OTO-RHINO

LARYNGOLOGIE
&
CHIRURGIE
MAXILLO-FACIALE

" La gentillesse est le langage qu'un sourd peut entendre et qu'un aveugle peut voir."
Mark Twain
1
Oto-rhino-laryngologie & Chirurgie maxillo-faciale
1. Développement bucco-dentaire et anomalies
2. Épistaxis
3. Dysphonie
4. Altération de la fonction auditive
5. Pathologie des glandes salivaires
6. Douleurs buccales
7. Vertige
8. Déficit neurosensoriel lié à l’âge
9. Infection naso-sinusienne
10. Rhinopharyngite & Angine
11. Otites
12. Pathologies non tumorales de la muqueuse buccale
13. Dyspnée laryngée
14. Adénopathie cervicale superficielle
15. Tumeurs des voies aéro-digestives supérieures
16. Tumeurs des os de la face
17. Fracture du rocher
18. Traumatisme maxillo-facial
19. Infections aiguës des parties molles d’origine dentaire

Pictogrammes
Le pictogramme en marge d’un niveau de titre indique que les notions abordées sont déjà tombées aux ECN
informatisées.

Code couleurs
Titre
Épidémiologie - Généralités - Physiopathologie
Clinique
Examens complémentaires
Diagnostics différentiels
À connaître par coeur
" L'astuce du PU "
Facteurs de risque - Données importantes
Particularités - Pièges

2
 DÉVELOPPEMENT BUCCO-DENTAIRE ET ANOMALIES MAXILLO-FACIALES- Item 46

ANOMALIES DU DÉVELOPPEMENT MAXILLO-FACIAL

Croissance céphalique plus précoce que la croissance crânienne
HISTOGENÈSE - Anomalies cellulaires au niveau du blastème primitif
< 2 SA Æ Phacomatose : Dysplasie tissulaire évolutive
- Anomalie du tube neural (cerveau - développement cranio-facial) : Plus l’atteinte est précoce, plus elle est grave.
ORGANOGENÈSE
Æ Malformations cérébro-cranio-faciales
2 - 8 SA
- Anomalie de fermeture des bourgeons de la face Æ Fentes
- Déformation squelettique liée à une déficience du tissus osseux Æ Dysostose (orbite, nez, maxillaire et mandibule)
MORPHOGENÈSE
> 8 SA - Altération tissulaire à la périphérie de la pièce osseuse (= fermeture prématurée des sutures crâniennes) Æ Synostose = crânio-sténose
- Altération tissulaire sur le massif facial Æ Facio-sténose
Embryologie faciale
Début de 4 SA, développement des bourgeons faciaux (x 5) autour d’un orifice dénommé stomodeum (bouche primitive) en un système « brachial » (x 4)
- Tissu mésenchymateux : Cellules mésodermiques (artères et muscles) - Cellules des crêtes neurales (os & cartilage)
- Revêtement épiblastique
À la fin de la 4 SA, apparition sur le bourgeon frontal de deux épaississements épiblastique : Placodes olfactives ou nasales
Vers 5 SA : Invagination des placodes dans le mésoderme pour former les cupules olfactives
Vers la 8 à 12 SA : Formation des processus palatins à partir des bourgeons maxillaires Æ horizontalisation et fusion pour se retrouver au-dessus de la langue
Æ Bourgeons faciaux :
1. Bourgeon naso-frontal : Front - Dos du nez - Paupière supérieure Æ Arcs brachiaux :
2. Bourgeon nasal médial : Columelle - Philtrum 1. Arc mandibulaire : bourgeon maxillaire - Bourgeon mandibulaire - Émail
3. Bourgeon nasal latéral : Paroi latérale du nez - Aile du nez dentaire - Glande salivaire - Muqueuse buccale - Pavillon de l’oreille
4. Bourgeon maxillaire supérieur : lèvre supérieure - paupière inférieure - 2. Arc thyroïdien
Pommette - Joue 3. IV. et V. Involution
5. Bourgeon mandibulaire : Lèvre inférieure - menton - Joue
Æ Poches endoblastiques
Æ Poches ectoblastiques 1. Récessus tubo-tympanique et trompe d’Eustache
1. Conduit auditif 2. Amygdale palatine
2. 3. et 4. Involution 3. Para-thyroïdes inférieures et thymus
4. Thyroïde et parathyroïdes supérieures

ANOMALIES DE FUSION DES BOURGEONS FACIAUX ANOMALIES DE L’OGANOGENÈSE BRACHIALE

Anomalie de régression des poches ectodermiques

FISTULES FACIALES

KYSTES ET FISTULES DE LA
RÉGION LATÉRALE DU COU
Van derWoude
KYSTES FACIAUX Kyste dermoïde ou épidermoïde
EMBRYONNAIRES Ex : Kyste de la queue du sourcil

A. Fente labiale gauche incomplète Fistule de la 2ème fente

FENTES LABIO-PALATINES B. Fente labiale bilatérale Développement sur les vestiges du tractus
1 / 750 naissances C. Fente palato-vélaire KYSTES ET FISTULES DE LA thyréoglosse
D. Fente vélaire RÉGION MÉDIANE - Région hyoïdienne
- Région linguale du foramen caecum
SYNDROME DE PIERRE ROBIN :
Fente palatine - Rétro-micro-mandibulie - Glossoptose SYNDROME DE TREACHER-COLLINS (Syndrome du 1er arc) :
Nb : Les fentes labio-palatines ou vélo-palatines peuvent être associées à une Hypoplasie bilatérale des régions mandibulaire, orbito-zygomatique et auriculaire
surdité de transmission par dysfonction de la trompe d’Eustache avec OMA à
répétition.

3
 DÉPISTER LES ANOMALIES DU DÉVELOPPEMENT DENTAIRE

ANOMALIES DE L’ÉRUPTION DENTAIRE

Dentition temporaire précoce
Dentition temporaire retardée
Dentition permanente précoce
Dentition permanente retardée
Accident d’éruption
Dent incluse
Dent ectopique
La 1ère dent définitive (1ère molaire) est plus sujette aux caries
- 1 / 6 000 : Incisive centrale mandibulaire (Ex : Louis XIV)
- Étiologie : Irradiation pendant la grossesse - Hypothyroïdie
- Étiologie : Carie - Hyperthyroïdie - Hypertrophie hémifaciale
- Étiologie : Malformation, malposition, traumatisme, endocrinien
- Péri-coronarite : Inflammation du sac péri-coronaire (Fièvre - Trismus - Douleurs rétro-molaire - Inflammation de la gencive)
x Si répétition : Kyste marginal postérieur
- Dent à à distance de l’arcade dentaire mais sur un trajet normal de migration
- Dent à à distance de l’arcade dentaire en dehors du trajet de migration

ANOMALIES DE L’EMBRYOLOGIE DENTAIRE

ANOMALIE DU VOLUME MICRODONTIE - p Taille des dents

ANOMALIE DU NOMBRE
ANOMALIE DE LA FORME
ANOMALIE DE LA COULEUR
Dyschromie
MACRODONTIE - n Taille des dents
ANODONTIE - Absence totale de dent
- Agénésie : Manque d’un certain nombre de dents (3ème molaire - incisive latérale maxillaire - 2ème
OLIGODONTIE
prémolaire mandibulaire)
- Excès de nombre de dents : Odontome : Excès de dents définitives et dents de forme anormale
POLYDONTIE NB : Dysplasie cléido-crâniennne : Polydontie - Aplasie ou hypoplasie claviculaire - Retard de fermeture des
sutures crâniennes
- Dysplasie coronaire - radiculaire ou les deux
ÉRYTHRODONTIE - Porphyrie érythropoïétique congénitale (Maladie de Günther) : Coloration rose-brun des dents
MÉDICAMENTEUSE - Tétracycline : Coloration gris-jaune chez l’enfant

TROUBLE DE L’ARTICULÉ DENTAIRE D’ORIGINE ALVÉOLO-DENTAIRE TROUBLE DE L’ARTICULÉ DENTAIRE D’ORIGINE SQUELETTIQUE

- Rétro-alvéolie : Déplacement lingual ou palatin des incisives (frein de langue

court)
- Pro-alvéolie : Déplacement vestibulaire des incisives (persistance de la
succion du pouce
- Endo-alvéolie : Absence d’appui lingual sur la voute palatine, en cas de I II III
ventilation nasale déficiente A. Occlusion de classe I d’Angle : Déplacement en avant de la 1ère molaire maxillaire
- Infra-alvéolie : Béance interdentaire par rapport à la 1ère molaire mandibulaire d’une demi-cuspide Æ Normal
- Supra-alvéolie : Excès de recouvrement des incivies mandibulaires par les B. Occlusion de classe II d’Angle : Rétromandibulie - Promaxillie
incisives maxillaires C. Occlusion de classe III d’Angle : Promandibulie - Rétromaxillie

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 ÉPISTAXIS - Item 85
= Écoulement sanglant provenant des cavités nasales
Anatomie
Muqueuse nasale
- Muqueuse de type respiratoire recouvre les parois ostéo-cartilagineuses des cavités nasales : fine, au contact direct du squelette et richement vascularisée
- Couches :
1. Épithélium : monocouche cellulaire
2. Membrane basale
3. Chorion (de la superficie vers la profondeur) : couche lymphoïde - couche glandulaire - couche vasculaire
Vascularisation
- Vascularisation artérielle : dépend de l’artère carotide externe & interne :
Æ Artère sphéno-palatine branche de l’artère maxillaire interne Æ Branche de la carotide EXTERNE
x Branche externe : Artère des cornets moyen (a. turbinale moyenne) & inférieur (a. turbinale inférieure)
x Branche interne : Artère de la cloison : Artère du cornet supérieur & artères septales
Æ Artère faciale Æ Branche de l’artère carotide EXTERNE : Artère de la sous-cloison
x Anastomose avec l’artère de la cloison et avec les rameaux de l’éthmoïdale antérieure.
Æ Artères éthmoïdales (branche de l’artère ophtalmique, elle-même branche de l’artère carotide interne)
pénètrent au toit de la fosse nasale à partir de l’orbite :
x Artère éthmoïdale postérieure : vascularise la région olfactive de la muqueuse
x Artère éthmoïdale antérieure : se distribue à la portion pré-turbinale de la paroi externe et au sinus frontal
- Tache vasculaire de Kiesselbach : Zone d’anastomose des 3 systèmes artériels sur la partie antérieure du
septum nasal (a. éthmoïdale antérieure - a. sphéno-palatine - a. faciale) = PRINCIPALES ZONES D’EPISTAXIS
- Système veineux : 3 couches au niveau muqueux, satellite des artères.
x Réseau profond : périosté et péri-chondral (drainant les parois osseuses et cartilagineuses)
x Réseau superficiel sous-épithélial
x Réseau central (= système caverneux) Æ Riche en CML, prédominant au corner inférieure.
Æ Voies de drainage :
Veines postérieures (sphéno-palatines) : plexus veineux maxillaire
Veines supérieures (éthmoïdales) : veine ophtalmique
Veines antérieures (via veine de la sous-cloison) : veine faciale
Diagnostic
- Ecoulement peu abondant : goutte à goutte par la narine, au début presque toujours unilatéral
ÉPISTAXIS BÉNIN - Examen ORL après mouchage + rhinoscopie antérieure : Siège du saignement : Tache vasculaire
- Absence de retentissement sur l’état général
- Abondance : Bilatéral ou antéro-postérieur - FC - TA - Pouls - Sueurs - Pâleur
- Durée ou répétition de l’épistaxis La fièvre n’est pas un facteur de
ÉPISTAXIS GRAVE
- Comorbidité : Coronarien - Troubles de la coagulation - Anémie pré-existante gravité du saignement
- Tamponnement antérieure ou mise en place d’une sonde à double ballonnets

Méchage des cavités nasales avec Xylocaïne® à la naphazoline durant 10 minutes permet une anesthésie locale et une rétraction de la muqueuse afin
de localiser le saignement et facilite le méchage (sauf chez le jeune enfant)

Examens complémentaires
Pose d’une voie veineuse périphérique
Si épistaxis grave : Groupe sanguin - Rh - RAI - NFS - Ht - TP - INR - TCA
- Saignement peu abondant : NASOFIBROSCOPIE Æ Examen d’avant en arrière : cloison nasale, cornet inférieur, cornet moyen, méats et rhinopharynx
- Saignement important : TDM facial injecté
Traitement
- Mouchage + Compression bi-digitale simple de l’aile du nez x 10 minutes (tête en avant)
Localisation à la tache - Compression par tampon hémostatique antérieur en absence d’amélioration par compression bi-digital
vasculaire - Cautérisation de la tache vasculaire si bonne visualisation et échec des méthodes précédentes :
x En URGENCE Æ Électrique : Pince bipolaire
- Tamponnement antérieur de la cavité nasale
- Si échec : Tamponnement gonflable hémostatique antérieur & postérieur
TARIR L’HÉMORRAGIE PAR Æ Directement si épistaxis très abondant chez un patient hémodynamiquement instable
HÉMOSTASE LOCALE - Si échec : Coagulation par voie endo-nasale des artères sphéno-palatines ou embolisation par
URGENCE Localisation indéterminée radiologie interventionnelle
- Si échec : Ligature des artères ethmoïdales
x Contre-indication à l’embolisation des artères ethmoïdales car branche terminale de l’artère
ophtalmique, branche des carotides internes
Æ Risque de cécité ou d’AVC
- Examen ORL complet
ÉVITER LA RÉCIDIVE
- Rechercher une cause locale : Cautérisation d’une ectasie de la tache vasculaire
- Rechercher et traiter des facteurs généraux : HTA - Coagulopathies - AVK - APP…
- Prise en charge des facteurs aggravants ou état de choc
TRAITEMENT GÉNÉRAL
- +/- Prise en charge d’une poussée hypertensive
- +/- Traitement anxiolytique
+/- TRANSFUSION - Préférable de reconstituer les réserves martiales ou de proposer un traitement par EPO

ANTIBIOTIQUE SI MÈCHE INTRA-NASALE

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 TAMPONNEMENT ANTÉRIEUR

En cas de tumeurs malignes ou fibrome naso-pharyngien, les tamponnements sont à éviter sauf extrême urgence, car ils peuvent entraîner des lésions hémorragiques
supplémentaires.
- Malade assis, mouchage énergique pour évacuer les caillots
- Lavage des cavités nasales au sérum physiologique froid si besoin
- Méchage de la ou des cavités nasales avec une solution anesthésique locale (Xylocaïne 5%) + Naphazoline = Agoniste alpha-1 adrénergique (sauf chez l’enfant)
- Introduction à l’aide d’une pince (à bout mousse sans griffe ou nasale, coudée) d’une mèche hémostatique de 2 à 5 cm de large, enfoncée jusqu’à la partie
postérieure de la fosse nasale x 24 à 48h
NB : Si coagulopathie - Tumeur - Maladie de Rendu-Osler : méchage résorbable (Surgicel®) pour éviter la reprise du saignement lors de son ablation.

BALLONNET HÉMOSTATIQUE
Ballonnet gonflé par du PPI (pas de sérum physiologique)
- Ballonnet simple : (peu utilisé)
x Introduction dégonflé dans la cavité nasale, puis gonflé avec PPI à l’aide d’une seringue à une pression juste suffisante pour arrêter le saignement x 24h, en le
dégonflant /6 à 8h
- Sonde à double ballonnet : Tamponnement antéro-postérieur
x Remplace le tamponnement postérieur si hémorragie importante
x Sonde jusque dans le CAVUM puis gonflement du ballonnet postérieur
x Gonflement d’un autre ballonnet antérieur dans la fosse nasale pour isoler la cavité nasale

TAMPONNEMENT POSTÉRIEUR
Réalisé par ORL
- ANESTHÉSIE GÉNÉRALE :
x Sonde molle jusque dans le PHARYNX ou son extrémité est repérée et tirée par la bouche à l’aide d’une pince.
x Lors de l’ablation : mouvement inverse (retirée par le nez)

SYNDROME DE WIDAL FIBROME NASO-PHARYNGIEN

- Clinique : « Triade de Samter »
x POLYPOSE NASO-SINUSIENNE avec anosmie
x Asthme
x Intolérance aux AINS - Aspirine - Sulfide (souffre)
Æ Attention, ce n’est pas une allergie.
- Traitement : Corticothérapie locale ou PO
Tumeur bénigne
- Adolescent - Prédominance masculine
- Epistaxis récidivant - Obstruction nasale UNILATÉRALE sans adénopathie.
- Complications : Envahissement des structures adjacentes :
x Exophtalmie - BAV - Atteinte cérébrale
- Examens paracliniques : IRM - Angiographie
Æ Les biopsies sont contre-indiquées
- Traitement : Exérèse chirurgicale après artério-embolisation 72h avant
x Si exérèse impossible : Radiothérapie
- Diagnostic différentiel : Cancer du nasopharynx : UCNT

POPYLE DE KILLIAN POLYPOSE NASO-SINUSIENNE

Polype antraochoanal
Pathologie unilatérale bénigne maxillo-antrale
- Prédominance chez l’adolescent
- Physiopathologie inconnue
- Clinique : Obstruction nasale - Rhinorrhée UNILATERALE.
Æ LE POLYPE DE KILLIAN N’EST PAS RESPONSABLE D’ÉPISTAXIS
- Examens paracliniques : TDM +/- IRM
- Traitement : Chirurgie par vidéo-endoscopique endo-nasale
x Méatotomie maxillaire avec exérèse du pédicule du polype
x +/- Coagulation du pied d'implantation du polype peut y être
associée.
+/- associée au syndrome de Widal
Pathologie inflammatoire
Dégénérescence multifocale BIALTÉRALE de la muqueuse des fosses nasales
- Prévalence = 4%
- Gêne respiratoire - Anosmie +/- Gène auditive
Æ LA POLYPOSE NASALE N’EST PAS RESPONSABLE D’ÉPISTAXIS
- Complications : Surinfection - Céphalées
- Examen clinique ORL + Endoscopie
- Examen paraclinique : TDM des sinus

MALADIE de RENDU-OSLER
Télangiectasie hémorragique familiale
Transmission autosomique DOMINANTE à pénétrance complète
Prévalence = 1 / 5 000 à 1 / 10 000
Malformations artério-veineuses : Télangiectasies multiples Æ Prolifération exagérée des vaisseaux distaux fragiles avec dilatations artério-veineuses
- Épistaxis spontanées récidivantes (début < 12 ans)
- Télangiectasies multiples :
x Cutanées : Typiquement localisées au niveau du visage (lèvre, bouche, nez et pommettes) et des doigts
x Viscérales : Pulmonaires - Cérébrales - Hépatiques - Vertébrales - Intestinales - Réno-urinaire Æ Hémorragie (souvent > 50 ans)
Æ Morbi-mortalité élevée

6
 ÉPISTAXIS

ÉPISTAXIS SYMPTÔME ÉPISTAXIS ÉPIPHÉNOMÈNE

Local Général

Néoplasique
Infection - Inflammation Épistaxis essentiel
Traumatisme Obstruction nasale chronique - Exophtalmie HTA Maladie hémorragique Maladie vasculaire
Rhinosinusite aiguë Épistaxis maladie
Déficit de paires crâniennes - OSM

- Corps étranger - Maladie du Rendu-Osler - Grattage, exposition

- Bénin : FIbrome nasopharyngien - Angiome de la cloison - Capillarite : solaire, phénomène
- Perforation septale - Rupture d'anévrisme carotidien
- Malin : Cancer rhino-sinusien - Cancer du cavum * Purpura rhumatoïde vasomoteur
intra-caverneux
- Iatrogène (opératoire) - Artériosclérose
* Purpura immunoallergique et infectieux
- Accident - Puberté - grossesse...
- Thrombopénie & Thrombopathie :
* Constitutionnelle - Médicaments - Acquis
- Hémophilie
- AVK - CT - IHC - CIVD - Fibrynolyse

Si étiologie non retrouvé : Consultation ORL à distance pour naso-fibroscopie

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 DYSPHONIE - Item 86
= Trouble de la voix, c’est à dire de la vibration des cordes vocales
Physiopathologie de la fonction du larynx
- Larynx = Véritable sphincter Æ Fonction : PROTECTION (des VA au cours de la déglutition) - RESPIRATOIRE - PHONATOIRE.
x Composition : Armature cartilagineuse (dont l’« anneau cricoïdien » qui calibre le larynx) , membranes fibroélastiques et ensemble de muscles assurant sa
FERMETURE DU LARYNX

fermeture (muscles adducteurs) ou son ouverture (muscles abducteurs)

x Innervation : Nerf récurrent, nerf laryngé inférieur ou caudal, branche collatérale du nerf vague ou pneumogastrique (X).
OUVERTURE

9 Noyau : bulbe rachidien à proximité du noyau du IX (glossopharyngien) et du XI

9 Le trajet du X :
&

Sorti par FORAMEN OVALE - Descendant dans le cou, à proximité des gros vaisseaux
Æ Donne le nerf laryngé supérieur, crânial, et les nerfs pharyngés, puis donne le nerf récurrent à gauche
Le nerf récurrent (à gauche) passe sous la crosse de l’aorte, et sous la sous-clavière à droite, puis à un trajet ascendant dans l’angle trachéo-
oesophagien, longe face profonde de la glande thyroïde, avant de pénétrer dans le larynx.
- Fermeture du larynx : Phénomène actif, au cours de la déglutition et accolement des cordes vocales pendant la phonation
- Voix : Phénomène actif
VIBRATION

VOCALES
CORDES

x Cordes vocales en position de fermeture modérée (cordes au contact les unes des autres)
x Expiration : Pression d’air sous les cordes (pression sous-glottique) augmente jusqu’à devenir légèrement supérieure à la pression de fermeture des cordes
x Échappement de l’air vers le haut entre les cordes vocales, en faisant vibrer la muqueuse qui recouvre le bord libre des cordes vocales.

TOUTE DYSPHONIE >à 15 JOURS DOIT FAIRE L’OBJECT D’UN EXAMEN DES CORDES VOCALES LORS D’UNE CONSULTATION ORL avec une LARYNGOSCOPIE INDIRECTE au
miroir ou en nasofibroscopie.

Diagnostics différentiels
- Hypophonie (voix faible) des insuffisances respiratoires ou des patients en grandes altération de l’état général., ou dans pathologies neurologiques (parkinson etc..))
- Rhinolalie fermée : anomalie de la voix en rapport avec une obstruction nasale aiguë ou chronique
- Rhinolalie ouverte : anomalie de la voix en rapport avec une fuite d’air au niveau du voile (congénitale ou acquise)
- Voix « pharyngée » : Anomalie du timbre de la voix en rapport avec une anomalie des cavités de résonance
- Dysarthrie : troubles de l’articulation (pathologies neurologiques.., neuromusculaires..)
Examens cliniques et paracliniques
- Examen avec miroir laryngé (miroir de Clar) ou par nasofibroscopie= Laryngoscopie indirect : Patient vigile, image inversée : Examen morphologique et dynamique
x Analyse du larynx en mouvement = DYNAMIQUE
x IMAGE INVERSÉE Æ Région antérieure = En bas de l’image - Droite du patient = Gauche de l’image EXAMEN DES
- Laryngoscopie directe (sous AG) : Hypopharyngoscopie directe - Laryngoscopie directe - Oesophagoscopie Æ Examen morphologique CORDES VOCALES
x Ne peut pas donner d’image dynamique, car patient anesthésié.
x IMAGE DANS LE « BON SENS » Æ Région antérieure = En haut de l’image - Droite du patient = Droite de l’image
- Examens des paires crâniennes : Motricité de la langue (XII) - Motricité du voile (IX) - Motricité de la paroi pharyngée postérieure (IX /X : signe du rideau)
- Examens des aires cervicales et de la glande thyroïde
- +/- TDM injecté depuis la base du crâne jusqu’au thorax

CORDES VOCALES NORMALES & MOBILES

CORDES VOCALES sans lésion évidente décelable & MOBILES

Stroboscope : Décomposition des

mouvements vibratoires des cordes vocales
Visualisation de certains kystes intra-cordaux

MYASTHÉNIE
DYSPHONIE PAR SURMENAGE PSYCHIQUE
ENDOCRINIEN SPASMODIQUE Disphonie intermittente, troubles mobilité
Le plus fréquent (aphonie possible)
asymétrique souvent, intermittent.

- Hypothyroïdie Voix serrée & étranglée

- Hyperandrogénisme Hyperactivité des cordes vocales en phonation

8
 LÉSIONS D’ALLURE MALIGNE LÉSIONS D’ALLURE BÉNIGNE

- Fibroscopie naso-pharyngée : Lésion d’allure bénigne

x Nodules des cordes vocales
- Dysphonie progressive chez un patient à la voix rauque/grave chronique Terrain : Femme jeune malmenage vocal chronique (Ex : Enseignant) : Kissing
x Aggravation progressive nodules
x +/- Dyspnée inspiratoire Polypes des cordes vocales
x +/- Autres signes associés : Dysphagie - Otalgie réflexe - ADP cervicales Œdème de Reinke : chez fumeurs, aspect œdème des cordes vocales
- Fibroscopie naso-pharyngée : Aspect de dyskératose (plaques blanchâtres ou x Granulomes du 1/3 postérieur des cordes vocales ou sur aryténoïdes
rouges), aspect ulcéré, bourgeonnant. Terrain : Post-IOT ou RGO
- Laryngoscopie au cours d’une pan-endoscopie : Biopsies Lésion arrondie, régulière et pédiculée
x Papillomatose laryngée juvéniles (verrue) ou non (HPV)
x Autres : Amylose - Sarcoidose - Tuberculose

Lésions malignes des cordes vocales Nodules des cordes vocales, kissing nodules Granulome du 1/3 postérieur Papillomatose laryngée juvénile

IMMOBILITÉ UNILATÉRALE ou BILATÉRALE

Diagnostic
- Laryngoscopie indirecte :
1. IMMOBILITÉ D’UNE CORDE VOCALE
Æ Attention : Absence de paralysie laryngée supra-nucléaire, mais troubles de la commande car voies supra-nucléaires directes et croisées, à distinguer dans ce cas de
troubles de la commande
x Défaut de fermeture laryngée, fuite et dysphonie, et possible fausses routes aux liquides.
x Voix soufflée & bitonale, faible +/- majeure, en fonction position de la corde vocale paralysée ou de la compensation controlatérale.
x Sémiologie discrète voire absente si très bonne compensation et si corde vocale proche ligne médiane +/- dyspnée d’effort
x Etiologies des immobilités : Neurogènes - Neuromusculaires (myasthénie) - Tumeurs - Traumatiques/articulaires (ankylose cricoaryténoïdienne, maladies de système)
2. IMMOBILITÉ DES DEUX CORDES VOCALES
x Cordes vocales immobiles en position ouverte : (anecdotique, n’existe quasiment jamais) Æ Aphonie - Fausses routes à la déglutition aux LIQUIDES
= Atteinte localisée du noyau ambigu, bulbaire
x Cordes vocales immobiles en position fermée : La plus fréquente Æ Dyspnée avec voix quasi-normale
- TDM injectée cervico-thoracique avec TDM de la base du crâne jusqu’au thorax si suspicion atteinte du X (signe du rideau associé), et écho thyroïde.
- +/- EMG laryngé ou musculaire (si suspicion de myasthénie)
Etiologies
Blocage articulaire Atteinte voie motrice
Traumatisme Luxation traumatique : intubation Chirurgie sur trajet du X (base du crâne - thyroïde – thorax- tumeur vasculaire ou
Séquelles d’intubation : ankylose cricoaryténoïdienne nerveuse), ou du nerf laryngé inférieur
Tumeur Blocage tumoral par un cancer laryngé ou pharyngolaryngé Envahissement du nerf par une tumeur sur le trajet du nerf laryngé inférieur
Æ TNM : T3 (poumon - thyroïde - œsophage - vertèbres - trachée - médiastin)
Inflammation Polyarthrite rhumatoïde Neurosarcoidose
Fibrose post-radique
Cardiaque et aortique (compression nerf récurrent G)
AVC tronc, Wallenberg,
Paralysie idiopathique avec récupération dans 80% des cas > 6 à 8 mois d’évolution
Autres Séquelles chirurgie VADS
Neuropathie diabétique
Myasthénie - SLA - AVC du tronc - SEP - Syringomyélie
Syndrome de Guillain-Barré - Encéphalite - Méningite - Parkinson

TOUTE DYSPHONIE de plus de 3 semaines IMPOSE UN EXAMEN DU LARYNX.

TOUTE CHIRURGIE LARYNGÉE sera suivie d’un REPOS VOCAL puis d’une RÉÉDUCATION ORTHOPHONIQUE

« L’ASTUCE du PU » - PARALYSIE DU NERF VAGUE (X) ou PNEUMOGASTRIQUE

TDM ou IRM de la base du crâne et cervicale
- Immobilité laryngée homolatérale et immobilité du pharynx : dysphonie et troubles de la déglutition majeure si atteinte du X haute
- Stase salivaire dans le sinus piriforme homolatéral Æ DYSPHAGIE
- Trouble de la sensibilité homolatérale
Æ Risque de fausse route
- Signe du rideau controlatéral : Paroi postérieure pharyngée (et non le voile) paralysée et déplace vers le côté sain.
x Exemple : Paralysie du X droit Æ Signe du rideau gauche
NB1 : Une atteinte du NERF RÉCURENT donne le même tableau en dehors du signe du rideau et des troubles de la sensibilité
NB2 : Une atteinte du NERF GLOSSOPHARYNGIEN (IX) donne un signe du voile (abaissement voile)

Æ À savoir : Fibres IX et X intimement liés à son émergence du tronc cérébral jusqu’au foramen ovale.

9
 ALTÉRATION DE LA FONCTION AUDITIVE - Item 87
2018
Anatomie

Audiométrie totale linéaire

Æ Rechercher le seuil auditif entre 125 Hz et 8 000 Hz pour la voie aérienne
Æ Rechercher le seuil auditif entre 250 Hz et 4 000 Hz pour la conduction osseuse
Chaque oreille est testée séparement, pour calculer le niveau de surdité sur la moyenne des seuils auditifs aériens aux fréquences : 500 - 1 000 - 2 000 - 4 000 Hz.
Audition Perte Caractéristiques
Audition normale 0 à 20 dB -
Perte légère 20 à 40 dB Parole comprise à un niveau normal mais difficulté pour les voix faibles
Perte moyenne 40 à 70 dB Parole perçue si elle est forte
Perte sévère 70 à 90 dB Parole perçue que à des niveaux forts - Nécessité de la lecture labiale
Perte profonde > 90 dB Compréhension de la parole presque impossible - Troubles importants du langage pour l’enfant
- Hypoacousie = Baisse de l’audition
- Cophose = Surdité totale uni- ou bilatérale
OREILLE EXTERNE et/ou MOYENNE OREILLE INTERNE ou NERF COCHLÉAIRE
Pathologie de l’oreille externe et/ou moyenne :
Surdité de transmission Pathologie de l’oreille interne (cochlée) ou du nerf cochléaire (VIII) :
Oreille externe : Pavillon - CAE Surdité de perception
Oreille moyenne: Système tympano-ossiculaire - Trompe d’Eustache Conduction osseuse = conduction aérienne
Conduction osseuse > conduction aérienne

« L’ASTUCE du PU » - LES LIQUIDES DE L’OREILLE

LIQUIDE PERILYMPHATIQUE - Présente dans la rampe tympanique et vestibulaire

LIQUIDE ENDOLYMPHATIQUE - Présent dans le canal cochléaire

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 Examens complémentaires
Audition normale Surdité de transmission Surdité de perception
Épreuve de Weber Latéralisation du côté de l’oreille Latéralisation du côté de l’oreille
TRIADE Diapason sur le crâne à Absence de latéralisation pathologique saine
ACOUMÉTRIQUE équidistance des 2 oreilles Si surdité bilatérale : Absence de latéralisation
Epreuves binaurales Epreuve de Rinne Nul ou négatif du côté atteint Positif du côté pathologique
Positif
Différence des sons perçus devant va - vo < ou = 0 va - vo > 0
va - vo > 0
le pavillon (va) et sur la mastoïde Conduction osseuse > aérienne Conduction aérienne > osseuse
(vo)
Surdité mixte

AUDIOMÉTRIE TONALE
Subjectif

- Méthode : Stimulation sonore par des sons complexes (mono-bi syllabiques, phrases) ou non significatifs
- But : Etude du « % » de reconnaissance des mots d’une liste en fonction de l’intensité = Ligne verticale.
AUDIOMÉTRIE VOCALE x Surdité de transmission : Décalage de la courbe à droite
Enfant > 5 ans x Surdité de perception : Altération de l’intelligibilité
Courbe parallèle : Absence de distorsion majeure
Courbe < 100% : Atteinte RÉTRO ou ENDO-COCHLÉAIRE
Tympanogramme normale Epanchement liquidien Dysfonction tubulaire Dysjonction ossiculaire

IMPÉDENCEMÉTRIE
Tympanométrie
Etude de la compliance
tympano-ossiculaire

- Recueil de la contraction du muscle stapédien, lors de la Otospongiose

stimulation auditive supra-liminaire (> 80 dB), par la mesure de la Compliance
variation d’impédance du système tympano-ossiculaire
REFLEXE STAPÉDIEN x Reflexe stapédien ABOLI = Otospongiose.
x Reflexe stapédien DIMINUÉ en cas de phénomène de -200 0 +200
Pression
recrutement (surdité endocochléaire) en mm H2O
- Otologie : Mesure objective du seuil auditif avec précision de 10 à 15 dB dès la naissance
- Otoneurologie : Localisation topographique de l’atteinte dans les surdités neuro-sensorielles par étude des latences et des délais de
POTENTIELS ÉVOQUÉS conduction des cinq pics : I (cochlée) - II (nerf auditif) - III (olive supérieure) - IV (lemnisque latéral) - V (tronc cérébral)
AUDITIFS PRÉCOCES Æ Limites :
du tronc cérébral x Absence d’étude fréquence par fréquence
x Etude des fréquences aiguës seulement.
x La profondeur de la surdité peut gêner l’interprétation des courbes pour analyse des latences
- Méthode : Étude des contraction active des cellules ciliées externes (CCE) spontanées (OEAS) ou provoquées (OEAP)
Æ Exploration du système auditif périphérique.
x Indication : Détection d’atteinte cochléaire infra-clinique - Dépistage de la surdité chez le nouveau-né :
OTO-ÉMISSIONS 9 OEAP présentes : intégrité du système auditif périphérique
ACOUSTIQUES 9 OEAP absentes : Poursuite des explorations = Étude du RECRUTEMENT des cellules ciliées externes Æ PEAP
Æ Recrutement = Phénomène physiologique qui consiste en une meilleure utilisation des cellules cochléaires lorsqu’on passe un certain
seuil sonore Æ Amélioration auditive lorsque la stimulation augmente (plus important que ce à quoi on pourrait s’attendre).
Atteinte RÉTRO-cochléaire : PEA absent ou désynchronisé - Allongement des latences I-V > 4,5 ms = ABSENCE DE RECRUTEMENT
Atteinte ENDO-cochléaire : PEA normaux ou onde I retardée Æ Recrutement possible uniquement pour améliorer une surdité cochléaire

SURDITÉ DE TRANSMISSION

- Intensité légère à moyenne (< 60 dB)

- Absence de modification qualitative de la voix
- Paracousie : Intelligibilité améliorée dans le bruit et au téléphone
- Autophonie : Résonnement de la voix dans l’oreille. Les patients n’élèvent pas la voix
- +/- Retard de langage chez l’enfant
- +/- Acouphène de fréquence grave, peu gênant, bien localisé dans l’oreille malade.

SURDITÉ DE TRANSMISSION

SÉQUELLES BOUCHON DE SURDITÉ CHOLÉOSTÉATOME

Tympan normal APLASIE D'OREILLE OMA - OSM NÉOPLASIE
D'OTITES CÉRUMEN TRAUMATIQUE ou non

Embryopathie rubélique ou toxique Fracture du rocher - Barotraumatisme - Tumeur du glomus tympanojugulaire

OTOSPONGIOSE
Syndrome du 1er arc : oto-mandibulaire - Surdité réversible : hémotympan - Carcinome
- Surdité irréversible : Tympan normal
* Atteinte système tympano-ossiculaire
Si bilatérale : Prothèse auditive de
Maladie de Lobstein conduction osseuse
+/- Chirurgie > 7-8 ans

11
 OTOSPONGIOSE

Physiopathologie
= Ostéodystrophie de la capsule labyrinthique, d’origine multifactorielle (génétique, hormonale, virale…) = Ostéodystrophie de la capsule otique
Lésion de déminéralisation PÉRI-COCHLEAIRE (hypodensité)
- Ankylose de l’étrier dans la fenêtre OVALE avec surdité de transmission évolutive, bilatérale (75%)
x Poussée lors des épisodes de vie génitale (puberté, grossesse, allaitement, ménopause)
- Prévalence chez les sujets de race blanche : 8% avec manifestation clinique chez 1 / 1 000
x Prédominance FÉMININE (2F/1H) sans ATCD personnel otologique à tympan normal avec ATCD familiaux dans 50%
- Audiométrie tonale : Surdité de transmission avec encoche de Carhart à 2 000 Hz
x Évolution vers une surdité mixte
- Audiométrie vocale : Décalage de la courbe à droite
- Impédancemétrie (Tympanométrie) : Type As
- Reflexe stapédien : Aboli secondaire à l’ankylose Æ Phénomène ON/OFF (quasi-pathognomonique)
- TDM NON injecté : Hypodensité osseuse ou épaississement platinaire (peut être normal)
Traitement
- Chirurgie : 95% de restitution de l’audition
x Abstention thérapeutique et surveillance si perte < 30 dB
x Ablation de l’étrier (stapédectomie) ou trou central de la platine (stapédotomie) TDM rocher sans injection en coupe axiale : Plage hypodense
+ Rétablissement de la continuité de la chaîne ossiculaire par matériel prothétique (flèche) en avant de la fenêtre ovale, en regard de l'insertion du
Æ Contre-indication à la plongée. pied de l'étrier (*)
x Si contre-indication opératoire : Appareillage par prothèse auditive

SÉQUELLES D’OTITES
= Altération du fonctionnement du système tympano-ossiculaire
- Atélectasie : Tympan flaccide ou accolé au fond de la caisse Traitement
- Tympanosclérose : Blocage ossiculaire cicatriciel des otites chroniques Tympanoplastie : 60% de restitution de l’audition
- Dysperméabilité de la trompe d’Eustache : Entravant l’aération de la caisse ou prothèse auditive

SURDITÉ DE PERCEPTION

- Intensité variable (légère à cophose)

- Si bilatérales & sévères : élévation de la voix
- Gêne auditive révélée ou aggravée en milieu bruyant et dans les conversations à plusieurs
- +/- Acouphènes aigus (sifflement), mal tolérés +/- bien localisés dans l’oreille
- +/- Vertiges ou troubles de l’équilibre (atteinte labyrinthique ou nerveuse)
- +/- Retard de langage chez l’enfant

SURDITÉ DE PERCEPTION

UNILATÉRALE BILATÉRALE

Surdité unilatérale brusque Génétique

Prothèse auditive amplificatrice +/- Implant cochléaire

Surdité traumatique
Fracture transversale du rocher ou
Presbyacousie
traumatisme crânien

Labyrinthites Traumatisme > 85 dB > 8h /jour

Surdité sur les fréquences 4 000 Hz
Si barotromatisme : Corticothérapie - Vasodilatateur
Surdité par trouble pressionnel (vertige)
Maladie de Ménière
Toxiques : Aminoside - Furosémide - Cisplatine
Neurinome de l'acoustique Moutarde à l'azote - Quinine - Rétinoïde - CO - Plomb...

SURDITÉ UNILATÉRALE BRUSQUE (SUB) LABYRINTHITES

URGENCE MÉDICALE
Surdité brusque : « Coup de tonnerre dans un ciel serein » unilatérale +/- profonde Surdité unilatérale et irréversible
+/- Acouphènes unilatéraux & vertiges
NB : Bilans ORL et biologique normaux - Labyrinthites otogènes par propagation de l’infection de l’oreille moyenne
- Etiologie : x Otite moyenne aiguë
x Virale : rhino-pharyngite x Cholestéatome de l’oreille avec fistule du canal externe ou effraction trans-
x Vasculaire platinaire au niveau de la fenêtre ovale
x Neurinome de l’acoustique (10%) Æ PEA et IRM injectée - Neuro-labyrinthites hématogène :
- Pronostic fonctionnel péjoratif (60%) x Microbienne (rare) : Syphilis
- Traitement < 10 premiers jours : REPOS x Oreillon : surdité unilatérale
x Perfusion de vasodilatateur IV - Oxygénothérapie hyperbare x Zona auriculaire : atteinte du VIII
x Corticothérapie IV 1 mg/kg/J x 6 à 8 jours - Hémodilution x Autres virus neurotropes…
x Nouveau collège 2017 : Carbogène - Neuro-labyrinthite post-méningite : Pneumocoque
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 NEURINOME DE L’ACOUSTIQUE
Tumeur de l’angle ponto-cérébelleux : Schwannome développé sur le VIIIème (8) paire crânienne (nerf vestibulaire)

- Début insidieux : Surdité de perception UNILATERALE d’évolution lentement progressive avec acouphène
+/- trouble de l’équilibre
x NB : Rare révélation (10%) par une surdité unilatérale brusque ou paralysie faciale
- Clinique : Rechercher une atteinte des nerfs 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 - 11
x Hypoesthésie cornéenne (VII) +/- PF par atteinte du nerf V (trijumeau) homolatéral
IRM T1 gadolinium (A) et coronale T2 (B) : Masse bien
x Signes vestibulaires spontanés ou provoqués homolatéraux
limitée, centrée sur le VIII, dans l'angle ponto-
x Diplopie horizontale par paralysie du VI
cérébelleux, fortement réhaussée après gadolinium.
x Otalgie de l’oreille interne (rare)
x +/- HTIC - Compression du TC - Sd. cérébelleux
- Examen para-clinique :
x Audiométrie tonale et vocale : Surdité de perception avec intelligibilité effondrée
x PEA : Allongement du temps de latence du côté atteint = Atteinte rétro-cochléaire
x VNG = Epreuve calorique et otolithique : Déficit vestibulaire unilatéral - Aréfléxie
x Imagerie : IRM injecté du conduit auditif interne - fosse postérieure
IsoT1 avec prise de contraste
- Traitement :
IRM axiale T2 : Schwannome vestivulaire droit refoulant
x Neurinome ASYMPTOMATIQUE < 1 cm : Surveillance simple Æ Audition conservée
le TC (sans atteinte du CAI)
x Neurinome < 2 cm : Radiothérapie stéréotaxique par gamma-knife
x Neurinome symptomatique > 2 cm chez un sujet < 65 ans : Chirurgie par voie trans-labyrinthique.
- Diagnostics différentiels : Méningiome - Kyste épidermoïde Pour comprendre : SURDITÉ RÉTRO-COCHÉLAIRE
- Si schwannome vestibulaire de l’acoustique BILATÉRALE Æ Neurofibromatose de type 2
x Associé aux méningiomes et cataracte - Neurinome de l’acoustique
- Méningiome

PRESBYACOUSIE
Surdité de sénescence
- Processus pysiologique de vieillissement dès 25 ans avec amputation des fréquences AIGUËS
- Clinique à partir de 65 ans : Gêne progressive de la communication verbale
x Surdité de perception bilatérale et symétrique sur les fréquences aiguës (4 000 Hz), puis s’étend vers les fréquences conversationnelles (500 à 2 000 Hz)
- Facteurs de risque de début précoce :
x Génétique : Presbyacousie précoce - forme de passage avec surdité évolutive du sujet jeune
x Insuffisance vasculaire - Diabète - Traumatismes sonores - toxiques…
- Traitement :
x Prothèses auditives bilatérales précoce (à partir d’une chute de 30 dB à 2 000 Hz)
x Rééducation orthophonique avec apprentissage de la lecture labiale si surdité sévère

TRAUMATISMES SONORES

- Sons impulsifs et spectres aigus > 85 dB > 8h /jour

TRAUMATISMES SONORES
CHRONIQUES
Maladie professionnelle
TRAUMATISMES AIGUËS ACCIDENTELS
- Clinique : Fatigue auditive - Acouphène (sifflement d’oreille)
- Audiométrie tonale : Scotome BILATRÉRAL auditif à 4 000 ou 6 000 Hz
- Absence d’évolution si éviction de l’ambiance sonore
- Clinique : Acouphène (sifflement d’oreille) +/- Surdité unilatérale brusque
- Audiométrie tonale : Déficit auditif à 4000 Hz
- Traitement en urgence en cas de surdité brusque

« L’ASTUCE du PU » - BILAN IMAGERIE en ORL

TDM du ROCHER NON injecté
TDM cervico+/-thoracique INJECTÉ
IRM INJECTÉE
- OTOSPONGIOSE
- Traumatisme du rocher
- Otite chronique
- Complications des infections amygdaliennes
- Cellulite
- Traumatisme cranio-faciale …
- NEURINOME de l’ACOUSTIQUE : Conduit auditif interne - Fosse postérieure
- AVC Æ Syndrome de Wallenberg - Infarctus cérébelleux
- Labyrinthite

« L’ASTUCE du PU » - CAUSES DE SURDITÉ chez l’ENFANT

- ATCD d’otite : Surdité de transmission (otite séro-muqueuse)

- ATCD de méningite (à pneumocoque) : Surdité de perception

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 PATHOLOGIES DES GLANDES SALIVAIRES - Item 88
2017
Anatomie
Glandes exocrines annexées à la cavité orale
- Sécrétion de la salive : sécrétion aqueuse hypotonique par rapport au plasma, riche en enzyme (amylase, lysozyme) et en anticorps
x Volume journalier = 1,5 L
x Production par :
Glandes principales : enveloppées d’une capsule conjonctive (parotides – sub-mandibulaires - sublinguales) : discontinue, répondant à un contrôle mixte
sympathique et parasympathique, induit par des stimuli olfactifs, visuels, gustatifs ou neuro-psychiques.
Glandes accessoires (petites et nombreuses > 1 000, disséminées dans la muqueuse buccale) : en continu, soumise à un contrôle local.
Parotide
- La plus volumineuse des glandes salivaires (25g)
- Sécrétion : séreuse.
- Loge parotidienne :
x Paroi antérieure (dehors en dedans) : muscle masséter - ramus - ptérygoïdien médial
x Paroi postérieure (dehors en dedans) : SCM - muscle digastrique - muscle stylo-hyoïdien
Nerf facial passe dans la parotide entre les lobes superficiels et profonds
x Paroi latérale (voie d’abord de la chirurgie) : SCM - muscle platysma - Fascia musculo-aponévrotique superficiel
x Paroi supérieure : Face postérieure de l’articulation temporo-mandibulaire - méat acoustique externe cartilagineux
Perforée par un pédicule vasculo-nerveux vertical composé d’avant en arrière :
= Artère temporale superficielle - veine temporale superficielle - nerf auriculo-temporal (provenant de la boutonnière rétro-condylienne)
x Paroi inférieure : « bandelette mandibulaire » - ligament stylo-mandibulaire
Traversée par la veine communicante intra-parotidienne et artère carotide externe
- Contenu de la loge parotidienne :
x Conduit parotidien excréteur ou canal de Sténon
Naissance du bord antérieur de la glande
Horizontal sur la face latérale du muscle masséter.
Perforation du muscle buccinateur en s’ouvrant dans la cavité buccale au regard du collet de la 1ère et 2ème molaire supérieure
x NERF FACIAL (VII) apparaît au foramen stylo-mastoïdien
Pénétrant la loge par sa paroi postérieure
Direction : Bas & avant suivant le bord supérieur du ventre postérieur du muscle digastrique
Division en 2 branches (supérieure & inférieure)
x Veine jugulaire externe :
Naissance dans la glande parotide à la face médiale du plexus nerveux facial de la réunion de la veine temporale superficielle et veine maxillaire
x Artère carotide externe :
Pénètre dans la loge 2 cm au-dessus de la bandelette mandibulaire
Direction : Oblique en haut et en dedans à la face postéro-médiale de la glande
Division en artère temporale superficielle verticale et artère maxillaire horizontale
x Territoire lymphatique important (cuir chevelu, face, oreille externe et moyenne et cavité nasale
- Innervation :
x Parasympathique
x Sympathique :
Fibre pré-ganglionnaire : Naissance de la corne intermédio-lateralis de la moelle (TH1-TH3) et gagne la chaîne sympathique du ganglion cervical supérieur
Fibre post-ganglionnaire : Suivent l’artère carotide externe
Glande sub-mandibulaire (sous-maxillaire)
- Volume = 7g
- Sécrétion mixte : séro-muqueuse
- Loge supra-hyoïdienne en dedans du bord inférieur du corps de la mandibule qu’elle déborde vers le bas
x Paroi latérale (dehors en dedans) : Face médiale du corps de la mandibule sous la ligne mylo-hyoïdienne (voie d’abord de la chirurgie)
x Paroi médiale : muscle hypoglosse - muscle styloglosse
x Paroi supérieure : muscle mylo-hyoïdien
x Paroi inférieure : ventre antérieur du muscle digastrique - muscle stylo-hyoïdien
x Paroi postérieure : « bandelette mandibulaire » - ligament stylo-mandibulaire
x Paroi antérieure : ventre antérieur du muscle digastrique
- Contenant :
x Conduit de Wharton : poursuite du prolongement antérieur supra-mylohyoïdien
Ostium : Sommet de la caroncule sublinguale à la base du frein de la langue
x Artère faciale
Pénètre dans la loge par la paroi postérieure entre les muscles styloglosse en dedans et styloïdien en dehors.
Division en artère palatine ascendante
x NERF LINGUAL (origine V3) - Rameau mentonnier du nerf facial
x Canaux lymphatique et nœuds lymphatiques
Glande sub-linguale
- Volume = 3g
- Sécrétion : Muqueuse
- Loge dans le plancher oral entre la face médiale du corps de la mandibule latéralement et le conduit de Wharton avec le nerf lingual médialement.
- Contenant :
x Conduits excréteurs :
Conduits mineurs (15 à 30) s’ouvrent directement à la muqueuse du plancher oral
Conduits majeurs (canal de Bartholin) se jette en dehors du canal sub-mandibulaire à la caroncule sub-linguale
Unité sécrétoire d’une glande salivaire
- Structure tubulo-acineuse ramifiée :
x Cellules sécrétoires séreuses (glande parotide) - muqueuses (glande sublinguale) - mixtes (submandibulaire)
- Chaque acinus est enveloppé par des cellules myoépithéliales fortement contractiles
- Unités sécrétoires qui se regroupent, constituant les lobules, enveloppés de septum conjonctif en continuité avec la capsule externe.
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 - Inflammation parenchymateuse : sialadénite
SIALITES
- Inflammation canalaire : sialadochrite
= Inflammation de la glande
- Etiologies : Grippe, coxsackies A, échovirus, CMB, EBV, oreillons
- Contexte épidémique en hiver et au printemps
Æ Parotidite lié au para-myxovirus (oreillons)
x Tuméfaction uni- ou bilatérale de la parotide refoulant le lobule de l’oreille
VIRUS x Otalgie fébrile
La plus fréquente x Signe de Koplick : érythème de l’ostium du canal de Sténon
x +/- Adénite cervicale +/- Enanthème érythémateux oro-pharyngé
x Amylasémie n de J6 à J10
- Complications : Orchite - méningites - encéphalite - surdité
- Traitement : Repos - Antalgique - Antipyrétique Parotitide ourlienne
- Terrain : Sujet âgé en période post-opératoire avec AEG et déshydratation
- Etiologie : infection dentaire, stomatite ou infection de voisinage
BACTÉRIENNE - Douleurs à la mastication puis douleurs de l’angle de la mandibule - Fièvre - Ecoulement de pus à l’orifice du canal de Stenon ou de Wharton
- Traitement : Amoxicilline ou Augmentin - AINS - Antalgique - Réhydratation x 10 jours
- Topographie : Grande parotide
- Clinique : Nodule pré-tragien +/- fistulisé à la peau
TUBERCULEUSE
- Examens : IDR « + » avec ponction-biopsie
- Traitement : Anti-tuberculeux
- Etiologie : Infection canalaire ascendante
x Parotidite chronique de l’enfant - Méga-canaux - Sténose des canaux excréteurs - Syndrome de Gougerot-Sjögren
SIALITE CHRONIQUE - Clinique : Hypertrophie douloureuse de la parotide avec douleur à la mastication (absence de pus)
NON SPÉCIFIQUE - Echographie : Destruction du parenchyme parotidien et dilatation canaliculaire
- Sialographie : Dilatation des canaux et images multiples en grains de plomb (pommier japonais ou oranger)
- Evolution : Récidive - Hypertrophie scléreuses
- Traitement : Parotidectomie si mégadolichostenon
- Topographie : Glande sous-maxillaire (= SUB-MANDIBULAIRE) Æ Possible sur les autres glandes salivaires, mais plus rare.
- Terrain : Sujet > 30 ans tabagique avec ATCD personnels ou familiaux de lithiases.
- Clinique : Calcul de sel de calcium
x Hernie salivaire : Gonflement de la glande secondaire à un blocage salivaire Æ Sensation de pesanteur et tension rythmée par les REPAS
Absence de xérostomie Æ Émission jet de salive à la fin du repas avec levée de l’obstruction
x Colique salivaire (lors des repas) avec hypertrophie douloureuse de la glande régressive en quelques heures
x Sialite aiguë suppurée : Douleurs spontanée fébrile avec pus
Sialodochrite (ou whartonite) : Infection à l’intérieur du conduit sub-mandibulaire
Æ Douleur vive irradiant vers l’oreille - Dysphagie - Hypersialorrhée - Pus à l’ostium
Périsialodochrite (ou péri-whartonite) : Abcès péri-canalaire (du plancher)
LITHIASIQUE Æ Tuméfaction du plancher buccal - Dysphagie - Otalgie - Trismus +/- Fistule
Sialadénite : Sub-mandibulite aiguë = Signe du sillon : Sillon entre la glande et os mandibulaire
Æ Inflammation glandulaire - Erythème - Fièvre - Dysphagie - Otalgie +/- Fistule - Cellulite - ADPs
- Échographie : Examen de référence (ou panoramique dentaire - clichés endo-buccaux - TDM ou IRM)
- Traitement :
x Poussée infectieuse : Restriction hydrique - Antalgique/AINS - ATB (Amoxicilline ou macrolide) - Antispasmodique
x Lithiase : +/- Drainage abcès
Calcul ≤ 3 mm : Sialendoscopie sous AL
4 mm ≤ calcul ≤ 8 mm : Sialendoscopie sous AL +/- Lithotripsie ou « taille » endo-buccale
Calcul > 8 mm ou palpable au doigt : « taille » endo-buccale +/- Ablation de la glande
NB : Si obstruction du canal de la glande sub-linguale (grenouillette) : Tuméfaction molle dépressible et indolore qui soulève la muqueuse ÆIRM
- Traitement : Marsupialisation et résection de la glande sub-linguale par voie endo-buccale

Panoramique dentaire : Lithiase salivaire du canal de Wharton G Cliché mordu antérieur : Lithiase salivaire Wharton

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 SIALOSE
= Augmentation du volume chronique et isolée de plusieurs glandes salivaires principales, sans douleurs, ni infection ou signe inflammatoire
SARCOÏDOSE - Clinique : Parotidomégalie bilatérale asymétrique d’installation progressive isolée ou associée à des signes thoraciques
Granulomatose x Syndrome de Heerfordt : Hypertrophie parotidienne bilatérale - Uvéite - Paralysie faciale
Atteinte parotidienne x Syndrome de Mikulick : Hypertrophie parotidienne bilatérale & atteintes des glandes lacrymales
< 5% cas - Examens : n VS - Hypergammaglobulinémie - HyperCa2+ - IDR « - » - ECA n - biopsie-exérèse (granulome épithélioïde sans nécrose caséeuse)
- Clinique : Parotidomégalie bilatérale diffuse - sécheresse oculaire (xérophtalmie) & buccale (xérostomie)
- Etiologies :
x Syndrome de Gougerot-Sjögren +/- associé à la PR - LED - Maladie fibrosante à Ig4.
SYNDROMES SECS x Sialadénoses :
Endocrine : Diabète - Hypothyroïdie - Hyperfolliculinémie de la ménopause - Anorexie/Aménorrhée/Parotidose
Métabolique : Cirrhose et OH (carence protidique)
Médicaments : AD, phénothiazine, réserpine…
VIH - Hyperplasie lymphoïde kystique bilatérale & INDOLORE
- Etiologie : Prolifération lympho-plasmocytaire + fibrose Æ Terrain : Homme de 25 ans
MALADIE DE KIMURA
- Clinique : Nodules sous-cutanés cervicaux indolores - ADPs cervicales - Hypertrophie des glandes salivaires
PAROTIDOMÉGALIES - Etiologie : Familiale ou géographique
ESSENTIELLES - Terrain : Obèse - Diabétique - Mangeur excessif de pain - Goutte - OH
- Terrain : Prédominance masculine de 60 ans - Taux d’IgG4 sérique > 1,35 g/L
- Histologie : Infiltrat lymphoplasmocytaire tissulaire riche en plasmocyte IgG4+
MALADIE - Tropisme : Glandes salivaires - Pancréas - Voie biliaire Traitement : Corticoïde
FIBROSCLÉROSANTE à - Clinique :
IgG4 x Tumeur de Kuttner : Gonflement induré uni- ou bilatéral des glande sub-mandibulaire PERMANENT
x Maladie de Mikulick : Gonflement > 3 mois de t 2/3 (Parotide - Sub-mandibulaire - Glandes lacrymales)

TUMÉFACTION PAROTIDIENNE AVEC PARALYSIE FACIALE HOMOLATÉRALE

Lésions malignes
- Carcinome adénoïde kystique
- Carcinome muco-épidermoïde Dans de rare cas, le cystadénolymphome peut être responsable de paralysie faciale
- Lymphome intra-parotidien
- Adénocarcinome

COMPLICATIONS PAROTIDECTOMIES

- Paralysie faciale
- Syndrome de Frey (15%) : Rougeur et sudation per-prandiale de la région massétérine liée à la réponse aberrante des fibres PARAsympathiques
Æ Traitement : Toxine botulique
- Cicatrice pré-tragienne
- Dépression résiduelle rétro-mandibulaire Æ Plastie musculaire ou aponévrotique
- Hypoplasie avec hypoesthésie du lobule de l’oreille (constante et définitive) (attention, pas le tragus) = Rétro-auticulaire
- Fistule salivaire

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 TUMEURS DES GLANDES SALIVAIRES PRINCIPALES
IRM-Cytoponction échoguidée
Caractéristiques IRM des principales tumeurs parotidiennes

ADÉNOME PLÉOMORPHE CYSTADÉNO-LYMPHOME TUMEURS MALIGNES

Tumeur de Wharton
T1 HYPO- ou ISO-T1 HYPER-T1 HYPO-T1 ou ISO-T1 si lymphome
T2 HYPER-T2 HYPO- ou ISO-T2 HYPO-T2
Après injection Rehaussement hétérogène dans 50% Rehaussement hétérogène Rehaussement
Diffusion rCDA > 1,3 rCDA = 1 rCDA < 1
Perfusion Plateau ascendant. Pic de perfusion > Wash-out > 30% Plateau descendant. Wash-out < 30%
120s
Contours Festonnés Réguliers Irréguliers. Infiltration
Multifocalité NON OUI OUI si lymphome
Bilatéralité Rare Oui (10%) Rare

TUMEURS ÉPITHÉLIALES BÉNIGNES

Æ 50% des tumeurs parotidiennes

- Terrain : Femme jeune de 40 ans
- Clinique : Tuméfaction unilatérale de consistance variable indolore et d’évolution très lente.
ADÉNOMES - Examens : Échographie - IRM cervico-faciale +/- Ponction à l’aiguille fine
PLÉOMORPHES x +/- Parotidectomie superficielle avec examen extemporané, préférée à la ponction
80% Æ Le diagnostic histologique per-opératoire de la tumeur n’est pas fait sur une biopsie mais ponction
- Complication : Adénocarcinome (malin)
- Traitement : Parotidectomie totale avec conservation du nerf VII ou sous-maxillectomie si atteinte de la glande sous-mandibulaire
- Topographie uniquement dans la glande parotide
CYSTADÉNO-LYMPHOME
- Terrain : Homme de 50 ans fumeur
PAPILLAIRE ou TUMEUR
- Clinique : Possiblement bilatérale, de consistance molle ou élastique
DE WHARTON
- Examens : Échographie - IRM : HyperT1 & Hypo-T2 sans prise de contraste - Ponction à l’aiguille fine
5 à 10%
- Traitement : Surveillance ou Parotidectomie superficielle avec conservation du nerf VII
- Adénome monomorphe ou adénome simple (10 à 15%)
- Adénome oxyphile ou oncocytome (1%)
- Adénome tubulaire ou trabéculaire
AUTRES
- Adénome à cellules claires
- Adénome baso-cellulaire
- Papillome

TUMEURS MALIGNES
Incidence augmente lorsque l’on passe de la glande parotide à la sous-maxillaire et sub-linguale - Enfant : 50% des tumeurs de la parotide sont malignes
TUMEURS ÉPITHÉLIALES À - Carcinome muco-épidermoïde (45%) : Terrain : Âge 20 à 60 ans - Chirurgie
MALIGNITÉ ATTÉNUÉE - Carcinome à cellules acineuses (10%) : Terrain : Femme de 50 ans - Chirurgie
- Dégénérescence maligne d’un adénome pléomorphe
ADÉNOCARCINOMES
- Clinique : Tumeur pseudo-encapsulée ou diffuse DOULOUREUSE +/- ADP et paralysie faciale
20%
- Traitement : Chirurgie en préservant au maximum de nerf facial (VII) + curage ganglionnaire - Radiothérapie
- Prédominance féminine
- Clinique : Tumeur parotidienne dure inégale de croissance rapide douloureuse
CARCINOMES ADÉNOÏDES
- Examens : Échographie - IRM : HypoT1 & T2 avec prise de contraste mal limitée - Ponction à l’aiguille fine
KYSTIQUES
10% - Complications : Récidives locales - métastases
- Traitement : Chirurgie
- Carcinome épidermoïde & indifférencié (< 5%) Æ Traitement : Chirurgie + Radiothérapie
Le volume d’une tumeur ne préjuge pas de
AUTRES CARCINOMES - Métastases ganglionnaires d’un carcinome
son caractère malin ou bénin
- Lymphome et sarcome

TUMEURS NON ÉPITHÉLIALES

- Nerveuse : Neurinome du nerf facial, neurofibrome

- Vasculaire : Hémangiome ou lymphangiome kystique de l’enfant
- Graisseuse : Lipome intra-parotidien
Diagnostics différentiels
- Actinomycose cervico-faciale (enfant) - Tumeurs para-pharyngées - Kyste brachial de la 2ème fente
- Mastoïdite - Fistule - Apophyse transverse l’atlas - Adénopathie en zone II ou I (glande sub-mandibulaire) - Kyste sébacé - Lipome

17
 DOULEURS BUCCALES - Item 97
Panoramique dentaire +/- TDM
DENTS & GENCIVE - Cause de douleurs buccales les plus fréquentes : Origine infectieuse ou inflammatoire
TUMEUR - Carcinome épidermoïde de la cavité buccale Æ BIOPSIE
- Traumatisme dentaire - Prothèse dentaire inadaptée - Morsure muqueuse - Brûlure…
TRAUMATISME
TOUTE ULCÉRATION MUQUEUSE > 2 SEMAINES = BIOPSIE pour éliminer un cancer
- Ulcération unique bien arrondie avec bords réguliers avec fond plat et fibrineux entouré d’un halo
INFLAMMATION ET APHTE BUCCAL Æ Douleur insomniante exacerbée par ingestion d’aliment.
IMMUNOLOGIQUE - Grandes aphtoses buccales…
LICHEN PLAN Æ Affection de la muqueuse buccale la plus fréquente 1 à 2% de la population +/- Transformation maligne
MALADIE - Auto-immune : Phemphigus ou phemphigoïde bulleuse
MUQUEUSE BULLEUSE - Iatrogène : Syndrome de Lyell ou stevens-Johnson
- Tuberculose buccale : Ulcération irrégulière très douloureuse, non indurée à fond jaûnatre sans halo
périphérique
STOMATITE
- Lymphoréticulose bénigne d’inoculation
LOCALISÉE
INFECTION - Infection au CMV
- Primo-infection de syphilis : Indolore
STOMATITE - Herpès buccal (HSV1) - VZV - HSV 8 - Staphylocoque - Streptocoque
DIFFUSE - Mycose : Douleur à type de « cuisson »
- Toxidermie d’origine médicamenteuse : Érythème polymorphe
AUTRES - Phemphigus
- Mucite post-radiothérapie
SINUS - +/- Irradiation dentaire ou gingivale
- Lithiase et complications infectieuses locales
SALIVE - Sialadénites virales ou bactériennes
- Tumeur des glandes salivaires
TRAUMATISME - Fracture des os de la face
- Ostéo-radionécrose
INFECTION
OS - Ostéo-chimionécrose post-biphosphonate
TUMEUR - Tumeur des os
NÉVRALGIE DU - Douleur paroxystique dans le territoire du trijumeau - Fulgurante - En éclair à type de décharge électrique
TRIJUMEAU - Durée : Quelques secondes en salves espacées d’intervalles indolores ou après stimulation de zone gâchette
NÉVRALGIE DU - Douleur unilatérale de la langue en coup de couteau ou à type de piqûre
GLOSSO- - Irradiation dans l’oreille et le pharynx
NEUROLOGIE & PHARYNGIEN - +/- Déclenchée par la toux, bâillement ou déglutition ou après stimulation de zone gâchette
VASCULAIRE - Douleur à type de broiement ou brûlure latéralisée fronto-orbitaire pulsative avec trouble vaso-moteur
ALGIE VASCULAIRE
- Irradiation vers le cuir chevelu, la mandibule et la région cervicale
DE LA FACE
- Durée : 1 heures et quotidienne pendant 1 à 2 mois
M. DE HORTON - AEG - Claudication de la mâchoire - Céphalées - Hypersensibilité du cuir chevelu
TRAUMATISME - Fracture de l’articulation temporo-mandibulaire : Trismus
ARTICULATION
- Luxation bilatérale de l’articulation temporo-mandibulaire Æ Réduction par manœuvre de Nélaton
TEMPORO-
INFECTION - Arthrite aiguë de l’articulation temporo-mandibulaire
MANDIBULAIRE
SADAM - Dysfonction de l’appareil manducateur (anomalie de l’articulé)
IDIOPATHIQUE - Glossodynie - Stomatodynie - Odontalgies atypique : Douleurs à type de brûlure ou picotement chez la femme jeune

18
 VERTIGE - Item 101
Symptôme subjectif 2018
Physiopathologie
= Sensation erronée de déplacement de l’environnement par rapport au sujet ou du sujet par rapport à l’environnement.
- Atteinte vestibulaire :
x Périphérie : Labyrinthe postérieur ou nerf vestibulaire
x Centres nerveux centraux d’intégration
Équilibre = Fonction qui permet de maintenir une posture en toutes circonstances (statique ou dynamique) grâce à une stabilisation du regard et du corps.
La fonction d’équilibration est une fonction sensorimotrice plurimodale complexe, s’exerçant grâce à la coexistence de 3 systèmes
- Action : Information sur l’environnement et la situation du sujet par rapport à celui-ci via des capteurs spécialisés complémentaires et partiellement
redondants.
SYSTÈME SENSORIEL

x Capteurs visuels : Vision périphérique >> vision centrale pour l’équilibration.

x Capteurs somesthésiques : Sensibilité profonde renseigne sur la disposition des segments du corps et les capteurs extéroceptifs de la plante des pieds.
x Capteurs vestibulaires : Dans la partie postérieure de l’oreille interne (os pétreux) = Détecte & mesure les accélérations.
Æ Chaque vestibule comprend 2 types d’accéléromètres : 8 récepteurs (6 angulaires & 2 linéaires)
9 Canaux semi-circulaire x 3 (antérieur - postérieur - latéral) : Orientation perpendiculaire chacun dans un plan de l’espace
= Accéléromètres ANGULAIRES affectés aux mouvements rotatoires de la tête.
9 Organes otolithiques (saccule - utricule)
= Accéléromètres LINÉAIRES affectés aux mouvements de translation verticale (saccules) et horizontale (utricules)
- Noyaux vestibulaires situés au niveau du tronc cérébral dans le plancher du V4 = Plaque d’intégration sensori-motrice
D’INTÉGRATION

x Information des capteurs périphériques connectés :

SYSTÈME

CENTRAL

9 Structures nerveuses centrales supérieures : cortex - système limbique - cervelet

9 Système neurovégétatif
9 Système effecteur moteur
x Fonctionnement normal du système vestibulaire est sous-contrôle cérébelleux et reste sous-cortical (en dehors de toute perception consciente)
Æ Les sensations conscientes de déplacement empruntent les voies corticales de la proprioception générale.
- Action : Système ostéo-musculo-ligamentaire met en œuvre la réponse motrice par l’intermédiaire de 2 voies :
x Voie du réflexe vestibulo-oculaire (RVO) : commandant les muscles oculomoteurs et permettant une stabilisation de l’image de l’environnement sur la
EFFECTEUR
SYSTÈME

MOTEUR

rétine grâce à des mouvements conjugués des 2 yeux.

x Voie du réflexe vestibulo-spinal (RVS) : commandant les muscles de la posture et permettant le redressement, le soutien des MI et les ajustements
dynamiques.
Æ Quand les informations provenant des différents capteurs périphériques sont homogènes et concordantes, les ordres donnés par les centres intégrateurs au
système effecteur le sont aussi, et la réponse motrice est adaptée à la situation. Le patient se sent en équilibre.
- L’atteinte brutale de l’un des vestibules entraîne une suppression de l’activité au niveau de ce capteur, alors qu’une activité basale persiste au niveau du vestibule
controlatéral :
Æ Asymétrie interprétée par les centres intégrateurs comme un mouvement, malgré l’absence de déplacement du sujet.
Æ Conflit des informations sensorielles
1. Syndrome perceptif : Sensation vertigineuse
2. Syndrome neuro-végétatif : Nausées, vomissements…
3. Syndrome oculo-moteur : Nystagmus (RVO)
4. Syndrome postural : Déviations posturales segmentaires & axiales (RVS)
Système d’équilibration
- Système multifactoriel
- Système hiérarchisé : Information visuelle > information vestibulaire > information proprioceptive
- Système doué de compensation
Interrogatoire Examen clinique
- Caractéristique : - Nystagmus : Mouvement des yeux biphasiques à ressort (mouvement lent) suivi d’un
x Vertige rotatoire à sens de rotation horaire ou anti-horaire. mouvement rapide de rappel de sens inverse (= définissant le sens du nystagmus)
x Vertige linéaire antéro-postérieur, latéral ou vertical
x Oscillopsie = observation de la conséquence du nystagmus NYSTAGMUS PÉRIPHÉRIQUE NYSTAGMUS CENTRAL
x Trouble de l’équilibre ou sensation d’ébriété.
- Durée : épisode unique, répétés prolongés, crises itératives, Diminué ou aboli par la fixation oculaire Non inhibé par la fixation oculaire
chronique… Rapidement épuisable Non épuisable - Multidirectionnel - Pur
- Circonstance de déclenchement : n Regard dirigé du côté de la phase rapide - Vertical supérieur (pédoncule)
x Spontané : sujet immobile et au repos. n Lunettes de Frenzel ou VNS* - Horizontal (protubérance)
x Positionnel : VPPB Unidirectionnel - Horizonto-rotatoire - Rotatoire (bulbe)
x Stress : Crise de Ménière JAMAIS VERTICAL PUR - Vertical inférieur (charnière)
x Hyperpression (mouchage), effort : Fistule péri-lymphatique Examen ORL : Otoscopie (OMA, cholestéatome ou hémotympan)
- Signes associés : Examen neurologique : Paires crâniennes et de la fonction cérébelleuse…
x Troubles cochléaires : Acouphène et/ou surdité Examen cardio-vasculaire : HTA, HypoTA orthostatique, souffle, TdR…
x Troubles neuro-végétatifs : Nausées et vomissements, pâleurs,
sueurs… SYNDROME VESTIBULAIRE PÉRIPHÉRIQUE SYNDROME VESTIBULAIRE CENTRAL
x Céphalées (cause neurologique ?)
- ATCD : Syndrome vestibulaire harmonieux
x Anxiété - Côté sain dans les lésions destructrices Syndrome vestibulaire dysharmonieux
x HTA - Cardiopathie - Côté lésé dans les lésions irritatives Impression de déséquilibre
x Traumatisme Vertiges rotatoires de grande intensité Signes neurologiques associés
x Neurologiques Signes auditifs fréquents Nystagmus multiple ou pur controlatéral
x Médicaments : Hypotenseurs, neuroleptiques… Nystagmus horizonto-rotatoire controlatéral
Vidéonystagmoscopie*

19
 Examens cliniques et paracliniques
- Sujet assis, le praticien amène rapidement le patient en décubitus latéral, mettant sa tête en hyper-extension et en
PROVOQUANT LE rotation à 45° vers le haut
NYSTAGMUS Manœuvre de
MANŒUVRE

x Décubitus latéral côté atteint : Nystagmus vertico-rotatoire, vertical supérieur et rotatoire horaire
Dix & Hallpike
x Décubitus latéral côté sain : Rotatoire anti-horaire VPPB
- Vertige de type crescendo-decrescendo en < 20 secondes
Signe de la fistule - Nystagmus provoqué par la modification de pression dans le CAE par un appui sur le tragus ou mieux à l’aide d’un
spéculum pneumatique
Test d’Halmagyi - Mouvement alterné de la tête dans chacun des plans des canaux, imprimé de façon brutale
AUDIOMÈTRE Æ +/- Atteinte cochléaire associée : Examen auditif tonal : ST vs. SP - Examen auditif vocal : SP rétrococléaire +/- PEA
- Spontanés : lumière ou obscurité
Æ Enregistrement des nystagmus

- Positionnels
VIDÉO-NYSTAGMOGRAPHIE
VESTIBULOMÉTRIE SOUS

- Instrumentaux :
x Après stimulation rotatoire : rotation du sujet dans un fauteuil tournant
x Après stimulation calorique : Injection d’eau froide (30°C) dans le CAE dans une oreille puis dans l’autre 5 minutes plus tard et injection
d’eau chaude (44°C) de la même manière
VNG

Sujet normal : Syndrome déficitaire homolatéral au froid (« le froid paralyse ») & Syndrome irritatif au chaud
Syndrome vestibulaire harmonieux :
™ Eau froide (courbe BLEU) : Nystagmus controlatéral - Bras tendus et épreuve de Romberg déviée du coté homolatéral
™ Eau chaude (courbe ROUGE) : Nystagmus homolatéral - Bras tendus et épreuve de Romberg déviée du coté controlatéral
Hyporéflexie ou aréflexie de l’oreille irriguée si réponse faible ou inexistante
x Après stimulation visuelle : observation de cibles visuelles mobiles
VHIT - Utilisation de la manœuvre d’Halmagyi : permet l’analyse de la réactivité des 6 canaux semi-circulaires.
- TDM : Structure osseuse de l’oreille moyenne, interne et du rocher Æ Suspicion de labyrinthite ou dans un contexte d’otospongiose ou
IMAGERIE traumatisme
- IRM : Suspicion de tumeur de l’angle ponto-cérébelleux (neurinome du VIII) ou AVC
Etiologies
`

VERTIGES

SENSATIONS VERTIGINEUSES
GRAND VERTIGE UNIQUE VERTIGES PAROXYSTIQUES PERMANENTES OU TROUBLES DE
L'ÉQUILIBRE

Neurinome de
Névrite vestibulaire l'acoustique
Durée : Heures Durée : Secondes Durée : Minutes

Atteinte vestibulaire
Infarctus cérébelleux Vertige positionnel ototoxique
Maladie de Ménière paroxystique bénin
Adute :
(VPPB)
"Migraine basilaire"

Vertige positionnel Enfant : Vertige paroxystique de l'enfant

Vertiges récurrents paroxystique d'origine
centrale = Syndrome de Basser

GRAND VERTIGE UNIQUE

Vertige rotatoire de début BRUSQUE, durant plusieurs JOURS, disparaissant progressivement en quelques semaines, accompagné de nausées et vomissement
sans trouble cochléaire, ni antécédent.
- Étiologie : (non certaine) Virale : oreillons - zona auriculaire… - Vasculaire Graphe de Freyss Graphe de Freyss
- Clinique : Syndrome vestibulaire harmonieux OD OG OD OG
- Vestibulométrie : Aréflexie unilatérale Æ Faire IRM pour 1er épisode 20 °/s 17,9 °/s 0,0 Hz 2,0 Hz
NÉVRITE VESTIBULAIRE (éliminer un neurinome de l’angle ponto-cérébelleux)
- Évolution : Guérison spontanée apparaît en 4 à 6 semaines 21 °/s 50,9 °/s 0,2 Hz 2,2 Hz
- Traitement : Vitesse horizontale Réponse en fréquence
x Anti-vertigineux (Tanganil®) + Anti-émétique +/- Corticoïde
VNG : Réactivité du vestibule atteint est nulle
x Rééducation vestibulaire
- Terrain : ATCD vasculaire
INFARCTUS CÉRÉBELLEUX
- Clinique : Syndrome vestibulaire disharmonieux : Instabilité majeure et céphalée - Nystagmus multidirectionnel persistant à la fixation
Syndrome différentiel devant un grand vertige unique avec syndrome harmonieux
- Fracture transversale du rocher (translabyrinthique) : Vertige - surdité totale unilatérale (cophose) : destruction cochléo-vestibulaire
- Otite chronique cholestéatomateuse entraînant une labyrinthite
- Thrombose de l’artère auditive interne
- Hémorragie intra-vestibulaire
- Syndrome de Wallenberg : Vertige - paralysie vélopharyngolaryngée homolatérale à la lésion (trouble de la déglutition) - anesthésie de l’hémiface homolatérale et
hémicorps controlatéral - syndrome cérébelleux

20
 VERTIGES PAROXYSTIQUES

VERTIGES INTENSES DURANT QUELQUES HEURES

- Mécanisme : Hydrops labyrinthique = Augmentation de la pression endo-lymphatique

- Clinique : Intercrise : Asymptomatique
x Vertiges rotatoires intenses, durant quelques heures, sans facteur déclenchant, itératifs
x Surdité de PERCEPTION ENDO-COCHLÉAIRE
x +/- Acouphène de tonalité GRAVE (bourdonnement) - Diplacousie (distorsion de hauteur du son sur l’oreille) - Hyperacousie
douloureuse - Plénitude de l’oreille
x +/- Troubles neuro-végétatifs
- Évolution :
x Surdité unilatérale sévère prédominant sur les fréquences graves puis à courbe plate.
MALADIE DE MÉNIÈRE
x Vertiges de grande intensité Æ +/- « Drop attacks » : CRISE OTOLITHIQUE DE TUMARKIN
Cause inconnue
x Bilatéralisation de la maladie de Ménière = 10%
- Traitement :
x Crise :
Sévère : Antivertigineux IV : Acétyl-leucine (Tanganil®) - Scopolamine en patch
Modérée : Antivertigineux PO : Méclozine (Agyrax®) - Diphénhydramine (Nautamine®) - Acétyl-leucine (Tanganil®) - Sulpriride
(Dogmatil®)
Anxiolytique (dépression du système vestibulaire)
x Fond = Réduction de l’hydrops
Bêta-histine (Serc®) + Régime de restriction hydrique & régime hypo-sodé
+/- Corticoïde - Diurétique - Substances hyper-osmotiques : Glycérol PO ou Mannitol IV
x Chirurgie : Vertige violent subintrant & après échec médical
Ouverture du sac endo-lymphatique : Diminution de la pression
Section du VIII vestibulaire (n’altère pas l’audition) = Neurotomie vestibulaire
Labyrinthectomie en cas de surdité permanente (destruction définitive de l’audition)
x Labyrinthectomie chimique : Gentamycine instillée dans la cavité tympanique si surdité importante
VERTIGES RÉCURRENTS - Vertiges non associés aux symptômes cochléaires mais précèdent une authentique maladie de Ménière Æ Traitement identique

VERTIGES DURANT QUELQUES SECONDES

- Mécanisme : Canalolithiase = Dépôts d’otoconies dans le canal semi-circulaire postérieur (rarement horizontal et antérieur)
- Facteur positionnel déclenchant :
x Décubitus latéral : Pouvant réveiller le patient en pleine nuit lorsqu’il se retourne du lit
VERTIGE POSITIONNEL x Orthostatisme : Lorsque le patient se lève ou baisse la tête
PAROXYSTIQUE BÉNIN - Clinique :
(VPPB) x Vertiges rotatoires intenses, de brève durée (20 à 40 secondes)
Vertige le plus fréquent NB : Absence de trouble cochléaire (surdité) - Absence de trouble neurologique
x Manœuvre de Dix et Hallpike avec déflexion cupulaire sous l’accélération de la pesanteur
HAS 2018 - Traitement :
x VPPB du canal semi-circulaire postérieure : Manœuvre de Sémont (manœuvre de basculement) ou Canalithes d’Epley
x VPPB du canal semi-circulaire horizontal : Manœuvre de Lemppert et Tiel-Wilck ou à la manœuvre de Gufoni
x VPPB du canal semi-circulaire antérieur : Cf. manœuvre du canal semi-circulaire horizontal.
VERTIGES POSITIONNELS - Caractéristique sémiologique du nystagmus central :
PAROXYSTIQUES x Nystagmus de position : nystagmus positionnel horizontal durant autant que dure la position et changeant de sens selon le côté sur
D’ORIGINE CENTRALE lequel le patient se couche = IRRÉDUCTIBLE Æ IRM

VERTIGES DURANT QUELQUES MINUTES

« MIGRAINE BASILAIRE » ADULTE

- Syndrome de Basser :
VERTIGE PAROXYSTIQUE
x Enfant joue aux côtés de sa mère puis brutalement fait une chute, pleure, en disant que tout tourne autour de lui et se remet à jouer
DE L’ENFANT
comme si rien ne s’était passe.

SENSATIONS VERTIGINEUSES PERMANENTES OU TROUBLES DE L’ÉQUILIBRE

- Clinique :
x Surdité de PERCEPTION RÉTRO-COCHLÉAIRE unilatérale progressive
x Acouphène aigu
x Vertige peu intense avec instabilité à la différence de la maladie de Ménière
NEURINOME DE x +/- Hypoesthésie cornéenne +/- PF par atteinte du nerf V (trijumeau) homolatéral
L’ACOUSTIQUE x +/- Diplopie horizontale par paralysie du VI - Otalgie de l’oreille interne (rare)
x +/- HTIC - Syndrome cérébelleux
- Examens complémentaires :
x PEA : Surdité rétrocochléaire
x Epreuve calorique : Aréflexie
x IRM de la fosse postérieure
IRM injectée de l’angle ponto-cérébelleux :
ATTEINTE VESTIBULAIRE - Clinique : Neurinome de l’acoustique dans le méat
OTOTOXIQUE x Surdité bilatérale - Trouble de l’équilibre acoustique interne droit.

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 DÉFICIT NEURO-SENSORIEL LIÉ À L’ÂGE - Item 127

SURDITÉ DU SUJET ÂGÉ

PRESBYACOUSIE
= Altération de l’audition chez le sujet âgé
Physiopathologie
- Dégénérescence des cellules sensorielles de l’organe de Corti : Affection prédominant à la BASE DE LA COCHLÉE (sons aigus) > apex (sons graves)
x Atteintes prédominantes des cellules ciliées externes : les cellules adaptent la déformation de la membrane basilaire au stimulus en améliorant la sélectivité de la
perception fréquentielle.
- Chez le sujets presbyacousiques :
x n Seuil auditif Æ n Intensité du son pour qu’il soit perçu
x p Discrimination fréquentielle Æ Altération de la compréhension de la parole
x Trouble cognitif du traitement du signal sonore ou de son interprétation
x Retentissement psychologique : déclin, isolement, dépression…
Clinique
Phases de la presbyacousie
Âge de début : 60-65 ans 1) Stade infra-clinique
- Perte d’intelligibilité dans le bruit
- Surdité de perception bilatérale & symétrique prédominant dans les aiguës - Audiogramme : seuils normaux sur les graves mais p (< 30 dB) dans les aigus
- +/- Acouphène 2) Stade de retentissement social
- +/- Troubles d’équilibre - Gêne auditive nette (dès 30 dB à 2000 Hz) : répétition, n voix
- Prise en charge impérative
3) Stade d’isolement : +/- dépression
Diagnostic
- Examen ORL : Tympans normaux
- Audiogramme tonal : Surdité de perception pure bilatérale & symétrique touchant les aigus > graves
- Audiométrie vocale : à réaliser systématiquement Æ Importance des troubles de l’intelligibilité permet de présager des résultats de l’appareillage
Traitement
Appareillage auditif - Dès la perte > 30 dB à partir de 2 000 Hz : Prothèse auditive n intensité du son perçu mais pas la compréhension
Rééducation orthophonique - Lecture labiale
Autres surdités du sujet âgé
- Otite chronique
- Otospongiose
- Autres surdités de perception du sujet âgé :
x Surdité traumatique : fracture du rocher
x Surdité par traumatismes sonores
x Surdité toxique ou infectieuse, vasculaire ou Maladie de Ménière

VERTIGES TROUBLE DE L’ÉQUILIBRE sans pathologie particulière

Cf. item 101
VERTIGE PAROXYSTIQUE POSITIONNEL BÉNIN 1ère cause de vertige chez le sujet âgé.
MALADIE DE MÉNIÈRE Cf. item 101
NÉVRITE VESTIBUALIRE Cf. item 101
ISCHÉMIE COCHÉLO-VESTIBULAIRE Cf. item 101

Æ Facteurs aggravants :
TROUBLES DE L’ÉQUILIBRE PAR ATTEINTE DU SNC
- Manque d’activité physique
- Dénutrition
- Syndrome de Wallenberg
- Anomalie morphologique
- Hémiplégie
- Médicaments
VASCULAIRE - Accidents ischémiques transitoires du
territoire vertébro-basilaire
- Ataxie cérébelleuse ou pseudotabétique
- Syndrome lacunaire ou pseudo-bubaire
PARKINSON
MÉDICAMENT - HypoTA, anxyolitique & somnifère

22
 INFECTIONS NASO-SINUSIENNES DE L’ENFANT ET DE L’ADULTE - Item 145

RHINITE AIGUË

RHINITE AIGUË INFECTIEUSE DE L’ADULTE : « RHUME BANAL »

= infection virale (Rhinovirus, virus influenzae, coronavirus)
Affection épidémique et contagieuse, fréquente (0 à 4 /an) : AUTOMNE ET HIVER dont la déclaration est favorisée par une baisse transitoire de l’immunité.
(fatigue, stress, surmenage)
- Clinique : Durée = 5 à 20 jours
x Initial : Sentiment de lassitude vague, frissonnement, pesanteur de la tête +/- courbatures
Atteinte du rhinopharynx : sécheresse, cuisson, brûlure - Atteinte des fosses nasales : prurit, éternuement, rhinorrhée, larmoiement
x Obstruction nasale (unilatérale, bilatérale ou à bascule) avec écoulement
1ère phase : Séreux, indolore, filant et irritant
2ème phase (J3) : « jaune-vert » et épaisse
3ème phase : Sécrétion muqueuse et claire, quantité en diminution Æ Disparition de l’obstruction nasale
x Céphalées frontales avec sensation de plénitude de la face +/- oreilles (peu ou pas de fièvre)
- Rhinoscopie : Muqueuse nasale très rouge - Hypertrophie des cornets inférieurs
- Complication (rare) : Sinusite aiguë
Formes cliniques
NOURRISSON - Enfant < 6 mois à respiration nasale exclusive : Obstruction nasale +/- bilatérale Æ DRA
- Respiration buccale bruyante - Fièvre < 38,5°C
- Clinique :
ENFANT
x Rhinorrhée antérieure muco-purulente bilatérale - Rhinorrhée postérieur (épais tapis de mucus)
x Rougeur de la muqueuse pharyngée - ADPs cervicales bilatérales inflammatoires et sensibles
Diagnostics différentiels - Obstruction nasale - Rhinorrhée claire et abondante
ALLERGIES INTERMITTENTES - Eternuement en slaves - Conjonctivite allergique - Prurit palatin
Traitement
- Lavages des fosses nasales au sérum physiologique associés au mouchage du nez et/ou aspirations au « mouche-bébé »
- Antalgique en cas de douleurs
NE PAS PRESCRITE D’ATB
- Antipyrétique en cas de fièvre
- Adulte : vasoconstricteur par voie nasale si obstruction nasale invalidante (contre-indication chez le nourrisson/enfant)

SINUSITES AIGUËS
= Atteinte infectieuse aiguë de la muqueuse d’une ou plusieurs cavités sinusiennes, d’origine virale ou bactérienne
Anatomie
- Sinus para-nasaux = cavités aériennes, creusées dans le massif facial, tapissées par une expansion de la muqueuse respiratoire et communiquant avec les fosses nasales
par un orifice (= ostium)
- Méat supérieur entre le cornet moyen et supérieur : Drainage du sinus éthmoïdal postérieur et sinus sphénoïdale
- Méat moyen entre le cornet moyen et inférieur :
x Drainage du sinus éthmoïdal antérieur - Sinus maxillaire - Sinus frontal « L’ASTUCE du PU »
Æ Voie d’abord chirurgicale du sinus maxillaire Pas de sinusite maxillaire chez le nourrisson
- Méat inférieur sous le cornet moyen : Reçoit le canal lacrymal.

Æ Organogenèse :

ETHMOÏDE SINUS MAXILLAIRE SINUS FRONTAL SINUS SPHÉNOÏDAL

1er mois de vie 3 - 4 ans 5 - 10 ans 10 - 15 ans

Physiopathologie des infections sinusiennes

- Au cours d’une rhinite aiguë (ou barotraumatisme) :
VOIE NASALE
x Pneumocoque - Streptocoque - Haemophilus influenzae - Moraxella catarrhalis - Staphylocoque…
VOIE DENTAIRE - Pour le sinus maxillaire : Germes anaérobies

SINUSITE MAXILLAIRE AIGUË

= La plus fréquente
Enfant > 3 ans
- Douleur sous-orbitaire UNILATÉRALE PULSATILE
x Augmentée à l’effort & PROCUBITUS = syndrome douloureux postural
x Douleur provoquée par la pression des sinus - Recrudescence VERSPÉRALE (soir)
- Obstruction nasale homolatérale + fébricule Æ Ecoulement épais, muco-purulent +/- stries de sang
- Rhinoscopie : Pus au méat moyen du côté douloureux +/- pus au niveau du pharynx = Jetage postérieur
DIAGNOSTIC CLINIQUE TDM : Sinusite aiguë maxillaire bilatérale

SINUSITE FRONTALE SINUSITE SPHÉNOÏDALE

- Douleur frontale sus-orbitaire intense et pulsatile

x Irradiation : Hémi-crâne - Recrudescence VERSPÉRALE (soir) - Céphalées occipitales ou du vertex ou rétro-orbitaires
- Rhinorrhée et obstruction nasale homolatérale - Diagnostic : TDM des sinus
- Diagnostic : TDM des sinus Risque élevé de complications
Risque élevé de complications

23
 ETHMOÏDITE AIGUË
Nourrisson - Jeune enfant : 2-3 ans
- Œdème palpébral supéro-interne douloureux
- Fièvre élevée : 39-40°C
FORME OEDÉMATEUSE - Suppuration nasale homolatérale +/- sanguinolente
Nb : Absence de pus conjonctival (z dacryocystite, conjonctivite)
- TDM des sinus : Opacité unilatérale de l’ethmoïde
FORME COLLECTÉE - Collection entre l’os planum (paroi interne de l’orbite) et périoste = abcès sous-périosté
Æ Refoulement du contenu orbitaire
x Exophtalmie douloureuse
- Diagnostic : TDM des sinus
- Rechercher des signes de gravités :
x Chemosis - Diplopie - Baisse d’acuité visuelle - Ophtalmoplégie +/- complète
x Mydriase areflexique - Anesthésie de la cornée TDM : Abcès intra-orbitaire droit
- Traitement en URGENCE : Drainage chirurgical + ATB IV = C3G + Vancomycine + Métronidazole avec exophtalmie droite
Forme clinique
- Sinusite unilatérale récidivante (t 2 épisodes de même localisation)
x Cause dentaire dans les sinusites maxillaires (Aspergillome)
FORMES RÉCIDIVANTES
ou TRAÎNANTES x Cause loco-R : tumeur, anomalie anatomique
- Forme traînante > 12 semaines = rhino-sinusite chronique : Polypose naso-sinusienne associée à un asthme +/- HRB
x Rechercher un syndrome de Widdal
- Douleurs insupportables & insomniantes résistantes aux traitements
- CORTICOÏDE PO < 7 jours
FORMES HYPER-ALGIQUES
- PONCTION DE SINUS (pour soulager la douleur) :
SINUSITE BLOQUÉE
x Sinusite maxillaire bloquée : VOIE MÉATALE INFÉRIEURE (AL) ou MÉATOTOMIE MOYENNE (AG)
x Sinusite frontale bloquée (clou de Lemoine) : Voie frontale antérieure
x Sinusite sphénoïdale bloquée : Voie endonasale
- Oculo-orbitaires : Cellulite palpébrale - Abcès orbitaire sous-périosté - Cellulite orbitaire
- Cérébro-méningée :
x Abcès cérébraux - Méningites - Empyèmes sous-duraux
FORMES COMPLIQUÉES
x Thrombophlébite du sinus caverneux - Thrombophlébite du sinus longitudinal postérieur
- Ostéite frontale
- Abcès jugal Greffe aspergillaire
FORMES de l’IMMUNODÉPRIMÉ - Rhino-sinusite aiguë fongique invasive : Micro-calcifications multiples intra-sinusal en faveur d’une aspergillose.
- UNILATÉRALE : Granulone apical dentaire - Amalgame dentaire dans le fond du sinus maxillaire
CHRONIQUE
- BILATÉRALE : DICV - Allergies respiratoires - Mucoviscidose - Syndrome de Kartagener

COMPLICATION de la SINUSITE - SURINFECTION BACTÉRIENNE

- Présence t 2 des critères majeurs suivants :

INDICATION TDM SINUS & AVIS SPÉCIALISÉ
x Sinusite PERSISTANTE, voir AUGMENTATION DES DOULEURS SINUSIENNES sous-orbitaire malgré un
- Rhino-sinusite (maxillaire) aiguë compliquée
traitement symptomatique > 48h
- Ethmoïdite et sinusite frontal aiguë extériorisée
x Type de douleur : Caractère unilatéral et pulsatile avec augmentation lorsque le tête est penchée en
- Sinusite sphénoïdale
avant, ou son acmé en fin de journée
- Rhino-sinusite aiguë persistante malgré
x Augmentation de la rhinorrhée et purulence de la rhinorrhée qui devient unilatérale.
traitement adapté
- Critères mineurs renforçant la suspicion diagnostique :
- Sinusites récidivantes ou chroniques toujours du
x Persistance de la fièvre > 3 jours même côté (avis spécialiste)
x Persistance de l’obstruction nasale, éternuements, gêne pharyngée et toux
Doute diagnostique ou suspicion de complication TDM des SINUS
Sinusite maxillaire aiguë unilatérale SANS contexte de rhinite Examen clinique dentaire - Panoramique dentaire - Clichés rétro-alvéolaires - DentaSCAN
Traitement
Adulte Enfant
- Antalgiques + vasoconstricteurs nasaux (durée max : 5J) - Antalgiques - Antipyrétiques
- Désobstruction rhino-pharyngée - Désobstruction rhino-pharyngée
G.

- Sinusite aiguë hyperalgique : corticoïde PO (durée max : 7J) - Ne pas prescrire de vasoconstricteurs nasaux
- Sinusite maxillaire aiguë purulente - +/- sinusite aiguë vs. surveillance avec réévaluation à 3-4 J ou ATB d’emblée
Indications

- Echec de traitement symptomatique initial ou complications
- Sinusite maxillaire unilatérale + infection dentaire homolatérale de
l’arc dentaire supérieur
- Sinusite frontale, sphénoïdale ou ethmoïdale
1ère intention
- Formes aiguës sévères de sinusites maxillaires ou frontales Æ Sinusite
purulente
- ETHMOÏDITE
- Rhinopharyngite prolongée > 10 jours sans signe d’amélioration
- Sinusite maxillaire aiguë
x Amoxicilline PO 80 à 90 mg/kg/J en 2-3 prises x 8 à 10 jours

x Posologie identique à l’OMA purulente.

- Ethmoïdite aiguë mineure- Sinusite frontale - Sinusite sphénoïdale
- Amoxicilline PO 2 à 3 g/J x 7 à 10 jours x Stade fluxionnaire : Ambulatoire avec contrôle à 48h
ATB

x Augmentin PO 80 mg/kg/J en 3 prises

- Ethmoïdite aiguë suppurée : Hospitalisation
x Augmentin IV 150 mg/kg/J + aminoside (5mg/kg) IVL x 8 à 10 jours
2ème intention

- Augmentin si échec, infection dentaire ou sinusite F, S et E

- C2G ou C3G (sauf cefixime) x 5 jours - Augmentin si échec, infection dentaire ou sinusite F, S et E
- Pristinamycine (4J) ou télithromycine (5J) - Cefpodoxine ou Cotrimoxazole
- Lévofloxacine ou moxifloxacine (FlQ) (8J)

24
 THROMBOSE VEINEUSE CERVICO-CÉRÉBRALE & INFECTION ORL

ANGINE - Syndrome de Lemierre sur angine de Vincent : Thrombose de la veine jugulaire interne
OTITE - Cholestéatome : Thrombose sinus latéral
- Thrombophlébite du sinus caverneux
SINUSITE
- Thrombophlébite du sinus longitudinal postérieur

« L’ASTUCE du PU » - ANTIBIOTIQUES

Maladie Antibiotique Posologie Durée en jours

SINUSITE MAXILLAIRE AIGUË SÉVÈRE ou Toute sinusite chez l’adulte Amoxicilline 80-90 mg/kg/J 8-10
ETHMOÏDITE AIGUË - SINUSITE SPHÉNOÏDALE - SINUSITE FRONTALE SÉVÈRE
Augmentin 80-90 mg/kg/J 8-10
Enfant
ETHMOÏDITE AIGUË PURULENTE Augmentin + Aminoside IV 150 mg/kg/J + 5 mg/kg 8-10
ANGINE À STREPTOCOQUE DU GROUPE A Amoxicilline 50 mg/kg/J 6
Drainage sous AG + Augmentin 10 jours
PHLEGMON PÉRI-AMYGDALIEN
IV
ADÉNOPHLEGMON LATÉRO-CERVICAL Augmentin IV 10 à 14 jours
- MAJEUR :
x Curatif : Repos au lit x 3 semaines - Corticothérapie 2 mg/kg/J - Pénicilline V
x Préventif : Pénicilline V x 5 ans
SYNDROME POST-STREPTOCOCCIQUE
- MINEUR :
x Curatif : Repos au lit - Salicylés - Pénicilline V x 3 semaines
x Préventif : Pénicilline V x 1 an
OTITE PURULENTE ≤ 2 ans ou > 2 ans avec symptomatologie bruyante Amoxicilline 80-90 mg/kg/J ≤ 2 ans = 8 J & > 2 ans = 5 J
OTITE MOYENNE AIGUË + CONJONCTIVITE Augmentin 80 mg/kg/J ≤ 2 ans = 8 J & > 2 ans = 5 J

25
 RHINOPHARYNGITES & ANGINES - Item 146

RHINOPHARYNGITES

1ère pathologie infectieuse de l’enfant et la 1ère cause de consultation en pédiatrie (coronavirus, rhinovirus, VRS)
Adénoïdites, inflammation du rhinopharynx (pharynx + fosses nasales) principalement d’origine virale spontanément favorable en 7-10 J
« Maladie d’adaptation » jusqu’à 6-7 ans
Diagnostic Traitement
- Clinique : Syndrome infectieux brutal
x Obstruction nasale avec rhinorrhée muco-purulente (cellules de
desquamation) Æ Troubles graves de l’alimentation
- Symptomatique : antalgique et antipyrétique
x Fièvre à 38,5-39°C matinale avec agitation +/- vomissement, toux
- Désobstruction rhinopharyngée avec sérum physiologique
x Obstruction aiguë du tube auditif (trompe d’Eustache) - Vasoconstricteur par voie nasale > 12-15 ans
Æ Surdité de transmission légère
x ADPs cervicales bilatérales et douloureuses
- Pathologie bénigne, d’évolution spontanément favorable en 7 à 10 jours
Facteurs de risque de complication Diagnostics différentiels
- Immunodépression - Rhinite
- ATCD d’OMA récidivante - Sinusite
- Vie en collectivité - Âges extrêmes - Angine
Complications - SURINFECTION BACTÉRIENNE
Signes évoquant une complication bactérienne - OMA précoce purulente : enfant de 6 mois à 2 ans
- Fièvre persistante > 3J sans tendance à l’amélioration - Conjonctivite purulente
- Changement comportemental de l’enfant : Anorexie - Irritabilité - Réveil - Sinusite : éthmoïdite aiguë dès le plus jeune âge et > 6 ans : sinusite maxillaire
nocturne - Somnolence - Adénophlegmon cervical, abcès rétro-pharyngien, torticolis fébrile
- Otalgie - Otorrhée - Conjonctivite purulente - Œdème palpébral - Laryngites aiguë sous-glottique ou striduleuse
- Trouble digestive - Diarrhée - Vomissement
- Gêne respiratoire - Déshydratation du nourrisson Absence d’infection respiratoire basse
- Convulsions fébriles

HYPERTROPHIE DES VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES & RHINOPHARYNGITES À RÉPÉTITION = Hypertrophie de l’amygdale pharyngée
(réaction normale lors de la maturation immunitaire)
Clinique
SIGNES OBSTRUCTIFS si hypertrophie volumineuse
- Obstruction nasale permanente - Respiration buccale
- Ronflement nocturne avec sommeil agité - Enfant pâle, hypotrophique +/- joufflu et apathique
- Voie nasonnée = RHINOLALIE FERMÉE - +/- Bombement antérieur du voile du palais à l’examen buccal si hypertrophie
- Faciès « adénoïdien » : majeure
x Bouche ouverte avec béance incisive - +/- Poly-ADP cervicales bilatérales (< 1,5 cm) fermes et indolores
x Aspect hébété du visage - Evolution
x Face allongée et étroite x Hypertrophie maximale vers 4-7 ans
x Voûte palatine ogivale x Involution spontanée à la puberté +/- complète
- Thorax globuleux en carène (forme précoce et majeur)

DIAGNOSTIC POSITIF = NASO-FIBROSCOPIE

Traitement
Adénoïdectomie par curetage du cavum
- Hypertrophie des végétations entraînant des tb. respiratoires obstructifs
- Poussée infectieuse fréquente et compliquée d’otites, laryngites ou trachéo-bronchites
- Contre-indication : Insuffisance vélaire ou voile court
NB : « Repousse » possible des végétations adénoïdes

FACTEURS FAVORISANT LES INFECTIONS RHINO-PHARYNGÉES

- Hypertrophie des végétations adénoïdes - Tabagisme passif

- Printemps - Automne - Reflux gastro-œsophagien - Allergique
- CONTAGE : Crèche - École - Milieu familial infectant - CARENCE MARTIALE

26
 ANGINES
9. 106 cas /an en France = Inflammation aiguë des amygdales palatines +/- pharynx (amygdalite aiguë)
Etiologie
- Prédominance chez l’enfant et l’adolescent (rare : < 18 mois & adulte) à TRANSMISSION AÉRIENNE à partir d’un porteur sain ou malade
- Etiologies :
x Virale (60 à 90%) : adénovirus, virus (para)-influenzae, VRS… Æ Traitement symptomatique (pas d’antibiotique)
x Bactérienne : streptocoque E-hémolytique du groupe A (SGA) (20%) Æ Spontanément favorable en 3 à 4 jours mais complications potentiellement graves : ATB
25 à 40% des cas chez les enfants Æ À partir de 3 ans avec pic : 5 à 15 ans
10 à 25% des cas chez les adultes

ANGINES ÉRYHTEMATEUSES (rouge) ET ÉRYTHEMATO-PULTACÉES (blanche)

La plus fréquente : 80 à 90%
- Angine érythémateuse : pharynx inflammatoire avec amygdales augmentées de volume
- Angine érythémato-pultacée : amygdale recouverte d’un enduit blanchâtre punctiforme FACILE A DECOLLER et découvrant une muqueuse congestive.
Etiologies
Virus Bactéries Æ Début brutal
Fréquence Enfant : 60-75% Adulte : 75-90% Enfant (SGA) : 25-40% Adulte (SGA) : 10-15%
Agents infectieux EBV, VIH (PI), rhinovirus, coronavirus, VRS, (para)-influenzae, adénovirus SGA, streptocoques des groupes B, C, F, G et gonocoque, scarlatine
Remarques Rechercher des FdR pour une primo-infection à VIH Pas d’infection SGA avant 3 ans : pic : 5 à 15 ans
Clinique Microbiologie
Chez l’adulte : Score clinique de Mac Isaac < 2 à un VPN > 95% 1) Test de diagnostic rapide (TDR) du SGA : Détection des antigènes de paroi.
Æ Elimine une angine à SGA - Enfant > 3 ans
Chez l’enfant : Aucun signe clinique n’a de bonne VPP = Inutilisable chez l’enfant - Adulte (dès 15 ans) avec score de Mac Isaac t 2
Score de Mac Isaac Æ Prélèvement direct des amygdales ou pharynx sur écouvillon : R. = 5 minutes
- Fièvre > 38°C 1 x Sp > 95% et Se > 90%
- ABSENCE de toux 1
- Adénopathies cervicales sensibles (= douloureuses) 1 2) Dépistage du VIH pour rechercher une primo-infection si angine virale (TDR
- Atteinte amygdalienne (n volume, exsudat) 1 négatif) et facteurs de risque.
- Âge : 15-44 ans 0
t 45 ans -1 3) Culture pharyngée si échec thérapeutique à 72h et TDR négatif
Evolution naturelle : évolution spontanément favorableme en 3 à 4 jours, même en l’absence de traitement
Complications (cf. infra)
Locales Générales
- Phlegmon péri-amygdalien :
- Syndrome inflammatoire post-streptococcique :
x Fièvre élevée - Odynophagie majeure - TRISMUS
x Rhumatisme articulaire aigu
x Tuméfaction asymétrique du pilier du voile du palais refoulant la luette
x Glomérulonéphrite aiguë
- Infection pré-stylienne : TRISMUS - Sialorrhée - Tuméfaction latéro-cervicale haute
x Erythème noueux
- Abcès rétro-pharyngé :
x Chorée de Sydenham
x TORTICOLIS - Dyspnée - Sialorrhée - Tuméfaction latéro-cervicale haute
- Complications toxiniques :
- Adénophlegmon cervical = adénite inflammatoire +/- abcédation
x Scarlatine
x Douleurs cervicales intenses puis TORTICOLIS fébrile
x Choc septique streptococcique
- Cellulite cervicale = Extension de l’infection aux parties molles du cou Æ Risque de Médiastinite
Stratégie de prise en charge

Signes évocateurs d'angine

Adulte > 15 ans Enfant > 3 ans

Angine érythémateuse
Mac Isaac < 2 Mac Isaac t 2 TDR

Traitement
TDR - +
symptomatique

Traitement
ATB
symptomatique
Angine érythémato-pultacée
Traitement ambulatoire
- But : Diminution de la durée des symptomes - Prévenir les complications post-streptococciques non suppuratives (p RAA mais pas GNA) - Diminuer la contagiosité
- Indications : Toute angine à SGA documentée
- 1ère intention : Adulte : Amoxicilline 2g /J x 6 jours - Enfant > 30 mois : Amoxicilline 50 mg/kg/J en 2 prises x 6 jours
Æ L’ATB-thérapie ne permet pas la prévention du sd. post-streptococcique
x Si allergie : CÉPHALOSPORINE Æ C2G 500mg/J (céfuroxime) x 4J ou C3G (céfpodoxime : 200 mg/J, céfotiam : 400 mg/J) x 5J
x Si réaction précoce ou signe de gravité suite à la prise de pénicilline : ATBgramme Æ MACROLIDE
Azithromycine x 3J : Adulte = 500 mg/J - Enfant = 20 mg/kg/J
Clarithromycine x 5J : Adulte = 500 mg/J - Enfant = 15 mg/kg/J en 2 prises
Josamycine x 5J : Adulte : 2 g/J - Enfant = 50 mg/kg/J en 2 prises
Æ Résistance aux maxrolides < 10%
- Paracétamol Reconsulter si persistance de la fièvre > 3 jours
- Isolement x 2 jours si scarlatine ou SGA Test de diagnostic rapide

27
 ANGINES PSEUDO-MEMBRANEUSES
= Angines à fausses membranes
Clinique : Enduit confluent, nacré ou grisâtre, sur les amygdales
Etiologies
Mononucléose infectieuse = EBV Diphtérie
Argument de fréquence mais souvent asymptomatique ou érythémateuse Rare
Adolescent - Adulte jeune Notion de voyage en Europe de l’Est ou dans les PVD non vacciné
Incubation : 4 à 6 semaines Incubation < 7 jours
Asthénie + Fièvre > 10 J Malaise + fièvre modérée + signes d’imprégnation toxinique (pâleur, tachycardie)
Fausse membrane non adhérente en regard des amygdales Fausses membranes extensives adhérentes débordant les amygdales
Respectant la luette Envahissant la luette
- Purpura du voile du palais
- Splénomégalie : 50% - Coryza unilatéral (= jetage nasal)
- Exanthème maculeux ou maculo-papuleux : 10% Æ n Prise d’Amoxicilline - Adénopathies satellites sous angulo-maxillaires
- Poly-adénopathie
Biologie
- Syndrome mononucléosique (parfois retardé)
- Cytolyse hépatique - Hyperleucocytose à PNN
- Thrombopénie ou thrombocytose
- Monocytose
URGENCE
- Prélèvement de gorge et/ou fausses membranes sur écouvillon sec
- 1ère intention : MNI-test (Se : 50-85%) x Acheminement rapide - Prévenir le laboratoire de la suspicion de diphtérie
- Si MNI-test « - » : sérologie : x Examen direct : BGP : corynébactéries
x IgM anti-VCA sans Ac-EBNA x Confirmation : culture
- PCR : recherche du gène de la toxine
Evolution naturelle
Evolution en général bénigne mais asthénie persistant plusieurs semaines Maladie grave avec complications fréquentes
Complications
Rare
- Locales non suppurées : croup (laryngite) avec risque de DRA
- Rupture de rate
- Complications toxiniques :
- Anémie hémolytique
x Myocardite - Atteinte neurologique périphérique - Insuffisance rénale aiguë
- Purpura thrombopénique
- Décès : 10%
- Atteinte neurologique
Traitement
- Traitement curatif en URGENCE car pronostic vital engagé
Symptomatique x Sérothérapie : sérum anti-toxique diphtérique
x ATB : Amoxicilline x 14 jours IV
x Vaccination
- Isolement de type « gouttelette » jusqu’à négativation de 2 prélèvements de
gorge > 24h d’intervalle
x Repos au lit
x Surveillance étroite : ECG et neurologique

- Traitement prophylactique des sujets contacts proches :

x Mise à jour de la vaccination diphtérique
x Ecouvillonnage nasal et pharyngé
x ATB-prophylaxie
- Prévention collective : vaccin

Angine pseudo-membraneuse DÉCLARATION OBLIGATOIRE

ANGINES VÉSICULEUSES

Clinique
Angine douloureuse chez l’enfant
- Vésicules au niveau du pharynx sur une muqueuse inflammatoire
- Rupture rapide des vésicules : érosions recouvertes d’un enduit jaunâtre et entourées d’un halo inflammatoire
Etiologies
Virus
Entérovirus (échovirus et coxsachie) Herpès virus (HSV et VZV)
Enfant de 1 à 7 ans Enfant de 1 à 4 ans
- Virus coxsachie A : « herpangine » Æ Primo-infection :
x Epidémie estivale - Gingivo-stomatite diffuse
x Lésions localisées à l’orophaynx - Eruption vésiculeuse péri-labiale
Evolution
Bénigne
Traitement
Ambulatoire
- Réhydratation + Soins de bouche + Antalgique & antipyrétique
- Si herpès : antiviraux
Angine vésiculeuse

28
 ANGINES ULCÉREUSES ET ULCÉRO-NÉCROTIQUES

Clinique Diagnostic différentiel

- Erosion au niveau de l’amygdale CANCER DE L’AMYGDALE
- +/- Extension au voile du palais ou à la partie postérieure du pharynx En absence d’amélioration après traitement Æ BIOPSIES
Etiologie
- Fuso-spirillaire (bactérie anaérobie) + Spirochèle (Borrelia)
- Terrain : Mauvaise hygiène bucco-dentaire
ANGINE DE VINCENT - Clinique :
La plus fréquente x Fièvre modérée + haleine fétide (anaérobie) - Odynophagie latéralisée
x Ulcération unilatérale profonde (souple au toucher) recouverte d’une membrane grisâtre non adhérente - ADPs satellites
- Diagnostic : Prélèvement direct de gorge
- Terrain : Rapport oro-génitaux non protégés
- Clinique : Ulcération unilatérale peu profonde, indolore, indurée - ADP unilatérale indolore
CHANCRE SYPHILITIQUE
- Diagnostic : Examen direct (MO fond noir) : Tréponème
- Sérologie
AGRANULOCYTOSE - CANCER - Rechercher : ADP - SMG Æ 1ère intention : NFS
Evolution de l’angine de Vincent
Æ Risque de complications locales suppurées :
- Phlegmon péri-amygdalien
- SYNDROME de LEMIERRE :
x Germe anaérobie Fusobacterium
x Thrombophlébite jugulaire septique compliquée d’emboles pulmonaires avec INFARCTUS et ABCÈS PULMONAIRES
x Douleurs latéro-cervicales fébriles - AEG - Douleur thoracique
Traitement de l’angine de Vincent
Amoxicilline
- Si allergie : métronidazole
Æ Consultation dentaire avec panoramique dentaire Angine ulcéreuse

AMYGDALITE CHRONIQUE

ENFANT ADULTE

= Perturbation immunologique locale au cours des 1ères années de vie = Réaction fibro-cicatricielle importante des amygdales qui s’ajoute à la régression
+/- favorisée par ATB abusive normale du tissu lymphoïde
- Clinique : - Clinique :
x Angines à répétition souvent érythémato-pultacées x Dysphagie unilatérale à bascule intermittente avec otalgie
x ADPs + asthénie x Mauvaise haleine avec crachat de fragments caséeux fétides
- Période inter-critique : x Toux irritative
x Etat inflammatoire des amygdales, dures, atrophiques ou mollasses x +/- Reflux acide pharyngo-laryngé
À la pression : liquide louche ou purulent - Examen :
x Syndrome inflammatoire : hyperleucocytose, CRP n x Amygdales petites, enchatonnées dans les piliers
x Ganglions cervicaux sous-angulo-maxillaires chroniques x Sièges de cryptes emplies de caséum, noyaux cicatriciels, kystes jaunâtres par
- Complications : occlusions des cryptes
x Retard staturo-pondéral - Complications : Abcès intra-amygdaliens, phlegmon péri-amygdalien…
x Retard scolaire par absentéisme - Diagnostics différentiels :
x Complications loco-R : naso-sinusienne, otites, trachéo-bronchite x Pharyngite chronique ou paresthésie pharyngée psychogène
x Complications générales - Traitement :
NB : Ne pas confondre amygdalite chronique et hypertrophie amygdalienne x Gargarisme - Pulvérisation superficielles au laser - Radio-fréquente - Cryothérapie
réactionnelle (ou constitutionnelle) x Si complications : Amygdalectomie
- Traitement : Amygdalectomie

29
 COMPLICATIONS DES INFECTIONS AMYGDALIENNES

COMPLICATIONS SUPPURATIVES LOCALES ET LOCORÉGIONALES

Examen de référence : TDM cervicale injectée

PHLEGMON PÉRI-AMYGDALIEN
= Cellulite suppurée développée entre la capsule de l’amygdale et la paroi pharyngée
- Clinique : Inaugurale dans 10% des cas
x Fièvre
x Douleur pharyngée unilatérale
x +/- Otalgie réflexe - Odynophagie - TRISMUS - Voix de « patate chaude » - Hyper-salivation - Adénopathies cervicales
- Examen :
x Tuméfaction important du pilier ANTÉRIEUR du côté atteint, masquant presque totalement l’amygdale
x Luette : œdématiée en « battant de cloche » et déviée du côté opposé
x ADPs cervicales satellites
- Traitement : Hospitalisation : Antalgique & Antipyrétique
x Adulte : Ambulatoire
Drainage thérapeutique et diagnostic sous AL + ATB : Augmentin PO x 10 jours
Si échec sous AL : Hospitalisation avec drainage sous AG au bloc.
x Enfant : Hospitalisation
Drainage thérapeutique et diagnostic au bloc sous AG (en fonction de l’âge) ou AL
ATB : Augmentin IV avec relai PO x 10 J - Si allergie : C3G + Métronidazole ou cotrimoxazole
+/- Corticoïde : Diminution de la douleur et trismus
- Si forme récidivante : Amygdalectomie

INFECTIONS PÉRI-PHARYNGÉES
URGENCE
- Terrain : ENFANT (régression des ganglions rétro-pharyngées et rétro-styliens vers 7 ans)
x Complications des RHINO-PHARYNGITES > angines
INFECTIONS
- Clinique : Signes de rhinopharyngite chez une enfant < 7 ans
RÉTRO-PHARYNGÉES ET
x TORTICOLIS - Dyspnée - Sialorrhée
RÉTROSTYLIENNES
ADÉNITES x Tuméfaction latéro-cervicale haute mal limitée (souvent absente)
Médiane = Adénite rétro-pharyngée
Latérale rétro-amygdalienne = Adénite rétro-stylienne
- Terrain : ADOLESCENT et ADULTE
- Etiologies : Infection DENTAIRE > phlegmon péri-amygdalien > angine
- Physiopathologie : À partir de l’amygdale ou du tissu celluleux péri-amygdalien, l’infection traverse le fascia buccopharyngien et atteint
l’espace cellulo-graisseux paratonsillaire Æ Tissus propice à la liquéfaction purulente : abcédation
INFECTIONS x +/- Complications en cellulites cervicales profondes extensives
PRÉ-STYLIENNES - Clinique : Contexte de phlegmon péri-amygdalien ou d’angine à l’âge adulte
x TRISMUS - Sialorrhée
x Tuméfaction latéro-cervicale haute parotidienne et sous-mandibulaire
NB : Si dyspnée laryngée Æ Fibroscope souple
CELLULITES CERVCIALES - Fasciite nécrosante ou d’infection nécrosante des tissus mous
PROFONDES EXTENSIVES - Etiologie : Infection pré-stylienne sur angine ou sur phelgmon péri-amygdalien

ADÉNITES CERVICALES SUPPURATIVES = ADENOPHLEGMON LATERO-CERVICAL

Rare = Suppuration d’un ganglion lymphatique de la chaîne jugulo-carotidienne
- Clinique initiale : ENFANT
x Angine - TORTICOLIS douloureux - Empâtement cervical profond avec syndrome fébrile
x Absence de trismus
- Examen complémentaire : TDM cervical injecté ou échographie cervicale
- Traitement :
x Augmentin PO en ambulatoire x 10 à 14 jours (+ 5 jours après résolution complète des symptômes) si non collecté
x Si allergie :
Enfant < 6 ans : Métronidazole + Pristinamycine
Enfant > 6 ans : métronidazole + Josamycine ou spiramycine
x Si absence d’amélioration à 48-72h : Hospitalisation avec recherche d’une collection (10%)
- Complication : Érythème cutané faisant craindre une rapide fistulisation, masse fluctuante à la palpation
x TDM ou échographie : Collection
x Ponction aspirative +/- multiple : Analyse bactériologique du pus (Diagnostic) + Thérapeutique
x ou Drainage chirurgicale sous AG au bloc

« L’ASTUCE du PU » - Clinique des COMPLICATIONS des INFECTIONS AMYGDALIENNES

- PHLEGMON PÉRI-amygdalien
TRISMUS = « P »
- Infection PRÉ-STYLIENNE : Adulte ou adolescent sur infection dentaire
- Infection RÉTRO-PHARYNGÉES et RÉTRO-STYLIENNE : Enfant < 7 ans post-rhino-pharyngite
TORTICOLIS
- ADÉNOPHLEGMON latéro-cervical

30

Il existe une relation inverse entre la gravité de l’atteinte articulaire et le risque de développement d’une atteinte cardiaque.
RHUMATISME ARTICULAIRE AIGUË -
Rare
CŒUR
DERMATOLOGIE
NEUROLOGIE
GLOMÉRULONÉPHRITE AIGUË
MANIFESTATIONS GÉNÉRALES
SYNDROME
POST-STREPTOCOCCIQUE MAJEUR
SYNDROME
POST-STREPTOCOCCIQUE MINEUR
HYPERTROPHIE AMYGDALIENNE
INFECTIONS
TUMÉFACTION AMYGDALIENNE
UNILATÉRALE
- Contre-indication absolue : Aucune.
- Contre-indications relatives :
x Trouble de la coagulation
x Fentes palatines et divisions sous-muqueuses Æ Risque de décompensation d’une insuffisance vélaire potentiellement marquée par l’hypertrophie adénoïdienne
x Etat fébrile (> 38°C)
HÉMORRAGIE
La plus fréquente
DYSPHAGIE DOULOUREUSE
OBSTRUTION RESPIRATOIRE
COMPLICATIONS GÉNÉRALES
SYNDROME POST-STREPTOCOCCIQUE
Plus l’atteinte articulaire est grave, moins l’atteinte cardiaque est importante.
Début + 10 à 15 jours après l’infection amygdalienne
Formes cliniques
Polyarthrite mobile MIGRATRICE ASYMETRIQUE des grosses articulations - Durée : 1 mois
- Autres formes : arthralgies, mono-arthrite
Æ Pronostic vital : écho. cardiaque
- Terrain : sujet jeune
- Atteinte endocardique Æ Forme la plus grave : Insuffisance mitrale > IA > RM/RA
- Atteinte myocardique : Insuffisance cardiaque avec TdR et TdC Æ Radiographie de thorax : Cardiomégalie
- Atteinte péricardique (rare) : Douleurs précordiales - Frottements péricardiques
x Radiographie de thorax : Cardiomégalie
x ECG : Trouble de CONDUCTION
- Nodosité de Meynet : Sous-cutanées, fermes et indolores de quelques millimètres à cm
x Topographie : en regard des surfaces osseuses et tendons (coudes, genoux, poignet, chevilles) - Durée : 1 à 2 semaines
- Erythème marginé (fugace) : Macules rosées, non prurigineuses
x Topographie : racine des membres & tronc
- Chorée de Sydenham : Mouvements involontaires, désordonnés, anarchiques, diffus et bilatéraux
- Syndrome néphritique aigu à début brutal : IRA - Protéinurie glomérulaire - Hématurie macroscopique - HTA - Œdème
- Suivi : BU - Créatinine - Protéinurie - C3/C4
- Fièvre non durable sensible aux anti-inflammatoires
- 5 à 10% : Douleurs abdominales (adénolymphite mésentérique ou foie cardiaque)
- Sd. inflammatoire : hyperleucocytose, VS, CRP n
Traitement
- Repos au lit x 3 semaines
CURATIF - Corticothérapie 2 mg/kg/J (< 80 mg/J) jusqu’à normalisation de la VS
x But : Baisse du remaniement cardiaque Æ Décroissance progressive
- Pénicilline V
- Dès la fin du traitement curatif : Benzathine-Pénicilline x 5 ans (Extencilline“). Si allergie : macrolide
PRÉVENTIF
- Reprise de la prophylaxie si amené à séjourner en collectivité fermée
CURATIF - Repos au lit + Salicylés + Pénicilline V
- Dès la fin du traitement curatif : Benzathine-Pénicilline x 1 an (Extencilline“). Si allergie : macrolide
PRÉVENTIF
- Reprise de la prophylaxie si amené à séjourner en collectivité fermée
AMYGDALECTOMIE
Indications
- Troubles respiratoires obstructifs : Sd. d’apnées-hypopnées obstructives du SOMMEIL (SAHOS)
- Troubles de la déglutition : dysphagie aux gros morceaux
- Difficultés de phonation : voix oropharyngée
- Trouble du développement oro-facial lié à de grosses amygdales en position basse (rétro-basilinguale)
- Angine récidivante : t 3 /an ou t 5 /2 ans
- Amygdalite chronique : signes inflammatoires locaux et régionaux > 3 mois et résistant au traitement
- Abcès péri-amygdalien récidivant ou phlegmon péri-amygdalien récidivant
- Syndrome de Marshall ou fièvre périodique
- Syndromes post-streptococciques des angines à SGA (sauf glomérulonéphrite aigu) ‡ Pharyngite récidivante
- Angine aiguë dyspnéique au cours de la MNI = Adénoïdectomie
- Amygdalectomie à chaud associée au drainage par voie endo-buccale d’un abcès para-pharyngé
- Suspecte de malignité : rapidement évolutive, présence d’ADP cervicales, odynophagie
x Examen anatomopathologique
Contre-indications
Complications
- Saignement précoce < 6h Æ Reprise chirurgicale
- Saignement retardé Æ Hospitalisation
- Refus alimentaire +/- déshydratation chez l’enfant
- Vérifier à distance la disparition des signes obstructifs : clinique + nasofibroscopie
31
 ADÉNOÏDECTOMIE

Indications
- Trouble respiratoire du sommeil par OBSTRUCTION CHRONIQUE des voies aériennes supérieures
RHINO-PHARYNGITE
- RHINO-PHARYNGITES RÉCIDIVANTES (d’autant plus si compliquées d’otites, laryngites ou bronchites)
- OTITE MOYENNE AIGUË RÉCIDIVANTE après échec des antibiotiques
- OTITE SÉRO-MUQUEUSE + Aérateur trans-tympanique YO-YO
OTITE
x Surdité bilatérale de TRANSMISSION > 30 dB - Retard de langage - Surdité de perception sous-jacente
x Episodes de surinfections répétées : t 6 OMA /hiver - Poche de rétraction tympanique

Diagnostics différentiels des angines

- OH - Tabac - HPV
CANCER de l’AMYGADALE
- Absence de signe infectieux - Sd. UNILATÉRALES - Induration profonde - Saignement au toucher - Adénopathies malignes
NEUTROPÉNIE - Lésions pseudomembraneuses diffuses sur le pharynx SANS adénopathie
ZONA PHARYNGIEN - Atteinte du nerf glossopharyngien
APHTOSE - Érosions sur la muqueuse gingivo-buccale
ÉRUPTIONS BULLEUSES - Phemphigus
INFARCTUS DU MYOCARDE - IDM peut simuler une angine, avec douleur amygdalienne unilatérale mais sans anomalie intra-buccal Æ ECG

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 OTITES INFECTIEUSES DE L’ADULTE ET DE L’ENFANT - Item 147
2016 - 2017 - 2018
Anatomie
OREILLE EXTERNE - Pavillon - Conduit auditif externe - Couche épidermique du tympan Æ Couche fibreuse du tympan sépare OE/OM
- Mastoïde - Caisse du tympan - Couche muqueuse du tympan Æ Communication dans le pharynx via trompe d’Eustache
OREILLE MOYENNE
x Horizontale, courte, béante et immature chez le nourrisson
OREILLE INTERNE - Labyrinthe antérieur osseux et membraneux (conduit cochléaire)

OTITE MOYENNE AIGUË

Pic : 6 à 24 mois (moins fréquent > 6 ans)
Physiopathologie
- Otalgies :
x Otodynie : Atteinte primitive de l’oreille
x Otalgie « reflexe » (extra-auriculaire ou projetée)
- Rhinopharynx et oreille moyenne : muqueuse respiratoire ciliée
- Caisse du tympan ouvert sur le pharynx par la trompe d’Eustache Æ Drainage physiologique (équilibre tensionnelle) du mucus sécrété dans l’otite moyenne
- Lors d’une rhinopharyngite : Infection virale touche aussi la muqueuse de l’oreille moyenne : Inflammation VIRALE = OTITE MOYENNE AIGUË CONGESTIVE
x Œdème de la trompe d’Eustache (induit par l’infection virale) : Trouble de la perméabilité
Accumulation des sécrétions dans l’oreille moyenne
Multiplication des bactéries colonisant habituellement l’épithélium respiratoire (Pneumocoque, Haemophilus, B. catarrhalis)
x Obstruction prolongée de la trompe d’Eustache Æ Suppuration BACTÉRIENNE = OTITE MOYENNE AIGUË PURULENTE
Facteurs de risque d’otite moyenne aiguë
- Hérédité - Sujet caucasien - Sexe masculin
ENDOGÈNE
- Terrains particuliers : Trisomie 21 - Malformations cranio-faciale : fentes ou anomalies vélaires/palais - Pathologie ciliaire - Déficit immunitaire
- Absence d’allaitement maternel Facteur de risque d’otite moyenne aiguë récidivante ou chronique
- Tabagisme passif OMA RÉCIDIVANTE t 3 OMA en < 6 MOIS SEPAREES > 3 SEMAINES
EXOGÈNE - Collectivité - Rhinopharyngites à répétition
- Pollution atmosphérique - Précarité - RGO
- Saison AUTOMNO-HIVERNALE - Allergie
- Précocité du 1ère épisode d’OMA - Tabagisme passif
Bactériologie
- Pneumocoque (25-40%) Æ 60% PSDS (Âge < 18 mois - Collectivité - ATCD récent d’OMA - Amoxicilline < 3 mois)
- Haemophilus influenzae non typable (30-40%) Æ Résistante à la Pristinamycine
- Moraxella Catarrhalis (ou Branhamella) (5-10%) Æ Résistante à l’Amoxicilline (90%) Prévention
- Staphylocoque aureus ou epidermidis Vaccin anti-pneumocoque
- Streptocoque pyogène du groupe A
- Germes anaérobies
Clinique

OTALGIE FÉBRILE +/- AEG - Rhinorrhée - Toux

Si Haemophilus influenzae « non typable » : SYNDROME OTITE-CONJONCTIVITE

Examens physique

OTOSCOPIE
Nettoyage préalable du CAE en cas de cérumen Æ Examen bilatérale et comparatif avec examen du nez et du pharynx
OMA CONGESTIVE - Congestion du tympan avec respect des reliefs, sans bombement (souvent dans le
cadre d’une RP)
- Inflammation tympanisme : congestion ou hyper-vascularisation
OMA PURULENTE FERMÉ - Epanchement rétro-tympanique : opacité, effacement des reliefs et bombement Tympan gauche normal
- +/- Otorrhée : extériorisation de pus Manche du marteau médian en haut.
OMA PURULENTE OUVERTE - Perforation tympanique punctiforme battante - Epanchement muco-purulent Le processus latéral du marteau regarde vers
TYMPAN MAL OU NON VUS - Souvant chez l’enfant < 2 ans l’avant. Cône lumineux en avant et en bas.
Formes cliniques Otite moyenne congestive Otite moyenne purulente
- Otite moyenne aiguë du nourrisson : Otite bilatérale avec AEG
x Forme sténique : otalgie (cris et pleurs)
x Forme asthénique : hyperT°, chute pondérale, hypothrepsie, gastro-entérite
- Otite moyenne aiguë de l’adulte
- Otite moyenne aiguë nécrosante de la rougeole et de la scarlatine (séquelle : destruction tympanique)
- Otite phlycténucléaire
- Otite barotraumatique
Complications
Æ À rechercher devant :
x Otite persistante - Otites récidivantes - AEG avec fièvre prolongée et douleur à la pression de la
mastoïde
- Otite moyenne aiguë persistante Æ Prédomine chez les < 2 ans (PSDP) : 5%
- Otite séro-muqueuse chronique : 10 à 20% Æ Contrôle + 4-6 semaines
- Paralysie faciale homolatérale (5 / 1 000) partielle ou complète
- Méningite bactérienne à Pneumocoque (1 / 10 000)
- Perforation tympanique Æ Si OMA purulente : Prélèvement de pus - Fermeture spontanée en 8 à 10 J
- Labyrinthite
- Thrombophlébite du sinus latéral ou abcès du cerveau
- Mastoïdite : ATB IV + Paracenthèse Mastoïdite droite avec abcès rétro-auriculaire sous-cutané
- Abcès sous-périosté mastoïdien : ATB IV + Drainage + Paracenthèse Æ Faire TDM cérébral injecté

33
 Traitement
ABSENCE D’ANTIBIOTHÉRAPIE POUR UNE OTITE MOYENNE AIGUË CONGESTIVE, ET CE QUELQUE SOIT L’ÂGE

- PARACÉTAMOL
- Si rhinopharyngite associée : Moucher et nettoyer 5 à 6 fois/J les fosses nasales avec du sérum physiologique
Æ Si absence d’ATB : Réévaluation
- ANTIBIOTIQUE :
systématique à 48-72h chez les ≤ 2 ans
x Indication :
OMA purulente ≤ 2 ans
OMA purulente > 2 ans et adulte avec symptomatologie bruyante (fièvre élevée et otalgie intense)
1ère intention :
- Amoxicilline PO 2-3 prises /J : Enfant : 80 à 90 mg/kg/J = Dose plus importante que la sinusite et angine x Enfant ≤ 2 ans : 8-10 jours - Enfant > 2 ans & adulte : 5 jours
x Si PSDP : Augmenter les doses d’Amoxicilline
- Syndrome otite-conjonctivite (H. influenzae) : Augmentin 80 mg/kg/J PO en 3 prises
2ème intention :
x Allergie aux pénicillines sans céphalosporine : Enfant : cefpodoxime en 2 prises /J - Adulte : cefpodoxime ou céfuroxime-axétil en 2 prises /J
x Allergies aux E-lactamases : Æ Prescription d’ATB : En cas d’évolution clinique favorable, le
9 Enfant < 6 ans : Cotrimoxazole (Bactrim) ou érythromycine-sulfafurazole contrôle systématique des tympans à 48h n’est pas obligatoire
9 Enfant t 6 ans : idem supra ou pristinamycine Cependant, contrôle systématique à J30-45 pour éliminer un OSM
9 Adulte : pristinamycine, cotrimoxazole ou lévofloxacine
- Voie PO impossible ou suivi médical difficile (< 3 mois - Immunodépression - Intolérance digestive) : Ceftriaxone IM
- Otite moyenne aiguë PERFORÉE : Goutte auriculaire d’Ofloxacine (Oflocet®) + Antibiotique PO
Attention, ne pas mettre d’AUGMENTIN lors d’un pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline car le mécanisme de résistance est une modification de la cible de
l’amoxicilline (PLP) et non pas la production d’une béta-lactamase.

PARACENTHÈSE avec PRÉLÈVEMENT BACTÉRIOLOGIQUE = Myringotomie en AMBULATOIRE

Incision dans le quadrant antéro-inférieur du tympan Æ Drainage & diagnostic microbiologique
- Indication : (pas d’hospitalisation obligatoire) Æ « NICHE »
x N : Nourrisson (< 3 mois)
x I : Immunodépression
x C : Complications : mastoïdite, paralysie faciale…
x H : Enfant < 2 ans hyperalgique résistant aux traitements antalgiques ou hyperalgie résistante aux antalgiques
x E : 2ème échec d’une OMA collectée très fébrile résistante aux ATBs

ADÉNOÏDECTOMIE
Toujours en association avec les aérateurs trans-tympanique (ATT)
- Indication :
x Otite moyenne aiguë RECIDIVANTE après échec thérapeutique
x Otite séro-muqueuse en association avec les ATT

ÉCHEC THÉRAPEUTIQUE

- Aggravation ou persistance des symptômes > 48h après le début de ATB

- Réapparition des symptômes et des signes otoscopiques d’OMA purulente dans les 4 jours suivant l’arrêt de l’ATB
Æ Traitement initial par Amoxicilline : AVIS ORL
- Echec en cours de traitement : Augmentin ou ceftriaxone/cefpodoxime - 2ème échec d’ATB
- Echec dans les 4 J suivant l’arrêt : Augmentin - Complication
Æ 2ème échec : Augmentin + amoxicilline ou ceftriaxone secondaire adaptée - Otite séro-muqueuse
Æ Traitement initial z Amoxcilline : Avis spécialiste (paracenthèse)

OTITES MOYENNES CHRONIQUES

= Processus inflammatoires de l’oreille moyenne évoluant > 3 mois
Facteurs de risque d’otite moyenne chronique
- Inflammation et/ou obstruction chronique des VAS (nez, sinus, rhinopharynx)
- Dysfonction de la trompe d’Eustache
- Dystrophie ou fragilité muqueuse par perturbation immunitaire locale (+/- allergique)

FORMES CLINIQUES DES OTITES MOYENNES CHRONIQUES

BÉNIGNE Bénin à potentiel malin

OTITE SÉRO-MUQUEUSE à tympan fermé CHOLESTÉATOME

OTITE MUQUEUSE à tympan ouvert

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 OTITES MOYENNES CHRONIQUES SÉRO-MUQUEUSES
= Otite moyenne chronique à tympan fermé : Épanchement sans infection aiguë
Epidémiologie Facteurs favorisants
Très fréquente : 50% des enfants d’âge moyen : 5 ans - Division vélaire ou vélopalatine
Æ Bilatérale dans 85% des cas - Tumeurs du cavum, de la fosse infra-temporale ou de l’apex pétreux Æ Otite séro-muqueuse unilatérale
- Hypertrophie adénoïdienne par trouble de la perméabilité tubaire.
OSM
- Trisomie 21, déficit immunitaire ou maladies ciliaires
Clinique

Otites Otite chronique à - HYPOACOUSIE

atéléctasiques tympan ouvert x Nourrisson : Retard dans les 1ères acquisitions linguistiques et tb. de l’articulation (consonnes)
x Enfant : Enfant inattentif, calme, ne participant pas ou hyper-actif (difficulté d’attention en dictée)
Æ Rare : découverte systématique en milieu scolaire de la surdité
Epidermose - SENSATION D’OREILLE PLEINE - AUTOPHONIE - VERTIGE - OTALGIE FUGACE

Examens cliniques et paracliniques

- Tympans mats, ambrés, jaunâtres, parcourus de fines stries vasculaires
x Rétractés +/- bombant ou avec un niveau liquidien
OTOSCOPIE BILATÉRALE
- Tympans immobiles lors de l’examen au spéculum pneumatique de
Siegle ou à la manœuvre de Valsalva
FIBROSCOPIE NASO-PHARYNGÉE - Recherche d’une hypertrophie des végétations adénoïdes
AUDIOMÉTRIE TONALE - Surdité de transmission (| 27 dB)
TYMPANOGRAMME - PLAT
+/- BILAN ORTHOPHONISTE - Chez l’enfant, si trouble du langage.
Evolution
- Fréquent : Spontanément favorable avec guérison lors de la fin de la maladie d’adaptation (rhino-pharyngite)
x +/- « Poussée » de réchauffement sous la forme d’OMA à répétition
- Séquelles tympano-ossiculaires : atélectasies tympaniques ou lyse ossiculaire
Æ SURDITE DE TRANSMISSION RESIDUELLE
- Cholestéatome par invagination épidermique du tympan.
Traitement
- Indication :
x Otite séro-muqueuse à risque de complications : Hypoacousie avec retentissement sur le langage - Lésions tympaniques évolutives - OMA récidivantes
x Otite séro-muqueuse à évolution prolongée prévisible
- Infections rhinopharyngées :
x Désinfection rhinopharyngée - ADÉNOÏDECTOMIE
x Éviction des FdR : Tabac passif - RGO - Allergie
x Cure climatique : éviction de la pollution - Crénothérapie
- Perméabilité tubaire et aération de la caisse
x AERATEURS TRANS-TYMPANIQUES « YO-YO ou T-Tube » :
Æ Au niveau du quadrant ANTÉRO-INFÉRIEUR ou SUPÉRIEUR
Adulte : sous AL en consultation
Enfant : sous AG au bloc
Æ Exclusion spontanée dans le CAE au bout de quelques mois (si YO-YO).
Surdité bilatérale de transmission > 25-30 dB
Retard de langage ou de parole
Surdité de perception sous-jacente
Episodes de surinfections répétées : t 6 OMA /hiver
Poche de rétraction tympanique ATRIALE fixée, non marginale et autonettoyante.
Séquelle de chirurgie vélaire ou insuffisance vélaire
x Insufflation tubaire ou auto-insufflation
x Rééducation tubaire par orthophoniste

OTITES MOYENNES CHRONIQUES MUQUEUSES À TYMPAN OUVERT

= Maladie bénigne d’évolution spontanément favorable vers 6-8 ans
- Otorrhée : Métaplasie mucipare des cavités de l’oreille moyenne
x Ecoulement bilatéral, modéré ou profus, muqueux ou muco-purulent, non fétide
- Surdité légère < 20 dB de Rinne
- Otoscopie : perforation tympanique de taille variable, antéro-inférieure ou réniforme +/- subtotale de la pars tansa mais non marginale
x Elle n’atteint par les parois du conduit et est bordée du tympan
- Evolution : Bénigne
x Fermeture spontanée
x Si OMA PURULENTE PERFORÉE : Ajout de gouttes auriculaires
x Persistance Æ Chirurgie : tympanoplastie (greffe de tympan) : Diminution de l’inflammation liée au contact de la muqueuse de la caisse du tympan avec le milieu
extérieur

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 OTITES MOYENNES CHRONIQUES : CHOLESTÉATOME
= Epithélium malpighien kératinisé dans l’oreille moyenne, doué d’un triple potentiel : desquamation-migration-érosion 2018
Physiopathologie
Formes acquises Formes congénitales
- Etats pré-cholestéatomateux des otites atélectasiques : rétraction et Æ Théorie de Mickaels
invagination de la membrane tympanique - Topographie : Quadrant antéro-supérieur
- Migration directe à partir des berges d’une perforation tympanique - Persistance d’un reliquat embryonnaire épidermoïdes (10-30 SA)
MARGINALE
- Migration en profondeur par prolifération papillaire des cellules de la couche Æ Théorie d’Aimi
basale de l’épithélium du CAE et de la membrane tympanique - Topographie : zone de fusion des 1er et 2ème arc branchiaux (région du
- Implantation épithéliale d’origine traumatique à l’occasion d’une fracture du promontoire)
rocher ou post-chirurgicale. - Défaut du rôle inhibiteur de l’annulus sur la prolifération épidermique
- ATCD de tympanoplastie.
Clinique

HYPOACOUSIE DISCRETE D’APPARITION PROGRESSIVE +/- OTORRHÉE PURULENTE MINIME FÉTIDE & RÉCIDIVANTE.
- Complications inaugurale : cf. infra

OTOSCOPIE

- Perforation ou poche de rétraction (PR) maginale atticale (pars flaccida) laissant échapper du pus mêlé de squames épidermiques
FORME ACQUISE - Croûtelles ou polypes atticaux masquant un authentique cholestéatome
- Poche de rétraction non contrôlable ou non autonettoyante de la pars tansa ou perforation marginale laissant apparaître un cholestéatome
FORME CONGÉNITALE - Masses blanchâtres rétro-tympaniques

AUDIOMÉTRIE TONALE & VOCALE : Surdité de TRANSMISSION

TDM des ROCHERS SANS INJECTION

Opacité de la caisse du tympan associée souvent à une lyse des parois de celle-ci (mur de logette) et/ou lyse de la chaine ossiculaire
Evolution Æ Cf. infra : complication des OMC
Traitement chirurgical Surveillance
- Eradication des lésions cholestéatomateuses qui peuvent diffuser +/- dans le rocher, oreille interne
- Reconstruction et renforcement de la membrane tympanique pour éviter toute récidive Clinique et radiologique : x 10 ans
- +/- Reconstruction des osselets

Cholestéatome droit ATTICAL remplis d’épiderme et perforation tympanique inférieure

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 SÉQUELLES DES OTITES MOYENNES CHRONIQUES

= Transformation hyaline de la muqueuse de l’oreille moyenne

x Infiltration progressive de la muqueuse par des lamelles pseudo-cartilagineuses
x Blocs pseudo-calcaires immobilisant les osselets
TYMPANOSCLÉROSE

- Clinique : HYPOACOUSIE progressive chez un grand enfant aux ATCD otitiques chargés
- Otoscopie : Tympan blanc, jaunâtre, infiltré de plaques dures, d’étendue variable, séparées les unes des autres par des zones
pellucides
x +/- Perforation tympanique : infiltration blanc-jaunâtre de la muqueuse du fond de caisse, voire atteinte de la chaine ossiculaire Tympanosclérose
- Audiométrie : Surdité de TRANSMISSION
- Traitement : Myringoplastie (fermeture de la membrane tympanique) ou ossiculoplastie (geste de libération ossiculaire)

Æ Diagnostic différentiel : Myringosclérose = infiltration calcaire de la membrane tympanique

x Très fréquente dans la suite de pose d’ATT et sans conséquence fonctionnelle Myringosclérose

POCHE DE RÉTRACTION TYMPANIQUE OTITE FIBRO-ADHÉSIVE

= Collapsus de la caisse du tympan qui aboutit à la rétraction de la membrane
tympanique
- Fragilisation de la membrane tympanique : collagénolyse de la couche
fibreuse de la membrane tympanique
- Dépression endo-tympanique
- Clinique : +/- OTORRHÉE FÉTIDE (= surinfection)
- Audiométrie : Surdité de TRANSMISSION de 10 à 40 dB
- Otoscopie : Caractéristique de la membrane tympanique (PR)
x Pars Tensa : Rétraction atRiale (a)
x Pars Flaccida : Rétraction attiCale (b)
x Caractère : Marginal (atteinte du sulcus osseux) ou non
x Stabilisation de l’épiderme :
OTITE ATÉLECTASIQUE
= Comblement de la caisse du tympan par du tissu fibreux entraînant la
disparition de tout espace aérien résiduel, bloquant les osselets avec glue
épaisse
- Otoscopie :
x Tympan épaissi, gris, blanchâtre globalement rétracté
x Verticalisation du manche du marteau
x Léger bombement non perforé
- Audiométrie : Surdité de transmission et de PERCEPTION (atteinte OI)
- Traitement chirurgical : souvent échec avec récidive du comblement
x ATT : Amélioration inconstante
- Traitement médical : Appareillage auditif

Normal : Poche auto-nettoyante

Dyskératosique : Accumulation de squames : Poche non auto-
OTITE FIBRO-INFLAMMATOIRE
nettoyante (c)
rare
x Réversibilité : Lors des manœuvres de Valsalva
= Espace virtuel de la caisse du tympan est remplacé par un
x Fixité à l’articulation incudo-stapédienne
tissu fibro-inflammatoire dans une gangue fibro-inflammatoire
- Traitement :
- Audiométrie : Surdité de TRANSMISSION à 40dB
x PR propre, stable et contrôlable : Abstention chirurgicale +/- ATT
- Scanner : Opacités diffuses des cavités de l’oreille moyenne
x PR incontrôlable, desquamante, otorrhéïques (états pré-
- Traitement : Prothèse auditive amplifiante
cholestéatomateux) : Myringoplastie +/- ossiculoplastie
x Surdité de transmission invalidante : Myringoplastie +/- ossiculoplastie

a. b.
(a) Poche de rétraction ATRIALE (développée à partir de la pars tansa) : Moule les osselets Æ PDR atriale fixée, non marginale et autonettoyante
(b) Poche de rétraction ATTICALE (développée à partir de la pars flaccida) Æ PDR atticale fixée, marginale et autonettoyante
(c) +/- Poche de rétraction ATTICALE ÉVOLUÉE (développée à partir de la pars flaccida) : La profondeur de la poche ne permet pas l’évacuation des débris de
kératine produits par l’épithélium Æ PDR atticale fixée, marginale et NON auto-nettoyante

COMPLICATIONS DES OTITES MOYENNES CHRONIQUES

Plus fréquent dans les otites cholestéatomateuses
- Paralysie de l’hémiface portant sur les 2 territoires du VII : signes de Charles-Bells +/- trouble du goût (VII intra-pétreux)
PARALYSIE FACIALE - Traitement
PÉRIPHÉRIQUE x Si OMA purulente : ATB + corticoïde + paracenthèse
x Complication de cholestéatome : chirurgie
- Infection du labyrinthe (oreille interne) par effraction de la capsule osseuse labyrinthique ou voie préformée (fenêtre ovale ou ronde)
- FORME MINEURE
x Clinique : Vertige - Signe de la fistule (hyperpression ou dépression d’air dans le CAE entraîne un vertige et nystagmus)
LABYRINTHITES x TDM : visualisation de la fistule
- FORME MAJEURE : Labyrinthite purulente Æ URGENCE CHIRURGICALE
x Clinique : Grand vertige - Surdité de PERCEPTION profonde - Acouphène - Syndrome vestibulaire déficitaire
x Risque : Surdité ou complication endo-crânienne (diffusion de l’infection à la fosse postérieure)
Æ Infection de la fosse cérébrale moyenne (temporale) par :
x Voie préformée : Labyrinthe
COMPLICATIONS x Progression osseuse de l’infection
ENDO-CRÂNIENNES x Progression de l’infection par une brèche fracturaire (fracture du rocher)
Pronostic vital - MÉNINGITE OTOGÈNE (Pneumocoque ou à Streptocoque )Æ La plus fréquente
- ABCÈS : extra-dural, sous-dural ou intra-cérébral
- THOMBOPHLÉBITE DU SINUS LATÉRAL : HTIC fébrile

37
 OTITES EXTERNES

OTITE EXTERNE BÉNIGNE OTITE EXTERNE NÉCROSANTE

= Inflammation du conduit auditif externe
- Facteurs favorisant :
x Macération : chaleur & humidité = Infection grave correspondant à une extension osseuse d’une otite externe à
x Dermatose préexistante : eczéma… Pseudomonas aeruginosa chez les patients immunodéprimés
- Etiologie : S. aureus et Pseudomonas aeruginosa
- Clinique : atteinte uni- ou bilatérale = Ostéite du rocher puis de la base du crâne
x Apyrexie - Terrain : immunodépression : diabète, âgé…
x Douleurs violentes pulsatiles, parfois insomniantes - Clinique : Tableau d’otite externe qui ne guérit pas sous traitement
n Mastication, pression du tragus et la mobilisation du pavillon x Polype du CAE (évocateur)
x Otorrhée purulente - Examens complémentaires : TDM en coupe fine du rocher - IRM cérébrale avec
- Otoscopie : CAE inflammatoire, œdématié et douloureux base du crâne +/- Scintigraphie (suivi)
x Tympan normal - Traitement médical : Antibiothérapie prolongée IV puis PO après prélèvement
- Traitement : Antalgique - Nettoyage, gouttes auriculaires antiseptiques ou ATB bactériologique
Hyperalgique : corticoïdes locaux Æ Avis ORL en URGENCE

OTALGIES
= Douleurs de l’oreille
Anatomie & physiologie
- Innervation sensitive de la région auriculaire :
x Pavillon :
Racine de l’hélix, tragus et partie antérieur du lobule : nerf trijumeau V3
Hélix, antéhélix et partie postérieure du lobule : branche auriculaire du plexus cervical superficiel
x Conque et conduit auditif externe :
Antérieur : branche auriculo-temporale du nerf trijumeau
Zone de Ramsay-Hunt : nerf intermédiaire de Wrisberg (VII bis)
Postérieur : nerf pneumogastrique (X)
x Oreille externe : Caisse du tympan : nerf de Jacobson du glossopharyngien (IX)
- Innervation sensitive de la membrane tympanique : Nerf sous-cutané (nerf. Facial + trijumeau) - Nerf sous-muqueux (nerf de Jacobson)
Etiologies
Oreille externe
Pavillon Conduit auditif externe
- Otohématome : extravasation de sang entre le périchondre et le cartilage après - Otite externe bactérienne, mycosique (Aspergillus)
un traumatisme Æ Drainage - Eczéma du conduit auditif externe
- Périchondrite : infection à Pseudomonas aeruginosa suite à un traumatisme - Furoncle du conduit auditif externe
ouvert de l’oreille, hématome surinfecté, otite externe avec extériorisation ou - Otite externe « maligne » ou nécrosante
chirurgie de l’oreille Æ ATB + drainage - Otite externe du zona du n. intermédaire de Wrisberg
x Risque : nécrose cartilagineuse - Bouchon de cérumen
- Nodule douloureux de l’oreille : dyskératose douloureuse centrée par un petit - Corps étranger
névrome sur le bord de l’hélix Æ Exérèse chirurgicale
Oreille moyenne
- Otite moyenne aiguë - Otite chronique +/- surinfectée
- Catarrhe tubaire : dysfonction de la trompe d’Eustache : - Mastoïdite : tuméfaction inflammatoire rétro-auriculaire (décollement du
Æ Otalgie + autophonie + hypoacousie + sensation d’oreille bouchée pavillon)
x Obstruction tubaire : inflammation du RP - Pétrosite : Atteinte infectieuse suppurée de l’os pétreux +/- nécrose osseuse
x Barotraumatisme suite à une OMA aiguë homolatérale
x Cancer du cavum x Syndrome de GRADENIGO :
- Myringite phlycténucléaire : Écoulement tenace nauséabond
x Otalgie + otorrhée sanglante + phlyctène sur la membrane du tympan Douleurs pulsatiles de la région temporo-pariétale
- Otalgie après instillation de gouttes auriculaires : perforation du tympan +/- Paralysie du VI
- Pathologie tumorale : ADK, épithélioma spinocellulaire, céruminome
Otalgie reflexe
- Facial :
- Trijumeau : x Zona acoustico-facial : atteinte du ganglion géniculé (VII) par récurrence VZV
x Origine dentaire : carie profonde, pulpite chronique, granulome péri-apical, x Paralysie faciale a frigore
gingivo-stomatite herpétique… - Glossopharyngien :
x Tumeur du bord de la langue, du sillon amygdaloglosse, plancher de la bouche x Cause infectieuse : angine, phlegmon de l’amygdale, apthe
x Tumeur de l’hypopharynx x Otalgie du RGO
x Tumeurs du rhinopharynx : « Toutes OSM unilatérale doit faire imposer une x Tumeur de l’oropharynx
nasofibroscopie rhinopharyngienne à la rechercher d’une éventuelle tumeur - Pneumogastrique : tumeur de l’hypopharynx
du cavum » - Sympathique cervical :
x Atteinte de l’articulation temporo-mandibulaire : arthrite, arthralgie, trouble x Lésions rachidiennes cervicales dystrophiques ou traumatisantes
de l’articulé dentaire (« SADAM » : Sd. algo-dystrophique de l’appareil x Pathologie parotidienne (infectieuse ou cancer)
manducateur), malposition dentaire, mastication excessive… x ADP inflammatoire, infectieuse, néoplasique…
x Syndrome de l’apophyse styloïde longue x Tumeur para-pharyngée
x Dissection carotidienne
Névralgies
- Névralgies du V, IX ou du nerf de Jacobson
- Algies neuro-vasculaires avec manifestations vasomotrices de la face, du pavillon, de la fosse nasale et de la conjonctive
NB : Otalgies de l’oreille interne (exceptionnelle) : neurinome de l’acoustique

38
 PATHOLOGIES NON TUMORALES DE LA MUQUEUSE BUCCALE - Item 152 et 164

ULCÉRATION OU ÉROSION DES MUQUEUSES ORALES

Définition
ÉROSION - Perte de substance superficielle, épithéliale, mettant plus ou moins à nu la partie superficielle du chorion
x Souvent post-vésiculeuse, post-bulleuse ou post-traumatique et guérit sans cicatrice
ULCÉRATION - Perte profonde du chorion moyen et profond Æ Risque de cicatrice
Etiologies

ULCÉRATION UNIQUE

- Ulcération de petite taille, arrondie ou ovalaire, à fond jaune cerné d’un bord rouge régulier, non indurée et
APHTE ISOLÉ COMMUN douloureuse
- Évolution : Guérison spontanée en 8 à 10 J
APHTOSE IDIOPATHIQUE - Aphtes banals de survenue récurrente
APHTE BÉNIGNE - +/- Réaction à certains aliments : Agrumes - Tomate - Noix - Gruyère
- Taille > 1 cm, forme +/- régulière avec bords œdématiés
APHTE GÉANT
- Durée > 1 mois
APHTE CREUSANT - Aphtes à fond nécrotique - Bords irréguliers - Base œdématiée mais souple
Nécrotique - Durée > 1 mois - Cicatrice
APHTE GÉANT ET CREUSANT DOIVENT FAIRE RECHERCHER UNE POSITIVITÉ DE LA SÉROLOGIE VIH
- Douloureux
ULCÉRATION
- Contours géographiques, bords irréguliers, absence de halo érythémateux - Œdème périphérique et sous-jacent, base souple - Nécrose jaunâtre
TRAUMATIQUE
- Durée : 8 à 15 J
CARCINOME - Ulcération buccale chronique et indolore irrégulière - Bords surélevés, éversés, durs - Fond granité, végétant ou bourgeonnant
ÉPIDERMOÏDE - Base indurée, dépassant l’ulcération - Saigne au contact
- Lymphome malin non Hodgkinien
- Tumeur salivaire (localisation au palais)
- Syphilis primaire : Chancre syphilitique d’inoculation (> 3 semaines après le contage) :
x Érosion indolore de la lèvre ou langue - Propre - Bien limitée - Bords réguliers +/- Halo érythémateux
x Fond plat & lisse avec exsudat gris - Induration de la base peu épaisse (en carte de visite)
x Adénopathie satellite
- Syphilis tertiaire : Gomme ulcérée du voile lu palais - Bords « à pic »
AUTRES - Tuberculose :
x Douloureuse (langue) - Irrégulier - Jaunâtre - Absence de halo rouge
x Base empâtée, ferme mais non dure
x Adénopathies satellites
- Lymphoréticulose bénigne d’inoculation (maladie des griffes du chat)
x Chancre d’inoculation sur la gencive, nécrotique
x +/- Adénopathies cervicales chroniques
- Ulcération à CMV
- Histoplasmose

ULCÉRATIONS MULTIPLES

APHTOSE MULTIPLES - Aphtes typiques < 1 cm - Évolution décalée des aphtes (jusqu’à 10, simultanés ou successifs)
COMMUNES - Durée : 8 à 10 j / aphtes
- Aphtes typiques de 2 à 5 mm, nombreux (10 à 100) : Érosions arrondies post-vésiculeuses
APHTOSE MILIAIRE
- Aucun signe général
- Ulcération arrondie > 1 cm - Régulière - Entourée d’un liseré érythémateux à base souple
APHTOSES - Contexte :
MULTIPLES x Sans particularité : Péri-adénite de Sutton
APHTOSE GÉANTE x Médicament : Nicorandil - Anti-rétroviraux
x Aphtose récurrente multipolaire : Maladie de Behçet (HLA-B5)
= Pseudo-folliculite - Hypersensibilité au point d’injection - Uvéite antérieure - Atteinte neurologique ou
articulaire - Phlébite superficielle
x Grande aphtose nécrotique : SIDA
- Terrain : Prédominance féminine - Topographie : Muqueuse buccale - Peau
- Etiologie : Inflammatoire
LICHEN BUCCAL
- Clinique : Indolore avec gout métallique ou sensation de brûlure - Stries blanchâtres face interne des joues ou plaque kératosique
- Examen : Biopsie - Évolution +/- Carcinome épidermoïde si lichen buccal (‡ lichen cutané)
Æ Cause virale la plus fréquente
HERPÈS - Érosion polycyclique succède à un bouquet de vésicules sur une base érythémateuse
VIRALES - Suintante - Douloureuse
- Varicelle & Zona
AUTRES
- Coxackies : Herpangine - Syndrome main-pied-bouche
ÉRYHTÈME POLYMORPHE - Récurrence HSV1 : +/- Récidivante - Douloureuse - Prédominance de l’atteinte labiale - Cocarde (paume main)
POST-BULLEUSE SD. DE STEVENS-JOHNSON - Croûtes labiales et cutanées hémorragiques +/- atteinte oculaire (cécité), pulmonaire, rénale
M. BULLEUSE AUTO-IMMUNE - Érosion isolée ou stomatite érosive Æ Pemphigus > Pemphigoïde cicatricielle
- Hémopathie post-agranulocytose (stomatite avec pseudo-membrane) ou post-chimiothérapie (Adriamycine® - méthotrexate®)
AUTRES - Maladie de Crohn
- Gingivite ulcéro-nécrotique (leucémie aiguë myéloblastique)

39
 DYSPNÉE LARYNGÉE - Item 199

Anatomie
MUSCLES EXTRINSÈQUES
- Muscles supra- et infra-hyoïdiens insérés sur l’os hyoïde (base de la langue et larynx)
DU LARYNX
Æ Innervation : Grand nerf hypoglosse (XII)
Pairs et symétriques
- Muscles crico-thyroïdiens : Tenseurs des cordes vocales
- Muscles crico-arythénoïdiens postérieurs : Abducteurs des cordes vocales = OUVERTURE
- Muscles crico-arythénoïdiens latéraux, thyro-aryténoïdiens et inter-aryténoïdiens (impairs) : Adducteurs = FERMETURE
MUSCLES INTRINSÈQUES
Æ Innervation : Nerf vague (X), division :
DU LARYNX
Nerf laryngé supérieur (NLS) ou nerf laryngé cranial : branche sensitivo-motrice supérieure, en arrière de la bifurcation
carotidienne
Nerf laryngé inférieur (NLI) ou nerf laryngé caudal = Nerf récurrent
Etages du larynx
VESTIBULE LARYNGÉ - Ventricules laryngés - Bandes ventriculaires - Épiglotte Æ L’entrée dans le vestibule laryngé est désigné par la margelle laryngée.
PLAN GLOTTIQUE - Cordes vocales
Espace graisseux = loge hyothyro-épiglottique
PLAN SOUS-GLOTTIQUE - Se poursuivant par la trachée cervicale
Fonction du larynx
PROTECTION DES VOIES - Protection au cours de la déglutition :
AÉRIENNES Fermeture et ascension du larynx pour libérer le cricoïde
- Passage de l’air dans espace sous-glottique (colonne laryngée et en particulier au niveau de l’espace situé entre les cordes vocales et la
commissure postérieure du larynx)
RESPIRATION
Inspiration : Corde en abduction
Expiration : Corde en adduction
- Vibration des cordes vocales sous l’effet de l’air expulsé de la cage thoracique (souffle expiratoire)
PHONATION
- Sous le contrôle des muscles crico-thyroïdiens & thyro-aryténoïdiens
Définition
Dyspnée laryngée = Bradypnée inspiratoire traduisant un rétrécissement de la filière laryngée
STRIDOR Bruit inspiratoire aigu d’origine vestibulaire (sus-glottique) ou glottique (laryngomalacie)
CORNAGE Bruit rauque d’origine sous-glottique (angiome sous-glottique) Æ LARYNGITE
WHEEZING Sifflement aux 2 temps (origine trachéale)
Etiologies

ENFANT

Laryngoscopie indirecte au miroir > 5 ans

Nasofibroscopie
+/- Imagerie : TDM cervico-thoracique

NOUVEAU-NÉ NOURRISSON < 6 mois

ABSENCE d'intervalle libre entre la INTERVALLE LIBRE entre la dyspnée ENFANT > 6 mois
dyspnée et la naissance et la naissance

LARYNGOMALACIE
LARYNGITE STRIDULEUSE
Malformation congénitale : Palmure - Atrésie - Diastème laryngé
ANGIOME SOUS-GLOTTIQUE ÉPIGLOTTITE
Paralysie laryngée bilatérale - Dyskinésie laryngée
LARYNGITE SOUS-GLOTTIQUE
Tumeur congénitale (lymphangiome - Kyste)

LARYNGOMALACIE
Stridor laryngé congénital
Physiopathologie Histoire naturelle
Absence de rigidité : Bascule de l’épiglotte et surtout des aryténoïdes vers la Débute à la naissance ou après quelques jours
lumière glottique lors de l’inspiration. Stabilisation vers 4 à 5 mois avec régression à partir de 6 mois
Clinique Traitement
- Stridor : Bruit inspiratoire aigu de fréquence aiguë permanent ou - Surveillance et traitement d’un éventuelle RGO
intermittent - Si retentissement sur le poids et la respiration :
- +/- Dyspnée chronique NASOFIBROSCOPIE x Position proclive +/- épaississement du lait
- +/- Dysphagie x Résection des replis aryépiglottiques en endoscopie

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 ANGIOME SOUS-GLOTTIQUE
Souvent associé à d’autres angiomes cervico-faciaux
Histoire naturelle - Clinique
Apparition après quelques semaines, peut s’aggraver jusqu’à 6 mois
Stabilisation et régression après 1 an.
- Cornage : Bruit rauque d’origine sous-glottique
Diagnostic
- Nasofibroscope : Masse sous-glottique prédominant à GAUCHE, dépressible à
la palpation sous une muqueuse normale
- Endoscopie sous AG : Préciser le bilan
Traitement
- Si mauvaise tolérance en aigu : Corticothérapie IV +/- IOT
- Traitement de fond : Propanolol

LARYNGITES

- Laryngite vespérale chez un enfant ayant une rhinopharyngite

LARYNGITE STRIDULEUSE - Cornage < 10 jours
- Si récidive : Adénoïdectomie
- Lésion à Haemophilus (rare) : Enfant de 4 à 6 ans NON VACCINÉ
Dysphagie intense avec hyper-sialorrhée
ÉPIGLOTTITE Dyspnée laryngée d’installation rapide : Enfant assis, tête penchée en avant (refus de s’allonger)
URGENCE VITALE Voix étouffée (couverte) - Toux claire
Altération de l’état général
- Traitement : Antibiotique IV +/- IOT
- Œdème de la région sous glottique d’origine virale post-rhinopharyngite
LARYNGITE SOUS-GLOTTIQUE
Toux rauque et aboyante
La plus fréquente
- Traitement : Aérosol adrénaline et/ou corticoïde +/- corticoïde IV et Oxygénothérapie

ADULTE

STÉNOSE LARYNGÉE PARALYSIES LARYNGÉES TUMEUR BÉNIGNE DU

CANCER DU LARYNX OU OEDÈME LARYNGÉ
ou laryngo-trachéale post- BILATÉRALES LARYNX
PHARYNGOLARYNX post-radique
traumatique Dyspnée inspiratoire Dysphonie

Contexte viral
Diffus ou localisé Post-traumatisme Paralysie centrale bilatérale des cordes vocales en
adduction
Néoplasie
Iatrogène post-chirurgie

SIGNES DE GRAVITÉ d’une DYSPNÉE LARYNGÉE

Signe d’hypercapnie
- Astérixis ou "flapping tremor" = définie comme une abolition transitoire du tonus de posture
- Altération du comportement et de la vigilance - Agitation - Confusion - Désorientation spatio-temporelle - Ralentissement idéo-moteur - Obnubilation,
- Sueur
- Hypertension artérielle
- Tachycardie
- Céphalées - Hypervascularisation des conjonctives
- Réaction adrénergique
- Tremblements

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 ADÉNOPATHIES CERVICALES SUPERFICIELLES - Item 216
Tuméfaction cervicale
Examen clinique Examens complémentaires
- Inspection : État de la peau - Ascension à la déglutition NFS - VS/CRP - IDR à la tuberculine
- Palpation : Radio. de thorax F + P - Échographie cervicale et thyroïdienne
x Caractère inflammatoire ou non + Nasofibroscopie + Sérologie : VIH - EBV - Toxoplasmose - Rubéole - Maladie des griffes du chat
x Dure - Rénitente - Molle - Fixé à la peau - +/- TDM cervico-thoracique injecté - Cytologie à l’aiguille fine
x Isolé ou multiples - Uni- ou bilatérale - +/- Angio-IRM ou artériographie
x Taille - FIstulisé - +/- Myélogramme
- Auscultation : Souffle - +/- T4 - TSH - Thyrocalcitonine

ADÉNOPATHIE SUSPECTE > 3 cm

GANGLION MANIFESTEMENT MALIN OU

POLYADÉNOPATHIES
GROSSE ADÉNOPATHIE ISOLÉE

NFS - VS/CRP - RT - IDR

Directement et rapidement +/- Sérologies : VIH - EBV - Toxoplasmose Suspicion d'hémopathie
Rubéole - Maladie des griffes du chat

ORL ou CHIRURGIEN CERVICO-FACIAL

Examen clinique et ENDOSCOPIE

ENDOSCOPIE NORMALE TUMEUR VADS

Exploration cervicale et prélèvement

d'un ganglion en extemporané Traitement
Histologie

Adénopathie Siège de la lésion primitive Maladies responsables Diagnostics différentiels

- Toute infection des VADS
- Cavité buccale - Oropharynx - Rhinopharynx - Kystes congénitaux surinfectés
INFLAMMATOIRE - Angines
- Dent - Gencive - Sous-maxillite aiguë
AIGUË - Gingivites
- Revêtement cutané - Cellulite cervicale
- Dermatites
- Angines, gingivites, rhinopharyngites
- Tuberculose ou mycobactéries atypiques
- Cavité buccale - Oropharynx - Lymphogranulomatose bénigne d’inoculation
INFLAMMATOIRE - Dents - Gencives - Mononucléose infectieuse - Actinomycose cervico-faciale
SUB-AIGUË - Rhinopharynx - Toxoplasmose - Lithiase sous-maxillaire
- Autre lésion primitive contingente ORL ou - Sarcoïdose
générale - VIH
- Syphilis
- Tularémie, Rubéole
- Bulbe carotidien, colonne cervicale (C6)
- Lipomes, angiomes
- Métastase ganglionnaire d’un carcinome - Kystes congénitaux
NON - Domaine ORL - Hémopathie maligne - Tumeur nerveuse (neurinome du X)
INFLAMMATOIRE - Glande thyroïde - Maladie de Hodgkin - Tumeur du glomus carotidien
- Général - Lymphome malin non Hodgkinien - Anévrisme carotidien
- Leucoses - Sous-maxillite chronique lithiasique
- Tumeur de la glande sous-maxillaire

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 TUMEURS DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES - Item 295
Les cancers ORL sont essentiellement des K. des VADS développés aux dépens de la cavité buccale, pharynx, larynx et cavités naso-sinusiennes.
Anatomie
Les VADS assument les fonctions d’alimentation, articulation, respiration tout en protégeant le poumon des risques d’inhalations.
- On divise les VADS en 3 sites : Cavité orale - Pharynx - Larynx

ANATOMIE
CAVITÉ ORALE - Lèvres - Vestibule - Gencives - Régions rétro-molaires - Plancher buccal - Langue mobile jusqu’au « V » lingual - Palais
OROPHARYNX - Base de la langue - Sillon amygdalo-glosse - Voile du palais - Amygdales palatines - Luette - Vallécules
HYPOPHARYNX - Sinus piriforme - régions rétro-crico-arythénoïdes - Paroi pharyngée-postérieure
NASOPHARYNX - Végétations adénoïdes - Bourrelet tubaire - Trompes d’Eustache - Fossette de Rosenmüller
- Supra-glottique : Épiglotte - Replis aryépiglottique - Aryténoïde - Bandes ventriculaires - Loge hypo-thyro-épiglottique - Ventricule laryngé
LARYNX - Plan glottique : Cordes vocales - Commissures antérieures et postérieures
- Plan sous-glottique : sous le bord inférieur des cordes vocales, jusqu’Cricoïde
Classification de Robbins Prévention
Les K. des VADS sont LYMPHOPHILES (sauf carcinome glottique T1)Æ 6 aires ganglionnaires. - Suppression du tabac
A Sous-mental : drainage lymphatique de la cavité orale, glandes salivaire - Consommation modérée d’alcool
I
B Sous-mandibulaire : drainage lymphatique de la cavité orale, face , glandes salivaires - Amélioration de l’écologie des ateliers de menuiserie (cancer de l’ethmoïde)
A Sous-angulo-mandibulaire, sous diagstrique Æ Souvent 1er relai des cancers des VADS Traitement
II
B Rrétro-spinal (nerf accessoire) - Chirurgie d’exérèse + curage ganglionnaire IIa - IIb - III - IV
III Jugulo-carotidienne moyen x VI si thyroïde, trachée.., hypopharynx, sous glotte, bouche oeso
IV Sus-claviculaire, Jugulo-carotidienne inférieur x Ia - Ib si cavité buccale
A Spinal haut - Radiothérapie externe, curiethérapie Æ Dose cumulée : 65 à 75 Gy en 6 semaines
V - CT : Cisplatine (ototoxique) ou carboplatine - 5-FU (Idem. Œsophage) - Taxotère
B spinal bas
VI Pré-laryngée : drainage lymphatique sous glotte, hypopharynx, oeso, trachée, thyroide - Anti-EGFR : Cetuximab (Erbitux)…
Epidémiologie
Cancers des VADS = 15% des cancers chez l’homme et 2% chez la femme.
Diminution incidence K des VADS sauf cancer de la cavité buccale & Oropharynx (HPV)
Attention, cancers VADS pas seulement chez alcoolo-tabagique Æ Sujet jeune avec atteinte fréquence de l’anneau de Waldeyer.

CANCER de la CAVITÉ BUCCALE CANCER RHINO-SINUSIEN = CANCER de l'ETMOÏDE

CANCER RHINOPHARYNX (cavum)
OROPHARYNX - HYPOPHARYNX - LARYNX Prédominance masculine : > 50 ans
Asie du Sud-Est ou Nord-africains
Prédominance masculine (95%) : 45 à 70 ans FdR : Poussière de bois - Nickel - Amiante - Goudrons
de houille - Nitrosamines - Tanin du cuir À tout âge
FdR : Tabac & OH (Larynx : tabac) +/- HPV 16, 18, 31 et 33 (amygadale)
= Maladie professionnelle FdR : EBV
Histologie : CARCINOME ÉPIDERMOÏDE
(Délai maximal de PEC = 30 ans) Histologie :
Æ Recherche :
Histologie : ADÉNOCARCINOME CARCINOME INDIFFÉRENCIÉ = UCNT
K. synchrone : œsophage, poumon ou autre K. des VADS
= Undifferenciated carcinoma nasopharyngeal type
K. métachrone (20% des patients : 2ème K. VADS et 10% K. bronchique)

Évolution
- Dyspnée Æ +/- Trachéotomie
- Dysphagie Æ Discuter SNO ou gastrostomie si dénutrition ou si fausses routes
- Ostéonécrose mandibulaire post radique
- Hémorragie des gros vaisseaux du cou
- Dysphagie douloureuse = Odynophagie

43
 DIAGNOSTIC

Signes d’appel - 3D (dysphagie, dysphonie, dyspnée..), Douleur - Ulcération par nodule de perméation - ADP(s) cervicale(s)- Signes rhinologiques & otologiques - Atteinte des nerfs crâniens pour les tumeurs cavum..
- Examen clinique ORL + inspection endobuccale & ororpharyngée avec laryngoscopie indirecte (miroir ou fibroscopie)
- Fibroscopie pharyngolaryngé (souple) - Rhinoscopie - Cavoscopie - Palpation du plancher buccal, langue mobile & base
- Pan-endoscopie des VAES au tube rigide + biopsies sous AG hors cancer du cavum et des fosses nasales (y compris de l’éthmoïde)
Extension locale - Rhinoscopie et cavoscopie, sous AL ou AG : biopsie du cavum ou des fosses nasales
- TDM cervical et thoracique injecté avec coupes étagées de la base du crâne aux clavicules +/- massif facial
- IRM cérébrale et cervicale pour les K. rhinopharynx (cavum), cavité buccale ou oropharynx
- TDM + IRM cérébrale et du massif facial pour les K. de l’ethmoïde et base crâne/cérébral et pour le cavum
Extension régionale - Palpation des aires ganglionnaires et TDM cervical injecté
- TDM thoracique avec le tDM cervical avec injection, et fibroscopie bronchique si anomalie
- BHC et échographie hépatique si anomalie
- TEP-FDG dans la mesure du possible, et SYSTEMATIQUE pour le cavum
Extension générale - Si signes d’appel : Radio. osseuse, scintigraphie osseuse ou TDMc
- Recherche de localisations tumorales synchrones :
x Pan-endoscopie des VADS au tube rigide sous AG : Laryngosocpie, hypopharyngoscopie, oesophagoscopie (qui peut être remplacée par fibro-oesophagienne)
Æ Pas de panendoscopie si tumeur cavum et des sinus
x Charge virale EBV dans cancers du rhinopharynx
- Bilan cardiovasculaire, pulmonaire, rénal, hépatique et nutritionnel
- Bilan pré-anesthésique
Etat général
- Evaluation de la dépendance OH & tabac
- Bilan stomatologique avant irradiation : Extraction des dents malades, soins dents, et protection des dents saines avec gouttière fluorés si radiothérapie externe
Suivi

CLINIQUE
Fibroscopie ou miroir pharyngo-laryngée
RADIO. PULMONAIRE (F/P) /an
/2 mois x an puis /3 mois x 2 ans
--> Remplacée par TDM thoracique plus pertinente TSH /6 mois
et /6 mois x 2 ans PANENDOSCOPIE
Après irradiation cervicale ou
si signes cliniques suspects
TDM cervicale de référence post traitement à 3/6 mois thyroïdectomie
Fibrocopie du cavum et des fosses nasales : Cancer du à la fin du traitement
rhinopharynx - Cancers des sinus et fosses nasales
TDM + IRM / 6 mois x 2 ans puis /an x 5 ans

- Si signes d’appel : Pan-endoscopie des VADS au tube rigide sous AG - Fibroscopie oesophagienne - TDM thoracique - Écho. hépatique - TEP FDG (fluorodésoxyglucose)

« L’ASTUCE du PU » - Pour comprendre

Traitement des cancers des VADS : Chirurgie - Chimiothérapie - Radiothérapie externe (en fonction TNM) +/- Si chirurgie mutilante Æ Reconstruction par lambeaux libres.
- La chimiothérapie d’induction permet dans certains cas de faire une déflation chirurgicale et/ou radiothérapie externe. La radiothérapie externe après chirurgie est souvent une radiothérapie externe/chimiothérapie associée.
- Cancer du cavum : Radiothérapie externe/chimiothérapie
- Parfois traitement dissocié : Evidemment chirurgicale et radiothérapie externe sur tumeur (en fonction TNM, de la réponse à la chimiothérapie d’induction et du statut HPV si cancer de l’oropharynx…)
- Traitement des aires ganglionnaires, de principe, (par chirurgie ou radiothérapie externe), homolatéral à la tumeur, bilatéral si la lésion dépasse la ligne médiane ou si ADPs controlatérales au bilan d’extension

44
 CANCER DE L’OROPHARYNX 25%
CANCER DE LA CAVITÉ BUCCALE
CANCER DE L ‘AMYGDALE LYMPHOME MALIN DE L’AMYGDALE

Cancer
25% CANCER DU VOILE DU PALAIS CANCER DE LA BASE DE LA LANGUE
15% des K. ORL
- Leucoplasie : plaque blanche +/- granuleuse sur la muqueuse
- Lichen plan : lésions muqueuses chroniques, susceptibles de dégénérer Prédominance masculine > 60 ans
- Lésions leucoplasiques
- Carcinome verruqueux ou papillomatose orale floride - Gêne pharyngée unilatérale - Hypertrophie unilatérale de - Dysphagie haute
- Dysphagie haute, odynophagie
- Erythroplasie de Queyrat - Dysphagie haute l’amygdale - Otalgie reflexe, odynophagie
- Otalgie réflexe unilatérale
- Ulcération d’origine dentaire, résistante aux soins - Otalgie - Aspect pseudo-phlegmoneux - Dysarthrie
- ADPs cervicales dures +/- fixées
- Glossodynie, gêne buccale, douleur, dysarthrie, otalgie - ADPs (IIA) dures +/- fixées - Gêne pharyngée et voix étouffée - ADP cervicale bilatérale
bilatérales

Signes d’appel
- Hypersialorrhée et dysphagie - ADP(s) cervicales mobiles
- ADPs sous-mentales (IA) ou sous-mandibulaire(IB) dure +/- fixé
- Tumeur bourgeonnante ulcérée avec
infiltration profonde, saignant au - Clinique - Déviation homolatérale à la tumeur
- Leucoplasie et leucokératose indurée
contact, indurée au toucher. - Lésion indurée du voile du palais lors de la protraction de la langue
- Ulcération ou bourgeonnement avec induration au contact
- Aspect granité au niveau du pôle Æ Paraclinique : - Ulcération, bourgeonnement - Induration de la base de la langue
- Trouble de la mobilité linguale

Clinique
supérieur de l’amygdale.
- Palpation des aires ganglionnaires systématiques
- Tumeur de petite dimension cachée
derrière le pilier antérieur…
Biopsie Biopsie
Histologie : Carcinome épidermoïde Histologie (85-90%) :
Carcinome épidermoïde
-TDM T-A + écho. hépatique
- NFS, myélogramme +/- BOM
- Immunologie
Biopsie
Lymphome malin non Hodgkinien
50% des L. malins des VADS
- Erythème diffus d’aspect framboisé
- Erythème diffus d’aspect dépoli
Biopsie
Histologie : Carcinome épidermoïde
Rare : Carcinome adénoïde kystique
(cylindrome) = tumeur épithéliale
en arrière du V linguale
- Ulcération, bourgeonnement
Biopsie
Histologie : Carcinome épidermoïde
Rare : Lymphome malin (amygdale
linguale)

Diagnostic
salivaire
Traitement à associer en fonction du TNM : Chimio-Chirurgie-RTE
- Exérèse large de la lésion + curage ganglionnaire Traitement à associer en fonction du
Traitement à associer en fonction du
- Irradiation complémentaire : Dose totale maximale de 65 à 75Gy TNM : Chimio-Chirurgie-RTE Polychimiothérapie Traitement à associer en fonction du
TNM : Chimio-Chirurgie-RTE
- +/- Anti-EGFR Bucco-pharyngectomie + curage +/- Radiothérapie TNM : Chimio-Chirurgie-RTE
- Dose totale maximale de 70 à 75 Gy

Traitement
NB : Si tumeur de petite taille à distance de la gencive : exérèse, rare ganglionnaire uni- ou bilatérale
curiethérapie interstitielle
TNM 2002 Stade
Tis : épithélioma in situ Pronostic sévère lié aux récidives loco-R I : Envahissement limité aux VADS
T0 : Pas de signe de tumeur primitive ou générales, ou seconde tumeur II : Envahissement ganglionnaire sus-
T1 : Tumeur ≤ 2 cm métachrome diaphragmatique
T2 : Tumeur> 2 cm et ≤ 4 cm Æ Surveillance rigoureuse : III : Envahissement ganglionnaire sous-
T3 : Tumeur > 4 cm x / 3mois x 1 an diaphragmatique Mauvais pronostic lié :
T4 : Tumeur étendue à l’os, aux muscles… x / 6 mois x 5 ans IV : Envahissement disséminé « L’ASTUCE du PU » - Evolution insidieuse
N0 : Absence d’ADP - Infiltration diffuse dans le muscle
N1 : ADP homolatérale unique ≤ 3 cm lingual
N2A : ADP homolatérale unique > 3 cm et ≤ 6 cm Atteinte du nerf grand hypoglosse ou Survie à 5 ans dans les formes L’amygdalectomie ne protège -Lymphophilie bilatérale

Pronostic
N2B : ADPs homolatérales multiples ≤ 6 cm atteinte de la base de la langue : localisées : 40 à 45% pas contre le cancer de
N2C : ADPs bilatérales ou controlatérales ≤ 6 cm Déviation de la langue du côté l’amygdale. Caractère très lymphophile
N3 : ADP > 6 cm homolatéral.
Attention nouvelle classification TNM AJCC 2017 (cf. infra) pour
tumeur oropharynx HPVp16+
M0 : Pas de signe de métastase à distance
M1 : Métastases à distance

45
 CANCER DU LARYNX 25%
CANCER DE L’HYPOPHARYNX
15%

Cancer
CANCER DE L’ÉTAGE GLOTTIQUE K. SOUS-GLOTTIQUE K. SUS-GLOTTIQUE
Tabac à prédominance masculine (90%) Rare = Bande ventriculaire et épiglottique
- Gêne pharyngée latéralisée
- Laryngite chronique avec dysplasie : état pré-cancéreux
- Dysphagie haute progressive
- Dysphonie précoce, progressive et permanente - Dyspnée laryngée - Gêne pharyngée
- Otalgie reflexe unilatérale Enrouement apparu ou aggravé
- Dyspnée laryngée d’apparition tardive - Dysphagie
- Adénopathies cervicales moyennes unilatérales +/- surinfectées depuis plus de 15 jours
- Gêne pharyngée si atteinte pharyngolarynx
Æ Si tumeur volumineuse : dysphonie, dyspnée laryngée & AEG = Laryngoscopie

Signes d’appel
- Dysphagie avec otalgie si atteinte pharyngolarynx Chirurgie d’exérèse
Laryngoscopie indirecte au miroir ou laryngofibroscopie Laryngectomie totale Chirurgie d’exérèse
Laryngoscopie indirecte au miroir ou naso-fibroscopie Radiothérapie Laryngectomie totale ou partielle

C.
- Tumeur ulcéro-bourgeonnante du sinus piriforme
- Lésion tumorale glottique sus-glottique + curage ganglionnaire
- +/- immobilité laryngée unilatérale
Pronostic peu favorable Radiothérapie
Biopsie Biopsie
Histologie : Carcinome épidermoïde du sinus piriforme Histologie : Carcinome épidermoïde différencié
Survie à 5 ans : 30 à 60%

Diagnostic
Æ Tis à T1B : Cancer à cordes vocales mobiles :
- Cordectomie ou radiothérapie externe
- Chimiothérapie néo-adjuvante Radiothérapie/chimio - Survie à 5 ans : 95%
- Pharyngectomie ou haryngolaryngectomie partielles et curage
- Si absence de régression tumorale : Æ Laryngectomie partielle avec curage si T2T3
* Pharyngo-laryngectomie totale + curage ganglionnaire homolatéral
Æ Trachéostome Æ Cancer étendu :

Traitement
* Radiothérapie ou Chimioradiothérapie - +/- Chimiothérapie néoadjuvante
- Pharyngolaryngectomie totale d’emblée +/- RTE/CT - Régression : Radiothérapie
- Si absence de régression : Laryngectomie totale et curage avec trachéostome
- Survie à 5 ans : 95% pour T1 CV
TNM 2002 TNM 2002
Tis : épithélioma in situ Tis : épithélioma in situ
T0 : Pas de signe de tumeur primitive T0 : Pas de signe de tumeur primitive
T1 : Tumeur limitée à un siège et larynx mobile T1A : Tumeur limitée à 1 corde vocale mobile
T2 : p Mobilité du larynx T1B : Tumeur limitée à 2 cordes vocales mobiles
T3 : Tumeur avec extension fond sinus piriforme ou larynx avec hémilarynx fixé T2 : Diminution de la mobilité de la corde vocale ou extension au fond du ventricule
T4 : Tumeur étendue avec extension cartilagineuse T3 : Extension au-dessus ou sous étage glottique avec hémilarynx fixé
T4 : Tumeur étendue avec extension cartilagineuse

Pronostic
N et M : idem K. cavité buccale
N et M : idem K. cavité buccale
Survie à 5 ans : 20%
Cancer peu lymphophile uniquement si T1 avec atteinte de corde vocale du tiers moyen.
Caractère très lymphophile

46
 CANCER DU RHYNOPHARYNX = K. CAVUM CANCER DES FOSSES NASALES & SINUS 3%
7%

Cancer
CANCER DE L’ETHMOÏDE CANCER DU SPHÉNOÏDE
- 50 à90% : Adénopathies cervicales hautes postérieures, mais aussi dans tout le cou, - Syndrome nasal :
souvent bilatérales * Obstruction nasale unilatérale avec rhinorrhée muco-purulente Céphalées profondes ou postérieures
- 25% : Obstruction tubaire unilatérale : hypoacousie de transmission, autophonie, * Epistaxis unilatéral répété et spontané
bourdonnement Æ Toute OSM doit faire rechercher un cancer du cavum - Syndrome OPH : Œdème des paupières supérieures, dacryocystite, exophtalmie isolée, ptosis, Troubles OPH
- 20% : Obstruction nasale, épistaxis ou rhinorrhée séro-sanglante paralysie oculaire, diplopie
- Syndrome neurologique : névralgie faciale (hypoesthésie V2)

Signes d’appel
- 10% : Névralgie (V ou IX), atteinte base du crâne et nerfs crâniens,, céphalées ou paralysie
oculmotrice
Cavoscopie antérieure & postérieure Æ Fibroscope, optiques rigides Rhinoscopie antérieure CANCER de la CLOISON NASALE
- Tumeur latérale ou postéro-supérieure - Tumeur bourgeonnante, hémorragique
- Aspect ulcéro-bourgeonnant ou infiltrant - Polype réactionnel unilatéral : « polype sentinel » Folliculites ou rhinites vestibulaires
trainantes

Clinique
Otoscopie : +/- OSM homolatérale Endoscopie nasale : Tumeur bourgeonnante du méat moyen
Biopsie
Biopsie - Histologie : Adénocarcinome CANCER du SINUS MAXILLAIRE
- Histologie : Carcinome indifférencié de type nasopharyngé : UCNT - Rare :
- Lymphome malin non Hodgkinien (10 à 20%) x Tumeur nerveuse de la plaque olfactive : esthésioneuroblastome FdR : Infection naso-sinusienne chronique
x Tumeur papillaire maligne : papillome inversé + TABAC

Diagnostic
Bilan d’extension : TDM du cou - face - base du crâne - Thorax + IRM injectés & audiométrie x Mélanome
+ TEP-TDM FDG Bilan d’extension : TDM massif facial coronal + horizontal & IRM et TDM thorax - Douleur dentaire (pulpite)
Æ Métastase : OS > poumon > foie - névralgie faciale
- Sinusite maxillaire aiguë
Radiothérapie +/- Chimiothérapie Radio-chirurgical
- Ulcération gingivale hémorragique,
- Dose totale maximale de 65 à 70 Gy - Exérèse large de la tumeur par voie ORL +/- voie neurochirurgicale
bombement alvéolaire
- Radiothérapie (sauf dans les formes mélanome)
- Tuméfaction de la fosse canine & joue
Reliquats ganglionnaires persistant > 2 mois après la radiothérapie : Chirurgie Chimiothérapie

Traitement
Métastases : Chimiothérapie - Tumeurs très étendues ou récidivantes.
Biopsie
Peu lymphophiles
Histologie : Carcinome épidermoïde
Survie à 3 ans : 40% - Survie à 5 ans : 30% Survie à 5 ans : 40 à 50%
Facteur pronostique : Evolution : Pronostic sévère
- Type histologique - Loco-R : orbite ou endocrâne, fosse temporo-zygomatique, fosse ptérygo-maxillaire, autres
- Degré d’extension initiale (ostéolyse basicrânienne) sinus, cavité buccale et face

Pronostic
- Ganglionnaire : rare
« L’ASTUCE du PU » - La TNM du cancer du CAVUM varie en fonction du statut HPV - Métastases : 20% (poumon, os et cerveau)

47
 LÉSIONS PRÉ-CANCÉREUSES de la CAVITÉ BUCCALE
Traitement : Exérèse marginale (sans marge) de la lésion pré-cancéreuse
- Physiopathologie : Accumulation de kératine
LEUCOPLASIE - Plage blanchâtre, souple, ne se détachant pas au grattage
Leucokératose x Érythroleucoplasie : RR (cancer) = 4
- FdR : Tabac
LICHEN BUCCAL - Placard érythémateux, irrégulier, parsemé de ponctuation grisâtre, adhérentes, fines et serrés
LÉSIONS MUQUEUSES BLANCHES

Plan, érosif ou atrophique - Aspect réticulé

CANDIDOSE CHRONIQUE - Candidose hyperplasique, verruqueuse, voire pseudo-tumorale

- DÉTACHE au grattage

PAPILLOMATOSE ORALE - Terrain : Prédominance féminine

FLORIDE Æ 1 à 3% des cancers transformés
Kératose villeuse maligne - Touffes de fines villosités +/- allongées

LÉSIONS MUQUEUSES ROUGES - Plaques rouges étendues superficielles, d’aspect velouté à bords irréguliers
Érythroplasie de Queyrat x Épithélium atrophique recouvert d’un réseau vasculaire télangiectasique
Æ Lésion cancéreuse OBLIGATOIRE

- Terrain : Sujet âgé avec forte exposition solaire

CHÉILITE ACTINIQUE CHRONIQUE - Desquamation réactionnelle de toute la lèvre inférieure, avec plaque grisâtre ou jaunâtre et atrophie
muqueuse

LÉSIONS PRÉ-CANCÉREUSES du - Dysplasie - Leucoplasie - Érythroplasie

LARYNX - Papillomatose laryngée
LÉSIONS PRÉ-CANCÉREUSES de
- Maladie de Plummer-Vinson
l’HYPOPHARYNX

COMPLICATIONS & SÉQUELLES DES IRRADIATIONS DES VADS

- Complications précoces : Mucite et dermite - Mycose - Candidose - Dénutrition

- Complications tardives :
x Hyposialie avec xérostomie - Fibrose cervicale - Lymphoedème cervical - Hypothyroïdie
x Agueusie
x Epidermite
x Complications dentaires : Caries du collet - Fracture par fragilisation de la dentine - Abrasion progressive - Dents
d’ébène (couleur noire) - Odontonécrose
x Ostéoradionécrose de la mâchoire (voire photo)
x Limitation de l’ouverture buccale par myosite rétractile des muscles masticateurs (trismus)
x Réhabilitation dentaire prothétique difficile
x Ulcérations torpides et nécroses muqueuses
x Sténose carotidienne
x Dysphonie - Dysphagie Dyspnée - Otite séro-muqueuse

« L’ASTUCE du PU »

Cause de métastases kystiques Cancers des VADS révélés par une adénopathie Métastases au niveau des VADS révélant un cancer
- Cavum (50%)
- Cavité buccale - Cancer papillaire de la thyroïde
- Cancer de l’amygdale et/ou base de la langue
- Oropharynx - Cancer cutané : Spinocellulaire cutané - Mélanome
- Cancer de la thyroïde
- Hypopharynx - Hémopathie
- Œsophage cervical
Adénopathie de carcinome épidermoïde sans porte d’entrée
- TDM injecté cou-thorax
- TEP-FDG TDM
- Panendoscopie Si métastase d’un carcinome épidermoïde :
- Cytoponction de l’adénopathie CAT Æ Curage et amygdalectomie homolatérale puis radiothérapie externe avec chimiothérapie étendue
- Adénectomie avec extemporané

48
 SCHÉMA en DISPOSITION ANATOMIQUE

FICHE FLASH CANCERS DES VOIES AÉRO-DIGESTIVES SUPÉRIEURES

ANTÉRIEUR
Suivi x 5 ans avec TSH /6 mois
Pan-endoscopie et TDM cervicothoracique de référence à 6 mois de la fin du traitement
POSTÉRIEUR

ETHMOÏDE Æ Peu lymphophile

3%
Poussière de bois - Nickel - Amiante - Goudrons de houille - Nitrosamines - Tanins du cuir
Rhinoscopie (endoscopie nasale) antérieure - TDM + IRM du massif facial (coupe coronale et horizontale) - BHC - FOGD
Adénocarcinome
Obstruction nasale avec épistaxis unilatéral - Œdème des paupières supérieures - Dacryocystite - Exophtalmie - Ptosis - Paralysie oculaire - Diplopie - Névralgie faciale du V2
Radiothérapie - Chimiothérapie +/- Chirurgie
Survie à 5 ans = 45%

CAVITÉ BUCCALE
NASOPHARYNX = RHINOPHARYNX = CAVUM
25% : Localisation la plus fréquente
7%
Tabac - OH - HPV
Pan-endoscopie rigide + Biopsies (AG) - TDM cou-thorax+ IRM cervico injectée EBV - Asie du Sud-Est ou Nord-africain, Esquimaux
BHC/Échographie hépatique Rhinoscopie antérieure et postérieure
Suivi : clinique /2 mois x 1 an, /3 mois x 2 ans puis /6 mois x 2 ans + RT ou TDM thorax /an Cavoscopie + Biopsies (AG/AL) - TDM cervico-thoracique injectée + IRM cou/face
Carcinome épidermoïde + TEP-TDM FDG
Chirurgie - Curage ganglionnaire (I - II - III - IV) Audiométrie - BHC – Charge virale EBV
+/- Radiothérapie - Chimiothérapie Suivi : TDM + IRM / 6 mois x 2 ans puis /an x 5 ans
T1 : ≤ 2 cm - T2 : 2 à 4 cm - T3 : > 4 cm - T4 : Os - Muscles… Carcinome indifférencié (UCNT) mais parfois épidermoïde différencié> Lymphome
N1 : ADP homolatérale unique ≤ 3 cm ADPs cervicales hautes postérieures, rétro-mandibulaires (IIB) et sous-mastoïdiennes
N2A : ADP homolatérale unique 3 à 6 cm bilatérales - OTITE SÉRO-MUQUEUSE UNILATERALE
N2B : ADPs homolatérales multiples ≤ 6 cm Obstruction nasale - Épistaxis - Rhinorrhée séro-sanglante – Atteinte nerfs crâniens
N2C : ADPs bilatérales ou controlatérales ≤ 6 cm Radiothérapie - Chimiothérapie
N3 : ADP > 6 cm Survie à 3 ans = 40% - Survie à 5 ans = 30%
M1 : Métastases à distance TDM + Cavoscopie de référence à 3 mois - Charge virale EBV annuelle
OROPHARYNX
25%
Tabac - OH - HPV
Pan-endoscopie rigide + Biopsies (AG) - TDM cervico-thoracique injecté + IRM cou
BHC/Échographie hépatique
Suivi : clinique /2 mois x 1 an, /3 mois x 2 ans puis /6 mois x 2 ans + RT /an
Carcinome épidermoïde
Chirurgie - Curage ganglionnaire (II - III - IV)
+/- Radiothérapie - Chimiothérapie
OS HYOÏDE Æ Tout cancer se situant au-dessus de l’os hyoïde, une IRM est nécessaire dans le bilan d’extension
HYPOPHARYNX
15%
Tabac - OH -
LÉSIONS PRÉ-CANCÉREUSES Laryngoscopie indirecte au miroir ou laryngofibroscopie
Pan-endoscopie rigide + Biopsies (AG) - TDM cervico-thoracique injecté
- Lésions muqueuses blanches : BHC/Échographie hépatique
x Leucoplasie (leucokératose) Suivi : clinique/laryngoscopie /2 mois x 1 an, /3 mois x 2 ans puis /6 mois x 2 ans + RT /an
x Lichen buccal : plan, érosif ou atrophique Carcinome épidermoïde
x Candidose chronique Otalgie réflexe unilatérale - Dysphagie haute
x Papillomatose orale floride : Kératose villeuse maligne Chimiothérapie néo-adjuvante +/- Radiothérapie
- Lésions muqueuses rouges : « Érythroplasie de Queyrat » Chirurgie - Curage ganglionnaire (II - III - IV)
Æ Lésions cancéreuses obligatoires T1 : Tumeur limitée à un siège et larynx mobile
- Chéilite actinique chronique T2 : Diminution de la mobilité du larynx
- Dysplasie - Leucoplasie - Érythroplasie - Papillomatose laryngée T3 : Tumeur > 4 cm ou hémilarynx bloqué
T4 : Tumeur étendue avec extension cartilagineuse
N et M : idem « cavité buccale »
COMPLICATIONS & SÉQUELLES DE L’IRRADIATION DES VADS Survie à 5 ans = 20%
LARYNX (étage glottique > sous-glottique et sus-glottique)
- Complications précoces : Mucite et dermite - Mycose - Candidose - Dénutrition Æ Peu lymphophile pour cancer limité aux cordes vocales
- Complications tardives : 25%
x Hyposialie avec xérostomie - Fibrose cervicale - Lymphoedème cervical - Laryngoscopie indirecte au miroir ou naso-fibroscopie
Hypothyroïdie - Agueusie - Epidermite Tabac - OH - Papillomatoses HPV oncogène (16 18 31 33…)
x Complications dentaires : caries du collet - Fracture par fragilisation de la Pan-endoscopie rigide + Biopsies (AG) - TDM cervico-thoracique injecté
dentine - Abrasion progressive - Dents d’ébène (couleur noire) - BHC/Échographie hépatique
Odontonécrose Suivi : Naso-fibroscopie /2 mois x 1 an, /3 mois x 2 ans puis /6 mois x 2 ans + RT /an
x Ostéoradionécrose de la mâchoire +/- Orostome Carcinome épidermoïde
Æ Gouttière fluorée (> 10 minutes /jour) poursuivie à vie. Laryngite chronique avec dysphagie - Dysphonie précoce et permanente - Dyspnée
x Limitation de l’ouverture buccale par myosite rétractile des muscles Cordectomie ou radiothérapie externe (Tis à T1B)
masticateurs Chimiothérapie néo-adjuvante +/- RT - Laryngectomie partielle ou subtotale
x Réhabilitation dentaire prothétique difficile T1A : Tumeur limitée à 1 corde vocale mobile
x Ulcérations torpides et nécroses muqueuses T1B : Tumeur limitée à 2 cordes vocales mobiles
x Sténose carotidienne - Dysphonie - Dysphagie T2 : Diminution de la mobilité de la corde vocale ou extension au fond du ventricule
T3 : Hémilarynx fixé ou extension sus ou sous-glottique
T4 : Tumeur étendue avec extension cartilagineuse
N et M : idem « cavité buccale »
Survie à 5 ans = 95%
49
 TUMEURS DES OS DE LA FACE - Item 304
Tumeurs fréquentes
Signes d’appel
- Tuméfaction - Déformation osseuse (visible ou palpable) Critères cliniques de malignité
- Douleur peu intense - Évolution tumorale rapide
- Compression des organes de voisinage : Exophtalmie - Obstruction nasale - - Mobilité et chute dentaire
Larmoiement - Sinusite - Anesthésie trigéminée
- Compression des nerfs à trajet inter-osseux : Nerf alvéolaire inférieur - Douleurs
- Absence d’une ou plusieurs dents sur l’arcade - Malposition dentaire - Mobilité - Ulcérations cutanée ou endo-buccale
- Infection par les germes de la cavité buccale (rupture d’un kyste) - Trismus
- Fracture pathologique - Altération de l’état général
Imagerie
- Critères de malignité :
x Image male limitée à contours flous et irréguliers
PANORAMIQUE DENTAIRE x Lyse de la corticale à l’emporte-pièce sans refoulement ni amincissement +/- Radiographies occlusales et
Orthopantomogramme x Réaction périostée intense et radiaire (spicules) rétro-alvéolaires
x Envahissement des structures voisines
x Lyse alvéolaire péri-dentaire (dents flottantes)
- Précise les rapports de la tumeur avec les structures anatomiques voisines, les racines dentaires (denta-scanner)
SCANNER
- Extension tumorale endo-osseuse et dans les parties molles - Lésions calcifiées (CBCT)
+/- CBCT
- Lésions pluri-loculaires ou mal limitées
IRM - Imagerie de référence : Extension tumorale
- Si suspicion de tumeur poly-ostotique
- Si lésion lytique : Éliminer une cavité idiopathique de Stafne (image claire au-dessous du canal dentaire dans la région angulaire de la
SCINTIGRAPHIE
mandibule)
- Si lésion condensante : Éliminer une dystrophie osseuse de la maladie de Paget
ZONE D’OSTÉOLYSE
MONO-OSTOTIQUE - Lésions sur 1 seul os
ENVAHISSEMENT
POLY-OSTOTIQUE - Lésions sur plusieurs os : Dysplasie fibreuse - Granulome éosinophile - Myélome
ISOLÉE
NOMBRE
IMAGES LACUNAIRES - Chérubisme - Kystes épidermoïdes (Sd. de Gorlin) - Histiocytose X - Lymphome
LOCALISATION ORIENTANT - Kyste du canal naso-palatin - Kyste médian mandibulaire ou palatin
LE DIAGNOSTIC - Tumeur nerveuse le long du trajet de canal dentaire inférieur
- Limites floues
- Contenu hétérogène
SIGNES DE MALIGNITÉ - Destruction de la corticale osseuse
- Réaction périostée spiculée en « rayon de soleil »
- Extension au partie molle
DENTS REFOULÉES - Toute tumeur bénigne peut entraîner un refoulement des dents voisines
RHIZALYSE - Lyse des racines dentaires : Fréquent dans les tumeurs BÉNIGNES
Histologie

Si doute sur malignité : Biopsie osseuse obligatoire

Etiologies

TUMEURS DES OS DE LA FACE

ORIGINE DENTAIRE ORIGINE NON DENTAIRE

BÉNIGNE MALIGNE KYSTES BÉNIGNE MALIGNE KYSTES

Carcinome ou Ostéosarcome Kystes fissuraires

Tumeurs épithéliales Kystes Tumeurs osseuses
sarcome inflammatoires Chondrosarcome kystes du canal naso-
Tumeurs mésodermiques Tumeurs
odontogénique Fibrosarcome palatin
Kystes dentigères cartilagineuses
Tumeurs épithéliales et
Kystes épidermoïdes Fibromes Tumeurs d'Ewing
mésenchymateuses
Tumeurs à cellules Hématosarcome
géantes Métastases

Kystes = Cavités intra-osseuses dont la paroi est revêtue d’épithélium et dont le contenu est sécrété par le tissu de revêtement.

50
 TUMEURS DES OS DE LA FACE D’ORIGINE DENTAIRE

- Mécanisme : Dérivent des cellules de l’émail (améoblastes) qui perdent leur capacité à fabriquer de l’émail.
- Terrain : Adulte de 15 à 30 ans
- Topographie : 85% Région angulo-mandibulaire
- Clinique : Douleur - Mobilité dentaire +/- Fractures spontanées - Ulcération avec bourgeonnement tumoral
ÉPITHÉLIALES - Radiographie : Image kystique uniloculaire à contours nets +/- dents incluses ou images multiloculaires en « bulles de savon » ou « nid d’abeille »
Améoblastome - +/- Envahissement des parties molles par invasion (et non refoulement comme les tumeurs malignes)
- = Tumeur bénigne à MALIGNITÉ LOCALE (Absence de métastase)
- Bilan d’extension : TDM et/ou IRM
TUMEURS BÉNIGNES - Complication : Tumeur maligne : Épithélioma adamantin
- Traitement : Exérèse chirurgicale
- Myxomes - Fibromyxome odontogène - Fibrome odontogène
MÉSODERMIQUES
- Cémentoblastome - Cémentome - Dysplasie cémento-osseuse péri-apicale
- Odontomes (= hamarthome)
ÉPITHÉLIALES - - Terrain : Adulte de 20 ans
MÉSENCHYMATEUSES - Radiographie : Zones radio-claires bien limitées puis individualisation d’opacité de type dentaire aboutissant à une masse compacte très dense entourée d’un halo clair
Odontome périphérique
- Traitement : Énucléation chirurgicale
TUMEURS MALIGNES - Carcinome - Sarcome odontogénique
- Kystes les plus fréquents
- Mécanisme : Formation à l’occasion d’une infection dentaire d’un GRANULOME à l’apex de la racine
Æ Prolifération épithéliale réactionnelle
KYSTES INFLAMMATOIES
- Radiographie :
Kyste radiculo-dentaire ou apical
Kyste latéral x Image radio-claire homogène bien limitée de taille très variable
Kyste résiduel x Fine bordure d’ostéocondensation en périphérie
- Traitement : Énucléation chirurgicale et avulsion ou obturation radiculaire avec résection apicale
KYSTES D’ORIGINE
DENTAIRE KYSTES DENTIGÈRES - Kystes très fréquents
Kyste folliculaire - Mécanismes : Différentiation des débris épithéliaux ou cordons épithéliaux reliant le follicule dentaire à la lame épithéliale en cavité kystique
Kyste péri-coronaire - Radiographie : Image radio-transparente arrondie à limite nette +/- liséré de condensation périphérique entourant la couronne d’une dent incluse ou l’ensemble d’un germe
Kyste corono-dentaire

- Mécanisme : Dérivent des restes épithéliaux de la lame dentaire qui unissent la gencive à l’organe en cloche
- Radiographie : Image lacunaire uni- ou multiloculaire entourée d’une ligne de condensation osseuse.
KYSTES ÉPIDERMOÏDES - +/- Association syndromique : Syndrome de Gorlin :
Kératokyte x Kystes épidermoïdes maxillo-mandibullaires
x Naevomatose basocellulaire Æ Risque de carcinome basocellulaire
x Anomalie osseuse

51
 TUMEURS DES OS DE LA FACE D’ORIGINE NON DENTAIRE

- Ostéome ostéoïde - Ostéoblastome

TUMEURS OSSEUSES - Syndrome de Gardner (AD) : Ostéomes multiples de face - Polypose recto-colique - Tumeurs des parties molles (tumeurs desmoïdes - kystes épidermiques) - Anomalies
dentaires (odontomes…)
TUMEURS BÉNIGNES TUMEURS CARTILAGINEUSES - Chondrome - Ostéochondrome - Chondroblastome - Fibrome chondromyxoïde
TUMEURS CONJONCTIVES (FIBROMES) - Dysplasie fibreuse
TUMEURS À CELLULES GÉANTES - Tumeur à myéloplaxes - Granulome central réparateur à cellules géantes - Chérubisme
AUTRES - Tumeurs vasculaires - tumeurs nerveuses - Lipomes intra-osseux - Kystes anévrismaux - Kystes osseux essentiels
- Tumeur maligne primitive de l’os élaborant du tissu osseux ostéoïde
- Terrain : Enfant de 10 à 20 ans
- Douleur et tuméfaction osseuse
OSTÉOSARCOME
- Radiologie :
x Remaniement osseux diffus sans limite nette, comportant des plages d’ostéolyse ou de condensation, rupture de la corticale
x Éperon périosté et image d’ostéogenèse anarchique en « feu d’herbe »
CHONDROSARCOME - Tumeur maligne primitive de l’os produit du cartilage tumoral
TUMEURS MALIGNES - Tumeur maligne primitive
FIBROSARCOME
- Radiographie : Image ostéolytique ou lacune géodique
- Terrain : Enfant - Adolescent
TUMEUR D’EWING - TDM ou IRM - Scintigraphie - Biopsie médullaire : Recherche de translocation t(11;22) ou t(21;22)
- Traitement : Chirurgie +/- CT ou RT
- Maladie de Hodgkin - Lymphome malin (lymphome de Burkitt)
HÉMATOSARCOME
- Myélomes multiples
MÉTASTASES

- Mécanisme : Kystes par inclusion épithéliale au niveau des fentes faciales embryonnaires
- Topographie :
KYSTES D’ORIGINE NON KYSTES FISSURAIRES
x Incisive latérale - Canine supérieure Æ Image lacunaire « en poire »
DENTAIRE
x Kystes médians maxillaires, mandibulaires ou palatins

Kyste globulo-maxillaire
KYSTES DU CANAL NASO-PALATIN - Mécanismes : Différentiation des débris épithéliaux ou cordons épithéliaux
ou kystes du canal incisif - Radiographie : Image lacunaire médiane rétro-incisive supérieure classiquement en forme de cœur cerclé d’un liseré dense.

52

FRACTURE LONGITUDINALE
70 à 90%
Parallèle à l’axe du rocher
FRACTURE TRANSVERSALE
10 à 30%
Perpendiculaire à l’axe du rocher
FRACTURES PARCELLAIRES
COMA
SYNDROME COCHLÉO-
VESTIBULAIRE DÉFICITAIRE
TOTAL UNILATÉRAL
SYNDROME COCHLÉO-
VESTIBULAIRE DÉFICITAIRE
PARTIEL DISSOCIÉ
- Dissocié :
x Cochléaire
x Vestibulaire
TRAUMATISME CRÂNIO-FACIAL : FRACTURE DU ROCHER - Item 330
Mécanismes en fonction de la pyramide pétreuse
- Choc latéral : Atteinte des cavités de l’oreille moyenne
x Le trait de fracture traverse la mastoïde et l’atrium et s’étend jusqu’à l’infundibulum tubaire +/- ganglion géniculé.
- Hémorragie dans la caisse (hémo-tympan) responsable d’une Surdité de transmission :
x Transitoire (< 3 semaines) +/- durable, en rapport avec le compblement de la caisse du tympan.
x Définitive (fracture ou luxation ossiculaire) :
Luxation de l’enclume > fracture de la branche descendante de l’enclume > fracture de la branche descendante de l’étrier
- COMMOTION labyrinthique : Surdité de perception
- Si atteinte du ganglion géniculé : Paralysie faciale
x Immédiate : section ou déchirure partielle du VII
x Secondaire : contusion responsable d’un œdème du VII
- Choc antéro-postérieur : Atteinte des cavités de l’oreille interne par LÉSION trans-labyrinthique Æ Cophose avec vertige
x Attention, il n’y a pas de surdité de transmission
- Si fracture du canal de Fallope : Paralysie faciale
TDM coupe axiale :
Trans-labyrinthique droite (flèche) passant au niveau de la 2ème
portion du nerf facial (F) et du vestibule (V) responsable de vertige et
PFP
- Traumatisme direct : fracture mastoïdienne ou tympanale
Clinique
- Otorragie & Otoliquorrhée
- +/- Paralysie faciale précoce ÆExploration chirurgicale
- +/- Paralysie faciale retardée Æ Anti-oedémateux
- Mécanisme : Fracture trans-labyrinthique du rocher
- Violents vertiges rotatoires avec nausées +/- vomissements de plusieurs jours
x Evolution spontanément favorable des vertiges avec cophose (surdité) unilatérale définitive.
- TDM : Fracture trans-labyrinthique perpendiculaire à l’axe du rocher +/- Pneumo-labyrinthe
- IRM +/- injectée (écho de gradient 3D + multiplanaire) : Bilan PFP post-traumatique & méningoencéphalocèle
- Mécanisme :
x Rupture de la membrane de la fenêtre ronde
x Fracture de la platine
x Déchirure du ligament annulaire avec luxation de la platine
- Clinique : Hydrops « a vacuo »
FISTULE PÉRI-LYMPHATIQUE x Surdité de perception FLUCTUANTE « en plateau » à l’audiogramme.
x +/- Trouble de l’équilibre fugace
x +/- Acouphène
- TDM : Opacité de la niche de la fenêtre ronde - Fracture ou luxation de la platine
- Traitement : Obturation avec fragments de graisse ou muscles fixés par de la colle biologique.
- Mécanisme :
x Fracture longitudinale du rocher
x Traumatisme crânien sans fracture du rocher
COMMOTION LABYRINTHIQUE - Clinique :
x Surdité de perception NON FLUCTUANTE « en plateau » à l’audiogramme +/- évolutive
x Trouble de l’équilibre : vertige rotatoire itératif de quelques minutes à heures < 2 mois.
x Rare : Maladie de Ménière post-traumatique
Æ Étape normale dans l’évolution d’un traumatisme crânien
SYNDROME SUBJECTIF DES - Déséquilibre de brève durée : sensation de chute aux mouvements rapides de la tête
TRAUMATISÉS - Acouphène - Céphalées postérieures - Asthénie - Trouble de la mémoire et du caractère
DU CRÂNE - Trouble du sommeil
Æ Disparition < 2 mois ou complication : Névrose post-traumatique
VERTIGES POSITIONNELS POST- - Mécanisme :
TRAUMATIQUES x Arrachement des macules otolithiques
VPPB x Dépôts des macules dans le canal semi-circulaire postérieur
- Transitoire (< 3 semaines) : Hémo-tympan
- Persistante (> 3 semaines) : Bilan otologique
x Otoscopie : Perforation tympanique à bords irréguliers Æ Fermeture chirurgicale > 6 mois
SURDITÉ DE TRANSMISSION x Audiométrie : Surdité de transmission
x Audiométrie vocale : Absence de distorsion sonore
x TDM : Fracture ou luxation de la chaine ossiculaire Æ Ossiculoplastie
53
 TRAUMATISME MAXILLO-FACIAL - Item 330
2017

TRAUMATISMES DES PARTIES MOLLES

- Clinique :
x Douleur et œdème au point d’impact (Lèvre - Nez - Paupière - Joues) avec diffusion des ecchymoses le long des espaces cellulo-adipeux
CONTUSION DE LA
x Impotence fonctionnelle : Aspect figé du visage
FACE
- Bon pronostic
- +/- Drainage chirurgical si hématome volumineux
- Fracture de la mandibule : Gencive attachée
PLAIE MUQUEUSES
- Fracture sagittale du maxillaire : Plaie de la fibro-muqueuse palatine
+/- Sialorrhée réactionnelle
- Morsure de la langue à la suite d’un traumatisme du menton
(enfant)
- Plaie du palais suite à un traumatisme avec objet tenu en bouche
PLAIES PÉRI-ORIFICIELLES - Superficielles ou transfixiantes Æ Cicatrisation dirigée : ectropion ou sténose orificielle
- Vérifier l’intégrité des organes nobles sous-jacents
x Plaie du nerf facial suturée sous loupe ou microscope
x Plaie du conduit parotidien suturée sur un cathéter pour protéger la suture et éviter la sténose cicatricielle
PLAIES DES PARTIES x Plaie cutanée de la face : Suture plan par plan après parage des berges
MOLLES Pronostic esthétique de la cicatrice
1. Orientation de la plaie par rapport aux lignes de moindre tension cutanée : Plaie parallèle de meilleur
PLAIES CUTANÉES DE LA FACE pronostic que les plaies perpendiculaires (élargissement progressif)
2. Intensité de la phase active : Plus la phase active est intense (enfant), plus la cicatrice sera large
3. Qualité de la suture : Suture plan par plan, sans décalage des berges et sans tension excessive (fils
monobrins et ablation précoce des points épidermiques si fils non résorbables)
4. Éviction solaire stricte pendant toute la phase active de la cicatrice : UV induisent une dyschromie
cicatricielle définitive

LE MORDEUR LE MORDU
NE PAS LE TUER (humain)

CONNU INCONNU Interrogatoire : Heure de la morsure - À jeun ?

ATCD : Allergie
Vaccination anti-tétanique ?
Examen : Contusion - Fracture - TC
Vacciné contre la Morsure : Profondeur
Non vacciné
rage
Type (ponctiforme - Délabrante - Perte de substance)

MORSURES
Suivi vétérinaire
J3 - J7 - J15

TRAITEMENT
URGENCE THÉRAPEUTIQUE

MÉDICAL CHIRURGICAL

Prévention anti-rabique - SAT +/- VAT Anesthésie - Exploration - Lavage

Antibiothérapie large spectre (CYCLINE) Parage - Drainage - Suture

- Perte de substance superficielle

DERMABRASIONS - Traitement : Cicatrisation dirigée (pansements gras) après lavage.
- Complications : +/- Cicatrice pigmentée par incrustation dans le derme de multiples corps étrangers microscopiques
CORPS ÉTRANGERS - Systématiquement rechercher au sein d’une plaie

CRITÈRES DE GRAVITÉ DES PLAIES DES PARTIES MOLLES

- Plaies transfixiantes
- Plaies péri-orificielles
- Plaies perpendiculaires aux lignes de moindre tension cutanée
- Lésions d’organes nobles
- Plaie par morsure
- Présence de corps étranger

54
 TRAUMATISMES DENTAIRES
Suivi systématique

CERTIFICAT MÉDICAL INITIAL (systématiquement rédigé)

Lésions constatées sur l’état dentaire pré-existant

Traitement réalisé en URGENCE
Traitements ultérieurs à réaliser
Réserves sur le devenir à long terme des dents atteintes et des germes dentaires en regard le cas échéant

- Clinique : Douleurs dentaires post-traumatiques spontanées, provoquées ou exacerbées par la morsure ou le froid
- Examen : Surveillance quotidienne de la vitalité dentaire
CONTUSION DENTAIRE
- Complications : Nécrose pulpaire secondaire :
x Dyschromie inesthétique de la dent - Rhizalyse - Granulome apical - Perte prématurée de la dent
- Clinique : Dent douloureuse si exposition pulpaire
- Examen : Cliché rétro-alvéolaire
FRACTURE DE LA COURONNE - Traitement :
+/- Exposition pulpaire x Dévitalisation avec ablation de la pulpe et remplacement par un produit de comblement
x Antalgique : Vernis protecteur sur la tranche de la fracture
x Réparation de la couronne dentaire (colles ou résines composites)
- Clinique : Douleur dentaire exagérée par la morsure et/ou mobilité dentaire
- Examen : Cliché rétro-alvéolaire : Trait de fracture au tiers apical, tiers moyen et tiers cervical
FRACTURE DENTAIRE FRACTURE RADICULAIRE
- Pronostic : Plus la fracture est distale, moins bon est le pronostic de la dent
- Traitement endodontique : Hydroxyapathie
- Clinique : Dent mobile douloureuse, légèrement égressée par rapport à son alvéole -
Saignement au collet
- Examen : Cliché rétro-alvéolaire : Élargissement du ligament alvéolo-dentaire
LUXATION ALVÉOLO-DENTAIRE SUB-LUXATION - Traitement :
x Réduction de la luxation (Réimpactation de la dent dans son alvéole)
x Contention (solidarisation de la dent avec les dents adjacentes par collage)
x Antibiothérapie
LUXATION - Clinique : Dent expulsée de son alvéole
COMPLETE - Traitement : Réimplantation < 6h (cf. supra)
- Clinique : Mobilité d’un bloc de plusieurs dents intactes
FRACTURE ALVÉOLO-DENTAIRE - Examen : Cliché rétro-alvéolaire - Panoramique dentaire
- Traitement : Réduction et contention du bloc dentaire mobile
Complications CONSERVATION DES DENTS LUXÉES
- Infection secondaire locale : Granulome apical - Kystes radiculo-dentaires - Fistule gingivale - Sérum physiologique
- Infection secondaire régionale : Cellulite - Lait
- Ankylose dentaire : Disparition du ligament alvéolo-dentaire - Salive
- Rhizalyse Nb : Ne peut pas se conserver dans
- Trouble de l’éruption des dents définitives : Expulsion du germe - Infection du sac péri-coronaire - Dent malformée - Dent incluse de l’eau distillée, ni glace.

TRISMUS = LIMITATION D’OUVERTURE BUCCALE +/- CÉDANT SOUS ANESTHÉSIE GÉNÉRALE

Ex : Inflammation - Tumorale - Traumatique - Infection (rage-tétanos)

DURÉE DE CONSOLIDATION D’UNE FRACTURE DU MASSIF FACIAL = 6 SEMAINES

- Retard de consolidation entre 3 et 6 mois
- Pseudarthrose > 6 mois (différent en orthopédie, où la pseudarthrose est considérée comme nécessitant le double du temps de consolidation normale)

55
 FRACTURE DE LA MANDIBULE

FRACTURES DES PORTIONS DENTÉES ET DE LA RÉGION ANGULAIRE FRACTURE DE LA RÉGION CONDYLIENNE FRACTURE RAMUS MANDIBULAIRE
PARASYMPHYSE (portion dentée) & SYMPHYSE (menton) Fractures les plus fréquentes Hors région condylienne
Fracture OUVERTE par choc DIRECT sur la mandibule - 30% pluri-focales Fracture FERMÉE par choc INDIRECT (choc sur menton) bouche ouverte - Bilatérale
+/- Favorisée par une dent de sagesse incluse. - Plaie sous-mentonnière
- Douleur au niveau du trait de fracture - Impotence fonctionnelle - Douleur pré-auriculaire homolatérale à la fracture spontanée ou provoquée
- Trismus antalgique - Stomatorragie - Sialorrhée - Tuméfaction pré-auriculaire - Otorragie
- Plaie de la muqueuse gingivale au niveau du trait de fracture entre les deux dents bordants le - Impotence fonctionnelle mandibulaire : (fracture unilatérale) : Ouverture buccale < 35mm avec latéro-déviation
trait de fracture. homolatérale
- Trouble de l’articulé dentaire : Chevauchement - Angulation - Décalage (diastème) - Modification de l’articulé dentaire :

Clinique
- +/- Lésion nerf alvéolo-dentaire inférieur (V3) : Hypo- ou anesthésie dans le territoire labio- x Fracture unilatérale : Contact molaire prématuré homolatéral - Béance controlatérale
mentonnier = Signe de Vincent Æ Fracture de l’angle mandibulaire. Décalage du point inter-incisive inférieur homolatéral - Décalage du point inter-incisive supérieur controlatéral
x Fracture bilatérale : Contact molaire prématuré BILATÉRAL - Béance antérieure
- Panoramique dentaire (orthopantomogramme)
- Panoramique dentaire (orthopantomogramme) ou Défilé mandibulaire à défaut
- « Fasse basse » : Région angulaire
- « Fasse basse » : Région condylienne de face (déplacement dans le plan frontal)
- Cliché « mordu du bas » : Région symphysaire ou Défilé mandibulaire à défaut
- TDM massif facial sans injection.
- +/- TDM (coupe axiale et coronale) : Fenêtre osseuse

Radiographie
Fracture sous condylienne
Panoramique dentaire : Fracture de la portion dentée entre 33 et 34 basse - haute - capitale Fracture sous-condylienne bilatérale
Æ Enfant : Fracture en bois vert peu déplacées
Æ Fractures bilatérales : Fréquentes
- Lésion d’un germe dentaire avec éruption dentaire compromise
Æ F. bilatérales + corps mandibulaire (trifocale) : Élargissement 1/3 inférieure de la face
Æ Adulte :
Æ Fracture de la région condylienne associée à une fracture de l’os tympanal
- Fracture angle mandibulaire : Béance molaire homolatérale (à l’inverse des autres fractures)

Formes
Æ Fracture par pénétration intra-crânienne du fragment condylien

cliniques
- Fracture du corps = branche horizontale (parasymphyse) peu symptomatique
- Fracture parasymphysaire bilatérale = Risque de Glossoptose
- Trouble respiratoire :
- Complications de l’articulé dentaire
x Œdème ou hématome du plancher buccal +/- Glossoptose si fracture para-symphysaire
- Sténose du conduit auditif externe
bilatérale entraînant un recul de la langue Absence de complication car
- Trouble cinétique de la mandibule : Limitation séquellaire de l’ouverture de la
x Saignement pharyngé traumatisme en zone non dentée
bouche (< 40mm) - Propulsion mandibulaire controlatérale - Latérodéviation
x Luxation dentaire obstruant les voies respiratoires - Dysfonctionnement de l’articulation temporo-mandibulaire : Douleurs - Craquement
- Trouble sensitif du V3Æ Récupération possible souvent quelques mois ou hypoesthésie - Acouphène - Trismus

Complications
définitive - Ankylose de l’articulation temporo-mandibulaire : p Ouverture de la bouche
- Infection - Trouble de croissance de la mandibule : Hypomandibulie +/- « Profil d’oiseau »
- Cal vicieux - Malocclusion séquellaire - Retarde de consolidation - Pseudarthrose
URGENT : À jeun - Antibiothérapie IV - Si chirurgie : Rééducation douce dès que possible.
FRACTURE DÉPLACÉE FRACTURE NON DÉPLACÉE
FRACTURE DÉPLACÉE FRACTURE NON DÉPLACÉE
Traitement différé si nécessaire

CHIRURGIE : AG Attention, les fractures d’un

CHIRURGIE : AG ENFANT PROCESSUS CORONOÏDE ne sont pas
ORTHOPÉDIQUE : AL Intubation naso-trachéale

Traitement
Intubation naso-trachéale
Réduction et ostéosynthèse par
voie ouverte endobuccale
Abstention Traitement fonctionnel responsable de trouble de l’articulé
Blocage maxillo-mandibulaire thérapeutique Réduction et ostéosynthèse par dentaire
(intermaxillaire) x 6 semaines Mobilisation précoce
voie ouverte endobuccale

56
 FRACTURE DE L’ÉTAGE MOYEN DE LA FACE

FRACTURE DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE

RÉPERCUSSION SUR L'ARTICULÉ DENTAIRE

ABSENCE DE RÉPERCUSSION SUR L'ARTICULÉ DENTAIRE
Fractures occluso-faciales

- Fracture zygomato-maxillaire (fracture du malaire) latéro-faciale

- Fracture de la paroi de l'orbite : Plancher de l'orbite et/ou paroi médiale de l'orbite - Fracture de Le Fort I II III
- Fracture des os propre du nez - Fractures frontales
- Fracture centro-faciale complexe (CNEMFO)

FRACTURES ZYGOMATO-MAXILLAIRES
Fracture du zygomatique : Fracture de la paroi antérieure et postérieure du sinus maxillaire avec fracture du plancher de l’orbite
Physiopathologie
Fracture OUVERTE sur choc direct sur la pommette
Æ FRACTURE-DISJONCTION DU ZYGOMA associant 3 foyers de fracture :
1. Fracture de la paroi antérieure et postérieure du sinus maxillaire irradiant vers le haut en direction de la margelle infra-orbitaire et du plancher de l’orbite et
vers le bas en direction du cintre zygomatique
2. Fracture de l’apophyse frontale du zygoma (en regard de la suture fronto-zygomatique)
3. Fracture de l’apophyse temporale du zygoma (en regard de la coulisse temporale)
Exception : Facture isolée de l’apophyse temporale de l’os zygomatique : Choc latéro-facial Æ Pommette en place avec trismus au 1er plan.
Clinique
- Épistaxis homolatéral = Hémosinus (présence de sang dans le sinus)
- Effacement du relief de la pommette homolatérale : Élargissement de l’hémiface traumatisée
(déplacement de l’os zygomatique)
- Hémorragie sous-conjonctivale externe - Hématome vestibulaire homolatéral
- Trismus (embrochage du tendon du muscle temporal) = Limitation de l’ouverture buccale
Æ NE DONNE PAS DE TROUBLE DE L’ARTICULE DENTAIRE
- Si Fracture de plancher de l’orbite = Limitation de l’élévation du globe oculaire & Diplopie par
incarcération du muscle droit inférieur de l’œil
Æ Examen ophtalmologique initial obligatoire
Æ TDM en Urgence si diplopie : Rechercher incarcération du m. droit inférieur
- Hématome orbitaire avec énophtalmie et/ou dystopie oculaire = Augmentation du volume de
l’orbite à l’effondrement de la paroi externe ou du plancher de l’orbite
- Décalage douloureux en « marches d’escalier » en regard du foyer de fracture
- Emphysème sous-cutané (« crépitation neigeuse ») de la paupière inférieure : Pneumorbite
- Hypoesthésie dans le territoire du nerf infra-orbitaire (V2)
Examens complémentaires
Radiographie standard antéro-postérieure (Blondeau - Waters) - Incidence axiale de Hirtz +/- TDM si diplopie ou doute diagnostique
- Décalage osseux sur la margelle infra-orbitaire à cheval sur le foramen infra-orbitaire
- Décalage osseux au niveau de l’apophyse temporale du zygoma (Cliché de Hirtz)
SIGNE DIRECT
- Rupture et irrégularité du cintre zygomato-maxillaire
- Diastasis de la suture fronto-zygomatique
- Asymétrie de forme des contours orbitaires
- Opacité du sinus maxillaire, liée à un hémosinus
SIGNE INDIRECT
- Signe de la goutte : Opacité arrondie appendue sous le plancher de l’orbite signant la hernie de graisse intra-orbitaire dans le sinus maxillaire
Complications
- Diplopie : Incarcération du muscle droit inférieur dans le foyer de fracture du plancher de l’orbite Æ URGENCE THÉRAPEUTIQUE
- Énophtalmie et dystopie oculaire : Augmentation du volume de l’orbite
- Perte de l’acuité visuel (3 à 5%) : Contusion du globe
PRÉCOCES - Cécité (rare) : Œdème comprimant le nerf optique - Fracture du canal optique - Thrombose de l’artère centrale de rétine Æ URGENCE
- Hypoesthésie du V2
- Infection : Fracture ouverte en profondeur Æ Antibioprophylaxie
- Limitation de l’ouverture buccale = Trismus par embrochage du tendon du muscle temporal
- Séquelles esthétiques : Enfoncement de la pommette - Enophtalmie - Dystopie oculaire
TARDIVES
- Diplopie résiduelle - Sinusite post-traumatique - Hypoesthésie du V2 (20%) +/- Névralgies
Traitement
Antibioprophylaxie - Anesthésie générale
Test de duction forcée bilatéral et comparatif (avant & après opération) : Pince saisissant le muscle droit inférieur et mobilisant le globe oculaire en bas et en haut.
Æ Indication opératoire : Signes fonctionnels oculaires = Défaut de soulèvement du globe (urgence thérapeutique) ou fracture déplacée
- Réduction de la fracture zygomatique au crochet de Ginestet (réduction percutanée) ou sous contrôle de la vue (réduction endo-buccale) et ostéosynthèse
- +/- Exploration du plancher de l’orbite : Désincarcération du muscle droit inférieur et réduction de la hernie graisseuse - Libération du nerf infra-orbitaire
- +/- Décompression du nerf optique

57
 FRACTURE ISOLÉE DU PLANCHER DE L’ORBITE
Epistaxis possible - Fracture ouverte : Antibioprophylaxie
Physiopathologie Examens complémentaires
- Choc direct antéro-postérieur sur le globe oculaire
- Examen ophtalmologique : Acuité visuelle - Fond d’œil - Test de Lancaster
- Choc indirect : Hypertension intra-orbitaire à l’origine de la
fracture du plancher de l’orbite - TDM facial sans injection
Types de fracture
- Fracture du plancher largement ouverte dans sinus maxillaire +/- Comminutive*
* Comminutive = Fracture avec 2 fragments d’os.
x Hernie de graisse intra-orbitaire dans le sinus maxillaire
Æ Pseudo-énophtalmie avec mydriase
BLOW-OUT ou exophtalmie si hématome important = signe de gravité
- Formes :
x Blow-out pur : Margelle infra-orbitaire intacte
x Blow-out impur : Margelle infra-orbitaire fracturée
ABSENCE D’INCARCÉRATION DU M. DROIT INFÉRIEUR CAR COMMINUTION mais Fracture du plancher de l’orbite droite
diplopie dans le regard vers le haut possible. (sans incarcération)
- Hyperpression intra-orbitaire réalise 2 fractures sagittales :
x Fracture complète médiale : Image en « goutte » - Hémosinus - Pneumorbite
x Fracture en bois vert latérale
Æ Création d’une trappe à charnière latérale : Nausées & vomissements
FRACTURE EN TRAPPE Incarcération de graisse infra-orbitaire
Fréquente chez l’enfant Incarcération du muscle droit inférieur = DIPLOPIE VERTICALE à
URGENCE l’élévation du regard

ABSENCE D’ÉNOPHTALMIE CAR LE VOLUME ORBITAIRE RESTE INTACT

Fracture du plancher de l’orbite droite
PAR ABSENCE DE COMMINUTION
(avec incarcération du muscle droit inférieur)

URGENCE THÉRAPEUTIQUE
INCARCÉRATION M. DROIT INFÉRIEUR = DIPLOPIE = OPHTALMOPLÉGIE DOULOUREUSE
SYNDROME DE LOGE ORBITAIRE = baisse de l’acuité visuelle (souffrance du nerf optique)

FRACTURE DES OS PROPRES DU NEZ

Physiopathologie Examens complémentaires

Fracture OUVERTE - Radiographie des « os propre du nez » : Incidence de profil
Choc direct antéro-postérieur ou latéral sur le nez - Incidence axiale de Gosserez ou Hirts : Vue cranio-caudale avec déviation sur le plan frontal
- Test au miroir de Glatzel : Objectiver une obstruction narinaire
Clinique
- Sensation de craquement - Douleurs +/- syncopale
- Épistaxis bilatéral - Ecchymose en lunettes
- Déformation de la pyramide nasale : URGENCE THÉRAPEUTIQUE = HÉMATOME DE LA CLOISON
x Plan frontal : Nez couché sur l’un des côté (choc latéral) Gêne ventilatoire
x Plan sagittal : Ensellure nasale (choc antéro-postérieur)
- Obstruction nasale
- +/- Fracture des apophyses frontales des maxillaires (choc oblique) : « marche d’escalier » au niveau médial du rebord infra-orbitaire
Complications
PRÉCOCES - Épistaxis
- Séquelles morphologiques de la pyramide nasale +/- cal osseux Æ Rhinoplastie secondaire > 1 an après le traumatisme
TARDIVES
- Séquelles fonctionnelles respiratoires : déviation de la cloison nasale Æ Septoplastie secondaire
Traitement
- Traitement de l’épistaxis
- Antibioprophylaxie
- Anti-œdème : Corticothérapie avec Surveillance à 72h après résorption de l’œdème Æ +/- Indication chirurgicale
- Chirurgie sous AG : Réduction et contention externe par plâtre et interne par méchage x 8 à 10 jours Æ On ne fait pas d’ostéosynthèse si fracture des OPN isolée

ORBITE OSSEUSE MUSCLES MASTICATEURS

- Partie orbitaire de l’os frontal

- Muscle temporal (élévateur)
- Processus zygomatique de l’os frontal
- Muscle ptérygoïdien médial (élévateur)
- Os lacrymal - Os maxillaire
- Muscle digastrique (abaisseur)
- Lame horizontale de l’os ethmoïde
- Muscle ptérygoïdien latéral (diducteurs et propulseur)
- GRANDE aile du sphénoïde

HYPOESTHÉSIE du V2

- Fracture du plancher de l’orbite

- Fracture zygomato-maxillaire
- Fracture centro-faciale complexe
- Fracture Le Fort II (bilatérale)

58
 FRACTURES CENTRO-FACIALES COMPLEXES
CNEMFO ou DONEF
Physiopathologie
- Fracture OUVERTE par Choc violent de la région nasale avec fracture du nez déplacée avec lésions du Complexe :
x Os Nasaux = Os lacrymaux
DU FAIT DE LA VIOLENCE DU CHOC, TOUS CES PATIENTS DOIVENT
x Ethmoïde
ÊTRE CONSIDÉRÉS COMME DES TRAUMATISÉS CRÂNIENS
x Apophyse frontale des Maxillaires
(au moins légers)
x Parois antéro-postérieures du sinus Frontal
x Parois internes des orbites et parties médiales des planchers Orbitaires
Clinique
- Épistaxis bilatéral - Douleur - Obstruction nasale - Hématome en lunettes et œdème des paupières
- Effacement du relief de la pyramide nasale = Impaction du nez dans les orbites
- Méplat frontal par embarrure dans les fractures étendues de l’os frontal ABSENCE DE TROUBLE
- Télécanthus = Élargissement de la région inter-orbitaire (‡ Hypertélorisme) DE L’ARTICULÉ
- Larmoiement - Enophtalmie DENTAIRE
- Emphysème sous-cutanés périorbitaires (Air dans les orbites = Pneumorbite)
- Diplopie (muscles oculaires et/ou dystopie oculaire sévère)
- Rhinorrhée cérébro-spinale (fracture irradiée à l’étage antérieur de la base du crâne)
- Anosmie (fracture de la lame criblée de l’ethmoïde)
- Cécité (fracture aux canaux optiques)
- Hypo/Anesthésie du nerf maxillaire V2
Examens complémentaires
Radiographies standards antéro-postérieures (Blondeau - Waters - Crâne de profil) + TDM cranio-facial
- Pneumotocèle = Brèche de la dure-mère
Complications HÉMATOME PÉRI-ORBITAIRE en LUNETTE
- Épistaxis cataclysmique - Fracture des os propres du nez
- Méningite précoce par voie ascendante - CNEMFO
PRÉCOCES
- Complications oculaires : Cécité - Diplopie - Le Fort II - Le Fort III
- Anosmie uni- ou bilatérale Nb : La fracture zygomato-maxillaire donne une
- Hypoesthésie du V2 hémorragie conjonctive externe.
- Méningite tardive
- Séquelles morphologiques : Pyramide nasale - Canthus médiaux (télécanthus séquellaire) - Énophtalmie
TARDIVES
- Obstruction des voies lacrymales - Épiphora (écoulement anormal et abondant des larmes sur les joues)
- Séquelles mnésiques
- Traumatisme du sinus frontal (> éthmoïde ou sphénoïdale) Æ Mucocèle (= pseudo-tumeur constituée de mucus)
Traitement
- Traitement de l’épistaxis et décompression du nerf optique
- Antibioprophylaxie
- Anti-œdème : Corticothérapie avec Surveillance à 72h après résorption de l’œdème Æ +/- Indication chirurgicale
- Chirurgie sous AG :
x Réduction de la pyramide nasale - Réparation des fractures des parois orbitaires - Canthoplexie trans-nasale - Réparation des voies lacrymales
x Réparation des brèches méningées (neurochirurgien) - Réparation des fractures de la paroi antérieure et postérieure du sinus frontal ou cranialisation en
fonction de la gravité

59
 FRACTURE DE L’ÉTAGE MOYEN DE LA FACE AVEC RÉPERCUSSION SUR L’ARTICULÉ DENTAIRE

Fracture FRACTURE DE LEFORT - DISJONCTION CRANIO-FACIALE FRACTURE DES CONFINS CRANIO-FACIAUX

Type LEFORT I LEFORT II LEFORT III Fracture frontière entre face et crâne
Fracture OUVERTE suite à un choc à haute énergie Æ En commun : Fracture de l’apophyse ptérygoïde de l’os sphénoïde
Le Fort II et III : Fracture naso-frontale
DU FAIT DE LA VIOLENCE DU CHOC, TOUS CES PATIENTS DOIVENT ÊTRES CONSIDÉRÉS COMME DES TRAUMATISÉS CRÂNIENS (au moins léger)
Physio Æ Partie frontale des confins cranio-faciaux constitue un parechoc naturel de la face :
- Centre de résistance périphérique frontale
- Arcs crâniens résistants aux pressions verticales et sagittales
- Poutres crâniennes résistantes aux pressions transversales et obliques
Æ Fractures linéaires ou cunéiformes
Choc sous-nasal violent
Choc sous-nasal violent Détachement de la pyramide nasale et Choc facial violent
Séparant le maxillaire au niveau du plancher maxillaire en passant par les trous sous- Fracture passant par les fonctions naso-
des fosses nasales orbitaires jusqu’au apophyses ptérygoïdes frontales et fronto-malaires
- Effacement de la racine du nez : Hématome
vestibulaire - Faciès lunaire : œdème global et ecchymose
Clinique - Contacts molaires prématurés bilatéraux - Effondrement de la pyramide nasale
- Pseudo-béance antérieure - Mobilité de l’ensemble de la face vs. crâne
- Contacts molaires prématurés bilatéraux
- Ecchymose périorbitaire en lunettes - Contacts molaires prématurés bilatéraux
- Pseudo-béance antérieure
- Emphysème sous-cutané périorbitaire - Pseudo-béance antérieure
- Vestibule supérieur douloureux avec
(pneumorbite) - Épistaxis +/- stomatorragie
ecchymose en « fer à cheval » : Hématome
- Épistaxis - Larmoiement - +/- Diplopie BINOCULAIRE
vestibulaire
- « Marches d’escalier » infra-orbitaire - +/- Rhinorrhée - Anosmie
- +/- Épistaxis
- Hypoesthésie du V2 IL N’Y A PAS DE TÉLÉCANTHUS
- +/- Diplopie BINOCULAIRE - Rhinorrhée (BU
glucose « + ») - Anosmie
- Clichés standards :
* Rupture de l’arrondi harmonieux des cintres zygomato-maxillaires bilatéraux - Clichés standards
Lefort III + Fracture mandibulaire
Radio * Hémosinus maxillaire bilatéral = Fracture Panfaciale - TDM crânio-facial
* Fracture de l’apophyse ptérygoïde - IRM cérébrale
- TDM crânio-facial (coupe axiale et reconstruction frontale)
- Brèches ostéo-méningées Æ Fracture de la paroi postérieure des sinus frontaux ou
de la lame criblée de l’ethmoïde
- Cécité Manœuvre pour potentialiser
- Cécité * Otoliquorrhée Æ BU : Si glucose « + » = LCR
- Méningite la survenue d’une rhinorrhée
- Méningite * Rhinorrhée avec anosmie
- Épistaxis massif - Anosmie cérébro-spinale
- Ansomie * Pneumatocèle
Complications - Trouble séquellaire de l’occlusion dentaire - Trouble séquellaire de l’occlusion dentaire DANDY - VALSALVA
- Hypoesthésie du V2 * Plaie cranio-cérébrale trans-sinusienne frontale
- Séquelles mnésiques - Séquelles mnésiques
- Trouble séquellaire de l’occlusion dentaire * Méningite post-traumatique
- Séquelles mnésiques - Abcès cérébraux
ABSENCE D’HYPOESTHÉSIE V2
- Sinusite
- Mucocèles orbitaire = Pseudo-tumeur constituée de mucus
- Ostéites
- Antibioprophylaxie Antibioprophylaxie - Antiépileptique - Antalgique
Traitement - Chirurgie sous AG : Æ Exploration :
* Réduction et ostéosynthèse - Voie d’abord cutanée : Scalp bitragal
* Réduction puis blocage maxillo-mandibulaire x 6 semaines - Voie d’abord osseuse : Trans-lésionnel ou trans-sinusienne

60
 INFECTIONS AIGUËS DES PARTIES MOLLES D’ORIGINE DENTAIRE - Item 344

Anatomie
- Émail : Substance dure, acellulaire, formée de prismes minéraux à partir d’une matrice organique. Salive
protège l’émail.
ODONTE

- Dentine : Couronne (intra-orale) : Recouverte d’émail & Racine (intra-osseuse) : Recouverte de cément
EDP

- Pulpe : Tissu conjonctif bordé par les odontoblastes.

Axe vasculo-nerveux terminal pénétrant par les orifices apicaux de la dent
Æ Innervation par le nerf trijumeau.
- Gencive : Chorion & Épithélium
PARODONTE

- Desmodonte (ligament alvéolo-dentaire ou périodonte) : Appareil suspenseur et amortisseur de la dent

GDCO

- Cément (sécrété par les cémentoblastes) : Substance ostéoïde adhérant à la dentine radiculaire
- Os alvéolaires des maxillaires et de la mandibule : Os spongieux
- Sillion gingivo-dentaire (sulcus) : Sépare la gencive de la couronne dentaire

Physiopathologie de l’infection dentaire

VOIE ENDODONTIQUE
VOIE SULCULAIRE MARGINALE
Parodontale
I. Carie de l’émail
II. Carie de la dentine
COMPLICATIONS INFECTIEUSES
III. Pulpite (« rage de dent »)
IV. Nécrose pulpaire (mortification de la pulpe dentaire) Tout traumatisme dentaire, même minime, peut
V. Parodontite apicale d’origine endodontique Æ Granulome apical entraîner une nécrose pulpaire qui peut
I. Parodontopathie (« déchaussement dentaire ») s’installer progressivement et ne se déclarer que
secondairement.
II. Nécrose pulpaire (mortification de la pulpe dentaire)
III. Parodontite apicale Æ Granulome apical

LESIONS DENTAIRES

CARIES PULPOPATHIES PARODONTITES

Protéolyse microbienne de l’émail et de la dentine
due à Streptoccocus mutans, Bacterroïde…
Facteurs de risque : AEG - Mauvaise hygiène bucco-
dentaire - Tabac - Hyposialie
1. Carie de l’émail : Liée à la plaque dentaire
- Asymptomatique
- Réaction exacerbée aux tests thermiques
2. Carie de la dentine (dentinite)
- Douleur brève +/- intense inconstante localisée
- Douleur provoquée par le froid/chaud -
sucre/acide
- Test de vitalité : Positif
Examens complémentaires : Lacune radio-
transparente
Évolution : Pulpopathie
1. Pulpite aiguë :
- Douleur spontanée, continue, violente et
mal localisée (« rage de dent ») pulsatile
- Réversible si traitement rapide
- Irréversible si nécrose de la pulpe dentaire
- Test de vitalité : Positif
2. Pulpite chronique :
- Douleur déclenchée par la mastication
- Examen endo-buccal :
x Lésion ulcérative profonde ou
hyperplasique (polype pulpaire)
- Test de vitalité : Négatif
Antibiothérapie
CONTRE-INDICATION DES
ANTI-INFLAMMATOIRES
1. Desmodontite (périodontite ou monoarthrite dentaire)
= Inflammation du ligament alvéolo-dentaire
- Desmodontite aiguë : Mortification de la dent
x Douleur spontanée, lancinante, pulsatile, permanente
avec recrudescente nocturne continue.
Æ Sensation de dent longue ou élastique
x Irradiation régionale
x Majorée : chaud - décubitus dorsal - percussion axiale
x Soulagée : froid
x Test de vitalité : Négatif
- Desmodontite chronique :
x Indolore - Dyschromie dentaire
x Test de vitalité : Négatif
x Ex. complémentaire : Epaississement du ligament
alvéolodentaire avec clarté anormalement épaisse des
racines des dents.
2. Granulomes et kystes apicaux dentaires
= Atteinte osseuse alvéolaire
- Granulome : Lacune osseuse ≤ 5 mm
- Kyste : Lacune osseuse > 5 mm
x Ex. complémentaire : Lacune radio-transparente (clarté)
autour de l’apex

LÉSIONS GINGIVALES OU PARODONTOPATHIES

GINGIVITE TARTRIQUE
GINGIVITE ULCÉRO-NÉCROTIQUE
GINGIVITE ODONTIASIQUE
HYPERTROPHIES GINGIVALES
- Inflammation de la gencive due à l’irritation locale du tartre Æ Détartrage - Bains de bouche - Gels gingivaux
- Terrain : Immunodéprimés
- Clinique : Gingivorrachie - Pétéchies (thrombopénie) - Hypertrophie gingivale - Gencive blanche (anémie)
- Etiologie : Hémopathie
- Douleur avec signes inflammatoires - Odynophagie - ADPs cervicales
- Etiologie : Éruption dentaire (dent de sagesse)
- Idiopathique (congénitale, liée au développement dentaire)
- Hormonales (puberté, pilule de contraception, grossesse)
- Carentielles (carence en vitamine C ou scorbut)
- Iatrogène : Antiépileptique (Phénytoïne) - Anti-HTA (Nifédipine)- Immunosuppresseur (Ciclosporine)
- Leucémie aiguë myéloblastique

61
 COMPLICATIONS LOCALES, RÉGIONALES ET À DISTANCE DES FOYERS INFECTIEUX DENTAIRES ET GINGIVAUX

LOCALES - Pyorrhée alvéolo-dentaire - Abcès sous périosté - Ostéite - Stomatite érythémato-ulcéreuse - Fistules faciales - Granulome apical - Kyste apical
- Sinusite maxillaire d’origine dentaire
RÉGIONALES - Cellulite localisée ou diffuse - Adénite - Adénophlegmon - Ostéite
- Thrombophlébite (veine faciale ou sinus caverneux)
À DISTANCE - Endocardite - Uvéite/Kératite - Septicémie - Méningite…

SINUSITE MAXILLAIRE D’ORIGINE DENTAIRE

SMOD
= Réaction inflammatoire de la muqueuse du sinus maxillaire consécutive à une infection dentaire des PRÉMOLAIRES & MOLAIRES SUPÉRIEURES (4-5-6-7)
Etiologie
FOYER DENTAIRE -
Infection endodontique ou parodontale d’une dent sinusienne aboutissant à sa mortification
IATROGÈNES -
Post-avulsion d’une dent maxillaire ou dépassement de pâte lors de l’obturation d’une dent sinusienne
Clinique Examens complémentaires
- TDM sinusien (coupes axiales et coronales) :
- Rhinorrhée purulente, unilatérale et fétide
Æ Niveau hydro-aérique +/- épaississement de la muqueuse du sinus
x +/- Cacosmie subjective de la flore anaérobie Traitement +/- hyperdensité spontané (aspergillome)
- +/- Douleur maxillo-dentaire unilatérale médico-chirurgical - ou Tomographie informatisée (Cone Baem)
- Obstruction nasale
- Orthopantomogramme : Recherche de foyer dentaire

CELLULITE
1ère complication des foyers infectieux dentaires
Mécanismes Examens complémentaires
POSITION DES DENTS - Apex dentaires par rapport aux tables osseuses Cellulite suppurée ou signes de gravité :
- Loge faciale en continuité avec la région sub-mandibulaire TDM cervico-thoracique injecté
TISSU CELLULEUX
- Loge cervicale en continuité avec les régions médiastinales Æ Évaluer le risque de médiastinite.
GERMES - Germe aérobie & anaérobie NFS - CRP - TP/TCA +/- Hémocultures
VOIE D’ENTRÉE - Desmodontite Æ Abcès sous périosté Panoramique dentaire (porte d’entrée)
Formes cliniques
- Desmodontite (infection apicale)
- Tuméfaction douloureuse = limites imprécises, comblent le sillon et effacent les méplats
CELLULITE SÉREUSE
- Peau tendue, chaude +/- érythémateuse
Hospitalisation en médecine
- Infiltration des tissus : mouvements mandibulaires ou linguaux gênés
- Signes généraux : Fébricule - Céphalées
- Tuméfaction limitée adhérante au plan osseux Æ Fluctuation (= collection)
CELLULITE SUPPURÉE x Absence du signe du sillon.
AIGUË

Collectée - Peau rouge, tendue, chaude, luisante

URGENCE CHIRURGICALE - Douleur intense en continue, lancinante à prédominance nocturne Æ Odynophagie -
Trouble de l’élocution - Dysphagie Cellulite dentaire mandibulaire droite
Hospitalisation en chirurgie
- TRISMUS (infiltration des muscles masticateurs)
- Salivation abondante - Insomnie - Fièvre
CELLULITE GANGRENEUSE Æ Étiologie : Apparition d’emblée (fasciite nécrosante) ou suite aux stades précédents =
Diffusée Germes anaérobies
Hospitalisation en - Nécrose extensive des tissus
réanimation - Crépitations
- Nodule indolore, adhérent à la peau
CHRONIQUE

- Cordon induré (le reliant à la zone en cause)

- +/- Fistule cutanée
Cellulite cervico-médiastinale avec
Ex : Cellulite actinomycosique due à un anaérobie (Actinomyces israeli) : Pus avec grains jaunes
abcès rétro-sternal
Signes locaux de gravité
« TOCCADE »
- T : Tuméfaction supra-hyoïdienne latérale qui s’étend vers la région cervicale médiane, voire le côté opposé
- O : Tuméfaction du plancher oral avec œdème lingual
- C : Crépitations neigeuses au palper de la tuméfaction
- C : Terrain : Immunodépression - Comorbidités - Cardiopathies valvulaires - AINS
- A : Tuméfaction jugale qui ferme l’œil du patient Æ Abcès péri-orbitaire
- D : Déglutition salivaire douloureuse avec TRISMUS
- E : Érythème qui s’étend vers la partie basse du cou, vers les creux supra-claviculaire ou l’incisure jugulaire du sternum
Traitement
Hospitalisation systématique
- ANTALGIQUES - Soins de bouche - Éviction des AINS
GÉNÉRAL - Traitement de la porte d’entrée (dent, furoncle…) : L’extraction de la dent n’est pas obligatoire.
- HBPM à dose préventive en cas d’œdème jugal atteignant la paupière inférieure
- HBPM à dose curative en cas de cordon inflammatoire sur le trajet de la veine faciale
MÉDICAL - ANTIBIOTIQUES visant le streptocoque, staphylocoque et anaérobie : AMOXICILLINE (ou clindamycine) + MÉTRONIDAZOLE
Æ Indication : Cellulite suppurée collectée et cellulite gangréneuse
CHIRURGICAL
- DRAINAGE CHIRURGICAL par voie endo-buccale ou trans-cervicale avec PRÉLÈVEMENT PROFOND au bloc sous AG
URGENCE
- Débridement des tissus nécrosés

THROMBOPHLÉBITES FACIALES ET CRANIO-FACIALES

Thrombose du sinus caverneux
- Syndrome septicémique - Induration douloureuse du cordon veineux angulaire à la palpation
- Œdème important de l’angle interne de l’œil et paupière supérieure - Atteinte des nerfs III, IV et VI marquée par un ptosis, strabisme et diplopie
- Exophtalmie - Atteinte méningée : Céphalées - Nausées & vomissements - Raideurs de nuque
62
 C
Abréviation C. : Clinique
CAE : Conduit auditif externe
CAV : Canal atrio-ventriculaire
CBC : Carcinome basocellulaire
A CBH : Claude Bernard Horner
AA : Air ambiant CBP : Cancer broncho-pulmonaire
AAA : Anévrisme de l’aorte abdominale CBNPC : Cancer bronchique non à petites cellules
AAG : Asthme aigu grave^ CBPC : Cancer bronchique à petites cellules
AAP : Anti-agrégant plaquettaire CCNE : Comité Consultatif National d’Ethique
Ac : Anticorps CCQ : Céphalée chronique quotidienne
ACM : Artère cérébrale moyenne CCR : Cancer colo-rectal
ACP : Artère ciliaire postérieure CDAPH : Commission Départementale des Droits et de l’Autonomie des
ACR : Arrêt cardio-respiratoire Personnes Handicapées
AD : Autosomique dominant CE : Corps étranger
ADC : Apparent Diffusion Coefficient CE (Dermatologie) : Carcinome épidermoïde
ADK : Adénocarcinome CEC : Circulation extra-corporelle
ADP : Adénopathie CECOS : Centre d’étude et de conservation des œufs et du sperme humain
AEEH : Allocation d’Education de l’Enfant Handicapé CEE : Choc électrique externe
AEG : Altération de l’état général CEP : Contraception œstro-progestative
AINS : Anti-inflammatoire non stéroïdien CIN : Néoplasie intra-épithéliale cervicale
AIT : Accident ischémique transitoire CGR : Culot de globules rouges
AJPP : Allocation journalière de présence parentale CGTC : Crise généralisée tonico-clonique
AL : Anesthésie locale CHB : Cancer hépato-biliaire
AG : Anesthésie générale CHC : Carcinome hépato-cellulaire
Ag : Antigène Chrm : Chromosome
AHAI : Anémie hémolytique auto-immune CI : Contre-indication
AM : Arrêt maladie CIA : Communication inter-atriale
AMIR : Anomalie micro-vasculaire intra-rétinienne CIV : Communication inter-ventriculaire
AMH : Hormone anti-müllérienne CIVD : Coagulation intra-vasculaire disséminée
AMM : Autorisation de mise sur le marché CL : Chaine légère
AMP : Aide médicale à la procréation CLU : Cortisol libre urinaire
AMS (Neurologie): Atrophie multi-systématisée CMD : Cardiomyopathie dilatée
AMS (HGE) : Artère mésentérique supérieure CMI : concentration minimale inhibitrice
AOMI : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs CML : Cellules Musculaires Lisses
APLV : Allergie aux protéines de lait de vache CMO : Cardiomyopathie obstructive
APS : Antipaludéen de synthèse CMR : Cardiomyopathie restrictive
AR : Autosomique récessif CNGOF : Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français
ARV : Anti-rétroviral CN : Colique néphrétique
ASP : Abdomen sans préparation CNO : Complément nutritionnel oral
AT : Arrêt de travail/ Accident de travail COP : Contraception oestro-progestative
ATB : Antibiotique CPA : Cellules présentatrices d’antigènes
ATCD : Antécédent CPAM : Caisse primaire d’assurance maladie
ATL : Anti-leucotriène CPC : Cavités pyélocalicielles
ATS : Antithyroïdien de synthèse CPDPN : Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal
ATU : Autorisation temporaire d’utilisation CPP : Canal pancréatique principal
AV : Acuité visuelle CPRE : Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
AVB : Accouchement voie basse CRCM : Centre de ressource et de compétence de la mucoviscidose
AVC : Accident vasculaire cérébral CSI (Pneumologie) : Corticostéroïdes inhalés
AVF : Algie vasculaire de la face CSH : Cellule souche hématopoïétique
AVK : Anti vitamine K CST : Coefficient de saturation en transférine
AVP : Accident de la voie publique CT : Chimiothérapie
CTA : Céphalée trigémino-autonomique
CU : Contraction utérine
B CV : Champ visuel/ Cardio-vasculaire
BAAR : Bacille acido-alcoolo-résistant CVC : Circulation veineuse collatérale
BAT : Biopsie de l’artère temporale
BAV (Ophtalmologie) : Baisse d’acuité visuelle

BAV (Cardiologie) : Bloc atrio-ventriculaire D
BBD : Bloc de branche droit DA : Dermatite atopique
BBG : Bloc de branche gauche DAI : Défibrillateur automatique implantable
BDCA : Bronchodilatateur de courte durée d’action DAT : Diamètre abdominal transverse
BIP : Diamètre bipariétal DBAI : Dermatose bulleuse auto-immune
BGN : Bacille gram négatif DC : Décès
BGP : Bacille Gram positif DDB : Dilatation des bronches
BGSA : biopsie des glandes salivaires accessoires DDG : Date de début de grossesse
BHC : Bilan hépatique complet DDR : Date des dernières règles
BHE : Barrière hémato-encéphalique DDVG : Diamètre diastolique du ventricule gauche
BHR : Barrière hémato-rétinienne DEC : Déshydratation extracellulaire
BMR : Bactérie multi-résistante Del : Délétion
BOM : Biopsie ostéo-médullaire DEP : Débit expiratoire de pointe
BPCO : Broncho-pneumopathie chronique obstructive DFG : Débit de filtration glomérulaire
BSA : Bloc sino-atrial DFT : Démence fronto-temporale
BUD : Bilan urodynamique
BZD : Benzodiazépine DIC : Déshydratation intracellulaire
DICS : Déficit immunitaire combiné sévère
DICV : Déficit immunitaire commun variable

63
DIU : Dispositif intra-utérin
DG : Diabète gestationnel
G
DIU : Dispositif intra-utérin GAFA : Glaucome aigu par fermeture de l’angle
DLCO : Capacité de diffusion du CO GAJ : Glycémie à jeun
DLFT : Dégénérescence lobaire fronto-temporale GB : Globule blanc
DMLA : Dégénérescence maculaire liée à l’âge GDS : Gaz du sang
DMO : Densité minérale osseuse GEM : Glomérulopathie extra-membraneuse
DNF : Dégénérescence neurofibrillaire GEU : Grossesse extra-utérine
DO : Déclaration obligatoire GIU : Grossesse intra-utérine
DPC : Dilatation pyélocalicielle GPP : Glycémie post-prandiale
DPN : Diagnostic prénatal GR : Globule rouge
DR : Décollement de rétine
DRA : Détresse respiratoire aiguë

DRP : Désobstruction rhino-pharyngée H
DSVG : Diamètre systolique du ventricule gauche Hb : Hémoglobine
DT : Délirium tremens HBP : Hypertrophie bénigne de prostate
HBPM : Héparine de bas poids moléculaire
HCSP : Haut conseil de Santé Publique
E HD : Hémorragie digestive
EBM : Evidence based medicine HED : Hématome extra-dural
EBO : Endobrachyoesophage HGPO : Hyperglycémie provoquée par voie orale
ECA : Enzyme de conversion de l’angiotensine HIC : Hémorragie intra-cérébrale
ECBC : Examen cytobactériologique du crachat HID : Hyperhydratation intracellulaire
ECBU : Examen cytobactériologique des urines HIFU : Ultrasons Focalisés de Haute Intensité
ECG : Electrocardiogramme HIV : Hémorragie intra-vitréenne
ECTE : Electro-cardio-tocographie HLH : Hémianopsie latérale homonyme
ECT : Electro-convulsivo-thérapie HM : Hémorragie Méningée
EDC : Episode Dépressif Caractérisé HMG : Hépatomégalie
EEP : Examen électro-physiologique HMG (Diabétologie): Hyperglycémie modérée de la grossesse
EER : Epuration extra-rénale HMU : Hypermobilité urétrale
EFR : Exploration fonctionnelle respiratoire HNF (Hématologie): Héparine non fractionnée
EFS : Etablissement français du sang HNF (HGE) : Hyperplasie nodulaire focale
EIAI : Epine Iliaque Antéro inférieure HPN : Hémoglobinurie paroxystique nocturne
EIAS : Evènement indésirable grave associé aux soins HRB : Hyper-réactivité bronchique
EIAS (Anatomie) : Epine Iliaque Antéro Supérieure HRP : Hématome rétro-placentaire
EIC : Espace intercostal HSA : Hémorragie sous-arachnoïdienne
EMB : Ethambutol HSD : Hématome sous-dural
EMDR : Eye Movement Desensitization and Reprocessing Ht : Hématocrite
ENMG : Electro-neuro-myogramme HTA : Hypertension artérielle
EOG : Electro-oculogramme HTAP : Hypertension artérielle pulmonaire
EP : Embolie pulmonaire HTIC : Hypertension intracrânienne
EPF : Estimation du poids fœtal HTP : Hypertension portale
EPP : Electrophorèse des protéines plasmatiques HTO : Hypertension oculaire
EPS : Examen parasitologique des selles HU : Hauteur utérine
EPU : Electrophorèse des protéines urinaires HVD : Hypertrophie ventriculaire droite
ESA : Extrasystole auriculaire HVG : Hypertrophie ventriculaire gauche
ESV : Extrasystole ventriculaire HypoTSH : Hypothyroïdie
ETF : Echographie trans-fontanellaire
ETO : Echographie transœsophagienne

ETT : Echographie transthoracique I
EV : Espérance de vie I. : Insuffisance
EVA : Echelle Visuelle Analogique IA : Insuffisance aortique
IAH : Index d’apnée/hypopnée
aire
II : Secondaire
F IC : Insuffisance cardiaque
FA : Fibrillation atriale ICD : Insuffisance cardiaque droite
FAV : Fistule artério-veineuse ICSI : Injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes
FC : Fausse couche ID : Immunodépression
FCS : Fausse couche spontanée IDE : Infirmier(e) diplômé(e) d’Etat
FCU : Frottis cervico-utérin IDM : Infarctus du myocarde
FCV : Frottis cervico-vaginal IDR : Intradermo-réaction
FdP : Facteur de protection IF : Immunofluorescence
FdR : Facteur de risque IFD : Immunofluorescence directe
FESF : Fracture de l’extrémité supérieure du fémur IFI : Immunofluorescence indirecte
FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche IGH : Infection génitale haute
FFR : Fractional flow reserve (mesure de la réserve coronaire) IGRA : Test de relargage de l’interféron gamma
FID : Fosse iliaque droite IHC : Insuffisance hépatocellulaire
FIG : Fosse iliaque gauche IM : Intra-musculaire/ Insuffisance mitrale
FIV : Fécondation in vitro IMC : Indice de masse corporelle
FLQ : Fluoroquinolone IMSI : Injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes
FMT : Fréquence maximale théorique morphologiquement sélectionnés
FO : Fond d’œil InVS : Institut de veille sanitaire
FOGD : Fibroscopie œso-gastro-duodénale INZ : Isoniazide
FOP : Foramen ovale perméable IOA : Infection ostéo-articulaire
FSH : Hormone folliculo-stimulante IOT : Intubation oro-trachéale
IOTF : International Obesity Task Force
IP : Indice de Pearl
IPD : Inter-phalangienne distale
64
IPP (Rhumatologie) : Inter-phalangienne proximale MISP : Médecin inspecteur de santé publique
IPP (HGE) : Inhibiteur de la pompe à protons MMH : Maladie des membranes hyalines
IPS : Index de pression systolique MN : Motoneurone
IR : Insuffisance rénale MNA : Mini Nutritional Assessment
IRA : Insuffisance rénale aiguë MNI : Mononucléose infectieuse
IRC : Insuffisance rénale chronique MO : Microscope optique/ Moelle osseuse
IRESPC : Insuffisant respiratoire chronique MP : Maladie professionnelle
IRF : Insuffisance rénale fonctionnelle MTP : Metatarso-phalangienne
IRM : Imagerie par résonnance magnétique MTR-PM : Métrorragie post-ménopause
IRT : Insuffisance rénale terminale MTV : Maladie thromboembolique veineuse
IST : Infection sexuellement transmissible MTX : Méthotrexate
ITK : Inhibiteurs de la tyrosine kinase MV : Murmure vésiculaire
ITL : Infection tuberculeuse latente
ITS : Immunothérapie spécifique

IU : Infection urinaire
IV : Intra-veineux
N
NAC : N-Acétylcystéine
IVA : Artère interventriculaire antérieure
NACO : Nouveaux anticoagulants oraux
IVG : Interruption volontaire de grossesse
NAV : Nœud atrio-ventriculaire
IVSE : Intra-veineux à la seringue électrique
NFS : Numération de la formule sanguine
NGC : Noyaux gris centraux
NHA : Niveau hydro-aérique
J NL : Neuroleptique
JDE : Jonction dermo-épidermique NO : Monoxyde d’azote
JLD : Juge des libertés et de la détention NOIAA : Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë
JPDC : Jusqu’à preuve du contraire NORB : Névrite optique rétrobulbaire
JSC : Jonction squamo-cylindrique NPS : Neuropathie périphérique sensitive

K O
K. : Cancer OACR : Occlusion de l’artère centrale de rétine
OAP : Œdème aigu pulmonaire
OBACR : Occlusion de branche de l'artère centrale de la rétine
L OBVCR : Occlusion de branche de la veine centrale de la rétine
OCT : Optical Coherence Tomography
Lj : Lymphocytaire
ODM : Ostéodensitométrie osseuse
LA (Hématologie) : Leucémie aiguë
OGE : Organes génitaux externes
LA (HGE) : Liquide d’ascite
OH : Alcool
LAF : Lampe à fente
OMA : Otite Moyenne Aiguë
LAL : Leucémie aiguë lymphoïde
OMC : Œdème maculaire congestif
LAM : Leucémie aiguë myéloïde
OMI : Œdème des membres inférieurs
LBA : Lavage broncho-alvéolaire
OMS : Organisation mondiale de la santé
LCA : Ligament croisé antérieur
OPH : Ophtalmologie
LCC : Longueur crânio-caudale
OPP : Ordonnance de placement provisoire
LCH : Luxation congénitale de hanche
ORL : Oto-rhino-laryngologie
LCP : Ligament croisé postérieur
OSM : Otite séro-muqueuse
LCR : Liquide céphalo-rachidien
OVCR : Occlusion de la veine centrale de la rétine
LCS : Liquide cérébro-spinal
LED : Lupus érythémateux disséminé
LF (Pédiatrie) : Longueur fémorale
LF (Ophtalmologie) : Lampe à fente P
LH : Hormone lutéinisante PA : Pancréatite aiguë
LI : Libération immédiate PAC : Pneumopathie aiguë communautaire
LLC : Leucémie lymphoïde chronique PAD : Pression artérielle diastolique
LMMC : Leucémie myélo-monocytaire chronique PAF : Polypose adénomateuse familiale
Loco-R : Loco-régional PAG : Petit poids pour l’âge gestationnel
LP : Libération prolongée PAM : Pression artérielle moyenne
LT : Lymphocytes T PAP : Pression de l’artère pulmonaire
LVO : Ligature des varices œsophagiennes PAS : Pression artérielle systolique
PBH : Ponction biopsie hépatique
PBR : Ponction biopsie rénale
M PC : Pancréatite chronique/ Périmètre céphalique
PCH : Prestation de compensation du handicap
MAF : Mouvements actifs fœtaux
PCI : Produit de contraste iodé
MAI : Maladie auto-immune
PCT : Procalcitonine
MAP : Menace d’accouchement prématuré
PDC : Prise de contraste/ Produit de contraste
MAT : Micro-angiopathie thrombotique
PDF : Produit de dégradation de la fibrine
MAV : Malformation artério-veineuse
PE : Potentiel évoqué
MB : Membrane basale
PEAA : Potentiels évoqués auditifs automatisés
MCE : Massage cardiaque externe
PEAG : Pustulose exanthématique aiguë généralisée
MCP : Métacarpo-phalangienne
PEP : Pression expiratoire positive
MDPH : Maison Départementale des Personnes Handicapées
PF : Paralysie faciale
MDS : Médicament dérivé du sang
PFC : Plasma frais congelé
ME : Microscope électronique
PIC : Pression intra-crânienne
MEC : Matrice extra-cellulaire
PIT : Primo infection tuberculeuse
MFIU : Mort fœtale in-utéro
PL : Ponction lombaire
MG : Médecin généraliste
PLP : Protéines de liaison des pénicillines
MICI : Maladie inflammatoire chronique de l’intestin
PLS : Position latérale de sécurité
MIN : Mort inexpliquée du nourrisson
PM : Pacemaker

65
PMA : Procréation médicalement assistée SAPL : Syndrome des anti-phospholipides
PMI : Protection maternelle et infantile SB : Substance blanche
PMZ : Pas mis zéro SBAU : Symptômes du bas appareil urinaire
PN : Polynucléaire/ Pyélonéphrite SC : Sous cutané
PNA : Pyélonéphrite aiguë SCB : Surface corporelle brûlée
PNB : Polynucléaire basophile SCM : Sterno-Cléido-Mastoïdien
PNEo : Polynucléaire éosinophile Sd. : Syndrome
PNL : Programmation Neurolinguistique Sd. MNO : Syndrome mononucléosidique
PNN : Polynucléaires neutrophiles SDE : Syndrome diurne excessif
PNO : Pneumothorax SDHA : Sulfate de Déhydroépiandrostérone
PNP : Pneumopathie SDRA : Syndrome de détresse respiratoire aiguë
PP : placenta prævia/ Post partum SDRC : Syndrome douloureux régional complexe
PPC (Rhumatologie) : Pyrophosphate de calcium Se : Sensibilité
PPC (Neurologie/ Pneumologie) : Pression positive continue SFR : Signes Fonctionnels Respiratoires
PPR : Pan-photocoagulation rétinienne SFU : Signes fonctionnels urinaires
PPSB : Complexe prothrombique humain SG (Neurologie) : Substance grise
PR : Polyarthrite rhumatoïde SG (Obstétrique) : Semaine de gestation
PRL : Prolactine SGA : Streptocoque du groupe A
Prlv : Prélèvement SGB : Streptocoque du groupe B
PRP : Diamètre promonto-rétro-pubien SHE : Syndrome d’hyper-éosinophilie myéloïde
PSDP : Pneumocoque de sensibilité diminuée à la Pénicilline SHU : Syndrome hémolytique et urémique
PSL : Produit sanguin labile SII : Syndrome de l’intestin irritable
PTH (Orthopédie) : Prothèse totale de hanche SMG : Splénomégalie
PTH (Endocrinologie) : Parathyroïde SMP : Syndrome myéloprolifératif
PTI : Purpura Thrombopénique idiopathique SNC : Système nerveux Central
PTT : Purpura thrombotique thrombocytopénique SNG : Sonde naso-gastrique
PVC : Pression veineuse centrale SNP : Système nerveux périphérique
PVD : Pays en voie de développement SOAS : Syndrome obstructif d’apnée du sommeil
PZA : Pyrazinamide SOPK : Syndrome des ovaires polykystiques
Sp : Spécificité
SPA : Spondylarthrite ankylosante
Q Spz : Spermatozoïde
SRIS : Syndrome de réponse inflammatoire systémique
Q : Débit
SRO : Sachet de réhydratation orale
Ssi : Si et seulement si
SU : Sonde urinaire
R SPUPD : Syndrome polyuro-polydipsique
R. : Récepteur/ Résultat
RA : Rétrécissement aortique
RAA : Rhumatisme articulaire aigu
RAC : Rapport Albuminurie/Créatininurie
T
T° : Température
RAI : Recherche d’agglutinines irrégulières
T4F : Tétralogie de Fallot
RAU : Rétention aiguë d’urine
TA : Tension artérielle
RCF : Rythme cardiaque fœtal
TAC : Traitement anti-coagulant
RCH : Rectocolite Hémorragique
TAP : Thoraco-abdomino-pelvien
RCIU : Retard de croissance intra-utérin
Tb. : Trouble
RCP : Réunion de concertation pluridisciplinaire
TC : Tronc cérébral/ Traumatisme crânien
RCP (Neurologie) : Réflexe cutanéo-plantaire
TCA (Psychiatrie) : Trouble du Comportement Alimentaire
RCT = IDR
TCA (Hématologie) : Temps de recoloration cutanée/ Temps de céphaline
RCT : Rapport cardio-thoracique
activée
RCT (Hépato-gastro) : Rupture cardio-tubérositaire
TCP : Tube contourné proximal
RDNP : Rétinopathie diabétique non proliférante
TCD : Tube contourné distal
RF : Radiofréquence
TD (Gastro-entérologie) : Tube digestif
RGO : Reflux gastro-œsophagien
TD (Néphrologie) : Tubules distaux
Rh : Rhésus
TDAH : Trouble Déficitaire de l’Attention avec Hyperactivité
RHD : Règles hygiéno-diététiques
TdC : Trouble de conduction
RHJ : Reflux hépato-jugulaire
TDM : Tomodensitométrie (Scanner)
RM : Retard Mental/ Rétrécissement mitral
TdR : Trouble du Rythme
RMP : Rifampicine
TDR : Test de diagnostic rapide
RP : Rhinopharyngite
THM : Traitement hormonal de la ménopause
RPM (Obstétrique) : Rupture prématurée des membranes
THS : Traitement hormonal substitutif (de la ménopause)
RPM (Ophtalmologie) : Réflexes Photo-moteur
TIH : Thrombopénie induite par l’héparine
RPM (Urologie) : Résidu post mictionnel
TIPMP : Tumeur intra-canalaire papillaire mucineuse du pancréas
RQTH : Reconnaissance qualité de travailleur handicapé
TIPS : Shunt porto-cave intrahépatique par voie trans-jugulaire
RT : Radiographie de thorax/ Radiothérapie
TIR : Trypsine immuno-réactive
RTh : Radiothérapie
TJ : Turgescence jugulaire
RVA : Remplacement valvulaire aortique
TM (Médecine interne) : Tuberculose maladie
RVO : Rupture de varice œsophagienne
TM (Obstétrique) : Diamètre transverse médian
RVU : Reflux vésico-urétéraux
TMF : Transmission materno-fœtale
TO : Tension oculaire
TOC : Trouble Obsessionnel Compulsif
S TOGD : Transit oeso-gastro-duodénal
SA : Semaines d’aménorrhée TP : Taux de prothrombine
SADAM : Syndrome algodysfonctionnel de l’appareil manducateur TQ : Temps de Quick
SAM (Immunologie) : syndrome d’activation macrophagique TS (Psychiatrie) : Tentative de suicide
SAM (Cardiologie) : Mouvement systolique antérieur TS (Hématologie) : Temps de saignement
SAMS : Staphylocoque aureus à Méthicilline sensible TSA : Tronc supra-aortique
SAOS : Syndrome d’apnée obstructive du sommeil TSH : Hormone thyroïdo-stimulante

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TT : Temps de thrombine
TTT : Traitement
TV : Toucher vaginal
TVC : Thrombose veineuse cérébrale
TVO : Trouble ventilatoire obstructif
TVR : Trouble ventilatoire restrictif
TR : Toucher rectal
TRC : Temps de recoloration cutanée

U
UCRM : Urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle
UGD : Ulcère gastro-duodénal
UIV : Urographie intra-veineuse
US : Ultrasons
USC : Unité de soins continus
USI : Unité de soins intensifs

V
VADS : Voies aéro-digestives supérieures
VAS : Voies aériennes supérieures
VBIH : Voie biliaire intra-hépatique
VC : Vasoconstriction
VCI : Veine cave inférieure
VD : Vasodilatation
VGT : Volume globulaire total
VIH : Virus de l’immunodéficience humain
VM : Ventilation au masque/ Ventilation mécanique
VNI : Ventilation non invasive
VO : Varice œsophagienne
VPP : Valeur prédictive positive
VPPB : Vertige paroxystique positionnel bénin
VRE : Volume résiduel expiratoire
VVC : Voie veineuse centrale
VVP : Voie veineuse périphérique

SYMBOLES
Æ : Absence / Diamètre
¹ : Différent de
= : égal à
¯ : Diminution
­ : Augmentation
# : Fracture
g : Grossesse
S : Synthétisé
S : Système sympathique
pS : Système para-sympathique
p : Pouls
D : Différentiel

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