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Article de synthse

Rev Neuropsychol
2009 ; 1 (1) : 65-9

Fonctions excutives et schizophrnie


Executive functions
and schizophrenia

Pierre Thomas, Maxime Bubrovzky,


Renaud Jardri
Ple de psychiatrie, CHRU de Lille,
CNRS-UMR8160 neurosciences
fonctionnelles et pathologies,
Universit Nord de France
<pthomas@chru-lille.fr>

La schizophrnie est une maladie mentale dont le retentissement personnel et socioprofessionnel peut rapidement tre majeur, notamment en labsence de soins appropris. Depuis la ralisation de
travaux en neuropsychologie et en imagerie crbrale durant les annes 1980-1990, les
perturbations cognitives sont dsormais considres comme les perturbations centrales de
la maladie. Lvolution des ides et des reprsentations a rcemment permis de changer de
perspective sur la place des troubles cognitifs dans la schizophrnie. Il est maintenant acquis
que le dficit cognitif a un impact considrable sur le pronostic de la maladie et sur le
fonctionnement psychosocial du sujet, et ce titre, le dficit cognitif devient actuellement
un objectif majeur des prises en charge et des traitements. La formalisation du dficit cognitif
prsente un intrt certain, puisque les fonctions excutives se situent linterface de la
clinique complexe de la schizophrnie et du fonctionnement cognitif et de ses corrlats
neuronaux. Lobjectif de cet article est de prsenter les acquis sur les dficits cognitifs en
gnral et, plus spcifiquement, sur les fonctions excutives dans la schizophrnie et de
sinterroger sur les mcanismes sous-jacents aux dysfonctionnements excutifs.

Rsum

Mots cls : schizophrnie dsorganisation fonctions excutives attention traitements prcoces

Abstract

Schizophrenia is a mental illness with major personal,


social and occupational impact notably in the absence
of appropriate care. Since the neuropsychological and brain imaging studies during years
1980-1990, cognitive impairment is henceforth considered as the central disturbance of
the disease. The evolution of the ideas and concepts has recently allowed changing clinician and researchers perspective on the place of the cognitive disorders in schizophrenia. It is now acquired that the cognitive deficit has a considerable impact on the prognosis of the disease and on the psychosocial functioning of the subject as such the cognitive
deficit becomes at present a major objective of cares and treatments. The formalization of
the cognitive deficit presents certain interest, because the executive functions are situated
in the interface of the complex symptoms of schizophrenia and the neuronal abnormality
underlying cognitive deficit. The objective of this article is to present the state of the art
concerning cognitive deficits, generally and more specifically, deficit of executive functions in schizophrenia and to wonder about underlying physio-pathological mechanisms.
We discuss how the variability of neuropsychological results and some bias observed in
some paradigm may help our understanding of the nature of the cognitive deficit. We
conclude with the need to promote further researches on abnormalities of early stages
of information processing that may result in executive dysfunctions and explain some of
them.

doi: 10.1684/nrp.2009.0009

Key words: schizophrenia disorganization executive function attention early processing

Correspondance :
P. Thomas
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a schizophrnie est une maladie mentale ubiquitaire


qui atteint les adolescents et les adultes jeunes. Son
incidence est estime 2/10 000 nouveaux cas par
an et sa prvalence 0,7 % de la population. Elle se manifeste par des symptmes psychotiques (hallucination,
dlire, dsorganisation conceptuelle, ngativisme) dont la
gravit varie selon lvolution en pisodes aigus et en
phase rsiduelle. Le retentissement personnel, familial, relationnel, socioprofessionnel peut rapidement tre majeur,
notamment en labsence de soins appropris. Le traitement
repose sur plusieurs approches dont les objectifs sont complmentaires : lapproche pharmacologique avec, en particulier, les traitements antipsychotiques destins diminuer
les symptmes psychotiques ; les psychothrapies pour
mobiliser les ressources du sujet et la rhabilitation psychosociale pour maintenir la place du sujet dans la socit.
La remdiation cognitive est apparue rcemment dans le
dispositif de soin, son objectif est damliorer le fonctionnement cognitif des sujets. En effet, depuis la publication
dune srie de travaux en neuropsychologie et en imagerie
crbrale durant les annes 1980-1990, les perturbations
cognitives sont dsormais considres comme les perturbations centrales de la schizophrnie [1-3].
Il sagit dun vritable virage conceptuel, puisque depuis les
premires descriptions, quil sagisse de la dementia praecox de Benedict Morel, des formes paranodes et hbphrniques dEmil Kraepelin ou de la schizophrnie de Bleuler,
les troubles intellectuels cognitifs taient considrs
comme secondaires aux perturbations de la vie affective.
Plus rcemment, le dficit intellectuel dans la schizophrnie tait attribu la svrit de la maladie, la chronicit,
au manque de coopration ou encore aux traitements [4].
Lhypothse physiopathologique, privilgie actuellement, est lhypothse neuro-dveloppementale. Deux
types de facteurs pourraient intervenir : dune part, les facteurs de vulnrabilit qui peuvent interfrer sur la maturation du cerveau et le dveloppement psychique dun individu durant la vie intra-utrine ou pendant lenfance et,
dautre part, les facteurs qui contribuent au dclenchement
de la pathologie pendant ladolescence ou au dbut de la
vie adulte.
Les facteurs de vulnrabilit sont multiples et non spcifiques, mais chacun confre un niveau de vulnrabilit qui
peut devenir considrable. Les travaux de recherches
actuels mettent en cause certains polymorphismes gntiques qui perturberaient les diffrentes tapes de la maturation crbrale, notamment la migration, la diffrenciation et
la rgulation cellulaire. Les tudes pidmiologiques, de
mme que les travaux sur lanimal, soulignent linfluence
dvnements environnementaux comme le stress prinatal
quil soit dorigine infectieuse, traumatique, toxique ou
carentielle, les traumatismes crniens et psychologiques
durant lenfance. La vulnrabilit recouvre, par consquent, des perturbations structurales et fonctionnelles des
rseaux neuronaux que les diffrentes techniques dimagerie crbrale mettent en vidence. Les facteurs dits dclenchants comme lusage de substances psychoactives ou lex-

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prience de situations motionnelles ou sociales nouvelles


viendraient rvler la vulnrabilit du sujet en sollicitant
ces perturbations crbrales [5-7]. Linteraction stressvulnrabilit a t modlise par Zubin et al. [8].
Un autre aspect physiopathologique, voqu propos
de la schizophrnie, est celui dune ventuelle dgnrescence qui naffecterait pas lensemble des patients mais une
partie dentre eux. Cette dgnrescence sexprimerait pendant lvolution de la maladie par des symptmes plus
svres et plus dficitaires, un dclin cognitif et une dtrioration du tissu crbral observe en imagerie crbrale.

Travaux en neuropsychologie
Dans une mta-analyse portant sur plus de 204 tudes,
Henrichs et Zakzanis [9] montrent que les patients atteints
de schizophrnie ont des performances significativement
plus faibles que les tmoins, de lordre de 1,5 3 cartstype en termes daptitudes cognitives gnrales, ainsi que
dans tous les domaines cognitifs explors de faon slective : mmoire verbale, mmoire non verbale, habilets
motrices uni- et bilatrales, attention visuelle et auditive,
orientation spatiale, fonctions excutives et langage.
Rcemment, un consensus dexperts sest accord pour
retenir que les rsultats des patients schizophrnes aux
tests cognitifs sont perturbs pour certains patients, mais
pas par la totalit dentre eux (taille deffet : moyenne
pondre = 0,90). Le dficit le plus marqu concerne les
tests de mmoire verbale (taille deffet : moyenne pondre = 1,4) ; de QI global (taille deffet : moyenne
pondre = 1,4) et les tests de codage (taille deffet :
moyenne pondre = 1,57) [10].

Aspects volutifs
Bilder et al. [11] ont montr que lensemble de ces perturbations cognitives existe dj lors du premier pisode
(suprieur 1,5 cart-type), ce qui pose la question de la
stabilit ou de la majoration des perturbations cognitives
lies la maladie. Les diffrents travaux mens dans ce
sens rendent compte de diffrences modres entre patients
au premier pisode et patients un stade chronique (0,3 1
cart-type) privilgiant ainsi lhypothse globale dun dficit statique plutt quvolutif. Cependant, les auteurs signalent un sous-groupe de 15 20 % de patients pour lequel le
dclin cognitif est significatif.

Spcificit des troubles cognitifs


dans la schizophrnie
Peu dtudes interrogent la spcificit du dficit cognitif
observ dans la schizophrnie. Cette question est importante lheure o resurgit lhypothse du continuum entre
troubles de lhumeur, troubles bipolaires, troubles schizo-

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affectifs et schizophrnie. Les troubles cognitifs sont-ils une
manifestation commune ses entits ou prsentent-ils des
lments de spcificit permettant une distinction nosographique ? Il ny a pas, ce jour, de rponse cette question.
La plupart des travaux rendent compte danomalies cognitives qualitativement semblables, mais de svrit moindre
chez les patients bipolaires symptomatiques compars aux
patients schizophrnes [12]. Nanmoins, ltude de suivi
mene en population gnrale par Cannon et al. [13] a
montr que les sujets qui deviendront schizophrnes prsentaient plus de perturbations cognitives et de difficults
interpersonnelles et motionnelles que les sujets sains,
alors que ceux qui deviendront bipolaires diffraient
des tmoins par des difficults interpersonnelles et motionnelles sans perturbation cognitive.

Retentissement du dficit cognitif


De nombreux travaux ont dmontr les liens entre le
dficit cognitif des patients atteints de schizophrnie et
leur fonctionnement psychosocial. Limpact pronostique
du dficit cognitif intervient au mme titre que lge de
dbut de la maladie, la qualit du soutien psychosocial et
lalliance thrapeutique. Les habilets psychosociales, la
capacit rsoudre des problmes de vie quotidienne, la
qualit de la vie et linsight sont dautant plus affects que
le dficit cognitif est important. Green et al. [14] ont montr
que limpact du dficit cognitif sur le fonctionnement gnral tait plus important que celui des symptmes ngatifs de
la schizophrnie. Les performances pour lesquelles les
auteurs retrouvent les corrlations les plus leves avec le
fonctionnement gnral sont celles obtenues aux tests de
mmoire verbale, de fluence verbale et de classement de
cartes. Ainsi, tant donn leurs liens directs avec les problmes de la vraie vie , la mmoire et les fonctions excutives sont devenues les cibles thrapeutiques des techniques
de remdiation cognitive.

Mmoire verbale et schizophrnie :


dficits spcifiques ou composantes
du syndrome dysexcutif ?
Si les troubles de la mmoire verbale sont souvent placs au premier plan dans la schizophrnie, la question des
mcanismes sous-jacents reste en suspens. En effet, les
rsultats aux tches de rappel et de reconnaissance sont
en gnral significativement plus faibles chez les patients ;
la diffrence diminue, voire disparat lorsque la consigne du
test fournit une aide la catgorisation ou lutilisation du
matriel mmoriser. Le dficit mnsique est donc li un
dficit de catgorisation smantique des informations [15].
Ainsi, les patients sont pnaliss dans les tches de
mmoire verbale parce quils nutilisent pas spontanment
une stratgie dorganisation smantique. Cependant, avec
de laide ils sont capables dorganiser les informations

selon leurs catgories smantiques. Ce modle constitue


lhypothse principale de la remdiation cognitive. Ainsi,
le dficit de mmoire verbale sexplique en grande partie
par une perturbation dysexcutive, puisque les travaux prcdents ont dmontr latteinte des processus de catgorisation et dorganisation smantique et conceptuelle.

Symptmes schizophrniques
et fonctions excutives
De nombreux symptmes de la pathologie peuvent tre
apparents aux fonctions excutives, telles quelles ont t
dfinies par plusieurs auteurs. Initialement, quatre domaines
constituaient les fonctions cognitives : volition, planification,
comportement motiv et efficience. Les symptmes suivants
rendent compte dun dficit de chacune de ces dimensions,
respectivement lambivalence, la dsorganisation conceptuelle, les strotypies, le manirisme et lappauvrissement
psychomoteur. Stuss [16] privilgiait les aptitudes suivantes
pour rendre compte des fonctions excutives ; le shift
conceptuel, lajustement, la mise en cohrence, la synthse
dinformations multisources, le recours aux connaissances.
L encore, ces symptmes majeurs voquent respectivement
une dfaillance de ces aptitudes : le relchement des associations, les bizarreries, lhermtisme, le dlire interprtatif et
le rationalisme morbide. Cest partir de ses travaux sur la
schizophrnie que Frith [17] avait rapproch du fonctionnement excutif le concept de mtareprsentation dfini
comme la capacit gnrer et suivre des intentions ainsi
qu se reprsenter les intentions des autres.

Exploration des fonctions excutives


et schizophrnie
Les trois composantes des fonctions excutives proposes par Anderson [18], flexibilit cognitive, planification
et contrle attentionnel, permettent de faon oprationnelle
de distinguer les diffrentes performances neuropsychologiques observes chez les patients. Les tests de classement de
cartes, notamment le Wisconsin Card Sorting Test, mobilisent la planification et la flexibilit cognitive. Les patients
schizophrnes montrent une altration des performances
en termes de nombre de catgories acheves et de nombre
derreurs de persvration. En revanche, lamlioration est
possible par motivation et aide stratgique, alors quil ny a
pas damlioration par apprentissage [19]. Le contrle
attentionnel et les processus dinhibition peuvent tre valus par leffet Stroop. Le test de Stroop a t ralis, de
nombreuses reprises, en version papier et informatise. Certains auteurs ont observ une augmentation de linterfrence [20], alors que dautres ne constataient pas de diffrence par rapport aux tmoins [21]. De faon intressante,
Boucart et al. [22] ont montr que la prsentation squentielle des mots composant le test de Stroop, dans sa version
informatise, tait moins pnalisante que la prsentation

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globale en version papier. Ainsi, dautres interfrences que
celles propres leffet Stroop pourraient intervenir chez les
patients. Boucart et al. ont montr qu partir de la prsentation simultane de trois mots sur lcran, la pnalisation
apparaissait alors quil ny avait pas de diffrence pour la
prsentation dun ou de deux mots sur lcran. Leffet dinterfrence pourrait tre expliqu par un phnomne de capture attentionnelle anormale par les autres mots faisant
office de distracteurs.

Hypothses physiopathologiques
Lorsque lon considre la globalit des tudes portant
sur lvaluation neuropsychologique des fonctions excutives chez les patients schizophrnes, le rsultat le plus vident est, dabord, lhtrognit des rsultats [23] qui est
mettre en perspective avec lhtrognit de la maladie
ainsi que de nombreux facteurs potentiellement confondants comme le sexe, lge, la latralisation, les psychotropes, la comorbidit ou lvolutivit. Plusieurs auteurs ont
tent dexpliquer les mcanismes expliquant latteinte des
fonctions excutives dans la schizophrnie. Pour Hutton et
al. [24], il sagit dun dficit spcifique et prdominant ;
pour Goldman-Rakic [25], dune atteinte primitive de la
mmoire de travail ; pour Seaton et al., [26] dun ensemble
de fonctions altres simultanment impliquant des mcanismes diffrents, alors que pour Frith [17], il sagit dune
anomalie cognitive primitive du self-monitoring.
Les travaux de Mendrek et al. [27] en imagerie crbrale
permettent dalimenter le dbat sur lorigine des troubles
excutifs. En effet, la ralisation dune tche mobilisant la
mmoire de travail (N. Back) chez le sujet sain saccompagne dune augmentation bilatrale de lactivit des rgions
frontale et paritale (correspondant au rseau dactivation de
la mmoire de travail), alors que la ralisation dune tche
simple de dtection naugmente quasiment pas lactivit
crbrale. Comme cela tait attendu, les patients schizophrnes montraient moins dactivation du rseau de mmoire de
travail que les tmoins lors de la premire tche. Le rsultat
surprenant tait laugmentation considrable de lactivit des
rgions crbrales antrieures lors de la ralisation de la
tche simple. Ce rsultat suggre une activation disproportionne et coteuse pour une activit simple et pose la question de la destination des ressources cognitives mobilises
pendant une activit de base. Linfluence des distracteurs
sur la mmoire de travail et sur la planification de laction
dans la schizophrnie a t voque par plusieurs auteurs
[28]. Certains ont suggr un asservissement de leffort par
les processus automatiques ou un dficit de dsengagement
de lattention, une allocation excessive de ressources aux
traitements des distracteurs, une diminution des processus
dinhibition des distracteurs ou un dficit de traitement de
la pertinence de linformation [29]. Ces hypothses, souvent
complmentaires, soulignent le caractre prcoce des perturbations dans la mesure o les traitements permettant le
rejet des distracteurs concernent les phases prattentionnel-

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les du traitement de linformation, cest--dire celles qui oprent durant les 150 premires millisecondes de traitement.
Plusieurs travaux rcents semblent corroborer lhypothse
dune perturbation prcoce du traitement de linformation
dans la schizophrnie [30]. Ainsi, un dficit de filtrage prcoce de linformation (catgorisation primaire, rejet des distracteurs) aurait pour consquence une sollicitation accrue
des ressources cognitives pour effectuer les oprations non
ralises plus prcocement, ce qui pourrait expliquer lactivit crbrale en IRMf disproportionne observe par Mendrek et al. [27], chez les patients schizophrnes, lors dune
tche de ralisation simple. Les ressources ainsi mobilises
seraient dautant moins disponibles que les tches raliser
sont complexes et ncessitent des efforts cognitifs. Par consquent, les fonctions excutives, figurant parmi les fonctions
les plus complexes, seraient les fonctions les plus pnalises.

Conclusion
Lvolution des ides et des reprsentations a rcemment permis de changer de perspective, en ce qui concerne
la place des troubles cognitifs dans la schizophrnie. Il est
maintenant acquis que le dficit cognitif a un impact considrable sur le pronostic de la maladie et sur le fonctionnement psychosocial du sujet, et ce titre, le dficit cognitif
devient actuellement un objectif majeur des prises en
charge et des traitements. La formalisation du dficit cognitif prsente un intrt certain, puisque les fonctions excutives se situent linterface de la clinique complexe de la
schizophrnie et du fonctionnement cognitif et de ses corrlats neuronaux. Nanmoins, il est important de promouvoir les travaux de recherche sur les origines et les mcanismes du dficit cognitif de la schizophrnie, afin dviter de
mettre en place des techniques de remdiation cognitive
inoprantes puisque ne tenant pas compte des mcanismes
sous-jacents. Lhypothse de perturbations prcoces du
traitement de linformation dans la schizophrnie qui
semble tre conforte par les travaux les plus rcents, pourrait susciter une rflexion gnrale sur les mthodes de prise
en charge et de remdiation cognitive.

Points cls
Les perturbations cognitives sont dsormais considres comme les perturbations centrales de la
schizophrnie.
La plupart des symptmes de la schizophrnie peuvent
tre apparents aux perturbations des fonctions
excutives.
Dans la schizophrnie, les ressources mobilises pour
compenser les perturbations prcoces du traitement de
linformation seraient dautant moins disponibles que
les tches raliser sont complexes et ncessitent lactivation des fonctions excutives.

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