ÉVALUATIONS DE L'O.T.

NUMÉRO. TABLE DES MATIÈRES. PAGE.

1.  Échelle de jeu. 2-9.

2.  L'espièglerie. 10-11.
3.  Évaluation du développement. 12-19.
4.  Activités de la vie quotidienne (AVQ). 20-23.
5.  Liste des rôles. 24-27
6.  Auto-évaluation professionnelle. 28.
7.  Évaluation environnementale. 29.
8.  Niveau d'intérêt pour les activités. 30-33.
9.  Le niveau d'intérêt pour des activités particulières. 34-35.
10.  Formulaire de questionnaire facultatif. (Observation multiple). 36.
11.  Formulaire de questionnaire facultatif. (Observation unique). 37-38.
12.  Protocole d'analyse de l'activité. 39-42.
13.  Évaluation du comportement ludique. 43-45.
14.  Évaluation de l'intérêt général de l'enfant. 46.
15.  Évaluation des compétences ludiques de base et des centres d'intérêt. 47.
16.  Évaluation des intérêts et des compétences de base en matière de jeu. 48-49.
17.  Caractéristiques de l'attitude ludique de l'enfant en général. 50-51
18.  Synthèse des résultats. 52.
19.  Entretien initial avec les parents sur le comportement de leur enfant en 53.
matière de jeu.
20.  À quoi votre enfant est-il particulièrement intéressé/attentif ? 54-58.
21.  Évaluations des occupations quotidiennes. (Gâteau de vie). 59-60.
22.  L.O.T.C.A. Feuille de pointage. 61-62.
23.  Évaluation de la capacité fonctionnelle. 63.
24.  Évaluation des compétences fonctionnelles / A.V.D. 64-65.
25.  Évaluation des activités de la vie quotidienne. 66-67.
27.  Guide d'observation de l'intégration sensorielle 0 - 12 mois. 68-71.
28.  Échelle d'évaluation sensorielle pour les nourrissons et les jeunes enfants. 72-76.
29.  Formulaire de notation. 77-78.
30.  Observation des compétences manuelles. 79-80.
31.  Histoire du développement de l'intégration sensorielle. 81-89.

Questionnaire professionnel.
RSMA
Évaluation des capacités de communication/interaction
questionnaire environnemental de dunning
évaluation dsll
scan musculaire
protocole d'évaluation musculaire
formulaire d'évaluation de la force musculaire
AVBD barthel scale
katz index (AVBD)
copm
comprehensive assessment scale of to
Susan Knox Échelle de jeu.

Description des dimensions :

1- Gestion de l'espace : la manière dont l'enfant gère son corps et l'espace. Il s'agit notamment des
facteurs suivants.
- Activité de motricité globale : le jeu implique tout le corps.
- Intérêts : se concentrer sur des types d'activités spécifiques.

1- Manipulation du matériel : la façon dont l'enfant manipule le matériel qui l'entoure. Il se compose
des facteurs suivants.
- Manipulation : jeux de motricité fine.
- Construction : combiner des objets et fabriquer des produits.
- Objectifs : objectifs de l'activité.
- Attention : durée en temps de jeu indépendant.

1- Symbolique (faire semblant) : la façon dont l'enfant apprend à connaître le monde par l'imitation et
le développement de compétences pour comprendre et séparer la réalité de l'imaginaire. Il comprend
les facteurs suivants :
- Imitation : imiter des aspects de l'environnement culturel.
- Dramatisation : faire semblant, introduire la nouveauté et le jeu de rôle.
1- Participation : la quantité et le mode d'interaction sociale. Il comprend les facteurs suivants.
- Type ; niveau d'interaction sociale dans le jeu.
- Coopération : capacité à faire face aux autres dans le jeu.
- Humour : comprendre et exprimer les expressions de l'humour en fonction des
événements.
- Langage : communication avec les autres dans le cadre d'un jeu.

L'ÉCHELLE DU JEU.
Nom : Évaluateur : Lieu :

Sexe : Date : Heure Date : Heure : Heure : Heure : Heure :

Heure : Heure : Heure : Heure : Heure : Heure : Heure

1. Ages des dimensions du jeu :

Gestion de l'espace : ___________________________ Imitation : ________________
Traitement du matériel : __________________________ Participación: ______________
Âge du jeu (moyenne des quatre dimensions) __________________________
Âge chronologique _________________________
Diagnóstico _____________________________

2. Commentaires supplémentaires sur le comportement : (inclure des domaines tels que la description
générale des comportements, l'absence de l'une des dimensions et tout comportement inhabituel).

L'ÉCHELLE DU JEU.
Susan Knox.

0 - 1 AN 1 - 2 ANS
Gestion de ACTIVITÉ DE MOTRICITÉ ACTIVITÉ MOTRICE
l'espace GLOBALE GLOBALE.
Portée, tours de passe-passe etSe lever, s'asseoir, marcher,
s'asseoir, marcher, s'asseoir
pieds, des mouvements dirigés à des objets bas.
vers les sensa
Séances agréables.
TERRITOIRE.
TERRITOIRE Dans et autour de la maison.
Berceau, parc, maison.
EXPLORATION.
EXPLORATION. De tous les objets non
familiaux
De lui-même et des objets à la Res, de l'évidence à la
champ d'application. Décontracté.

COMMENTAIRES. COMMENTAIRES.

Manutention des MANIPULATION. MANUTENTION.

matériaux
Prenez des jouets à bouche, Lancer, soulever, insérer, tirer,
apportez-en 2 ici
objets ensemble, collectionner. Rrea, coups de poing, prise.

CONSTRUCTION. CONSTRUCTION.
Ce n'est pas encore évident. Combinez 2 objets, faites des
tours,
démonter, assembler.
INTÉRÊT.
Les personnes. INTÉRÊT.
Mouvement et déplacement
d'objets.
OBJECTIF.
Sensations ou fonctions. OBJECTIF.
Expérimentez les mouvements
et les
COMMENTAIRES. Procédures.

COMMENTAIRES.

Imitation. IMITATION. IMITATION.

D'expressions, d'émotions, Des événements actuels, des
 d'abra adultes, des enfants et des
jeunes
za toys. Nes mimicry, domestic mimicry
(te
téléphone, balayage).
IMAGINATION ET
DRAMATISATION
Pas évident. IMAGINATION ET
DRAMATISATION
Pas encore évident.
MUSIQUE.
Écoutez les sons. MUSIQUE.
Écoutez, c'est génial.
COMMENTAIRES.
COMMENTAIRES.
LIVRES.
Vers la fin de la première année, LIVRES.
il frappe
Je vous prie d'agréer, Madame, Prenez, écrivez les dessins.
Monsieur, l'expression de mes
salutations distinguées.

COMMENTAIRES. COMMENTAIRES.

Participation. TYPE. TYPE.

En solitaire jusqu'à 30 minutes. Solitaire, spectateur, être
jouir caché
Entreprise, à faire basculer. Et a trouvé.

COOPÉRATION. COOPÉRATION.
A besoin d'une attention Offre des jouets, mais de façon
personnelle (7 - 10) possessive
Il préfère initier des jeux plutôt persistante, contribue à sauver
que de la
Guilos. Jouets.

LANGUE. LANGUE.
Appréciez le bruit, soyez Profitez du bruit pendant le
attentifs. match.

COMMENTAIRES. COMMENTAIRES.

2 - 3 ANS. 3 - 4 ANS.
Gestion de ACTIVITÉ MOTRICE ACTIVITÉ MOTRICE
l'espace GLOBALE. GLOBALE.
Il comprend l'ensemble du Sautez, courez, grimpez,
 corps, les sauts, les lancers. aimez les
véhicules.
TERRITOIRE.
A l'extérieur, courtes excursions. TERRITOIRE.
Maison, voisinage immédiat.
EXPLORATION.
L'âge de la découverte. EXPLORATION.
Intérêt pour les nouvelles
expériences, les nouveaux
lieux
COMMENTAIRES. Bœuf, animaux, nature.

COMMENTAIRES.

Manipulation MANUTENTION. MANUTENTION.

des matériaux.
Sentir, frapper affectueusement, Activités des petits muscles,
frapper
Pressez, poussez, tirez. Martelage, séparation,
insertion de pe
petit, court.
CONSTRUCTION.
Construire avec des blocs, des CONSTRUCTION.
puzzles
(4 - 5 pièces) Combiner des jeux, prendre
des apar
tion, des produits simples et
des évi
INTÉRÊT. Dentes.
Petites choses, pièces mobiles,
Il fait des erreurs. INTÉRÊT.
Tout ce qui est bon.
OBJECTIF.
Elle préfère le processus au OBJECTIF.
résultat.
Résultats. Elle préfère le processus au
résultat.
résultats.
ATTENTION.
Intérêt intense, jeu silencieux ATTENTION.
Jusqu'à 15 minutes. Période plus longue (30 min.
Approxima
damente.
COMMENTAIRES.
COMMENTAIRES.
Imitation. IMITATION. IMITATION.
Domestica (maison, poupées) Continu mais plus complet.
boire) et les animaux.
IMAGINATION.
IMAGINATION. Plus important encore, il
assume des rôles, "fait".
Cela commence par des amis Comme".
imaginaires.

DRAMATISATION. DRAMATISATION.
Pas évident. Miroir des expériences.

MUSIQUE. MUSIQUE.
Mouvements, actions. Chante des chansons simples
et instrumentales
toux.
LIVRES.
Regardez, touchez, aimez les LIVRES.
histoires fa
Militaires, ajouter des mots et Il aime les nouveaux livres, les
des phrases. livres de
des informations, des images
importantes.
COMMENTAIRES.
COMMENTAIRES.

Participation. TYPE. TYPE.

Parallèlement, le jeu avec des Associatif, groupe de 2 à 3
partenaires a substituts
t 1 ou 2 heures. Profitez de votre compagnie.

COOPÉRATION. COOPÉRATION.
Petite sociabilité d'échange Limité, demande des choses,
garde le ju
Attraper à l'arraché, gants sous surveillance.
indépendance, initier Échantillon Emo
Ils ne demandent pas d'aide, cation à l'égard des jouets.
Aide à ranger les jouets, aime
un lieu qui leur est propre. LANGUE.
Il s'intéresse aux mots et à leur
signification.
LANGUE. Nified.
Conversationniste.
COMMENTAIRES.
COMMENTAIRES.
 4 - 5 ANS. 5 - 6 ANS.
Gestion de ACTIVITÉ MOTRICE ACTIVITÉ MOTRICE
l'espace GLOBALE. GLOBALE.
Il englobe tout le corps, il monte, Bon contrôle musculaire et bon
équilibre,
Sauter et lancer. Sauts d'obstacles, tours de
bélier, échelle,
patine, iza.
TERRITOIRE.
Quartier. TERRITOIRE.
En surface.
EXPLORATION.
Voyage anticipé, aime le EXPLORATION.
changement
Démarche. Planifier et apprécier les
excursions
et les voyages.
COMMENTAIRES.
COMMENTAIRES.
Manipulation MANUTENTION. MANUTENTION.
des matériaux.
La traction, la force et la vitesse Combinaison de matériaux,
sont évidentes. usa he
Des outils pour faire avancer
les choses.
INTÉRÊT.
Fierté du travail, les idées INTÉRÊT.
compliquent le travail
Das. Miniatures, rendre les choses
utilisables,
Permanence du produit.
OBJECTIF.
Exagération. OBJECTIF.
La réalité.
ATTENTION.
Permet de recevoir jusqu'à 1 ATTENTION.
heure.
Concentration pendant de
longues périodes
COMMENTAIRES. Le temps.

COMMENTAIRES.
Imitation. IMITATION. IMITATION.
Adultes, travaux ménagers, Les mêmes costumes
vêtements importants.
Je sais, c'est une réalité
 importante.
IMAGINATION.
IMAGINATION. Elle se poursuit.
Prompt, orienté.
DRAMATISATION.
DRAMATISATION. Jouer des histoires, des
choses familières,
"Disparaître. Ici et maintenant.

MUSIQUE. MUSIQUE.
Chantez, dansez, ayez un bon Connaît des mélodies et des
rythme. chansons.

LIVRES. LIVRES.
Écoutez mieux, vous n'avez pas Elles doivent être crédibles, la
besoin de plus avec répétition des
Le contact physique avec les La famille.
livres.

COMMENTAIRES. COMMENTAIRES.

Participation. TYPE. TYPE.

Coopérative, groupe de 2 à 3 Coopératif, groupe de 2 à 5
partenaires amis
les favoris, quelques jeux de Des, de plus en plus forts, les
solitaire. groupes
Pos de jeux.
COOPÉRATION.
A tour de rôle, ranger les jouets COOPÉRATION.
sans
Supervision. Limité au partenariat entre
donner et recevoir
bir, la rivalité.
LANGUE.
Très bavard, fabrique, se vante, LANGUE.
Menaces, clowneries. Intéressé par le présent,
comment, pourquoi, pour quoi
faire.
COMMENTAIRES.
COMMENTAIRES.
 Évaluation du caractère ludique.

Nom : __________Extension Intensité. Compétences.

3. Presque toujours. 3. Haut. 3. Haut.
Âge : ____________ 2. La plupart du temps. 2. Modéré. 2. Modéré.
1. parfois. 1. Léger. 1. Léger.
Date : ___________ 0. Rarement ou jamais. 0. Non. 0. Pas de compétences.
N.A. Sans objet. N.A. Sans objet. N.A. Sans objet

Objet Extensio Intensité Compéte Commentai

n. nces res

Il est activement engagé.

autonome. Décider ce qu'il faut faire et comment
le faire.
Montre un sentiment de sécurité.
Fait preuve d'une exubérance évidente et
manifeste
apprécier.
Elle tente de surmonter les difficultés, les obstacles
ou les
les obstacles à la poursuite de l' activité.
Modifie activement la demande ou
la complexité de l'activité.
Commettre un méfait ou une infraction
infraction mineure à des règles implicites ou
explicites
Il répète des actions, des activités et reste sur le
thème du
base.
Elle s'engage sur les différents aspects
du processus d'activité.
Le comment oui. (fait semblant).
Incorporer dans le jeu des objets ou d'autres
personnes provenant de
forme imaginative, non conventionnelle ou
changement de direction
Participe à des défis (moteurs, cognitifs ou
sociaux).
Négocie avec les autres pour répondre à leurs
besoins ou à leurs attentes.
 pour satisfaire leurs désirs.
Jouer avec les autres.
Jouer de manière interactive avec les autres.
Assumer le rôle de leader.
Rejoignez un groupe qui pratique déjà une
activité.
Initier le jeu avec les autres.
Se moque des autres ou les taquine (verbalement
ou non).
Agir avec humour.
Partager les jouets et l'équipement de jeu.
Donne des signaux verbaux, faciaux et corporels
appropriée à la situation et dit : "C'est comme
J'aimerais que vous vous comportiez avec moi.
Répond aux signaux faciaux et corporels de
l'autre personne
Il maintient de manière cohérente le cadre du jeu.
De : Bundy, A. (1997) Play and playfulness : What to look for, in Partham, D. & Fazio, L., Play in
Occupational Therapy for Children. pp. 52-66

L'ÉVALUATION DU DÉVELOPPEMENT.

Nom du patient :
Date de naissance :
Cochez les éléments observés dans la colonne.

Niveau d'âge Articles.

Date d'évaluation.

1 MOIS.
Moteur.
1. Les mains se referment au contact __________________________________________
2. Allongez-vous, la tête tournée sur le côté _______________________
3. Partie rhônalpine de la voie couchée à la voie latérale __________________________________
4. La tête reste en place lorsqu'elle est tirée vers l'arrière pour s'asseoir _________________
5. En position couchée, levez légèrement la tête ____________________________
Réflexions.
1. Réactions primaires, réflexes spinaux et du tronc cérébral inférieur présents
_______________________________________________________________
Utilisation manuelle.
1. Lâche immédiatement le hochet si on le touche dans la main __________________

3-4 MOIS.
Moteur.
1. Position couchée sur les avant-bras, lever complètement la tête _____________
2. Contrôle latéral de la tête ________________________________________________
3. Rola du décubitus dorsal au décubitus latéral
_________________________________________________
4. Léger déplacement de la tête vers l'arrière lorsqu'elle est tirée pour s'asseoir
_______________________________________________________________
5. Assis, tête ferme, courbe lombaire __________________________
6. Tenu à l'arrêt, il supporte brièvement une petite partie du poids _____________
7. Position symétrique de la tête et des bras ______________________________________
Réflexions.
1. Réflexe de préhension absent (préhension volontaire en cours de développement)
____________
2. Réflexe de redressement du cou présent _______________________________
3. Diminution du réflexe tonique cervical asymétrique et du réflexe tonique cervical asymétrique.
tónico laberíntico __________________________________________________________
4. Prone labyrinthine uprighting present ______________________________
Utilisation manuelle.
1. Les bras bougent à la vue d'un jouet __________________________________
2. Tient activement un jouet (le laisse tomber) _______________________________
3. Regardez le cube de la main, vous pouvez le toucher ____________________________________
4. Tient un cerceau et le met dans sa bouche ______________________________________

1. - 7 MOIS.
Moteur.
1. En position couchée, levez la tête ______________________________________
2. Rola en décubitus dorsal __________________________________________________
3. Rola en position couchée __________________________________________________
4. Lève la tête et aide à s'asseoir lorsqu'on le tire ________________
5. S'assoit seul momentanément, en posant ses mains sur son dos, supporte la plus grande partie
du poids et rebondit _______________________________________________________
6. Modèle de jambe réciproque _____________________________________________
7. Portez vos pieds à votre bouche __________________________________________________
Réflexions.
1. La poussée d'extension de la défense apparaît et se poursuit ___________________________
2. Réflexe de redressement labyrinthique en décubitus dorsal et réflexe de redressement du corps
présents _______________________________________________________
3. Réflexe tonique cervical symétrique, réflexe tonique cervical asymétrique et réflexe tonique
labyrinthique absents ____________________________________________________
Utilisation manuelle.
1. Transfère des objets et les porte à la bouche ___________________________________
2. Touchez votre image dans le miroir ______________________________________________
3. Tient un objet dans chaque main __________________________________________
4. Frappe les objets (secoue le hochet) ________________________________________
5. Tendre une main __________________________________________________
6. Gardez les pieds dans la bouche ______________________________________________
Soins personnels.
1. Bien mâcher les aliments solides _____________________________________________
2. Commence à boire dans une tasse, préfère le biberon ________________________
3. Anticipe l'alimentation à la cuillère, aspire la nourriture de la cuillère _____

9 - 10 MOIS.
Moteur.
1. Se mettre à quatre pattes sur les mains et les genoux ______________________________
2. Rampe à quatre pattes (réciproquement) ___________________________________
3. Adopter une position assise ______________________________________________
4. Reste indéfiniment avec un bon contrôle _________________________________
5. Tire sur les meubles pour s'asseoir _______________________________________
6. En position debout, il est abaissé jusqu'au sol
___________________________________________
7. De la position assise à la position couchée _______________________________________
Réflexions.
1. Réactions d'équilibre en position quadrupède (8 mois) ____________________
2. Début des réactions de balance assise (10 mois) _____________
Utilisation manuelle.
1. Scanner avec l'index pince inférieure entre le pouce et l'index _________________
2. Jouer avec deux objets en même temps _____________________________________
3. Rapprocher deux objets __________________________________________________
4. Agiter et secouer une cloche _____________________________________________
5. En vrac sous forme brute ___________________________________________________

Soins personnels.
1. Tient sa bouteille ___________________________________________________
2. Fait semblant de boire dans une tasse ______________________________________________
3. Mange des morceaux de nourriture renversée avec les doigts _________________________

1 AN.
Moteur.
1. Pivotement assis _____________________________________________________
2. Il s'agenouille et garde l'équilibre dans cette position __________________________
3. Faire des pas sur le côté d'une balustrade __________________________________
4. Il marche en tenant une main __________________________________________
5. Se met en position couchée ____________________________________________
6. Rampe librement sur les mains et les genoux ___________________________________
Utilisation manuelle.
1. Essayez de faire des tours avec deux cubes _________________________________________
2. Donner le jouet sur demande ________________________________________________
3. Préhension dans la pince supérieure _____________________________________________
4. Offrir le ballon sans le lâcher ______________________________________________
5. Placer une perle dans une coupelle ____________________________________________
6. Jouez à des jeux tels que "peek - a - boo" ______________________________
Soins personnels.
1. Mange avec les doigts sur un plateau _______________________________
2. Aidez-nous à habiller _________________________________________________
3. Vous pouvez boire de petites quantités dans une tasse _______________________________
4. Il peut tenir une cuillère et la faire glisser sur le plateau _______________
5. Intéressé par le fait d'enlever chapeau, chaussures, pantalon ___________________________

1 AN ET 3 MOIS.
Moteur.
1. Marche seul sur plusieurs pas (debout seulement à 14 mois) ____________________________
2. Tombe assis _________________________________________________________
3. Monter les escaliers en rampant _________________________________________________
4. Il se lève tout seul et marche _________________________________________________
5. Peut monter les escaliers à quatre pattes _________________________________________
Utilisation manuelle.
1. Donne des tours de deux cubes ________________________________________________
2. Placez les granulés dans une bouteille et aimez les retourner _____________________________
3. Il lance la balle maladroitement, le lancer est son passe-temps favori ________________
4. Placer six cubes dans une tasse et les retirer ____________________________________
5. Présente ou offre des jouets _______________________________________________
6. Il s'infiltre partout ________________________________________________________
7. Aide à tourner les pages d'un livre, les applaudit ____________________________
Pré-rédaction.
1. Traits d'imitation avec un crayon ____________________________________
Soins personnels.
1. Jeter la bouteille __________________________________________________
2. Il enlève ses chaussures _____________________________________________________
3. Il préfère encore manger avec sa main __________________________________________
4. Rudiments pour l'utilisation des toilettes, vous pouvez vous asseoir sur les toilettes
___________________
5. Il peut contenir la cuillère et la tasse d'une manière simple __________________________
6. Vous pouvez déposer l'assiette sur le plateau ______________________________________

1 AN ET DEMI.
Moteur.
1. Marche seul, tombe rarement, court avec raideur ___________________________
2. Il monte les marches en se tenant par la main ______________________________________
3. Assis seul sur une petite chaise ____________________________________________
4. Monter sur une chaise d'adulte ____________________________________________
5. Marcher avec une grosse boule ___________________________________________
6. Tirer un jouet à roulettes en marchant à reculons ___________________
Utilisation manuelle.
1. Placer 10 cubes dans une tasse ______________________________________________
2. Vider un conteneur _____________________________________________________
3. Tourner les pages d'un livre 2 ou 3 à la fois ________________________________
4. Lancer le ballon _________________________________________________________
5. Construire une tour de 3 ou 4 cubes ________________________________________
6. Lancer un jouet ________________________________________________________
Pré-rédaction.
1. Garabateos espontáneos _________________________________________________
2. Trait d'imitation au crayon de cire __________________________________________
Soins personnels.
1. Casquette, chaussures et chaussettes enlevées
__________________________________________
2. Télécharger un grand fichier zip ___________________________________________________
3. Ne mangez qu'en partie, déversez _____________________________________________
4. Il met des chaussures _______________________________________________________
5. Habitudes régulières de contrôle des intestins et de la vessie au cours de la journée
______________________

1 AN ET 9 MOIS.
Moteur.
1. Monter les escaliers en s'appuyant sur une main courante
_________________________________
2. Il descend les escaliers en tenant une main _____________________________________
3. Squats pour jouer ___________________________________________
Utilisation manuelle.
1. Construire une tour de 5 ou 6 cubes ____________________________________________
2. Placer des blocs sur une planche à dentelle _________________________________________

2 ANS.
Moteur.
1. Fonctionne assez bien _____________________________________________________
2. Monter et descendre les escaliers seul, sans alterner les pieds ____________________________
3. Botter le ballon _________________________________________________________
Utilisation manuelle.
1. Rotation de l'avant-bras, possibilité de tourner les boutons
_______________________________________
2. Tourner les pages par un ___________________________________________________
3. Trois tours cubiques ____________________________________________________
4. Mise en place des blocs sur la table d'appareillage après démonstration _________________
5. Placez 2 ou 3 cubes à la suite pour obtenir un train _______________________________
6. S'installe au verso de la carte à douilles (4 tests) __________________________
7. Fil 3 perles (2,5 cm) ______________________________________________
Pré-rédaction.
1. Imite un trait vertical maladroit ___________________________________________
Soins personnels
1. Tient le verre ou la tasse d'une seule main ________________________________________
2. Éviter de trop plier la cuillère ___________________________________________
3. Peut manger seul, peut ne pas vouloir _________________________________
4. Il enlève ses chaussures, ses chaussettes, son pantalon
_______________________________________
5. Placer les deux jambes sur une jambe de pantalon ___________________________
6. Exprime son besoin d'aller aux toilettes pendant la journée, régulièrement _____________

2 ANS ET 6 MOIS.
Utilisation manuelle.
1. Saisir avec trop de force, relâcher en hyperextension _______________________
2. Tour de 8 cubes _______________________________________________________
3. Correspondance d'une forme et d'une couleur ____________________________________
4. Place les blocs sur une planche de montage, sans démonstration _________________________
Pré-rédaction.
1. Imite le trait horizontal ___________________________________________________
2. Tient le crayon avec les doigts ________________________________________

2. ANNÉES.
Moteur.
1. Marcher sur la pointe des pieds _________________________________________________
2. Courir sur la pointe des pieds _____________________________________________
3. Faire du tricycle ________________________________________________________
4. Sauter sur les deux pieds __________________________________________________
5. Monter les escaliers en alternant les pieds _________________________________________
6. Se tient momentanément sur un pied ___________________________________
Utilisation manuelle.
1. S'adapte au verso de la carte à douilles, pas d'erreur _______________________
2. Tour de 9 à 10 cubes ___________________________________________________
3. Imita puente ___________________________________________________________
4. Bonne déviation du poignet _____________________________________________
5. Mariage de trois formes et de trois couleurs ______________________________
Pré-rédaction.
1. Imita cruz _____________________________________________________________
2. Copia circulo __________________________________________________________
Soins personnels.
1. Annule les boutons accessibles ____________________________________________
2. Mangez seul, renversez peu ________________________________________________
3. Elle se déshabille, à l'exception des vêtements qu'elle porte sur le dos
_______________________________
4. Pantalon, chaussettes, chaussures ______________________________________
5. Impossible de distinguer l'arrière de l'avant ___________________________________
6. Bien verser les liquides à partir d'un pichet __________________________________________

3. ANS ET 6 MOIS.
Moteur.
1. Se tenir sur un pied pendant 2 secondes _______________________________________
2. Incoordination motrice, trébuchements, chutes, peur des hauteurs ______________________
3. Souvent, les expressions de tension sont exagérées _______________________
Utilisation manuelle.
1. Construire un pont selon le modèle, sans démonstration ______________________
2. Un tremblement manuel peut être évident ____________________________________
Soins personnels.
1. Tient debout et sèche les mains et le visage ____________________________________________

4. ANNÉES.
Moteur.
1. Se tenir sur un pied, 4 à 5 secondes _______________________________________
2. Descente des escaliers en alternant les pieds _________________________________________
3. Sauter sur un pied ______________________________________________________
Utilisation manuelle.
1. Jeter par-dessus la tête ___________________________________________
2. Découper aux ciseaux sur une ligne __________________________________________
3. Scie à main avec scie à main __________________________________________
4. Tient le pinceau d'une manière adulte _______________________________________
5. Peut compter, en montrant correctement 3 objets ____________________________
Pré-rédaction.
1. Copier une croix avec un crayon de couleur __________________________________________
2. Dessine grossièrement quelques parents ______________________________________
Soins personnels.
1. Combine le fait de parler et de manger, de parler et de s'habiller
_________________________________
2. Robes avec une certaine assistance, les vêtements doivent être ajustés ________________
3. S'habille seul, sauf pour attacher les nœuds et fermer les boutons du dos ___.
4. Besoin de directives minimales pour le bain (quelle partie laver) ______________
5. Vous pouvez aider à planifier et à préparer votre propre nourriture ______________________
6. Il se brosse les dents ____________________________________________________
7. Certains peuvent fermer les boutons ________________________________________
8. Distinguer l'avant de l'arrière _______________________________________

5. ANNÉES.
Moteur.
1. Sauter en alternant les pieds _________________________________________________
2. Équilibre sur un pied (8 secondes) _______________________________________
3. Marcher sur une planche sur toute la longueur ______________________________________
4. Court, grimpe sur les chaises, les tables ____________________________________________
5. Aime marcher (au rythme de la musique) _________________________________
6. Sauter de la hauteur d'une table _________________________________________

Utilisation manuelle.
1. Utilise ses mains plus que ses bras pour attraper une petite balle mais la laisse souvent tomber
_________________________________________________
2. Pouvez-vous dire combien de doigts vous avez sur une main ?
_______________________________
3. Prise en charge précise et libération rapide ___________________________________
4. Aime copier des formes simples ___________________________________________
5. Peindre sur le sol, avec des pinceaux et de grandes feuilles de papier _____________________
6. Vous pouvez coudre en utilisant du carton ___________________________________________
7. Placez vos doigts sur les touches du piano, expérimentez les accords _________
8. Manipule le sable en construisant des routes et des maisons ___________________________
9. Mouler des objets avec de la pâte à modeler
_____________________________________________
10. Construction de blocs, sentiers, structures sinueuses, petites clôtures __
Pré-rédaction.
1. Aime colorier dans les limites du possible, peut couper et coller ________________
2. Copier un carré _____________________________________________________
3. Faire un dessin, reconnaître qu'il est drôle ________________________________
Soins personnels.
1. Fermetures à boutons visibles ___________________________________________
2. Passez les lacets __________________________________________
3. Il s'habille complètement ______________________________________________
4. Négligez vos vêtements, vous risquez de manquer de motivation
______________________________
5. Il distingue la droite de la gauche en lui-même, pas dans ses chaussures _________________

6. ANNÉES.
Moteur.
1. Très actif, presque constamment en mouvement _____________________________
2. Sometimes clumsy __________________________________________________________
3. Équilibre corporel actif dans les jeux : saut, hamac ________________________
4. Sautez d'une hauteur de 30 cm. Tomber sur les orteils ________________
5. Debout sur des pieds alternés, les yeux fermés _____________________________
6. Lance des objets au loin __________________________________________________
Utilisation manuelle.
1. Manipule et tente d'utiliser les outils et les matériaux _________________________
2. Besoin d'aide pour réaliser des projets ________________________________
3. Plus réfléchi, parfois sans réflexion __________________________________________
4. Couper et coller, faire des boîtes en papier et des livrets ____________________________
5. Marteler fort, tenir le marteau près de la tête ____________________
6. Meilleur contrôle de sa propre vitesse, mais peur de la vitesse dans une voiture ou un gros
scooter ________________________________________________________
7. Intéressé par sa propre force et par le fait de soulever des objets ________________________
8. Il adopte souvent des postures étranges _____________________________________
Utilisation manuelle.
1. Tient le marteau et martèle bien ________________________________________
2. Scier avec facilité et précision _________________________________________
3. Réaliser un projet fini ___________________________________________
4. Utiliser et manipuler correctement les outils de jardinage _____________________
5. Construire des structures complexes avec des kits de construction _________________
6. Dessin, commence à dessiner des contours, des dessins détaillés, aime dessiner des natures
mortes, des cartes et des dessins ________________________________________________
7. Les filles peuvent couper et coudre des vêtements simples, elles peuvent tricoter
________________

Compilé par Nancy C. Marke, O.T.R et Anna Deana Scott, O.T.R du Children's Rehabilitation
Center", University of Virginia Hospital, Charlottesville Virginia, U.S.A.
 LES ACTIVITÉS DE LA VIE QUOTIDIENNE.

SR : DATE DU TEST INITIAL ___________ PATIENTS EXT. / INT.

MME :
NOM : STA. ______________EDAD _____HAB. _______MEDICO ___________
DIRECCION ____________________________OCUPACION: ___________________
DIAGOSTIC:________________________________ DATE D'ADMISSION _____
CAUSAS: ________________________________________________________________

MÉTHODE D'ENREGISTREMENT DE L'ESSAI ET SYMBOLES POUR

QUALIFIER LE PROCESSUS

I - le patient peut effectuer l'activité de manière autonome.

S - le patient a besoin d'être surveillé.
A - le patient a besoin d'aide.
L - le patient doit être soulevé.
X - l'activité n'est pas indiquée.

Lors de l'évaluation initiale, utilisez le crayon bleu.

Saisir le symbole de notation dans le champ

colonne G / 1 et leurs initiales dans la colonne 1.

La date de début apparaît en haut de la page

la page.

Progrès : est enregistré avec le crayon rouge.

 Saisir le symbole de notation dans le champ

colonne G / 2 et leurs initiales dans la colonne 1.

La date dans la colonne "Date".

ACTIVITÉS AU LIT G / 1 G / 2 DATE 1

Mobilité au lit : couché, assis.

Roulés vers la droite : vers la gauche.
Torsion de l'abdomen.
Manipulation : oreiller, couverture.
Assis.
Atteindre des objets sur la table de chevet.
Actionner l'interrupteur.

L'ACTIVITÉ DES FAUTEUILS ROULANTS.

Propulsion : marche avant, marche arrière, virage.

Ouvrir, passer et fermer la porte.
La montée et la descente de la rampe.
Lit pour fauteuil roulant.
Fauteuil roulant au lit.
Fauteuil roulant à fauteuil ordinaire.
De la chaise commune au fauteuil roulant.
Fauteuil roulant vers canapé.
Du canapé au fauteuil roulant.
Fauteuil roulant vers les toilettes (adapté ou normal).
Toilettes pour fauteuils roulants.
Ajustez vos vêtements.
Fauteuil roulant jusqu'à la baignoire.
Baignoire pour fauteuil roulant.
Fauteuil roulant de douche (chaise dans la douche ou
la baignoire).

VOYAGES.
Fauteuil roulant à la voiture - sur cordon.
Voiture jusqu'à la chaise roulante - sur le trottoir.
Du fauteuil roulant à la voiture - sans cordon.
Auto à la chaise roulante - sans cordon.

VOYAGES.
Mettre le fauteuil roulant dans la voiture - sur le
trottoir, dans la rue.

LES ACTIVITÉS D'AUTOSOINS

HYGIÈNE (activités de toilette).
Peigner, brosser les cheveux.
Se brosser les dents.
Rasage (rasoir électrique, gillete), maquillage.
Ouvrir le robinet.
Se laver et se sécher les mains et le visage.
Laver et sécher le corps et les membres.
Prendre un bain (fauteuil roulant, debout).
Prendre une douche (en fauteuil roulant, debout).
Utiliser le pot.

LES ACTIVITÉS ALIMENTAIRES.

Manger avec une cuillère.
Manger avec une fourchette.
Découper les aliments.
Manipulation : paille, tasse, verre.

ACTIVITÉS VESTIMENTAIRES.
T-shirt, soutien-gorge.
Shorts, culottes.
Mise en place des vêtements.
Chemise, chemisier.
Pantalon, robe.
Chaussettes, bas.
Chaussures (lacets, boucles, souliers).
Veste, veste.
Appareils dentaires, prothèses, corsets.

DIVERSES ACTIVITÉS MANUELLES.

Saisissez votre nom et votre adresse.
Fonctionnement : veille.
Allumettes ou briquet.
Cigarette.
 Livre, journal.
Mouchoir.
Lumières : interrupteurs, boutons.
Téléphone : récepteur, cadran, pièces de
monnaie.
Manipulation : porte-monnaie, pièces de
monnaie, papier-monnaie.

LES ACTIVITÉS DE MARCHE.

Ouvrir, passer et fermer la porte.
Marcher en plein air.
Marcher, transporter.

SE LEVER ET S'ASSEOIR.
Se lever d'un fauteuil roulant.
Assis dans le fauteuil roulant.
Sortir du lit.
S'asseoir dans le lit.
Levez-vous de la chaise commune.
Assis sur la chaise commune.
Levez-vous de la chaise commune de la table.
S'asseoir à la table sur la chaise commune.
Levez-vous du canapé.
Assis sur le canapé.
Levez-vous au centre du canapé.
S'asseoir au centre du canapé.
Se lever des toilettes.
S'asseoir sur les toilettes.
Ajustez vos vêtements.
Dans la voiture.
A l'extérieur de la voiture.
Assis sur le sol.
Se lever du sol.

LES ACTIVITÉS D'ESCALADE ET

DISPLACEMENT.
Monter des escaliers (avec mains courantes, sans
mains courantes).
Descente de marches d'escalier (avec mains
courantes, sans mains courantes).
Monter ou descendre d'un taxi.
 Marcher un pâté de maisons et revenir.
Dans le collectif :
S'asseoir, se lever du siège.
Descendez du bus.

COMMENTAIRES :

EXTRAIT DU CHAPITRE, ACTIVITÉS DE LA VIE QUOTIDIENNE, MURIEL E.

ZIMMERMAN, MS.O.T.R., DE L'INSTITUT DE REHAB.MEDICINE, NEW YORK
UNIVERSITY.

LISTE DES RÔLES.

NOM : _____________________________ ÂGE : ____________DATE : _______

SEXE : ___________________ ÊTES-VOUS RETRAITÉ(E) : _______________________
ÉTAT CIVIL : ________ CÉLIBATAIRE : ______ MARIÉ : ______ SÉPARÉ : ____
DIVORCÉ : ________________ VEUF : __________

L'objectif de cette liste est d'identifier les différents rôles que vous exercez. La liste présente 10 rôles et définit
chacun d'entre eux.
PART ONE.
À côté de chaque rôle, indiquez en cochant si vous avez eu ce rôle dans le passé, si vous avez ce rôle
actuellement et si vous envisagez d'avoir ce rôle à l'avenir. Vous pouvez cocher plusieurs colonnes pour chaque
rôle. Exemple : si vous avez fait du bénévolat dans le passé, que vous n'en faites plus aujourd'hui, mais que vous
envisagez d'en refaire à l'avenir, vous cocherez les colonnes "passé" et "futur".

RÔLE PASSÉ. PRÉSENTS. L'AVENI

R.
ÉTUDIANT : Fréquenter l'école à plein temps.
EMPLOYÉ : Employé à temps plein ou à temps partiel
BÉNÉVOLAT : Offre de services sans rémunération,
qu'elle soit payée ou non.
à un hôpital, une école, une communauté, un groupe
politique, etc. au moins une fois par semaine.
PRESTATAIRE DE SOINS : ayant la responsabilité de
la garde d'enfants, l'épouse/l'époux, un membre de la
famille ou un ami, afin que le
Au moins une fois par semaine.
MÉNAGEUR OU FEMME DE MÉNAGE : Assumer la
responsabilité des tâches suivantes
Nettoyage de la maison ou du jardin, au moins une fois
par semaine.
Semaine.
AMI : passer du temps et/ou faire une activité avec lui
un ami, au moins une fois par semaine.
MEMBRE DE LA FAMILLE : Passer du temps et/ou
 faire une activité avec un membre de la famille, par
exemple
Enfants, femme/mari, parents ou autre membre de la
famille au moins 1
une fois par semaine.
MEMBRE ACTIF D'UN GROUPE DE SOUTIEN :
Participer à et
Participer à des groupes ou à des activités affiliés à une
religion au moins une fois par semaine.
Hobby : participer et/ou être impliqué dans un hobby ou
un passe-temps tel que la couture, la pratique d'un
instrument, etc.
Sports, théâtre, travail du bois ou adhésion à un club
ou de l'équipement, au moins une fois par semaine.
ORGANISATIONS PARTICIPANTES : Participant à
Organisations telles que le Lions Club, la Légion
américaine, Weight Watchers, les Alcooliques anonymes,
Associations professionnelles, etc., au moins une fois par
an.
semaine.
AUTRES RÔLES :
Toute autre fonction que vous avez exercée
précédemment et qui
Vous êtes en train de le faire ou vous prévoyez de le faire.
Inscrivez le rôle dans le
Ligne vierge et marquer les colonnes appropriées.
DEUXIÈME PARTIE.
Les rôles susmentionnés sont énumérés dans cette partie. En regard de chaque rôle, cochez la colonne qui indique
le mieux la valeur et l'importance de ce rôle pour vous. Cochez une réponse pour chaque rôle, même si vous
l'avez exercé ou si vous prévoyez de l'exercer.

RÔLE Pas très Avec Très

Précieux quelques précieux
et/ou Valeur et/ou ET/OU
Important. Importance Important
.
ÉTUDIANT : Fréquenter l'école à plein temps.
EMPLOYÉ : Employé à temps plein ou à temps partiel
BÉNÉVOLAT : Offre de services sans rémunération,
qu'elle soit payée ou non.
à un hôpital, une école, une communauté, un groupe
politique, etc. au moins une fois par semaine.
PRESTATAIRE DE SOINS : ayant la responsabilité de
la garde d'enfants, l'épouse/l'époux, un membre de la
famille ou un ami, afin que le
Au moins une fois par semaine.
MÉNAGEUR OU FEMME DE MÉNAGE : Assumer la
responsabilité des tâches suivantes
Nettoyage de la maison ou du jardin, au moins une fois
par semaine.
Semaine.
AMI : passer du temps et/ou faire une activité avec lui
un ami, au moins une fois par semaine.
MEMBRE DE LA FAMILLE : Passer du temps et/ou
faire une activité avec un membre de la famille, par
exemple
Enfants, femme/mari, parents ou autre membre de la
famille au moins 1
une fois par semaine.
MEMBRE ACTIF D'UN GROUPE DE SOUTIEN :
Participer à et
Participer à des groupes ou à des activités affiliés à une
religion au moins une fois par semaine.
Hobby : participer et/ou être impliqué dans un hobby ou
un passe-temps tel que la couture, la pratique d'un
instrument, etc.
Sports, théâtre, travail du bois ou adhésion à un club
ou de l'équipement, au moins une fois par semaine.
ORGANISATIONS PARTICIPANTES : Participant à
Organisations telles que le Lions Club, la Légion
américaine, Weight Watchers, les Alcooliques anonymes,
Associations professionnelles, etc., au moins une fois par
an.
semaine.
AUTRES RÔLES :
Toute autre fonction que vous avez exercée
précédemment et qui
Vous êtes en train de le faire ou vous prévoyez de le faire.
Inscrivez le rôle dans le
Ligne vierge et marquer les colonnes appropriées.
 RÉSUMÉ DE LA LISTE DES RÔLES.
NOM : _____________________________ ÂGE : ____________DATE : _______

SEXE : ___________________ ÊTES-VOUS RETRAITÉ(E) : _______________________

ÉTAT CIVIL : ________ CÉLIBATAIRE : ______ MARIÉ : ______ SÉPARÉ : ____

________ DIVORCÉ : ________________ VEUF : __________

RÔLE Perception des Valeur attribuée.

titulaires. Aucun. Certains. Un lot
Passé. Présents.
L'avenir.
ÉTUDIANT :
TRAVAILLEUR :
BÉNÉVOLAT :
PRESTATAIRE DE SOINS :
MAÎTRE DE MAISON OU FEMME AU
FOYER :
AMI :
MEMBRE DE LA FAMILLE :
MEMBRE ACTIF D'UN GROUPE
RELIGIEUX :
AFFICIATE :
LES ORGANISATIONS PARTICIPANTES
:
AUTRES RÔLES :

Commentaires :
 Signature du thérapeute.

Basé sur la "Role Checklist", copyright, 1981 par French Oackley M.S. OTR/L Service
d'ergothérapie, Département de médecine de réadaptation, Centre clinique, Institut national de la
santé.
Traduit par Elsa Mundo OTR/L 1985.
Auto-évaluation professionnelle.

L'AUTO-ÉVALUATION PROFESSIONNELLE. MOI-

MÊME

ÉTAPE 1 : Vous trouverez ci-dessous des ÉTAPE 2 : Maintenant, pour chaque affirmation, ÉTAPE 3 : Choisissez quatre
affirmations sur les choses que vous faites dans entourez le degré d'importance qu'elle revêt pour aspects de vous-même que vous
votre vie quotidienne. Pour chaque affirmation, VOUS. aimeriez changer. Placez un "1" à
entourez votre degré d'appréciation. Si une côté de l'élément le plus important,
affirmation ne s'applique pas à vous, écartez-la et un "2" à côté du deuxième élément
passez à l'affirmation suivante. le plus important et ainsi de suite,
un "3" ou un "4".
J'ai un Je le fais Je le Ce n'est pas C'est C'est très Je voudrais Utilisez l'espace ci-
problème d'une fais très important important changer... dessous pour écrire
à cet manière bien. important pour moi. pour moi. vos commentaires et
égard. acceptabl pour moi. vos idées sur
e. n'importe quel État.
Concentrez-vous sur
mon
Tâches.
Faire physiquement ce
que j'ai à faire.
Prendre soin de
l'endroit où
Vivant.
Prendre soin de moi.
Prendre soin des
autres à partir de
De qui je suis
responsable.
Je me rends là où je
dois aller.
Gérer mes finances.
Gérer mes besoins
fondamentaux
(aliments,
médicaments).
S'exprimer devant les
autres.
S'entendre avec les
autres.
Identifier et résoudre
Problèmes.
Me détendre et
m'amuser.
Compléter ce qui
Je dois le faire.
Avoir une routine
Satisfaisant.
Gérer mes
responsabilités
S'impliquer en tant
qu'étudiant,
travailleur, bénévole
et/ou membre de la
famille.
Faire les activités que
j'aime.
Travailler à la
réalisation de mes
objectifs personnels.
Prise de décision
D'après ce que j'ai
Je pense que c'est
important.
Réaliser ce que j'ai
l'intention de faire.
Utiliser mes
compétences de
manière efficace
 L'ÉVALUATION ENVIRONNEMENTALE.

ÉTAPE 1 : Vous trouverez ci-dessous des ÉTAPE 2 : Maintenant, pour chaque affirmation, ÉTAPE 3 : Choisissez 1 ou 2
déclarations concernant votre environnement entourez le degré d'importance que cet aspect de aspects de votre environnement que
(où vous vivez, où vous travaillez ou allez à l'environnement revêt pour VOUS. vous aimeriez changer. Placez un
l'école). Pour chaque affirmation, veuillez "1" à côté de l'élément le plus
entourer ce que cela représente pour vous. Si un important, un "2" à côté du
élément ne s'applique pas à VOUS, écartez-le et deuxième élément le plus important
passez à l'élément suivant. et ainsi de suite, un "3" ou un "4".
C'est un Est-ce C'es Ce n'est C'est C'est très Je Utilisez l'espace
problèm accep t pas très important important voudrais ci-dessous pour
e. table une important pour moi. pour moi. changer. écrire les
? bon pour moi. .. commentaires
ne et les idées que
chos vous avez à
e. propos de
n'importe quel
état ou
situation.
L'endroit où vivre
et prendre soin de
moi.
L'endroit où je
peux être
productif (travail,
études,
bénévolat).
Les choses
essentielles dont
 j'ai besoin pour
vivre et prendre
soin de moi.
Les choses dont
j'ai besoin pour
être productif.
Les personnes qui
me soutiennent et
m'encouragent.
Les personnes qui
font des choses
avec moi.
Possibilité de
faire des choses
que j'apprécie et
que j'aime.
Des endroits où je
peux aller et
m'amuser.

LES NIVEAUX D'INTÉRÊT POUR LES ACTIVITÉS.

Nom ______________________________________________________ Date _________________

Instructions : Pour chaque activité, cochez toutes les colonnes qui décrivent votre niveau d'intérêt pour
cette activité.

Quel a été votre niveau d'intérêt ? Participez-vous Souhaitez-

vous
Activité actuellement en de les
mettre en
œuvre en
son sein
Au cours de l'année écoulée Au cours de Cette activité ? L'avenir ?
l'année écoulée.
10 ans.
Un lot Peu Aucun Un lot Peu Aucun Oui. Non. Oui. Non.
Le jardinage.
Couture.
Cartes à jouer.
Parler/lire des langues
étrangères.
Participer aux activités
ecclésiastiques.
Écouter la radio.
La marche.
Réparation de voitures.
L'écriture.
Danser.
Jouer au golf.
Jouer / regarder le
football.
Écouter de la musique
populaire.
Assembler des puzzles.
Célébrer les jours fériés.
Regarder des films.
Écouter de la musique
classique.
Assister à des cours ou à
des conférences.
La natation.
Jouer au bowling.
Visites.
Réparation de vêtements.
Jouer aux dames / aux
échecs.
Barbecue.
Lire.
Voyage.
Aller à des fêtes.
Lutte.
Nettoyer la maison.
Jouer avec des jeux
assemblables.
Regarder la télévision.
Aller à des concerts.
Fabrication de
céramiques.
Soins aux animaux de
compagnie.
Camping.
Lavage / repassage.
Participer à la vie
politique.
Jouer à des jeux de
société.
Décoration intérieure.
 Appartenance à un club.
Chanter.
Être des éclaireurs.
Faire du lèche-vitrine / du
shopping.
Aller chez le coiffeur.
Cyclisme.
Regarder un sport.
Observation des oiseaux.
Assister à des courses de
voitures.
Remise en état de la
maison.
Exercice.
Chasse.
Travaux de menuiserie.
Piscine ludique.
Conduite.
Garde d'enfants.
Jouer au tennis.
La cuisine.
Jouer au basket-ball.
Étudier l'histoire.
Collecter.
Pêche.
Étudier la science.
Fabrication d'articles en
cuir.
Achats.
Prendre des photos.
Peinture.
Fabrication de
céramiques
Autres...

Adapté de Matsutsuyu (1967) par Scaffa (1982).

Modifié d'après Kielhofner et Neville (1983) NIH OT 1983.
Modifié et traduit par Elsa Mundo OTR/L (1985).
Compte rendu de Elsa Mundo OTR/L (1985).
 LE NIVEAU D'INTÉRÊT POUR DES ACTIVITÉS PARTICULIÈRES.
Nombre ____________________________________________________________________________

Instructions : Pour chaque activité, indiquez (V) toutes les colonnes dans lesquelles vous
décrivez votre niveau d'intérêt pour cette activité particulière.

Niveau d'intérêt.
Activités Intérêt marqué. Un certain Pas
intérêt. d'intérêt.
Le jardinage.
Couture.
Cartes à jouer.
Parler/lire des langues étrangères.
Participer aux activités
ecclésiastiques.
Écouter la radio.
La marche.
Réparation de voitures.
L'écriture.
Danser.
Jouer au golf.
Jouer / regarder le football.
Écouter de la musique populaire.
Assembler des puzzles.
Célébrer les jours fériés.
Regarder des films.
Écouter de la musique classique.
Assister à des cours ou à des
conférences.
La natation.
Jouer au bowling.
Visites.
Réparation de vêtements.
Jouer aux dames / aux échecs.
Barbecue.
Lire.
Voyage.
Aller à des fêtes.
Lutte.
Nettoyer la maison.
Jouer avec des jeux assemblables.
Regarder la télévision.
Aller à des concerts.
Fabrication de céramiques.
Soins aux animaux de compagnie.
Camping.
Lavage / repassage.
Participer à la vie politique.
Jouer à des jeux de société.
Décoration intérieure.
Appartenance à un club.
Chanter.
 Être des éclaireurs.
Faire du lèche-vitrine / du shopping.
Aller chez le coiffeur.
Cyclisme.
Regarder un sport.
Observation des oiseaux.
Assister à des courses de voitures.
Remise en état de la maison.
Exercice.
Chasse.
Travaux de menuiserie.
Piscine ludique.
Conduite.
Garde d'enfants.
Jouer au tennis.
La cuisine.
Jouer au basket-ball.
Étudier l'histoire.
Collecter.
Pêche.
Étudier la science.
Fabrication d'articles en cuir.
Achats.
Prendre des photos.
Peinture.
Fabrication de céramiques
Autres...

Formulaire de questionnaire facultatif. (Observation multiple).

Client : Localisation :
L'âge : Thérapeute :
Diagnostic : Date :
Domaine à évaluer : Échelle de Score
P= Passif D = douteux. I= Impliqué E=Spontané
1ère session 2ème session 3ème session 4ème session 5ème session
 Date. Date. Date. Date. Date.

1. faire preuve de curiosité

2. lancer des actions ou des tâches.
3. Essayer de nouvelles choses.
4. Faire preuve de fierté.
5. Rechercher des défis.
6. Chercher à obtenir une plus grande
responsabilité.
7. Essayer de corriger les erreurs.
8. Essayer de résoudre des
problèmes.
9. Essayer de soutenir les autres.
10. Indique sa préférence.
11. Impliquer les autres.
12. Mener les activités jusqu'à leur
terme/réalisation.
13. Rester impliqué.
14. Elle est vitale / énergique.
15. Indique les objectifs.
16. Montre qu'une activité est
spéciale ou significative.
Score total.
P=1 D=2 I=3 E=4
Commentaires :

Le système de notation consiste en une échelle de 4 points.

(4) Spontané :
Démontre l'indicateur sans soutien, structure ou stimulation. Le thérapeute
n'apporte aucun soutien, aucune structure, aucune stimulation à la personne pendant toute la durée de
la prestation. Ce score implique que le comportement découle de la personne et est indépendant de
tout facteur externe (par exemple, l'aide du thérapeute, la structure ou la stimulation).

(3) Impliqué :
 Démontre l'indicateur comme un degré minimum de soutien, de structure ou de
stimulation.
Un soutien, une structure ou une stimulation minimaux signifient que la personne a besoin d'une
certaine attention, d'un soutien émotionnel, d'indices verbaux ou d'une structuration de
l'environnement par le thérapeute.
L'aide minimale fait référence à une aide sporadique ou de faible intensité. Par exemple, la personne
peut avoir besoin d'être proche de ses pairs ou de thérapeutes pour adopter le comportement souhaité.
Ce score implique qu'un soutien peut être nécessaire pour une personne ayant une volonté adéquate.
C'est probablement le genre de soutien que l'on apporte chaque jour à quelqu'un qui essaie quelque
chose de nouveau.

(2) Douteux :
Démontre l'indicateur avec un maximum de soutien, de structure ou de
stimulation.
Le soutien maximal signifie que les signaux verbaux doivent être répétés plusieurs fois, que des
signaux visuels multiples sont nécessaires et/ou que des interventions fréquentes, telles que des
démonstrations répétées, un engagement actif avec la personne, sont nécessaires pour que la personne
adopte le comportement souhaité. Ce score implique une préoccupation concernant la confiance en
soi ou le sentiment d'efficacité de la personne.

(1) Passif :
Ne démontre pas l'indicateur même avec du soutien, une structure ou des
encouragements. La personne ne montre pas de comportement, même avec le soutien, la structure et
la stimulation du thérapeute. Ce score permet de conclure à un déficit volitif (par exemple, une très
faible estime de soi, une forte anxiété face à la nouveauté, un très faible intérêt pour l'environnement,
etc.

7. N/A Les circonstances n'ont pas permis d'évaluer la situation.

FORMULAIRE DE QUESTIONNAIRE VOLONTAIRE (OBSERVATION

UNIQUE).
 Client : Localisation :
L'âge : Thérapeute : Date :
Diagnostic : Session (circulaire). 1 2 3 4 5
Domaine à évaluer. Échelle de notation.
P= Passif. D=Douteux. I = Impliqué.
E=Spontané.
Échelle de notation. Commentaires
1. faire preuve de curiosité
2. lancer des actions/tâches.
3. Essayer de nouvelles choses.
4. Faire preuve de fierté.
5. Rechercher des défis.
6. Chercher à obtenir une plus grande
responsabilité.
7. Essayer de corriger les erreurs.
8. Essayer de résoudre des problèmes.
9. Essayer de soutenir les autres.
10. Indique sa préférence.
11. Impliquer les autres.
12. Mener les activités jusqu'à leur
terme/réalisation.
13. Rester impliqué.
14. Elle est vitale / énergique.
15. Indique les objectifs.
16. Montre qu'une activité est spéciale ou
significative.
Score total P=1 D=2 I=3 E=4

Protocole d'analyse de l'activité.

Activité analysée.
Temps moyen nécessaire pour le compléter.
Nombre moyen de sessions nécessaires pour le compléter.
Brève description (y compris les critères de réussite).

Caractéristiques de l'activité. Explication.

A. MOTEURS.
1. position.
a. Activité.
b. Patient / Client.
2. Composantes du (des) mouvement(s).
a. Articulations concernées.
b. Mouvement(s) concerné(s).
3. les muscles utilisés.
4. Direction de la résistance.
Compétences Grade L'activité peut-elle
requises être graduée ?
Haut Comment ?
Moyen
faible.
5. L'action plutôt que la position.
6. Répétition du (des) mouvement(s).
7. Développement du rythme.
8. Contraction maintenue (statique).
9. Dextérité manuelle.
10. Motricité globale.
11. Motricité fine.
12. Bilatérale.
13. Unilatéral.
14. La résilience.
15. Vitesse d'exécution.
16. Degrés d'adaptabilité.
a. Arc de mouvement (R.O.M.).
b. La résilience.
c. Coordination.
d. Remplacement.

B. SENSORIEL.
1. visuel.
2. Auditoire (présence).
3) Gustatif.
4. Olfactif.
5. Tactile.
a. Température du matériau.
b. Texture du matériau.
c. Dureté de la surface au toucher.

C. COGNITIVE.
 Compétences organisationnelles.
2. Compétences en matière de résolution
de problèmes.
a. Planification.
b. Essais et erreurs.
3. Pensée logique.
4. Concentration.
5. Capacité d'attention moyenne.
6. Directives écrites / orales /
démonstration.
a. Complexe.
b. Simple.
7. Lecture.
8. Série.
9. Interpréter les signes et les symboles.
10. Plusieurs traitements/étapes
impliqués.
11. Créativité.
12. Utilisation de l'imagination.
13. Fixer des objectifs et les moyens de
les atteindre.
14. Relations causales impliquées
(perception
de cause à effet).
15. Concentré.
16. Perception du point de vue des autres
les personnes.
17. La réalité.

D. PERCEPTUEL.
1. intégration sensorielle requise.
2. Différenciation.
a. Figure - Contexte
b. Relations spatiales.
c. Preuve de l'objet.
d. Kinesthésie.
e. Proprioception.
f. Sterognosis.
g. Constance de la forme.
h. Perception des couleurs.
i. Perception auditive.
3. Intégration tactile.
4. Planification de la motricité.
5. L'intégration bilatérale.
6. Profil du corps.
7. Vestibulaire.
E. EMOTIONNEL.
Mouvement passif ou agressif.
2. Destructeur.
3) Gratuité.
a. Immédiatement.
b. Retardée.
4. La structuration.
5. La déstructuration.
6. Permet le contrôle.
7. Probabilité de succès/échec.
8. L'indépendance.
9. Dépendance.
10. Symbolisme impliqué.
11. La réalité.
12. Gestion des sentiments.
13. Contrôle des impulsions.

F. SOCIAL.
1) Interaction requise.
2. Activité isolée.
3. Activité de groupe.
4. La concurrence.
5. Responsabilité requise.
6. Communication nécessaire.
7. Travailler en petits groupes.
8. Travailler en grands groupes.
9. Travailler avec une autre personne.
10. La réalité.
11. Contrôle - approvisionnement.
12. Suivi - coopération.

G. CULTUREL.
1. pertinence personnelle.
a. Systèmes de valeurs.
b. Situations de vie.

H. COMMUN À TOUS.
1. Adapté à l'âge.
2. Précautions et risques en matière de
sécurité.
3. Identification sexuelle.
4. Espace nécessaire.
5. L'équipement nécessaire
6. Application professionnelle.
7. Le coût.
 8. Capacité d'adaptation.

LE DÉVELOPPEMENT DU COMPORTEMENT LUDIQUE : ATTITUDES ET ACTIONS.

Première étape Étape 2. Étape 3.
ATTITUDE
ENJOUÉE.

Caractéristiques.  Stimulation de  Il maintient l'intérêt.  L'intérêt en action.

l'attention.
 Stimulation de la  Ressentir du plaisir.  Le plaisir en action.
curiosité.
 Stimuler l'intérêt.  Le désir d'initiative.  Initiative.
 Désir de savoir.  Désir d'exploration.  Humour.
 Désir de faire.  L'imagination.
 Spontanéité.  Spontanéité.

Composants  Sentiment de  Sentiment de maîtrise de  Sentiment de domination.

La sécurité. Les objets.
Émotionnel.  Communication de la  Communication des besoins.
Besoins.  Expression des sentiments.
 Début de l'autonomie.  L'autonomie.
 Prise de décision.
 L'estime de soi.

ACTION
LUDIQUE.

Composants :
 Sensorielle.  Regardez.
 Toca.
 Odeur.
 Porter à la bouche.
 Mouvements.

 Moteur.  Toca.  Saisir / relâcher.  Utiliser des outils (crayon,

ciseaux, etc.).
 Mouvements.  Ouvrir / Fermer.  Utiliser divers objets.
 Se maintient en  Lancer / attraper.  Combine plusieurs actions.
position.
 Vidange / Remplissage.
 Empilage.
 Transport.

 Cognitif.
 Social.
Francine Ferland, Ergotherapeute
Université nationale de Quilmes
Buenos Aires, Argentine.
Août 1997.
Traduit par T.O. Mariel Pellegrini (*).
Supervisé par le Prof. T.O. Marta Suter (W.F.O.T.).
Traduction autorisée par l'auteur en O.T. Mariel Pellegrini et son compte-rendu au professeur T.O. Marta Suter (W.F.O.T.).
 Début de la relation
Cause et effet.
 Début du sentiment de 
permanence de l'objet.
 Connaissance
rudimentaire de la
Objets.
 Activité avec un adulte. 
 Activité solitaire.
ÉVALUATION DU COMPORTEMENT DE JEU
 Changer de position.
 Se déplacer d'ici à là.
 Comprendre la relation  Imite.
Cause et effet.
 Objectifs.
Avoir un sentiment de  Cela crée une situation de jeu.
permanence des objets.
 Utilise des symboles (jeux
d'imagination, dessins,
langage).
 Résolution de problèmes.
 Comprendre le  Comprend des symboles.
fonctionnement des objets.  Généraliser.
 Résolution de problèmes.
 Comprendre les procédures
pour les activités.
 Mémoire.
Activité solitaire.  Partager le matériel.
 Activité parallèle.  Activités associées.
 Concept de propriété.  Activités de coopération.
 Capable de demander et
d'accepter de l'aide.
 Il peut aider les autres.
 Partagez vos idées.
(Ferland, version 1996).
Traduit par T.O. Mariel Pellegrini (*).
Reviewed by Prof. T.O. Marta Suter.
 NOM DE L'ENFANT
SEXE M F

ÂGE DE L'ENFANT Année. Mois. Jour.

Date(s) d'évaluation.
Date de naissance.
Âge de l'enfant.

L'ÉTAT PHYSIQUE DE L'ENFANT :

MODE DE DÉPLACEMENT HABITUEL / AIDES TECHNIQUES, POSTURE

L'UTILISATION D'ADAPTATIONS :

DES INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES :

 Déficience visuelle :

 Déficience auditive :

 Difficultés de communication :

 Médicaments :

 Autres informations :

Personne(s) présente(s) lors de l'évaluation :

Durée totale de l'évaluation :

Interférence pendant l'évaluation :

NOM DE L'ERGOTHÉRAPEUTE :

Traduction autorisée par l'auteur en O.T. Mariel Pellegrini et son compte-rendu au professeur T.O. Marta Suter (W.F.O.T.).
Évaluation de l'intérêt général de l'enfant.

L'INTÉRÊT GÉNÉRAL DE L'ENFANT.

Évaluation :
Intérêt : 0 : Pas d'intérêt.
1 : Intérêt modéré.
2 : Intérêt marqué. NO : Non observé.

L'ENVIRONNEMENT HUMAIN : Niveau d'intérêt. Précisez.

(0 – 2)
ADULTES.
Présence d'un adulte.
Action pour adultes.
Interaction non verbale avec l'adulte (gestes,
gestes, etc.)
caresses)
Interaction verbale avec l'adulte.

AUTRES ENFANTS.
Présence d'autres enfants.
Actions des autres enfants.
Interaction non verbale avec un autre enfant.
Interaction verbale avec un autre enfant.

L'ENVIRONNEMENT SENSORIEL.
Phénomènes visuels (lumière, couleurs,
etc.).
Phénomènes tactiles (textures, chaleur,...).
Phénomènes vestibulaires (balancement,
hamac,...).
Phénomènes auditifs (téléphone, musique,
autres)
bruits).
Phénomènes olfactifs (arômes divers).

Évaluation des centres d'intérêt et des compétences ludiques de base.

ET LES COMPÉTENCES DE BASE EN MATIÈRE DE JEU.

Évaluation :
Intérêt: 0 : Pas d'intérêt.
1 : Intérêt modéré.
2 : Intérêt marqué. NO : Non observé.

Compétences : 0 : l'enfant ne peut pas faire l'activité seul.

1 : L'enfant fait l'activité seul, mais avec difficulté et de manière peu efficace.
2 : L'enfant fait l'activité seul.

ACTION EN Niveau Niveau Précisez :

RELATIONS de de comme il le fait, le
AUX OBJECTIFS : Intérêt Compétences la main qu'il utilise,
(0 – 2). (0 – 2). Difficultés,...
Mouvement : saisie / relâchement.
Attraper un objet.
Tenir un objet.
Frapper avec un objet.
Libérer un objet.
Tenez un objet dans chaque main.

EN CE QUI CONCERNE LA
OBJECTIFS :
Changer de position :
 De la position allongée à la position
assise et vice versa.
 De la position assise à la position
debout et vice versa.
Maintenir la position assise.
Se déplacer.
Explorer visuellement un nouveau lieu.

Évaluation des intérêts et des compétences de base en matière de jeu.

 LES INTÉRÊTS ET LES COMPÉTENCES DE BASE EN MATIÈRE DE JEU

L'UTILISATION D'OBJETS. Niveau Niveau Précisez :

de de Au fur et à mesure, le
Intérêt Compétences la main qu'il utilise,
(0 – 2) (0 – 2). Difficultés,...
Boisson : Un verre.
Un seau.
Une petite balle.
Visser / Dévisser.
Lancer / Attraper : Un ballon.
Une balle.
Empilage.
Vidange / Remplissage.
Essayer de découvrir les propriétés des
objets.
Essayer de savoir comment cela fonctionne
d'objets (relation de cause à effet).
Associer des objets en fonction de leur
caractéristiques sensorielles.
Combinez des objets pour jouer.
Imiter des gestes simples.
Utiliser les objets de manière à
conventionnel.
Imaginez une situation de jeu.
Trouver des solutions lorsqu'elles
apparaissent
difficultés.
Exprimer ses sentiments par
jeu.

L'UTILISATION D'OBJETS. Niveau Niveau Précisez :

(suite). De de comme il le fait, le
 Intérêt Compétences la main qu'il utilise,
(0 – 2) (0 – 2). Difficultés,...
Interagir avec les autres pendant le jeu :
Moi-même ou avec un autre enfant.
Utiliser : Un crayon.
Une paire de ciseaux.
Une cuillère.

UTILISATION DE L'ESPACE.
Se déplacer à l'aide d'un jouet avec
roues.
Se déplacer en portant un objet.
Explorer physiquement un nouvel endroit.
Ouvrir / Fermer une porte.
Utiliser un ascenseur.

Intérêt particulier :

Compétences particulières :

Difficulté particulière :

Caractéristiques de l'attitude ludique de l'enfant en général.

LES CARACTÉRISTIQUES LUDIQUES DE L'ENFANT EN GÉNÉRAL.

Évaluation :
0 : Absent. 1 : Occasionnel. 2 : Présents.

Caractéristiques : Attitude ludique. Précisez.

(0 – 2).

Curiosité.

Initiative.

Sens de l'humour.

Plaisir.

Appréciez le défi.

Spontanéité.

LA COMMUNICATION DE LEURS BESOINS ET DE LEURS SENTIMENTS.

Évaluation :
0 : Aucune expression ne s'est manifestée. 1 : Expressions faciales. 2:
Gestes.
3 : Cris / Sons. 4 : Mots / Phrases.

BESOINS. Réaction Précisez.

(0 – 4).

Physiologique.

Attention.

La sécurité.

SENTIMENTS.

Plaisir.

Plaisir.

Tristesse.

Bronca.

La peur.

Synthèse des résultats.

 INTÉRÊTS LUDIQUES.

COMPÉTENCES EN MATIÈRE DE
JEU.

DES DIFFICULTÉS LUDIQUES.

INTÉRÊTS/COMPÉTENCES.

INTÉRÊTS / DIFFICULTÉS.

LA SYNTHÈSE DES RÉSULTATS.

Intérêt Intérêt Capacité Attitude Communicatio

n.
Généralités. Ludique. Ludique. Ludique.
L'environnement
humain.
 Adultes / 8.
 Les enfants. / 8.

Environnement / 10.
sensoriel.
Actions.
 Objets. / 2. / 12.
 L'espace. / 10. / 10.
Utilisation de :
 Objets. / 44. / 44.
 L'espace. / 10. / 10.
Attitude ludique. / 12.
Communication.
 Besoins. / 12.
 Sentiments. / 20.

Total. / 32.

Entretien initial avec les parents sur le comportement de leur enfant en matière de jeu.
 ENTRETIEN AVEC LES PARENTS
SUR LES COMPORTEMENTS LUDICAUX DE VOTRE ENFANT (Ferland, 1994).
(version 1996).
Traduction T.O. Mariel Pellegrini(*).
Revue Prof. T.O. Marta Suter.

NOM DE L'ENFANT.
M (1). F (2).
SEXE

FRÈRES Nombre : L'âge :

SŒURS Nombre : L'âge :

GARDE DE JOUR (préciser le Oui (1). Non (2).

Type et fréquence)

ORIGINE ETHNIQUE

ÂGE DE L'ENFANT Année. Mois. Jour.

Date(s) d'évaluation.

Date de naissance.

Âge de l'enfant.

INTERVIEWÉ : Mère (1). Père (2). Autres (3)

(préciser).

ÉVALUATEUR :

DURÉE DE LA
INTERVIEW.

Traduction autorisée par l'auteur en O.T. Mariel Pellegrini et son compte-rendu au professeur T.O. Marta Suter (W.F.O.T.).
Quels sont les sujets qui intéressent particulièrement votre enfant ?

À QUOI VOTRE ENFANT EST-IL PARTICULIÈREMENT

INTÉRESSÉ/ATTENTIF ?
 Marquer d'un X. Précisez.
PHÉNOMÈNE VISUEL.
 Livre d'images.
 Couleurs vives.

LES PHÉNOMÈNES AUDITIFS.

 Une histoire.
 Une chanson.
 La musique.
 Tonalité vocale.

LES PHÉNOMÈNES TACTILES.

 Contact physique.

LES PHÉNOMÈNES SOCIAUX.

 Présence d'autres enfants.
 Présence d'un adulte connu.

AUTRES.
 Personnages.
 Situations comiques.
 Animaux.
 Une activité particulière (par exemple,
vider une armoire, ouvrir une porte).
 Autres (par exemple, TV, lumière).

A) COMMENT VOTRE ENFANT S'EXPRIME-T-IL ?

Rating : 0 : Pas de réaction. 1 : Expressions faciales.

2 : Gestes. 3 : Sons / Cris.
4 : Mots / phrases. 8 : Ne sait pas.

BESOINS. ÉVALUATION. COMMENTAIRES.

Physiologique.
Attention.

INTÉRÊTS.

SENTIMENTS.
Plaisir.
 Plaisir.
Tristesse.
Bronca.
La peur.

B) D'UNE MANIERE GENERALE, COMMENT VOUS VOUS FAITES

COMPRENDRE PAR VOTRE ENFANT(marquer d'un
cocher la réponse appropriée).
(1) Expressions faciales.
(2) Les expressions faciales et les gestes.
(3) Expressions faciales, gestes et paroles.
(4) Gestes / paroles.
(5) Mots / phrases (verbales).

QUEL EST LE NIVEAU D'INTÉRÊT DE VOTRE ENFANT PAR RAPPORT À :

Pas d'intérêt. Intérêt modéré. Intérêt marqué. Sans objet. Ne sait pas.

0 1 2 3 8

ÉVALUATION. COMMENTAIRES.

DÉJEUNER.
L'alimentation.
 Aliments salés.
 Aliments sucrés.
 Purée.
 Aliments en morceaux.
 Aliments froids.
 Nourriture chaude.
 Essayez un nouvel aliment.

Textures.
 Souple.
 Rugueux.
Des substances telles que
 Neige.
 Arènes.
 L'eau.
 Pelouse.
 Arômes.
A toucher.
Se déplacer ou être déplacé dans
l'espace.
Bruits.

4. MATÉRIAU DE JEU.

OUI. NON. N.A. (sans objet).

1 2 3

Votre enfant joue avec des VALEURS. PRÉCISER.

matériaux.
(le matériel et son
utilisation ou non)
à l'extérieur du domicile).
De différentes textures.
Cela stimule l'écoute.
Stimulant à regarder.
Stimuler les situations d'imitation
commun.
Ils stimulent l'imagination.
Déplacement stimulant.
Stimuler l'interaction avec
d'autres.

1- CARACTÉRISTIQUES DE SON JEU.

Votre enfant l'apprécie. OUI. NON. PRÉCISER

si vous ne savez pas :
 8.
Répéter le même jeu pour le maîtriser.
Utiliser du nouveau matériel de jeu.
Le fait de se trouver dans un nouvel endroit.
Partir à l'étranger.

Votre enfant peut.

L'utilisation d'équipements de jeux d'une
manière qui n'est pas
conventionnel.
Imaginez différentes façons d'utiliser le
matériel de jeu.
Se déplacer seul.

1- RÉSUMER LES CENTRES D'INTÉRÊT DE VOTRE ENFANT.

QUELLE EST VOTRE ACTIVITÉ PRÉFÉRÉE ?

QUELLE EST L'ACTIVITÉ QUE VOUS AIMEZ LE MOINS ?

QUELLES SONT VOS POSITIONS PRÉFÉRÉES ?

QUELS SONT VOS PARTENAIRES DE JEU PRÉFÉRÉS (Choisissez-en deux dans chaque
catégorie).

Activité.
JOUEURS ASSOCIÉS MÈRE (1).
PÈRE (2).
FRÈRES / SŒURS (3).
AUTRES (4).
PARTENAIRES MÈRE (1).
PRIVILÉGIÉS
DANS LE JEU.
PÈRE (2).
FRÈRES / SŒURS (3).
AUTRES (4).
1- ATTITUDE ENJOUÉE.

Classement : 0 : Absent. 1 : Occasionnellement.

 2 : Toujours.

DIRIEZ-VOUS QUE VOTRE ENFANT : CES COMPORTEMENTS SONT STIMULÉS

DANS VOTRE FAMILLE :

Évaluation. Un peu ou rien. Modérément. Beaucoup.

C'est curieux.
Il fait preuve
d'initiative.
Il a le sens de
l'humour.
Il s'amuse.
Vous aimez les défis.
Elle est spontanée.

LES HORAIRES TYPIQUES DES ENFANTS.

LUNDI. MARDI MERCREDI JEUDI VENDRE SAMEDI DIMANCH

DI E

DEMAIN.

L'APRÈS-
MIDI.

LE SOIR.

Avez-vous d'autres informations ou commentaires à ajouter sur les activités ludiques, les intérêts ou les réactions de votre enfant ?

L'ÉVALUATION DES ACTIVITÉS QUOTIDIENNES.

 Rêve : blanc.
 Transport : noir.
 Alimentation : rouge.
 Robe : bleue.
 Hygiène : jaune.
 Nom et prénom :
 Profession :
 Adresse :
 Date :
BAR CHART.
 Agir. Depuis la maison :
rose.
 Étude : bleu clair.
 Travail : vert.
 loisirs : orange.
 Temps libre : en pointillés.
 L'âge :
SIGNATURE.
Pourcentages.

Professions.

Signature.
L.O.T.C.A.
Date : _________________
Batterie L.O.T.C.A. : Feuille de pointage.
(Veuillez cocher le numéro approprié).
SUB - TESTS Points. Commentaires.
Faible. Haut.
ORIENTATION.
Localisation. 1 2 3 4
Le temps. 1 2 3 4
 PERCEPTION.
Identification des objets. 1 2 3 4
Formes Figures. 1 2 3 4
Chevauchement Constancia. 1 2 3 4
Perception des objets. 1 2 3 4
Praxis. 1 2 3 4
L'ORGANISATION VISUO-
MOTRICE.
Copier des formes géométriques. 1 2 3 4
Reproduction d'un modèle en 1 2 3 4
deux dimensions.
Construction sur une planche à 1 2 3 4
trous.
Design Model Blocks Colours. 1 2 3 4
Conception avec des blocs 1 2 3 4
simples.
Reproduction d'un puzzle. 1 2 3 4
Dessiner une horloge. 1 2 3 4
DES OPÉRATIONS
RATIONNELLES.
Catégorisation. 1 2 3 4 5
Objets risqués non structurés. 1 2 3 4 5
Objets structurés à risque. 1 2 3 4 5
Séquence picturale A. 1 2 3 4
Séquence picturale B. 1 2 3 4
Séquence géométrique. 1 2 3 4
Indiquer le temps consacré à son administration.
Administré en : Une session. Deux sessions ou plus.
Sur la base de l'observation pendant le test, j'encercle
Entourez le chiffre approprié :
Attention et concentration 1 2 3 4
Examinador __________________________
 L'ÉVALUATION DE LA CAPACITÉ FONCTIONNELLE.

DONNÉES PERSONNELLES :
NOM :
AGE :
DATE DE NAISSANCE : DATE :
ÉTUDES :
OCCUPATION :
L'ANALYSE DES FONCTIONS MOTRICES. ST CT L'ANALYSE DES FONCTIONS SENSORIELLES ET S CT
PERCEPTIVES. T
L'équilibre. Tactile.
Postures. Olfactif.
Mouvement conjoint. Gustatif.
 Tonus musculaire. Auditoire.
Force musculaire. Vestibulaire.
Pressions. Visuel.
Coordination motrice. L'espace.
Organisation du moteur. Temporaire.
Programmation du moteur. Performance.
Développement des schémas de mouvement. L'ANALYSE DES FONCTIONS INTRAPERSONNELLES. S CT
T
Automatisme moteur. Identité.
Compétences motrices. Expression du conflit.
L'ANALYSE DES FONCTIONS COGNITIVES. ST CT Expression des émotions.
Attention. Communication.
Comprendre. Créativité.
Mémoire. Initiative.
Pensée. Intérêt.
L'apprentissage. Motivation.
Procès. Organisation spatiale.
L'ANALYSE DES FONCTIONS INTERPERSONNELLES. ST CT Temporaire Organisation.
Interaction. Mécanisme de défense.
Exercice de jeu de rôle. Automatisme.
Intégration du groupe. L'autonomie.
Intégration sociale.
a) Développement des droits.
b) Développement des obligations.

REMARQUES GÉNÉRALES.

VARIABLES : ST= pas de trouble. CT= avec trouble.

Évaluation des compétences fonctionnelles / A.V.D.

Patient____________________ Antécédents médicaux N° ______ Date _________ Initiale __ Réévaluation __ Sortie __.
IV Compétences fonctionnelles / A.V.D.
Clé 7= indépendant. 3= assistance modérée / supervision continue (le patient joue de 50 % à 75 %).
dent avec un équipement/environnement modifié. 2= prise en charge maximale (y compris les personnes à charge, mais qui peuvent diriger leur prise en charge) (le patient joue de 25 %
à 50 %).
dent avec contrôle / supervision à distance. 1= dépendant (25% ou moins).
0= sans objet ou le patient n'est pas responsable de ces tâches. Ne peut être sélectionné que pour certains points.
TOUS LES POINTS PRINCIPAUX MARQUÉS EN GRAS DOIVENT ÊTRE ÉVALUÉS. Si les compétences varient au sein des groupes de composants, la valeur la plus dépendante est utilisée pour
le niveau fonctionnel de l'élément principal. S'il ne s'agit PAS d'un objectif, ou si le patient a déjà atteint le niveau attendu, évaluez l'objectif en tant que niveau fonctionnel. La préparation des repas,
les tâches ménagères et la réintégration dans la communauté peuvent être déléguées jusqu'à ce qu'elles puissent être traitées de manière appropriée. Dans la décharge, la date et l'objectif fixé doivent
être notés dans la colonne appropriée.

A= ÉTAT DES REVENUS. G= OBJECTIF DE REJET. CERCLE0 ÉTAT DE DÉCHARGE.

0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7
L'alimentation. Communication.
Utilisation d'ustensiles. L'écriture.
Manger avec les doigts. Utilisation du téléphone.
Boire / Siroter. Utilisation d'une machine à écrire/d'un
ordinateur.
Utilisation du gobelet. Tournez la page.
 Découper les aliments. Lettres ouvertes.
Robe de dessus. Date.
Mettre sur le dessus. Préparation des aliments.
Retirer la partie supérieure. Chaud.
Crémaillère et pignon. Froid.
Fermeture éclair inférieure. Tâches ménagères.
Robe basse. Nettoyage quotidien.
Mise en place des vêtements. Hoover / Aspirateur.
Enlever les vêtements. Lavage.
Régler / Retirer. Repassage.
Chaussures / Chaussures / Fermetures à Garde d'enfants.
glissière.
Hygiène de la défécation et de la Intégration communautaire.
miction.
Manipulation des vêtements. Planification.
Vider le collecteur. Utilisation des ressources.
Remplacement du collecteur. Gestion de l'argent.
Cathétérisme / Irrigation. Achats.
Stimul. Numérique / Coloc. De Considérations relatives à la sécurité.
suppositoires.
Hygiène. Accès au domicile.
Toilette personnelle. Conduire une voiture.
Lavage des mains / Lavage du visage.
Brossage des dents / dents. Compétences récréatives.
Peigner / brosser les cheveux. Jeux de société.
Rasage / Maquillage. Activités manuelles.
Port de lunettes ou de lentilles de contact. Utilisation de la radio et de la télévision
Séchage / fixation des cheveux. Utilisation d'un magnétophone ou d'un
phonographe.
Fil dentaire. Fumer.
Appliquer le déodorant.
Soins des oreilles.
Soins des ongles.
Salle de bains. Considérations relatives au temps et à
l'équipement.
Bain des membres supérieurs.
Bain de corps.
Baignade des membres inférieurs.
Lavage des cheveux.

FIGURE 8-1. Évaluation des soins personnels, formulaire et échelle de notation. Avec l'aimable autorisation du
département d'ergothérapie de l'Institut de réadaptation de Chicago.
 Évaluation des activités de la vie quotidienne.

NOM :
AGE :
DATE DE NAISSANCE : DATE :
ÉTUDES :
OCCUPATION :
L'ÉVALUATION DES ACTIVITÉS DE LA VIE QUOTIDIENNE.
ACTIVITÉS AU LIT. I F A L P LES ACTIVITÉS LIÉES AUX FAUTEUILS I F A L P
ROULANTS.
Tournez à droite. Aller de l'avant.
Tournez à gauche. Retour.
Passage du décubitus dorsal au décubitus ventral ou Tournez.
inversement.
S'asseoir à partir de la position couchée. Passer de la chaise au lit.
S'asseoir bien droit dans le lit. De la chaise aux toilettes (siège haut - normal).
Atteindre des objets sur la table de chevet. De la chaise à la baignoire ou à la douche.
Allumez l'interrupteur. Ouverture et fermeture des portes.
L'ALIMENTATION. Passer de la position debout au lit.
Utiliser une fourchette ou une cuillère. Baignoire ou douche debout.
Découper la viande. HYGIÈNE.
Buvez dans un verre ou une tasse. Entrer et sortir des toilettes.
Servir dans l'assiette. Lavage et séchage des mains et du visage.
HABILLÉ - DÉSHABILLÉ. Lavage et séchage du corps et des membres.
Fermeture par Velcro - boutons. Laver au-dessous de la taille.
Fermetures - boucles - ceinture. Mouchage de nez.
T-shirt. Brossage des dents.
Corsage. Peigner les cheveux.
Pantalon. Nettoyez et coupez vos ongles.
Culotte. Rasage (électrique - rasoir).
Piyama. Maquillage.
Chemise de nuit. Ouvrir et fermer les robinets et les portes.
Chemise. Manipulation des bouteilles et des bocaux.
Chemisier. Utiliser les toilettes et le papier hygiénique.
Pantalon. Tirez la chaîne ou appuyez sur le bouton du
réservoir.
Robe. ÉCRITURE.
Cravate. Compétences graphiques.
Bas.
Chaussures (boucles - lacets).
Appareils orthopédiques.
LES ACTIVITÉS QUOTIDIENNES DE BASE. Prendre des objets dans un placard.
Mise en place des coquilles - adaptations. Éplucher les légumes coupés.
Traitement des journaux - téléphone. Mélange.
Remontage d'une montre. Utiliser le fouet.
Utilisation de lunettes. La cuisine.
Utilisation de l'argent. Poser et soulever la table.
Allumettes. Blanchisserie (machine - manuelle).
Fonctionnement en fauteuil roulant. Suspendre les vêtements.
Réparation de vêtements. Repassage.
Faire le lit. Tissage.
Dépoussiérage. Couture (utilisation d'aiguilles et de ciseaux).
Utilisez des brosses et des pelles.

LES TÂCHES DU PATIENT À DOMICILE :

 REMARQUES GÉNÉRALES :

Signature.

VARIABLES : I= Indépendant (normal). F= Fonctionnel (nécessite une supervision). A= Adaptation. L= Limité (nécessite une assistance ou de l'aide). D= Dépendante.

Guide d'observation de l'intégration sensorielle 0 - 12 mois. (adapté de Schaaf, Burke et Anzalone,

1995).

Nom du garçon : ______________________________________ Date : ______________________

Date de naissance : __________________ Personne interrogée : ___________________________
Âge : _________ Intervieweur : _______________________________________________________
Nombre de semaines de gestation :
______________________________________________________
Ajusté en fonction de l'âge :
______________________________________________________________________

Instructions : Posez les questions suivantes aux parents et attendez la réponse. Il est important de
savoir à quelle fréquence les comportements se produisent, donc posez des questions supplémentaires si
nécessaire.
Clé.

1- JAMAIS : l'enfant ne présente jamais ce comportement.

2- PRESQUE JAMAIS : l'enfant adopte ce comportement 1 à 3 fois sur 10.
3- PARFOIS : l'enfant présente ce comportement 4 à 6 fois sur 10.
4- PRESQUE TOUJOURS : l'enfant présente ce comportement 7 à 9 fois sur 10.
5- TOUJOURS : l'enfant a toujours ce comportement.

ONE) Le bébé aime-t-il être pris dans les bras et a-t-il tendance à modeler son corps sur celui de
l'adulte qui le tient ? (Tactile - Kinesthésique).

Supplémentaire : Le bébé se cambre-t-il ou se raidit-il lorsqu'on le tient dans les bras ? Pousse-t-il ou
repousse-t-il lorsqu'on le tient ? Pleure-t-il lorsqu'on le soulève ? Son corps s'accroche-t-il au corps de
l'adulte qui le tient ? Préfère-t-il certains adultes à d'autres (sa sœur au tempérament calme ou son frère
très mobile) ?

Décrivez les réactions de votre bébé lorsqu'il est pris dans les bras :
______________________________________

TWO) Le bébé se sent-il à l'aise lorsqu'il est déplacé ? ( Vestibulaire - Proprioceptive).

Supplémentaire : Est-il irrité lorsqu'il est déplacé ou lorsque sa position dans l'espace change ? Tolère-t-
il d'être placé à l'envers ou d'être déplacé en cercle ? Sourit-il lorsqu'il est dans un hamac ?

Décrivez les réactions de votre bébé lorsqu'on lui impose un mouvement :

___________________________

TROIS) Votre bébé connaît-il des chansons accompagnées de mouvements ? Reconnaissez-vous

quand d'autres les chantent et commencent les mouvements ? (Adaptation du moteur).

Supplémentaire : Le bébé évite-t-il les interactions avec les autres ou y participe-t-il activement ?
Regarde-t-il quand les autres essaient d'interagir avec lui ?

Décrivez les réactions de votre bébé lorsqu'il interagit avec les autres :
_______________________________

QUATRE) Votre bébé commence-t-il à jouer dans de nouvelles situations ? (A.M.)

Autres : Le bébé préfère-t-il les situations nouvelles ou familières ? Noter les nouveaux jouets ?
Touchez-vous et explorez-vous les jouets pendant un certain temps ? Les jouets sont-ils touchés ?
Utilisez-vous différentes stratégies pour jouer ?

Décrivez le jeu de votre bébé :

___________________________________________________________
CINQ) Le bébé met-il des jouets dans sa bouche ? ( T.K)

Supplémentaire : Evitez-vous de mettre des jouets dans votre bouche ? As-tu des haut-le-coeur lorsque
tu mets un jouet dans ta bouche ? Quand vous mettez un jouet dans sa bouche, pleure-t-il ? Le mord-il ?
Vous riez ? Cherchez-vous d'autres objets à mettre dans votre bouche ?

Décrivez le comportement du bébé lorsque des jouets sont placés dans sa bouche :
_________________________

SIX) Le bébé n'utilise-t-il que le bout de ses doigts pour manipuler des objets ? ( A.M / T.K).

Supplémentaire : Lorsqu'un objet est placé dans vos mains, étendez-vous vos doigts pour le faire
tomber ? Pleurez-vous ? Fermez-vous les mains en signe de rejet ? Le tenez-vous activement (pendant 1
à 2 minutes) ? Vous essayez de l'atteindre ? Est-ce que vous le jetez ?

Décrivez ce que le bébé fait avec les jouets : _____________________________________________

SEPT) Le bébé utilise-t-il ses deux mains ensemble pour jouer avec des jouets (passer l'objet d'une
main à l'autre, croiser la ligne médiane) ? (A.M).

Supplémentaire : Utilisez-vous vos deux mains pour jouer, mais pas ensemble ? Les jouets se heurtent-
ils les uns aux autres ? Les lancez-vous sur le sol d'une seule main ? Utilisez-vous généralement une
seule main pour jouer ? Évitez-vous certains types de jouets qui procurent une certaine stimulation
sensorielle ?

Décrivez ce que le bébé fait avec ses mains lorsqu'on lui propose un jouet :
________________________

HUIT) Le bébé mange-t-il des aliments solides ou semi-solides ? Si oui : Acceptez-vous une variété
de textures ? (T.K).

Supplémentaire : Refusez-vous de manger ? Pleure-t-il lorsqu'on lui propose de nouvelles textures ?

Avez-vous des préférences en matière de repas ?

Décrivez les réactions de votre bébé aux aliments texturés : ____________________________

NEUF) Le bébé est-il à l'aise avec plus d'une stimulation ? (règlement).

Supplémentaire : Votre bébé semble-t-il "s'éteindre" lorsque plusieurs stimuli sont présentés
simultanément ? Ou allez-vous dormir ? Ou pleurer ?

Décrivez la réaction de votre bébé lorsqu'on lui présente des stimuli (par exemple, des jouets, des
images) : _______
DIX) Le bébé apprécie-t-il toutes sortes de stimulations ? (par exemple, musique, visuel, tactile) ?
(R).
 Supplémentaire : Votre bébé évite-t-il certaines textures ? Aimes-tu jouer avec des jouets texturés ou
mous ? Appréciez-vous les objets aux couleurs vives ou contrastées ? Aimez-vous les figures détaillées
ou simples ? Avez-vous des difficultés à déterminer les préférences du bébé en matière de stimulation
sensorielle ?

Décrivez les préférences sensorielles de votre bébé : _________________________________________

ELEVEN) Le bébé passe-t-il facilement d'une position à une autre (par exemple du ventre au dos,
de la position assise à la position à quatre pattes) pendant le jeu ? (V.M / A.M).

Autre : Votre bébé préfère-t-il rester dans une seule position et éviter de bouger dans des positions
différentes (en particulier en pronation) ? Se bloque-t-il fréquemment ? Pleure-t-il/elle ou
demande-t-il/elle de l'aide lorsqu'il/elle veut changer de position ?

Décrire les réactions du bébé au mouvement produit par lui-même et décrire les mouvements du bébé :
_______________________________________________________________________________

TWELVE) Votre bébé dort-il toute la nuit depuis qu'il a 6 semaines) (R).

Supplémentaire : Votre bébé pleure-t-il à chaque fois qu'on le met au lit ? Dormez-vous pendant de
courtes périodes (15 minutes ou moins) ? Dormez-vous beaucoup ? Êtes-vous réveillé pendant de
courtes périodes (20 à 30 minutes par jour) ?

Décrivez les habitudes de sommeil de votre bébé :

________________________________________________

TREIZE) Le bébé s'endort-il facilement ? ( R).

Autres : Peut-il dormir dans différents endroits comme un siège bébé, un landau, un siège auto ? Peut-il
s'endormir sans être bercé, bercé ou balancé (s'il doit l'être pendant plus de 30 minutes) ?

Décrivez comment votre bébé s'endort habituellement :

___________________________________________________

QUATORZE) Votre bébé se calme-t-il facilement après avoir pleuré ou s'être agité ? ( R).

Supplémentaire : Votre bébé pleure-t-il encore lorsqu'on le berce ou qu'on le balance ? Êtes-vous
facilement distrait lorsque vous êtes en colère ? Continue-t-il à pleurer pendant de longues périodes (une
heure ou plus) ?

Décrivez comment votre bébé se calme :

________________________________________________________

QUINZE) Le bébé touche-t-il et explore-t-il des jouets de différentes textures ? (T.K).

Supplémentaire : Est-ce que vous étendez vos doigts pour libérer un jouet qui a été placé dans votre
main ? Pleure-t-il lorsque des jouets texturés sont placés dans sa main ou touchent son visage ? Fermez-
vous les mains pour empêcher qu'on vous mette un jouet dans la main ? Tient-il activement le jouet
pendant des périodes de 1 à 2 minutes ?)
Décrivez les réactions du bébé lorsque des jouets texturés sont placés dans sa main : ____________

SIXANTE-NEUVE) Le bébé aime-t-il (tolère-t-il) être couché/assis/jouer sur différentes textures

(tapis, sable, couverture, herbe, eau) ? (T.K).

Supplémentaire : Votre bébé pleure-t-il lorsqu'il est placé sur différentes textures ? Dans de telles
situations, vous raidissez votre corps ou cambrez votre dos ? Tendez-vous les bras ou les jambes lorsque
vous êtes touché par une texture ? Retire-t-il ses membres à proximité d'une texture ?

Décrivez les réactions de votre bébé lorsqu'il est placé sur différentes textures : __________________

SIXANTE-NEUF) Pour les bébés de plus de 6 mois : Si le bébé perd l'équilibre, ses bras se
tendent-ils dans la bonne direction pour le protéger ? (V.P).

Supplémentaire : Votre bébé tombe-t-il souvent ? Tendre la main tardivement ? Avez-vous peur de
tomber ? Votre corps se cambre-t-il ou se raidit-il ? Lorsque vous tombez, pliez-vous les bras et/ou les
jambes ?

Décrivez les réactions de votre bébé à des mouvements inattendus :

________________________________

Questions à l'intention de l'enquêteur :

DIX-HUIT) Commentez le comportement et l'interaction du père avec le bébé.

Décrivez brièvement le comportement du bébé et la réaction des parents aux différents types de
comportement.

NEUF) Les observations contredisent-elles les informations recueillies au cours de l'entretien ?

Expliquer.

VINGT) Commentaires supplémentaires et résumé :

T.K : (Tactile - Kinesthésique).

V.P : (Vestibulaire - Proprioceptif).
A.M : (adaptation du moteur).
A : ( Régulation).
 Échelle d'évaluation sensorielle pour les nourrissons et les jeunes enfants.

De 9 à 36 mois.
Nom de l'enfant : _________________________
Date de l'évaluation : ______________________
Date de naissance : ______________________

Les questions suivantes permettent d'évaluer la sensibilité des enfants à différents types de stimulation.
Il n'y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses à ces questions. Veuillez entourer la réponse qui
décrit le mieux votre enfant.

1= Jamais. 2= Occasionnellement. 3= Parfois. 4= Généralement. 5= Toujours.

I. TOUCHER.

Votre enfant.
1) Se cambre-t-il lorsqu'il est en colère ? 1 2 3 4 5
ou excité ?
2) N'aime-t-il pas être tenu ou bercé ? 1 2 3 4 5
3) L'acceptez-vous seulement de la part de 1 ou 2 personnes ? 1 2 3 4 5
4) Aimez-vous qu'on vous élève d'une manière qui 1 2 3 4 5
Spéciale ?
5) Cela vous irrite-t-il lorsqu'on vous touche ? 1 2 3 4 5
6) N'aimez-vous pas qu'on vous touche le visage ? 1 2 3 4 5
7) N'aimez-vous pas qu'on vous lave le visage ? 1 2 3 4 5
8) N'aimez-vous pas qu'on vous lave la tête ? 1 2 3 4 5
ou l'effacer ?
9) N'aimez-vous pas être habillé ou déshabillé ? 1 2 3 4 5
10) N'aimez-vous pas qu'on vous touche la tête ? 1 2 3 4 5
11) N'aimez-vous pas être baigné(e) ? 1 2 3 4 5
12) Fait-il exprès de se cogner la tête ? 1 2 3 4 5
13) Êtes-vous très sensible à la nourriture ou à l'environnement ? 1 2 3 4 5
Température de l'eau ?
14) Avez-vous l'impression d'être très conscient(e) lorsqu'on vous 1 2 3 4 5
touche ?
15) Avez-vous une réaction exagérée à la douleur ? 1 2 3 4 5
16) N'aimez-vous pas ramper ou jouer dans l'herbe ? 1 2 3 4 5
ou dans le sable ?
17) Avez-vous des difficultés à passer aux aliments solides ? 1 2 3 4 5
18) Détestez-vous les aliments texturés ? 1 2 3 4 5
 19) Évitez-vous les aliments qui doivent être mâchés ? 1 2 3 4 5
20) Evitez-vous de mettre des objets dans votre bouche ? 1 2 3 4 5
21) N'aimez-vous pas vous couper les cheveux ? 1 2 3 4 5
22) N'aimez-vous pas vous couper les ongles ? 1 2 3 4 5
23) N'aimez-vous pas être sur le ventre ? 1 2 3 4 5
24) N'aimez-vous pas être sur le dos ? 1 2 3 4 5
25) Mord-il les tétines ou le verre lorsqu'il boit ? 1 2 3 4 5
26) N'aimez-vous pas qu'on vous touche la nuque ? 1 2 3 4 5
27) N'aimez-vous pas utiliser une tétine ou sucer une tétine ? 1 2 3 4 5
doigts ?
28) N'aimez-vous pas que l'on vienne vous chercher uniquement 1 2 3 4 5
lorsqu'il ou elle est en train de vous chercher ?
décident-ils ?
29) Réagissez-vous lentement ou très peu à la douleur ? 1 2 3 4 5
30) Est-il impressionnant de ne pas avoir de conscience 1 2 3 4 5
d'être touchée ?
31) Avez-vous besoin de mordre, de sucer ou de mâcher une 1 2 3 4 5
Sucette ou couverture pour se calmer ?
32) N'aimez-vous pas marcher pieds nus sur 1 2 3 4 5
L'herbe, le sable, la moquette ou le sol ?
33) N'aimez-vous pas manger avec les doigts ? 1 2 3 4 5
34) Préférez-vous jouer seul et loin des autres enfants ? 1 2 3 4 5
35) N'aimez-vous pas être entouré(e) de personnes qui 1 2 3 4 5
n'est pas un membre de votre famille ?
36) Aimez-vous toucher les autres, mais pas être touché ? 1 2 3 4 5
Pour eux ?
37) Vous arrive-t-il fréquemment de bousculer les autres ? 1 2 3 4 5
38) N'aimez-vous pas vous brosser les dents ? 1 2 3 4 5
39) Accordez-vous trop d'attention aux blessures ? 1 2 3 4 5
40) Avez-vous un besoin impérieux de jouer ? 1 2 3 4 5
Objets et personnes ?
41) Aime-t-il/elle mordre ou sucer des objets ? 1 2 3 4 5

II. MOTION.

Votre enfant.
1) Se cambre-t-il lorsqu'on le déplace ? 1 2 3 4 5
2) N'aimez-vous pas être bercé ? 1 2 3 4 5
3) N'aimez-vous pas être bercé ? 1 2 3 4 5
 4) N'aimez-vous pas être soulevé dans les airs ? 1 2 3 4 5
5) Préférez-vous être tenu verticalement ? 1 2 3 4 5
Avec la tête vers le haut ?
6) N'aimez-vous pas être en position de 1 2 3 4 5
La tête en bas ?
7) N'aimez-vous pas être retourné ? 1 2 3 4 5
8) N'aimez-vous pas perdre l'équilibre ? 1 2 3 4 5
9) Marchez vous sur le bout des doigts ? 1 2 3 4 5
10) Aimez-vous tourner ou virevolter ? 1 2 3 4 5
11) Semble-t-il maladroit dans ses mouvements ? 1 2 3 4 5
se bloque-t-il fréquemment ?
12) Vous balancez-vous lorsque vous êtes assis ? 1 2 3 4 5
13) Aimez-vous sauter ? 1 2 3 4 5
14) Aimez-vous avoir la tête en bas ? 1 2 3 4 5

III. AUDITOIRE.

Votre enfant.
1) Réagit-il négativement aux sons forts ? 1 2 3 4 5
et inattendus ?
2) Avez-vous l'impression de craindre certains bruits courants, tels 1 2 3 4 5
que
Hoover, mixeur ?
3) Semble-t-il être distrait par des bruits inattendus tels que le 1 2 3 4 5
réfrigérateur ?
4) Avez-vous des difficultés à émettre des sons courants ? 1 2 3 4 5
à votre âge ?
5) Vous bouchez-vous les oreilles pour éviter les bruits ? 1 2 3 4 5
6) Vous bouchez-vous les oreilles pour ne pas entendre ? 1 2 3 4 5
7) Aimes-tu faire des bruits forts ? 1 2 3 4 5
8) Semble-t-il être désorienté quant à la direction de la 1 2 3 4 5
qui est livré avec les sons ?
9) Vous arrive-t-il de ne pas écouter ? 1 2 3 4 5
10) Aimez-vous mettre votre tête, vos mains ou l'ensemble de 1 2 3 4 5
votre corps en contact avec le sol ?
Le corps à proximité d'appareils vibrants ?
IV. VISION.

Votre enfant.
1) Semble-t-il très sensible à la lumière ? 1 2 3 4 5
2) Évitez-vous le contact visuel avec les autres ? 1 2 3 4 5
3) Semble-t-il être distrait par des stimuli visuels ? 1 2 3 4 5
4) Aimez-vous observer des objets qui tournent par 1 2 3 4 5
Depuis longtemps ?
5) Aimez-vous observer des lumières qui s'allument et s'éteignent 1 2 3 4 5
pendant des heures ?
Depuis longtemps ?
6) Avez-vous des difficultés à suivre des objets des yeux ? 1 2 3 4 5
7) Vous couvrez-vous souvent les yeux ? 1 2 3 4 5

V. LE TEMPÉRAMENT ET LA SENSIBILITÉ GÉNÉRALE.

Votre enfant.
1) Semble-t-il irritable ? 1 2 3 4 5
2) Avez-vous des difficultés à changer de routine ? 1 2 3 4 5
ou avec des projets inattendus ?
3) N'aimez-vous pas aller dans des endroits inconnus ? 1 2 3 4 5
4) Êtes-vous très irrité dans les espaces publics, tels que 1 2 3 4 5
Magasins, restaurants ?
5) Avez-vous souffert de coliques fréquentes lorsque vous étiez 1 2 3 4 5
bébé ?
6) L'enfant est-il difficile à élever par rapport aux autres enfants ? 1 2 3 4 5
Autres enfants ?
7) Vous réveillez-vous souvent la nuit ? 1 2 3 4 5
8) Vous réveillez-vous en criant ou en pleurant à cause de 1 2 3 4 5
si j'avais peur ?
9) Sembles-tu être plus sensible que les autres enfants ? 1 2 3 4 5
10) Avez-vous des sautes d'humeur rapides ? 1 2 3 4 5
11) Semble-t-il plus actif que les autres enfants ? 1 2 3 4 5
12) Bouge-t-il beaucoup lorsqu'il est dans vos bras ? 1 2 3 4 5
13) Avez-vous l'impression d'être déconnecté de votre entourage ? 1 2 3 4 5
14) Semble-t-il être agressif envers des objets ou d'autres enfants ? 1 2 3 4 5
15) Est-il/elle plus exigeant(e) que les autres enfants ? 1 2 3 4 5
16) Trouvez-vous difficile d'essayer de nouvelles choses ? 1 2 3 4 5
17) A-t-il une durée d'attention plus courte que les autres enfants ? 1 2 3 4 5
à votre âge ?
18) Préférez-vous jouer avec des mouvements du corps entier ? 1 2 3 4 5
Qu'en est-il des petits objets ?
19) L'enfant est-il facile à élever par rapport à d'autres enfants ? 1 2 3 4 5
Les enfants ?
20) Semble-t-il moins actif que les autres enfants ? 1 2 3 4 5
21) Seriez-vous moins sensible aux objets ? 1 2 3 4 5
Quels autres enfants ?
22) Préférez-vous jouer avec de petits objets plutôt qu'avec des 1 2 3 4 5
Mouvements du corps entier ?
23) Êtes-vous de mauvaise humeur lorsque vous devez changer 1 2 3 4 5
d'emploi ?
d'activité ?
24) N'aimez-vous pas recevoir des visiteurs inattendus ? 1 2 3 4 5
 Formulaire de notation.
Sous-test de l'item.
Score Score.
Notation des éléments 1 à 5 : 0 - défavorable. 1 - Moyennement défensif. 2 - Intégré.
Réaction au toucher : bras et mains .................................................................................... ______
Réponse au toucher : ventre .................................................................................................. ______
Réaction au toucher : plante des pieds ................................................................................ ______
Réponse au toucher : bouche ......................................................................................................______
Réponse au toucher : bra......................................................................... sur l'épaule _____
Réaction au toucher profond, score au sous-test _____

Scores pour les items 6 a - 10a : 0 - Pas de réponse. 1 - Désorganisé. 2 - Partiel. 3 - Organisé.
Adaptation motrice : ruban adhésif sur la main ................................................................... ______
Adaptation motrice : chaussure .................................................................................................. ______
Adaptation motrice : jouet dans l'utérus ............................................................................ ______
Adaptation motrice : papier sur le visage ..................................................................................... ______
Adaptation motrice : fil autour des mains .................................................................. ______
Fonctions motrices adaptatives, score du sous-test ______

Score pour les items 10b - 10b : 0 - Hyperactif. 1 - Hypoactif. 2 - Normal.

Visuel - tactile : ruban adhésif ............................................................................................... ______
Visuel - tactile : chaussure ...........................................................................................................______
Visuel - tactile : jouet ........................................................................................................... ______
Visuel - tactile : papier sur le visage .............................................................................................. ______
Visuel - tactile : fil .................................................................................................................______
Intégration visuo-tactile, score au sous-test _____

Score pour le point 11 : 0 - Pas de réponse. 1 - Intégré.

Latéralisation des yeux : balle de tennis ............................................................................. ______

Score pour le point 12 : 0 - Mal intégré. 1 - Bien intégré.

Suivi visuel : marionnette à doigt ........................................................................................ ______
Contrôle oculo-moteur, score du sous-test ______

Score pour les items 13, 14a, 15a, 16, 17 : 0 - Défavorable. 1 - Milieu de terrain défensif. 2 - Intégré.
Réponse au mouvement : plan vertical .............................................................................. ______
Réponse au mouvement : circulaire vers la droite ............................................................. ______
Réaction au mouvement : mouvement circulaire vers la gauche ...........................................................
______
Inversé : pronation ..............................................................................................................______
Inversé : supination .............................................................................................................______

Score pour les items 14b et 15b : 0 - Pas de nystagmus. 1 - Nystagmus présent.
Nystagmus : droit ................................................................................................................ ______
Nystagmus : gauche .............................................................................................................. ______
Réaction à la stimulation vestibulaire, score du sous-test ______
Score total ______

Test de la fonction sensorielle chez le nourrisson (T.S.F.I.).

Administration et notation.

Instructions : additionnez le score de chaque item pour obtenir le total de chaque sous-test. Transférez
ce score dans le profil en fonction de l'âge chronologique du bébé.

Profil.

Normal : N. Risque : R. Déficient : D.

Sous-test. N* 4 - 6 mois. 7 - 9 mois. 10 - 12 mois. 13 - 18 mois.

N R D N R D N R D N R D
Resp. Al
Toucher 9-10 8 0-7 9-10 8 0-7 9-10 8 0-7 9-10 8 0-7
Profond.
Fonction
Motif 7-15 6 0-5 11-15 10 0-9 14-15 13 0-12 15 14 0-13
Adaptatif.
Intégrer.
Visuel 4-10 3 0-2 9-10 7-8 0-6 9-10 7-8 0-6 9-10 7-8 0-6
Tactile.
Contrôle
Oculo 1-2 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0
Moteur.
Réaction
au stimulus 10-12 9 0-8 10-12 9 0-8 10-12 9 0-8 11-12 10 0-9
Vestibulaire.
Score
Total 33-49 30-32 0-29 41-49 38-40 0-37 44-49 41-43 0-40 44-49 41-43 0-40
 Observation des compétences manuelles.
(pour la maternelle et la première année). Par Mary Benbow.

Ou Non Remarques.
i.
1) Séparation des mouvements du coude :
- Évaluation de la supination.
2) Stabilité de l'avant-bras (il n'est pas nécessaire de fixer
l'avant-bras)
au corps)
- Ouvrir l'emballage d'un bonbon.
3) Stabilité du poignet en extension :
- Faire des boules de pâte à modeler entre les doigts 1, 2, 3.
- Peindre de petits cercles d'environ un demi-centimètre de
large.
Diamètre.
4) Séparation des pouces avec les doigts entrelacés :
- Tourner les pouces, l'un sur l'autre, vers le corps.
- Tourner les pouces, l'un sur l'autre, du corps vers
l'extérieur.
5) Séparation des deux côtés de la main, lorsque les deux
côtés de la main sont
Les doigts 4 et 5 sont inactifs :
- Utilisation de ciseaux.
- Claquez des doigts.
6) Maintien de l'espace pouce-index :
- Tenez le crayon pendant que vous peignez des cercles de
1/4 cm de large.
Diamètre.
- Fermeture du "zip" d'une ensacheuse en plastique,
Presser avec le pouce et les doigts.
7) Séparation des doigts :
- Imitation des doigts de l'évaluateur : (dans la
 Langue des signes : "Je t'aime") :
Un : doigts 2 et 5 étendus.
Deux : les doigts 3 et 4 sont fléchis.
Trois : pouce en abduction.
Quatre : déplacez la main de cette manière des deux côtés.
- Demandez à l'enfant d'imiter l'évaluateur, avec son
Mains sur les côtés de la tête, paume de la main, paume de
la main
main vers l'avant :
a : opposition des doigts
1 - 2.
1 - 3.
1 - 4.
1 - 5.
b : opposition des doigts
1 - 3.
1 - 5.
1 - 2.
1 - 4.
c. Déplacer chaque doigt séparément sans
Les mouvements dans l'autre sens.
d. Mouvements d'agitation : (fléchit le pouce sans bouger)
L'index), 3 doigts fléchis, le doigt 2 étendu, le
Flexion et extension du pouce.
8) Arches :
- Tenue imaginaire d'une balle (si vous avez des difficultés),
Essayez-le avec une balle dans la main).
- Former un creux avec les deux mains et se déplacer à
l'intérieur.
deux cubes.
- Rapprocher les zones ténar et hypothénar et former une
rainure le long de la main.
9) Mouvements du poignet :
- Enfiler une ficelle dans un carton à trous.
les doigts tiennent le cordon et doivent être déplacés
de la flexion complète à l'extension complète.
10) Rotation du bout des doigts :
- Retourner un crayon (utilisation de l'articulation distale)
des doigts).
- Tenir une pièce de monnaie et la tourner dans le sens de la
dans le sens des aiguilles d'une montre.
 HISTORIQUE DU DÉVELOPPEMENT

Nom de l'enfant : ________________________________ Jour : _____________________

Date de naissance : _____________________________

ANTÉCÉDENTS PRÉNATAUX

 Grossesses antérieures : nombre et problèmes : _____________________________________

 Antécédents de la grossesse de cet enfant : prise de médicaments, état de santé de la mère,
complications ou problèmes :
______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 Durée de la grossesse : nombre de semaines, durée de l'accouchement : _____________________
 Histoire de l'accouchement : type d'accouchement, complications :
__________________________________

HISTOIRE ANCIENNE

 État du nouveau-né : poids, taille, problèmes : ______________________________

 Alimentation : méthode, durée, sevrage, modes d'alimentation, problèmes : _________
_________________________________________________________________________
 Habitudes de sommeil : modèles, problèmes : _________________________________________
 Niveau d'activité : activités préférées de l'enfant, réaction au mouvement : _____________
_________________________________________________________________________
 Apprentissage de la propreté : âge, méthode, problèmes : __________________________________
 Antécédents médicaux : hospitalisations, allergies, infections de l'oreille, autres problèmes : ______
_________________________________________________________________________
 Étapes du développement : âge auquel l'enfant peut :
Assis seul : ____________ Ramper : ___________ Marcher : ______________
Exécuter : _____________ Utiliser des mots : __________ Combiner 2 mots : ________
Combinez 3 mots : ____________ Posez des questions : ____________
 Boire dans un verre : ______________ Utiliser une cuillère : _________________
 Décrivez votre coordination générale : _____________________________________________
 Décrivez votre capacité à communiquer : _________________________________________
 Comportement ou problèmes inhabituels : Ex : se cogner la tête, se balancer, retenir sa respiration,
problèmes de tempérament ou crises de colère : ________________________________________

ÉTAT ACTUEL

 Prendre tout médicament : __________________________________________________

 Type de maladies et fréquence : __________________________________________
 Alimentation : _____________________ Habitudes de sommeil : _______________________
 Niveau d'activité : ___________________ Interaction avec d'autres enfants : _____________
 Fréquente un jardin d'enfants ou une garderie : décrivez son comportement, ses habitudes de jeu, sa
socialisation : ____________________________________________________________
 Décrivez votre langue : __________________ Décrivez votre coordination : ______________
 Les problèmes que vous remarquez :
_______________________________________________________
 Nom et adresse du pédiatre : _____________________________________________
 Nom et adresse des autres spécialistes qui s'occupent de l'enfant : _______________________
________________________________________________________________________

HISTOIRE DE LA FAMILLE

 Nom et profession de la mère : ______________________________________________

 État civil actuel de la mère : _______________________________________________
 Nom et profession du père : ________________________________________________
 État civil actuel du père : __________________________________________________
 Histoire de la famille depuis la naissance de l'enfant : déménagements, situations traumatisantes,
problèmes : ________________________________________________________________
 Indiquez si des frères et sœurs ont ou ont eu des problèmes : ________________________
__________________________________________________________________________

(Traduit par Lucy Miller, OTR. test MMI).

A. HISTOIRE SENSORIELLE

Vous trouverez ci-dessous des questions concernant la manière dont votre enfant réagit à certains
types de stimuli sensoriels et son niveau de performance dans certains domaines. Veuillez
examiner attentivement toutes les questions, répondre par oui ou par non et ajouter des
commentaires le cas échéant.

LES RÉPONSES AUX STIMULI TACTILES

A votre enfant :
1. Il n'aime pas qu'on lui lave les cheveux ou le visage
_______________________________________
2. N'aime pas les baisers, les câlins ou les caresses de la part d'autres personnes que ses parents
____________________
3. Il a l'air irrité lorsqu'il est saisi _____________________________________________
4. Il est avide de contacts et cherche à participer à des jeux de lutte brutale ____________________
5. N'aime pas porter certains types de tissus ou de vêtements
__________________________________
6. N'aime pas les manches courtes ou les shorts _______________________________
7. Pousser ou bousculer d'autres enfants _______________________________________
8. Isolats provenant d'autres enfants ou adultes
_______________________________________________
9. N'aime pas être touché de manière inattendue ou approché par derrière ______
_________________________________________________________________________
10. Il n'aime pas marcher pieds nus ________________________________________________
11. N'aime pas les mains sales ____________________________________________
12. N'aime pas jouer avec des choses "sales", comme la peinture au doigt, le sable, la boue, etc. _______
__________________________________________________________________________
13. Distrait lorsque d'autres personnes sont à proximité
_____________________________________________
14. Préfère toucher des textures lisses ou des surfaces dures ou rugueuses
____________________________
15. Il se cogne volontairement la tête aujourd'hui ou dans le passé
_______________________________
16. Pincer, mordre ou blesser de toute autre manière ___________________________________
17. Tend à ressentir moins de douleur que les autres
___________________________________________
18. A tendance à ressentir plus de douleur que les autres
_____________________________________________

RÉPONSES AU SON

A votre enfant :
1. Déteste les sons inattendus ou forts ___________________________________
2. Les directives doivent être répétées ____________________________________________
3. Distrait par la plupart des sons _________________________________________
4. Montre une confusion quant à la direction du son ____________________
5. Parler très fort _____________________________________________________
6. A des difficultés à comprendre ou à utiliser la langue ____________________________________
7. Il semble avoir des difficultés à écouter _____________________________________________
8. Elle aime la musique __________________________________________________________

LES RÉPONSES AU GOÛT ET À L'ODORAT

A votre enfant :
1. Mâcher des objets non comestibles ________________________________________________
2. A des envies inhabituelles d'aliments ou d'odeurs _____________________________________
3. N'aime pas les odeurs particulières ______________________________________________
4. Ignorer les odeurs désagréables ___________________________________________________
5. Utiliser l'odorat comme méthode d'exploration de nouveaux objets ___________________________
6. Explore les objets en les mettant dans sa bouche __________________________________
7. A des problèmes pour manger (s'étouffer, baver, se salir, mettre trop de nourriture dans la bouche)
_____________________________________________________________________
8. Déteste les aliments de certaines textures _______________________________________
9. Faire comme si tous les aliments avaient le même goût ____________________________

LES RÉPONSES AUX STIMULI VISUELS

Votre enfant :
1. Il semble plus heureux dans l'obscurité ____________________________________________
2. A du mal à garder les yeux sur la tâche ou les objets ________________________
3. Incline la tête d'un côté ou ferme un œil pour regarder un objet __________________
4. Se frotte les yeux ou se plaint de maux de tête ________________________________
5. Semble sensible à la lumière ou aux stimuli visuels __________________________________
6. Regarder des objets, des figures ou des dessins en les plaçant très près de son visage ou les regarder
dans les moindres détails
_____________________________________________________________
7. Resists blindfolding ______________________________________________
8. Avoir une déficience visuelle diagnostiquée ou porter des lunettes
_____________________________

LES RÉPONSES AU POSTE. ÉQUILIBRE ET MOUVEMENT

Votre enfant :
1. Maintient le dos courbé lorsque vous êtes debout ou assis __________________________
2. Se fatigue facilement lorsque l'on joue à ______________________________________________
3. Marcher sur la pointe des pieds maintenant ou dans le passé
____________________________________
4. Il préfère les jeux où il peut jouer seul _______________________________________
5. Semble maladroit, tombe facilement ou emporte des objets _______________________
6. Semble manquer de coordination ou a du mal à apprendre de nouveaux mouvements
________________
__________________________________________________________________________
7. Est sensible au mouvement (a facilement le mal des transports ou s'effondre lorsqu'il voyage en
voiture) __________________________________________________________________________
8. Il aime se balancer et/ou jouer dans le parc d'attractions, le tour du monde, le manège, etc.
__________________________________________________________________________
9. Il aime grimper et jouer sur le terrain de jeu de ___________________________________.
10. Il préfère jouer à l'intérieur plutôt qu'à l'extérieur ou dans la cour de récréation avec d'autres enfants
_______________________
11. Aime être jeté en l'air _________________________________________________
12. Il aime se balancer sur place, aujourd'hui comme lorsqu'il était enfant
____________________________
13. Aime tourner comme une toupie, sauter, sautiller, sauter à la corde, etc., plus que les autres enfants
______________
14. Il est en mouvement constant, sautant sans cesse _____________________________
15. A des difficultés à utiliser une partie de son corps ou semble ne pas en avoir conscience _________
16. A du mal à contrôler les petits jouets de manipulation ______________________
17. A du mal à apprendre à tenir un crayon ou un stylo en adoptant une position à trois doigts (pouce,
index et majeur) ______________________________________________________
CONDUITE

Votre enfant :
1. Il semble généralement heureux _____________________________________________
2. Il semble agité et hyperactif la plupart du temps ________________________________
3. Il semble à l'aise ou distrait ___________________________________________________
4. Est agressif envers les autres ou se met facilement en colère
______________________________________
5. Easily distracted ________________________________________________________
6. Pleure ou s'énerve facilement __________________________________________________
7. Il a des peurs inhabituelles ______________________________________________________
8. Vous êtes gêné(e) par des changements ou des événements inhabituels
_____________________________________
9. A souvent des crises de colère ou des changements soudains de tempérament
______________________
10. A du mal à se séparer de sa mère ou de son père _________________________________
11. A du mal à apprendre de nouvelles choses ______________________________________

AUTRE
Veuillez ajouter toute information supplémentaire que vous jugez utile pour mieux comprendre votre
enfant :

(Traduit et adapté de Ayres, Royeen, Oetter, Wilbarger et al.)

B. OBSERVATION CLINIQUE

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

L'observation clinique suivante s'est avérée utile pour évaluer les fonctions sensorielles-
intégratives et pratiques du client.
Cela comprend les réactions et les fonctions qui peuvent être observées lors de l'évaluation ou dans
d'autres situations et cadres tels que l'environnement thérapeutique, la salle de classe, la cour de
récréation et la maison. Les parents et les enseignants peuvent également fournir des informations.
La liste suivante fournit une brève description de l'observation et, dans la mesure du possible, quelques
commentaires sur sa pertinence par rapport aux domaines fonctionnels testés par le SIPT. Les
observations de cette liste ont été utilisées cliniquement par des thérapeutes pendant de nombreuses
années. Toutefois, les recherches relatives aux attentes normatives et à la relation entre ces fonctions et
les résultats des tests étant limitées, il est suggéré que les thérapeutes n'utilisent ces informations que
pour se sentir à l'aise avec leur niveau d'expérience et leur jugement clinique.
L'expérience de l'évaluation et de l'observation de clients normaux est inestimable et fournit un cadre
pour juger de la performance lors de l'observation clinique du comportement neuromoteur.

MOUVEMENTS ASSOCIÉS : des mouvements étranges de la bouche du client ou des mouvements

involontaires des membres controlatéraux lors de l'exécution d'une activité peuvent apparaître comme
des "mouvements en miroir".
Les mouvements associés augmentent normalement à mesure que l'effort requis par l'activité s'accroît.
Elle peut également indiquer un retard dans la maturation neuromusculaire.

COCONTRACTION : voir stabilité de l'articulation proximale.

CROISEMENT DE LA LIGNE DU CORPS : capacité à croiser la ligne médiane du corps avec une ou
deux mains dans le but de manipuler des objets dans un espace controlatéral. Les déficits dans ce
domaine peuvent être associés à une intégration bilatérale inadéquate ou à une mauvaise rotation du
tronc.
Elle peut également être un indicateur d'un déficit dans le développement de la préférence manuelle.

DISTRACTIVITÉ : tendance à prêter attention aux stimuli extérieurs dans l'environnement, ce qui rend
difficile l'attention aux activités. La distractibilité a été associée à certains troubles de la modulation
sensorielle (y compris la défense tactile) et à des niveaux d'activité accrus.

RÉACTIONS D'ÉQUILIBRE ET DE STANDING : Les réactions d'équilibre sont des mouvements

compensatoires de différentes parties du corps qui servent à maintenir le centre de gravité au-dessus de
la base de gravité lorsque le centre de gravité ou la surface d'appui est déplacé.
Les réactions de redressement sont utilisées pour atteindre ou retrouver ces postures. Ces réactions sont
liées aux fonctions visuelles, vestibulaires et proprioceptives.
Les déficits du fonctionnement proprioceptif vestibulaire sont surtout visibles en cas de troubles de
l'équilibre ou lorsqu'ils sont aggravés par une vision occultée.

TOUCHER DU NEZ : les yeux fermés et les bras tendus le long du corps à hauteur des épaules, le client
est invité à toucher son nez, en alternant d'abord avec l'index d'une main, puis en tendant à nouveau le
bras et en faisant de même avec l'index de l'autre main. Il s'agit d'un test neurologique courant qui
vérifie l'intégrité du cerveau.
Si des difficultés apparaissent, elles peuvent être liées à des déficits du traitement proprioceptif associés
à un mauvais schéma corporel.

HYPERSENSIBILITÉ À LA GRAVITÉ : (insécurité gravitationnelle) Le client montre des réactions

exagérées de peur, d'anxiété ou de détresse en réponse à des changements de position de la tête ou à un
déplacement du centre de gravité (ses réactions sont disproportionnées par rapport à la menace du
moment).
Cette réponse, considérée comme un trouble de la modulation sensorielle liée au fonctionnement
vestibulo-proprioceptif, réticulaire ou limbique, peut également impliquer un manque d'inhibition de ces
systèmes.

HYPERSENSIBILITÉ AU MOUVEMENT : (réaction négative au mouvement) Le client présente des

réactions du système nerveux autonome (telles que nausées, vomissements, vertiges) en réaction à une
rotation ou à une accélération ou décélération linéaire. La théorie veut que ce type de réponse soit lié à
une mauvaise inhibition des informations vestibulaires. Cette réponse peut également être un type de
trouble de la modulation sensorielle.

HYPERSENSIBILITÉ AU TOUCHER : (défense tactile) Le client réagit au toucher passif, inattendu

et/ou doux par des réactions émotionnelles exagérées, un niveau d'activité accru et/ou d'autres
problèmes de comportement (tels que l'agression). On pense que l'observation et le signalement de ces
réactions sont liés à une certaine inefficacité du traitement sensoriel-tactile. La défense tactile,
réticulaire ou limbique est envisagée. L'absence d'inhibition du processus de détection dans ces systèmes
peut également être en cause.

HYPOSENSIBILITÉ AU MOUVEMENT : le client ne réagit pas au mouvement par les réactions

habituelles de vertige ou d'autres changements physiologiques. La présence d'une hyposensibilité au
mouvement peut suggérer une certaine inefficacité dans le traitement de l'entrée sensorielle vestibulaire.

HYPOREACTION AU TOUCHER : le client réagit faiblement au toucher, à la douleur ou à la

température dans des cas où une réaction serait normalement attendue. On considère que ce
comportement est associé à un mauvais traitement de l'information tactile. Lorsque ce phénomène est
associé à une défense tactile, il est lié à un trouble de la modulation sensorielle lié au fonctionnement
tactile, réticulaire ou limbique.

HYPOTONIE : une motilité exagérée des articulations (laxité articulaire en hyperextension) et/ou
la palpation de muscles "mous" peuvent être des indicateurs d'hypotonie. Les systèmes
vestibulaire et proprioceptif sont liés au tonus musculaire, en particulier au tonus des extenseurs.
L'hypotonie des muscles fléchisseurs peut être associée à un mauvais traitement tactile et à une
somatodyspraxie (l'hypotonie n'est pas associée à des troubles de l'intégration sensorielle).
NIVEAU D'ACTIVITÉ ACCRUE : niveaux inhabituellement élevés d'activité motrice, et parfois
verbale, dans différentes situations. L'augmentation de l'activité motrice a été associée à la défense
tactile et à d'autres troubles de la modulation sensorielle.

AJUSTEMENTS POSTURAUX : (mouvements de fond). Ajustements posturaux spontanés qui

facilitent les mouvements de la main, par exemple pour atteindre des objets éloignés. L'acquisition
inconsciente de la nécessité d'ajustements posturaux compensatoires dépend de l'intégration des stimuli
vestibulaires et proprioceptifs.

SÉQUENCES D'ACTION PROJETÉES : capacité à planifier et à produire des séquences d'action

anticipées. Les séquences d'action anticipées ou projetées sont celles dans lesquelles l'objectif doit être
formulé et le plan d'action élaboré avant le début du mouvement. Cette capacité, en particulier
lorsqu'elle comprend des mouvements bilatéraux, est liée au traitement vestibulo-propioceptif et à la
praxis séquentielle.
Exemples de tâches permettant d'évaluer cette fonction :
 Sauter dans une série de carrés ou de cercles sur le sol.
 Plaquage d'un ballon dont la trajectoire ne peut être anticipée.
 Donner un coup de pied dans un ballon qui roule.
 Courir, sauter ou marcher sur un objet roulant.
Des séquences d'action projetées peuvent également être observées lors de diverses activités
thérapeutiques. Les demandes augmentent si le client et l'objet sont en mouvement ; elles diminuent si le
client et l'objet sont immobiles. Un élément essentiel de la qualité de la livraison est que le client
effectue l'action requise sans hésitation, en arrêtant et en corrigeant l'action planifiée une fois qu'elle a
été initiée.

EXTENSION DE LA PRONATION : la capacité de lever la tête, de fléchir les bras, de soulever le tronc
et d'étendre les jambes simultanément contre la gravité en position couchée. Une mauvaise extension de
la pronation est associée à un traitement inadéquat des stimuli vestibulo-proprioceptifs.

EXTENSION DE PROTECTION, RÉACTION DE SOUTIEN : Une réaction de protection résulte de la

perte d'équilibre et comprend l'extension des membres non porteurs (ceux du côté où la chute risque de
se produire). Une réaction d'appui se caractérise par l'extension des membres porteurs. Des réponses
faibles et immatures peuvent aider à identifier une fonction vestibulo-propioceptive déficiente.
Cependant, les réactions de protection et de soutien se développent au cours des premières années de la
vie d'un enfant et peuvent ne pas être altérées chez les clients souffrant d'un dysfonctionnement de
l'intégration sensorielle.
STABILITÉ DES ARTICULATIONS PROXIMALES : La capacité à stabiliser les articulations
proximales peut être observée en demandant au client d'adopter la position quadrupède, en s'assurant
qu'il comprend la position souhaitée. Notez l'incapacité à maintenir la position sans blocage des coudes,
sans battement de l'omoplate et sans lordose du tronc. Cette mauvaise capacité posturale peut être
associée à un mauvais traitement vestibulo-proprioceptif et à un faible tonus musculaire des extenseurs.
Dans le passé, la capacité à stabiliser les articulations était assimilée à tort à la cocontraction simultanée
des muscles antagonistes autour d'une articulation. Si la capacité à cocontracter les muscles peut être un
élément de la stabilité posturale, la cocontraction ne se produit généralement pas dans des conditions
normales de stabilisation des articulations.

LONGUEUR RECIPROQUE ET SAUT LONGUEUR : cette activité comprend des mouvements

bilatéraux, réciproques, alternatifs ou symétriques des membres. Le client est invité à effectuer les
actions en imitant l'examinateur. La capacité à effectuer ces tâches après démonstration et pratique de
l'examinateur en une seule fois a été associée à des difficultés d'intégration bilatérale et de praxie
séquentielle.
MOUVEMENTS LENTS (RAMP) : il s'agit d'un test neurologique courant permettant d'évaluer
l'intégrité du cervelet. Le client amène ses bras à la hauteur des épaules et les touche avec ses mains. En
imitant l'examinateur, le client étend lentement ses bras jusqu'à ce qu'ils soient complètement tendus à la
hauteur des épaules, puis ramène lentement ses mains vers ses épaules.
Une séquence aller-retour devrait prendre environ 5 secondes.
L'apparition de segmentations ou d'autres irrégularités peut être liée à un déficit du traitement
proprioceptif associé à un mauvais schéma corporel.

FLEXION EN SUPINATION : flexion simultanée, contre la gravité, des genoux, des hanches, du tronc
et du cou en décubitus dorsal ; la partie supérieure de la tête doit se rapprocher des genoux. La capacité
à se tenir debout dans cette position peut être liée à la fonction somatosensorielle et aux praxies.

Traduit par T.O. Julia Salzman, de Sensory Integration International material.