Chapitre 3: Pathologie Tumorale Maxillofaciale

Chapitre 3
Pathologie tumorale maxillofaciale

N. Martin-Duverneuil, M. Amor-Sahli, A. Drier
La pathologie tumorale maxillofaciale se caracté- Tumeurs et pseudotumeurs

rise aussi bien sur le plan clinique que radiologique dérivées de l’appareil
ou anatomopathologique par son extraordinaire
diversité qui est le reflet de la complexité de son
odontogénique
anatomie et de la variété de ses composants. Le Ces tumeurs odontogéniques représentent environ
massif facial est en effet la seule structure anato- 9 % de l’ensemble des tumeurs de la cavité orale.
mique complexe à associer aussi bien des structu- Il s’agit d’un groupe comportant de nombreuses
res osseuses, cartilagineuses, mésenchymateuses lésions de fréquence très variable ; certaines sont
que des structures dentaires à des composants fréquentes (comme les odontomes), d’autres beau-
vasculaires, nerveux, cutanéomuqueux… C’est coup plus exceptionnelles. Si elles peuvent pren-
cette diversité jointe à sa fréquence qui en fait dre des aspects parfois très évocateurs (comme un
toute la difficulté diagnostique mais aussi tout améloblastome à un stade volumineux, les odon-
l’intérêt. Elle associe les pathologies bénignes tomes ou encore les cémentoblastomes), d’autres,
dominées dans leur singularité par les tumeurs surtout à un stade précoce, peuvent prendre des
odontogéniques où le bilan repose à la fois sur aspects beaucoup plus aspécifiques, en particulier
les clichés standards (panoramique dentaire) et sous forme de lésion radioclaires, peu soufflantes ;
le scanner, et les formes tumorales bénignes non une analyse sémiologique soigneuse, l’étude des
odontogéniques ainsi que les tumeurs malignes rapports dentaires, la recherche d’éventuelles cal-
où le bilan repose alors sur le scanner éventuelle- cifications… orientent souvent le diagnostic qui
ment complété dans le cadre du bilan d’extension se complique cependant du fait des possibilités
par l’IRM [1, 2]. de lésions intriquées (comme les possibilités de
survenue d’authentiques améloblastomes gref-
fés sur des kystes dentigères) ; c’est pourquoi la
Pathologie tumorale confrontation avec les données histopathologi-
et pseudotumorale bénigne ques de l’ensemble des pièces opératoires même
dite odontogénique d’aspect bénin reste essentielle, pour pouvoir en
des maxillaires particulier adapter la surveillance, le pronostic res-
tant dans ces cas à la lésion la plus agressive. À
La pathologie tumorale et pseudotumorale dite l’inverse, comme dans les lésions à cellules géantes
odontogénique des maxillaires forme un groupe (cf. infra), c’est l’imagerie qui viendra soutenir
très varié et complexe comportant trois grands l’histopathologie devant des lésions variées tant
types de tumeurs : celles dérivées de l’appareil dans leur présentation que dans leur imagerie mais
odontogénique, les tumeurs et pseudotumeurs d’aspect histopathologique très voisin.
d’origine osseuse et les kystes épithéliaux des Nous aborderons ici les principales lésions par
maxillaires. leur présentation radiologique la plus classique,
Imagerie en ORL
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42 Massif facial
leur classification (sur la base de la classification Survenant vers les 3e–4e décennies, il touche avec
internationale de 1992) étant regroupée dans les prédilection la mandibule (plus de 80–90 % des
tableaux 3-1 et 3-2 [1-5]. cas), l’atteinte maxillaire étant beaucoup plus rare,
Le bilan repose le plus souvent de première inten- avec une prédilection pour la région angulaire
tion sur le panoramique dentaire en raison de la prémolo-molaire (fig. 3-1 à 3-3). Classiquement
fréquence des atteintes mandibulaires, éventuelle- dans sa forme évoluée, il apparaît sur le panorami-
ment complété par une TDM qui est par contre que dentaire comme une large lésion bien limitée,
l’examen réalisé de première intention dans les multigéodique, en « bulles de savon » confluentes.
lésions maxillaires.
Tableau 3-2 Tumeurs et pseudotumeurs des maxillaires
Lésions radioclaires dérivées de l’appareil odontogénique.
Améloblastome 1. Tumeurs radioclaires
L’améloblastome est une tumeur odontogéni- Améloblastome

que épithéliale sans induction de l’ectomésen- Tumeur épithéliale odontogénique calcifiante (tumeur de Pindborg)
chyme odontogénique (tableau 3-1). Il est la (stade précoce)
plus fréquente des tumeurs odontogéniques Fibrome améloblastique
bénignes, représentant 1 % de l’ensemble des Kyste épithélial odontogénique calcifié (stade précoce)
kystes et tumeurs et près de 11 % de l’ensemble Myxome odontogénique
des tumeurs de la région maxillomandibulaire. Cémentoblastome bénin (exceptionnellement radioclair)
2. Tumeurs radio-opaques
Tableau 3-1 Tumeurs et pseudotumeurs des maxillai- Odontome (complexe ou composé)
res dérivées de l’appareil odontogénique – Classification
internationale. Cémentoblastome bénin (stade mature)
1. Tumeurs odontogéniques épithéliales sans induction 3. Tumeurs mixtes

de l’ectomésenchyme odontogénique Tumeur épithéliale odontogénique calcifiante (tumeur de Pindborg)
Améloblastome (stade mature)
Tumeur odontogénique épidermoïde (tumeur épithéliale Tumeur odontogénique adénomatoïde

odontogénique bénigne) Fibrodentinome et fibro-odontome améloblastique
Tumeur épithéliale odontogénique calcifiante (tumeur de Pindborg) Odonto-améloblastome
Tumeur odontogénique adénomatoïde (adéno-améloblastome) Kyste épithélial odontogénique calcifié
Tumeur odontogénique à cellules claires Myxome odontogénique
2. Tumeurs odontogéniques mixtes (épithéliales avec
ectomésenchyme odontogénique) avec ou sans formation
de matériel dur
Fibrome améloblastique
Fibrodentinome (dentinome) et fibro-odontome améloblastiques
Odontomes (complexes et composés)
Odonto-améloblastome
Kyste épithélial odontogénique calcifié et tumeur odontogénique
calcifiée à cellules fantômes
3. Tumeurs odontogéniques mésenchymateuses et/ou
ectomésenchymateuses (avec ou sans inclusion d’épithélium
odontogénique)
Fig. 3-1. Améloblastome folliculokystique mandibulaire.
Fibrome odontogénique Panoramique dentaire. Large lésion multigéodique occupant
Myxome odontogénique, myxofibrome la portion dentée mandibulaire droite avec corticales amin-
cies et refoulées réalisant le classique aspect en « bulles de
Cémentoblastome bénin
savon ». Absence de calcifications.
Chapitre 3. Pathologie tumorale maxillofaciale 43
de produit de contraste, ailleurs associées à une

formation tissulaire plus ou moins importante
également rehaussée par le contraste correspon-
dant aux formes anatomopathologiques folliculo-
kystiques ou plexiformes [1-3, 6, 7].
Mais l’améloblastome peut aussi simuler d’autres
lésions bien limitées d’aspect bénin : kératokyste
devant une lésion développée dans l’axe mandibu-
laire, lésion piriforme s’insinuant entre les racines
dentaires, voire kyste odontogénique simulant un
kyste dentigère du fait de sa fréquente association
avec une dent incluse. Des associations lésionnel-
les en particulier avec les kystes odontogéniques
sont également possibles, parfois sans traduction
Fig. 3-2. Améloblastome folliculokystique mandibulaire. radiologique ; cependant, le pronostic est alors lié
Coupe TDM axiale après injection de contraste. Volumineux à l’améloblastome soulignant l’importance d’un
processus expansif tissulaire associant des zones tissulaires diagnostic anatomopathologique précoce [1, 2].
rehaussées par le contraste et des zones kystiques liquidien-
nes. Amincissement très important des corticales refoulées Le pronostic de ces améloblastomes est lié à son
avec aspect de bulles cloisonnées. pouvoir récidivant notable (plus de 20 % des cas,
plus élevé dans les formes solides) nécessitant une
surveillance étroite et prolongée basée sur les
panoramiques dentaires (réapparition d’images
radioclaires) au niveau mandibulaire et la TDM
au niveau maxillaire. La forme histologique influe
sur le pronostic comme en témoigne le taux rela-
tivement bas des récidives des formes unikystiques
(10–25 %) alors que les rares formes desmoplasti-
ques récidivent dans près de 90 % des cas (du fait
d’une infiltration médullaire précoce) [8].
Fibrome améloblastique
Le fibrome améloblastique représente le stade le
moins différencié des tumeurs mixtes, c’est-à-dire
des tumeurs épithéliales avec ectomésenchyme
Fig. 3-3. Améloblastome mandibulaire.
Coupe TDM coronale. Petit processus multigéodique bien odontogénique (avec ou sans formation de maté-
limité développé dans la région de 44-45. riel dentaire dur). Il ne contient aucun élément
minéralisé de nature dentaire. Sa nature reste dis-
cutée ainsi que son étiopathogénie évoquant ainsi
Les corticales refoulées sont amincies. Les rhiza- d’une part sa nature tumorale et d’autre part le
lyses sont habituelles, évocatrices, ainsi que les considérant comme le stade initial le moins diffé-
déplacements dentaires. Les calcifications sont rencié d’un développement hamartomateux où le
par contre toujours absentes. On recherchera avec stade totalement minéralisé serait représenté par
soin de petites lésions géodiques à distance, sour- l’odontome complexe. Prédominant également
ces de récidives ultérieures. La TDM, en dehors au niveau mandibulaire postérieur, cette tumeur
des érosions osseuses, précise l’extension locoré- rare survient précocement, vers la 2e décennie.
gionale et le contenu lésionnel : formes kystiques Elle se traduit par une image purement lytique,
à contenu liquidien souvent volumineuses et à la sans aucune calcification, parfois soulignée par un
paroi d’épaisseur variable rehaussée par l’injection liseré dense (fig. 3-4). Si elle est associée à une
44 Massif facial
Fig. 3-4. Fibrome améloblastique.

Panoramique dentaire. Très volumineux processus radiotrans-
parent soufflant les corticales amincies. Fines cloisons osseu-
ses résiduelles. Dent incluse en position basilaire. Rhizalyses Fig. 3-5. Odontome composé – Jeune fille âgée de 13 ans.
en regard. Panoramique dentaire. Petit odontome maxillaire associé à la
canine incluse. Halo clair périphérique.
dent incluse (fréquente), elle simule volontiers

un kyste dentigère [1, 2, 9]. La surveillance reste
nécessaire à la recherche d’éventuelles récidives.
Tumeurs radio-opaques
Odontome (complexe ou composé)
L’odontome est une lésion odontogénique carac-
térisée par la présence de tissus dentaires durs,
émail et dentine [1-3]. Il peut apparaître sous
forme d’un conglomérat de multiples petites
dents miniatures ou rudimentaires (odontome
composé) ou sous forme d’une lésion dense amor-
Fig. 3-6. Odontome complexe – Jeune fille âgée de 11 ans.
phe (odontome complexe). Il représente la plus
Panoramique dentaire. Odontome dense accolé à 48. Fin
fréquente des tumeurs odontogéniques. Halo clair périphérique.
L’odontome composé survient souvent plus précoce-
ment que l’odontome complexe (2e décennie dans
75 % des cas). Il prédomine dans la région anté- que par une image beaucoup plus trompeuse
rieure, volontiers en association avec une canine (stade non minéralisé), géodique, ailleurs grisée,
incluse et s’accompagne souvent d’une inclinaison bien limitée, proche des aspects observés avec soit
des dents adjacentes parfois mobiles (fig. 3-5). les fibromes améloblastiques, soit les fibro-odon-
La présence d’un halo clair périphérique n’est pas tomes améloblastiques.
rare.
L’odontome complexe survient plutôt au cours des Cémentoblastome bénin
3e–4e décennies, prédominant dans les régions Seule « vraie » tumeur d’origine cémentaire issue
mandibulaires postérieures. Ovale, rond ou lobulé, de l’ectomésenchyme odontogénique, le cémen-
il s’associe dans près d’un tiers des cas à une dent toblastome bénin est une lésion rare qui prédo-
incluse, le plus souvent dent permanente, mais mine dans 80 % des cas au niveau mandibulaire.
parfois aussi dent de lait voire dent surnuméraire Il se traduit par la présence de multiples opacités
(fig. 3-6). Au stade évolué son diagnostic est aisé, de tonalité cémentaire, confluentes et appendues
mais à un stade plus précoce il peut ne se traduire de façon arrondie et bien limitée à une racine den-
taire (le plus souvent la première molaire), très

évocatrices. Un halo périphérique correspond
à la présence de tissu non minéralisé [10]. Bien
que totalement bénin, la fréquence des récidives
nécessite une chirurgie parfois assez agressive et
une surveillance à distance.
Tumeurs d’aspect mixte

Si les formes opaques sont donc ainsi souvent évo-
catrices, la plupart des lésions odontogéniques se
traduisent cependant par des aspects mixtes asso-
ciant sur un fond généralement bien limité radio-
transparent des formations denses le plus souvent
de nature calcique qu’il importe de reconnaître, Fig. 3-7. Tumeur épithéliale odontogénique calcifiante
(tumeur de Pindborg) – Femme âgée de 54 ans.
leur présence excluant non seulement certaines
Panoramique dentaire. Lésion radioclaire de l’angle et de la
pathologies tumorales odontogéniques comme branche montante mandibulaire. Amincissement des cortica-
l’améloblastome, mais aussi d’autres lésions beau- les et dent incluse associée. Les calcifications ne sont pas
coup plus fréquentes comme la plupart des kystes visibles sur le panoramique.
des maxillaires, en particulier kératokyste et kyste
dentigère. Les difficultés diagnostiques sont de
plus augmentées par la prédominance peu spécifi- toïde est une tumeur très rare qui se caractérise
que des lésions au niveau mandibulaire postérieur par sa survenue précoce (2e décennie dans 70 %
et par la fréquence des associations avec des dents des cas) et sa prédominance féminine. Elle s’in-
incluses. dividualise également par son siège, volontiers
maxillaire et canin pour la forme folliculaire, la
Tumeur épithéliale odontogénique forme extrafolliculaire prédominant au niveau
calcifiante (tumeur de Pindborg) mandibulaire. Elle se traduit par une lésion bien
La tumeur épithéliale odontogénique calcifiante limitée, monogéodique pseudokystique mais avec
(ou tumeur de Pindborg) est (comme l’amélo- présence de foyers de calcifications. Dans sa forme
blastome) une tumeur odontogénique épithéliale. folliculaire, elle entoure la couronne dentaire et
Beaucoup plus rare que lui (1 %), la tumeur de peut s’étendre vers l’apex, pouvant – en dehors des
Pindborg prédomine aussi au niveau mandibu- calcifications – simuler un kyste dentigère. Dans sa
laire postérieur. Initialement lytique et bien limi- forme extrafolliculaire, la géode peut se projeter
tée, ses limites deviennent plus irrégulières en sur, au dessus ou entre les racines dentaires. Après
augmentant de taille, multiloculaires. Une dent énucléation, le pronostic est en règle bon.
incluse est associée dans 60 % des cas (fig. 3-7). Fibrodentinome et fibro-odontome
Comme l’améloblastome, elle ne s’accompagne améloblastique
pas en TDM d’extension dans les parties molles
adjacentes. En revanche, des calcifications sont Comme le fibrome améloblastique, les rares fibro-
habituelles, évocatrices, augmentant en taille et en dentinomes et le fibro-odontome améloblastique
nombre avec l’évolution [1, 11]. Les récidives ne appartiennent au groupe des tumeurs mixtes,
sont pas rares (10-15 % des cas), nécessitant une c’est-à-dire des tumeurs épithéliales avec ectomé-
exérèse chirurgicale complète et une surveillance à senchyme odontogénique (avec ou sans formation
distance soigneuse [11]. de matériel dentaire dur).
De topographie superposable, ils représenteraient
Tumeur odontogénique adénomatoïde l’étape intermédiaire de différenciation vers l’odon-
Appartenant au même groupe que la tumeur de tome complexe avec apparition de matériel dentaire
Pindborg, la tumeur odontogénique adénoma- plus ou moins important en fonction de la lésion.
46 Massif facial
Fig. 3-9. Kyste épithélial odontogénique calcifié.

Coupe TDM axiale. Processus expansif maxillaire droit refou-
Fig. 3-8. Fibro-odontome améloblastique. lant en les amincissant les corticales, sans envahissement des
Panoramique dentaire. Petite lésion bien limitée, soulignée parties molles avoisinantes et comblant partiellement le sinus
d’un fin liseré dense, accolé à une dent incluse et contenant maxillaire. Sinusite maxillaire bilatérale associée.
de petites opacités de tonalité dentaire.
Ils se traduisent comme lui par une zone lytique Comme les autres tumeurs de ce groupe elle appa-
bien limitée mais contiennent de façon variable raît sous forme d’une image radioclaire, bien limi-
des opacités de tonalité dentaire (simple semis, spi- tée, refoulant les corticales avoisinantes. Elle se
cules ou encore conglomérats denses) (fig. 3-8). caractérise par la présence de fines calcifications,
Cependant, lorsque la minéralisation est insuffi- souvent périphériques qui peuvent être mieux
sante, leur détection peut n’être parfois obtenue mises en évidence par la TDM. Parfois, elles ne
que par l’histologie [1, 9, 12]. Il s’agit aussi d’une seront cependant décelées que par l’histologie
lésion bénigne, traitée par énucléation simple. qui reste encore ici essentielle en mettant en évi-
dence les amas caractéristiques de cellules fan-
Odonto-améloblastome tômes, momifiées ( ghost cells). Une dent incluse
Appartenant au même groupe des tumeurs mix- est fréquemment associée (1/3), ainsi que des
tes, cette très rare lésion se caractérise par son odontomes [10, 14]. Après énucléation simple,
âge de survenue jeune, sa prédominance mas- la récidive est rarement observée dans les formes
culine et surtout son siège, volontiers antérieur kystiques simples contrairement aux formes soli-
rétrocanin [1]. Son aspect est souvent proche des plus agressives et plus infiltrantes où le taux de
des fibro-odontomes améloblastiques, mais des récidive est plus proche de celui observé dans les
variantes sont possibles, soit plus proche de améloblastomes.
l’odontome avec prédominance des opacités, soit
au contraire proche de l’améloblastome avec un Fibrome odontogénique
aspect expansif marqué. Dent incluse et rhizalyses Le fibrome odontogénique appartient quant à lui
sont habituelles. au groupe des tumeurs mésenchymateuses et/ou
ectomésenchymateuses. Il s’agit aussi d’une lésion
Kyste épithélial odontogénique calcifié rare touchant surtout la portion dentée molaire.
Dernière tumeur du groupe des tumeurs odon- Elle se traduit essentiellement par une image
togéniques mixtes, cette tumeur rare, au siège radiotransparente monogéodique bien limitée
maxillaire discrètement prédominant, se présente avec un aspect soufflé des corticales amincies. Les
le plus souvent sous forme kystique (98 % des rhizalyses sont fréquentes. Des opacités peuvent
cas) (fig. 3-9), beaucoup plus rarement sous s’y associer d’aspect variable, opacités mal limitées
forme solide plus agressive connue sous le terme de ou en verre dépoli (fig. 3-10). Le taux de récidive
tumeur odontogénique à cellules fantômes [1, 13]. reste faible après énucléation [1-3].
mandibulaire) un aspect très habituel de perfora-

tion corticale évocatrice (avec prise de contraste
fréquemment associée) [15]. Malgré la résection
chirurgicale du fait de son caractère infiltrant
local, les récidives ne sont pas rares (25 % des cas)
nécessitant une surveillance à distance soigneuse.
Tumeurs et pseudotumeurs
d’origine osseuse
Dysplasie fibreuse
Fig. 3-10. Fibrome odontogénique. La dysplasie fibreuse est un processus rare fibro-
Coupe TDM axiale. Lésion expansive de la portion dentée osseux bénin, qui se caractérise par la difformité
mandibulaire soufflant de façon marquée la corticale et pre-
nant sur un fond radiotransparent un aspect en verre dépoli.
faciale secondaire, asymétrique qu’elle engen-
dre ainsi que par les éventuelles complications
neurologiques dues aux atteintes foraminales et
Myxome odontogénique aux compressions nerveuses associées. Elle s’ac-
Le myxome odontogénique qui appartient au compagne d’un élargissement des structures tou-
même groupe que le fibrome odontogénique s’en chées, uni- ou pluri-ostotique ; cependant si le
différencie par son caractère localement agressif. terme de monostotique peut être appliqué à des
Il prédomine chez la femme, vers la 3e décennie et formes touchant exclusivement la mandibule, il
touche volontiers la région mandibulaire molaire en va différemment au niveau facial où elle peut
[1-3]. Il se traduit de façon évocatrice par une atteindre des os contigus tels que le sphénoïde et
lésion radioclaire plutôt multigéodique soufflant le maxillaire réalisant une forme dite craniofaciale
les corticales et réalisant par confluence un aspect [16]. Les lésions peuvent se présenter sous une
évocateur de septas disposés en « raquette de ten- forme dense, la plus classique en « verre dépoli »,
nis » (fig. 3-11). Des calcifications irrégulières ailleurs sous forme mixte lytique et condensante,
sont souvent associées. C’est la TDM qui pourra beaucoup plus rarement sous forme lytique et/ou
au mieux mettre en évidence (y compris au niveau kystique (fig. 3-12 et 3-13). Comme différentes
Fig. 3-12. Dysplasie fibreuse.

Fig. 3-11. Myxome odontogénique. Coupe TDM coronale. Nette hypertrophie maxillaire d’aspect
Coupe TDM en reconstruction oblique mandibulaire. Lésion mixte dense et lytique, comblant le sinus maxillaire et venant
multigéodique aux parois confluentes. L’opacité dense corres- faire saillie dans la cavité orale (épaississement palatin) et dans
pond à l’extrémité d’une dent incluse. la fosse nasale.
48 Massif facial
Fig. 3-13. Dysplasie fibreuse. Fig. 3-14. Dysplasie fibreuse.

Coupe TDM axiale. Élargissement maxillaire focalisé à Coupe IRM coronale en T1 après injection de gadolinium.
composante hyperdense hétérogène. Positionnement den- Atteinte globalement unilatérale droite touchant la mandi-
taire globalement respecté. bule (branche montante) et le sphénoïde (corps, processus
ptérygoïde, grande aile). Aspect épaissi, élargi, hétérogène
rehaussé par le contraste (de façon marquée au niveau de
structures osseuses peuvent être touchées indépen- la grande aile).
damment avec un niveau de minéralisation diffé-
rent, la TDM peut montrer une diversité d’aspect au
niveau maxillofacial qui n’exclut pas le diagnostic.
Surtout, contrairement au fibrome cémento-ossi-
fiant (FCO), les lésions sont mal limitées avec une
extension locale possible se traduisant par un fran-
chissement des sutures évocateur. Généralement
les dents ne sont pas déplacées (contrairement au
FCO), avec une altération associée de la lamina
dura et un rétrécissement de l’espace périodontal
évocateur [16]. La TDM fera le bilan d’extension
lésionnel, maxillaire prédominant dans les for-
mes monostotiques, maxillaire, fronto-orbitaire, Fig. 3-15. Fibrome cémento-ossifiant.
ethmoïdal et/ou mandibulaire… dans les formes Panoramique dentaire. Lésion soufflante d’aspect mixte déve-
pluri-ostotiques. Elle s’attachera en particulier au loppée au niveau de 46 manquante.
niveau orbitaire, à l’étude des régions fissuraires
volontiers rétrécies et source possible de compres- nettement prédominante au niveau mandibulaire.
sions neurogènes, ainsi qu’à la surveillance évolu- Une de ses principales caractéristiques est son
tive de ces lésions qui se stabilisent habituellement aspect bien limité, bien séparé de l’os et des tissus
à la puberté [1, 17]. Dans ces formes l’IRM peut mous adjacents, ce qui l’oppose d’une part à la dys-
aussi préciser les compressions foraminales par le plasie cémento-osseuse focale histologiquement
processus dysplasique qui présente un rehausse- très proche et d’autre part à la dysplasie fibreuse
ment lésionnel variable et hétérogène après injec- [1, 16]. Très variable en taille, il présente aussi une
tion de gadolinium (fig. 3-14) [1, 16]. grande variabilité de présentation radiologique
(fig. 3-15 et 3-16). Ainsi, dans près de 50 % des
Fibrome cémento-ossifiant
cas, il se traduit par une image purement lytique
Le fibrome cémento-ossifiant (FCO) est une avec soufflure des corticales amincies mais préser-
tumeur bénigne fibro-osseuse qui reste assez rare, vées. Ailleurs il s’associe à des calcifications (mieux
Fig. 3-16. Fibrome cémento-ossifiant. Fig. 3-17. Dysplasie cémento-osseuse focale.

Coupe TDM axiale. Volumineuse lésion bien limitée hétéro- Panoramique dentaire. Lésion bien limitée d’aspect mixte plus
gène associant une zone opaque en verre dépoli et une zone transparent que l’os avoisinant et discrètement hétérogène,
plus hypodense postérieure. siégeant sur le site d’extraction de 47.
visibles en TDM) d’aspect très variable allant du elle est mal limitée. Par ailleurs, contrairement au
simple semis à de volumineuses opacités ou travées FCO, elle est en étroite relation avec les apex den-
denses. La forme opaque ne représente que 20 % taires ou siège sur le site préalable d’une extrac-
des cas, de diagnostic plus difficile [1, 16, 18]. tion dentaire [16, 18].
En IRM la lésion, comme la dysplasie fibreuse en
signal intermédiaire T1 et hyposignal T2 (parfois Dysplasie cémento-osseuse floride
en hypersignal à la phase précoce), se rehausse après Elle est beaucoup plus rare, touche les quatre qua-
injection de gadolinium de façon plus modérée. drants des maxillaires, survenant avec prédilection
Le rare fibrome ossifiant juvénile touchant essen- chez les femmes de race noire (fig. 3-18). Elle se dif-
tiellement le maxillaire est d’aspect similaire mais férencie encore du très rare cémentome gigantiforme
plus agressif avec une tendance plus nette aux réci- où les lésions plus volumineuses des quatre quadrants
dives après chirurgie. maxillaires touchent plus volontiers les adolescents.
Le traitement est basé sur la confrontation mul-
Dysplasies cémento-osseuses tidisciplinaire et une chirurgie n’est en règle
Les dysplasies cémento-osseuses sont considérées
aujourd’hui comme des lésions fibro-cémento-
osseuses dysplasiques ou réactives non tumorales,
leurs différentes formes ne représentant proba-
blement que des variantes d’un même processus
lésionnel. Elles sont presque exclusivement confi-
nées aux processus alvéolaires, suggérant forte-
ment une origine odontogénique [16].
Dysplasie cémento-osseuse focale

ou périapicale (anciennement cémentome)
C’est la plus fréquente des tumeurs bénignes fibro-
osseuses (4 fois plus que le FCO) (fig. 3-17). Plus
petite que ce dernier, elle se traduit comme lui soit
Fig. 3-18. Dysplasie cémento-osseuse floride.
par une image claire bien limitée, soit par la pré- Coupe TDM axiale. Lésions bilatérales disséminées, expan-
sence associée de calcifications, plus rarement par sives et soufflantes associant des zones radioclaires à des
une image opaque, mais dans plus de 50 % des cas opacités de type cémentaire.
50 Massif facial
envisagée que devant des formes évolutives et/ou opposé aux lacs sanguins du kyste anévrismal.
symptomatiques. Il est aussi beaucoup plus fréquent bien que sou-
vent mal connu et ses aspects radiologiques mal-
Granulome central à cellules géantes gré leur variabilité peuvent être très évocateurs.
Le granulome central à cellules géantes est une Il apparaît le plus souvent comme une lésion
lésion rare, prédominante sur la mandibule dans les radiotransparente de taille variable, plus rarement
portions dentées et volontiers antérieure aux pre- (1/3 des cas) associée à des travées osseuses,
mières molaires. Ses aspects sont variables. Au stade une image dense étant beaucoup plus rare. Il se
précoce, il se traduit surtout par une lésion radio- caractérise surtout par une expansion osseuse plus
claire qui devient de façon évocatrice multiloculaire limitée que les autres lésions de même taille, avec
en augmentant de taille avec présence de minces une forme variable souvent arrondie ou ovoïde
cloisons osseuses (fig. 3-19). L’association à des pouvant prendre en augmentant de taille une
zones calcifiées non rares peut poser des problè- forme de cône ou dans la région dentée un aspect
mes diagnostiques avec les lésions fibro-osseuses. festonné supérieur entre les racines dentaires,
En cas d’atteinte maxillaire il peut franchir la ligne aspects évocateurs (fig. 3-20) [21, 22].
médiane permettant d’évoquer le diagnostic. Une La simple ouverture chirurgicale de cette lésion
prise de contraste modérée est habituelle [19, 20]. bénigne assure sa cicatrisation.
Il faut par ailleurs savoir que granulome central
à cellules géantes, chérubisme et kyste anévrismal Ostéome
(avec la très grande rareté de ces deux dernières Les ostéomes sont des tumeurs ostéoformatrices
lésions) se caractérisent par un aspect histopatho- bénignes, fréquentes qui touchent soit les sinus de
logique très proche à base de tissu fibroblastique la face soit la mandibule.
riche en cellules géantes multinucléés ; le diagnos- Au niveau des sinus, ils se caractérisent par des
tic repose alors essentiellement sur la confronta- lésions très denses, bien limitées, de taille varia-
tion radioclinique. ble, siégeant volontiers au contact des parois ou
surtout des septa sinusaux. Ils sont souvent hété-
Kyste solitaire osseux rogènes, en forme de cible à centre moins dense ;
Presque exclusivement mandibulaire, le kyste ailleurs, lorsqu’ils sont plus volumineux, ils pré-
solitaire se caractérise – comme le kyste anévrismal sentent des limites périphériques denses et irrégu-
– par son absence de tout épithélium ; il en diffère lières avec un centre où alternent zones denses et
cependant par son contenu, liquidien ou vide, matrice plus hypodense. Les complications sont
Fig. 3-19. Granulome central à cellules géantes. Fig. 3-20. Kyste solitaire osseux.
Coupe TDM axiale. Large lésion maxillaire gauche mul- Panoramique dentaire. Large lésion à composante radioclaire
tiloculaire expansive avec présence de minces cloisons en forme de cône discrètement polylobée à sa partie posté-
osseuses. rieure et ne s’accompagnant d’aucun déplacement dentaire.
Fig. 3-22. Torus palatin.

Coupe TDM coronale. Formation osseuse dense appendue à
la partie médiane du palais. Aspect un peu asymétrique avec
petite gouttière centrale.
Fig. 3-21. Ostéome.

Coupe IRM coronale T1 en saturation de graisse après injec-
tion de gadolinium. Large ostéome développé au niveau du
sinus frontal gauche.
rares, parfois liées à leur volume, plus souvent à

leur extension, orbitaire ou intracrânienne, ou à
leur siège méatique obstruant le sinus correspon- Fig. 3-23. Kératokyste odontogénique.
dant (fig. 3-21). Panoramique dentaire. Large image radioclaire peu expansive,
développée dans l’axe de la région angulaire et la branche
Au niveau mandibulaire, les formes exophytiques montante mandibulaire.
denses prédominent au niveau lingual. Le siège
condylien n’est pas exceptionnel, exophytique ou
intra-osseux simulant une hyperplasie condylienne Kystes épithéliaux des maxillaires
de diagnostic plus difficile.
Kystes de développement
Exostoses, torus palatin Kystes odontogéniques
et mandibulaire Kératokyste odontogénique
Le terme général d’exostose correspond à des Le kératokyste odontogénique représente plus de
formations nodulaires bénignes constituées d’os 10 % des kystes des maxillaires et touche surtout la
mature, le plus souvent compact, avec plus rare- mandibule. Son aspect le plus classique et très évo-
ment de l’os spongieux. Leur aspect, fonction de cateur du diagnostic est celui d’une lésion radio-
leur localisation est tout à fait caractéristique et claire souvent volumineuse développée dans l’axe
leur terminologie varie avec leur siège. Ainsi, le de la mandibule, refoulant modérément les corti-
torus palatin se présente en TDM comme une cales, avec présence fréquente de petites cloisons
lésion dense, bien limitée caractéristique par son osseuses (fig. 3-23 et 3-24). Mais ses variantes
siège sur la ligne médiane palatine (fig. 3-22). de présentation sont nombreuses : aspect en poire
Limité par une corticale dense, il peut présenter s’insinuant entre les racines dentaires, ailleurs
de l’os spongieux sous-jacent plus hypodense, avec simulant un kyste dentigère (le kératokyste est
souvent présence de septa. Les tori mandibulaires associé à une dent incluse dans près d’un cas sur
apparaissent par contre sur les clichés occlusaux cinq), ou encore un kyste apicodentaire, beaucoup
comme en TDM, sous forme de nodules denses plus rarement aspect un peu soufflé évoquant
développés de façon bilatérale et grossièrement un améloblastome. Les déplacements dentaires
symétrique le long du bord lingual mandibulaire. restent très modérés par rapport à la taille de la
52 Massif facial
Fig. 3-25. Kyste dentigère.

Panoramique dentaire. Petit kyste dentigère sur dent incluse
surmonté d’un petit odontome.
Fig. 3-24. Kératokyste odontogénique.
Coupe TDM axiale. Large lésion radiotransparente peu souf-
flante, développée dans l’axe de la mandibule, amincissant
par endroits les corticales labiale et linguale (plus marqué au
niveau lingual postérieur, siège d’une fistulisation clinique).
lésion, tandis que les rhizalyses sont présentes

dans 25 % des cas. Aucune calcification n’est déce-
lable. La TDM ne sera vraiment utile que dans
les rares localisations maxillaires où elle montre
une lésion cernée par une coque d’épaisseur varia-
ble, au contenu kystique, sans prise de contraste
notable après injection de contraste [1, 23]. Les
lésions sont le plus souvent uniques, plus rarement
bifocales. Des lésions multiples peuvent cependant Fig. 3-26. Kyste dentigère.
s’observer soit de façon spontanée soit associée au Coupe TDM axiale. Kyste soufflant mandibulaire développé
rare syndrome de Gorlin et Goltz. autour d’une dent incluse horizontalisée.
L’évolution après chirurgie de cette lésion tout
à fait bénigne est grevée par les récidives locales des dents incluses : kératokystes, améloblastomes …
(1 à 2) (20 % des cas) nécessitant une surveillance qui peuvent à l’inverse se greffer sur d’authentiques
à distance. kystes dentigères. Cette association non exception-
nelle souligne la nécessité d’obtenir dans tous les cas
Kyste dentigère la confirmation histologique du diagnostic permet-
Le kyste dentigère développé autour d’une dent tant ultérieurement d’assurer au mieux la surveillance
incluse est, après le kyste radiculaire, le deuxième kyste devant d’éventuelles récidives à distance.
en fréquence des maxillaires. Nettement prédomi-
nant autour de la 3e molaire mandibulaire, son aspect Kystes non odontogéniques
est très évocateur sous forme d’une lésion radioclaire – Kyste du canal nasopalatin
bien limitée, développée autour de la couronne Le kyste du canal nasopalatin siège de façon caracté-
d’une dent incluse. Souvent assez petit, il peut être ristique sur le trajet du canal nasopalatin apparaissant
de taille très variable (fig. 3-25 et 3-26). Lorsqu’il sous forme d’une image géodique de taille variable,
grossit, il devient bi- ou multilobé pouvant alors bien limitée palatine antérieure et médiane, arrondie
poser des problèmes diagnostiques avec les autres ou ovoïde, parfois en forme de cœur (fig. 3-27).
lésions odontogéniques fréquemment associées à Son traitement est chirurgical sans récidive.
Tumeurs épithéliales
Papillome inversé
Le papillome inversé est une tumeur bénigne rare
de la région nasosinusienne (méat moyen) prédo-
minant chez l’homme âgé. En TDM, il apparaît
sous forme d’une masse de taille variable, volon-
tiers lobulée, refoulant en les amincissant les parois
osseuses de voisinage (fig. 3-28) [24, 25]. De
petites calcifications intralésionnelles sont habi-
tuelles tandis que la masse se rehausse de façon
modérée et homogène après injection, ce qui la
différencie des sinusites de rétention avoisinantes.
Fig. 3-27. Kyste du canal nasopalatin. L’IRM permet un meilleur bilan d’extension par
Coupe TDM axiale. Large lésion palatine médiane antérieure l’individualisation plus précise de la masse en iso-
très bien limitée avec net amincissement des corticales.
signal T1, iso- ou hypersignal T2 par rapport aux
rétentions sinusales environnantes [25].
Kystes inflammatoires radiculaires Leur pronostic est grevé tout d’abord par le risque
Les kystes radiculaires périapicaux sont les plus de récidives qui prédominent au niveau ou sur les
fréquents des kystes des maxillaires (60 % des cas). berges de la lésion initiale, avec une plus nette ten-
Secondaires à la nécrose de la cavité pulpaire puis dance à la bilatéralité. L’IRM est ici très utile pour
au développement d’un granulome périapical, ils différencier la lésion tumorale proprement dite
se traduisent par une image très évocatrice, ostéo- des remaniements postopératoires et inflammatoi-
lytique périapicale nette et homogène appendue res associés. Surtout, la survenue secondaire d’un
à l’apex d’une dent mortifiée. En augmentant carcinome épidermoïde n’est pas rare en particulier
de volume, leurs corticales amincies peuvent être chez les sujets âgés, dominant le pronostic. Il faut
soufflées et leurs rapports initiaux avec la dent dif- souligner que la présence d’une nécrose centro-
ficiles à analyser. Ils peuvent alors simuler d’autres tumorale en imagerie est très inhabituelle dans
lésions plus rares comme en particulier le kérato-
kyste. L’histologie reste donc indispensable.
Leur développement après ablation de la dent
mortifiée donne naissance au kyste résiduel.
Pathologie tumorale
et pseudotumorale non
odontogénique des maxillaires
Contrairement aux lésions odontogéniques pré-
cédentes où le siège mandibulaire prédominant
privilégie le bilan standard et où la TDM n’inter-
vient que dans les cas douteux ou les localisations
maxillaires plus rares, cette dernière éventuelle-
ment couplée à l’IRM devient, aussi bien dans la
Fig. 3-28. Papillome inversé.
pathologie non odontogénique bénigne que dans
Coupe TDM coronale. Volumineux processus expansif
la pathologie maligne abordée ultérieurement, la comblant le sinus maxillaire droit et envahissant la fosse
clé des bilans d’imagerie et d’extension [1, 2]. nasale par l’ostium élargi.
54 Massif facial
la forme non compliquée et doit faire rechercher plus irrégulières. Les corticales peuvent même être
de principe un carcinome associé [1, 24, 25]. Là rompues, aspect qui peut s’associer à un envahis-
encore, la confrontation avec les données histolo- sement local dans les muscles adjacents [1, 2].
giques est donc essentielle. Une résection chirurgicale élargie est donc la règle
devant le risque de récidives locales (30 %) avec
Adénome pléomorphe
une surveillance étroite à distance.
La survenue d’un adénome pléomorphe, tumeur
mixte des glandes salivaires, reste très rare au Myofibrome
niveau maxillofacial. Touchant essentiellement la Le myofibrome, qui prédomine chez l’enfant,
région palatine et les fosses nasales il se traduit par touche également plus volontiers la mandibule
une masse habituellement lobulée, sans calcifica- sous forme d’une lésion lytique expansive souvent
tions, modérément rehaussée par le contraste et bien limitée qui peut simuler un kératokyste ou
qui érode lentement l’os environnant (fig. 3-29). un améloblastome. Cependant comme le fibrome
Une surveillance à distance s’impose du fait des desmoïde, des infiltrations musculaires de voisi-
possibilités de récidives mais aussi des rares for- nage sont possibles. Son pronostic est bénin après
mes agressives, multirécidivantes et invasives bien exérèse chirurgicale.
qu’histologiquement bénignes.
Tumeurs nerveuses et méningées
Tumeurs mésenchymateuses Schwannomes
Les tumeurs mésenchymateuses sont globalement Les schwannomes sont très rares au niveau maxillo-
très rares voire exceptionnelles au niveau maxillofacial. facial. Au niveau mandibulaire, le schwannome
intra-osseux se traduit par une ostéolyse bien limi-
Fibrome desmoïde tée centrée sur la région du canal mandibulaire.
Le rare fibrome desmoïde touche surtout les L’IRM précise l’extension de la lésion rehaussée
patients jeunes au niveau mandibulaire, et se par le gadolinium.
caractérise malgré son caractère bénin par son Au niveau nasosinusien, il apparaît par contre sous
agressivité locale. Les limites de cette lésion ostéo- forme d’une masse aspécifique non calcifiée qui
lytique sont très variables, parfois bien limitées augmente progressivement de taille en refoulant
voire soulignées par un liseré dense, plus souvent l’os avoisinant (fig. 3-30).
Fig. 3-29. Adénome pléomorphe. Fig. 3-30. Schwannome maxillaire.

Coupe TDM axiale (fenêtres parenchymateuses). Pro- Coupe IRM axiale T1 après injection de gadolinium. Large
cessus tissulaire homogène palatin postérieur gauche processus développé au niveau du sinus maxillaire et de la
n’érodant que de façon minime la corticale osseuse en fosse nasale gauche (avec érosion et refoulement des parois),
regard. rehaussé de façon hétérogène par le gadolinium.
Neurofibromes les jeunes adolescents. Le plus souvent révélé par

des épistaxis, il se développe à partir de la paroi
Par contre, les neurofibromes, le plus souvent
postérolatérale des fosses nasales près du foramen
associés à une neurofibromatose, se traduisent par
sphénopalatin élargi en TDM, puis envahit la fis-
des masses souvent volumineuses suivant le trajet
sure ptérygo-maxillaire pour s’étendre de façon
du V. La TDM et l’IRM sont les principaux exa-
variable vers les fosses nasales et le nasopharynx
mens permettant d’apprécier l’élargissement des
puis les structures environnantes (fosse infratem-
structures foraminales et canalaires, l’extension
porale, sinus, orbite, voire l’espace intracrânien et
précise des masses le long du V depuis l’espace
en particulier le sinus caverneux…). TDM et IRM
intracrânien jusqu’au niveau maxillofacial, ainsi
sont essentielles au bilan diagnostique et d’exten-
que la présence éventuelle des autres lésions clas-
sion de cette lésion très rehaussée par le contraste
siquement associées à la NF1 (méningiomes, dys-
[1, 2]. Ils précèdent l’angiographie qui constitue
plasie sphénoïdale…).
le plus souvent le premier temps thérapeutique.
Méningiomes
Polype angiomateux
Les méningiomes à localisation primitivement
C’est une rare lésion des fosses nasales. Plus anté-
extracrânienne (fosses nasales surtout) sont
rieur que le fibrome nasopharyngien mais d’aspect
extrêmement rares. Ils correspondent en fait le
histologique proche, il se traduit par une masse
plus souvent à des extensions transcrâniennes de
aspécifique, bien limitée et peu érosive qui se
méningiomes issus de la base du crâne (fig. 3-31).
rehausse plus faiblement après injection.
Leurs caractéristiques ne diffèrent donc pas de ces
derniers.
Hémangiome osseux
Il prédomine au niveau de la mandibule et se
Tumeurs vasculaires traduit de façon évocatrice par une tuméfaction
osseuse dense contenant de fins spicules osseux
Fibrome nasopharyngien d’aspect réticulé, plus rarement par une simple
Le fibrome nasopharyngien est une lésion rare, image ostéolytique bien limitée. Si une IRM est
très vasculaire, qui touche de façon quasi exclusive réalisée, elle montre un intense rehaussement
lésionnel témoin de sa composante vasculaire.
Dans sa forme périphérique, l’hémangiome qui
touche plutôt les fosses nasales se traduit aussi
comme une masse souvent de petite taille nette-
ment rehaussée par le contraste (fig. 3-32).
Maladie de Paget
Si l’atteinte de la voûte crânienne est très habituelle
dans la maladie de Paget, les lésions de la région
maxillofaciale sont beaucoup plus rares. Globalement
bilatérales et symétriques, elles associent des aspects
ostéolytiques, et/ou mixtes puis denses d’ostéos-
clérose. Elles prédominent au niveau du sinus sphé-
Fig. 3-31. Méningiome. noïdal avec, en TDM, un épaississement des parois
Coupe TDM coronale. Large ostéoméningiome frontal avec osseuses et une diminution du volume sinusal avec
important épaississement de la voûte étendu à la base du
crâne avec densification de l’ethmoïde, de la lame criblée ainsi
fréquente obstruction des ostia, l’ensemble étant
que des cornets supérieurs et de la partie supérieure des cor- générateur de fréquentes sinusites chroniques sur-
nets moyens. ajoutées. L’atteinte maxillaire est beaucoup plus
56 Massif facial
Fig. 3-33. Histiocytose langerhansienne.

Panoramique dentaire. Large lésion ostéolytique à l’emporte-
pièce avec perte des prémolo-molaires antérieures et aspect
de dents flottantes.
Fig. 3-32. Hémangiome.

des lésions kystiques des maxillaires. Leur bilan au
Coupe IRM coronale T1 après injection de gadolinium. niveau mandibulaire reste surtout du ressort du
Processus expansif tissulaire discrètement polylobé palatin panoramique dentaire tandis que la TDM assure
droit intensément rehaussé par le contraste. pour l’essentiel le bilan des lésions maxillaires. Par
contre, la pathologie tumorale maligne, moins
rare de façon globale, nécessite d’une part un
rare mais peut alors se combiner à des atteintes
bilan diagnostique mais peut-être surtout un bilan
dentaires avec rhizalyses ou au contraire plus tar-
d’extension qui repose ici sur la TDM et souvent
divement à des lésions d’hypercémentose uni- ou
sur l’IRM. Avec le développement ces dernières
bilatérales [1, 2]. La classique transformation sar-
années des techniques endoscopiques, le diagnos-
comateuse reste très rarement observée dans les
tic histologique est souvent déjà connu dès le
localisations maxillofaciales.
premier examen. TDM et surtout IRM devront
dès lors s’attacher à évaluer l’extension locale et
Histiocytose langerhansienne surtout à distance en fonction de la pathologie :
envahissements locorégionaux dans les carcinomes
Si l’histiocytose langerhansienne est une maladie
épidermoïdes ou les tumeurs d’origine conjonc-
rare, les atteintes dentaires et orbitaires surviennent
tive, extension périneurale rétrograde dans les
alors dans près de 25 % des cas. Touchant essentiel-
carcinomes adénoïdes kystiques ou encore les
lement les portions dentées mandibulaires, elles se
carcinomes épidermoïdes, extension progressive
caractérisent par des lésions ostéolytiques à l’em-
transosseuse des lymphomes, recherches d’adé-
porte-pièce donnant l’aspect évocateur de dents
nopathies, de métastases… La technique d’image-
flottantes (fig. 3-33). De diagnostic aisé lorsque
rie devra ainsi soigneusement s’adapter à chaque
le diagnostic est connu, elles peuvent être de dia-
pathologie pour évaluer le plus précocement pos-
gnostic plus difficile au stade initial et lorsqu’elles
sible une extension à distance, meilleur garant du
sont révélatrices. Ailleurs (maxillaires-orbites), elles
traitement et du pronostic de ces pathologies qui
se traduisent par des masses tissulaires homogènes
restent souvent redoutables dans ces localisations.
associées à des lyses également à l’emporte-pièce.
Tumeurs épithéliales
Pathologie tumorale maligne
Carcinome épidermoïde
Si les pathologies tumorales bénignes des maxil- Le carcinome épidermoïde, la plus fréquente des
laires sont très diverses, elles restent pour cha- tumeurs malignes du massif facial, touche sur-
cune d’entre elles relativement rares en dehors tout les sinus maxillaires et les fosses nasales. Son
développement dans les cavités aériques rend son tout prédomine chez les menuisiers (maladie pro-
diagnostic souvent tardif devant des lésions déjà fessionnelle). Il se traduit par une masse isodense
évoluées. TDM et IRM évalueront les lyses osseu- et souvent hétérogène, nécrotique, modérément
ses souvent agressives face à une masse tissulaire rehaussée par le contraste avec érosion osseuse de
hétérogène et rehaussée de façon modérée par le voisinage. L’IRM permet de la différencier des
contraste (fig. 3-34). Elles s’attacheront à recher- sinusites de rétention adjacentes et surtout évalue
cher une lyse du plancher orbitaire, une extension une éventuelle extension aux régions orbitaires
postérieure vers la fissure ptérygo-maxillaire (de très et à la base du crâne (par le biais de la lame cri-
mauvais pronostic) et surtout vers la base du crâne. blée). Une EPR est plus rarement observée mais
Si celle-ci peut se faire par lyse directe transosseuse possible et sera donc recherchée avec attention.
ou fissuraire, elle peut surtout survenir par le biais Par contre, l’adénocarcinome polymorphe de faible
de la redoutable extension périneurale rétrograde malignité touche préférentiellement le palais avec
(EPR), le long des branches du V. Cette extension érosion osseuse de voisinage [1]. On recherchera
parfois limitée, souvent insidieuse, se caractérise par aussi avec soin une éventuelle EPR.
un élargissement canalaire (TDM) et un rehausse-
ment souvent discontinu le long du nerf ou d’une Carcinome adénoïde kystique
de ses branches, qui peut atteindre le V jusqu’à
C’est la 3e tumeur maligne en fréquence du massif
son origine intracérébrale (IRM). Contrairement
facial. Issu des glandes salivaires accessoires, il tou-
à la lésion primitive souvent volumineuse, sa mise
che surtout le palais, plus rarement les sinus ou les
en évidence nécessite la réalisation de coupes fines
fosses nasales [1, 26]. Si la masse nettement rehaus-
adaptées à l’anatomie du V et de ses branches
sée par le contraste érode localement l’os adjacent,
[1, 26]. Sa mise en évidence est essentielle car elle
elle se caractérise surtout par la fréquence de son
conditionne le traitement et le pronostic ultérieur.
EPR qu’il importe de rechercher avec soin en IRM
dans tous les cas (fig. 3-35 et 3-36). L’extension
Adénocarcinome
directe à la base du crâne est beaucoup plus rare.
Si l’adénocarcinome est beaucoup plus rare que le
carcinome épidermoïde, il représente près de la Carcinome muco-épidermoïde
moitié des carcinomes naso-ethmoïdaux et sur-
Par contre, le carcinome muco-épidermoïde tou-
che rarement le massif facial ; prédominant au
Fig. 3-34. Carcinome épidermoïde. Fig. 3-35. Carcinome adénoïde kystique palatin.
Coupe IRM axiale T2. Très volumineux processus expansif tissu- Coupe TDM axiale. Extension périneurale rétrograde le long
laire occupant le sinus maxillaire et la fosse nasale droite étendu des branches du V2 avec comblement tissulaire de la fissure
vers le cavum, la fissure ptérygo-maxillaire et la région ptérygoï- ptérygo-maxillaire (et disparition de la graisse hypodense par
dienne. Sinusite maxillaire droite (en hypersignal T2) de rétention. comparaison au côté controlatéral).
58 Massif facial
irrégulières et calcifiées (fig. 3-37) [1, 27]. Les

réactions périostées surtout mandibulaires sont
plus rares qu’au niveau des os longs. En dehors
de l’extension locorégionale aux espaces profonds
de la face, l’IRM évaluera aussi l’extension cen-
tromédullaire sous-évaluée par la TDM. Le sar-
come d’Ewing est encore plus rare, lui aussi plus
souvent mandibulaire, apparaissant sous forme
d’une large masse irrégulière et ostéolytique où les
calcifications sont beaucoup plus rares. Les réac-
tions périostées sont par contre plus fréquentes.
Le chondrosarcome, à prédominance maxillaire est
en revanche exceptionnel apparaissant sous forme
de masses très lytiques avec des calcifications très
Fig. 3-36. Carcinome adénoïde kystique palatin. fréquentes mais non constantes. La TDM reste
Coupe IRM coronale T1 en saturation de graisse après injec- essentielle à leur mise en évidence.
tion de gadolinium. Infiltration tissulaire de la fissure ptérygo-
maxillaire avec extension périneurale rétrograde visible au
niveau du V2 et du nerf ptérygoïdien droits élargis et rehaus-
sés par le contraste.
niveau nasosinusien, la masse souvent volumi-

neuse et agressive peut également s’accompagner
d’une EPR à rechercher attentivement.
Mélanome malin
Le très rare mélanome malin surtout développé
au niveau des fosses nasales, plus rarement au
niveau des sinus maxillaires ou du palais, se traduit
par une masse de taille variable, rehaussée par le Fig. 3-37. Ostéosarcome.
contraste et érodant l’os avoisinant. Son signal en Coupe TDM axiale. Masse ostéolytique touchant la région
zygomatique droite.
IRM en T1, évocateur lorsqu’il est hyperintense,
est en fait variable, reflet du contenu mélanique de
la lésion. En TDM et surtout en IRM on recher-
Sarcomes conjonctivomusculaires
chera surtout avec soin une éventuelle seconde
localisation à distance et ici encore une EPR, voie Ils sont globalement exceptionnels au niveau
d’extension non rare de ces lésions au pronostic maxillofacial. L’histiocytofibrome malin est l’un
qui reste redoutable. des plus fréquents, de présentation très variable.
Parfois bien limité, simulant une lésion bénigne,
il apparaît plus souvent sous forme d’une lésion
Tumeurs d’origine conjonctive agressive, lytique sans réaction périostée associée ni
calcifications ou d’une masse tissulaire infiltrante.
Sarcomes osseux et cartilagineux
Le rhabdomyosarcome, à différenciation musculaire
Ces sarcomes touchent en fait très rarement le mas- striée, beaucoup plus rare et survenant essentielle-
sif facial. L’ostéosarcome atteint surtout la mandi- ment chez l’enfant, touche surtout la région orbi-
bule et plus rarement le sinus maxillaire sous forme taire et les sinus. Sa présentation est cependant le
de masses ostéolytiques souvent volumineuses, plus souvent peu spécifique associant une masse
souvent volumineuse et mal limitée, rehaussée et/ou transosseuses au mieux évaluées en TDM
par le contraste, à des lyses osseuses. Le léiomyo- à l’envahissement tissulaire, parfois méningé de
sarcome, sa variante musculaire lisse, est par contre la base qui peut ensuite atteindre les sinus caver-
tout à fait exceptionnelle dans cette localisation, de neux en regard des localisations sphéno-orbitaires,
même que le myofibrosarcome et l’angiosarcome, extensions au mieux évaluées par l’IRM. Les lyses
tumeur maligne de l’endothélium vasculaire. osseuses sont par contre beaucoup plus agressives
dans les localisations nasales du lymphome de type
T avec extension tissulaire par contiguïté [29].
Hématosarcomes Le lymphome de Burkitt, tumeur de l’enfant, est
Maladie de Hodgkin et lymphome très rare, survenant de façon sporadique sous nos
malin non hodgkinien climats. En dehors des classiques tumeurs très
volumineuses, agressives du massif facial, l’atteinte
L’atteinte osseuse du massif facial dans le cadre
se caractérise surtout par l’effacement de la lamina
de la maladie de Hodgkin est tout à fait excep-
dura et l’élargissement de l’espace périodontal
tionnelle. En revanche, l’atteinte par le lymphome
retrouvé dans deux tiers des cas de lymphomes de
malin non hodgkinien (LMNH) essentiellement
Burkitt exclusivement extrafaciaux. L’évolution
de type B et beaucoup plus rarement de type T,
très rapide précède la phase d’expulsion dentaire.
plus agressif, est moins rare, touchant surtout la
région sinomaxillaire, plus rarement la mandibule Plasmocytome et myélome multiple
[1, 28, 29].
Contrairement aux autres lésions malignes de la Tumeurs malignes des cellules plasmocytaires, ils
face, le LMNH se caractérise par une extension touchent rarement la sphère maxillofaciale. Le
tissulaire d’évolution rapide et volontiers de type plasmocytome extramédullaire se traduit le plus
transosseuse perméative (fig. 3-38). Ailleurs peu- souvent par une masse érosive rehaussée par le
vent survenir des zones d’ostéosclérose pseudo- contraste, aspécifique, qui prédomine au niveau
infectieuse ou plus rarement des ostéolyses plus nasosinusien. Le plasmocytome osseux à prédomi-
agressives plus évocatrices de malignité, mais nance mandibulaire, se traduit quant à lui par une
orientant moins le diagnostic vers le lymphome. zone d’ostéolyse associée à une masse souvent
Des extensions intracrâniennes sont ainsi possi- volumineuse rehaussée par le contraste. Les lésions
bles, associant extensions foraminales et fissuraires ostéolytiques à l’emporte-pièce du myélome mul-
tiple ne diffèrent enfin pas des autres localisations
squelettiques (fig. 3-39).
Fig. 3-38. Lymphome malin non hodgkinien.

Coupe TDM axiale. Processus expansif occupant toute la
fosse nasale gauche, refoulant les parois osseuses en les Fig. 3-39. Myélome.
érodant au niveau maxillaire de façon perméative. Sinusite de Panoramique dentaire. Large lésion lytique érosive et mal limi-
rétention associée maxillaire et sphénoïdale. tée de l’angle mandibulaire.
60 Massif facial
Tumeurs neuroendocrines
Esthésioneuroblastome
Cette rare lésion développée à partir du neuro-
épithélium olfactif nasal supérieur apparaît
comme une masse tissulaire d’évolution len-
tement progressive qui lyse progressivement
les parois osseuses adjacentes, ethmoïde puis
région naso-orbitaire. Les calcifications et les
résidus osseux sont fréquents au sein de la masse
rehaussée par le contraste et souvent hétérogène
avec zones de nécrose. L’IRM évalue au mieux
l’extension à la base du crâne par le biais de la
lame criblée.
Fig. 3-40. Métastase de cancer du rein.
Carcinome neuroendocrine Coupe IRM axiale T1 en saturation de graisse après injection
(SNEC) et carcinome indifférencié de gadolinium. Processus expansif et érosif (parois antérieure
et postérieure) intramaxillaire droit rehaussé de façon hétéro-
(SNUC) nasosinusiens gène par le contraste.
Ces tumeurs agressives exceptionnelles d’indivi-
dualisation récente sont des éléments du spectre
des tumeurs de type neuroendocrine où l’esthé- Métastases
sioneuroblastome représente la lésion la plus dif-
Elles restent globalement rares dans cette région,
férenciée, le SNEC un stade intermédiaire et le
essentiellement de siège mandibulaire. Volontiers
SNUC une lésion à différenciation neuroendo-
ostéolytiques, plus rarement ostéocondensantes
crine très faible [1]. Leurs aspects en imagerie
ou mixtes, leur diagnostic est souvent fonction de
sont difficiles à différencier de l’esthésioneuro-
leur caractère unique ou multiple et du contexte
blastome ou parfois dans les formes plus agres-
clinique. Dans les rares localisations nasosinusien-
sives du carcinome épidermoïde, beaucoup plus
nes (fig. 3-40), TDM et IRM apprécieront l’ex-
fréquent. Le diagnostic sera essentiellement
tension en particulier à la base du crâne.
histologique.
Références
Schwannome malin [1] Martin-Duverneuil N, Auriol M. Les Tumeurs
Les schwannomes malins sont exceptionnels dans maxillo-faciales. Imagerie – Anatomopathologie.
Montpellier : Sauramps ; 2004.
cette région, essentiellement de siège mandibu- [2] Martin-Duverneuil N, Jarquin S, Chiras J. Tumeurs
laire, beaucoup plus rarement nasosinusien, déve- du massif facial. EMC, Radiologie et Imagerie
loppés le long des branches du V. Leurs aspects Médicale : Musculosquelettique – Neurologique –
sont variables ; souvent volumineux, hétérogènes Maxillofaciale, 31-675-A-30, 2006, 16p.
à composante nécrotique, ils peuvent avoir des [3] Kaneda T, Minami M, Kurabayashi T. Benign
odontogenic tumors of the mandible and maxilla.
limites nettes simulant des lésions bénignes, ou Neuroimaging Clin N Am 2003 ; 3 : 495-507.
apparaître ailleurs d’emblée beaucoup plus agres- [4] Kramer IRH, Pindborg JJ, Shear M. International
sifs, envahissant les structures musculaires de voi- histological classification of tumours : histological
sinage. Le diagnostic qui repose sur l’histologie typing of odontogenic tumours. Berlin-Heidelberg :
peut rester difficile, la lésion pouvant simuler Spinger-Verlag ; 1992.
[5] Kramer IRH, Pindborg JJ, Shear M. The WHO
de nombreux autres diagnostics. Ici encore la histological typing of odontogenic tumours : a
confrontation clinico-radio-histologique apparaît commentary of the second edition. Cancer 1992 ;
essentielle [30]. 70 : 2988-94.
[6] Minami M, Kaneda T, Ozawa K, Yamamoto H, Itai Y, [19] Stavropoulos F, Katz J. Central giant cell granu-
Ozawa M et al. Cystic lesions of the maxillomandibu- lomas : a systematic review of the radiographic
lar region : MR imaging. Distinction of odontogenic characteristics with the addition of 20 new cases.
keratocysts ans ameloblastomas from the other cysts. Dentomaxillofac Radiol 2002 ; 31 : 4213-7.
AJR Am J Roentgenol 1996 ; 166 : 943-9. [20] Güngörmüs M, Akgül M. Central giant cell gra-
[7] Zwahlen RA, Gratz KW. Maxillary ameloblastomas : nuloma of the jaws : a clinical and radiologic study.
a review of the literature and of a 15-year database. J Contemp Dent Pract 2003 ; 4 : 87-97.
J Craniomaxillofac Surg 2002 ; 30 : 273-9. [21] Copete MA, Kawamata A, Langlais RP. Solitary
[8] Kim SG, Jang HS. Ameloblastoma : a clinical, radio- bone cyst of the jaws : radiographic review of 44
graphic, and histopathologic analysis of 71 cases. cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod Endod 1998 ; 85 : 221-5.
2001 ; 91 : 649-53. [22] Matsumura S, Murakami S, Kakimoto N, Furukawa S,
[9] Tomich CE. Benign mixed odontogenic tumors. Kishino M, Ishida T, Fuchihata H. Histopathologic
Semin Diagn Pathol 1999 ; 16 : 308-16. and radiographic findings of the simple bone cyst.
[10] Brannon RB, Fowler CB, Carpenter WM, Corio RL. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
Cementoblastoma : an innocuous neoplasm ? A cli- 1998 ; 85 : 619-25.
nicopathologic study of 44 cases and review of the [23] Myoung H, Hong SP, Hong SD, Lee JI, Lim CY,
literature with special emphasis on recurrence. Oral Choung PH et al. Odontogenic keratocyst : Review
Surg Oral med Oral Pathol Oral Radiol Endod of 256 cases for recurrence and clinicopathologic
2002 ; 93 : 311-20. parameters. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
[11] Cross JJL, Pilkington RJJ, Antoun NM, Adlam DM. Radiol Endod 2001 ; 91 : 328-33.
Value of computed tomography and magnetic reso- [24] Dammann F, Pereira P, Laniado M, Plinkert P,
nance imaging in the treatment of a calcifying epi- Löwenheim H, Claussen CD. Inverted papilloma
thelial odontogenic (Pindborg) tumour. Br J Oral of the nasal cavity and the paranasal sinuses : using
Maxfac Surg 2000 ; 38 : 154-7. CT for primary diagnosis and follow-up. AJR Am J
[12] Yonetsu K, Nakamura T. CT of calcifying jaw bone Roentgenol 1999 ; 172 : 543-8.
diseases. AJR Am J Roentgenol 2001 ; 177 : 937-43. [25] Ojiri H, Ujita M, Tada S, Fukuda K. Potentially
[13] Toida M. So-called calcifying odontogenic cyst : distinctive features of sinonasal inverted papilloma
review and discussion on the terminology and classi- on MR imaging. AJR Am J Roentgenol 2000 ; 175 :
fication. J Oral Pathol Med 1998 ; 27 : 49-52. 465-8.
[14] Martin-Duverneuil N, Roisin-Chausson MH, [26] Ginsberg LE, DeMonte F. Imaging of perineural
Behin A, Favre-Dauvergne E, Chiras J. Combined tumor spread from palatal carcinoma. AJNR Am J
benign odontogenic tumors : CT and MR findings Neuroradiol 1998 : 1417-22.
and histomorphologic correlation. AJNR Am J [27] Bianchi SD, Boccardi A. Radiological aspects of
Neuroradiol 2001 ; 22 : 867-72. osteosarcoma of the jaws. Dentomaxillofac Radiol
[15] MacDonald-Jankowski DS, Yeung RWK, Lee KM. 1999 ; 28 : 42-7.
Computed tomography of odontogenic myxoma. [28] Borges A, Fink J, Villablanca P, Eversole R, Lufkin
Clin Radiol 2004 ; 59 : 281-7. R. Midline destructive lesions of the sinonasal tract :
[16] MacDonald-Jankowski DS. Fibro-osseous lesions of simplified terminology based on histopathologic cri-
the face and jaws. Clin Radiol 2004 : 59 : 11-25. teria. AJNR Am J Neuroradiol 2000 ; 21 : 331-6.
[17] Ozek C, Gundogan H, Bilkay U, Tokat C, Gurler T, [29] Ooi GC, Chim CS, Liang R, Tsang KW, Kwong YL.
Songur E. Craniomaxillofacial fibrous dysplasia. Nasal T-cell/Natural Killer Cell lymphoma : CT
J Craniofac Surg 2002 ; 13 : 382-9. and MR imaging features of a new clinicopatho-
[18] Su L, Weathers DR, Waldron CA. Distinghishing logic entity. AJR Am J Roentgenol 2000 ; 174 :
features of focal cemento-osseous dysplasias and 1141-5.
cemento-ossifying fibromas : II. Clinical and radio- [30] Martin-Duverneuil N, Auriol M, Behin A, Bertrand JC,
logic spectrum of 316 cases. Oral Surg Oral Med Chiras J. Facial malignant peripheral nerve sheath
Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 ; 84 : 540-9. tumors. J Neuroradiol 2006 ; 33 : 237-49.

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Chapitre 3

Pathologie tumorale maxillofaciale

La pathologie tumorale maxillofaciale se caracté- Tumeurs et pseudotumeurs

L’améloblastome est une tumeur odontogéni- Améloblastome

1. Tumeurs odontogéniques épithéliales sans induction 3. Tumeurs mixtes

Tumeur odontogénique épidermoïde (tumeur épithéliale Tumeur odontogénique adénomatoïde

de produit de contraste, ailleurs associées à une

Fig. 3-4. Fibrome améloblastique.

dent incluse (fréquente), elle simule volontiers

taire (le plus souvent la première molaire), très

Tumeurs d’aspect mixte

Fig. 3-9. Kyste épithélial odontogénique calcifié.

mandibulaire) un aspect très habituel de perfora-

Fig. 3-12. Dysplasie fibreuse.

Fig. 3-13. Dysplasie fibreuse. Fig. 3-14. Dysplasie fibreuse.

Fig. 3-16. Fibrome cémento-ossifiant. Fig. 3-17. Dysplasie cémento-osseuse focale.

Dysplasie cémento-osseuse focale

Fig. 3-22. Torus palatin.

Fig. 3-21. Ostéome.

rares, parfois liées à leur volume, plus souvent à

Fig. 3-25. Kyste dentigère.

lésion, tandis que les rhizalyses sont présentes

Fig. 3-29. Adénome pléomorphe. Fig. 3-30. Schwannome maxillaire.

Neurofibromes les jeunes adolescents. Le plus souvent révélé par

Fig. 3-33. Histiocytose langerhansienne.

Fig. 3-32. Hémangiome.

irrégulières et calcifiées (fig. 3-37) [1, 27]. Les

niveau nasosinusien, la masse souvent volumi-

Fig. 3-38. Lymphome malin non hodgkinien.

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