LES FRACTURES DU MASSIF FACIAL

Diagnostic - Formes cliniques - Principes thérapeutiques

OBJECTIFS

- Citer en les énumérant les signes fonctionnels à rechercher chez un patient présentant une
fracture du massif facial
- Citer en les décrivant les données de l’examen clinique d’un patient présentant une
fracture du massif facial
- Citer en les énumérant les incidences radiologiques à prescrire chez un patient présentant
une fracture du massif facial
- Citer en les décrivant les principes thérapeutiques des fractures du massif facial

.I. INTRODUCTION :

Elles se définissent comme des solutions de continuité du massif facial, puzzle osseux
composé de treize pièces osseuses.
Il faut d’emblée opposer, les fractures simples aux fractures complexes rentrant
souvent dans le contexte d’un polytraumatisé. Elles touchent essentiellement l’adulte jeune.
Elles se singularisent par le risque de brèche dure-mérienne qui peut être
responsable de complication à type méningite post-traumatique, d’encéphalite, d’abcès
cérébral.
Les étiologies sont essentiellement représentées par :
- Les accidents de la voies publiques
- Les rixes
- Les sports de contact

L’intérêt de l’étude des fractures du massif facial tient à l’augmentation de leur

fréquence, en rapport avec une urbanisation croissante.

.II. RAPPELS ANATOMIQUES ET BIOMECANIQUES:

1. Rappels anatomiques :
Le massif facial est un puzzle composé de treize pièces osseuses :
- 1 pièce impaire :
- Vomer
- 6 pièces paires :
- Os lacrymal ou unguis
- Os palatin
- Cornet inférieur
- Os maxillaire
- Os malaire ou zygomatique

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 - Os propres du nez
2. Rappels biomécaniques :
Les contraintes musculaires exercées au niveau du massif facial par les muscles
peauciers de la face sont minimes, ce qui explique la rareté des déplacements.
.2.1. Les structures osseuses résistantes sont représentées par deux types de
systèmes :
- Système vertical :
- Pilier antérieur (naso-ethmoïdo-frontal)
- Pilier latéral (malaire et zygomatique)
- Pilier postérieur (ptérygoïdien)
- Système horizontal :
- Poutre supérieure (frontal)
- Poutre moyenne (sous-orbitaire et malaire)
- Poutre inférieure (maxillaire)

.2.2. Les structures fragiles sont représentées par les os papyracés (ethmoïde,
plancher orbitaire)

.III. DIAGNOSTIC :

1 .Interrogatoire:
Il sera au besoin complété par les informations des témoins et les premiers
intervenants de la chaîne de secours.
- Age, sexe
- Antécédents médico-chirurgicaux, traitement en cours
- Circonstances et heure du traumatisme (accident de la circulation, accident du
travail, accident domestique, rixe, traumatisme balistique)
- Mécanisme, point d’impact, intensité du choc
- Heure du dernier repas

Il recherchera :
- Notion de PCE
- troubles de la vision (diplopie, amaurose, limitation de la mobilité oculaire)
- Troubles de l’olfaction
- Ecoulement nasal clair (rhinorhée cérébro-spinale)
- Epistaxis
- Obstruction nasale uni ou bilatérale
- Gêne à l’ouverture buccale
- Gêne à la déglutition et/ou la mastication

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.2. Examen clinique :
.2.1. Examen général : il précise
- L’état de conscience du patient (score de Glasgow)
- L’état des muqueuses conjonctivales
- Les constantes (Pouls, TA, FR)
.2.2. Examen physique : il se fera sous bon éclairage de maniére
méthodique
Examen exo buccal :

Inspection : elle est minutieuse de face et de profil, recherchera et précisera

- Faux prognathisme avec rétrusion du massif facial supérieur
- Téguments faciaux (oedéme facial)
- Télécanthus
- Ecchymoses palpébrales sus et sous-orbitaires uni/bilatérale
- Déformation de la pyramide nasale
- Hématome de la cloison nasale (rhinoscopie antérieure)
- Effacement de la pommette
- Pseudoptosis
- Hémorragie sous-conjonctivale
- Enophtalmie
- Dépression prétragienne
- Ecchymose labiale supérieure

Palpation : elle sera douce bilatérale et symétrique, palpant les contours

osseux à la recherche d’une mobilité douloureuse anormale
- Front
- Cadre orbitaire
- Pyramide nasale
- Zygoma (tripode zygomatique) et arcade zygomatique
- Une anesthésie des territoires sus et sous orbitaires

Examen des articulations temporo-mandibulaires : elle apprécie tout au plus

une limitation de la course des condyles mandibulaires.

Examen endobuccal :

Inspection : elle recherche

- Une ecchymose palatine et/ou vestibulaire
- Plaies muqueuse vestibulaire et/ou palatine
- Avulsions dentaires
- Limitation de l’ouverture buccale
- Béance interincisive
- Troubles de l’articulé dentaire

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 Palpation : elle recherche
- Mobilité anormale douloureuse du massif facial par rapport à la base du
crâne
- Mobilité anormale douloureuse alvéolo-dentaire
- Douleur à la palpation de la suture zygomato-maxillaire
- Douleurs à la palpation des apophyses ptérygoïdes (signe de Guérin)

Cette examen est complété en fonction des lésions par un bilan

ophtalmologique. On n’omettra pas l’examen des appareils et systèmes.

3. Bilan radiologique d'un traumatisé du massif facial

Le bilan radiologique n'est qu'un complément de l'examen clinique. Il

confirme le diagnostic clinique, précise la topographie des traits de fracture et
des déplacements

- Incidence de Blondeau 
- Incidence de Hirtz
- Scanner du massif facial avec reconstruction tridemsionnelle

.IV. FORMES CLINIQUES :

1. Fractures latéro-faciales (orbito-malaires) : elles intéressent le 1/3 latéral

du massif facial. La plus fréquente est la fracture de l’os zygomatique.
Nous citerons les fractures isolées de l’arcade zygomatique et du plancher
de l’orbite.
a. Fracture de l’os zygomatique
Inspection :
- Œdème et ecchymose péri-orbitaire
- Hémorragie sous-conjonctivale
- Pseudoptosis
- Aplatissement de la pommette
- Enophtalmie (si plancher orbite concernée)
- Diplopie
- Limitation de l’ouverture buccale
- Pas de troubles de l’articulé dentaire
Palpation :
- Hypoesthésie du territoire du V2
- Douleur à la palpation du tripode

On recherchera une diplopie confirmée par un test de Lancaster

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2. Fractures centro-faciales : elles intéressent la partie médiane du massif
facial.

2.1. Fractures des OPN (os propres du nez) :

Inspection :
- Œdème de la pyramide nasale
- Déformation de la pyramide nasale (déviation – ensellure)
- Hématome de la cloison nasale (rhinoscopie antérieure)
- Epistaxis
Palpation :
- Mobilité douloureuse de la pyramide nasale
- Obstruction nasale uni ou bilatérale

2.2. Fractures du complexe orbito-naso-fronto-ethmoïdal :

Inspection :
- Rétrusion et élargissement de la pyramide nasale
- Télécanthus
- Ecchymose en lunette bipalpébral en lunette (sous et sus orbitaire)
- Rhinorrhée cérébro-spinale
- Exophtalmie progressive (hématome intra orbitaire expansif)
- Epistaxis
Palpation :
- Mobilité douloureuse du complexe orbito-naso-fronto-ethmoidal
- Obstruction nasale uni ou bilatérale
- Hypoesthésie des territoires sus et sous-orbitaires

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3. Fractures occluso-faciales : elles se caractérisent par des troubles de
l’articulé dentaire, détachant l’étage inférieur du massif facial.
3.1. Fractures de Lefort I :
Inspection :
- Trouble de l’articulé dentaire (béance et rétrusion maxillaire)
- Ecchymose vestibulaire supérieure
- Ecchymose palatine en « fer à cheval »
Palpation :
- Mobilité douloureuse de palato-dentaire, de l’épine nasale antérieure
et des bords latéraux de l’orifice pyriforme
- Douleur à la pression des apophyses ptérygoïdes (signe de Guérin).

3.2. Fractures de Lefort II : elles intéressent le tiers moyen du massif facial

Inspection :
- Œdème facial avec rétrusion faciale
- Ecchymoses péri-orbitaire « en lunette » sous-orbitaire
- Ecchymoses vestibulaires et palatines postérieures
- Troubles de l’articulé dentaire
- Epistaxis
Palpation :
- Hypoesthésie du territoire du V2
- Mobilité palato-nasale
- Douleur à la pression des apophyses ptérygoïdes (signe de Guérin).

3.3. Fractures de Lefort III : elles intéressent le tiers supérieur du massif

facial
Inspection :
- Ecchymoses péri-orbitaire « en lunette » sous-orbitaire et sus orbitaire
- Faux prognathisme avec augmentation de la largeur de la face
- Déformation de la pyramide nasale
- Troubles de l’articulé dentaire avec inversion de l’articulé
Palpation :
- Mobilité douloureuse du maxillaire supérieur / base du crâne
- Douleur à la pression des apophyses ptérygoïdes (signe de Guérin).

4. Disjonctions intermaxillaires : elles se caractérisent par des signes

endobuccaux et intéressent la suture intermaxillaire.
4.1. Fractures sagittales isolées :
Inspection :
- Plaie palatine antéro-postérieure
- Diastème médian ou paramédian
- Communication bucco-sinusienne
Palpation :
- Mobilité douloureuse à la palpation de la suture intermaxillaire.
4.2. Fractures combinées :

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 4.2.1. Fracture de Rickett: Lefort III + DIM
4.2.2. Fracture Walther: Lefort II + DIM
4.2.3. Fracture de Basserau : DIM bilatérale (bloc incisif)
4.2.4. Fracture de Huet : DIM paramédiane (zone canine-prémolaire

.V. PRINCIPES THERAPEUTIQUES :

1. Buts:
- Restauration de l’articulé dentaire
- Rétablissement de la charpente osseuse
- Restaurer étanchéité crânio
-faciale

2. Moyens:
- moyens médicaux:
- antibiotiques: systématique dans les fractures ouvertes
- antalgiques à la demande
- bains de bouche
- alimentation liquide pendant toute la durée du traitement
- moyens orthopédiques:
- réduction à foyer fermé, contention plâtrée, contention par
arc de Duclos
- moyens chirurgicaux:
- ostéosynthèse au fil d'acier ou plaques vissées miniaturisées
- Canthopexie
- suspension au zygoma

5. Indications:

- Fractures latéro-faciales (orbito-malaire):

- fracture orbito-malaire :
- Fracture stable : réduction au crochet de Ginestet
- Fracture instable : ostéosynthèse au fil d’acier ou mini plaques

- fractures centro-faciales :
- Fracture des OPN : abstention ou réduction + contention plâtrée +
antibiotiques
- Fracture du complexe orbito-naso-fronto-ethmoïdal :
- Etage antérieur : réparation brèche dure-mérienne
- Sinus frontal : exclusion ou cranialisation
- Etage maxillo-facial : ostéosynthèse, canthopexie, drainage
des voies lacrymales

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 - Fractures occluso-faciales:
- fracture de Lefort I ou de Guérin:
Contention bimaxillaire, et/ou ostéosynthèse.
- fracture de Lefort II et III:
Réduction avec suspension au zygoma
Ostéosynthèse au fil d'acier ou par plaques miniaturisées
vissées +/- blocage intermaxillaire
Orbito-malaire
Fronto-zygomatique
Maxillo-malaire

- Fractures disjonction intermaxillaire :

Ostéosynthèse au fil d'acier ou par plaques miniaturisées +/- BIM.

Fréquence accrue des traumatismes du massif facial. Intérêt du scanner du squelette facial
dans le bilan lésionnel. Le traitement précoce doit être fonctionnel et anatomique afin de
limiter séquelles fonctionnelles et esthétiques.