relations pathologiques entre les dents et les sinus maxillaires
23-061-F-10
¶ Intervention de Caldwell-Luc
Elle réalise l’abord vestibulaire du sinus maxillaire par sa paroi
antérieure. Cette intervention permet l’exérèse à la demande de la
muqueuse du sinus et de tout processus occupant. Son indication
est désormais rare du fait de l’essor des techniques chirurgicales par
voie endonasale.
Elle nécessite généralement une anesthésie générale, avec intubation
orotrachéale. Une infiltration sous-muqueuse du vestibule supérieur
de lidocaïne à 1 % adrénalinée permet de réduire le saignement, puis
une incision est menée depuis la deuxième molaire à l’incisive
latérale. La rugination sous-périostée dégage les faces antérieure et
Stomatologie
Odontologie
Devant l’échec du traitement primaire, une seconde intervention est
proposée. L’opérateur prescrit un traitement antibiotique local et
général préalable, 10 jours avant l’intervention, afin de pouvoir lui
donner les meilleures chances de réussite.
Le traitement chirurgical doit s’appliquer à réaliser deux plans
muqueux ; l’un sinusien, l’autre gingival. Il peut faire appel à
différents types de lambeaux muqueux : vestibulaire, palatin. Le
corps adipeux de la bouche (boule de Bichat) peut être une ressource
très intéressante dans le cas de volumineuses CBS avec échec répété
d’un traitement traditionnel.
Incidences médicolégales [15]

externe du sinus qui est trépané au niveau de la fosse canine.

L’ouverture se fait à 10 mm depuis les saillies alvéolaires en bas
jusqu’à l’émergence du nerf sous-orbitaire en haut qui constitue la
limite supérieure de la voie d’abord et qu’il faut respecter.
Après traitement de la muqueuse du sinus et de son contenu, la
fermeture se réalise après réalisation d’une méatotomie inférieure
pour mettre en place un drainage par sonde en polyéthylène. Un
traitement antibiotique et anti-inflammatoire pour 1 semaine est
instauré.
Les inconvénients et les incidents sont connus : il peut s’agir de
lésions des nerfs dentaires en cas d’ostéotomies débordant sur la
bosse canine, de névralgies ou de dysesthésies en cas d’atteinte du
nerf sous-orbitaire, de communication buccosinusienne en cas
d’avulsion dentaire associée du fait de l’ostéite du bas-fond sinusien,
enfin une fibrose intracavitaire tardive peut être observée si le
périoste et ou la muqueuse saine n’ont pas été respectés.
FERMETURES DES COMMUNICATIONS
BUCCOSINUSIENNES OU BUCCONASALES
La création d’une CBS ou d’une CBN lors d’une avulsion dentaire
doit faire l’objet d’une tentative de fermeture immédiate et d’une
surveillance postopératoire régulière. Le patient doit éviter les
manœuvres d’hyperpression dans la cavité sinusienne (mouchage
violent, éternuement bouche fermée) ou de dépression (boisson à
l’aide d’une paille), ainsi que les bains de bouche trop fréquents. Un
traitement antibiotique local et général est mis en place.
Pour limiter les incidences médicolégales, l’information préalable du
patient est nécessaire. Autant que la signature éventuelle de
documents, il est recommandé de tenir à jour la fiche de
consultation, la rédaction systématique d’un courrier au médecin
traitant, de réaliser un schéma daté avec les explications des
avantages, des bénéfices attendus mais également des inconvénients
et des risques possibles.
Chaque intervention possède ses risques propres dont il faut
prévenir le patient.
Les doléances exposées par un plaignant sont le plus souvent le fait
d’une information mal maîtrisée ou d’un dialogue médecin-malade
qui n’a pas eu lieu.
Le rapport du conseil médical du groupement des assurances
mutuelles médicales (GAMM) sur l’exercice médical 2001, rapporte
32 déclarations de leurs sociétaires tant stomatologistes que
chirurgiens dentistes ou ORL. On dénombre deux déclarations après
chirurgie type Caldwell-Luc, deux après mise en place de greffe
osseuse pour pose d’implant, trois pour migration dentaire après
extraction, trois sinusites après extraction dentaire, 22 pour
aspergillose dentaire. Ces 32 déclarations sont à rapprocher du
nombre total d’adhérents pour chacune des spécialités concernées,
soit 23 389.
Concernant l’indemnisation des préjudices reconnus, les taux en
droit commun des séquelles ne sont pas négligeables car les atteintes
neurologiques sensitives du nerf sous-orbitaire peuvent être
évaluées jusqu’à 5 %, non compris les préjudices esthétiques et au
titre de la douleur.

Références
[1] Barry B, Topeza M, Gehanno P. Rôle de l’environnement
dans la survenue d’une aspergillose naso-sinusienne. Ann
Otolaryngol Chir Cervicofac 2002 ; 119 : 170-173
[2] Cantaloube D, Suc B. Relations pathologiques entre les
dents et les sinus maxillaires. Encycl Méd Chir (Éditions
Médicales et Scientifiques Elsevier SAS Paris), Stomatologie
et Odontologie, 22-038-A-10, 1993 : 1-10
[3] Collet S, Bertrand B, Cornu S, Eloy PH, Rombaux PH. Is the
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