SINUSITES ET COMPLICATIONS ORL-FARAH HOUKAN

Sinusites et complications 1. Définition :

La sinusite est une atteinte inflammatoire aigue ou
chronique de la muqueuse d’un ou de plusieurs sinus de
1. Définition la face tableaux différents selon : l’âge (enfant/adulte) ;
2. Rappels anatomo-physiologique la localisation (frontale, maxillaire, ethmoïde, sphénoïde) et
3. Embryologie l’étiologie.
4. Histologie - Classification :
5. Etiopathogenie o Sinusite aiguë : < 4sem
 épidémiologie: o Sinusite aiguë récurrente : 4 épisodes de
 Facteurs favorisants sinusite aiguë / an, qui impose de rechercher
 Pathogénie l’étiologie.
 Bactériologie o Sinusite subaigüe : entre 4 et 12 semaines.
 Etiologies o Sinusite chronique : > 12 semaines
6. Clinique: - souvent rhinogènes, mais l’origine dentaire ou
 Signes Fonctionnels traumatique ne doit pas être méconnue.
 examens physiques - Le traitement est triple : antibiothérapie
 examens complémentaires probabiliste, levée de l’obstruction ostéale,
7. Les sinusites de l’enfant antalgique.
TDD : Les Ethmoidites de l’enfant Les complications, en particulier endocrâniennes et
8. Sinusites de l’adulte orbitaires ne sont pas exceptionnelles et doivent être
TDD: Les sinusites maxillaires recherchées,
9. Sinusite frontale Les complications endocrâniennes font toute la gravité
10. Sinusites sphénoïdales de l’affection nécessitant parfois un traitement
11. Les Sinusites Chroniques chirurgical.
12. Diagnostic differentiel
13. Evolution/ complications 2. Rappels anatomo-physiologique :
14. Traitement : Les sinus paranasaux sont un groupe de quatre paires
de cavités remplies d'air où l'orifice d'entrée de l'air
et celui de sortie ne font qu'un, autour des cavités
nasales et contenues dans les os crâniens. Il existe
quatre types de sinus para-nasaux :

Figure 1:Coupe frontale de la face osseuse A. orbite B. sinus maxillaire C.

fosse nasale 1. crista gatli 2. lame criblée 3. os frontal 4. cornet nasal sup. 5.
َ ،‫ ( َمن دَعا إلى ه ًُدى‬:‫قال رسول هللا صلّى هللا عليه وسلّم‬
‫كان له م َِن‬ labyrinthe ethmoïdal 6. os zygomatique 7. cornet nasal moyen 8. pro cessus

‫ و َمن‬،‫ُور ِه ْم شي ًئا‬ ُ َ ُ‫ ال َي ْن ُقص‬،ُ‫ُور َمن َت ِب َعه‬ ُ ْ unciné 9. cornet nasal inf. 10. Maxillaire 11 . vomer 12. lame perpendiculaire
ِ ‫ذلك مِن أج‬ ِ ‫األجْ ِر مِث ُل أج‬  Le sinus maxillaire :
َ ‫ ال َي ْنقُصُ ذل‬،ُ‫آثام َمن َت ِب َعه‬ ْ ْ َ ،ٍ‫ضاللَة‬
‫ك‬ ِ ‫كان عليه م َِن اإلث ِم مِث ُل‬ َ ‫َدعا إلى‬ - Le plus sujet à des pathologies.
‫)مِن آثام ِِه ْم شي ًئا‬ - Asymétriques, on trouve un sinus maxillaire droit
et un sinus maxillaire gauche. Ils constituent le
type le plus volumineux de sinus (le plus important).

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- Il est déclive mai son drainage se fait par le méat
moyen situé à sa partie supérieure grâce à la
muqueuse tapissée par un épithélium mucociliaire
permettant la progression du bas vers le haut des
secrétions jusqu’au niveau du méat (c’est exactement
comme le drainage pulmonaire dans la trachée), toute
stagnation de ses secrétions (obstacle à
l’évacuation…) entraine une pullulation microbienne
et une sinusite par conséquent.
- Se forme vers 2 ans, son volume va croître
considérablement avec le développement de la
face à permet d’alléger le massif facial.
- Il a une forme de pyramide couchée dont la base
répond à la paroi latérale de la cavité nasale. La
face supérieure du sinus maxillaire répond à la
face inférieure de la cavité orbitaire. le Bord
inférieur en rapport essentiel avec la région
alvéolaire du maxillaire: les racines dentaires;
Figure 2: sinus paranasaux
 Le sinus frontal :
- Descend dans les fosses nasales par le canal naso-
frontal qui s’abouche à la partie antérieure de la
région du hiatus maxillaire. Certains parlent de
sinus frontaux (au pluriel) car il est cloisonné avec
2 ou 3 parois orientées dans un plan sagittal;
- Il est drainé au niveau du méat moyen par le canal
naso-frontale.
Figure 3:sinus paranasaux
2
SINUSITES ET COMPLICATIONS
 Les sinus ethmoïdaux :
- Au nombre de 10 à 20, ils sont présents à la
naissance.
- Il ne s'agit pas d'une cavité unique comme les
autres sinus mais plusieurs cloisonnements qui
forment un labyrinthe au niveau de la masse
latérale de l’éthmoïde.
- La lame criblée de l’ethmoïde livre passage aux
fibres du nerf olfactif (qui se régénèrent tous les 3mois,
et ce qu’on a constaté chez patient atteints du covid que ces
fibres peuvent ne pas régénérer d’où l’anosmie chez ces
patients)
- Le vomer ne fait pas partie de l’éthmoïde.
Figure 4:Parties de l'ethmoïde
(vue schématique antéro-
latérale) 1. crista gatli 2. lame
criblée 3. labyrinthe
ethmoïdal.4. lame
perpendiculaire 5. lame
orbitaire
Figure 5 :Ethmoïde (vue post) 1. crista
galli 2. aile de la crista galli 3. lame
criblée 4. lame orbitaire 5. cellule
ethmoïdale 6. cornet nasal sup. 7.
processus unciné 8 . cornet nasal
moyen 9. lame perpendiculaire
Figure 6:Ethmoïde (vue sup) 1.
lame perpendiculaire 2. Aile de
la crista galli 3. crista galli 4.
Cellule ethmoïdale 5. Lame
criblée 6. Lame orbitaire 7.
Foramen ethmoïdal 8. Fente
ethmoïdale 9. Sillon et n.
ethmoïdaux ant. 10. sillon et n.
ethmoïdaux post
Figure 7:Ethmoïde (vue médiale schématique avec résection des
cornets nasaux en B) B. face post. 8. Sillon des nn. Olfactifs 9. Processus
unciné! 10. méat nasal sup. 11. Méat nasal moyen 12. Bulle ethmoïdale 13.
Hiatus semi-lunaire 14. Infundibulum ethmoïdal 15. ouverture du sinus
ethmoïdal ant.
- On les décrit en 2 parties : cellules ethmoïdales
antérieures et postérieures. La partie antérieure
SINUSITES ET COMPLICATIONS ORL-FARAH HOUKAN

des cellules ethmoïdales s’ouvre au niveau du méat  Le cornet inférieur : un os à part.

nasal moyen et la partie postérieure au niveau du  Le cornet supérieur et moyen font partie de la
méat nasal supérieur. masse latérale de l’ethmoïde
- Les cellules ethmoïdales constituent la paroi Au dessous de chaque corne s’ouvre un méat
médiale de l’orbite ;(la lame papyracée ou lame correspondant au drainage des différentes
orbitaire) qui est très fine et c’est la seule structures.
structure séparant le globe oculaire de l’éthmoïde.
 Le sinus sphénoïdal :
- A l’intérieur du corps du sphénoïde.
- Rapports : Au-dessus : loge hypophysaire (selle
turcique) . Latéralement : sinus caverneux, En
dessous : les f. Il communique avec les fosses
nasales par le recessus sphéno-ethmoïde.

Figure 8:Sphénoïde (vue antérieure) 1. face temporale (m. temporal) 2. face Figure 11;Paroi latérale de la cavité nasale
orbitaire 3. face maxillaire 4. face latérale du processus ptérygoïde (m. ptérygoïdien
lat.) 5. face médiale du processus ptérygoïde 6. cornet sphénoïdal 7. vomer 8. face
ant. du processus ptérygoïde 9. ouverture du sinus sphénoïdal 10. crête sphénoïdale
11. cellule sphénoïdale 12. fissure orbitaire sup. 13. petite aile 14. bord zygomatique
15. foramen rond 16. canal ptérygoïdien 17. épine du sphénoïde 18. lig. sphéno-
mandibulaire 19. lig. ptérygo-épineux
- Au niveau du sinus caverneux passe l’artère
carotide le nerf III, IV, V1, et le VI, (ces rapports
sont très importants, et font la gravité des sinusites
sphénoïdales, et des thromboses du sinus caverneux)

Figure 9:Coupe coronale à travers le sinus caverneux : vue

postérieure
- Le sinus sphénoïdal est drainé au niveau du méat
nasal supérieur.

Figure 12: paroi latérale osseuse de la cavité nasale

Figure 10: paroi latérale de la cavité nasale Vue par le spéculum
 Le méat inférieur : draine le canal lacrymo-
La paroi latérale des fosses nasales est constituée par nasal qui s’abouche à l’angle interne de l’œil (et
6 pièces osseuses, 3 de chaque coté : que son obstruction donne une dacryocystite.)

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 Le méat moyen draine le groupe sinusien
antérieur.
 Le méat supérieur ; draine le groupe sinusien
postérieur.
Chez le nourrisson, seuls les sinus ethmoïdaux sont présents, le
développement des frontaux se déroule vers l'âge de 5-10 ans ans
et des sphénoïdaux vers 10-15 ans.
Chez l'adolescent, le développement des sinus maxillaires est
intimement associé au type de déglutition salivaire (déglutition
atypique)
3. Embryologie
- Les cellules ethmoïdales: présentes à la naissance ;
arrêt du développement vers 12 ans, de la
naissance jusqu’à 2ans seuls les sinus ethmoïdaux
sont présents, et l’enfant ne peut souffrir que
d’une sinusite ethmoïdale, le volume des autres
sinus n’est pas assez développés et il est moins
important que celui des ostiums de drainage, ce qui
fait que qu’il est quasi-impossible d’avoir une
stagnation et une sinusite autre que ethmoïdale.
Figure 13: os de la cavité nasale et sinus paranasaux à la naissance.
- Le sinus frontal ne mérite ce nom que lorsqu’il
s’individualise des autres cellules ethmoïdales :
vers 8 ans.
- Le sinus maxillaire : à 6 ans : la taille du sinus
maxillaire dépend de la taille de l’os et de son
développement puisque il est creusé en dedans.
- Le sinus sphénoïdal : apparait entre 12 et 15 ans
Figure 14: développement des sinus frontaux et maxillaire durant la vie .
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SINUSITES ET COMPLICATIONS
Les sinus ethmoïdaux et frontaux entrent en rapport
avec l’orbite et l’étage antérieure de la base du crane.
Le sinus sphénoïdales entre en contact avec l’étage
moyen de la base du crane et le sinus caverneux.
Les complications ophtalmiques et endocrâniennes font
toute la gravité des sinusites.
En cas de sinusite ethmoïdale une atteinte orbitaire
peut se voir par voie osseuse (à travers la lame
papyracé), par voie sanguine (voie veineuse) ou
lymphatique, et on aura un abcès sous périosté ;
A travers le toit constitué par la lame criblée de
l’ethmoïde et le corps du sphénoïde (en cas
d’ethmoïdite / sphénoidite) ; une méningite, un abcès
sous périoste, voire un abcès cérébral peut se voir
comme complications.
Un cancer du cavum peut se développer à partir de la
fossette de Rosenmüller du cavum reposant sur un
tissu lymphoïde, et être à l’origine d’une sinusite
sphénoïdale?? :/
Les sinus se divisent habituellement en deux groupes:
 Le complexe sinusien antérieur : sinus ethmoïde.
Antérieur + frontale et le maxillaire : se drainent
par le méat moyen (situé au dessous du cornet
nasal moyen).
 Le complexe sinusien postérieur : sinus ethmoïde
Postérieur. + sphénoïde : se draine par le méat
supérieur.
 Fonctions
Les sinus paranasaux remplissent probablement
plusieurs fonctions :
 Diminution relative du poids de la partie
antérieure du crâne, en particulier des os de la
face ; leur forme est importante du point de vue de l'attache
des muscles de la face ;
 Amélioration du réchauffement et de
l'humidification de l'air inhalé avant qu'il
n'atteigne les poumons ;
 Augmentation de la résonance de la voix ;
 Amortissement des éventuels coups reçus au
visage
 Participation à la clairance mucocilliaire ;
processus d'épuration par lequel les particules des
aérocontaminants sont piégées dans le mucus
sécrété par les muqueuses sinusales ciliées, mucus
qui s'écoule dans les cavités nasales par les méats
nasaux, puis est envoyé en direction de
l’hypopharynx afin d’être éliminer dans le système
digestif via la déglutition, ou de l'extérieur
SINUSITES ET COMPLICATIONS
(mouchage, éternuement , expectoration, sous
forme de crachats et de glaires).
 Participation au « cycle nasal » : les muqueuses des
sinus (ainsi que celles des cornets nasaux) gonflent
alternativement d'un côté puis de l'autre de la boîte crânienne
toutes les 1 à 5 heures en moyenne. Ce cycle, constaté chez
80 % de la population adulte, explique qu'une fosse nasale est
bouchée tandis que l'autre est dégagée, ce qui favoriserait la
perception d'un panel plus large d'odeurs. Lorsqu'on est
allongé, ce cycle expliquerait aussi en partie le changement de
côté pendant le sommeil.
Les sinus paranasaux sont reliés aux fosses
nasales par des petits orifices appelés ostia. Ces
derniers peuvent s'obstruer facilement par
l'inflammation allergique ou le gonflement causé par un
rhume. Le drainage normal du mucus sinusal est alors
interrompu, et une sinusite peut apparaître.
4. Histologie :
Les sinus sont tapissé par une muqueuse de type
respiratoire ; avec sécrétion permanente de mucus qui
doit être évacué au niveau des fosses nasales, par le
mouvement mucocilairare, chez 0,5 à 2% des gens le
drainage ne se passe pas bien entrainant un
engorgement ; une pullulation microbienne et une
sinusite par conséquent.
Figure 15:sinus paranasaux (coupe coronale)
Figure 16: sinus paranasaux, (coupe horizontale)
ORL-FARAH HOUKAN
5. Etiopathogenie
 épidémiologie:
- pathologie fréquente
- âge: adulte plus que chez l’enfant.
- Sexe ratio:1 (sans discrimination de sexe)
 Facteurs favorisants :
 Facteurs altérant le drainage et l’aération
sinusienne :
- Obstacles anatomiques:
 déviation septale (éperon osseux dévié
fermant le méat moyen ; et ça constitue un
facteur de sinusite récurrente peut se voir
chez les sujets ayant une allergie soit en post-
traumatique, cette déviation peut fermer le
méat moyen (espace réduit une simple
inflammation peut obstruer)),
 concha-bullosa (présence de l’air au niveau de
l’os du cornet moyen : pneumatisation du
cornet moyen, ce qui le rend globuleux
comprimant ainsi le méat moyen ; et
l’obstruant complètement lors d’une
inflammation engendrant une sinusite
récurrente. La concah-bullosa s’associe
souvent à une déviation septale),
 hypertrophie des cornets inférieurs (→surtout
chez les sujets allergiques)
- Hypertrophie adénoïdienne, beaucoup plus chez les
enfants.
- Corps étrangers.
 Facteurs altérant la muqueuse sinusienne :
- Les infections des VAS récidivantes
- L’allergie
- RGO
- Pollution, tabagisme passif.
 Facteurs altérant les moyens de défense :
- Anomalie du mucus (mucoviscidose) :
hypersécrétion du mucus avec formation du
bouchon muqueux.
- Dyskinésie ciliaire primitive: maladie des cils
immobiles, Sd Kartagener.
- Déficit en IgAs : absence de moyens de défense
insitu.
 Pathogénie :
Dysfonction de l’ostium sinusien suite à une
inflammation (allergie, pollution, tabac…), ou une
infection ce qui va créer un œdème obstruant l’ostium
et ralentissant les vibrations ciliaires en entrainant
une hypoxie cellulaire, cela sera à l’origine d’un
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transsudat / exsudat inflammatoire aggravant la
situation (cercle vicieux), et apparition d’une sinusite
Une atteinte du canal naso-frontal entraine une
sinusite frontale qui le plus souvnet d’origine tumorale.
 Bactériologie :
- Sinusite communautaire = germe les + isolées. (pneumocoque,
H. influenzea).
- Sinusite nosocomiales = p. aerogénosa, staph auréus, Klebsiella.
- les sinusites aigues sont mono microbienne dans
lesquelles une antibiothérapie est efficace.
- les sinusites chroniques (durant plus de 3 mois)
poly microbienne (des BGN le plus souvent) ; leur
traitement est souvent difficile nécessitant
parfois une chirurgie.
 Etiologies:
 Infectieuses :
- Sinusite d’origine dentaire :
 suspectée devant un tableau de Sinusite maxillaire
sans contexte de rhinite.
 Causes : les dents qui sont en rapport avec le
plancher maxillaire la 2ème prémolaire, Première
molaire et la deuxième prémolaire supérieure (c’est
illogique de dire qu’une molaire inférieure peut entrainer une
sinusite maxillaire).
 Germes: souvent poly-microbiens (anaérobie).
 Seule la sinusite maxillaire peut être d’origine
dentaire.
- Sinusite rhinogene succède a une rhinite aigue, en
générale répond bien au traitement.
 Non infectieuses :
- Déficit en fer
- Avitaminoses A – C – D
- Déficit immunitaire
- Maladie des cils immobiles
- Mucoviscidose
 D’origine fongique: en générale responsable d’une
sinusite chronique, se voit surtout chez des
patients immunodéprimés qui travaillent surtout
dans les fermes (les ballons fongiques : mycétome
aspergillus)
6. Clinique:
 Signes Fonctionnels:
 douleur:
 le maitre symptôme
 dont le siège varie en fonction du sinus
concerné (la douleur de la sinusite sphénoïdale
a une irradiation occipitale) ; parfois le patient
n’arrive pas à localiser sa douleur.
6
SINUSITES ET COMPLICATIONS
 unilatérale, pulsatile et acmé en fin d’après
midi et la nuit, …
 aggravée par la flexion antérieure de la tête
(caractère positionnel de la douleur, la
stagnation du liquide inflammatoire déclenche
une douleur lors de sa mobilisation) ;
 rhinorrhée :
 qui n’est pas toujours présente, ça oriente vers
une sinusite rhinologique et non pas dentaire ;
 elle oriente le diagnostic d’une sinusite en cas
de céphalées isolées (la présence de
rhinorrhées évoque une sinusite)
 fièvre.
 ON : obstruction nasale.
 Céphalées : qui peuvent être parfois le seul signe
 examens physiques:
 œdème
 Douleur augmentée ou déclenché par la pression en
regard de la cavité sinusienne : maxillaire/frontale
→sous orbitaire, éthmoïde → angle interne de
l’œil ; sphénoïde : on ne peut pas palper.
 Rhinoscopie antérieur/ nasofibroscopie :
congestion + accentué du coté atteint + sécrétions
+/- abondante dans le méat moyen.
 Rhinoscopie postérieur: sécrétion au niveau du
cavum (des secretions qui descendent au niveau de
l’oropharynx). La présence du pus au niveau du
méat moyen qui s’écoule le long de la paroi
postérieure de l’oropharynx (vue via l’abaisse langue)
est pathognomonique à la sinusite, et ça peut e
compliquer d’une pneumonie chez l’enfant (qui ne
sait pas cracher ce liquide purulent).
NB: la clinique est suffisante pour poser le diagnostic.
 Des examens complémentaires :
 Radiographie standard :
- Elle n’est pas toujours nécessaire, et est inutile si
présomption clinique forte, elle est de plus en plus
délaissé.
- Utile en cas de doute diagnostique ou en cas
d’échec d’une 1 ère ATB thérapie
- images évocatrices : niveau hydro aerique ; opacité
de tout un sinus.
- Plusieurs incidences ; Incidence nez-front-plaque
(pour voir les sinus fronatux), Incidence nez-menton-
plaque: Blondeau (pour voir les sinus maxillaires)
 Scanner:
- sauf si suspicion d’une sinusite Sphénoïdale ou de
complications.
SINUSITES ET COMPLICATIONS
 Ponctions des sinus+ ATB gramme :
- échec thérapeutique.
- patient immunodéprimé.
- suspicion de sinusite nosocomiale.
 l’origine dentaire : sinusite maxillaire
unilatérale sans rhinite → radiographie ciblée :
- Panoramique Dentaire : qui a un intérêt surtout
avant l’extraction dentaire pour éviter qu’il ait une
communication directe entre le sinus maxillaire et
la cavité buccale en cas de racine dentaire
enclavée à la base du sinus maxillaire. Si
l’extraction se fait sans panoramique dentaire, la
communication bucco-sinusienne entrainera une
sinusite rebelle. Le panoramique permet de prédire
la localisation de la racine, pour bien réparer et
suturer après l’extraction évitant ainsi le risque de
sinusite.
- Le panoramique dentaire est remplacé par le
dentascann qui est plus performant.
7. Les sinusites de l’enfant
- De la naissance jusqu’à 2 ans (voire 6ans), le seul
sinus développé et fonctionnel est l’ethmoïde. La
seule sinusite que l’on peut rencontrer à cet âge
est donc l’ethmoïdale.
- Le sinus maxillaire du nouveau-né a un volume très
réduit par rapport à son ostium. Sa croissance se
fait parallèlement à celle de l’os maxillaire. On ne
peut parler de sinusite maxillaire qu’à partir de
l’âge de 6 ans.
- Les sinusites sphénoïdales (12 à 15 ans) et
frontales s’observent à partir de l’âge de 8 ans du
fait de leur développement plus tardif
TDD : Les Ethmoidites de l’enfant
 définition:
C’est l’inflammation des cellules du labyrinthe
ethmoïdale.
Isolée chez le petite enfant, mais souvent associée à
l’atteinte d’autres sinus chez les plus grand
(pansinusite) : l’obstruction du méat moyen entraine une
pansinusite antérieure.
Une pansinusite antérieure et postérieure peut se voir
en cas de polypose naso-sinusienne, par atteinte de
toute la muqueuse et obstruction de tous les méats.
Le signe d’appel est l’apparition d’un œdème à l’angle
interne de l’œil, s’étendant plus ou moins rapidement
aux structures adjacentes, dans un contexte fébrile.
ORL-FARAH HOUKAN
L’imagerie peut être nécessaire pour vérifié l’absence
de complications orbitaire et endocrânienne qui
peuvent mètre en jeu le pronostic vital et visuel.
Le traitement repose sur l’antibiothérapie parentérale
Les complications orbitaires et endocrâniennes
peuvent nécessiter un traitement chirurgical
 Physiopathologie :
- Tout processus inflammatoire rhinosinusien, qu’il
soit infectieux ou allergique, entraine une
hyperplasie de cette muqueuse de type
respiratoire et une hypersécrétion muqueuse.
- L’engorgement des cellules éthmoïdales est le fait
aussi bien de l’obstruction des orifices de drainage
par l’épaississement de la muqueuse que de
l’altération de l’activité muco-cilliaire et de
l’hyperplasie des glandes sécrétrice de la
muqueuse.
- Cette stagnation fait le lit de la surinfection
bactérienne.
- La propagation de l’infection dans l’orbite
s’effectue par voie osseuse, veineuse ou
lymphatique.
- Les complications endocrâniennes sont dues à
l’extension du processus infectieux par voie
veineuse ou par le biais d’une ostéite du toit de
l’ethmoïde diffusant alors à la méninge, aux
espaces extra ou sous duraux, voire au
parenchyme cérébrale. (ça été mentionné plus haut)
 Clinique :
Elle évolue en 2 phases:
 Ethmoïdite aigue non extériorisée :
- Stagnation du liquide inflammatoire sans sortir.
- Signes clinique : ON, Rhinorrhée muco-purulente
unilatérale, dilatation périorbitaire
- Signes oculaires : un discret œdème conjonctivo-
palpébral (l’œdème de l’angle interne de l’œil est
évocateur),
- Ce stade est l’apanage du pédiatre qui doit en
penser.
- palpation sensible de l’angle interne de l’œil
- en l’absence de traitement → stade extériorisé
NB : une ethmoidite aigue n’est diagnostiqué comme
telle sauf si elle est extériorisé
- traitement: il ne repose pas forcement sur les
ATB, car c’est une infection virale dans la plupart
des cas, et le traitement est basé sur la
décongestion du nez (lavage du nez par du sérum
physiologique)
7
ORL-FARAH HOUKAN
 Ethmoïdite aigue extériorisée :
- rare par l’avenue des ATB.
- Evolue en 02 stades fluxionnaire et suppurée.
o forme fluxionnaire:
 survient rapidement une AEG la fièvre à 39°c
(cellulite sans abcès, ne nécessitant pas un
traitement chirurgical)
 un œdème palpébral unilatéral prédominant à
l’angle interne de l’œil et à la paupière
supérieure.
 les signes de suppuration intra-orbitaire sont
absentes (anesthésie cornéenne: reflex
cornéen, mydriase, paralysie oculomotrice) →
signe de gravité à rechercher
systématiquement ; si présents→ abcès sous-
periosté.
 il existe une discrète protrusion du globe
oculaire (axile et réductible)
 TDM (stades I et II de la classification de
Chandler)
La classification de chandler est une classification
scannographique :
Stade I : cellulite pré-septale ; œdème
inflammatoire de la paupière.
Stade II : cellulite orbitaire (rétro-septale);
œdème orbitaire diffus.
Stade III : abcès sous-periosté.
Stade IV : abcès orbitaire.
Stade V : thrombose du sinus caverneux.
 ATB actif sur Haemophilus influenzae
(Augmentin) doit être immédiatement institué
par voie parentérale (si le patient est habite
proche d’une structure hospitaliére, il peut
être envoyé à sa maison (ambulatoire), sinon
hospitalisation) sinon passage au stade suivant.
o forme Suppurée:
- AEG, fièvre a 40, frissons et douleurs fronto-
orbitaires entraînant l’insomnie.
- œdème inflammatoire palpébral
- L’exophtalmie : irréductible et inaxile par la
présence d’une collection derrière.
- le chemosis est important ;
- Réduction de la mobilité oculaire.
- Trois signes cliniques doivent être recherchés,
signes d’abcès sous-periosté (signes de gravité) :
 Une paralysie oculomotrice
 Une anesthésie cornéenne
 Une Mydriase paralytique
8
SINUSITES ET COMPLICATIONS
- TDM indispensable confirme la collection (stades
III et IV et V).
- IRM si on suspect une complication endocrânienne.
- Le drainage chirurgical en urgence
o CAT sinusites ethmoïdale :
- ATB passant la barrière méningée :
 Céfotaxime (claforan®) 3mg/kg/j , et
fosfomycine (remplacé chez nous par la
vancomycine : jusqu’à 50mg/kg/j)
 ou Céfotaxime, et Métronidazole (30 mg/kg/j)
- Surveillance Des signes de gravité : courbe de
température, acuité visuelle, mobilité extrinsèque
- Traitement chirurgical
o en cas d’abcès de 3 à 5mm un traitement médical
est tenté, en cas d’inefficacité du traitement
antibiotique dans les 24 H, la chirurgie s’impose.
Une incision de Jack, au niveau de l’angle interne
de l’œil, au dessous de la lame papyracée,
permettant de tomber directement sur le
périoste, l’évacuation de l’abcès est ainsi possible,
avec à la fin mise d’une lame de drainage durant 48
à 72h, jusqu’à ce qu’elle ne ramène plus de liquide
(du pus)
Une corticothérapie peut être rajoutée mais pas à
J1, avec des vasoconstricteur.
o indications absolues :
 tout symptôme ophtalmique,
 abcès à la TDM
 Diagnostic différentiel :
- Piqure d’insecte.
- Conjonctivite aigue.
- Dacryocystite aigue.
- Cellulite dentaire.
- Un furoncle de la paupière
8. Sinusites de l’adulte
TDD: Les sinusites maxillaires
- Les sinusites maxillaires sont des atteintes
inflammatoires et/ou infectieuses d’origine virale,
bactérienne ou fongique développées au niveau du
sinus maxillaire.
- La sinusite maxillaire peut être consécutive à une
cause extrinsèque comme une atteinte nasale et
sera alors dite d’origine rhinogène (environ 0,5 à 2 %
des rhinites virales se compliquent de sinusite) ou
consécutive à un foyer dentaire et sera alors dite
d’origine dentaire. Elle peut, à l’inverse, être
purement endogène, alors développée à partir de la
SINUSITES ET COMPLICATIONS
muqueuse du sinus maxillaire, sans cause dentaire
ou rhinogène apparente.
- La douleur constitue le symptôme et le signe
d’appel le plus constant : une douleur unilatérale,
de localisation sous- orbitaire, irradiante vers
l’arcade dentaire et/ou l’orbite et le front, de
caractère pulsatile exacerbée lors des
mouvements de la tête.
- Signes inconstants :
o une fièvre (38° et 39°C).
o une rhinorrhée antérieure et postérieure
muqueuse, muco-purulente ou franchement
purulente
o l’obstruction nasale.
- le caractère ou le renforcement unilatéral de ces
signes orientent vers le diagnostic
- L’examen clinique confirme le diagnostic : La
mobilisation de la tête du patient vers le bas
confirme le caractère positionnel de la douleur et
l’origine sinusienne.
- L’existence d’une douleur provoquée à la pression
de la face antérieure du sinus maxillaire (région
sous orbitaire) est évocatrice du diagnostic.
- L’examen de la cavité buccale peut retrouver une
traînée mucopurulente sur la paroi du pharynx.
- La rhinoscopie antérieure permet de visualiser une
fosse nasale congestive tapissée de sécrétions
mucopurulente.
- Ces constatations cliniques permettent de
confirmer le diagnostic, aucun examen
complémentaire n’est nécessaire.
- L’exploration endoscopique des fosses nasales
n’est pas indispensable au diagnostic, elle met en
évidence un signe pathognomonique écoulement
purulent au niveau du méat moyen.
- Imagerie :
o Radiographie en incidence de Blondeau:
 opacité complète du sinus maxillaire
 niveau liquide intrasinusien.
 épaississement de la muqueuse sinusienne >6 mm.
o La TDM n’est jamais demandé en 1 ère intention devant un
tableau clinique. En revanche, il est systématique en cas de
complications infectieuses de voisinage (orbitaires,
cérébroméningées) et recommandé avant la réalisation
d’un drainage du sinus.
- Le traitement : le plus souvent en ambulatoire.
 Traitement médical :
o Antibiothérapie :
 l’association amoxicilline-acide clavulanique ;
augmentin® en 3 prises de 1 g/j (10 jours) ;
ORL-FARAH HOUKAN
 les céphalosporines orales de deuxième
génération (céfuroxime axétil : 500 mg /j en
2 prises pendant 5 jours)
 la pristinamycine (pyostacine®) en cas
d’allergie aux bêtalactamines à la dose de 2 à 3
g/j en 2 ou 3 prises (10 jours) ;
 les fluoroquinolones
o L’association de vasoconstricteurs locaux
permet de faciliter le drainage ostial,
o Les traitements antalgiques et antipyrétiques,
Les corticoïdes peuvent être utilisés en cure
courte.
 Traitement chirurgical :
Le but du traitement chirurgical est de drainer le
fond du sinus car le méat moyen est haut situé.
o Le drainage chirurgical est parfois indiqué
(dans des cas très rares) devant le caractère
hyperalgique ou hyperpyrétique. Il est réalisé
sous contrôle endoscopique par la voie du méat
inférieur
o Si la sinusite maxillaire est chronique, on fait
un élargissement du méat moyen, et c’est
myatomie moyenne, et par la même occasion
toutes les obstructions doivent être levées
(fermeture de la concha-bullosa résection de la cloison
nasal déviée…)
9. Sinusite frontale
- Rhinopharyngite puis douleur frontale violentes
sus-orbitaire à irradiation temporo-frontale.
- Rhinorrhées claires, purulentes ou mucopurulente.
- La fièvre est inconstante (30%)
- Obstruction nasale (40%)
- Photophobie Spécifiques mais ne sont pas
- larmoiement. pathognomoniques
10. Sinusites sphénoïdales
- diagnostic difficile.
- Une clinique pauvre : Les symptômes initiaux sont
non spécifiques.
- Les céphalées et les douleurs rétro-orbitaires
sont les signes d’appel les plus fréquents.
- toute céphalée fébrile → indication de la TDM (elle
doit faire évoquer le diagnostic)
- la TDM est iportante au diagnostic , sans aucune
utilité de la radiographie standars.
- La TDM peut révéler un comblement des sinus sphénoïdes,
voire des complications de ce type de sinusite : une méningite,
un abcès cérébral….
9
ORL-FARAH HOUKAN
- Le traitement repose sur l’hospitalisation et l’ATB
parentérales
- complications graves: atteintes visuelles (par
atteinte du nerf optique/ chiasma optique), des
paralysies de nerfs crâniens (III, IV, V1, VI) ,
thrombose du sinus caverneux et des
complications intracrâniennes
11. Les Sinusites Chroniques
- Symptômes pendant plus de 3mois
- souvent fruste : ON, une rhinorrhée
mucopurulente antérieure et postérieure avec une
haleine fétide,
- une toux rebelle, des épisodes de surinfection
bronchique
- épisodes otitiques aiguës ou chroniques
→ enquête étiologique à la recherche de facteurs
favorisants, le traitement des facteurs étiologiques
est indispensable.
Un traitement chirurgicale peut être nécessaire (par
voie endoscopique ou naturelle)
12. Diagnostic Différentiel
 Sinusite maxillaire:
 rhinite aigue purulente.
 algie du V.
 Poussé d’une sinusite max chronique.
 Sinusite frontale:
 migraine
 névralgie faciale.
 glaucome.
 Sinusite ethmoïdale :
 dacryocystite
 Cellulite a pt de départ cutané.
13. Evolution/ Complications
- Favorable : guérison en 8-15 j
- Défavorable : Complications / passage a la
chronicité.
 Complicationsindication d’une TDM.
 extériorisation.
 Complications orbitaires (en cas de sinusite
ethmoïdale) : exophtalmie, oedème palpébrale,
paralysie oculomotrice= TDM
 Complication cérébrale et méningées(en cas de
sinusite ethmoïdale / sphénoïde) :
ostéomyélite (la sinusite frontale est la plus
pourvoyeuse d’ostéomyélite), méningite,
empyème sous durale, abcès cérébrales
(complications endocrâniennes)
10
SINUSITES ET COMPLICATIONS
 thrombophlébite du sinus caverneux
 atteinte controlatérale
14. Traitement :
 Moyens:
 Médicaux
o vasoconstricteurs locaux (max 5j)
o AINS : utilité non démontrée.
o antalgique antipyrétique
o traitement de l'obstruction nasale
o Corticoïdes peuvent être utiles en cure courte
(max 5 jours) dans les sinusites aiguës
hyperalgiques (bloquée)
o Traitement des facteurs favorisants.
o L'antibiothérapie est indiquée sans réserve
(systématiquement dés qu’on suspecte une
sinusite) en cas de sinusite frontale,
ethmoïdale, sphénoïdale.
NB : l’antibiothérapie n’est pas systématiquement
indiquée en cas de sinusite maxillaire.
 La chirurgie:
- en cas de complications ophtalmologiques ou
endocrâniennes (neurochirurgie).
- Consiste en un drainage de la collection soit par
voie endonasale soit par voie externe transcutanée
(incision de Jack).
En cas de résistance au traitement médicale
associé à l’antibiothérapie, une trépanoponction et
drainage du sinus frontal doit être réalisée, avec
mise en place d’un drain (qu’on appelle clou de
lemoyne qui sert au lavage régulier du sinus et la
précipitation de la guérison)
 Traitement des facteurs favorisants :RCN,
adénoïdectomie ….
 sinusites chroniques :
- en cas d’échec de l’antibiothérapie de première
intention : →antibiotiques actifs sur BGN:
 augmentin+ fluoroquinolone
 ou C3G + métronidazole
 ou fluoroquinolones + métronidazole
 en cas de sinusite dentaire : en raison du risque de
bactéries anaérobies.
 augmentin ou pristinamycine
 ponction du sinus en cas d’échec