LA PRISE EN CHARGE REEDUCATIVE DES

ENCEPHALOPATHIES FIXEES,
EXEMPLE DE LA PARALYSIE CEREBRALE
Spécialité: Médecine physique et réadaptation fonctionnelle

Coordinateur de la section: Pr LEBIB BEN ACHOUR Sonia

Equipe pédagogique: Pr DZIRI Catherine, Pr BEN SALAH Fatma Zohra, Pr LEBIB Sonia,
Pr Ag MIRI Imen, Dr GHIDAOUI Leïla, Dr KHEZAMI Amani

Responsables du cours: Pr Ag MIRI Imen, Pr DZIRI Catherine

Contact mail: dr.miri.imen@gmail.com

OBJECTIFS EDUCATIONNELS SPECIFIQUES
Au terme de son apprentissage, l’étudiant devra être capable de :

1-Définir la paralysie cérébrale (PC) (ex infirmité motrice cérébrale)

2-Reconnaitre les différentes étiologies pouvant être à l’origine de la PC

3-Réaliser un examen clinique d’un enfant ayant des séquelles de PC

4-Citer les différentes formes cliniques

5-Etablir les objectifs de la prise en charge en MPRF de l’enfant PC

6-Décrire les moyens rééducatifs pouvant être employés

7-Etablir un programme de rééducation réaliste en fonction de l’âge et du tableau

clinique.
 PRÉ REQUIS DU COURS

 Cours de sémiologie neurologique : les grands syndromes

neurologiques
 Cours de pathologie neurologique : les encéphalopathies
infantiles
 Cours sur évaluation et moyens thérapeutiques en de Médecine
Physique Réadaptation
Fonctionnelle
 Plan
1- INTRODUCTION
2- DEFINITION 
3- ETIOLOGIES
4- EXAMEN CLINIQUE
5- FORMES CLINIQUES
6- PRISE EN CHARGE
7- CONCLUSION
8- CAS CLINIQUE
9- REFERENCES
 INTRODUCTION
• La paralysie cérébrale (PC) ou infirmité motrice cérébrale (IMC) est la plus fréquente des
déficiences motrices de l’enfant.

• Elle revêt des aspects cliniques très divers avec une extrême variabilité dans l’intensité des
troubles, leurs types, leurs topographies, leurs associations éventuelles avec risque
d’aggravation avec la croissance.

• Le diagnostic se fait sur un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques et après avoir

éliminé d’autres pathologies notamment évolutives.

• La prise en charge est spécifique et doit être multidisciplinaire associant traitement médical,
de médecine physique et chirurgie et longtemps poursuivie jusqu’à l’âge adulte incluant les
parents

• Elle doit prendre compte la qualité de vie de l’enfant et de sa famille et de son

environnement .

• Il faut concevoir un projet thérapeutique et projet de vie: scolarité, socialisation, loisirs,

activité sportive (adaptée) …
 Définition
• Évolution des concepts en terme de paralysie cérébrale

• Termes auparavant utilisés:

- IMC: infirmité motrice cérébrale: est la conséquence
permanente et non évolutive des lésions ou dysfonctionnements
cérébraux ayant atteint l’encéphale au cours de la période péri-
natale. Le potentiel intellectuel est conservé
- IMOC: infirmité motrice d’origine cérébrale et les
encéphalopathies sont des sujets souvent polyhandicapés, avec
troubles neuro-moteurs complexes, intellectuels, perceptifs,
comportementaux
 Définition
• Cerebral palsy
ou
• « paralysie cérébrale »

• Ensemble de troubles du mouvement et/ou de la

posture et de la fonction motrice, ces troubles étant
permanents mais pouvant avoir une expression clinique
changeante dans le temps et étant dus à un désordre,
une lésion, ou une anomalie non progressive d’un
cerveau en développement ou immature
• Il ne s’agit pas d’une maladie mais d’un
syndrome qui englobe tous les niveaux de
gravité et toutes les variétés topographiques.
• La lésion survient sur un cerveau en voie de
développement; le trouble lui-même de la
posture et du mouvement n’apparaît qu’au fil
de la maturation.

EXCLUS: affections progressives ou spinales

 Etiologies
• Les étiologies de la paralysie cérébrale sont nombreuses.
• Mécanismes physiopathologiques différents en fonction des
étiologies
• Aspect des lésions et leur localisation dépendent du stade
développement cérébral

Manifestations cliniques différentes

Connaître l’étiologie Dépistage
prévenir l’installation de certaines
anomalies

LES ENCEPHALOPATHIES
ANOXO-ISCHEMIQUES
PRENATALES  PERINATALES
-Les infections virales
(rubéole, cytomégalovirus)
-Toxiques (médicaments,
drogues, alcool)
-La souffrance fœtale
chronique et les retards de
croissance intra-utérine
(toxémie gravidique, diabète
gestationnel)
-Les troubles de
l’embryogenèse
-Les accidents vasculaires
cérébraux
Etiologies
LES ENCEPHALOPATHIES LES CAUSES POST NATALES 
ANOXO-ISCHEMIQUES
 
-Les accouchements -Les infections du système
dystociques nerveux central
-Les infections -L’état de mal convulsif
maternofoetales
-La déshydratation aigue
-L’ictère nucléaire grave
-Les facteurs néonataux -Les traumatismes crâniens
(anémie, hypovolémie,
hypoglycémie, hypothermie)
 Etiologies
• La prématurité
- devient la cause la plus fréquente actuellement.
- lésions dues soit le plus souvent à une immaturité
pulmonaire soit à l’infection materno-fœtale.
- risque : plus particulièrement les hémorragies et
l’anoxie responsables de leucomalacies
périventriculaires.
- risque en rapport avec l’âge gestationnel et le
poids du prématuré.
 Etiologies
• Facteurs de risque

Intrinsèques Extrinsèques
- Pathologie maternelle et ou fœtale - Effets de certaines indications de la
césarienne
-Prématurité (<32 SA)
-Retard de croissance intra-utérin (<1500g)
-Utilisation du surfactant, corticothérapie
- Infection: RPM, Chorio-amniotite 2 à 9 risque anténatale et postnatale +++
IMC
- Troubles de la coagulation
- Effet du sexe masculin (prématuré +++)
- Asphyxie périnatale difficile à apprécier
(seulement 10% des cas IMC seraient la
conséquence d’une hypoxie à la naissance)

À rechercher notamment lors de l’interrogatoire

 Examen clinique
• Le polymorphisme et la complexité de l’atteinte dans la paralysie
cérébrale imposent l’établissement d’un bilan rigoureux et
comparable aux examens successifs.
• Principes:
- Evaluation complète (prenant en compte les aspects
développementaux de l’enfant, les nombreux facteurs qui peuvent
être perturbés par la lésion).
- Références comparables au cours des examens successifs (échelles++
+).
- Plusieurs étapes
- Le plus systématique possible (fiche)
- Mené de façon différentes en fonction de l’âge

Réalisé sur un enfant calme, mis en confiance, en présence de

ses parents
 Examen clinique
• En plus des éléments de l’interrogatoire
• Inspection : morphotype, posture
spontanée, s’intéresse à son entourage ?,
troubles du comportement …

Posture anormale
Attitude en escrimeur par
persistance du réflexe
tonique asymétrique du cou
Posture anormale
Attitude en bathracien
Schémas des différentes
attitudes spontanées
pathologiques
 Examen clinique
• Examen neurologique : permet de déterminer
topographies et répartition des troubles
- étude de la motricité (commande volontaire, Évaluation de la commande motrice
selon Medical Research Concil
force musculaires….)
0: aucun mouvement
- les anomalies du tonus: spasticité, hypotonie, 1: ébauche de commande volontaire
2: mouvement volontaire inclus dans un schéma
dystonie syncinétique
3: mouvement volontaire sélectif et quantifiable
- les mouvements anormaux 
- recherche de syndrome cérébelleux
Evaluation de la spasticité: Echelle d’Ashworth
modifiée

0 Tonus musculaire normal

1 Augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d’un
relâchement ou par une résistance minime en fin de mouvement
1 + Augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d’une
résistance minime perçue sur moins de la moitié de l’amplitude articulaire
2 Augmentation plus marquée du tonus musculaire touchant
la majeure partie de l’amplitude articulaire, l’articulation
pouvant être mobilisée facilement
3 Augmentation importante du tonus musculaire rendant
la mobilisation passive difficile
4 L’articulation concernée est fixée en flexion ou extension,
abduction ou adduction
 Examen clinique
• Examen neuromoteur : déterminer les niveaux d’évolution
motrice atteints (tenue de tête, position assise, position
debout …). Cet examen précisera la qualité du maintien dans
le temps et l’enchaînement.
4-6 mois: tiré-assis
5-7 mois: retournement du dos sur le ventre

6 mois: assis main appuyées en avant

7 mois: réactions parachutes antérieures
7-8 mois: assis sans appui
8-9 mois: assis sur le sol un long moment avec les genoux étendus
9 mois: tenue debout avec le tronc droit
9-10 mois: reptation
11 mois: marche tenu par 2 mains
18 mois: monte l’escalier tenu par une main
21 mois: marche en terrain irrégulier
Principaux repères moteurs normaux

Évaluation des niveaux d’évolution motrice

 Examen clinique
• Examen neuro-orthopédique:

• réalisé en position debout, assise,

décubitus dorsal et décubitus ventral.
• Étudie le rachis et les articulations des
membres supérieurs et inférieurs.
• Cet examen doit rechercher les
anomalies secondaires qui sont
représentées par les rétractions, vices
architecturaux et ce sont les
conséquences liées au temps et à la
croissance.
-Détecter les principales déformations :

Rachis : scoliose – lordose – cyphose

Bassin : antéversion – latéroversion ..

Hanches : subluxation , flexum …

Genoux : flexum, recurvatum

Pieds : équin- varus équin- valgus équin – pied plat valgus

Membre supérieur: flexion, pronation , rotation interne ,

inclinaison cubitale
 Examen clinique
• Examen de la marche  (lorsque possible):
observer le déroulement du pas, la qualité de l’appui, le degré de
flexion et extension hanche genou et pieds lors du cycle de la marche.

Classification des troubles de la marche selon Rodda.

 Examen clinique
Le reste de l’examen doit comprendre:
• Un bilan des membres supérieurs (notamment
préhension)
• L’examen neuro-visuel
• L’examen ORL
• L’examen des fonctions supérieures
• L’évaluation de la douleur
• L’examen général
• Et l’examen fonctionnel
Les examens d’imagerie médicale évalueront
mieux les troubles neuro-orthopédiques
- Radio de Bassin :
subluxation/ luxation
- RX du Rachis ou mieux EOS :
cyphose / scoliose
 Formes cliniques
LES FORMES TOPOGRAPHIQUES :
• L'atteinte motrice peut toucher un membre isolé, ou prédominer sur les
membres supérieurs ou inférieurs, avec une atteinte plus ou moins
importante du tronc.
• L’enfant peut présenter selon la répartition du déficit moteur :
- Une hémiplégie : atteinte d'un hémi-corps (seul côté du corps).
- Une diplégie : atteinte globale avec nette prédominance au niveau des
membres inférieurs. 
- Une quadriplégie : atteinte globale, touchant tout le corps.
 Formes cliniques
FORMES SYMPTOMATIQUES :
On distingue:
- Les formes spastiques
- Les formes athétosiques
- Les formes dystoniques
- Les formes ataxiques
- Et les formes mixtes
 Formes cliniques
FORMES SELON LA GRAVITE :
- Les formes frustres : diagnostic
souvent tardif et rétrospectif surtout
dans le cadre des hémiplégies
frustres.
- Formes modérées
- Formes sévères Polyhandicap
 Formes cliniques
FORMES SELON L’AGE :
• Chez le nourrisson, les signes cliniques sont encore pauvres
d’où l’importance de bien connaître l’histoire clinque, examen
clinique minutieux et répété dans le temps et avoir toujours
en tête la notion du nouveau né à risque
• Chez l’adolescent, on observe une aggravation des troubles
neuro-orthopédiques, des difficultés psychologiques et pose le
problème du devenir socioprofessionnel
• La paralysie cérébrale adulte peut poser le problème du
vieillissement précoce
 Prise en charge

Les objectifs de la prise en charge :

• Améliorer et développer les capacités neuromotrices et

neurofonctionnelles
• Optimiser les compétences cognitives
• Prévenir les complications neuro-orthopédiques
• Aider à l’intégration familiale, scolaire et plus tard
socioprofessionnelle.
 Prise en charge
Les principes de la prise en charge :
- PEC précoce, dès la suspicion de PC selon les facteurs de risque
- Selon l’évaluation synthétique globale
- En associant les modalités thérapeutiques ++++
- Programme réaliste réalisable
- Avec rapport bénéfices/contraintes
- Education thérapeutique
- Adhésion au suivi à long terme
- Adaptation du programme selon l’évolution, les TTT associés, les phases
« cruciales »
- Tenir compte des facteurs d’environnement ++
Les indications seront en fonction de l’étiologie, du tableau clinique et des données
des différents bilans d’évaluation neuomoteurs, neurologiques, neuro-orthopédiques,
neuropsychologiques et psychologiques.
 Prise en charge
• L'objectif de la PEC est d'amener l'enfant à l'âge
adulte dans une situation médicochirurgicale et
psychique stabilisées voire améliorées, avec un projet
de vie autonome.

Evaluations régulières pour objectiver le

progrès et revoir les objectifs
Comment on assure cette prise en charge?
Equipe RÉÉDUCATION SELON LE
• Médecins LISTING DE L’ÉVALUATION
• Kinésithérapeutes neuro orthopédique
• Ergothérapeutes statique-dynamique
• Orthophonistes MS/Rachis/MI
• Psychomotriciens oro bucco faciale
• Psychologues cognitive
• Éducateurs spécialisés sensorielle
• Éducateurs sportifs douleur
• Travailleurs sociaux
fonctionnelle/qualité de
• Famille
• Associations vie
 Prise en charge
• Kinésithérapie
A pour but de permettre aux
enfants de développer au
maximum
leur motricité fonctionnelle en
exploitant au mieux leur
potentialité cérébro-motrice
Elle vise:
- Le développement des
capacités motrices
 Prise en charge
• Kinésithérapie:
- Lutte contre les déformations orthopédiques : qui risquent de
s’aggraver avec la croissance
Les postures:

* Manuelle

* Sur table

Elles ont pour but d’éviter les rétractions musculaires et les

déformations orthopédiques.
 Prise en charge

• Kinésithérapie:
- Travail du schéma de marche
- Travail de l’équilibre
 Prise en charge
L’ORTHOPHONIE : assure
- Le développement des capacités langagières et perceptives
- Le travail des praxies bucco-faciales
- Le travail de la mastication, déglutition
- Un travail du langage écrit pour les enfants en âge scolaire,
Dans tous les cas, l’orthophoniste doit réaliser un travail de
guidance parentale
 Prise en charge
L’ERGOTHERAPIE : elle vise :
- La stimulation neurosensorielle
- Le développement des capacités
praxiques
- Le développement de la notion
d’espace (topographie, indiçage)
- Le travail des coordinations
bimanuelles, unimanuelles et
graphomotrices (vitesse, précision)
- Le travail de l’autonomie dans les
activités de la vie quotidienne
 Prise en charge
LA PSYCHOMOTRICITE : le psychomotricien essaye de
stimuler et de renforcer le développement des
fonctions psychomotrices perturbées, lors de séances
individuelles ou en groupe.
- Travail du cadre espace temps
- Travail des coordinations dynamiques générales et
complexes
- Travail de l’équilibre
- Travail de l’espace de manipulation et de coordination
oculomanuelle
 Prise en charge
L’APPAREILLAGE complète la prise en charge rééducative
en maintenant les acquis de la PEC kinésithérapique et en favorisant
l’autonomie
• Appareillage de posture
• Appareillage de marche
• Appareillage d’aide au développement psychomoteur
• Aides techniques
Fauteuil roulant
spécifique pour PC grave
Il faut vérifier qu’il est régulièrement et correctement utilisé.
Procéder au renouvellement selon l’évolution et la croissance du patient

Station debout

Siège moulé pour la position

Attelle de posture des pieds
assise
 Les indications de la prise en charge en Médecine
Physique Réadaptation Fonctionnelle 
En fonction de l’âge

• Avant l’âge de 6 ans, cette prise en charge doit permettre de favoriser le

développement psychomoteur de l’enfant et l’acquisition de l’autonomie en
mettant en place toutes les aides nécessaires.
• Dès que l’enfant est entré dans le cycle scolaire les interventions
thérapeutiques doivent être adaptées pour faciliter l’intégration sociale et lui
permettent d’optimiser ces capacités d’apprentissages.
• A l’adolescence la prise en charge doit s’axer sur la consolidation des acquis et
éviter en particulier les dégradations neuro-orthopédiques souvent observées
à cet âge du fait de la poussée pubertaire. Elle doit par ailleurs permettre de
préparer à l’entrée dans la vie sociale adulte. Cette intégration dépend dans
tous les cas de l’importance du handicap.
 Conclusion
• L’infirmité motrice cérébrale (IMC) ou paralysie cérébrale (PC) est
la conséquence d’une lésion cérébrale définitive, non évolutive,
survenue soit pendant la grossesse ou au moment de
l’accouchement ou après jusqu’à la première année de vie.
• Grande variété de tableaux cliniques.
• L’évaluation est une étape incontournable.
• La prise en charge doit être la plus précoce possible et
multidisciplinaire mettant en œuvre les différents moyens
thérapeutiques.
• La préoccupation majeure est de favoriser au mieux les possibilités
d'éducation, d'accès à une autonomie, en évitant les situations
d'échecs.
 Cas clinique
• M.M est né par césarienne à 32 Semaines d’aménorrhée devant une
toxémie gravidique sévère avec un poids de 1100g, un APGAR 4/6/9
et une mauvaise adaptation à la vie extra-utérine
• Il a séjourné en Néonatologie pendant 35 jours sans incidents
particuliers
• A la sortie, il présente un poids de 1850g
• Les parents commencent à s'inquiéter vers 3 mois trouvant leur
enfant en retard par rapport à ses frère et sœurs aînés au même
âge
• Le pédiatre examine l'enfant à l'âge de 5 mois. Il note un retard
moteur, une asymétrie du tonus, des troubles neurovisuels avec
strabisme, pas de dysmorphie faciale
• A 15 mois, le diagnostic de paralysie cérébrale a été retenu
 Cas clinique
1) Parmi les bilans cliniques suivants, lesquels
préconisez vous ?
A-Bilan du niveau d’évolution motrice
B-Bilan orthophonique
C-Bilan des apprentissages
D-Bilan neuro-orthopédique
E-Bilan ergothérapique
 Cas clinique
1) Parmi les bilans cliniques suivants, lesquels
préconisez vous ?
A-Bilan du niveau d’évolution motrice
B-Bilan orthophonique
C-Bilan des apprentissages
D-Bilan neuro-orthopédique
E-Bilan ergothérapique
 Cas clinique
2) Après l’évaluation, l’enfant est adressé au
kinésithérapeute. Que doit comporter une
ordonnance de kinésithérapie pour cet
enfant?
 Cas clinique

2)
• Développement des capacités motrices avec travail des
niveaux d’évolution motrice
• Stimulation de la motricité volontaire.
• Lutte contre les déformations orthopédiques qui
risquent de s’aggraver avec la croissance
• Verticalisation
 Cas clinique
3) Quels appareillages allez-vous prescrire à cet
âge ?
A-Siège moulé
B-Déambulateur
C-Attelles de nuit
D-Grands appareils de marche
E-Station debout
 Cas clinique
3) Quels appareillages allez-vous prescrire à cet
âge ?
A-Siège moulé
B-Déambulateur
C-Attelles de nuit
D-Grands appareils de marche
E-Station debout
 Références
1- M. Le Métayer
Bilan cérébromoteur du jeune enfant
Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 26-028-B-20
2- E. Viehweger et al
Bilan articulaire des membres inférieurs d’un enfant atteint d’une infirmité motrice cérébrale
Annales de réadaptation de médecine physique 50 (2007) 258-265
3- Boutheina Ksouri
L'examen d'un enfant infirme moteur cérébral en médecine physique et réadaptation
fonctionnelle
Thèse de Doctorat en Médecine T0273/2005
4- S.Dziri
Profil épidémiologique et clinique des enfants avec paralysie cérébrale  en médecine physique et
Réadaptation
Thèse de Doctorat en Médecine T328/2015
5- Novak.I et coll
Evidence Based Diagnosis, Health care and rehabilitation for children with CP
Journal of child Neurology 2014
6- Management Of Cerebral Palsy In Children: A Guide For Allied Health Professionals
www.health.nsw.gov.au/kidsfamilies/ NSW Ministry of Health 2017
SHPN (HSP) 160480
ISBN 978-1-76000-542-9 (print)
ISBN 978-1-76000-543-6 (online)
 Siège moulé/Verticalisateur

Technique de contrainte induite : On bloque le membre actif pour

stimuler les prises par le membre parétique
Installation au fauteuil roulant avec un coussin
d’abduction de hanches pour lutter contre
l’adductum

Verticalisateur hanches en abduction

Installation dans un siège moulé hanches en
abduction avec têtière