Sémio neuro

L’observation médicale en neurologie..........128

Examen de la marche et de la station debout..........129
Examen du tonus musculaire..........130
Examen des muscles et de la force musculaire..........131
Etude des réflexes..........132
Examen des sensibilités..........133
Sémiologie des nerfs crâniens..........135
Sémiologie des fonctions cognitives..........140
Les hémiplégies..........145
Les paraplégies..........146
Syndrome cérébelleux..........147
Syndromes extrapyramidaux..........148
Syndrome méningé..........150
Syndrome d’hypertension intracrânienne..........152
Sémiologie des crises épileptiques..........153
Examen d’un malade dans le coma..........156
Examens complémentaires en neurologie (impasse)
 L’observation médicale en neurologie
• Interrogatoire: temps essentiel de cette observation, doit être mené avec soin. • Au décours de l’observation, le raisonnement neurologique passe par différentes
• L’examen clinique doit toujours être réalisé de façon systématique selon un ordre étapes: regroupement syndromique, discussion topographique, puis discussion des
bien établi. différents mécanismes physiopathologiques et des étiologies.
L’interrogatoire L’examen neurologique L’examen somatique complet
• Identité du patient + sa latéralité (droitier ou gaucher) Doit être réalisé fonction après fonction • cardio-vasculaire
• ATCD personnels, • Histoire de la maladie: préciser dans l’ordre suivant: • abdominal
▪ ATCD habituels (tuberculose, facteurs avec exactitude: • Marche et station debout • pleuropulmonaire
de risque cardio-vasculaires, …), ▪ Le motif de consultation • Force musculaire • ostéoarticulaire
▪ chancre génital, ▪ Le maître symptôme • Tonus • aires ganglionnaires
▪ aphtose buccale et/ou génitale, ▪ Les signes accompagnateurs • Réflexes • aire thyroïdienne
▪ notion d’épisodes neurologiques ▪ Le mode de début: • Sensibilités revêtement cutané
antérieurs… -brutal (quelques secondes) • Coordination motrice
▪ Chez l’enfant: déroulement de la -aigu (quelques jours ou semaines) • Nerfs crâniens
grossesse, état de santé à la -subaigu (plusieurs semaines ou • Fonctions supérieures
naissance, développement psycho- quelques mois) La synthèse
moteur, qualité de l’insertion scolaire,… -chronique (> 6 mois) • Regroupement syndromique des signes neurologiques trouvés à
• ATCD familiaux, ▪ Le mode évolutif: l’examen en précisant le mode d’installation, le mode évolutif et les
▪ consanguinité aggravation continue, ATCD les plus pertinents
▪ maladie neurologique ou cas similaires stationnaire, poussées- • C’est la base du raisonnement diagnostique qui passe par +ieurs
dans la famille rémissions étapes:
Raisonnement diagnostique
1- Le diagnostic topographique 2- La discussion des mécanismes physiopathologiques 3- Discussion des étiologies en fonction
• Atteinte du muscle Tient compte • de la (ou des) topographie (s) discutée (s)
• de la jonction neuromusculaire • du mode d’installation et d’évolution des troubles • des différents mécanismes
• du nerf périphérique -des ▪ mode d’installation brutal: évoque en premier lieu un physiopathologiques retenus
racines mécanisme vasculaire. Exp. Topographie encéphalique corticale
• de la moelle ▪ Épisodes de déficits neurologiques régressifs: inflammatoire d’installation brutale (mécanisme vasculaire)
• tronc cérébral ▪ Évolution progressive avec des cas similaires familiaux: => accident vasculaire cérébrale.
• cervelet maladie héréditaire 4- examens complémentaires deux types
• encéphale • des signes extra-neurologiques • à visée topographique, pour confirmer le
 conditionne la démarche ▪ généraux: une fièvre par exemple oriente vers un mécanisme niveau de l’atteinte neurologique (scanner
diagnostique et les indications infectieux cérébral, IRM cérébrale ou médullaire, etc)
des examens complémentaires ▪ systémiques (signes articulaires ou cutanés par exemple) • à visée diagnostique: sérologie…
évoquant une maladie systémique avec atteinte neurologique. +
 Examen de la marche et de la station debout
Examen de la marche
• Le patient est observé en train de marcher en faisant des allers retours, avec demi-tour.
• Marche sur ligne droite.
• 5 types de marches anormales.
Marche ataxique ou Marche spastique Le steppage La marche akinétique ou La marche dandinante
déséquilibrée parkinsonienne
• Le patient a du mal à • Due à une hypertonie • Paralysie des muscles • Perte des mouvements • Faiblesse des muscles
garder son équilibre spastique prédominant sur releveurs du pied automatiques et de la ceinture
• Il ne peut pas suivre une les muscles extenseurs du (loge antéro-externe troubles de l’initiation pelvienne qui ne
ligne droite (en zig zag) membre inférieur, le de la jambe) du mouvement verrouillent plus
• Il écarte les jambes genou ne pouvant pas être • Le pied atteint est • Le patient marche correctement le
(augmentation du polygone plié tombant ▪ à petit pas bassin pendant la
de sustentation) et parfois • Le patient avance le pas • Le patient avance en ▪ bras collés au marche
les bras en fauchant, c'est-à-dire soulevant le genou corps (par perte du • Le patient balance le
• Le demi-tour est en faisant un mouvement • Peut-être unilatéral balancement bassin
décomposé de rotation latérale du ou bilatéral automatique des alternativement d’un
• Trois situations membre inférieur atteint. • Caractéristique de bras pendant la côté puis d’un autre
pathologiques: • Le fauchage peut être l’atteinte du système marche) avec le pas
▪ ataxie cérébelleuse unilatéral ou bilatéral, nerveux périphérique ▪ corps penché en • Caractérise les
▪ ataxie vestibulaire dans ce dernier cas la avant affections musculaires
▪ ataxie proprioceptive marche se fait également comme les myopathies
• Particularités sémiologiques en sautillant légèrement.
qui seront détaillées dans • L’hypertonie spastique est
les chapitres décrivant les un signe du syndrome
syndromes correspondants pyramidal
Examen de la station debout
• Debout les pieds joints, parfois difficile si troubles de l’équilibre
• On recherche le signe de Romberg en demandant au patient de fermer les yeux en étant debout pieds joints
• Signe de Romberg positif = tendance à la chute au cours de cette manœuvre.
 C’est le cas au cours de 2 syndromes : syndrome vestibulaire et syndrome proprioceptif.
 Examen du tonus musculaire
Le tonus musculaire Examen du tonus musculaire
• Un état de tension permanent du muscle strié, qui persiste lors de • un patient allongé sur le dos, muscles relâchés.
son relâchement volontaire. • une mobilisation passive des différentes articulations des membres.
• Il est sous la dépendance d’une activité réflexe d’origine médullaire  résistance modérée qui limite légèrement l’extensibilité ou le degré
et subit des variations, contrôlées par les centres supra médullaires: d’allongement mécanique du muscle. ( normal )
cérébelleux, pyramidaux et extrapyramidaux.
Sémiologie du tonus
Hypotonie
• diminution du tonus L’hypotonie peut se voir dans les situations suivantes:
• absence de toute résistance à la mobilisation passive du • Atteinte du système nerveux périphérique: tronculaire ou radiculaire
muscle • Atteinte médullaire: à la phase de choc spinal du 2ème neurone de la corne ant, en cas de lésion
brutale ou aigue ( EX: origine traumatique )
• muscle flasque, extensibilité accentuée • Atteinte cérébelleuse
• Atteinte cérébrale: en cas de lésion brutale ou aiguë de la voie pyramidale
(d’origine vasculaire par exemple)
• Certaines atteintes extrapyramidales (chorée)
Hypertonie
Augmentation de la résistance du muscle à son allongement passif. Deux types: hypertonie spastique, hypertonie plastique (rigidité)
spastique ou pyramidale extrapyramidale ou rigidité
• Elle prédomine sur les muscles fléchisseurs aux membres supérieurs • Une résistance continue et homogène à l’allongement du muscle:
et extenseurs aux membres inférieurs. c’est la rigidité en « tuyau de plomb ».
• Elle apparait après un certain angle d’étirement, elle augmente au fur • Mieux perçus au niveau des poignets et des coudes et cède souvent
et à mesure du mouvement. par à-coups réalisant le phénomène de la « roue dentée ».
• Ce dernier reprend sa position de départ dès que l’examinateur cesse • Elle s’accentue au cours du mouvement du membre controlatéral:
le mouvement passif et libère le membre. c’est le signe de Froment.
• Elle peut céder brusquement réalisant le phénomène de la « lame de • L’hypertonie extrapyramidale caractérise le syndrome parkinsonien.
canif ».
 Examen des muscles et de la force musculaire
Examen des muscles
• Patient dévêtu • On peut noter: Atrophie musculaire: ou amyotrophie; préciser sa topographie
• Inspection: apprécie les volumes musculaires comparatif • Notée dans les affections du système nerveux périphérique ou musculaires
• Hypertrophie musculaire: qui peut être diffuse ou localisée. Exp. Hypertrophie des mollets dans certaines myopathies de l’enfant (pseudo-
hypertrophie).
• Fasciculations = contractions musculaires spontanées: à type de trémulations (atteintes du système nerveux périphérique).
• La palpation des muscles apprécie leur consistance: ferme, flasque ou rigide.
Examen de la force musculaire
Force musculaire globale Force musculaire segmentaire
La manœuvre de Barré: La manœuvre de Mingazzini: • Étudiée à la face, au cou, aux membres et au tronc de façon bilatérale.
Tient ou ne tient pas le barré Tient ou ne tient pas le Mingazzini • Étude comparative.
• Apprécier les possibilités du patient à lutter contre la pesanteur et
contre la résistance opposée par l’examinateur.
• Évaluée selon l’échelle suivante cotée de 0 à 5:
▪ 0 = Absence de contraction volontaire
▪ 1 = Contraction faible (visible ou palpable) sans déplacement
perceptible
▪ 2 = Déplacement possible si l’action de la pesanteur est éliminée
▪ 3 = Déplacement possible contre la pesanteur du segment mobilisé
▪ 4 = Possibilité de vaincre une résistance supérieure à la pesanteur
mais la force réalisée reste déficitaire
▪ 5 = force musculaire normale
Topographies possibles du déficit moteur
• Hémiplégie = paralysie des muscles de tout un hémicorps
• Paraplégie = paralysie des muscles des membres inférieurs
• Tétraplégie = paralysie des muscles des 4 membres
• Monoplégie = paralysie des muscles d’un membre
• Topographie radiculaire = paralysie des muscles innervés par une racine nerveuse (exemple: C5 ou S1)
• Topographie tronculaire = paralysie des muscles innervés par un tronc nerveux (exemple : nerf radial ou grand sciatique)
 video...
Etude des reflexes
Informe sur le métamère lésé. Chaque réflexe a un centre au niveau de la moelle, ou du tronc cérébral, et sa présence normale témoigne de l’intégrité de l’arc réflexe concerné.
Reflexes ostéotendineux (ROT)
• Ce sont des réflexes monosynaptiques • Percussion d’un tendon à l’aide du marteau à réflexe.
=> localisateurs du métamère médullaire concerné. • La réponse = une contraction du muscle correspondant analysée dans son amplitude et
• Patient bien relâché. comparée au côté controlatéral, la symétrie est la règle chez le sujet normal.
Principaux réflexes ostéotendineux
Au membre supérieur Au membre inférieur
• Réflexe bicipital (C5): percussion du pouce de • Réflexe tricipital (C7): percussion du tendon • Réflexe rotulien (L4): percussion du
l’examinateur posé sur le tendon du biceps au pli du du triceps brachial juste au-dessus de tendon rotulien
coude; coude demi fléchi l’olécrane, coude demi fléchi => extension de la jambe sur la cuisse.
=> flexion de l’avant-bras sur le bras. => extension de l’avant-bras sur le bras. • Réflexe achilléen (S1): percussion du
• Réflexe stylo-radial (C6): percussion de la styloïde • Réflexe cubito-pronateur (C8): percussion tendon d’Achille
radiale; avant-bras demi fléchi de la styloïde cubitale; avant-bras demi fléchi => flexion plantaire du pied.
=> flexion et supination de l’avant-bras sur le bras. => mouvement de pronation du poignet.
Sémiologie des ROT Exagération des ROT
une stimulation =>
Amp augmnté pls réponses suivies
A l’état normal: Les ROT sont présents, symétriques et ont une • ROT vifs ● ROT polycinétiques ● ROT diffusés: extension de la zone réflexogène
amplitude normale • ROT croisés = la stimulation provoque la réponse des muscles controlatéraux en
2 aspects pathologiques: Abolis dans les atteintes du SNP ou plus de celle des muscles homolatéraux
atteintes centrales aigues. Exagérés dans le syndrome pyramidal. • Les ROT sont exagérés dans le syndrome pyramidal
Les réflexes cutanéo-muqueux: Ils sont polysynaptiques
Le réflexe cutané plantaire Les réflexes cutanés Le réflexe crémastérien Le réflexe anal Les autres réflexes
• A l’état normal, le RCP est abdominaux (RCA) • Stimulation cutanée de la • effleurer la marge anale cutanéo-muqueux
en flexion ou indifférent • Métamères médullaires partie supéro-int de la cuisse avec la pointe d’une (cornéen,
• En situation pathologique: de D6 à D12 (juxtaposant les organes aiguille photomoteur,
écartement des orteils avec • La réponse normale: génitaux). • la réponse normale: une vélopalatin,
une extension majestueuse contraction du muscle • La réponse normale: contraction du sphincter nauséeux…) seront
du gros orteil: on dit que le droit de l’abdomen -ascension du testicule anal, S3-S4. étudiés dans les
RCP est en extension; cela responsable d’un petit homolatéral chez l’homme et • aboli si lésion du chapitres consacrés à
constitue le signe de mouvement de l’ombilic -contraction de la grande lèvre système nerveux l’examen des nerfs
Babinski, caractérise le vers le coté stimulé. homolatérale chez la femme. périphérique ou dans la crâniens.
syndrome pyramidal • Les RCA sont abolis en • Métamères L1-L2 de la phase aiguë d’une
cas de syndrome moelle et est aboli en cas de atteinte centrale.
pyramidal. syndrome pyramidal.
 Examen des sensibilités
Sensibilité
superficielle (ou extéroceptive) profonde (ou proprioceptive) viscérale (ou intéroceptive)
tactile thermique algique sensibilités musculaire, sensibilité des viscères. A
épicritique protopathique appréciation (nociceptive) articulaire et osseuse l’état normal, elle exprime la
la discrimination est au contraire grossière, ne du chaud et se manifeste lorsqu’il plénitude d’organes creux,
fine, consciente, permettant ni une du froid existe une agression comme la vessie et le tube
et la localisation discrimination précise, ni une de l’organisme digestif, ou les sensations de
des informations localisation des informations (piqûre, brûlure) faim et de soif
Fibres sensitives
Fibres de gros calibre (fibres G.C) myélinisées de faible diamètre (fibres Ad) + dépourvues de myéline (fibres C)
Sensibilités proprioceptive et tactile thermique et douloureuse
Système lemniscal extra-lemniscal
Dans la moelle donnent dans la moelle une branche ascendante, • se terminent dans la corne postérieure de la moelle au niveau de leur
constituant le cordon postérieur de la moelle, les pénétration, s’articulent avec les cellules de la corne postérieure
fibres s’y disposent suivant une somatotopie (de • axones nés des cellules de la corne postérieure, traversent la ligne médiane en
dehors en dedans, fibres d’origine cervicale, avant du canal épendymaire de la moelle et parviennent dans le cordon
dorsale, lombaire et sacrée) antérolatéral du côté opposé, formant le faisceau spino-thalamique
Fibres des cordons postérieurs spino-thalamiques
Sensibilités proprioceptive et tactile thermique et douloureuse
Provenant du même côté du corps de la moitié opposée du corps
Sémiologie sensitive
Les signes subjectifs
Les névralgies Les paresthésies L’allodynie L’hyperesthésie Les causalgies
caractérisés par leur -sensations anormales, spontanées sensation douloureuse sensation douloureuse des brûlures, siégeant au niveau des
siège sur le trajet mais non douloureuses provoquée par exagérée provoquée extrémités mais débordant
des nerfs sous forme -sous forme de picotements, l’application d’une par un stimulus largement le territoire du nerf
de décharges fourmillements, impression stimulation non douloureux affecté et s’exacerbant au moindre
électriques d’engourdissement ou de lourdeur, douloureuse: exp. contact, à la chaleur, au froid et
impression d’enflure ou de striction allodynie tactile même aux émotions
Examen des sensibilités
Anesthésie: abolition de la sensibilité, Analgésie: abolition de la douleur, Hypoesthésie: diminution de la sensibilité.
Elle peut être: totale, affectant tous les modes de sensibilité ou dissociée, n’intéressant que certains.
 Sensibilité superficielle Sensibilité profonde Sensibilité élaborée ou combinée (épicritique)
• La sensibilité tactile: à • Recherche du Signe du Romberg En absence de troubles sensitifs élémentaires, et témoigne
l’aide du doigt/un coton/la • La sensibilité arthrokinétique: d’une atteinte corticale (cortex pariétal)
mobilisation d’un poil ▪ renseigne sur la position des segments de • La discrimination tactile: La discrimination spatiale s’étudie
• La sensibilité douloureuse: membres. par la distance minimale séparant deux points (compas de
épingle ou pincement à la ▪ mobilisation d’un doigt (l’index) ou d’un orteil (le Weber). Au sein de laquelle le sujet ressent 2 stimulations
recherche du seuil de la gros orteil), dont on demande au sujet (yeux • L’extinction sensitive: on procède à deux stimulations
douleur de façon fermés) d’identifier la position ou le sens d’un tactiles ou nociceptives simultanées, le patient ne perçoit
comparative mouvement lent. que celle portée du côté sain
• L’astéréognosie: est une perte de la reconnaissance des
• La sensibilité thermique • La sensibilité vibratoire:
objets par la palpation
s’analyse en appliquant des ▪ diapason de fréquence lente (environ 100 HZ)
• L’asomatognosie: est un trouble du schéma corporel, avec
tubes de verre chaud et ▪ appliqué sur les tubérosités osseuses (styloïdes,
impossibilité de reconnaitre les différentes parties du corps
froid sur les téguments. olécrane, clavicule, crêtes iliaques, rotule, crête
• La graphesthésie: est la capacité d’identifier les lettres ou
tibiale, malléoles).
les chiffres tracés sur le revêtement cutané.
Les syndromes sensitifs
Dans les atteintes du SNP Dans les atteintes médullaires
Les troubles sensitifs peuvent se avoir une dans: • Tableau de section médullaire complète:
rencontrer • Syndrome de Brown-Séquard:
-topographie:
Mono-neuropathies uniques ou multiples: atteinte ▪ une anesthésie à tous les modes, avec ▪ atteinte de la sensibilité proprioceptive
▪ Radiculaire: Exp: C8-D1 ou S1…
isolée ou multiple de racines ou de troncs nerveux. ▪ un niveau sensitif correspondant au niveau ▪ atteinte pyramidale du côté de la lésion
Déficit sensitif éventuellement accompagné d'un
Tronculaire:
▪ moteur
déficit Exp: nerf
correspondant à la cubital
(ou les) racine(s) de la lésion médullaire. ▪ déficit thermo algique du côté opposé.
▪ En gants et en chaussettes: Déficit
atteinte(s). • Syndrome syringomyélique: • Syndrome cordonal postérieur:
sensitif bilatéral, symétrique et
-Polyneuropathies: se caractérisent par le caract. ▪ Cavité centro-médullaire. ▪ un trouble sélectif de la sensibilité proprioceptive.
bilat, symétrique et distal du trbl sensitif.
distal
-Polyradiculonévrites ou trbl sensitifs ▪ anesthésie suspendue et dissociée, ▪ Les perceptions de la douleur, de la température et
 en cas
habituellement distaux, de polyneuropathie
contraire aux déficits ▪ touchant électivement la S thermo algique, du tact sont peu ou pas affectées.
moteurs qui sont distaux et proximaux ▪ bilatérale mais souvent asymétrique. ▪ Les troubles subjectifs sont riches (paresthésies)
Dans les atteintes du tronc cérébral Dans les atteintes pariétales
Le syndrome sensitif alterne du syndrome de Wallenberg: • Les troubles sensitifs déficitaires
• hypoesthésie thermo algique de l’hémicorps controlatéral à la lésion ▪ déficit sensitif de l’hémicorps controlatéral.
• hypoesthésie thermo algique de l’hémiface du même côté (V). ▪ prédomine sur les régions les plus largement représentées (MS-main).
Dans les atteintes thalamiques • Dans l’épilepsie focale pariétale: paresthésies d’une partie du corps au cours
Le syndrome d’hémianesthésie pure de Fisher: une anesthésie à tous les de la crise
modes de l’hémicorps controlatéral à la lésion Sd de Déjerine Roussy??? • Hallucinations sensitives: type « membre fantôme » après amputations

Examen de la coordination des mouvements

Manœuvre doigt / nez au MS Manœuvre talon / genou au MI Coordination anormale = dysmétrie: le patient dépasse souvent le but (hypermétrie)
 Sémiologie des nerfs crâniens
Les nerfs sensoriels Les nerfs moteurs Les nerfs mixtes
I, II, VIII (cochléaire et III (avec un contingent de fibres végétatives), IV, VI, à la fois sensitifs et moteurs sont V, VII, IX, X. VII,
vestibulaire) XI spinal, XII IX, X ont un contingent de fibres végétatives.
Le nerf olfactif
L’exploration de l’olfaction peut être pratiquée de façon: Plusieurs types d’atteintes de l’olfaction:
• Qualitative: (examinant chaque narine) • Hyposmie = diminution de l’odorat ● Anosmie = perte totale de l’odorat
▪ faite au lit du malade, mais reste imprécise. • Hallucinations olfactives = hyperosmie = exagération de l'olfaction
▪ faire sentir au sujet, dont les yeux sont fermés, ▪ perceptions olfactives sans objet, habituellement désagréables
des substances odorantes connues (café, orange, ▪ phénomène épileptique surviennent isolément ou à titre d’aura précédant
savon …), en lui demandant de les reconnaître. une crise généralisée
• Quantitative: olfactométrie, apporte des ▪ liée à une décharge du cortex frontal postérieur à sa face orbitaire.
perversion
renseignements plus précis • Parosmie = déformation de l’odorat perception qui ne correspond pas à la
stimulation. Le sujet confond les odeurs (ex: odeur fétide à la place d’un parfum)
Les voies optiques
Sémiologie
Acuité visuelle Examen du fond d’œil Etude du champ visuel
• Elle peut être appréciée au lit du • Il permet l’étude de la papille • Elle sera pratiquée séparément pour chaque œil,
malade, ou de façon plus précise • Normale: limites nettes, couleur rose orangée en demandant au patient de fixer un point donné.
par des échelles visuelles placées à • Anomalies: • au lit du malade.
5m *œdème papillaire: limites floues ou invisibles • étude campimétrique (Goldmann)
Amblyopie: dim de A.V -> max = amaurose ( cécité)
Cotée sur une
• Dyschromatopsie: échelle
baisse sur 10seulement
de A.V affectant *atrophie optique: papille pâle ou blanche
Anomalies du champ visuel
les couleurs.

L’amaurose monoculaire avec abolition Quadranopsie supérieure ou inférieure Les hémianopsies sont des pertes de la vision dans une moitié
du réflexe photomoteur traduit une • atteinte des radiations optiques du champ visuel
lésion homolatérale du nerf optique. • lobe pariétal ou temporal l’hémianopsie latérale les hémianopsies latérales
Les scotomes: Cécité corticale: homonyme: hétéronymes:
des lacunes du champ visuel • atteinte bilatérale du cortex intéressant les deux hémi • l’hémianopsie bitemporale +++
• les plus importants sont des occipital, champs droits ou gauches. • les 2 hémi champs temporaux
scotomes centraux par atteinte des • la perte de la vision est totale, Fréquentes et traduisent • lésion du chiasma optique.
fibres maculaires • les réflexes pupillaires sont une lésion rétro • L’hémianopsie bi nasale est
• traduit une lésion du nerf optique. conservés et le fond d’œil est normal chiasmatique. rarissime Etiologie??
 Les nerfs oculomoteurs
Signes fonctionnels
La diplopie Le strabisme L’étude de l’oculomotricité se fait
= vision double, elle peut être verticale ou horizontale selon le muscle affecté perte de parallélisme des • au lit du malade par les mouvements de
• horizontale dans l’atteinte des muscles droit interne et externe globes oculaires poursuite oculaire,
• verticale dans une atteinte des droits supérieurs, inférieurs et des • Divergent • complétée par l’épreuve aux trois
muscles obliques. • Convergent verres ou le Lancaster.
Le nerf moteur oculaire commun (III) Le nerf pathétique (IV)
Paralysie complète • muscle grand oblique
• Diplopie horizontale • diplopie verticale qui s’accentue lorsque le sujet regarde vers le bas et vers le côté sain
• Strabisme divergent (lecture, descente des escaliers).
• Paralysie de tous les mouvements sauf l’abduction • Paralysie: difficile à mettre en évidence en clinique
• Ptosis= chute de la paupière supérieure • examen au verre rouge, Lancaster
• Mydriase paralytique avec abolition du réflexe Le nerf moteur oculaire externe (VI)
photomoteur, (+/- paralysie de l’accommodation) • Muscle droit externe. • Strabisme convergent: avec adduction de l’œil atteint.
• Paralysie incomplète: Signes dissociés extrinsèque ,pas de
strabiisme visible, • Diplopie horizontale • Paralysie de l’abduction (oculaire homolat)
diplopie signalée
Les paralysies oculaires de fonction
• par une interruption des voies qui unissent les centres oculomoteurs aux noyaux • Ophtalmoplégie internucléaire: se définit
oculomoteurs. ▪ par une parésie ou une paralysie de l’adduction de l’œil
• Elles touchent les mouvements conjugués des yeux. d’un côté (alors que la convergence est normale),
• Paralysie de la verticalité ou syndrome de Parinaud: paralysie du regard vers le ▪ et un nystagmus horizontal de l’œil en abduction de
haut (le + souvent) et vers le bas, alors que les mvts de latéralité sont conservés. l’autre côté.
Le nerf trijumeau (V)
Névralgie du trijumeau (essentielle) Troubles sensitifs objectifs Signes moteurs
• douleur aiguë en éclair ou en décharge électrique qui • Anesthésie (ou hypoesthésie) • Atteinte unilatérale:
irradie suivant le territoire d’1 ou 2 branches du V. cutanée superficielle de l’hémiface ▪ Difficultés de la mastication sans contraction de M
• favorisée svt par le simple effleurement ou le contact homolatérale selon le territoire ▪ Déviation du menton vers le côté paralysé
d’un pt ou d’une zone précise appelée «zone gâchette». correspondant à la ou (les) branche lors de l’ouverture maximum de la bouche.
• ou déclenchée par la parole et la mastication. (s) atteinte (s) (V1;V2,V3). ▪ Les mouvements de diduction sont
• Accès douloureux espacés d’accalmie • Anesthésie des 2/3 antérieurs de uniquement possibles vers le côté sain.
2 formes étiologiques: l’hémi langue ▪ Atrophie du M. temporal et du masséter
• Névralgie essentielle: examen de la sensibilité faciale • Anesthésie cornéenne • Dans les paralysies bilatérales, la mastication
normal. => kératite neuroparalytique +++ est impossible. L’amyotrophie de la région
• Névralgie symptomatique: déficit sensitif objectif • Abolition du reflexe cornéen temporale et massétérine est bilatérale.
dlrs associées a une causalgie avec impression continue de chaleur o brulure.
il existe une zone d'hypo anesthésie faciale avec une anesthésie de la cornée et perte du reflexe cornéen.

Nerf mixte
• moteur: la face
• sensitivo-sensoriel: VII bis ou intermédiaire de Wrisberg
▪ goût des 2/3 antérieurs de la langue)
▪ sensibilité de la zone de Ramsay-Hunt
• végétatif: glandes lacrymale et salivaires
Périphérique
Par atteinte des noyaux d’origine, des racines ou du tronc nerveux lui-même. intéressant le facial sup et inf
Signes moteurs: une paralysie totale,
intéressant le facial sup et inf cours!!
Troubles sensitifs: Hypoesthésie dans la
zone de Ramsay-Hunt: exceptionnelle
Troubles sensoriels: Agueusie des 2/3
antérieurs de la langue
Troubles sécrétoires: Secrétions lacrymales
et salivaires diminuées du côté atteint
Exploration
L’acuité auditive est étudiée par:
• la voix chuchotée,
• les vibrations émises par un diapason.
-épreuve de Weber: diapason appliqué au milieu
du front => évalue la latéralité de perception
-épreuve de Rinne: la comparaison: de la
transmission osseuse de la vibration, diapason
appliqué sur la mastoïde, et de sa transmission
aérienne, diapason devant le conduit auditif
=> permettent de différencier les surdités de
transmission et les surdités de perception.
Le nerf facial (VII)
Examen du VII
• Examiner la mimique faciale: symétrie
• Demander au malade de faire des grimaces: serrer les paupières, hausser les
sourcils, sourire, siffler, souffler, gonfler les joues…
Paralysie faciale
Centrale
une paralysie totale,
• Paralysie supra nucléaire
Les complications: • Prédomine sur le facial inf
• Les syncinésies: contraction involontaire d’un • L’occlusion palpébrale est en effet
groupe musculaire à l’occasion d’une contraction possible, mais incomplète réalisant le
volontaire ou réflexe d’un autre groupe musculaire. signe « des cils de Souques ».
• Le syndrome des larmes de crocodile: un • Paralysie du facial inf est dissociée:
larmoiement unilatéral abondant, survenant de façon ▪ concerne la motilité volontaire
paroxystique au cours de la mastication. ▪ les motilités automatique et
• Les spasmes post-paralytiques: hémispasme facial. réflexe sont conservées
Le nerf cochléo-vestibulaire (VIII)
Sémiologie
Atteinte du nerf cochléaire
Surdité ou hypoacousie Les acouphènes
dites de perception par ≠ aux surdités de transmission par atteinte de l’OM ou OE -bruits
La surdité de transmission La surdité de perception surajoutés
• conduction osseuse normale mais • perturbation de la perception -le + souvent
• une diminution de la conduction aérienne et osseuse, des
aérienne, • elle est en rapport avec les bourdonnements
• et les causes habituelles sont: le traumatismes du rocher, la maladie -sont parfois
bouchon de cérumen, les otites aigues de Ménière, la presbyacousie, et les associés à la
ou chroniques, et l’otospongiose. intoxications (aminosides)… surdité
 Atteinte du nerf vestibulaire
• Le vertige +++: sensation de déplacement, Troubles de la marche Signe de Romberg labyrinthique Le nystagmus
en règle rotatoire, des objets environnants • avec latéropulsion+++ se manifeste par • c’est une oscillation rythmique et
par rapport au sujet ou du sujet par • plus rarement anté • une déviation latéralisée du corps. conjuguée des globes oculaires.
rapport aux objets. La rotation: dans un ou rétropulsion mais • sensibilisée par la manœuvre de • Il comporte deux secousses:
des 3 plans de l’espace, le + svt horizontal. toujours dans une déviation des index: l’une rapide, l’autre lente.
• Des nausées et des vomissements peuvent même direction -le patient place ses index en face de • le sens du nystagmus = celui de la
y être associés. • parfois pseudo- ceux de l’examinateur secousse rapide.
• Trouble de la marche: sensations de ébrieuse -à l’occlusion des yeux, on observe une • Le plan dans lequel s’effectue le
latéropulsion ou d’instabilité à la marche • au maximum elle est déviation lente, retardée et nystagmus peut être horizontal,
(ataxique). impossible latéralisée des index vertical, rotatoire, multiple.
• Le nystagmus
Les syndromes vestibulaires
Syndrome vestibulaire périphérique Syndrome vestibulaire central
Par lésion des récepteurs ou du nerf • incomplet avec plutôt des sensations vertigineuses
• complet: des vertiges rotatoires intenses, un nystagmus horizontal ou • disharmonieux car les différentes secousses lentes du nystagmus ne se
horizonto-rotatoire, des troubles de la statique et de la marche et une font pas dans la même direction, et l’ataxie est multidirectionnelle,
déviation des index. comme la déviation des index.
• harmonieux: secousse lente du nystagmus, déviation lors de la marche • possible atteinte des autres structures du tronc cérébral : noyaux des
et la déviation des index => Même direction : coté du labyrinthe lésé nerfs crâniens, signes cérébelleux et pyramidaux
Le nerf glosso-pharyngien (IX)
Le IX a 4 fonctions: Sémiologie
-motrice: muscles du Signes moteurs Signes sensitivo-sensoriels
voile et pharynx • dysphagie non douloureuse: A l’examen: • la névralgie du nerf glosso-pharyngien (rare):
(déglutition) notamment aux solides. • le voile du palais est abaissé -crises douloureuses provoquées par la déglutition, sous
-sensitive: sensibilité • troubles de déglutition du côté de la paralysie en forme d’ éclair,
générale du 1/3 post de fréquents, responsables de raison de l’atteinte des deux -siégeant au niveau de la base de la langue et l’angle de
la langue et du pharynx quinte de toux. Si l’atteinte piliers. la mâchoire
-sensorielle: goût du est bilatérale: un reflux des • le signe du rideau dû à la -irradiant volontiers vers l’amygdale et le fond du
1/3 post de la langue. liquides par le nez. paralysie du constricteur conduit auditif.
-végétative: innerve la • légère modification de la voix, supérieur du pharynx. • hypoesthésie ou anesthésie unilatérale du 1/3 post
parotide (sécrétion une disparition du timbre de • le réflexe nauséeux est aboli de la langue, des faces lat et post du pharynx
salivaire) la voix. du côté paralysé. • agueusie unilatérale du 1/3 postérieur de la langue:
rarement rapportée par les patients
 Le nerf pneumo gastrique (X)
Fonctions: Sémiologie
-Motrices: motricité du voile du palais Signes moteurs Signes sensitifs
et du larynx. Une paralysie vélo-palatine • Hypo ou une anesthésie du voile du palais,
-Sensitives: sensibilité du larynx, *Dans les atteintes unilatérales: d’une partie la plus basse du pharynx et
d’une partie du pharynx, de l’épiglotte, • troubles modérés de la déglutition, du larynx.
et de la partie adjacente de la base de • reflux des liquides par le nez, • Cette anesthésie peut notamment
la langue. Par le rameau auriculaire, il • la voix est nasonnée. provoquer la perte du réflexe tussigène
innerve un territoire situé dans la • A l’examen: la luette déviée du côté sain, l’hémi-voile avec donc risque majeur de fausses
conque de l’oreille, la paroi postérieure paralysé est surélevé vers le côté sain. Le réflexe vélo- routes alimentaires.
du conduit auditif externe. palatin est aboli du côté paralysé. Signes végétatifs
-Végétatives: sont essentielles. *Dans les atteintes bilatérales: • une bradycardie, tachycardie
+hypotenseur et cardio modérateur • l’atteinte est sévère, • une hypotension,
+innervation des muscles de l’appareil • les liquides refluent par le nez. • des spasmes bronchiques responsables
digestif, dans la régulation de • La voie est sourde, nasonnée, la malade a des difficultés à d’une dyspnée,
certaines glandes digestives et prononcer les lettres labiales • une irritation gastrique et œsophagienne
endocriniennes notamment la thyroïde, Une paralysie laryngée responsable de nausées et de
le pancréas et les glandes surrénales. • dysphonie avec voix bitonale quand l’atteinte est unilatérale, vomissements
• aphonie quand l’atteinte est bilatérale. • des troubles du transit intestinal.
• L’examen laryngoscopique va mettre en évidence la paralysie
d’une ou des deux cordes vocales.
Le nerf spinal (XI) Le nerf grand hypoglosse (XII)
paralysie du SCM et du trapèze. La paralysie unilatérale La paralysie bilatérale
• atrophie du SCM homolatéral plus que déficit. • paralysie de l’hémilangue Homolatérale: une provoque une gêne très importante
• une chute de l’épaule du côté paralysé. Le moignon déviation dont le sens varie selon que la langue est avec langue paralysée.
de l’épaule se porte en avant et le bord spinal de au repos ou projetée en avant. • La mastication et déglutition sont
l’omoplate est dévié en dehors. -au repos: la langue repose sur le plancher de la gravement perturbées,
• Déficit de la surélévation de l’épaule. bouche et la déviation se fait vers le côté sain. • et la phonation est très gênée.
-à la protraction: on observe une déviation de la • La langue est complètement
langue vers le côté paralysé. atrophiée et plissée et siège de
• La langue est asymétrique, un aspect ridé et flétri, fasciculations diffuses.
plus mince, siège de nombreuses fasciculations
 Sémiologie des fonctions cognitives
Les fonctions cognitives sont les fonctions neurologiques qui concourent, dans l’espèce humaine, à la connaissance et qui jouent un rôle essentiel
dans la communication. Elles comprennent en particulier les capacités attentionnelles, l’orientation temporo-spatiale, la mémoire, les fonctions
instrumentales (langage, praxies et gnosies), le calcul et les fonctions exécutives régies par le lobe frontal.
Les troubles de la mémoire
La mémoire permet l’acquisition d’informations, leur conservation et leur utilisation ultérieure ss forme de souvenirs (reconnaissance, évocation).
Rappel anatomo-physiologique
Sur le plan anatomique L’activité mnésique comporte: L’organisation de la mémoire: 3 phases
La formation hippocampique, le circuit de Papez, • la mémoire à court terme ou mémoire • la mémorisation concerne
hippocampo-mammillo-thalamo-cingulo-thalamique, les aires immédiate, (moins de 1 à 2 minutes). l’acquisition des souvenirs
corticales L’information restituée est constituée • la conservation ou stockage
Sur le plan biochimique de 6 à 7 éléments (empan mnésique) • remémoration constitue la
• l’acétylcholine intervient dans l’acquisition des souvenirs, • la mémoire à long terme: le rappel des restitution du souvenir; il peut s’agir
• le glutamate intervient dans la consolidation des souvenirs au-delà de 2 à 3 minutes d’une simple reconnaissance ou d’une
souvenirs au cours de la mémoire à long terme. après leur acquisition évocation
Sémiologie
Amnésies Paramnésies Fabulations (confabulations)
• L’amnésie antérograde • des productions imaginaires pouvant • productions purement imaginaires, souvent
-Des événements récents (après le début du concerner des personnes, des objets ou pauvres et proches de la réalité quotidienne,
processus pathologique), rendant impossible des situations avec • parfois caractérisées par le développement
tout nouvel apprentissage. • impressions de déjà vu ou déjà vécu. de thèmes fantastiques ou de grandeur.
-Le sujet présente un oubli à mesure, il est • appelées aussi fausses reconnaissances. Hypermnésies
incapable d’évoquer les faits qui se sont passés Ecmnésies • La « libération mnésique » est une
dans les jours précédents, la même journée • les souvenirs anciens viennent faire réactualisation d’événements antérieurement
voire les minutes précédentes. irruption dans le présent. vécus, réalisant parfois une « vision
• L’amnésie rétrograde touche les événements panoramique de l’existence ».
qui précèdent l’épisode pathologique de • Parfois, des capacités mnésiques
quelques jours à plusieurs mois. Elle s’associe extraordinaires peuvent être observées chez
généralement à une amnésie antérograde. certains sujets de niveau intellectuel normal
• L’amnésie lacunaire constitue un trou de ou présentant une déficience intellectuelle.
mémoire qui peut persister après une amnésie
antérograde ou rétrograde.
 Exploration de la mémoire
• L’interrogatoire permet de préciser l’histoire personnelle du patient (souvenirs autobiographiques), l’histoire de la maladie, les événements
historiques anciens et les événements actuels (nom des dirigeants politiques, d’artistes, événements nationaux et internationaux).
• On étudie la mémoire à court terme en demandant au sujet de répéter des chiffres (empan numérique) ou des mots (empan verbal).
• L’exploration de la mémoire à long terme va faire appel à l’apprentissage de listes de mots, d’histoires, que l’on demandera au sujet de
restituer, ou à la restitution et reconnaissance de dessins et de figures => tests neuropsychologiques: l’échelle clinique de mémoire de
Wechsler, le test de Grober et Buschke, le test de rétention visuelle de Benton, la restitution de la figure de Rey, …
Formes cliniques topographiques
Amnésies korsakoviennes Amnésies hippocampiques Amnésies sélectives
(lésions bilatérales du circuit de Papez) • L’amnésie antérograde est massive mais les • lésions corticales focales et
• L’amnésie antérograde est sévère + souvenirs anciens sont relativement préservés. • sémiologie est fct de la localisation lésionnelle,
fabulations + fausses reconnaissances, • Il n’y a ni fabulations, ni fausses • Ex: déficit de la mémoire verbale par lésions
• une anosognosie. reconnaissances. temporales gauches.
Étiologies
• les démences, en particulier dégénératives de type Alzheimer • l’encéphalite herpétique
(amnésie hippocampique) • les encéphalopathies carentielles,
• les tumeurs cérébrales  en particulier due à l’intoxication alcoolique chronique, cause la plus
• les infarctus cérébraux et les traumatismes crâniens fréquente du syndrome de Korsakoff en Occident

Les troubles du langage: les aphasies

• L’aphasie est un trouble de l’expression et de la compréhension du langage. • Distinguer l’aphasie de la dysarthrie
• Survenant en dehors d’une atteinte sensorielle ou d’un dysfonctionnement • 3 types de dysarthrie: paralytique, cérébelleuse et
pharyngolaryngé extrapyramidale.
Rappel anatomo-physiologique
• L’élaboration du langage se fait au niveau du cortex cérébral dans des zones spécifiques de l’hémisphère gauche, qui se situent autour de la
scissure de Sylvius.
• La zone du langage comprend deux portions reliées entre elles par le faisceau arqué:
➢ une partie antérieure ou frontale (région de Broca), constituée par le pied de la 3ème circonvolution frontale et qui représente le pôle
expressif ou moteur du langage
➢ une partie postérieure ou temporo-pariétale (région de Wernicke), comprenant les deux premières circonvolutions temporales, ainsi que
le gyrus supra-marginalis et le pli courbe et qui représente le pôle réceptif ou sensoriel du langage
 Examen d’un aphasique Sémiologie aphasique
1 – Langage oral: 1 – La désintégration phonétique
• expression orale examinée: du discours spontané, et taches 2 – La réduction du langage: manque du mot, stéréotypie verbale
de dénomination orale et de répétition 3– Les paraphasies
• compréhension explorée par des taches de désignation ou • paraphasies phonémiques: modification des phonèmes constituant les mots,
de manipulation d’images ou d’objets... avec adjonction, élision, substitution ou inversion de phonèmes
2 – Langage écrit: lecture, écriture • paraphasies verbales ou sémantiques: remplacement d’un mot par un autre
3 – Etude du langage élaboré: définition de mots, de dont la signification peut être proche
proverbes, critique d’histoires absurdes, … • jargon, néologismes: discours incompréhensible car nombreuses paraphasies
avec des non-mots.
Formes cliniques
Les troubles de l’expression: Aphasies motrices Les troubles de la compréhension:
Aphasie de Broca (hémisphère dominant; pied de F3) Aphasie globale Aphasie sensorielle: Aphasie de Wernicke
• grande réduction du langage = aphasie non fluente. • Les lésions intéressent les zones • aphasie ss trouble de l’articulation verbale
• fluence verbale effondrée (manque du mot de Broca et de Wernicke à gauche. • aphasie fluente: le langage spontané est
important) • des troubles majeurs de rapide, abondant, sans diminution de la fluence
• le sujet restant muet ou émettant quelques sons l’articulation verbale verbale, avec parfois logorrhée.
mal articulés ou des stéréotypies. • une agraphie et des troubles • le discours est incohérent; le sujet s’exprime,
• L’ébauche orale peut améliorer le manque du mot. sévères de la compréhension orale mais ce qu’il dit n’a aucune signification
• La compréhension orale est peu perturbée. et écrite • nombreuses paraphasies phonémiques et
• Il existe une réduction de l’expression écrite. • Une hémiplégie sensitivo-motrice sémantiques, et néologismes, aboutissant
• Le malade est conscient de son trouble avec hémianopsie latérale parfois à une jargonaphasie.
homonyme droite • La compréhension orale est très perturbée,
Étiologies rendant la communication impossible.
• Accidents vasculaires cérébraux ischémiques ou hémorragiques • Anosognosie
• Traumatismes • Signes neurologiques associés:
• Tumeurs cérébrales -souvent une hémianopsie latérale homonyme dte
• Causes infectieuses, en particulier les abcès du cerveau -généralement pas d’hémiplégie
• Causes dégénératives (maladie d’Alzheimer, maladie de Pick, atrophies corticales focales)
 Les apraxies
• Une praxie est un geste intentionnel, coordonné, permettant la réalisation Examen des praxies
d’une activité motrice dont le but est défini. • Les fcts motrices et sensitivo-sensorielles élémentaires doivent
• L’apraxie est un trouble acquis du comportement gestuel intentionnel, être préservées
consécutif à une déficience de la programmation de l’activité motrice • Pas de troubles de la vigilance ou de la compréhension
volontaire et qui n’est dû ni à une paralysie, ni à une incoordination motrice. • Leur étude comporte l’analyse de l’activité motr ds ≠ circonstances:
Rappel anatomo-physiologique ➢ exécution de mouvements sur ordre,
• Les centres praxiques sont situés dans le lobe pariétal de l’hémisphère ➢ imitation de ceux réalisés par l’examinateur,
dominant, au niveau du pli courbe et du gyrus supramarginal. ➢ préhension d’un objet dans l’espace,
• Les centres praxiques gauches sont en étroite liaison avec l’hémisphère dt ➢ manipulation d’objets mis à la disposition du patient,
par le corps calleux, ce qui permet l’action synergique des 2 hémisphères ➢ dessin spontané, sur commande, d’après modèle.
Formes cliniques: Le trouble peut affecter: la réalisation du geste élémentaire, c’est l’apraxie idéo-motrice
et la conception du programme nécessaire à la réalisation d’un acte complexe, c’est l’apraxie idéatoire.
Apraxie idéo-motrice Apraxie idéatoire
• affecte la réalisation des gestes simples, le malade étant incapable • trouble de l’exécution des actes complexes
d’exécuter sur commande par exemple un salut militaire. • la succession coordonnée des différents gestes élémentaires qui
• Parfois, le geste est ébauché mais avec retard ou erreurs. constituent l’acte complexe.
• Les taches étudiées sont: • les gestes élémentaires sont bien réalisés,
➢ les gestes symboliques conventionnels: salut militaire, serment, ... • Perte du schéma nécessaire à la réalisation d’un acte complexe.
➢ les gestes expressifs: simuler la menace, la peur, le froid • Mis en évidence par la manipulation d’objets, comme une clef, des ciseaux,
➢ les gestes descriptifs: imiter le geste de se peigner, manger, une lettre à cacheter.
couper avec des ciseaux, planter un clou… Apraxies spécialisées
➢ les gestes sans signification sur imitation: faire des anneaux, un • L’apraxie de l’habillage: l’impossibilité d’enfiler ses vêtements, de les
papillon avec les mains boutonner, de nouer une cravate, etc….
Apraxie constructive • L’apraxie de la marche se manifeste par une incapacité à disposer
• difficulté d’exécution dans le domaine visuo-spatial, avec difficulté correctement les membres inferieurs pour marcher.
à réunir des unités unidimensionnelles pour former des figures à 2 • L’apraxie bucco-faciale intéresse les muscles de la face, de la langue et du
ou 3 dimensions. pharynx. Le sujet ne peut volontairement effectuer des mouvements de la
• mise en évidence par une série d’épreuves: bouche et de la langue (gonfler les joues, grimacer, déglutir), alors qu’il
-dessin spontané ou copié, peut les faire spontanément.
-composition d’une figure avec des baguettes de bois ou des allumettes, Étiologies
-construction d’un ensemble avec des cubes ou des pièces de bois. • les AVC • Les causes infectieuses
• Une atteinte pariétale droite, gche ou bilatérale peut être en cause. • les traumatismes crâniens • Les atrophies cérébrales
• les tumeurs cérébrales • L’hydrocéphalie (apraxie de la marche)
 Les agnosies
Trouble de la reconnaissance des objets: sans déficit sensitif ou sensoriel, sans affaiblissement intellectuel important.
Rappel anatomo-physiologique
• La reconnaissance des objets est un acte psychique complexe,
• Synthèse entre les impressions sensitivo-sensorielles externes, et les souvenirs antérieurement acquis par l’individu.
• Les aires corticales associatives y jouent un rôle déterminant
Formes cliniques
Agnosies visuelles: trouble de la Agnosies tactiles ou astéréognosies: trouble Asomatognosie: trouble de la reconnaissance
reconnaissance des objets, des personnes ou de la reconnaissance des objets par le toucher. de son propre corps
des symboles graphiques sous le seul contrôle • L’agnosie d’intensité ou ahylognosie est un • Hémiasomatognosie, allant de la
de la vue, en l’absence de déficit important de trouble de la différenciation des matières. ➢ méconnaissance totale à
la fonction visuelle. • L’amorphognosie est un trouble de la ➢ la simple négligence de l’hémicorps.
Peut concerner les couleurs, les visages … différenciation des formes • le syndrome d’Anton Babinski ou syndrome
Agnosie auditive: Tb de la reconnaissance d’un L’agnosie spatiale unilatérale se manifeste par de l’hémisphère mineur:
son ou bruit, sans déficit sensoriel auditif. une négligence des objets ou des personnes se ➢ Hémiasomatognosie
• Peut être globale ou spécifique trouvant dans l’espace gauche chez le droitier. ➢ une hémiplégie
• Atteinte bilatérale des aires associatives ➢ une anosognosie
(T1) surtout.
Étiologies
• les AVC • les tumeurs cérébrales • les atrophies cérébrales, comme la maladie
• les traumatismes crâniens • les infections d’Alzheimer
 Les syndromes neurologiques
Les hémiplégies
Définition et clinique
C’est un déficit moteur touchant un hémicorps, en rapport avec une interruption partielle ou totale de la voie cortico-spinale (pyramidale), support de
la mobilité volontaire. Elle se caractérise par l’association:
- De signes déficitaires, traduisant l’atteinte de la voie cortico-spinale.
- De signes de spasticité
La survenue de ces deux composantes est habituellement décalée dans le temps, la paralysie étant d’abord flasque puis spastique.
Au stade de paralysie flasque Au stade de paralysie spastique Signes associés
- Déficit moteur maximum - L’hypertonie pyramidale intéresse les muscles les plus - Troubles vasomoteurs et trophiques :
- La paralysie prédomine: volitionnels, -> Cyanose et froideur des extrémités
-> sur les extenseurs au membre sup -> fléchisseurs aux membres supérieurs et sur -> Œdème des mains ou des pieds
-> sur les fléchisseurs au membre inf -> les extenseurs aux membres inférieurs. réalisant l’aspect de la «main succulente».
- Les muscles les plus volitionnels (ceux qu’on - Les ROT sont vifs, surtout polycinétiques et diffusés. - Les escarres.
utilise volontairement) étant les plus atteints. - Un clonus du pied (trépidation épileptoïde) ou de la rotule - Un certain degré́ d’amyotrophie peut être
- La paralysie est flasque, hypotonique avec peuvent exister. noté.
exagération du ballant et hyperextensibilité. - Les réflexes cutanés abdominaux et crémastériens sont - Une arthropathie peut survenir, au
- Les ROT sont abolis mais la présence d’un abolis. minimum on note une ostéoporose des
signe de Babinski permet d’affirmer l’origine - Présence d’un signe de Babinski. articulations et au maximum une
centrale. - Les réflexes de défense, ou de triple retrait, sont surtout paraostéopathie avec présence d’un ou
le fait de lésions sévères, volontiers médullaires. plusieurs ostéomes.
Formes topographiques
1- Cortex cérébral: 2- Capsule interne:
- Hémiplégie controlatérale, incomplète (partielle) et non proportionnelle, - Habituellement liée à une cause vasculaire, plus rarement à une tumeur.
prédominant, selon la localisation de l’atteinte sur le MS, le MI ou la face. - Totale et proportionnelle.
- Association possible de - En général motrice pure, mais parfois associé à des troubles sensitifs.
-> Crises comitiales, 3- Tronc cérébral: L’hémiplégie est dite alterne car au syndrome
-> Les troubles sensitifs (astéréognosie, extinction sensitive), pyramidal controlatéral à la lésion s’associe à une paralysie de type
-> Les troubles du langage (aphasie de Broca ou de Wernicke), périphérique d’un (ou plusieurs) NC qui est homolatérale à la lésion.
-> L’hémianopsie latérale homonyme 4- Niveau médullaire: Syndrome de Brown-Séquard.
- Étiologies variables (AVC, tumeur, processus inflammatoire ...)
 Les paraplégies
Les paraplégies d’origine centrale
Dues à une lésion de la voie motrice principale (voie pyramidale), elles peuvent être: Soit spasmodique soit flasques (lésion aigüe)
Paraplégies spasmodiques Paraplégie flasques Paraplégie fruste
- Le déficit moteur prédomine sur les muscles - Lésion médullaire brutale ++ Claudication intermittente
fléchisseurs et sur les muscles distaux. - Paralysie totale des MI, aucun mvt n’est possible. médullaire: l’examen
- Une hypertonie spastique avec exagération des - Hypotonie musculaire. neurologique met en évidence:
réflexes ostéotendineux. - ROT abolis -> Un discret déficit moteur
- Automatisme médullaire et des troubles sphinctériens - Signe de Babinski présent + RCA et Réflexe des MI lors des manœuvres du
La paraplégie spasmodique peut réaliser deux formes : crémastérien abolis (pyramidal) Barré et de Mingazini.
-> Paraplégie spasmodique en extension: - Anesthésie à tous les modes avec un niveau sensitif -> ROT vifs, RCA abolis.
+ MI en extension adduction, pieds en varus équin abdominal ou thoracique. -> Signe de Babinski.
(hypertonie pyramidale) - Les troubles sphinctériens sont constants à type de
+ La marche se fait en sautillant : marche de Gallinacés rétention ou d’incontinence.
ou marche pendulaire. - Des troubles trophiques peuvent s’installer
-> Paraplégie spasmodique en flexion: rapidement (escarres) qui aggravent le pronostic.
+ Forme évolutive de la forme précédente, grave, de - L’Évolution favorable se fait vers la spasticité́ avec:
mauvais pronostic mais rare. -> réapparition des réflexes tendineux qui deviennent
+ Les membres sont en flexion empêchant la marche. vifs et polycinétiques avec hypertonie pyramidale.
Les paraplégies d’origine périphérique
ème
- Toujours flasques, atteinte du 2 neurone de la voie motrice (corne ant ou Le syndrome de la queue de cheval:
nerf périphérique), elles s’opposent aux paraplégies flasques centrales par - L’exemple type des paraplégies d’origines périphériques
leurs caractères cliniques : - Douleurs radiculaires bilatérales (sciatique).
-> Souvent incomplètes et asymétriques. - Paraplégie flasque incomplète et asymétrique
-> L’hypotonie n’évolue jamais vers la spasticité - Aréflexie tendineuse sans signe de Babinski
-> Amyotrophie rapide - Anesthésie en selle
-> Pas de signe de Babinski - Troubles sphinctériens et génitaux
-> Les troubles sensitifs sont de topographie tronculaire ou radiculaire - Les réflexes crémastériens et RCA sont conserves.
-> Les troubles sphinctériens sont rares.
-> L’EMG montre des signes de dénervation.
 Syndrome cérébelleux
Le syndrome cérébelleux associe: Troubles de la statique et de la marche, de l’exécution du mouvement et du tonus musculaire.
Troubles de la statique et de la Troubles de l’exécution du mouvement Troubles du tonus musculaire
marche Lors des gestes volontaires = troubles de la coordination dans - Hypotonie
A la station debout: l’espace et dans le temps. - Mise en évidence par:
- Élargissement du polygone de -> Troubles de coordination dans l’espace: + Mvts passifs des membres
sustentation. + Dysmétrie ou hypermétrie: exagération de l’amplitude du + ROT sont pendulaires
- Oscillations dans toutes les directions, mouvement qui dépasse son but. Doigt-nez/ talon-genou. Troubles de la parole et de
non aggravées par l’occlusion des yeux + Asynergie: l’écriture
(signe de Romberg négatif). - Le passage de la position couchée à la position assise ne peut se + Dysarthrie cérébelleuse:
- Danse des tendons. faire sans fléchir les cuisses sur le bassin et élever les talons du La parole est mal articulée,
La marche est ataxique irrégulière dite plan du lit. saccadée, explosive, changeante
ébrieuse: - Lors de l’accroupissement, il n’y a pas de décollement des talons. d’un mot à un autre.
- Élargissement du polygone de -> Troubles de la coordination dans le temps: + Troubles de l’écriture: Le
sustentation + Dyschronométrie: trait est disproportionné,
- Bras écartés du tronc (en balancier) - Retard à l’initiation et à l’arrêt du mouvement. successivement mince ou large,
avec des enjambées courtes et - Deux index portés simultanément sur le nez. le tracé est brisé, en zigzag, et
irrégulières. - nette dans le syndrome cérébelleux unilatéral. les lettres sont anormalement
Les atteintes frustes: + L’adiadococinésie (manœuvre des marionnettes) hautes et surtout très
- Demi-tour décomposé ou déséquilibre + Le tremblement intentionnel: à l’action et à l’attitude, grande irrégulières (macrographie).
lors d’un arrêt brusque. amplitude, extrémités et tête.
Formes cliniques Principales étiologies des ataxies cérébelleuses
+ Syndrome cérébelleux médian ou vermien: (paleocérébellum) - Origine virale
- Troubles de la statique et de la marche. - Atteinte vasculaire: Hématome cérébelleux ou infarctus cérébelleux
- La coordination des mouvements est relativement conservée - Tumeur de la fosse postérieure
voir intacte aux MS. - Malformation de la charnière cervico-occipitale, et autres synd malformatifs
- La dysarthrie est habituelle. - Maladies inflammatoires : Sclérose en plaques, maladie cœliaque, maladies
+ Syndrome cérébelleux latéral ou hémisphérique: systémiques (lupus érythémateux disséminé́, Behçet, sarcoïdose, etc)
(néocérébellum) - Atrophies cérébelleuses paranéoplasiques
- Troubles de la coordination des mouvements. +++ - Atrophie cérébelleuse d’origine héréditaire (hérédoataxies)
- L’équilibre est assez bien conservé. - Causes métaboliques (déficit en vitamine E) et toxiques (alcool,
diphénylhydantoine)
 Syndromes extrapyramidaux
Le système extrapyramidal joue un rôle majeur dans la régulation du mouvement volontaire (ce n’est pas la voie principale du mouvement, donc son
atteinte entraîne des anomalies du mouvement et pas de paralysies).
Ces syndromes sont observés lors de l’atteinte de la boucle dopaminergique nigro-striée entraînant un déficit dopaminergique.
Syndrome Parkinsonien
-Ts les syndromes parkinsoniens ont en commun une lésion du locus Niger - Caractérisé par l’association de 4 symptômes majeurs: akinésie,
- Ce syndrome est le plus fréquent des syndromes extrapyramidaux tremblement de repos, rigidité et perturbation des réflexes de posture
Akinésie: (Bradykinésie est le terme le plus approprié) L’hypertonie extrapyramidale (ou rigidité)
- Raréfaction de l’activité motrice du patient. - Elle est observée lors de la mobilisation passive des différents
- Trouble de l’initiation et de l’exécution du mouvement apparent segments des membres.
dans la motilité volontaire et automatique. - Elle donne une sensation de résistance maximale d’emblée, qui reste
- Au niveau des membres, les gestes sont rares, limités en identique quelle que soit la position du membre avec conservation de
amplitude. Mis en évidence par la manœuvre des marionnettes, l’attitude en fin de mouvement.
pince pouce-index, fermer ouvrir le poing, taper le sol des pieds. - Le phénomène de « la roue dentée », s’observe lorsque la rigidité est
- Marche akinétique à petits pas avec réduction ou disparition du moins importante, cédant par à-coups successifs.
balancement des bras. - La manœuvre de Froment dans les formes plus frustes. (manœuvre de
- Face amimique, le clignement des paupières est rare. sensibilisation)
Le tremblement de repos Conséquences des 4 symptômes combinés
- Aux extrémités des membres supérieurs, menton. -> Troubles de la statique et de la marche: Atteinte de la statique (attitude
- Il peut également toucher les MI, mais épargne le chef. globale en flexion), Atteinte de la marche peut être très évocatrice (marche à
- Lent, régulier, de faible amplitude. petits pas, penché en avant, donnant l’impression que la patient court après son
- Evoque le geste d’émietter du pain, de compter la centre de gravité, réduction ou la perte du balancement des bras, freezing)
monnaie ou de rouler une cigarette. -> Atteinte musculature bucco-phonatoire: Dysarthrie avec parole lente,
- Disparaît totalement ou s’atténue considérablement lors monocorde, peu audible et au maximum incompréhensible.
du mvt volontaire et du sommeil. -> Atteinte de l’écriture: Très typique et souvent très précoce, se
- Exagéré par les émotions, la fatigue (fin de journée) et caractérisant par une micrographie (contrairement au syndrome cérébelleux)
l’effort intellectuel (calcul mental). qui s’accentue au fur et à mesure des lignes. Le tremblement et la rigidité
- Souvent unilatéral (surtout dans les formes débutantes). peuvent rendre l’écriture illisible.
Autres signes associés: Hypersialorrhée, hypersécrétion sébacée, hypersudation, douleurs pseudo-rhumatismales, troubles cognitifs
(possible avec un ralentissement psychique (bradypsychie), parfois associés à des éléments faisant évoquer un dysfonctionnement frontal),
syndrome dépressif.
 Syndrome choréique (mvts choréiques + hypotonie diffuse)
- Ce sont des mouvements anormaux, involontaires, irréguliers, souvent asymétriques survenant sans raison, de début brusque et de
durée brève.
- Ils intéressent les membres (prédominant aux racines) et la face (à l’origine de grimaces inadaptées)
- Ils augmentent au cours de l’activité volontaire qu’ils perturbent, des émotions et de la fatigue et disparaissent pendant le sommeil.
- Dus à une lésion du striatum
Les mouvements athétosiques Les mouvements balliques
- Ce sont des mvts lents, ondulatoires. - Ce sont des mvts brusques, rapides, irréguliers, de grande amplitude, répétitifs,
- Extrémités des membres où ils sont caractérisés prédominant à la racine des membres.
par une combinaison plus ou moins continus, lents, - Déclenchés par les changements de position et s’atténuent au repos.
reptatoires, de flexion, extension, abduction et - Souvent limités à un hémicorps (hémiballisme)
adduction. - Résultent d’une lésion du noyau sous-thalamique controlatéral (corps de Luys).
 Syndrome méningé
Toute agression des enveloppes méningées quel que soit son origine (inflammatoire, infectieuse, hémorragique) va se traduire par: des
signes méningés (symptômes non spécifiques de la cause) et par des modifications du LCR.
L’ensemble de ces perturbations réalise le syndrome méningé.
Signes fonctionnels: le trépied méningitique Examen clinique
- La céphalée (symptôme majeur): constante, précoce, violente, La raideur méningée:
diffuse, irradiant vers la nuque, continue avec des paroxysmes, - En rapport avec une contracture antalgique des muscles
insomniante, exagérée par le bruit et la lumière. Ce signe s’accompagne paravertébraux.
de rachialgies et d’une hyperesthésie cutanée diffuse. - La nuque est fixée en extension et la tentative de flexion
- Les vomissements: sont de types « cérébral », faciles sont effort, passive se heurte à une résistance douloureuse et invincible.
en jet ou en fusée, sans rapport avec les repas, spontanées ou - Cette raideur est responsable de l’attitude en « chien de
provoquées par les changements de position, surviennent volontiers à fusil » du malade : couché sur le côté, les jambes repliées,
l’acmé des céphalées qu’ils calment transitoirement. dos tourné à la lumière, tête en hyperextension.
- La constipation: signe inconstant.
Les signes de Kerning et Brudzinski
Signe de Kerning: Signe de Brudzinski:
- Le malade ne peut se mettre assis sans - La nuque ne peut être fléchie sans
fléchir les genoux. flexion compensatrice des cuisses
- Résistance à l’extension complète sur le bassin.
de la jambe lorsque la hanche est fléchie.
Signes accessoires et inconstants: Bradycardie, Hyperesthésie cutanée et troubles vasomoteurs (raie méningitique de Trousseau).
Chez le nouveau-né L’examen sera toujours complété par
Le syndrome méningé n’est pas facile à mettre en évidence (nuque - Prise de la température.
souvent molle), il faudra attacher plus d’immportance aux signes - Recherche d’un syndrome infectieux.
suivant: - Examen neurologique complet, à la recherche d’éventuels
- Augmentation de la tension des fontanelles (zones de fermeture signes de focalisation.
entre les os crâniens).
- Manœuvre de suspension de Lesague : absence des mouvements de
pédalage habituels des MI qui restent fléchis.
 Le syndrome méningé biologique
L’hémorragie méningée Les méningites purulentes
- LCR sanglant, le sang est hémodialysé et incoagulable. - Syndrome méningé + syndrome infectieux + LCR purulent.
- L’examen cytochimique met en évidence : un grand nombre - L’analyse du LCR révèle : Augmentation des GB fait de PN altérés,
d’hématies et une augmentation de la protéinorachie. glycorachie abaissée et hyperprotéinorachie.
- Les causes d’erreur doivent être reconnus, en particulier une - L’examen bactériologique direct, en culture et parfois amplification
piqûre vasculaire au cours de la ponction lombaire (1GB/500 GR, génique (PCR) permet d’identifier le germe responsable.
sang coagulable) - Les germes les plus fréquents : méningocoque, pneumocoque, HI,
- Les causes variées (rupture d’un anévrysme: surtout chez le steptocoque…
sujet jeune, un traumatisme crànien…)
Les méningites à liquide clair
-> La méningite tuberculeuse: -> Les méningites virales: Typiquement,
- LCR clair - Le LCR est clair
- Lymphocytes +++ - Lymphocytes ++
- Hyperprotéinorachie ++++ - Protéinorachie normal ou modérément élevé.
- Hypoglycorachie - Glycorachie normale.
- ED/ culture: BAAR (souvent négative)
 Syndrome d’hypertension intracrânienne
Le syndrome d’HIC correspond à un syndrome clinique témoignant de l’augmentation de la pression à l’intérieur de la boîte crânienne. Il correspond
à une urgence diagnostique et thérapeutique. Ses complications peuvent être graves et même mettre en jeu le pronostic vital et fonctionnel.
Physiopathologie Signes cliniques
La boîte crânienne est normalement Signes fonctionnels Signes physiques
inextensible => toute augmentation de l’un de - Les céphalées: matinale ou réveillant le malade - L’examen du fond d’œil: œdème papillaire:
ses différents composants peut provoquer dans la deuxième partie de la nuit, d’apparition veines distendues (stase veineuse), bords de la
une HIC. Elle peut concerner: récente et augmente progressivement d’intensité. papille perdent leur caractère net et la papille
- Le parenchyme cérébral: œdème cérébral / - Les vomissements: faciles en jet, au moment fait saillie sur le plan rétinien. Apparition des
tumeur. des acmés céphalalgiques, ou aux changements de hémorragies linéaires autour de la papille ainsi
- La quantité du LCR: hypersécrétion, défaut position de la tête, sans rapport avec les repas. qu’à l’extrême une atrophie optique entrainant
de résorption ou gêne à la circulation du LCR. - Signes visuels: Flou visuel ou de brouillard la cécité.
- Le volume sanguin: hématome ou gêne au devant les yeux, pouvant être transitoire au - Examen neurologique: recherche de signes
retour veineux. début jusqu’à arriver par la suite à la baisse de de focalisation (peut être normal ou montrer un
Conséquences principales: l’acuité visuelle (BAV). On peut aussi observer une déficit neurologique)
- Engagement cérébral diplopie par atteinte du VI (nerf abducens) qui - Chez le nourrisson: diagnostic difficile,
- Souffrance du nerf optique (œdème fréquente mais sans valeur localisatrice. œdème papillaire peut manquer à l’examen du
papillaire de stase puis atrophie optique avec FO et le signe principal est l’augmentation du
une cécité irréversible). périmètre crânien.
Orientations étiologiques Les complications de l’HTIC
Toute suspicion d’HIC = Scanner X ou - Les complications visuelles: risque de cécité définitive par atrophie optique.
IRM cérébrale urgents: - L’engagement cérébral: principale complication, risque vital immédiat et impose d’urgence la
- Tumeur primitive ou secondaire, recherche d’une cause et son traitement.
abcès et encéphalites… - L’engagement sous falciforme: Hernie de la circonvolution du corps calleux sous la faux du cerveau,
- Hémorragie cérébrale pas de sémiologie individualisée.
- Œdème cérébrale - TPC - L’engagement temporal: Hernie du lobe temporal dans la fente de Bichat (donne une paralysie précoce
- Hydrocéphalie… du III qui permet le diagnostic)
La ponction lombaire est formellement - L’engagement diencéphalique: de diagnostic difficile au début, dyspnée avec rythme irrégulier type
contre-indiquée, car une modification Cheyne-Stokes avec une baisse de la vigilance, les pupilles en myosis bilatéral et réactives à la lumière
brutale de pression risque de forte. A un stade ultérieur : rigidité de décérébration ou de décortication.
déclencher un engagement temporal ou - L’engagement amygdalien: Hernie des amygdales cérébelleuses à travers le trou occipital provoquant
cérébelleux. des crises hypertoniques en extension et exacerbation de la céphalée et de vomissements.
 Sémiologie des crises épileptiques
Définition : Principes de classification des épilepsies :
On appelle crise épileptique l’ensemble des La classification des épilepsies est une classification électro-clinique, basée à la fois sur :
manifestations cliniques en rapport avec -> La sémiologie des crises. -> Les données de l’électroencéphalogramme (EEG).
une hyperactivité paroxystique et Cette classification est basée sur 2 axes :
synchrone d’un groupe plus ou moins étendu Sémiologique des crises: - Les épilepsies généralisées: caractérisées par une décharge
de neurones cérébraux. diffuse, bilatérale et synchrone au niveau des deux hémisphères.
Il faut d’emblée distinguer entre : - Les épilepsies partielles: caractérisées par une décharge focale d’une région cérébrale
-> Crise épileptique: qui est un symptôme avec une sémiologie clinique correspondant à cette zone.
d’une agression cérébrale aigue. Etiologique, distinguant : -> Les épilepsies idiopathiques (terrain génétique)
-> Epilepsie maladie: caractérisée par -> Les épilepsies symptomatiques (lésionnelles)
une récurrence des crises -> Les épilepsies cryptogéniques (cause cachée)
Les crises généralisées: plusieurs types de crises épileptiques généralisées, dont les plus fréquents sont représentés par: la crise tonico-
clonique généralisée et l’absence « petit mal » ainsi que d’autre types de crises (crise myoclonique, crise clonique, crise atonique, crise
tonique)
La crise tonico-clonique généralisée (crise grand Les absences de type « Petit mal » :
mal) : -> suspension pure et brève de la conscience, durant le plus souvent moins de
- Déroulement stéréotypé : 20 secondes, -> totalement amnésique, -> sans automatisme,
-> une perte de connaissance initiale et immédiate , sans -> parfois associée à̀ quelques secousses palpébrales.
prodrome, avec chute (risque de traumatisme) -> Lors de l'absence, le malade interrompt son activité́ et la reprend là où il
-> une phase tonique : contraction de tous les muscles y l'avait laissée lorsqu'il reprend conscience.
compris des muscles respiratoires avec apnée responsable -> Dans leur forme pure, ces absences sont observées essentiellement chez
de cyanose. l'enfant.
-> une phase clonique des secousses musculaires brusques Les autres crises généralisées :
de tous les muscles avec risque de morsure la langue - Les myoclonies : sont des secousses musculaires brèves, à prédominance
-> La phase résolutive avec hypotonie, relâchement proximale, touchant le plus souvent les MS, provoquant un lâchage ou une
musculaire avec perte des urines, Respiration et ample, projection de l’objet tenu entre les mains, plus rarement les quatre membres
bruyante (stertor). ou uniquement les MI pouvant entrainer une chute brutale.
-> La reprise de conscience : progressive, confusion - Les crises cloniques : sont des clonies musculaires généralisées,
postcritique dont la durée peut aller jusqu'à̀ une heure asymétriques avec abolition de la conscience.
- Au décours de la crise : Amnésie totale, douleurs - Les crises atoniques : une perte brutale du tonus postural, entraînant le
musculaires, de céphalées ou de douleurs en relation avec plus souvent la chute, sans prodrome, avec une suspension brève de la
un traumatisme occasionné par la chute initiale. conscience.
Dans certains cas, la phase tonique ou la phase clonique - Les crises toniques : globales en hyperextension, se différencient de la
seront seules présentes. grande crise tonico-clonique généralisée par leur brièveté et leur survenue
préférentiellement nocturne au cours du sommeil.
Les crises partielles (ou focales) : Les manifestations cliniques de ces crises dépendent du siège de la décharge critique, et l’analyse
sémiologique apporte dans la plupart des cas des indications sur la localisation de la zone corticale responsable.
On distingue des crises : -> Partielles simples : sans altération de la conscience.
-> Partielles complexes : avec altération de la conscience.
Toute crise partielle est susceptible de se généraliser secondairement.
Crises partielles simples
Crises motrices : Crises sensitives :
-> Crise Bravais-Jacksonienne : Secousses cloniques Ces crises sont en relation avec une décharge intéressant les aires sensitives
partielles unilatérales, selon une extension caractéristique, primaires ou associatives.
débutant au niveau des doigts et se propagent en tâche Les crises somato-sensitives : s’expriment par des paresthésies d’un membre ou
d’huile jusqu’au niveau de l’hémiface du même côté. Elle d’un hémicorps.
traduit une décharge critique Crises sensorielles :
intéressant la zone rolandique opposée aux manifestations -> Crises visuelles : se manifestent par des phosphènes (sensation de voir de
cliniques. la lumière ou l’apparition des taches dans le champ visuel), illusions visuelles et
-> Crises cloniques hémicorporelles : se distinguent des des hallucinations visuelles.
précédentes par leur diffusion d’emblée à l’ensemble de la Autres crises partielles :
musculature d’un hémicorps. Elles peuvent provoquer un - Crises aphasiques
déficit moteur postcritique ou des séquelles motrices - Crises auditives : illusions ou hallucinations auditives
permanentes. - Crises olfacto-gustatives
-> Crises adversives : Déviation et une giration - Crises végétatives
intéressant principalement les yeux, la musculature axiale
et les MS. Rarement tout le corps.
-> Crises posturales : Au cours desquelles on observe
une posture rigide touchant souvent le MS ou l’hémicorps.
 Crise partielles complexes
Par définition, toutes les crises épileptiques partielles comportant un trouble transitoire de la conscience avec perte du contact
appartiennent à ce groupe. Le trouble est représenté par une perturbation du contact avec le monde extérieur qui est précédée de
symptômes décrits par le malade appelés aura.
Cette rupture est ainsi accompagnée d’une sémiologie critique qui dépend de la zone corticale siège de la décharge épileptique.
-> Crise temporale interne (temporo-mésiale): -> Crises frontales:
- Aura = sensation de pesanteur épigastrique ascendante. - Nocturnes pendant le sommeil.
- Rupture de contact avec automatismes moteurs sous formes de - Brèves à début et fin brusque.
mâchonnement ou posture dystonique d’un MS. - Signes moteurs importants et violents.
-> Crise temporale externe: -> Causes pariétales: Aura sensitive.
- Aura = vertige - Rupture de contact avec automatisme moteurs. -> Crises occipitales: Aura visuelle
Crises partielles avec généralisation secondaire État de mal épileptique (EME) Crise épileptiques répétées rapprochées:
- CP simples ou complexes. - EME généralisé : pas de reprise de la conscience entre les crises : coma avec
- Se continuant par une crise généralisée tonico-clonique troubles végétatifs : pronostic vital.
(ou tonique, ou clonique) - EME absence : état confusionnel prolongé.
- EME partiel : exp, clonies incessantes hémicorps
Étiologies des CE Diagnostic des crises épileptiques
- Crise épileptique d’une Clinique + EEG
souffrance du cortex cérébral : Clinique = interrogatoire principalement
Hypoxie, hypoglycémie... - Le caractère paroxystique, la stéréotypie des crises lorsqu'elles se répètent et éventuellement le
- Epilepsie symptomatique d’une contexte étiologique, font évoquer le diagnostic.
lésion cérébrale : traumatique, - Lorsque la crise ne s'accompagne pas de trouble du contact : le patient apportera en répondant à un
vasculaire, infectieuse.... interrogatoire dirigé l'essentiel des informations nécessaires au diagnostic.
- Epilepsie d’origine génétique - Lorsque la crise comporte une perte de conscience : le diagnostic est facile lorsque l'on assiste à la
- Epilepsie due à̀ une maladie crise, ce qui est exceptionnel. L'interrogatoire des témoins permet pratiquement toujours le diagnostic.
métabolique du cerveau... Certains éléments d’interrogatoire permettent de porter le diagnostic rétrospectif de crise tonico-
clonique généralisée, notamment : La perte de conscience immédiate sans aura, le traumatisme éventuel,
la perte d’urines, la morsure de langue, la notion de courbatures musculaires au réveil et l’amnésie
postcritique.
- Enregistrement vidéo d’une crise : analyse sémiologique.
- Électroencéphalogramme (EEG) : anomalies épileptiques généralisées ou focales + diagnostic de
certaines formes d’épilepsies.
 Examen d’un malade dans le coma
Le coma est une perte des fonctions de relation (conscience, motilité, sensibilité) avec conservation de la vie végétative. Devant un comateux, un
clinicien devra successivement: affirmer le coma, juger de sa profondeur, éliminer les faux comas et rechercher sa cause.
Examen clinique
Interrogatoire de l’entourage: doit apprécier: Score de Glasgow
- Le mode de début: brutal ou progressif.
- Les modalités d’installation: notion éventuelle d’un traumatisme crânien, d’une
tentative de suicide, ou d’une intoxication accidentelle.
- Les ATCD du patient: comitialité, néoplasie, terrain vasculaire, maladie métabolique.
Doit évaluer les grandes fonctions vitales:
- L’état respiratoire: cyanose, encombrement, rythme respiratoire, efficacité
respiratoire.
- Évaluer l’état cardiocirculatoire: TA, FC, signes périphériques d’un état de choc
(marbrure…) - Prise de la température
- État de vigilance le score de Glasgow: qui évalue la profondeur du coma.
Examen neurologique Examen des pupilles
Il peut mettre en évidence : - Une mydriase unilatérale aréactive s’observe dans les lésions homolatérales
- Un syndrome méningé du III, telles qu’on les rencontre dans les engagements temporaux.
- Étude de la motricité : un déficit moteur sera confirmé par une - Une mydriase bilatérale aréactive est le fait de lésions étendues du SN
diminution de la motilité spontanée d’un hémicorps, une asymétrie généralement irréversibles (lésions pédonculaires.)
faciale à la manœuvre de Pierre-Marie-Foix et une asymétrie des - Abolition du RPM avec des pupilles en mydriase modérée témoignent de
ROT ou un signe de Babinski unilatéral. lésions mésencéphaliques
- Étude du tonus : l’existence d’une hypertonie peut donner une - Un myosis serré bilatéral punctiforme est le fait de lésions protubérantielles
orientation topographique : étendues.
-> Rigidité de décérébration => une lésion mésencéphalique. Examen somatique
-> Rigidité de décortication => lésion hémisphérique de pronostic Doit être systématique et comprend :
grave. - Recherche étiologique
-> L’existence d’une hypotonie unilatérale : avec chute brutale - Complications du coma
des membres d’un côté, peut témoigner d’une hémiplégie. -> État respiratoire
-> Hypotonie généralisée : comas profonds ou certains comas -> Examen cardiovasculaire
toxiques ou métaboliques. -> Signes généraux
-> Hypertonie extrapyramidale : intoxications au monoxyde -> État des téguments…
d’azote et aux neuroleptiques.
 Etiologies
- orientés tout d’abord par l’interrogatoire et les données de l’examen neurologique et somatique.
- des examens complémentaires (FO, PL, EEG, TDM, examens biologiques...).
- Plusieurs étiologies sont possibles :
-> Les comas traumatiques
-> Les comas d’origine neurologique : épilepsie, méningites et méningoencéphalites, accidents vasculaires cérébraux ischémiques ou hémorragiques,
processus expansif intracérébral, etc
-> Les comas métaboliques : hypoglycémie, coma acidocétosique, encéphalopathie hépatique rénale ou respiratoire, et les troubles hydro-
électrolytiques.
-> Les comas toxiques : intoxications médicamenteuses (accidentelle ou volontaire), intoxication à l’oxyde de carbone, intoxication alcoolique ou
autres toxiques