TRAUMATISME CRANIO-MAXILLO-FACIAL

I- INTRODUCTION/ DEFINITION:
 L’ensemble des lésions de la face en rapport avec un traumatisme intéressant les téguments, parties molles et le cadre osteo-
cartilagineux :
 Grande fréquence (accidents de la circulation)
 Conséquences fonctionnelles et esthétiques.
 Urgence isolée ou s’intégrant dans un cadre de poly-traumatisme

II- RAPPEL ANATOMIQUE:

 la face est classiquement divisée en 3 étages:
 1/3 supérieur ou crânien
 1/3 moyen: massif facial proprement dit.
 1/3 inferieur ou mandibulaire.

1- LE 1/3 SUPERIEUR ET MOYEN : forment une structure très complexe qui comprend:
a) charpente osseuse: 5 grands os (frontal, maxillaire, ethmoïde, sphénoïde et le malaire) et 5 accessoires (palatin, l’os lacrymal, le
cornet nasal inferieur, le vomer et l’os nasal).
b) le massif facial: structure osseuse fixe mais fragilisée par des cavités (sinus orbite et FN).sa vascularisation est très riche.
 3varietés d’os:
 spongieux: voute palatine
 papyracé fragile: plancher de l’orbite et complexe ethmoïdal
 compact solide : condensé en 2 formations verticales résistantes:
 Pilier antérieur = console naso-frontale: alvéole de la 1ere incisive-paroi anterieur du sinus frontal.
 Pilier latéral = console maxillo-malaire: naît de l’alvéole de la première molaire, suit le corps du molaire puis se
bifurque en 2parties: sagittale ou zygomatique et verticale ou fronto-orbitaire externe.
 La reconstitution anatomique de ces piliers est un élément déterminant lors du traitement d’un trauma mettant en jeu leur
stabilité.
 Lors des dégâts squelettiques maxillo-faciaux, les traits de fracture ont souvent un siège linéaire anatomiquement bien définit
dessinant des lignes de faiblesses= lignes de LEFORT:

2- ETAGE MANDIBULAIRE:
 Os en fer a cheval ouvert en arrière contenant plusieurs parties:
 partie centrale symphysaire (entre canines)
 partie latérale : branche horizontale
 partie angulaire ou gonion
 partie post verticale: branche montante surmontée de 2 apophyses : ant c’est le coroné ou s’insère le tendon du temporal et
post c’est le condyle articulaire.
 La mandibule est creusée par le canal dentaire par ou passe le pédicule vasculo-nerveux dentaire inferieur assurant la vascularisation
et l’innervation des dents inferieur, téguments du menton et la muqueuse vestibulo-jugale anterieur et labiale inferieur

3- PYRAMIDE NASALE:
 Le nez est formé de plusieurs parties:
 L’arête nasale ou dos du nez: sépare les faces latérale
 La racine du nez: entre les2 arcades sourcilières.
 La pointe du nez: partie la plus saillante.
 Le nez est constitué d’un squelette osteo-cartilagineux en forme d’auvent :
 La partie osseuse sup: formée par: l’os nasal;l’os frontal et le processus frontal du maxillaire.
 La partie cartilagineuse inferieur: formée de 2 cartilages principaux: le cartilage latéral et le grand cartilage alaire. Le
cartilage lat. est soudé au cartilage latérale opposé ainsi qu’au cartilage septal. le grand cartilage alaire a la forme d’1 U
ouvert en bas.

III- ETIOPATHOGENIE:
 Fréquence: croissante malgré les dispositions réglementaires sociales.
 Age et sexe: homme jeune, enfant et femme non dispensés.
 Etiologies: AVP, A domestiques, agressions, guerre, chute, catastrophes, sport, travail….
 Mécanisme:
 traumatisme direct+++ antéropostérieur violent déstabilisant les piliers.
 traumatisme balistiques.
IV- CLINIQUE : TYPE DE DESCRIPTION : FRACTURE DU MASSIF FACIAL:
A-INTERROGATOIRE: après avoir éliminé ou traitement une urgence vitale et un trauma du rachis cervical: on précise:
 les modalités du trauma: circonstances; point d’impact direction et intensité;
 l’existence de signes fonctionnels: Dlr spontanée ou provoquée; craquement lors du choc; gène fonctionnelle manducatrice , visuelle ou
respiratoire nasale.

B- EXAMEN CLINIQUE:
1- EXAMEN DE LA FACE:
 Inspection: recherche de lésion du revêtement cutané, de corps étranger, d’1 hématome extériorisé par 1 orifice, une plaie, d’1
déformation : enfoncement, asymétrie du visage.
 Palpation: a la recherche de signes de fracture: déplacement osseux; mobilité anormale; ou de DLR exquise. Parfois 1 emphysème
s/cutané ou conjonctival: FR d’une paroi d’une cavité aérienne.
2- EXAMEN ENDOCAVITAIRE:
 les fosses nasales: RA : perméabilité, plaie muq, déformation ou déplacement parfois extériorisation du cartilage septal.
 La bouche: lésions osseuse par la palpation de la mandibule ou du maxillaire par la perte de l’arrondi du cintre maxillo-zygomatique en
coquille d’œuf ; lésions dentaires ; d’1 écoulement dégluti ou de corps étranger.
3- EXAMEN DES FONCTIONS: nécessite des examens répètes
 Manducation: mvt de l’ATM; trismus…
 Ophtalmo: complet.
 Neurochirurgical: anosmie, pneumencephalie, rhinorrhée, cérébrospinal (brèche dure-mérienne)
 Voies respiratoire hautes: ON ou gène respiratoires
 Sensibilité:
 V1 cornéenne et cutanée (nez front paupière)
 V2 cutanée (nez joue lèvre sup.) muq (gencive maxillaire) et dentaire.
 V3 cutanée (lèvre inf et menton) muq dentaire et mandibulaire.
4- RADIOLOGIE: orientée par la clinique:
a) Incidences standards après avoir éliminé une lésion du rachis
 Crâne F+P: Fr de la voûte
 Incidence de blondeau; waters: explore le massif facial de face.
 Mandibule défilé et la panoramique dentaire pour explorer la mandibule.
Très souvent ces clichés sont suffisants pour explorer les fractures simples.
b) Incidences spécifiques de complément:
 RX des OPN
 Incidence axiale dégageant la ligne du plus grand contour de la face pour apprécier le recul d’1 os zygomatique et l’etat du processus
temporal de l’os zygomatique.
 Clichés stomatologiques: occlusal et retro-alvéolaire
c) des coupes scannographiques : doute ou opportunité lorsqu’1 scanner cérébral est demandé

C- QUATRE CAS DANS LES FRACTURES DU MASSIF FACIAL:

1- FRACTURE LATEROFACIALES (ZYGOMATO MAXILLAIRE):
 Clinique: après un choc sur la pommette parfois avec épistaxis unilatérale, on trouve:
 La radio: les incidences standard suffisent habituellement:
 Signes directs de fracture: décalage osseux sur la margelle infra orbitaire surtout a hauteur du foramen infra orbitaire, rupture et
irrégularité du cintre zygomato maxillaire, diastasis de la suture zygomato maxillaire voir luxation nette.
 Signes indirects: asymétrie de forme des contours orbitaires: opacité due a un hémo sinus. Le scanner n’est nécessaire que si fracture
compliquée.
2- FRACTURES CENTRO-FACIALES:
 Clinique: choc sur le nez avec parfois craquement douleur parfois syncopale, épistaxis bilatérale sont parfois constatées:
 -Déformation et ON objectivée au miroir de Glatzell
 -La RA plaie muqueuse laissant apparaître le cartilage septal fracturé et dévié
 Radio: incidences OPN et Blondeau suffisent pour l’analyse du déplacement.
 Complications précoces:
 -Gène respiratoire nasale uni ou bilatérale
 -Ouverture de la fracture a la peau
 -Fracture communitive
 -Hématome de la cloison surtout chez l’enfant progressivement obstructif dont l’évacuation constitue une urgence pour éviter
la lyse septique du cartilage
3- FRACTURES DU COMPLEXE NASO-ETHMOIDO-MAXILLO-FRONTO-ORBITAIRE:
 Clinique: choc violent sur la région nasale:
 Epistaxis + ON
 Elargissement du recul entre les orbites et la pyramide nasale
 Ecchymoses palpébrales en lunette(FR ethmoïdale)
  Œdème palpébral précoce gênant l’appréciation d’un télécontus parfois associé a une diplopie statique accompagnant une
enophtalmie et ou dynamique par atteinte de l’oculomotricité,un méplat frontal par embarrure dans les fractures étendues a l’os
frontal
 Radio: crâne (F+P) incidence de Blondeau complétée par un scanner du crâne.
4- FRACTURES HORIZONTALES OU OCCLUSO-FACIALES:
Traversant horizontalement à une hauteur variable le massif facial mobilisant l’arcade maxillaire créant ainsi un trouble occlusal
a) fracture de Lefort 1 :
 Fracture sous-nasale horizontale et tend à séparer le bloc maxillaire du reste du massif facial. basse, au dessus des apex dentaires du
maxillaire détachant sa portion dentée, en arrière la fracture intéresse l’os ptérygoïde a sa partie basse
 Clinique:
 La région nasale est enfoncée dans la partie moyenne de la face entre les orbites .Elle est parfois mobile avec les mouvements
de la déglutition ou lorsque le blessé parle.
 Une ecchymose palpébrale en lunette est habituelle, évocatrice d’une atteinte des labyrinthes ethmoïdaux
 La racine du nez, le rebord infra-orbitaire, le vestibule sont douloureux à la palpation qui retrouve une mobilité, dans leurs
ensemble, du maxillaire et de la pyramide nasale désolidarisées du reste du massif faciale,
 Trouble de l’articulé dentaire avec béance incisive par contacts molaires prématurés.
 Radiographie: Outres les incidences standards demandées précédemment, un scanner complète les investigations radiographiques.
permet de préciser la situation des traits de fractures notamment par rapport aux structures ethmoïdales (labyrinthe, lame criblée).
b) Fracture de Lefort 2 :
 Fracture la plus fréquente. Le trait de fracture intéresse la glabelle et le massif ethmoïdal ainsi que les deux sinus maxillaires et les
ptérygoïdes. Les traits de fractures sont complexes et l’analyse dans plusieurs plans est nécessaire.
 Clinique:
 Après un choc sous nasal, ayant entraîné une impotence fonctionnelle (aspect figé, bouche entrouverte) une douleur faciale
basse s’exagérant à la morsure, sont retrouvés:
 En bouche une mobilité de l’ensemble du maxillaire déclenchant une douleur exquise, parfois, au fond du vestibule, une
ecchymose en fer à cheval.
 -Un trouble de l’articulé dentaire avec béance antérieure et contacts molaires prématurés par bascule en bas et en arrière du
maxillaire.
 Le reste de la face est normal.
 Radiographie:
 sur le Blondeau, une rupture de l’arrondie harmonieux du cintre maxillo-zygomatique.
 sur le profil, un trait sur le processus ptérygoïde confirme le diagnostic.
c) Fracture de Lefort 3 :
 Isolée, elle est exceptionnelle. Fracture la plus grave (vrai disjonction crânio-faciale). Sectionne la pyramide nasale a la jonction fronto-
nasale, traverse l’orbite de dedans en dehors, puis détache le malaire du zygoma et de l’apophyse orbitaire externe, en arrière les
ptérygoïdes sont fracturées a leur partie sup.
 C’est une fracture à haut risque neurologique car elle intéresse la lame criblée, l’orbite et son apex. Le diagnostic est plus facile sur les
coupes frontales et le scanner à acquisition hélicoïdale.
 En pratique ce type de fracture résulte de la combinaison de plusieurs fractures: latéro-facial bilatérale, centro-faciale, occluso-faciale de
type Lefort 1 ou 2.
 Clinique:
 Enfoncement de la face avec faciès lunaire
 Effondrement de la pyramide nasale
 Mobilité du massif nasal entier (os zygomatique compris) par rapport au crâne.
 En bouche mobilisation difficile, du maxillaire entraînant l’ensemble du squelette facial sus-jacent, désolidarisé de le base du
crâne.

V- FORMES CLINIQUES:
A- FRACTURES DE LA MANDIBULE:
1- FRACTURES DU CONDYLE:
a) cliniquement:
 choc sur le menton bouche entrouverte.
 plaie sous mentonnière fréquente.
 DLR et tuméfaction pré articulaire du coté fracturé
 ouverture de la bouche et propulsion mandibulaire limitées avec déviation du coté fracturé.
 articulé dentaire perturbé
b) A la radio: panoramique, a défaut mandibule défilé et scanner au moindre doute confirme et précise le siège de fracture:
 Extra articulaire avec bascule en avant et en dedans du condyle et ascension de la branche montante.
 Articulaire fracture capitale avec écrasement de la tête exposant l’articulation a l’ankylose redoutable chez l’enfant (trouble de
la croissance de la mandibule).

2- FRACTURES DE LA PORTION DENTEE DE MANDIBULE:

  Clinique:
 Choc sur la mandibule
 Dlr, stomatorragie, sialorrhée et impotence fonctionnelle avec trismus antalgique.
 Modifications de l’articulé dentaire par chevauchement, angulation ou décalage de fragments dentés dont le déplacement
résulte de l’action des muscles abaisseur et élévateur de la mandibule.
 Mobilité osseuse anormale avec plaie muqueuse entre les dents bordant le foyer de fracture
 Signe de VINCENT (anesthésie dans le territoire labio-mentonnier du V3) pour fracture très déplacée.
 A la radio: panoramique et cliché occlusaux, mandibule défilée et face basse bouche ouverte: Confirment la fracture en
précisant son siège, les caractéristiques du trait ,sa situation par rapport au canal mandibulaire et au nerf alvéolaire INF(V3)
 Complications précoces: hémorragie, hématome du plancher de bouche, détresse respiratoire haute par chute de la base de la
langue, neurologiques avec signe de Vincent par section ou compression du V3 dans le canal mandibulaire ou a sa sortie au
foramen mentonnier a hauteur de la première prémolaire.

B- TRAUMATISMES DENTAIRES:
1- CONTUSION DENTAIRE: DLR dentaire spontanée ou provoquée par la morsure, le froid sans anomalies cliniques ou radio
nécessitent une surveillance de la vitalité dentaire
2- LUXATION ALVEOLODENTAIRE:
 Complète: complètement expulsée de son alvéole elle sera précocement réimplanter;
 Incomplète: dent mobile douloureuse légèrement sortie de son alvéole avec saignement du collet de la dent confirmée a la
radio retro-alvelaire qui montre une absence de fracture et l’élargissement du ligament;une contention dentaire est parfois
nécessaire et la surveillance de la vitalité est de rigueur
3- FRACTURE DENTAIRE: de la couronne avec ou sans expulsion pulpaire, la dent est douloureuse surtout quand la pulpe est
exposée. La fracture radiculaire suspectée devant la douleur exagérée par la morsure et une mobilité dentaire confirmée par le
cliché rétro alvéolaire qui montre le trait de fracture.
4- COMPLICATIONS PRECOCES:
 L’ingestion accidentelle de dent ne nécessite pas de suivre sa progression dans le tube digestif (radio répétées)
 Par contre l’inhalation bronchique d’une dent ou d’un fragment de couronne, de prothèse nécessite une fibroscopie
bronchique a visée diagnostique et thérapeutique.les prothèses ou fragment de prothèse peuvent être a l’origine de détresse
respiratoire nécessitant parfois une trachéotomie.

C- TRAUMATISMES DE L’ATM:
1- CONTUSIONS ARTICULAIRES:
 Gonflement pré articulaire; DLR spontanée ou a la mastication; impotence fonctionnelle avec trismus antalgique et une
difficulté a la propulsion et a la diduction de la mandibule.
 A la radio: retrouve un élargissement de l’interligne articulaire et une propulsion du condyle mandibulaire signent la présence
d’un hématome et éliminent une fracture
2- LESION DISCO LIGAMENTAIRE:
 Soit lésion du disque (luxation ou fracture):bruit articulaire avec claquement ou craquement; phénomène de blocage,
 Ou bien étirement ligamentaire.
 Ces lésions s’accompagnent d’une impotence fonctionnelle manducatrice.
3- LUXATION TEMPORO MANDIBULAIRE:Uni ou bilatérale suite a un choc sur la symphyse mentonnière alors que la bouche
était entrouverte; elle se manifeste par:
 Impotence fonctionnelle: la bouche reste ouverte
 Vacuité de la fosse mandibulaire juste avant le tragus déshabitée le condyle mandibulaire luxée vers l’avant.
 Une absence de contact dentaire.
 Dlr intense de l’articulation qui cède immédiatement après réduction. Un cliché panoramique est immédiatement demandé
(éliminer une fracture)
4- COMPLICATIONS PRECOCES: La principale complication serait de méconnaître ou de sous estimer ces lésions chez un malade
comateux par exemple. La décompensation d’un équilibre articulaire précaire sous forme d’un SD algo-dysfonctionnel est fréquent.

D- TRAUMATISMES COMBINES ET COMPLEXES :

1- FRACTURES PANFACIALES OU FRACAS DE LA FACE:
 Ils résultent de la combinaison de fractures occluso-faciale, latéro-faciale et CNEMTO, associées ou non à une ou plusieurs
fractures mandibulaires.
 Les patients sont habituellement hospitalisés en réanimation parfois dans le coma et la recherche de complications
fonctionnelles dans ce cas s’avère délicate.des lésions dentaires sont habituelles et doivent ne pas être oubliées dans
l’inventaire et mentionnées sur le certificat médical descriptif des lésions (valeur médico-légale).les complications
fonctionnelles sont fréquentes. Le traitement est délicat.

2- TRAUMATISME BALISTIQUE DE LA FACE (SUICIDES DE LA FACE):

  Habituellement par arme à feu, il entraîne d’importantes pertes de substance des parties molles et osseuses. les fractures sont
pluri-focales et multi esquilleuses rendant très difficiles la contention de ces fractures et la réhabilitation s’accompagnent de
complications fonctionnelles graves touchant la vue, la respiration, la phonation, la déglutition.
3- TRAUMA DE LA FACE ASSOCIE A UN TRAUMA DU RACHIS CERVICAL ET/OU UN TRAUMA CRANIEN :
 Cette association est fréquente. Les lésions rachidiennes sont généralement des conclusions peu graves (port d’une minerve ou
d’un collier) mais parfois il s’agit de fracture ou de luxation aux conséquences redoutables qui doivent inciter à observer une
prudence dans le déroulement de l’examen clinique et radiographique de la face.

VI- TRAITEMENT :
A- BUTS :
 Restituer l’anatomie et surtout la fonction manducatrice
 Minimiser les séquelles fonctionnelles et esthétiques
B- MOYENS :
 MEDICAUX: Antibiotiques, antalgiques, anti-inflammatoires, bains de bouche, antiseptiques, sérovaccination antitétanique
 CHIRURGICAUX:
a) Les voies d’abord :

Voie directe : La meilleure voie est celle de la plaie, intervention impérative dans les 72heures (attention à l’infection après
6 heures)
 En l’absence de plaie, abord des foyers de fractures par voies endobuccale et transcutanées dans les plis et les zones
pileuses.
 Voie endobuccale: vestibule
 Orbite: queue du sourcil, sourcilière interne, patte d’oie, sous-ciliaire (sus-orbitaire), canthus interne,
conjonctivale, palpébrale inférieure.
 Abord latéral: -Voie temporale de Gillies -De l’ATM -sous angulo-mandibulaire
b) Méthodes de réduction: -Traction instrumentale
 Orthopédique : élastiques, arcs de Duclos, ligatures D’IVY au fil d’acier 4/10mm
 Sanglante: ostéosynthèse par fil d’acier, 3/10 ou 4/10mm, mini-plaques, vis
c) Reconstruction: greffes osseuses (iliaque, côte), plasties lambeaux, un traitement des séquelles
 REEDUCATION : mécanothérapie, massage, manducation.

C- INDICATION:
En fonction du trait de fracture (siège et déplacement), du blessé (état dentaire, âge) des possibilités techniques, des lésions associées.
1- ENFANTS: traitement presque toujours orthopédique.
2- ADULTE:
 Fracture déplacée: réduction puis contention par ostéosynthèse
 Organes nobles:
 Nerf facial: microchirurgie, anastomose
 Canal de Sténon: suture sur cathéter passé par caroncule
 Œil+ canal lacrymal: ophtalmologie
 Diplopie par incarcération du muscle droit inférieur: désincarcération avec éventuelle plastie du plancher orbitaire.
 Troubles de l’articulé dentaire: blocage intermaxillaire pendant 30 à 40 jours, usage d’élastiques.
 Fractures des OPN déplacées: réduction et contention par méchage et attelle plâtré pendant 8 à 15 jours.

D- SURVEILLANCE:
 Matériel d’immobilisation
 Bonne hygiène bucco-dentaire, cutanée et organes nobles.
 Contrôle clinique et radiologique.
 Rééducation après ablation de la contention orthopédique.

VII- CONCLUSION:
 Les traumatismes cranio-maxillo-faciaux sont de plus en plus fréquents, les formes complexes de ces traumatismes doivent faire
rechercher des lésions extra-faciales associées.
 Toutes les lésions traumatiques de la face ont des répercussions esthétiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traitées
par une prise en charge la plus précoce possible et la plus complète possible avant la consolidation des fractures.