UE 1 Neuropsychiatrie Sémio Pr.

GODEFROY 16/09/2020

FC1 : Sémiologie de la sensibilité et de la douleur

Note des typeurs : Etant donné de la suspension des cours cette semaine, ce cours de
sémio a été typé avec un diaporama non sonorisé. Nous avons donc laissé toutes les
informations données à l’oral l’année dernière, ne figurant pas sur le diaporama, pour
une meilleure compréhension.

I. Conduite de l’examen neurologique

L’examen neurologique est une phase importante de l’examen clinique, il permet d’aboutir à
des hypothèses diagnostiques dont découle dans certains cas la conduite à tenir (CAT). Il
s‘agit de l’examen « minimum ». L’examen neurologique est constitué de différentes phases
structurées (examen du coma, cognitif, moteur sensitif…), il y a différentes analyses à faire
et différentes questions à se poser :

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II. Sensibilité : pré-requis

Quelques rappels (issus du cours de l’année dernière, ne figurent pas dans le

diapo) :

Le SNC englobe un vaste système : Muscles (périphérique ex : rétine) - cortex + enveloppes

(méninges…), avec des fonctions majeures qui contrôlent l’ensemble du traitement des
informations.
La sémiologie correspondante est très large.
Le SNC est extrêmement dépendant de l’homéostasie car il y a un besoin exigeant en
énergie…

Le SN dépend+++ de systèmes physiologiques : pression des

organes, apport en glucose et 02 (1/4 du débit sanguin est
destiné au cerveau et celui-ci ne possède pas de réserve en
glucose), équilibre acido-basique.
N’importe quelle perturbation aura des conséquences si elle
est intense et/ou durable.
Le métabolisme des neurones est susceptible d’être perturbé
par une lésion de natures diverses. Le SN est sensible +++ a
une série de toxiques (alcool, médicaments…). Il peut être
aussi touché par l’épilepsie qui neutralise le fonctionnement
des neurones pendant les crises.

La circulation artérielle et veineuse est très

développée (Schéma diapo à connaitre ++)
(image de bonne qualité non dispo)

Crosse de l’aorte → tronc artériel brachio-

céphalique D → Carotide commune D
→Carotide interne + carotide externe
La carotide interne a 4 branches de divisions
principales :
- L’artère cérébrale antérieure
- L’artère cérébrale moyenne (reçoit le plus de
débit)
- L’artère communicante postérieure
- L’artère choroïdienne antérieure
- Juste avant elle aura donné l’artère
ophtalmique.

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Les artères subclavières forment les artères vertébrales qui vont former le tronc
basilaire (donnera les artères cérébrales postérieures, l’AICA …).
Ces 4 artères sont un dispositif de protection contre les bas débits cérébraux.
La réunion des communicantes postérieures = polygone de Willis

Débit Sanguin Cérébral :

Il est de 750 ml/min et représente 25% du débit cardiaque. Il est relativement constant pour
des pressions artérielles moyennes entre 80 et 180 mmHg.
PPC (pression partielle continue correspondant à la perfusion des organes) = Pam-PIC
(pression intra crânienne)
PIC Normale= 5 à 20 cm H2O
Hyper TIC (tension intra crânienne) -> PIC > 20 cm H2O
Hypo TIC-> PIC < 7cmH2O

Réponse reflexe de l’organisme (Cushing): si augmentation de PAM, augmentation de la PIC

pour maintenir la PPC +. Sinon le cerveau devient hypoperfusé -> danger ++

Conduite de l’examen neurologique

- Examen « minimum » éventuellement adapté et complété
- Séquences structurées en fonction du contexte clinique
- Aboutit à hypothèses diagnostiques +/- confirmées par la paraclinique
- Dont découle la CAT

→Ne brûler aucune étape et ne pas négliger l’interrogatoire qui parfois suffit lui-même au
diagnostic. Le patient s’exprime avec ses mots, il donne des informations à sa manière, il
faut y être attentif. →On oublie toujours quelque chose dans l’interrogatoire, il faut se
requestionner afin de balayer tous les champs.

Vigilance ?
Que l’on réalise en premier lieu car en cas de troubles de la vigilance
Examen du coma
l’examen est spécifique, et on y recherche coma, perte de
connaissance, hypersomnie …
Cognition ?
À la recherche de confusion, démence, aphasie, amnésie …, On le
réalise en second car si la question n’est pas posée un trouble peut
fausser tout le reste de l’examen (type syndrome démentiel majeur).
Les éléments à vérifier sont : la perception spatiotemporelle, la
Examen cognitif
confusion, la mémoire, le langage et les troubles de la
compréhension orale (touchant 5 % de la population et 20 % des plus
de 60 ans), puis on détaille ensuite. Si le patient n’est pas fiable, il faut
absolument avoir recours à un tiers informant pour compléter les
données de l’interrogatoire
Motricité ?
Examen moteur Afin de déceler un déficit périphérique ou pyramidal, un bloc
neuromusculaire, une hypokinésie, des mouvements anormaux …

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Examen Coordination motrice ?

cérébelleux Ou l’on peut retrouver un syndrome cérébelleux cinétique
Sensibilité ?
Examen sensitif À la recherche d’une hypoesthésie (tactile, proprioception …), de
paresthésies et de douleurs (par excès nociceptif ou neuropathiques)
Territoires concernés ?
Examen des nerfs Au niveau des déficits moteurs, sensitifs et sensoriels de leurs
crâniens territoires

Examen de
Ou l’on peut constater une ataxie vestibulaire, cérébelleuse,
l’équilibre et de la
sensitive, frontale …
marche
Céphalées ?
Examen de à la recherche d’un syndrome méningé ou d’une hypertension
syndrome méningé intracrânienne

DANS LE DIAPO A PARTIR D’ICI :

2 grands systèmes :
• Fonction d’alarme, d’équilibre et de protection (extra lemniscal) grossière
• Exploration et connaissance des formes (lemniscal) élaborée

Plusieurs grands types de sensibilité :

Tactile (superficielle) Proprioceptive (profonde)

o Thermoalgique (nociception +
sensations thermiques)
o Protopathique : tact grossier, non
discriminatif
o Epicritique : tact fin, discriminatif
o Elaborée : stéréognosie (capacité à
reconnaître un objet dans l’espace),
extinction, niveau extrêmement élevé du
cortex pariétal
o La graphestésie (reconnaitre ce qu’on
dessine sur notre peau les yeux fermés,
tête et mains très représentées chez
l’homunculus -)
o Baresthésie (différencier on m’effleure,
on me pince→ évaluer la pression du
toucher)
Vibratoire (pallesthésie), le moyen le plus
fiable de tester la sensibilité profonde à l’aide
d’un diapason (temps de vibrations ressenti
sur une surface osseuse → apallesthésie ou
hypopallesthésie si cette sensibilité est
défaillante → vérifier si l’atteinte est
unilatérale, bilatérale ou symétrique, en haut
en bas, à gauche à droite)
Position des segments de membres (arthro-
kinésie) ex : dites-moi si votre orteil est
incliné vers moi ou vers vous, en prenant soin
de prendre l’orteil sur les côtés pour ne pas
fausser avec la sensibilité tactile
➔ Ces deux sensibilités sont conscientes

Les 3 grands temps de l’examen clinique de la sensibilité sont : la sensibilité algique,

épicritique et vibratoire.
NB : pour tester la sensibilité d’un patient on lui demande de garder les yeux fermés.

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A. Système lemniscal : épicritique et proprioception

Système pauci-synaptique à conduction rapide et discriminative.

Récepteurs tactiles cutanées → fibres → Tronc → Plexus → Racine post moelle
1 er
→ cordons post moelle (faisceaux gracile et cunéiforme) → bulbe (Noyaux de
neurone Goll et Burdach)
—> explique la longueur des 1ers neurones et leur sensibilité aux pathologies
perturbant les flux « axoplasmique » (polyneuropathies longueur-dépendantes)
2e Décussation partie inférieure du bulbe et cheminement dans le ruban de Reil
neurone médian (lemnisque médian) → VPL thalamus (ventro-postéro-latéral)
3e Aire pariétale ascendante, si lésion sous le bulbe → Atteinte sensitive
neurone ipsilatérale (=homolatérale) à la lésion

A retenir : il y a décussation au niveau du bulbe → ex : lorsqu’on touche le gros orteil droit,

l’information remonte dans la racine postérieure de la ME côté droit mais au niveau du
bulbe après décussation les fibres nerveuses passent dans l’hémi-moelle gauche jusqu’au
thalamus (hémisphère gauche).

Avant la décussation : symptomatologie contro-lésionnelle +

Après la décussation : symptomatologie ipsi-lésionnelle +

B. Système extralemniscal : Sensibilité protopathique et thermo-algique

Système pluri-synaptique à conduction + lente, sommation spatiale et temporelle.

Récepteurs -> Tronc → plexus → Racine post moelle → Interneurones : décussation
médullaire → Faisceau spino-thalamique controlatéral : 2 types de faisceau

2 types :

Thermoalgique
et protopathique

Epicritique
/Proprioception

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Faisceau néospino-thalamique Faisceau spino-réticulo-thalamique

Sens protopathique et thermo-algique → o Lésion latéral → déficit controlésionnel
VPL thalamus →et une partie gagne le lobe o Lésion centromédullaire → Déficit
pariétal (douleur localisée) spécifique suspendu

Si lésion au-dessus de la moelle → Atteinte controlatérale à la lésion

La lésion centromédullaire n’interrompt que les fibres qui décussent —> fibres qui
véhiculent la sensibilité thermoalgique —> perturbe la sensibilité du côté de la lésion++ ou
bilatéral (si la lésion est importante).
Lésion gauche ME —> atteinte sensibilité épicritique et proprioceptive homolatérale gauche
sous le niveau lésionnel, + atteinte sensibilité thermoalgique controlatérale droite
Hémisection ME :
- atteinte épi critique et proprioceptive homolatérale
- atteinte thermoalgique controlatérale

III. Trouble sensitif : interrogatoire

Remarque :
• Plus la douleur est localisée, plus il y a de chances que l’anomalie soit du SNP
• Plus la douleur est globale, plus il y a de chances que l’anomalie soit du SNC

On recherche la nature (détaillée dans le tableau ci-dessous), le territoire et le mode

d’installation

A. Nature

hypoesthésie (diminution de la sensibilité) et anesthésie (absence de

Déficit sensibilité) → Perte de sensibilité, sensation de cartonnement, dureté,
épaississement
sensations anormales spontanées désagréables parfois douloureuses →
Picotement, fourmillement, piqure, cuisson, brûlure (atteinte petites fibres du
système extralemniscal), striction, étirement (atteinte sensibilité lemniscale),
Intensité très variable et peut prendre une manifestation douloureuse
Paresthésies → Ceux sont les dires du patient qui peuvent mettre la puce à l’oreille et attirer
l’attention sur certains syndromes : cette sensation est rapportée
spontanément par le patient
≠ dysesthésie : perceptions anormales lors d’une stimulation tactile
Algoparesthésie = paresthésie douloureuse
Aigue (brutal) ou chronique

• Somatique : excès de nociception (articulaire)

Douleur
• Projetée (coronaires)
• Neurogène : désafférentation (atteinte du gate control qui libère la
douleur), défaut inhibition + peut être associée à des paresthésies

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o Par accès (fulgurante)

o Permanentes (striction-étirement, brûlure)
• Psychogène (cénesthopathie): variable, description floue ou imagée, fluctue
avec contexte psychologique

• Trajet très précis pouvant être dessiné du bout du doigt par le patient
• Surgit de manière impulsive, pouvant être lié à
- une position (irritation racine nerveuse)
Douleurs
- la manœuvre de Valsalva (turgescence veineuse + petites veines péri-
radiculaires
radiculaire) —> explique les douleurs de sciatique accentuées lors des efforts
de toux et de défécation suivant une trajectoire appartenant à la racine
nerveuse concernée

IV. Sensibilité : examen clinique

Afin d’étudier la sensibilité, il faut analyser le déficit, le type et la topographie.

o Principaux territoires
o Comparaison G/D, sup/inf. (niveau sensitif: proximal/distal)
o 3 grands types de sensibilité (je pique, je touche et je fais le diapason ou
arthrokinésie)
o Nature : douleur radiculaire ? douleur périphérique ou centrale ? →
systématisation à un territoire (échelon périphérique) ou hémi paresthésie
arrivée brutalement (origine centrale)
→ Attention à la symétrie de l’hypoesthésie : possible atteinte bilatérale
(comparer aussi sup et inf)

Attention à bien remonter la chaine phylogénétique : aller de la sensibilité la

Principes plus grossière à la plus élaborée, s’assurer que toutes les modalités de sensibilité
généraux de base sont fonctionnelles avant de tester séparément la graphestésie, la
stéréognosie…
exemple : on s’intéresse à la stéréognosie de la main d’un patient → celle-ci est
défaillante, on pense alors à une atteinte du lobe pariétal FAUX ! en réalité on
s’aperçoit que le patient n’a plus aucune sensibilité, ni stéréogénique ni
thermoalgique ni protopathique…il est atteint au plexus brachial et non pas au
cerveau. Ne pas être trop réducteur et s’assurer du bon fonctionnement des
voies de transmission de la sensibilité en périphérie avant de parler d’une
atteinte centrale
o Mode d’installation, évolutif, signes associés
o Si doute : examen + fin topographique et type
o Déficit complet ou incomplet, dysesthésies
Epicritique Effleurement coton ou doigt. Une des voies la plus sensible.
Piqure (aiguille→il faut savoir si la personne sent bien que ça pique), + ou - si
doute : pic-touche (demander au patient s’il sent que ça pique ou si ça touche
Algique juste
ATTENTION : le patient peut sentir le contact (épicritique) mais pas la piqure
(algique).

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si doute (tubes 10° et 40°) → sensibilité algique et thermique cheminent

Thermique normalement par les mêmes voies → on peut se permettre de tester uniquement
la douleur et conclure que la sensibilité thermique fonctionne aussi
si doute ou sens « élémentaire » normal et pathologie hémisphérique
• Recherche de :
o Extinction sensitive : effleurement G puis D puis bilatéral (touche main
droite main gauche et demander de quel côté on touche : une main puis
Sensibilités l’autre → sens bien à chaque fois, les deux mains en même temps → ne
élaborées sens qu’une seule main)
o Astéréognosie : dénomination et identification
▪ Poser un objet sur la main et demander l’identification
o Adermolexie (agrapheshésie) : 5 chiffres
▪ Monsieur fermez les yeux, quel chiffre écris-je sur votre main ?
• Diapason posé sur les reliefs osseux (âge < 60ans, relativiser l’examen, de
base une personne plus âgée aura moins de sensibilité → « dites-moi quand
est-ce que vous ne ressentez plus de vibrations » : noter le nombre de
secondes écoulées et comparer à l’autre côté)
• Position (arthrokinésie) : orteils (faire bouger le gros orteil et demander la
position au patient qui a les yeux fermés : si pathologiques, ne sait pas dire
Sensibilité
dans quelle position a été mis l’orteil).
vibratoire
(pallesthésie)
Peut entrainer un trouble de l’équilibre et de la marche avec :
- Oscillation tous sens
- Romberg positif
- Marche talonnante
- Impression de marcher sur coton ou tapis

Y a-t-il un déficit ?
o Hypo/anesthésie à tous les modes (toutes les composantes sont perturbées)
ou dissociée (certaines composantes sont perturbées)
Type de o Association douleur, paresthésies, analyser très finement le territoire
sensibilité ? concerné
o La grande question de la sensibilité est « est ce que mon trouble s’inscrit dans
une atteinte périphérique ou centrale ?
o Polyneuropathie (ex de l’hypoesthésie en chaussette = fourmillements dans
les pieds, perturbations de toutes les fibres nerveuses de l’extrémité du pied)
–cas clinique : ex : patient qui ne sent pas le gant de toilette quand il se lave
les pieds → sensation d’engourdissement, de « marcher comme sur du
Topographie ? coton » en s’appuyant sur les talons → hypoesthésie bilatérale, avec
(pas très paresthésie, → manœuvre de Romberg : mettre le patient au garde à vous
détaillé cette et voir s’il vacille (instabilité à la
année) manœuvre de Romberg) ou chute → syndrome de Romberg
On en déduit un soit trouble proprioceptif, soit vestibulaire ; trouble très
fréquent chez les alcooliques, on parle d’ataxie proprioceptive, marche
ataxique
C’est aussi un exemple de l’interrogatoire qui suffit au diagnostic → hypoesthésie
à tous les modes → atteinte sensitive distale ; « marcher sur du coton sans sentir

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le sol sous ses pieds = atteinte CENTRALE

o Tronculaire : mono neuropathie (multiple) ex : pathologie du nerf médian, ou
paralysie des amoureux (à force de dormir enlacés la écrase le nerf médian du
gars, plus de motricité ni de sensibilité dans tout le bras au réveil)
o Plexulaire ; atteintes de toutes les racines nerveuses qui cheminent dans le
plexus (ex : brachial)
o Radiculaire, ex : le sciatique, sémiologie douloureuse pouvant compléter une
hernie discale, ces Les douleurs radiculaires sont sensibles à
l’effort physiologiques: tousser, défèque…
+ signe de Lasègue : patient allongé, on élève la jambe douloureuse d’un
certain angle et met ainsi la racine nerveuse sous tension → la douleur de
type décharge électrique apparait, comme dans la douleur sciatique
o Médullaire : sd topographique – sd spino thalamique, coronal post,
syranomyélique
o Tronc cérébral, thalamique et pariétal

→ NB : un déficit bilatéral est très rarement central (cerveau), il vient plutôt de la moelle ou
autres (plexus, nerfs…), car il faudrait que les deux hémisphères soient atteints pour justifier
un déficit bilatéral –rare-)

L’organisation des racines témoigne de l’organisation métamérique initiale du SN :

- complètement préservée au niveau du thorax,
- au niveau des MS extension des métamères,
- MI plus compliqué (racine sacrées à la face postérieure)

Typeurs : Elise Fievet et Félix Sosso 9