Jury de neuropsychiatrie

Jury de Neuropschiatrie
 Page |1

PARTIE NEUROLOGIE

Les différents diagnostics :

 Syndromique
 Etiologique
 Topographique
 Nosologique

I. DIAGNOSTIC SYNDROMIQUE

Se base sur les signes et les symptômes que présentent les malades :

a. Syndrome Pyramidal : + 80 % des patients

Signes :
 Paralysie (trouble de la marche)
 Augmentation du tonus musculaire (hypertonie
musculaire, crampe)
 Augmentation du ROT
 Abolition du réflexe cutané
 Marche fauchante (spastique) : hypertonie des muscles
Extenseurs des membres inférieurs, le malade a du mal à
plier ses genoux.

N.B : - Hypertonie des membres supérieurs intéressent les

muscles fléchisseurs
- Un Sdest fait de + deux signes ou symptômes

Remarque : le Sd pyramidal traduit l’atteinte des faisceaux

pyramidaux
Sd Pyramidal Cortex

1ier motoneurone
M.E
Sdneurogène périphérique

2ième motoneurone Muscle

Babinski : on contourne progressivement le bord externe du talon

puis le bord externe du pied pour finir à la base des orteils
Réponse normale : flexion des orteils / aucune
réponse

Réponse pathologique : écartement des orteils

avec extension majestueuse des orteils

PKM 2017…
 Page |2

b. Syndrome Neurogènepériphérique

Signes :
 Paralysie
 Abolition ou diminution du ROT/reflexe cutaneo abdominal
 Indifférence du reflexe plantaire
 Amyotrophie (diminution du muscle)
 Fibrillation (mouvement involontaire des muscles)

c. Syndrome Méningé

Signes : - Raideur de la nuque qui peut parfois être absente

 Céphalées
- Photophobie
- Vomissement

N.B : Le syndrome méningé peut être causé par :

 Méningite (nosologique)
 Hémorragie méningé : pas de fièvre, d’installation brutale (PL)
 Engagement occipital, des amygdales (Scanner, IRM)

d. Syndrome Cérébelleux

Trois types : on se réfère à la partie du cerveau atteint

• Statique si atteinte du vermix

• Cinétique si atteinte des hémisphères
• Global : statique + cinétique

Hémisphères

Vermix

PKM 2017…
 Page |3

 SyndromeCérébelleux statique

Signes : - Trouble du tonus musculaire (hypotonie)

- Marche ébrieuse (comme ivresse)
- Tremblement cinétique (quand le malade fait un mouvement)
- Signe de Romberg négatif
Technique : malade debout, fermeture des yeux, pieds joints,
bras le long du corps
Interprétation : + le malade aura du mal à se tenir debout
sans écarter les jambes

 SyndromeCérébelleux cinétique

Signes : - Hypotonie musculaire

- Romberg négatif
- Trouble d’équilibre et de coordination (adiadococinésie),
hypermétrie
- Marche ébrieuse

 SyndromeCérébelleux global

Signes : - statique + cinétique

- Problème de la voix de langage (la voix est scandée/chuchotée)
- Asynergie (le malade pose les actes ou gestes en les
décomposant)

e. Syndrome Vestibulaire

Trois types : périphérique, central et mixte

• Périphérique : atteinte des voies vestibulaires périphériques

Signes : - Vertige : objectif (les objets tournent autour de lui),

subjectif (il tourne autour des objets)
- Trouble de la marche (marche en étoile), le malade penché du
coté vestibulaire malade
- Romberg positif

Marche en étoile : Ataxie vestibulaire, le patient a du mal à garder son

équilibre pendant la marche

• Central :

Signe : - Même signe que le Sd vestibulaire périphérique, mais

survenant sous forme des crises

PKM 2017…
 Page |4

- Signes d’atteinte du système nerveux central (paralysie, atteinte

des nerfs crâniens)

• Mixte : Périphérique + central

f. Syndrome Epileptique ou Comitiale

Quand les signes cliniques neurologiques (convulsion, perte de

connaissance) apparaissent et disparaissent brutalement, tout
redevient normal.

N.B : - Le Sd comitial le plus fréquent est la crise convulsive

- Deux crises convulsives traduisent une épilepsie (nosologique)

Remarque : Ce Sd traduit l’atteinte du cortex cérébral.

g. Syndrome Extrapyramidaux

Signes : - Mouvement involontaire

4 types : - Parkinsonien
- Choréique
- Athétosique
- Ballique
• Syndrome Parkinsonien

Signes cardinaux : - Tremblement de repos,

- Augmentation du tonus musculaire (rigidité),

N.B : Rigidité = plastique (constante, homogène et continue à

l’allongement du muscle lorsqu’on imprime des mouvements passifs à
un membre).
Rigidité en tuyau de plomb mieux perçu au niveau des poignets et des
coudes, cède souvent par à coup, réalisant « le phénomène de la roue
dentée ». Elle s’accentue au cours du mouvement du membre
controlatéral « signe de froment »

- Akinésie (difficulté à commencer un mouvement ou à

arrêter un mouvement déjà commencé)

Autres signes : - Pas de balancement des bras

- Pas de clignement des paupières
- Marche à petit pas pressé (marche festonnante)
- Attitude figée suite à la rigidité

PKM 2017…
 Page |5

• Syndrome Choréique

Signes : - Hypotonie musculaire

- Mouvement involontaire : chorée (mouvement brusque,
variable concernant le tronc et les racines de membres, pas les
extrémités)

• Syndrome Athétosique

Signes : - Augmentation du tonus musculaire (Hypertonie)

- Mouvement involontaire (Athétose) : mouvement involontaire
sous forme de torsion des mains ou donc des extrémités

• SyndromeBallique

Signes : - Hypotonie musculaire

- Mouvement involontaire : Ballisme qui peut concerner soit la
moitié du corps (Hémiballisme)

N.B : Dans le Sd extrapyramidaux la maladie est localisée dans les

noyaux gris centraux

- Sd Parkinsonien : locus niger, globus pallidum

- Sd choréique : atteinte de tous les muscles gris centraux (locus
niger, globus pallidum, noyau codé, putamen, sous thalamique)
- Ballique : noyau sous thalamique le plus important, c’est le
corps de Luys.

h) SyndromeDémentiel

- Trouble des fonctions supérieures : ne sait plus calculer, oublie

fréquent, s’égare souvent, difficulté au raisonnement, difficulté
au jugement, confusion des personnes.
- Souvent chez les adultes : ± 55 ans
- Trouble du comportement
- La lésion est au niveau du cortex cérébral

i) Syndrome d’Hypertension intracrânienne

- Céphalées intenses, insupportables

- Vomissements en jet
- Trouble d’intellectuel (difficulté à se concentrer)
- Photophobie

PKM 2017…
 Page |6

N.B : HIC est souvent causée par un PEIC (tumeur, hématome, abcès
cérébral)

 Tumeur : s’installe progressivement, pas de fièvre depuis

plusieurs mois parfois signes de localisation).
 Hématome : (AVC ou traumatisme), installation brutale, pas de
fièvre
 Abcès : fièvre, évolution progressive

j) SyndromeInfectieux

- Notion de fièvre
- Notion d’altération de l’état de conscience

k) SyndromeFrontal

La maladie se localise dans le lobe frontal. 4 signes importants :

- Trouble de fx supérieur
- Trouble de l’humeur
- Gâtisme urinaire et fécal
- Réflexes archaïques
• Fonction supérieure : manque d’esprit d’initiation, apragmatique
• Trouble de l’humeur : exagération (euphorie = maniérie ou
niaiserie), inhibé (mutisme)
• Gâtisme urinaire : urine dans les lieux publics
• Réflexes archaïques : succion/déglutition, grapsing, R.
chéiromentonien

l) Syndrome de Compression médullaire

Comprend 3 sous-Sd :

- Lésionnel (D+ à la ceinture ou D+ radiculaire : radiculalgie)

- S/lésionnel : Sd pyramidal, troubles sensitifs et troubles neuro-
végétatifs (zones situées en dessous de la lésion)

- Sd rachidien (déformation de la colonne vertébrale : cyphose,

scoliose...)

PKM 2017…
 Page |7

m) Syndrome Confusionnel

Sa différence avec le Sd démentiel :

- Age : adulte et jeune

- Problème aigu
- Pas moyen de se concentrer
- Confusion des lieux, dates, des personnes

II. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Il y a 9 avenues étiologiques :

Il faut voir l’HTA, les ATCD du malade

1) Etiologie traumatique : accidents
2) Etiologie vasculaire cardiopathie ===> AVC
3) Etiologie toxique et/ou métabolique (ex patient Diabétique)
4) Etiologie dégénérative (qui arrive suite au vieillissement de
l’organisme, sans fièvre, sans signe inflammatoire)
5) Etiologie infectieuse (ex malaria cérébrale, méningite)
6) Etiologie tumorale (maux de tête intense, sans fièvre)
7) Etiologie congénitale
8) Etiologie héréditaire et malformative
9) Etiologie idiopathique

III. DIAGNOTIC NOSOLOGIE

C’est la maladie neurologique. Ex. Neuropaludisme, THA

1) AVC

Peut être : Hémorragique ou ischémique

• AVC hémorragique : l’installation brutale, tableau clinique grave

au début (coma profond), amélioration progressive avec le temps
suite à la résorption de l’hématome.

• AVC ischémique : début brutal, s’aggrave progressivement

(évolution en tâche d’huile)

2) Les infections

S’installent progressivement : fièvre, altération de l’EG.

PKM 2017…
 Page |8

• Méningite : pas de perte de connaissance, pas de coma, raideur

de la nuque, céphalées, fièvre.
Si coma ajouté ===> méningo-encéphalite
Q/ Différence entre méningite (atteinte des méninges) et méningo-
encéphalite (atteinte des méninges et cerveau).

3) Processus expansif intracrânien

Peut être : une tumeur, un hématome ou un abcès (Sd d’HIC + signes

de localisation)

- Tumeur : évolution progressive, pas de fièvre, bon état général

- Hématome : installation brutale
- Abcès : évolution progressive + fièvre et altération de l’EG

4) Epilepsie

Sd comitial ± 2 fois

Prise en charge :

a) Bilan paraclinique

Pour confirmer ou d’infirmer les différents Dg

Exemple :

- Malaria cérébrale : G.E

- AVC : scanner, IRM, EEG, Rx
o AVC Hémorragique : image hyperdense (image claire)
o AVC ischémique : hypodense

- Méningite : P.L
- Epilepsie : EEG
- Tumeur cérébrale : scanner, IRM, Rx crâne (emprunt digitiforme)

N.B : Les éléments de l’EEG pour l’épilepsie (pointes, pointes-onde,

polypointes, polypointes-ondes) mais le Diagnostic est clinique.

b) Traitement non médicamenteux

- Mesures hygiéno-diététiques
- Traitement symptomatique = nursing

c) Traitement chirurgical si possible

PKM 2017…
 Page |9

IV. DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

- SdPyramidal : atteinte du 1er neurone

o Si au niveau du cortex : Sd pyramidal (paralysie

prédominante au niveau supérieur) + crise convulsive +
aphasie (trouble de langage)
o Mésencéphale : paralysie du côté opposé et paralysie des
nerfs mésencéphaliques (III, IV)

N.B : Si atteinte du nerf V, VI, VII, VIII (lésions protubérantielles), IX,

X, XI, XII (lésions bulbaires)

- HIC (voir les signes)

SCHEMA DE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE

- Plaintes
- Antécédents
- Complément d’anamnèse
- Examen physique :
o Fonctions supérieures
o Atteintes des nerfs crâniens
o Nuque
o Marche
o Tonus musculaire
o Sensibilité
o Equilibre : mouvement involontaire
o Reflexes : ROT, RCP : G & D
o Ex. neurovégétatifs
o Ex. somatique : T.A, F.C, F.R, Co, Po, colonne vertébrale

O/ Diagnostic : Syndromique, Etiologique, Topographique,

Nosologique
PEC/
- Examen paraclinique (EPC)
- Traitement

CAS CLINIQUE

CAS : 1
Une femme de 38 ans a été césarisée il y a 3 semaines, l’indication
était la SFA, grossesse précieuse de 36 semaines, chez une femme
primigeste âgée. 2 semaines après cette intervention, elle fait de fièvre

PKM 2017…
 P a g e | 10

permanente depuis 1 semaine environ, elle a du mal a bougé sa jambe

et son bras droit. Et son bras droit, le trouble de langage, flou visuel et
les céphalées intenses.

C.A/ On signale qu’elle a vomi 2x

Ex. neuro : c’est une patiente lucide avec une nuque soupe, bouche
déviée à gauche, ROT très vif à droite, signe de Babinski droit,

Donnez le Dg : - Dg syndromique, topographique, étiologique et

nosologique
- Bilan
- Principe de T3

CAS : 2

Un homme de 45 ans DBT connu depuis 8 ans, est tombé brutalement

ou voulant prendre sa douche matinale, il est amené en coma dans le
centre de santé, où une perfusion à la quinine et vitamines a été
donné. Il est réveillé 1h après, à son réveil, il ne sait pas bouger sa
jambe et son bras gauche.
P.A = 180/10 mmHg (prise dans la précipitation)
Donnez le Dg et PEC

CAS : 3

Une femme de 47 ans vivante à Lemba et amené par son jeune Fr pour
impotence fonctionnelle avec crampe. Dans ces ATCD, elle est née à
Kinshasa 1967. 6e d’une fratrie de 8 enfants, 2 F et 8 G, gradué à
l’école de Finances, travail au ministère de finances, mariée, avec 3
enfants, l’ainé à 21 ans, dernier 11 ans, elle prie à une église de réveil,
ne prend pas d’alcool, tabac(-), HTA(-), DBT(-), n’a jamais voyagé, son
époux est en RSA, travail au ministère de la famille.
La X signe que son confrère de service a souffert de TBC, il y a 20 ans
soigné à Cabinda avec succès, actuellement il n’a pas un problème de
santé. Elle dit qu’elle est malade depuis 2 ans de façon progressive.
Tout a commencé par des crampes suivi quelques mois après des
crampes au M.I droit depuis 1 mois. Il y a environ 6 mois, elle ne
marche plus depuis environ 4 mois, elle est suivie au centre de santé
pour handicapés, traité avec tribexfort, paracétamol, nootropil et kiné
avec succès.
Sur conseil de son ami à son fils, il décide de consulter le CNPP pour
MPEC.

PKM 2017…
 P a g e | 11

C.A/ pas de F°, maux de tête(-), appétit conservé, parfois miction

impérieuse, D+ tout au long de la colonne vertébrale. Le scanner
cérébral et Rx lombaire sont normaux (réalisés au centre santé pour
handicapé), elle ne dort pas la nuit suite au crampe.

O/ Lucide, mais préoccupé pour son état de santé, pas d’atteinte de

nerf crânien, nuque souple, AGSL, Barré et Mingazzini(+) de façon
bilatérale.
- ROT : ++ du M.I
- RCA : aboli
- Tonus : augmenté au M.I
- Babinski : (+) bilatéral
- Perte de sensibilité
- Stop sensitif situé à l’appendice xiphoïde
- Amené en chaise roulante
- T.A : 120/80 mmHg, F.C : 98bpm ; FR : 16cpm
- Co et Po : SP
- Pas de trouble d’équilibre de coordination et de mvt aux M.S
- Palpation : vive D+ surtout à la percussion de l’apophyse
épineuse de D5

Donnez le Dg et PEC

CAS : 4

Un homme de 62 ans vivant à Selembao est amené par son épouse et

son petit-fils pour crise convulsive de l’hémicorps gauche, impotence
fonctionnelle de l’hémicorps gauche, difficulté à marcher.

ATCD/Né à Matadi en 1946

- Ainé d’une fratrie de 3 enfants, 2 F et 1 G
- Alcool±, tabac(-)
- HTA(+) connu et cardiopathe suivi avec captopril parfois prend
adalat retard
- Pensionné à l’ONATRA depuis 2 ans
- Parfois les maux de tête
- OMI bilatéral
- Parfois de vomissement

HMA/ Environ 2 semaines, 24 décembre 2013, le matin à son réveil, il

a constaté que sa jambe et son bras gauche, ne fonctionnait plus bien.
Il a été conduit dans son dispensaire du quartier où la T.A prise était
élevé dans ce centre. Il a reçu le lasix, notropil, perfusion contenant le
tribexfort.

PKM 2017…
 P a g e | 12

A son retour à la maison vers 20h, survenue des crises convulsives

localisées à l’hémicorps gauche pour laquelle elle aurait bénéficié du
phénobarbital sans succès. Vu la survenue des crises ce jour, il décide
de consulter au CNPP pour MPEC.

O/Collaborant, bouche déviée à D, Barré(+) à G du M.S, Mingazzini(+)

au M.I gauche.
- Marche fauchante à gauche
- ROT augmenté à G
- RCA aboli à G
- Babinski à G
- T.A : 180/100 mmHg

RESOLUTION

CAS : 1

Il faut toujours prendre les signes positifs

Age : 38 ans

S/Lange troublé, maux de tête intense, flou visuel

ATCD/ Ce qui est anormal : césarienne, F° il ya 2 semaines

O/ Bouche déviée à G, ROT vif à D et Babinski(+) à droite

Diagnostic syndromique :
- Sd infectieux, se base sur la F°
- Sd d’HIC : flou visuel, céphalées intenses, vomissement
- Sd pyramidal droit (paralysie droite, ROT vif et Babinski(+) à
droite

Diagnostic étiologique : avenue infectieuse

Diagnostic topographique : hémisphère gauche au niveau cortical
frontal ascendant (trouble de langage), où se trouve les fins aux
pyramidaux
Diagnostic nosologique : PEIC d’origine infectieuse, donc abcès
cérébral post-chirurgical

Donner le Dg et PEC (principe)

Bilan para-clinique

PKM 2017…
 P a g e | 13

- Scanner cérébral : image en cocarde, contour hyperdense,

contenu mou
- EEG : fonctionnement du cerveau : onde lente, ou pointe
(d’irritation) due à l’abcès
- Rx simple du crâne : signe d’HTIC, des empreintes digitiformes
- PL est contre-indiqué risque d’engagement

Principe de traitement

- Chirurgie : Traitement de choix

- Médicamenteux :
- Symptomatique : antalgique, contre HIC
(dexaméthazone/mannitol)
- Chirurgie : exérèse de l’abcès
- Oxygénateur cérébral (notropil, hydergine, centrum)
- Anti radicaux libres : Vit C, E

Evolution

- Engagement ===> mort

- Guérison avec séquelles (crises convulsives, hydrocéphalie,
paralysie, troubles sensitifs, Sd démentiel, atteinte des nerfs
crâniens)

CAS : 2

Age : 45 ans

S/Coma de survenue brutal et impotence fonctionnel

ATCD/ DBTIK connu depuis 8 ans

O/ P.A : 180/110 mmHg

Diagnostic Syndromique : Sd pyramidal gauche, Sd comateux

Diagnostic Etiologique : vasculaire
Diagnostic Nosologique : AVC probablement hémorragique, de
survenue brutale
Diagnostic Topographique : hémisphère droit, capsule interne.
Ce n’est pas le tronc cérébral car il n’ya pas le Sd alterne ni le cortex
car on n’a pas un trouble de langage.

Bilan :
- Scanner cérébral : image hyperdense
- IRM

PKM 2017…
 P a g e | 14

- EEG
- Glycémie
- P.L : hémorragique ===> hématome

Principe de traitement :

- Essentiellement chirurgical : drainer l’hématome

- Symptomatique :

1. Position
2. Lutte contre l’œdème
3. Oxygéner le cerveau
4. Alimentation parentérale
5. Anti radicaux libres et vit neurotrope
6. Traitement étiologique

Evolution :

- Mort
- Séquelles (troubles sensitifs, troubles moteurs, atteinte des nerfs
crâniens, tableau démentiel et paralysie)
- Guérison sans séquelles

CAS : 3

Age : 47 ans

S/ Impotence fonctionnelle de M.I

ATCD/ Contage Tbc, malade depuis 2 ans de façon progressive, suivi

au centre de santé pour handicapés pour crampes, traiter avec 3fort,
para-c, notropil et kiné.

O/ D+ tout au long de la colonne vertébrale,

- Barré et Mingazzini(+)
- ROT ++ M.I
- RCA aboli
- Tonus : augmenté au M.I
- Perte de sensibilité
- Stop sensitif, situé à l’appendice
- Amené sur chaise roulante
- Cyphose dorsale entre D3 et D2

PKM 2017…
 P a g e | 15

Diagnostic syndromique : Sd de compression médullaire

Sous lésionnel : - Sr pyramidal, - Sd sensitif
Sd rachidien : cyphose dorsale entre D3 et D2
DiagnosticEtiologique : Tumorale, pas de fièvre et installation
progressive

N.B : Certains repères : Le sein : D4/ Ombilic : D10

Appendice xiphoïde : D6
Diagnostic Topographique : compression médullaire au niveau de D6

N.B : Si vous demandez la Rx, il faut dire que ça soit centrée au D6 ; or

dans ce cas on a demandé la radio au niveau lombaire, c’est la raison
qu’elle était normale.
Diagnostic Nosologique : Tumeur de nature à préciser

Principe de prise en charge :

Bilan :

- Myéloscan :Le produit de contraste ne passera pas là où il y a stop

- P.L : dans ce cas de nombre d’élément < 5 protidorrachie élevée, >
40mg
- Rx centrée sur D6
- Biopsie per opératoire

Traitement :

- Est essentiellement chirurgical : exérèse

- Médical :
Symptomatique (physiothérapie, médicamenteux :
antalgique)

CAS : 4

Age : 68 ans

S/ - Crise convulsive de l’hémicorps

- Impotence fonctionnelle de l’hémicorps G
- Difficulté à marcher

ATCD/ HTA et cardiopathe

C.A/ Maux de tête, OMI bilatéral

PKM 2017…
 P a g e | 16

O/ - Bouche déviée à D
- Barré(+) à G, M.S gauche
- Mingazzini(+) au niveau M.I gauche
- ROT vif à gauche
- RCA aboli à gauche
- Babinski à gauche

Diagnostic Syndromique :
- Sd pyramidal (bouche déviée à droite)
- Sdcommitial (crise convulsive)
DiagnosticEtiologique : vasculaire (HTA, Cardiopathie, d’installation
brusque)
DiagnosticTopographique : hémisphère droit
Cortex : convulsion (d’où on dit territoire superficiel)
Si artère de la capsule interne, on dit territoire profond

N.B : Quand il y a paralysie, c’est l’artère sylvienne qui est touchée

(cérébrale moyenne)

DiagnosticNosologique : AVC probablement ischémique

- Mode d’installation progressive
- HTA et cardiopathie connues

N.B : On parle de processus ===> s’il y a céphalées, vomissement

Principe de prise en charge

Bilan :
- Scanner cérébral ===> image hypodense
- EEG
- Bilan de retentissement
- Echodoppler des vaisseaux supra-aortique

Traitement :

- Médicamenteux (choix)
- Soins intensifs/réanimation
- Chirurgical (endartectomie, on libère les vaisseaix en levant
l’obstacle)
- Médicamenteux :
- Aspirine junior 100g/J
- Anticoagulant en faisant attention aux hémorragies
- Oxygéner le cerveau (nootropil et hydergine)
- Vitamines neurotropes
- Kiné (si déficit)

PKM 2017…
 P a g e | 17

- Lutter contre l’œdème s’il y en a

- Traiter l’étiologie

CAS : 5

Une jeune dame de 38 ans est amenée parce qu’elle fait des crises
convulsives (4x), fièvre ......., vomissement tout le temps, et elle a des
insomnies.

ATCD/ Mère d’un enfant de 3 ans, ménagère, dont le mari est

chauffeur BSA.

Signale : la notion d’avortement volontaire, il y a 1 mois, depuis

l’avortement, elle a l’écoulement vaginal purulent. D’habitude, elle
n’est pas maladive.

HMA/ Remonte depuis l’avortement par des intermittentes fièvres, elle

consultera un gynécologue chez qui une révision utérine, selon le
mari, a été réalisée, Traitement avec médicaments dont ils ignorent les
noms, mais depuis 2 semaines son état de santé ne fait que dégradé.

O/ Lucide et cohérent, marche

D+ abdo : palpation profonde, T° : 40°C,
T.A : 130/90mmHg, pas de déficit moteur, nuque raide, AGSL
ROT normaux de façon bilatéral
RCP en flexion

Diagnostic : Syndromique, Topographique, Nosologique, Étiologique

PEC : Principes

Résolution

Diagnostic Syndromique :
- Sd infectieux (F°, écoulement vaginal, AEG, évolution progressive)
- Sd méningé (raideur de la nuque et vomissement)
- Sd comitial (crise convulsive)
DiagnosticNosologique :
- Méningite compliquée de Méningo-encéphalite (Sd méningé et Sd
comitial)
- Epilepsie, dans ce cas est symptomatique càd est considérée
comme signe de méningo-encéphalite
DiagnosticTopographique : cortex (tout le cortex est atteint de façon
diffuse), de même le méninge, car les convulsions sont généralisées
DiagnosticEtiologique : avenue infectieuse

PKM 2017…
 P a g e | 18

Principe de prise en charge

Bilan :
- Bilan inflammatoire
- P.L (choix)
- EEG

N.B : Dans toute atteinte de l’encéphale, il faut demander l’EEG.

Traitement :

- Essentiellement à bas d’ATB selon l’ATBgramme

- ATB : à large spectre et qui traverse la BHE (bactrim, C3G/C4G)
pendant 2 à 3 semaines

PKM 2017…
 P a g e | 19

PARTIE PSYCHIATRIE

Devant un cas de psychiatrie, généralement on pose le diagnostic

syndromique, nosologique et étiologique.

1. DiagnosticSyndromique

Il faut chercher à déterminer l’état du malade.

- Un malade peut être très excité : Excitation psychomotrice

(agitation)
- Un malade peut être inhibé : inhibition (ne parle pas, ne bouge
pas)

 SdManiaque (signes) est différent de manie (entité nosologique)

 Dépression (Sd dépressif) : dégout, soucis, parle peu (généralement),

irrité, parfois agité

 Délire : Sd délirant // Bouffée délirante (quelque chose qui ne dure

pas longtemps)

 SdDissociatif

 SdConfusionnel

 SdHallucinatoire

L’état d’excitation :

- Syndrome manique (fréquent)

- Sd dépressif agité (caché ou masqué : rare)
- Sd délirant
- Sd dissociatif
- Sd hallucinatoire

N.B : Accès : ce qlq chose de transitoire

L’Etat d’inhibition :

- Sd dépressif
- Sd délirant

PKM 2017…
 P a g e | 20

- Sd dissociatif
- Parfois dans le Sd hallucinatoire ou confusionnel

2. Nosologie psychiatrique

- < 6 mois (aigue)

- > 6 mois (chronique)

a) < 6 mois : entité aigue

 Manie
 Dépression psychotique
 Dépression névrotique aigue
 Dépression délirante polymorphe
 Psychose puerpérale
 Sd confusionnel (problème organique : méningo-
encéphalite par exemple)

b) > 6 mois : entité chronique

 Schizophrénie
 Psychose hallucinatoire chronique (PHC)

- Dans la psychose, le malade est inconscient de son caractère

morbide et donc refuse le traitement
- Dans la névrose, le malade demande le traitement, donc conscient
de son état, reste ± adapté dans la sécurité, au contraire dans la
psychose, il est perturbé disharmonieux.

PARAMETRES NEVROSE PSYCHOSE

Conscience Conscient de son état Inconscient de son
état
Traitement Accepte/demande le Refus du traitement
traitement
Relation ± adapté à la société Perturbe la société
Délire Pas de délire Présent
Hallucination Absent Présente

- Délire : construction mentale pathologique dans laquelle le

malade adhère.
- Hallucination : perception sans objet à percevoir.
- Tous ces 2 entrainent une production mentale pathologique

Le délire comprend :

PKM 2017…
 P a g e | 21

- Un thème
- Mécanisme
- Systématisation
- Réaction
- Adhésion

a. Thème :
- De grandeur
- De persécution
- Mystique
- Religieux

b. Mécanisme :
- Hallucinatoire (visuelle/sensorielle/sensitive, psychique)
- Interprétatif (entre 2 faits)
- Imaginatif
- Intuitif
- Illusionnel (comprend mal un fait réel)

c. Systématisation
- Non systématisé (irrationnel)
- Systématisé (suite logique dans tout ce qu’il fait)
d. Réaction :
- Pleur
- Agressivité
- Isolement
- Fuite (fuge)

e. Adhésion :
- Fermeté dans tous ce qu’il dit (conviction)

EXAMEN PSYCHIATRIQUE

1) P/S
2) ATCD
3) HMA
4) Observations psychiatriques :

a. Présentation du malade

1. Contact :
- Recherché ?
- Rejeté ?
- Normal ?
- Pseudo-contact ?

PKM 2017…
 P a g e | 22

Réservé (répond qu’aux questions)

2. Tenues :
- Vestimentaire
- Corporelle : propre ?

3. Flux verbal
- Accéléré/lent ?

4. L’activité gestuelle :
- Réduite
- Augmentée

5. Constitution :
- Longiligne (leptosome)
- Athlétique
- Pic-nic (traque)

N.B : - Leptosome : prédisposé à la schizophrénie

- Pic-nic : prédisposé à l’épilepsie

Les éléments du Sd psychiatrique :

a) Humeur (sous-bassement de l’affection):

- Euthymie : normale
- Dysthymie : perturbé (ni augmenté ni diminué)
- Hyperthymie
- Hypothymie
b) Psychomotrité
c) Sphère (fonction) noétique
Conscience ? Délire ? Hallucination ?
d) Somatique : neurologique (somatique/neurovégétatif)
5) Diagnostic
6) Prise en charge

Les deux troubles qui prédominent dans les maladies psychiatriques :

 Humeur : Manie, Dépression
 Sphère noétique : Bouffée délirante polymorphe,
schizophrénie, PHC

N.B : La schizophrénie commence dans l’âge jeune

LES SYNDROMES

a) Syndrome Maniaque :

PKM 2017…
 P a g e | 23

- Contact : facile (recherché)

- Tenues : vestimentaire négligée/surchargée
- Flux verbal : accru
- Activité gestuelle : accrue
- Humeur : euphorique, caustique (remarque désobligeante),
changement de pôle
- Psychomotricité : instabilité

Il faut voir la durée après avoir constaté le syndrome :

• Inférieure à 6 mois : Manie
• Supérieure à 6 mois : Schizophrénie, PHC

Peut se voir aussi dans le Sd frontal, une dépression agitée

b) Syndrome Dépressif :

- Contact : difficile (refus), un dégout

- Tenues : négligées
- Flux verbal : réduit / 
- Activité gestuelle : réduite / 
- Humeur : triste, anxieux, idées de persécution
- Psychomotricité : réduite

N.B : Quelqu’un peut être déprimé mais agité, délirant, etc.

Il faut penser à une dépression psychotique : inconscient de
son état ; dépression nécrotique/psychologique : conscient de
son état.

c) Syndrome Délirant :

- Contact : normal / gémissement absent / pseudo contact

- Tenues : perturbée / normalement propre
- Flux verbal : change ou 
- Activité gestuelle :  ou  selon le type de délire
- Humeur : changeante ou labile
- Psychomotricité : changeante  ou 
- Noétique : délire avec tous ses paramètres
Il y a plusieurs thèmes

- Bouffée délirante : polymorphe s’il y a plusieurs thèmes

N.B : - S’il n’y a qu’un seul thème penser à une Manie, surtout de
gradeur.
- On peut avoir ce syndrome dans : Schizophrénie, BDS, PHC
- le Sd dissociatif peut faire partie du Sd délirant

PKM 2017…
 P a g e | 24

C’est juste une discordance entre ce que le malade dit et ce qu’il fait.

d) SyndromeDissociatif(Bizarrerie de comportement peut se voir

dans tous les éléments d’observation psychiatrique)

- Contact : refus/normal/pseudo contact

- Tenues : souvent négligé
- Flux verbal : change
- Activité gestuelle : oppositionniste (le malade fait des gestes
contraires à ce qu’on le dit)
- Humeur : ambivalence (changement)
- Psychomotricité :
- oppositionnisme,
- catatonique (fixation d’attitude)
- Noétique :
- Négativisme
- Rationnalisme morbide (il cherche à tout justifier ce qu’il
fait)

Sd dissociatif :
- Schizophrénie (> 6 mois)
- Bouffée délirante (< 6 mois)
• Troubles psychotiques brefs (< 1 mois)
• Sd schizophréniforme (1 à 6 mois)
- Démence
- Hystérie
- Sonilation

e) Syndrome Confusionnel (atteinte du SNC, Cfr neuro)

C’est une atteinte organique, par exemplel’intoxication à l’alcool.

f) Syndrome Hallucinatoire

Psychose puerpérale(P.P)

C’est une psychose liée à l’activité de l’utérus pendant la grossesse.

Plusieurs formes cliniques :
- P.P du post-partum
- P.P de la gestante
- P.P de l’accouchement
- P.P de lactation
- P.P de post-abortum

PKM 2017…
 P a g e | 25

Ça se présente souvent sous forme de dépression

Risque : on peut faire un homicide (infanticide) volontaire.

Religion : - Réveil ===> délirant (Thème de dépression)

- Catholique/protestante/islamique
===> dépression

N.B : Sd maniaco-dépressif

Il faut voir les antécédents psychiatriques du patient, il peut

présenter tout d’abord un accès maniaque, soigné et après 8 mois, il
fait ou a présenté le Sd dépressif.
D’où il faut relier l’intervalle intercritique, c’est alors qu’on conclue à
une psychose maniaco-dépressive.
L’idéal est de bien fouiller les antécédents.

 Diagnostic étiologique :

3 causes :
- Organique (biologique)/somatiques
- Psychologiques (liées aux difficultés existentielles)
- Sociales (problèmes relationnels) :
• Verticales (Dieu, ancêtre, parents)
• Horizontales (frère, sœur, amis)

 Principes de prise en charge :

a) Bilan : il faut voir dans quel tableau est venu le malade.

N.B : Un maniaque peut faire de fièvre.

S’il y a fièvre ===> bilan inflammatoire (le bilan inflammatoire et
autres ne sont pas systématiques)

- Tests psychologiques, pour voir l’intelligence, la personnalité

- EEG : (s’il a fait plusieurs crises/trouble de comportement, là on
va exclure une épilepsie temporale ou une PMD).
- Pas nécessaire de demander la Rx
- Test hépatique ? (s’il y a prise de neuroleptique pendant
longtemps)

MEDICAMENTS (souvent utilisés pour soigner les psychoses)

a. Neuroleptiques, contre :

PKM 2017…
 P a g e | 26

- Excitations : incisif (délire, hallucination)

R/Haldol cé 5m S/2-3x1cé/J
- Désinhibiteur (Dogmatil)
R/Dogmatilcé 200 mg S/2-3 x 1 cé/J
- Qui calme le malade (sédatif)
R/Largactilcé 100 S/3x500mg/J
R/Nozinancé 100mg, 50 mg S/ 2-3 x 1 cé/j
- Pour agir sur le sommeil
R/Prométhazine cé 25 mg S/2 ou 3 x 50mg/J

Durée de traitement :

- 1ère crise aigue : 1 an de traitement

- Schizophrénie : traitement à vie
- > 2 crises : 1 à 2 ans de traitement
- Si problème de compliance au traitement : on donne les
neuroleptiques retard, mais si le malade est stabilisé : R/Haldol
retard = haldoldecanous (amp de 100mg/mois
R/Largactil chaque jour.

Effets secondaires :

- Sd extrapyramidal : tremblement au repos. Comme antidote

(correcteur des effets secondaires des neuroleptiques)
R/Artane S/1Co/matin, donc à associer avec les neuroleptiques.

N.B : - Nozinan et Largactil ont le risque d’entrainer l’hypotension

grave ===> choc.
- Les signes du Sd pyramidal : Tremblement, rigidité, et akinésie

Dépression ===> L + D + A

b. Psychothérapie

On peut faire une psychothérapie lorsque le malade devient

stable
- Simple /de soutien
- De profondeur (se fait selon les respects psychologiques du
patient)

Prend 3 aspects :
- Personnalité
- Développement
- Cognitif

PKM 2017…
 P a g e | 27

N.B : - En psychiatrie, on ne parle pas de guérison plutôt de stabilité.

- La psychothérapie peut concerner le malade et/ou l’entourage.

CAS CLINIQUES

CAS : 1

Une femme de 28 ans amenée par ses sœurs parce qu’elle ne dort pas,
elle parle beaucoup et souvent seule, refuse de manger et elle est très
agitée.
Née à Kin en 1986, 7e/8 dont 3 filles et 5 garçons, célibataire sans
enfant, non fiancée, diplômée en coupe & couture, elle tient un atelier
de couture, elle prie dans une église de réveil, elle est sans morbidité
particulière.
Alcool(-), tabac(-), chanvre(-), voyage(-), parents en vie, mère ménagère,
père enseignant en BSA. Dans sa famille, il n’ya jamais eu des
malades mentaux, ni des troubles similaires. Malade depuis 2 mois de
façon rapidement progressive, le matin du 14 novembre 2013, elle
s’était mise à injurier sa mère sans raison.3 jours après, on l’avait vu
casser une de ses machines et bruler les habits de son atelier de
couture, en disant qu’elle n’allait plus travailler et elle allait laisser
cette place. Et toute cette nuit, elle n’a pas dormi et cherchait àpartir.
Elle a été amenée dans plusieurs centres de santé où elle avait reçu de
traitement à base d’antibiotique, quinine et ARH, sans amélioration.
Vu la persistance de troubles, la famille l’a amenée au CNPP pour
MPEC.

C.A/ Sa famille signale : F°(-), céphalées(-), vomissement(-), ne se lave

plus, lance des pierres dans le vide.

Observations psychiatriques :

- Refus de contact
- Tenue sale (corporelle)
- Porte une blouse blanche et un pagne sale
- Pieds nus
- Flux verbal accru
- Fait de geste dans le vide comme si elle causait avec quelqu’un
- Mimique mobile
- Patiente athlétique
- Présente une indifférence affective vis-à-vis de ses parents
- Elle dit que son problèmeest spirituel, qu’elle n’est pas malade,
sa famille a fait objet des mauvais esprits dans son atelier. Elle

PKM 2017…
 P a g e | 28

répète souvent en langue « Natikelibinoyango mais bozolandanga

ti awa ».
Elle dit qu’elle voit ces esprits et les attend parler, c’est ainsi
parfois qu’elle leur lance des pierres. Elle refuse de manger parce
que dit-elle que le repas est envouté.

T.A = 130/80mmHg, FC :98bpm, FR :20cpm

Donnez :

1) Diagnostic Syndromique et nosologique

2) PEC ou votre attitude thérapeutique

CAS : 2

Un homme de 31 ans, est amené par son père

S/ parle beaucoup, travaille beaucoup sans se fatiguer, de dort pas, se
promène beaucoup, chante et danse la journée comme la nuit, agresse
parfois des personnes.
Né à Lodja, ainé/4 chez sa mère, également ainé/9 chez son père. Ses
parents se sont séparés lorsqu’il avait 5 ans. De l’âge 5 à 21 ans, il a
été élevé par sa mère, en Namibie. Son père s’était remarié, les a
récupéré à l’âge de 21 ans.
Il a étudié jusqu’à l’âge de...
Il a arrêté ses études il y a 3 ans
Vendeur des habits pour femmes au grand marché
Alcool(+), tabac(+), chanvre(+), drogue(+) depuis Namibie, catholique,
père fonctionnaire en BSA, mère commerçante BSA. A sa 2e crise de
trouble de comportement.
1ère, il avait 18 ans, en Namibie sous forme d’agressivité, instabilité et
logorrhée, soignée avec succès pendant 2 mois en Namibie. Dans sa
famille, il n’ya jamais eu des malades mentaux. Il est décrit comme un
enfant extraverti, avec beaucoup d’amis. La maladie actuelle évolue
depuis 4 mois de façon progressive et elle a commencé par la
logorrhée, instabilité, agressivité, il a été conduit dans une église de
réveil où il a passé 1 mois de prière sans amélioration. Ensuite dans
un centre de santé privé, où il a reçu la quinine et céfatax sans
succès. Depuis ± 2 mois, il a été suivi à Telema où il prend
difficilement de produits.
La persistance de la symptomatologie, motif de la consultation au
CNPP pour MPEC.

C.A/F°(-) et céphalées(-) depuis le début de cette maladie, mange

beaucoup et transpire beaucoup.

O/- Patient en contact facile et même recherché

PKM 2017…
 P a g e | 29

- Tenue vestimentaire surchargée

- Flux verbal accru
- Gauche à tout, ce qu’il volt et qu’il peut
- Mimique très mobile
- Patient athlétique
- Humeur joviale (euphorique) et caustique
- Très instable
- Cherche à partir
- Dit qu’il n’est pas malade
- Dit que son père l’a amené à l’hôpital par jalousie
- Dit « comme-moi jevoyageais et que mon père n’a jamais voyagé,
il est jaloux de moi. C’est un père pauvre, tout le monde le fuit
pour sa pauvreté ». Il ajoute : « Je n’ai pas de place en cet enfer
de la RDC qu’il me laisse partir ».

Donnez :

- Diagnostic Syndromique, Nosologique et Etiologique

- Prise en charge

CAS : 3

Une femme âgée de 39 ans, amenée :

P/ Ne dors pas, parle seule, allume le feu toute la nuit, disent qu’elle
prépare, ne se lave pas, ne lave plus ses habits, préfère s’isoler.
Né à Kin, 2e/3, 2 filles et 1 garçons, mariée à un maçon sans problème
de santé.Mère de 3 ans, tous décédés.
Alcool(-), tabac(-), vendait les sucrés, le riz au gd marché jusqu’au
début de cette maladie. Avant, la maladie déduit une femme
introvertie, sans beaucoup d’amis, prie à l’église protestante.
Dans sa famille, un de ses oncles est mort de trouble de
comportement.
Malade depuis 3 ans environ, suivi à l’église puis chez le tradi-
praticien, sans succès. Il y a maintenant 1 an, qu’elle était dans
plusieurs centres de santé sans amélioration. Fatiguée, sa famille ne
s’occupait plus de sa santé. Il y a environ 2 semaines, sa famille
constate qu’elle ne dort plus, parle beaucoup, devient agressive ;cela a
motivé la consultation au CNPP pour MPEC.

C.A/- Ramasse parfois des objets qu’elle entasse

- Sale dans ses habits
- Enlève souvent les habits en public

O/ - Pas de contact

PKM 2017…
 P a g e | 30

- Patiente à tenue corporelle et vestimentaire salle et négligée

- Flux verbal accru
- Activité gestuelle augmentée
- Mimique très mobile
- Athlétique
- Dit qu’elle n’est pas malade et cherche à rentrer à la maison
- En parlant, souvent elle cite les gens de sa famille déjà mort et
donne l’impression qu’elle parle avec eux.
- Indifférente vis-à-vis de ses gardes malades
- Elle dit également « Ce qu’elle a ici, ce n’est pas le corps mais un
emballage vide ».

Donnez : le Diagnostic et la PEC

CAS : 4

Femme de 32 ans, amenée par sa mère :

P/ Refuse d’allaiter son bébé, pleure souvent, et refuse de manger.
Né à Tshela au Bas-Congo, licenciée en statistique, ses parents sont
séparés lorsqu’elle avait 1 an. Récupérée par son père et élevée par sa
tante, de temps à temps, elle partait voir sa mère à Matadi.
Morbidité(-), Alcool(-), tabac(-), cannabis(-), catholique et choriste,
malade depuis 2 semaines à un mois de l’accouchement. Son mari
constate que l’enfant pleurait beaucoup, elle refusait de le faire téter.
Elle disait « qu’on aille laisser le bébé chez sa mère à Matadi ».
Quelques jours après, elle est partie sans informer. Après 2 jours de
disparition, sa mère appelle le mari pour lui dire que sa fille est à
Matadi. Son mari est alors parti la récupérer et l’amène ce jour au
CNPP pour MPEC.

C.A/- Refuse de téter le bébé en disant qu’elle a pitié de cet enfant

parce que son avenir est incertain.
- Sa mère signale que sa fille avait été rendu grosse par son mari
lors de son stage final aux fonctions publiques depuis lors ils
vivent ensemble.

O/- Patiente qui refuse tout contact

- Tenue vestimentaire et corporelle négligées
- Flux verbal ralenti
- Activité gestuelle réduite
- Mimique peu mobile
- Athlétique
- Triste et anxieuse
- A beaucoup d’idées d’incapacité, elle dit « qu’elle n’a pas la force
pour allaiter l’enfant ni pour se laver, « elle a des idées de

PKM 2017…
 P a g e | 31

dévalorisation, elle demande à sa mère de lui pardonner, qu’elle

l’a déçu plusieurs fois ».

Donnez : le Diagnostic et la PEC

RESOLUTION

CAS : 1

PP/- Dors pas,

- Parle beaucoup et souvent seule
- Refuse de manger
- Agitation

Etat :Excitation (agitation, parle beaucoup, ne dors pas

HMA : injurier, casser les objets

R1 : Diagnostic Syndromique

 Syndrome maniaque
 Syndrome dépressif agité (moins probable)
 Syndrome délirant :
- Thème : percussion, mystico-religieux (esprit)
- Mécanisme : hallucinatoire
- Systématisation : moyennement systématisé
 Syndrome hallucinatoire (intégré dans le Sd délirant)
- Réaction (agressivité dans ce cas, plasticité, fugue)
- Adhésion : conviction parce qu’elle casse et brule les habits
et l’atelier)

Diagnostic Nosologique

- Bouffée délirante polymorphe

- Une crise aigüe< 6 mois (2 mois)
R2 : Prise en charge

a) Bilan : Test psychologique : pour voir la personnalité, l’intelligence

ne pose pas problème car elle a étudié.

b) Traitement :

On donne les neuroleptiques :

- Haldol
- Neuroleptique sédatif : Largactil

PKM 2017…
 P a g e | 32

- Artane
- Prométhazine (pour le sommeil)

On fera aussi la psychothérapie lorsqu’elle sera stable

La durée du traitement est de 1 an

Etiologie : Fonctionnelle ?

N.B : La bouffée délirante et la schizophrénie sont des

constitutionnelles, on sous attend un problème des neuromédiateurs,
c’est ainsi on parle de cause fonctionnelle.

CAS : 2

Etat d’excitation psychomotrice avec comme :

R1 : Diagnostic syndromique :

- Sd maniaque : Logorrhée, insomnie, infatigabilité, instabilité,

contact facile, flux verbal augmenté, tenues surchargées, touche à
tout, mimique mobile, humeur joviale et caustique et idée de
grandeur

- Sd délirant : grandeur? Imaginatif ?

N.B : Un seul thème (de grandeur par exemple de persécution, il faut

se demander d’autres choses. Comme dans ce cas, on a qu’un seul
thème, d’où on pense plutôt à un accès maniaque.

Diagnostic nosologique : Manie récidivante

Diagnostic étiologique :

- Psycho-social : consommation (alcool, drogue, chanvre), de

substancespsycho-actives, séparation de parents

N.B : Au Jury, il ne faut que coter les paramètres impliqués dans la

survenue des troubles.

R2 : Prise en charge

a) Bilan :

PKM 2017…
 P a g e | 33

- Test psychologique
- EEG (parce qu’il a fait plus d’une fois la crise)

b) Traitement médicamenteux : H + L + A + P

CAS : 3

Etat d’excitation

R1 : Diagnostic syndromique

- Sd dépressif (agité) : isolement, refus de contact, flux verbal

augmenté, tenues salles.

- Sdhallucinatif : sensorielle, il voit les gens de sa famille déjà morts.

- Sd délirant : idée de dépersonnalisation (ici ce n’est pas le corps

mais un emballage) ; délire flou (un délire paranoïde, délire qui est
très mal systématisé, observé chez le schizophrène).

N.B : -Schizophrénie observée chez le jeune = Schizophrénie

hébéphrénique (< 18 ans)

- Schizophrénie avec délire paranoïde = schizophrénie paranoïque

- Schizophrénie + catatonie = schizophrénie catatonique

N.B : Lorsqu’on parle de schizophrénie, il faut chercher :

• Sd délirant paranoïaque
• Sd dissociatif

Dans la PHC, il n’y a pas le Sd dissociatif

 Sd dissociatif : indifférence vis-à-vis de soi, ne se lave plus, enlève

les habits en publique.

Diagnostic nosologique

Schizophrénie car depuis 3 ans mais au moment fécond (poussée

aigue d’une psychose chronique car depuis 2 sem qu’il présente de
signes d’agitation).

PKM 2017…
 P a g e | 34

R2 : Traitement

Le même médicament, à vie

Pronostic : On voit

- Age de survenue
- Les antécédents
- Tableau clinique
- Prise de médicament
- Réponse au traitement

Donc, il faut se baser à un élément péjoratif sur ces paramètres.

CAS : 4

Etat d’inhibition

R1 : Diagnostic syndromique

- Sd dépressif : Pleur souvent, refus de manger, refus de contact,

tenue vestimentaire et corporelle négligées, flux verbal diminué,
mimique peu mobile, humeur triste et anxieuse, idées de
persécution.

- Sd délirant

Diagnostic nosologique : Psychose puerpérale tardif

Diagnostic étiologique : séparation de parents, grossesse

R2 : Prise en charge

a) Bilan

- Test psychologique de personnalisation

b) Traitement : D + L + A (D=dogmatil,...)

PKM 2017…