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Développement psychomoteur
du nourrisson et de l’enfant :
aspects normaux et pathologiques

Objectifs pédagogiques

Rang Rubrique Intitulé

Développement psychomoteur normal du nourrisson

A Définition
(3 semaines - 2 ans)

Développement psychomoteur du nourrisson (3 semaines - 2 ans) :

A Diagnostic positif
repérage des situations anormales

A Définition Développement psychomoteur normal du petit enfant (2 ans - 6 ans)

Développement psychomoteur du petit enfant (2 ans - 6 ans) :

A Diagnostic positif
repérage des situations anormales

Développement normal de l’alimentation, du sommeil

A Définition
et du contrôle sphinctérien

Développement de l’alimentation, du sommeil

A Diagnostic positif
et du contrôle sphinctérien : repérage des situations anormales

B Diagnostic Troubles du neurodéveloppement

Prévalence, Prévalence des principaux troubles

B
épidémiologie du développement intellectuel

Prévalence, Prévalence des troubles

B
épidémiologie du neurodéveloppement

Prévalence, Facteurs de risque des troubles

B
épidémiologie du neurodéveloppement

Repérage
B Diagnostic
des dysfonctionnements relationnels

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 05 Troubles psychiatriques débutant dans l’enfance ou l’adolescence

Points clés
Les troubles neurodéveloppementaux comprennent les catégories diagnostiques suivantes :
* troubles du développement intellectuel (ou handicap intellectuel) ;
* troubles des acquisitions (langage et parole, coordinations motrices) ;
* troubles des apprentissages (langage écrit, calcul, graphisme) ;
* trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) ;
* troubles du spectre de l’autisme (TSA) ;
* tics.
Les 2 principaux troubles neurodéveloppementaux (TDAH et TSA) sont traités dans l’Item 67.
Ces troubles sont fréquents dans la population générale (~ 10 %) et plus fréquents chez les garçons que chez les filles.
Les troubles neurodéveloppementaux sont définis par les 4 critères suivants :
* la présence de symptômes de déficit dans les étapes du développement (identifiés par l’examen clinique et des outils stan-
dardisés, c’est-à-dire des tests et des échelles) ;
* un retentissement fonctionnel associé à ces troubles du développement ;
* un début habituellement au cours de la petite enfance ;
* le critère de spécificité : le déficit n’est pas mieux expliqué par un autre trouble psychiatrique ou une pathologie non
psychiatrique.
Les troubles neurodéveloppementaux ont une origine multifactorielle et sont fréquemment associés (comorbidités) entre eux et
avec d’autres troubles psychiatriques.

272
1. Introduction
Les notions présentées dans ce chapitre sont essentielles à la conduite de l’évaluation du neurodéveloppe-
ment d’un enfant ainsi qu’à la conduite de l’anamnèse de son histoire développementale.

1.1. Développement de l’enfant

Le développement de l’enfant recouvre un ensemble de performances que l’enfant va développer progres-
sivement et qui résultent de son activité cérébrale en interaction avec son environnement.
Dans l’évaluation du développement, on distingue les acquisitions et les apprentissages :
* les acquisitions correspondent aux performances que l’enfant va progressivement développer
dans différents domaines (langage oral, motricité, attention, mémoire, raisonnement abstrait, fonc-
tions exécutives, émotion, socialisation, etc.) et qui ne nécessiteront pas de contexte scolaire ou
d’enseignements formalisés ;
* les apprentissages correspondent aux performances que l’enfant va progressivement développer et qui
nécessiteront un contexte scolaire (langage écrit, graphisme, calcul, etc.).

1.2. Intelligence
L’intelligence correspond à ensemble de capacités qui permettent à un individu de s’adapter à
son environnement.
Le niveau d’intelligence est mesuré par des tests standardisés selon l’âge. Ces tests permettent de calcu-
ler le quotient intellectuel total (QIT) qui correspond à une estimation des performances intellectuelles
générales (c’est-à-dire à un « résumé » des différents domaines du développement). Le QIT est exprimé
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avec une moyenne de 100 et un écart-type de 15. Un QIT est inférieur à 70 correspond à 2 écarts-types sous
la moyenne des enfants du même âge. Les tests standardisés d’intelligence permettent de confirmer un
diagnostic de troubles du développement intellectuel (TDI) devant des éléments cliniques et un déficit des
fonctions adaptatives. Ils permettent également d’estimer certains domaines de développement (l’intelli-
gence verbale, le raisonnement visuo-spatial, la mémoire de travail, la vitesse de traitement, etc.). La plupart
des enfants ont un niveau de fonctionnement intellectuel homogène (c’est-à-dire que les scores obtenus
dans chacun de ses domaines seront proches) mais certains enfants ont des performances hétérogènes.

1.3. Variabilité interindividuelle du développement

Il existe une variabilité interindividuelle importante du développement, en particulier pendant la période
préscolaire (c’est-à-dire avant l’entrée en CP). Cela signifie qu’à un âge chronologique donné, les enfants
auront des performances variables selon les domaines examinés (p. ex. : certains enfants marchent à
9 mois, d’autres à 16 mois, etc.).
L’âge développemental est la traduction en termes d’années de la maturation de l’enfant dans différents
domaines mesurés par des outils standardisés : développement physique, aptitudes cognitives, sociales
et motrices.

1.4. Développement normal et repérage des situations anormales

Dans les tableaux 1 et 2, nous indiquons les principales acquisitions dans le développement psychomoteur
normal du nourrisson et du petit enfant. Les données des tableaux ci-après tiennent compte de la varia-
bilité interindividuelle. En conséquence, l’absence d’une acquisition à la borne supérieure de l’intervalle
d’âge doit être considérée comme une situation anormale.
Le tableau 3 indique le principal repère des situations anormales dans le développement de l’alimentation, 273
du sommeil et du contrôle sphinctérien.

Âge Motricité globale Motricité fine Contact social Langage

0-3 mois Tenue de tête Suit un objet sur 90° Sourire-réponse Vocalise

3-6 mois Se retourne Attrape les objets Sourire spontané Gazouille

Passage d’une main

6-9 mois Assis sans support à l’autre Se tourne vers la voix Bisyllabes
Porte à la bouche

Fait « Bravo » et « coucou »

9-12 mois Marche en se tenant Pince pouce/doigt Jargonne
Peur des inconnus

Dit « papa » et
12-18 mois Marche sans appui Boit seul au verre Fait des demandes « maman » de manière
dirigée

Marche à reculons Fait des tours de cubes

18-24 mois Fait des imitations Associe deux mots
Monte les escaliers Enlève ses vêtements

Tableau 1. Développement psychomoteur normal du nourrisson (3 semaines - 2 ans) et repérage des situations anormales.
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Âge Motricité globale Motricité fine Contact social Langage

Compréhension des
Mange seul
2-3 ans Saute sur place Jeux à plusieurs (chat) ordres
Enfile des vêtements
Nomme des images

Partage Comprend les notions

3-4 ans Fait du tricycle Tient sur un pied
Jeux de faire semblant de fatigue, faim, froid

Connaît les couleurs

Saute sur un pied Séparation facile Comprend les notions
4-5 ans S’habille sans aide
Marche sur une ligne avec les parents de « sur », « sous »,
« devant », « derrière »

Comprend les règles

Tient sur un pied Dessine un sociales
5-6 ans Peut définir un mot
> 10 sec bonhomme complexe Cherche l’approbation
de l’adulte

Tableau 2. Développement psychomoteur normal du petit enfant (2 ans - 6 ans) et repérage des situations anormales.

Domaine Principal repère

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Propreté diurne et nocturne Propreté diurne non acquise à 30 mois (urines + selles)

Alimentation Peut mastiquer des aliments solides à 12 mois

Sommeil Absence de périodicité jour/nuit à 6 mois

Tableau 3. Principaux repères des situations anormales dans le développement de l’alimentation, du sommeil et du contrôle
sphinctérien.

2. Troubles du neurodéveloppement
2.1. Description générale des troubles du neurodéveloppement
Les troubles neurodéveloppementaux sont définis par les 4 critères suivants :

2.1.1. Présence d’un déficit du développement

L’évaluation clinique des déficits du développement relève d’une approche multidisciplinaire (pédopsy-
chiatre, pédiatre, psychologues, paramédicaux, etc.).
Devant l’hypothèse d’un trouble du neurodéveloppement, il est essentiel de réaliser une évaluation stan-
dardisée des domaines du développement jugés déficitaires à l’examen clinique. Les bilans paracliniques
sont réalisés par les psychologues (évaluation du QI, de l’attention, de la mémoire, des interactions
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sociales, etc.), les orthophonistes (évaluation du langage oral, du langage écrit, du calcul, de la pragma-
tique du langage, etc.), les psychomotriciens et ergothérapeutes (évaluation de la motricité globale, de la
motricité fine, du graphisme, etc.).
Des tests standardisés dans les différents domaines du développement sont nécessaires pour une plus
grande certitude diagnostique. Des performances basses se caractérisent par des écarts de 1,5 écart-type
ou plus, et des notes inférieures aux 7e percentile et sont à confronter au jugement clinique.

2.1.2. Retentissement fonctionnel

Le retentissement fonctionnel correspond au niveau d’incapacité lié au déficit dans un ou plusieurs
domaines donnés. Il est important d’évaluer le retentissement fonctionnel de ces déficits dans les diffé-
rents milieux de vie de l’enfant (famille, école, activités extrascolaires, etc.).

2.1.3. Début pendant l’enfance mais caractère durable

Ces troubles débutent habituellement pendant l’enfance mais peuvent être diagnostiqués plus tard dans
les formes les moins sévères.

2.1.4. Spécificité
Le critère de spécificité tient une place centrale dans l’évaluation clinique des troubles neurodéveloppe-
mentaux. On considère qu’un déficit du développement d’un domaine est spécifique s’il n’est pas mieux
expliqué par un autre trouble (autre trouble neurodéveloppemental, pathologie non psychiatrique tels que
les déficits sensoriels ou encore un environnement peu stimulant, etc.).
Pour exemples : 275
* pour un enfant qui présente un trouble du développement intellectuel d’intensité moyenne et des diffi-
cultés dans l’apprentissage du langage écrit, on ne parlera pas de trouble spécifique de l’apprentissage
du langage écrit associé au handicap intellectuel car les difficultés dans l’apprentissage du langage écrit
seront expliquées par le handicap intellectuel ;
* les enfants qui présentent un déficit auditif ont fréquemment un retard de langage oral qui ne corres-
pond pas à un diagnostic de trouble du langage oral.

2.2. Types de troubles neurodéveloppementaux

2.2.1. Troubles du développement intellectuel
Les troubles du développement intellectuel (TDI) ou handicap intellectuel (antérieurement retard mental ou déficience
intellectuelle) sont caractérisés par un déficit global des capacités mentales comme le raison-nement, la résolution de
problème ou encore la pensée abstraite. Ces déficits entraînent une limitation du fonctionnement adaptatif dans un ou
plusieurs domaines de la vie quotidienne comme la communication ou l’autonomie.

La sévérité actuelle doit être spécifiée ; elle est définie sur la base du fonctionnement adaptatif qui déter-mine le niveau
d’assistance dont la personne a besoin.
* TDI léger : difficulté d’acquisition des compétences scolaires assistance nécessaire
pour les actes complexes du quotidien
immaturité dans les interactions sociales

* TDI moyen : progression lente et décalée des acquisitions scolaires assistance suivie souvent indispensable
communication et socialisation limitées
aide
* TDI grave : langage parlé limité pour les activités simples du quotidien

* TDI profond : compétences centrées sur le domaine physique soutien extérieur indispensable
compréhension limitée de communicat° non verbal et symbolic
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2.2.2. Troubles de la communication

Au sein des troubles de la communication on peut distinguer :
* les troubles de la parole, caractérisés par un déficit de l’articulation (troubles articulatoires) ou de la
fluence (bégaiement) ;
* les troubles du langage (auparavant nommés dysphasies), caractérisés par un déficit de phonologie,
du lexique, de la syntaxe ou de la pragmatique (utilisation du langage en contexte social). Ces domaines
linguistiques sont évalués sur les versants de l’expression et de la compréhension.
Un bilan orthophonique, réalisé avec des tests standardisés, est indispensable pour une analyse approfon-
die de ces troubles.

2.2.3. Troubles de l’acquisition des coordinations motrices

Les troubles de l’acquisition des coordinations motrices sont actuellement nommés troubles développe-
mentaux de la coordination (TCD) (et auparavant nommés dyspraxie). Ils se caractérisent par des difficultés
d’automatisation des gestes moteurs malgré un entraînement régulier. Les personnes avec TDC manifestent
de la lenteur et de la maladresse dans les tâches motrices avec un retentissement dans la vie quotidienne.
Le TDC inclut certains troubles de l’apprentissage du graphisme (auparavant nommé dysgraphie).
Un bilan psychomoteur (ou d’ergothérapie), réalisé avec des tests standardisés évaluant les perfor-
mances en graphisme, est indispensable pour l’identification du trouble permet une analyse quantitative
276 des difficultés.

2.2.4. Troubles spécifiques des apprentissages

Ces troubles ont comme point commun une difficulté persistante à apprendre des compétences scolaires
fondamentales. Ces troubles ne sont pas la conséquence d’un manque d’opportunités d’apprentissage.

2.2.4.1. Troubles de l’apprentissage du langage écrit (lecture, expression écrite)

Les troubles de l’apprentissage avec déficit de la lecture et avec déficit de l’expression écrite étaient anté-
rieurement nommés dyslexie et dysorthographie.
Un bilan orthophonique, réalisé avec des tests standardisés évaluant les performances en lecture et en
écriture, permet une analyse quantitative des difficultés.

2.2.4.2. Troubles de l’apprentissage avec déficit du calcul

Les troubles de l’apprentissage avec déficit du calcul (dyscalculie) sont caractérisés par une mauvaise
perception des quantités numériques.
Un bilan orthophonique, réalisé avec des tests standardisés évaluant les performances en calcul, permet
une analyse quantitative des difficultés.

2.2.5. TSA
Cf. Item 67.

2.2.6. TDAH
Cf. Item 67.
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2.2.7. Tics
Un tic est un mouvement (ou une vocalisation) soudain, rapide et récurrent. On distingue donc les tics
moteurs et les tics vocaux. Les tics débutent avant l’âge de 18 ans. Les patients ressentent une impression
de tension avant la survenue des tics. On distingue plusieurs formes cliniques selon :
* la durée des symptômes : tics transitoires (s’ils persistent depuis moins d’un an) et tics chroniques
(s’ils persistent depuis plus d’un an) ;
* le type de tics dans les formes chroniques : la présence de tics moteurs multiples et de plusieurs tics
vocaux (qui peuvent être verbaux, et pour certains patients de type coprolalie [mots grossiers ou vulgaires])
indique un syndrome de Gilles de la Tourette.
Les tics fluctuent au cours du temps et sont souvent exacerbés par des situations de stress, d’inactivité et
de fatigue.

2.3. Épidémiologie et étiologie des troubles du neurodéveloppement

2.3.1. Prévalence des troubles du neurodéveloppement
Les troubles neurodéveloppementaux ont une prévalence élevée (~ 10 %) :

* troubles du développement intellectuel : 2,5 % dont 2 % léger et 0,5 % moyens à sévères ;

* troubles des acquisitions et des apprentissages : 8 % ;
* TDAH : 5 % ;
* TSA : 1 % ;
* tics transitoires : 5 à 20 % des enfants ; Syndrome de Gilles de la Tourette : 1 %. 277
Les troubles neurodéveloppementaux ont une prévalence garçons > filles :
TDI 2 : 1
Tb acquis et apprent 2 : 1
Tics 2 : 1
TDAH 3 : 1
TSA 4 : 1

2.3.2. Comorbidité des troubles du neurodéveloppement

Les troubles neurodéveloppementaux sont très fréquemment associés entre eux. Chez un patient ayant
un trouble neurodéveloppemental, les autres troubles neurodéveloppementaux devront être activement
recherchés. Par exemple, dans près de 40 % des cas, un enfant concerné par un trouble spécifique des
apprentissages a plusieurs troubles. Les troubles spécifiques des apprentissages avec déficit en lecture
ou avec déficit du calcul sont fréquemment associés à un TDC ou un TDAH. En outre, un trouble du langage
oral sera suivi d’un risque de trouble spécifique des apprentissages avec déficit en lecture dans plus de
50 % des cas.
De plus, chez les patients qui ont des troubles neurodéveloppementaux, les autres troubles psychia-
triques, notamment les troubles anxieux, les troubles de l’humeur et les troubles du comportement sont
plus fréquents qu’en population générale.

2.3.3. Étiologie des troubles du neurodéveloppement :

L’enquête étiologique
Les troubles neurodéveloppementaux sont des pathologies d’étiologie multifactorielle impliquant des
facteurs génétiques et environnementaux en interaction complexe. Une enquête étiologique (anamnèse,
évaluation clinique rigoureuse, examens complémentaires ciblés et consultations spécialisées) doit être
réalisée.
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L’enquête étiologique peut aboutir à deux types de situation selon les cas :
* pour une minorité de patients (15 %), une anomalie génétique (p. ex. : un X fragile) ou une exposition
environnementale (p. ex. : une exposition in utero à l’alcool) sont impliquées dans l’étiologie des anomalies
du neurodéveloppement. On parle alors de « forme syndromique ».
Pour ces patients, l’examen clinique identifiera fréquemment d’autres anomalies :
dysmorphie faciale, anomalies staturopondéral ou du périmètre crânien.
* pour la plupart des patients (85 %), des combinaisons de variations génétiques fréquentes en popu-
lation générale ou des expositions environnementales seront considérées comme des facteurs probable-
ment impliqués dans l’étiologie du trouble (on parle alors de facteurs de risque).

Plusieurs points importants de l’examen clinique doivent être soulignés :

* anamnèse des antécédents médicaux personnels ;
* anamnèse des expositions aux facteurs environnementaux influençant le neurodéveloppement :
- complications de la grossesse et de l’accouchement ;
- prématurité ;
- petit poids de naissance ;
- exposition à l’alcool ou à d’autres substances psychoactives pendant la grossesse ;
- exposition à certains médicaments pendant la grossesse ;
- âge parental élevé ;
- faible niveau socio-économique des parents ;
- carences de stimulation du langage, de la motricité, etc.
* anamnèse des antécédents médicaux familiaux (et les représenter sous la forme d’un
arbre généalogique) ;
* anamnèse de l’histoire du développement de l’enfant et recherche de signes d’alerte (tableaux 1, 2 et 3) ;
278
* des questionnaires cliniques (p. ex. : l’ADHD-Rating scale pour la symptomatologie du TDAH) ou des
entretiens semi-structurés (p. ex. : l’ADI pour la symptomatologie du TSA) peuvent être utilisés pour évaluer
certains symptômes (détails dans l’item 67) ;
* examen clinique complet :
- les courbes de poids, taille et périmètre crânien (à rapporter dans le carnet de santé) ;
- identification du stade pubertaire ;
- une évaluation clinique rigoureuse orientera en cas de signes d’appel vers :
• des examens complémentaires ciblés (bilans génétiques, imagerie cérébrale, etc.) ;
• des consultations spécialisées (neuropédiatrie, ORL, génétique médicale, etc.).

3. Repérage des dysfonctionnements

relationnels
3.1. Importance des relations parents-enfant dans le développement
Les interactions parents-enfants précoces ont un rôle-clé dans le développement de l’enfant. En effet,
la qualité et la fréquence de ces interactions vont lui permettre de développer ses compétences sur le
plan du langage, du raisonnement, de l’attention, de la motricité, des émotions, du comportement et de la
socialisation.
Des relations parents-enfants stables et sécurisantes permettent à l’enfant de construire une image de soi
positive, de développer ses capacités à supporter la séparation, gérer les conflits, aller explorer le monde
et s’adapter à une grande diversité de situations8de vie.
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La détresse succédant à l’exposition à des facteurs traumatisants est très variable dans son expression
clinique : les états de stress post-traumatique (TSPT) et les troubles de l’adaptation existent chez l’enfant
et l’adolescent et sont détaillés ailleurs (cf. Items 66f et 66g).

3.2. Troubles réactionnels de l’attachement

Certaines séparations précoces avec les parents (ou autres figures d’attachement principales) ou des
carences affectives graves, des abus ou maltraitances peuvent entraîner des troubles réactionnels de l’at-
tachement. Ces troubles se manifestent par des difficultés émotionnelles, relationnelles et comportemen-
tales dans la plupart des milieux de vie de l’enfant. Le trouble réactionnel de l’attachement se caractérise
par un comportement inhibé et un retrait relationnel. Des carences extrêmes peuvent aussi conduire à
une symptomatologie caractérisée par un contact excessivement familier et indifférencié. À la différence
des troubles du neurodéveloppement, l’exposition à des conditions environnementales adverses est une
condition diagnostique nécessaire pour évoquer des troubles réactionnels de l’attachement.

Pour approfondir
Mazeau M., Pouhet A., Neuropsychologie et troubles des apprentissages chez l’enfant, Elsevier Masson,
2014.
Dossier d’information INSERM coordonné par Yann Mikaeloff, avec Yves Chaix, Franck Ramus, Florence
Delteil, Caroline Huron, Catherine Billard, Sandrine Rossi et Céline Lanoë.
https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/troubles-specifiques-apprentissages 279

Recommandations de la HAS : https://www.has-sante.fr/jcms/c_2822893/fr/comment-ameliorer-le-

parcours-de-sante-d-un-enfant-avec-troubles-specifiques-du-langage-et-des-apprentissages

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