Examen d’un traumatisé facial

1. Introduction

 Le traumatisme facial est défini comme

l’ensemble des lésions de nature traumatique
touchant la partie antérieure de l’extrémité
céphalique, limitée en haut par un plan
passant par la base du crâne et en bas par une
ligne horizontale passant par l’os hyoïde
INTRODUCTION :

 Urgence medico-chirurgicale ;
 AVP, AC, sport, rixe
 Pronostic vital :
Hémorragie cataclysmique (plaies ; épistaxis) ;
Asphyxie : glossoptose ; corps étranger… ;
Lésions associées : polytraumatisme.
 Séquelles esthétiques et fonctionnelles ;
 Intérêt d’une PEC initiale rapide ;
 Toute trauma de la face doit être considérée comme
polytraumatisme jusqu’à preuve de contraire+++.
ANATOMIE
GESTES D’URGENCE :

I- Stabiliser le rachis cervical

II- Assurer la liberté des VAS :
 Désobstruer la cavité buccale et le pharynx.
 position demi-assise devant un traumatisme facial
isolé, ou en cas de doute position latérale de sécurité
 Traction sur la langue (par compresse ou fil
transfixiant).
 Canule de Mayo.
 Intubation naso ou orotrachéale voire trachéotomie.
III- Traiter ou prévenir un état de choc hémorragique :

-VV : remplissage ; voire transfusion

- Réchauffer le malade.
-Hémostase :
 compression au doigt ou par pince hémostatique,
pansement ou bourdonnet compressif,
 sutures
 tamponnement nasal ant /post en cas d’épistaxis
 Embolisation artérielle par artériographie
 ligature d’une des deux carotides externes, entre
l’artère thyroïdienne supérieure en amont et l’artère
linguale en aval,
IV- Recherche de lésions associées :

 Svt polytraumatisé.
 Neurologiques : état de conscience ; traumatisme
crânien associé.
 Atteinte du rachis surtout cervical ; plaie du
scalpe+++.
 Abdominales ; thoraciques ; des gros vaisseaux ;
ophtalmiques.
 V- Lutte contre la douleur : Antalgiques
systématiques.
 VI- Antibiothérapie :
ETUDE CLINIQUE :

I- Interrogatoire :
 Identité ;
 ATCD médicochirurgicaux ; traumatiques ;
malformatifs ;
 Médicaments en cours ;
 L’heure du dernier repas+++
 Heure ; circonstances et mécanisme du
traumatisme ;
 Etat de conscience après traumatisme doit être
précisé.
II- Examen clinique :

 Doit être précis ; méthodique ; dans des conditions de bon éclairage ; avec
abaisse langue et des gants ;
 état hémodynamique stable.
A- Examen de la face exobuccal:
1- Inspection :
 une lésion du revêtement cutané au point d’impact (plaie, ecchymose,
hématome), des corps étrangers
 Hémorragie : siège ; abondance ; retentissement. extériorisée par la
bouche(stomatorragie)
 un oedème localisé ou generalisé
 une déformation,, une asymétrie du visage.
 projection, recul, latérodéviation de la pointe du menton,
 tassement des commissures, absence de contact des lèvres.
 Plaies cutanées : localisation par rapport au nerf facial ; canal de Sténon ;
voies lacrymales ; la taille et l’aspect de la plaie.
2- Palpation :

 Du massif facial de façon asymétrique ; examen

doux car douloureux.
 Points douloureux ; saillie osseuse ; mobilité
anormale, douleur exquise, dépression en
marche d’escalier au niveau d’un rebord osseux ;.
 Mobilité osseuse anormale.
 Recherche d’une disjonction crânio-faciale : dans
le sens antéro post et transversal.
 Sensibilité du territoire du V.
Examen endobuccale
 trismus
 Incontinence salivaire
 des lésions dentaires : mobilité, fracture ou luxation ou avulsion;
 lésions muqueuses : ecchymose, hématome, plaie; déchirure de
fibromuqueuse
 Ecart et mobilité inter fragmentaire
 une modification de l’articulé dentaire( béance, contact molaire
prématuré)
 des écoulements déglutis : épistaxis, stomatorragie,
 des corps étrangers : dent luxée ou fracturée, fragment de
prothèse,projectile (plombs, balle, etc.).
 rechercher une solution de continuité de l’arc mandibulaire en tentant
de mobiliser avec précaution les différents segments de l’arc
squelettique
B- Examen ORL :

 Examen des fosses nasales : rhinoscopie antérieur :après

mouchage ;et application de xylocaïne5% recherche :
· Déviation de la cloison septale.
· Hématome de la cloison (à évacuer).
· L’origine d’une épistaxis.
· Présence de LCR qui témoigne d’une brèche ostéo-
méningée.
 Examen otologique : otoscopie.
· Recherche de table de l’audition.
· Ecoulement sanglant, ou de LCR.
· Lésions du conduit auditif.
C- Examen ophtalmologique

 Plaie du globe.
 Paupières : oedème ; hématome ; plaie.
 Anomalie de position du globe : enophtalmie ;
exophtalmie ;
 Anomalie de mobilité du globe : diplopie.
 Atteinte des voies lacrymales.
 D- Examen neurologique :
 Examen des paires crâniennes ;
 Etude de l’équilibre.
 E- Examen général.
IV- Bilan radiologique :

Il doit être orienté par l’examen clinique :

 Rachis cervical : face et profil ;
 Face basse : explore la mandibule ; face profil
 panoramique
 Os propre du nez ;
 Hirtz
 Waters ; blondeau.
 TDM ;
 III- Bilan biologique standard : NFS ;
ionogramme ; groupage ; crase…..
Radiographie panoramique des maxillaires:
1. Condyle ; 2. coroné ; 3. angle mandibulaire ; 4. os hyoïde ; 5. canal
alvéolaire inférieur ; 6. projection de l’apophyse odontoïde de C2 ; 7. trou
mentonnier ; 8. apophyse styloïde ; 9. sinus maxillaire ; 10. fosses nasales.
CLASSIFICATION :

Anatomiquement ; on divise la face en 3

étages :
 Tiers inf : la mandibule ;
 Tiers moyen : maxillo-naso-zygomatique ;
 Tiers sup : orbito-frontal.
I- Les plaies faciales :

- Double problème : esthétique et fonctionnel

-Toujours déterminer le siège ; le trajet.
-Se méfier des sutures sans explorations :
 région orbitaire : paupières, globe, voies lacrymales.
 région nasale : exposition osseuse ou cartilagineuse,
valve nasale.
 région parotidienne : VII, canal de Sténon, pédicule
temporal superficiel.
 région sous-mandibulaire : rameau mentonnier du VII,
pédicule facial.
 Fracture sous jacente ;
PLAIES CERVICALES

 Il s’agit toujours d’une urgence, car risques d’atteinte

d’éléments nobles :
- réseau vasculaire : paquet jugulo-carotidien.
- voies aéro-digestives : axe laryngo-trachéal, pharynx.
- éléments nerveux : X, XI, XII.
 Attitude initiale guidée par le risque clinique :
- transfert d’emblée en milieu spécialisé :
retentissement sur l’état général, dyspnée,
hémorragie…
- piège : plaie punctiforme faussement rassurante.
PLAIES CERVICALES

 Que faire sur place ?

- hémorragie (extériorisée ou hématome extensif)
: pansement compressif.
- dyspnée aiguë (syndrome asphyxique) :
intubation voire trachéotomie.
 En milieu chirurgical :
- cervicotomie exploratrice.
- parfois examens complémentaires pré-op :
endoscopie des VADS, opacification vasculaire.
II-
Fractures de la mandibule :
- Choc violent ;
- Rechercher :
 déchirure de fibromuqueuse en regard du foyer fracturaire ;
 Déplacement du foyer ; contact molaire prématuré ;
 La palpation : douleur ou mobilité du foyer fracturaire.
- Radiologie : panoramique, TDM.
A- Fracture de la portion dentée :
 Il s’agit d’une fracture ouverte : opérée rapidement + antibiothérapie IV.
 En cas de fracture bifocale ou au niveau de la région parasymphysaire :
risque de glossoptose= traction sur la langue.
B- Fracture du condyle :
 Systématiquement recherchée ;
 C’est une fracture articulaire donc risque d’ankylose temporo-
mandibulaire.
III- Fractures du 1/3 moyen et de l’étage orbito-frontal :

A- Fractures simples :
1- Fractures de l’os malaire :
- Fréquentes ;
- A l’inspection : déformation de la région latérale du
visage ; enfoncement de la pommette
- L’examen clinique doit rechercher :
 Marche d’escalier a la palpation du rebord orbitaire inf
 Diplopie (incarcération du muscle droit inf) ;
 Hypoesthésie du territoire infra orbitaire.
 Limitation douloureuse de l’ouverture buccale ;
2- Fractures de l’os propre du nez +++:

Très fréquentes ;
 Hématome péri orbitaire « en lunettes » ;
 Œdème, déformation de la pyramide nasale
 ouvert / fermé.
 épistaxis
 Eliminer un hématome de la cloison !!!
 DCN
 Rx : incidence des os propres du nez.
.
3- Fractures du plancher orbitaire :

 Fr par hyperpression sur le globe oculaire = «

Blow out » ;
 Œdème ecchymotique périorbitaire
 Diplopie fréquente (incarcération) ; trouble
de l’oculomotricité
 TDM ;
 Si non traitées ; évoluent vers la limitation de
l’élévation du globe et enophtalmie
B- Fractures complexes :

1- Disjonction crânio-faciale = fracture de « Le Fort »

 Le trait de fracture détache une partie +/- importante du massif
facial du 1/3 inf de la base du Crâne.
 Classification Lefort :
· I : la fr détache toute l’arcade dentaire sup du reste du malaire ;
· II : elle détache les 2 maxillaires sup du reste du squelette ;
· III : elle sépare le crâne de la face avec risque de rhinorrhée ; lésion
du nerf optique et association de fr transverse.
2- Fractures du complexe fronto-naso-ethmoïdo-maxillaire :
 Complexe en mosaïque ;
 Complication méningée : brèche ostéo-méningée ;
 Atteinte du canal lacrymal et de l’artère ethmoïdale ;
 Rhinorrhée ; épistaxis.
TRAITEMENT :

I- Buts :
 Restituer la fonction masticatrice ; respiratoire et
oculomotrice.
 Restituer une morphologie harmonieuse de la face.
 La référence : restitution d’un articulé dentaire parfait.
II- Moyens :
A- Médicaux :
 - Gestes de réanimation ;
 - ATB ; SAT ; anti-oedémateux.
B- Orthopédiques :
 Réduction par une manoeuvre ou traction par élastique pur.
 Contention : blocage intermaxillaire ou casque.
C- Chirurgicaux

 Voie d’abord :
· Muqueuse : buccale ; conjonctivale ;
· Cutanée.
 Réduction percutanée
 Réduction instrumentale
 Réduction sanglante
 Contention par fil d’acier ou par plaque
vissée, fixateur externe.
III- Indications :

 Le traitement médical est toujours de mise.

 PEC en 3 étapes :
· La 1ère : mise en condition ; stabilisation du rachis
cervical ;état neurologique ;
· La 2ème : bilan lésionnel ;
· La 3ème : traitement définitif.
- Plaies :
 Lavage soigneux ;
 Parage ; extraction de corps étrangers ;
 Suture soigneuse plan par plan ;
 Réparer les plaies du Sténon et la section d’une branche
faciale.
Mandibule

• Portion dentée :
• Ostéosynthèse par plaque vissée : toujours
préconisée sauf chez l’enfant ;
 Sinon ; blocage intermaxillaire.
• Condyle :
• Traitement fonctionnel : mobiliser rapidement
après sédation de la douleur ;
 Traitement chirurgical : rarement ; surtout pour
les fractures condyliennes et sous
 condyliennes déplacées.
- Os propres du nez : après fonte de l’oedème ;

 Réduction sous AG avec mise en place de

mèche dans l’auvent nasal et d’un plâtre
modelant la pyramide ;
 Les fractures ouvertes très déplacées st des
indications d’intervention en urgence.
- Os malaire :
 Réduction par crochet sous le cintre (arcade)
maxillo-malaire par voie percutanée ;
 Si fracture instable → Ostéosynthèse.
- Plancher de l’orbite :

 Libération du muscle incarcéré avec greffe osseuse

en cas d’effondrement.
- Disjonction crânio-faciale :
 Antibiothérapie par voie IV : obligatoire ;
 En cas d’hémorragie : tamponnement antéro-post ;
 Reduction
 BIM
 Suspension
 Ostéosynthèse des fractures par plaque et fil d’acier.
CONCLUSION :

- Répercussions esthétiques et fonctionnels ;

donc PEC le plus précocement possible.
- stabiliser le malade avant le bilan : état
hémodynamique ; voies respiratoires.
- PEC peut être multidisciplinaire :
maxillofaciale ; neurochirurgie ;
ophtalmologie…..etc.