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ISBN 9782340-077577
© Ellipses Édition Marketing S.A., 2023
8/10 rue la Quintinie 75015 Paris
ORL
Item 47 – Dépistage des troubles auditifs chez l’enfant
Item 87 – Épistaxis
Item 88 – Dysphonie en ORL
Item 89 – Altération de la fonction auditive
Item 101 – Paralysie faciale
Item 103 – Vertige
Item 122 – Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL.
Savoir prescrire la massokinésithérapie et l’orthophonie
Item 130 – La personne âgée malade (surdité de la personne âgée)
Item 148 – Infections rhinosinusiennes de l’adulte et de l’enfant
Item 149 – Angines de l’adulte et de l’enfant et rhinopharyngites de l’enfant
Item 150 – Otites infectieuses de l’adulte et de l’enfant
Item 203 – Dyspnée laryngée
Item 220 – Adénopathie cervicale
Item 273 – Dysphagie en ORL
Item 298 – Tumeurs de la cavité buccale, naso-sinusiennes et du cavum, et des
voies aérodigestives supérieures
Item 335 – Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme
maxillo-facial et oculaire – fractures du rocher
Item 359 – Détresse respiratoire aiguë du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte.
Corps étranger des voies aériennes et autres corps étrangers ORL
CMF
Anatomie crâniofaciale et examen de la face et de la cavité buccale
Item 47 – Développement buccodentaire et anomalies
Item 90 – Pathologies des glandes salivaires
Ne seront traitées ici que les notions en rapport avec le dépistage des
troubles auditifs chez l’enfant
Rang Rubrique Intitulé
A Définition Connaître les définitions des tranches d’âge des enfants
B Prise en charge Connaître les recommandations professionnelles du suivi des nourrissons et enfants
A Prise en charge Connaître les éléments d’interrogatoire et d’examen clinique systématique d’un enfant en
fonction de son âge et du contexte
A Définition Dépistage systématique des troubles visuels
B Prise en charge Connaître les principales situations à risque des troubles visuels
B Diagnostic positif Dépistage des troubles visuels par le médecin traitant : modalités
A Prise en charge Connaître les indications d’adressage d’un enfant à un ophtalmologiste
B Diagnostic positif Connaître les principales situations à risque des troubles auditifs chez l’enfant en fonction de
son âge
B Prise en charge Dépistage des troubles auditifs par le médecin traitant : modalités
2. Mesure de l’audition
Par le médecin ORL
•Grand enfant (après 5 ans) = techniques de l’adulte
•Jeune enfant : entre 10-12 mois et 5 ans ➩ Audiométrie par
réflexe conditionné : établissement d’un réflexe conditionné dont le
stimulus est un son qui provoque une réponse après apprentissage
–Geste automatico-réflexe : l’enfant tourne la tête vers la source sonore
(réflexe d’orientation conditionné, ou ROC, dès 1 an)
–Geste volontaire à but ludique : l’enfant appuie sur un bouton faisant
apparaître des images amusantes (peep-show) ou mettant en marche un
train jouet (train-show) (3-5 ans)
•Avant 10 mois ➩ Audiométrie comportementale : étude des
comportements de l’enfant aux bruits
Audiométrie objective : à tout âge et dès la naissance (PEAP, ASSR,
OEAP)
2. Surdité de perception
•Appareillage précoce +++ dès les premiers mois
Appareillage acoustique amplificateur stéréophonique adapté, dès
que l’enfant est diagnostiqué et que les seuils auditifs sont connus
précisément oreilles séparées. En cas de surdité de perception
bilatérale sévère ou profonde avec des résultats prothétiques
insuffisants, il faut envisager la mise en place d’un implant
cochléaire
I. Anatomie
1. Muqueuse nasale/pituitaire
•Fine
•Au contact direct de l’os
•Richement vascularisée
➩ Expliquant la fréquence des épistaxis
■3 couches
•Epithélium : monocouche cellulaire
•Membrane basale
•Chorion : 3 couches de la superficie vers la profondeur : couche lymphoïde,
couche glandulaire et couche vasculaire
2. Vascularisation
■Artérielle
2. Épistaxis grave
Son abondance est évaluée moins par le caractère bilatérale ou
antéropostérieur de l’épistaxis que par les notions objectives que
sont la FC, la PA, les sueurs, la pâleur
•Volume saigné souvent surestimé par le patient mais parfois trompeur car
dégluti
•Durée et la répétition à évaluer
•Recherche de pathologies susceptibles de décompenser par la perte
sanguine
3. Conduite à tenir
Éliminer en 1er une hémoptysie et une hématémèse
■Interrogatoire
•Âge
•Antécédents, prise de médicaments (aspirine, antiagrégants,
anticoagulants)
•Durée, abondance
•Côté du début de l’épistaxis
■Examen général
•Évaluer le retentissement général
■Examen ORL
2. Traumatiques (fréquentes)
•Corps étranger
•Perforations septales
•Traumatismes opératoires : chirurgie rhinosinusienne ou intubation nasale
•Traumatismes accidentels : nasale avec ou sans fracture, fracture du tiers
moyen de la face (sinus frontaux)
2 présentations dans le cas d’un traumatisme
2. Maladies hémorragiques
■Perturbation de l’hémostase primaire
•Capillarites : purpura rhumatoïde, purpuras immunoallergiques et
infectieux
•Thrombopénies ou thrombopathies
–constitutionnelles : Glanzmann, Willebrand
–médicamenteuses : AINS, antiagrégants
–acquises : IR, hémopathies
■Perturbation de la coagulation
•Congénitales : hémophilies
•Acquises : anticoagulants, chimiothérapie, insuffisance hépatique,
carence en VitK, CIVD…
3. Maladies vasculaires
•Maladie de Rendu-Osler : angiomatose hémorragique familiale
autosomique dominante
•Rupture d’anévrysme carotidien intracaverneux
IV. Traitement
Penser à prescrire un anxiolytique oral ou injectable chez un patient agité et
anxieux
Mesures particulières
–En cas d’HTA : répéter les mesures pour éliminer une fausse HTA
secondaire à l’anxiété du patient (anxiolytique parfois nécessaire).
Sinon traiter
3. Transfusions exceptionnelles
Préférable de reconstituer les réserves martiales (fer PO ou IV) ou de
proposer un traitement par EPO
B Diagnostic positif Connaître les examens à réaliser en première intention dans le cadre d’une dysphonie
B Étiologies Connaître l’orientation diagnostique d’une paralysie laryngée en fonction du contexte et des
manifestations associées
B Examens Connaître les indications des examens d’imagerie devant une dysphonie
complémentaires
B Diagnostic positif Diagnostiquer une dysphonie par paralysie laryngée unilatérale ou bilatérale
B Diagnostic positif Identifier la dysphonie et la dysarthrie en cas de syndrome parkinsonien
1. Diagnostic
•Une des cordes vocales reste immobile lors de l’examen au miroir ou en
fibroscopie
L’attention devra être portée en particulier sur le temps d’ouverture des
cordes vocales plus que sur le temps de fermeture parfois trompeur
–Position ouverte : voix très faible et soufflée, fausses routes par inhalation
B Examens complémentaires Connaître les principes de réalisation d’une audiométrie tonale, vocale
B Examens complémentaires Connaître les principes de l’impédancemétrie
B Examens complémentaires Connaître les principes d’un test auditif objectif par PEA
A Diagnostic positif Connaître les caractéristiques de surdités de transmission (ST)
B Examens complémentaires Indication des examens d’imagerie devant une surdité de transmission
B Examens complémentaires Indication des examens d’imagerie devant une surdité de perception chez l’enfant
2. L’oreille moyenne
Constituée du système tympano-ossiculaire, de la trompe d’Eustache et de
la mastoïde
•Chaîne ossiculaire : constituée de dehors en dedans du marteau ou
malleus, de l’enclume ou incus et de l’étrier ou stapes
Les muscles de l’oreille moyenne protègent l’oreille interne des sons forts
via le réflexe stapédien
•Trompe d’Eustache (trompe auditive) : fonction équipressive et fonction
de drainage des sécrétions
›Actif : les cellules ciliées externes (CCE) ont une capacité de motilité
intrinsèque qui accentue très localement la vibration et donc la
transduction des CCI
Surdité de transmission = pathologie de l’oreille externe
Surdité de perception = pathologie de l’oreille interne
ou moyenne
Conduction osseuse > Conduction aérienne Conduction osseuse = Conduction aérienne
4. Réflexe stapédien
Recueil de la contraction du muscle stapédien lors d’une stimulation auditive
supraliminaire (> 80 dB) par la mesure de la variation de l’impédance du
système tympano-ossiculaire
Permet de savoir s’il s’agit d’une surdité de perception endocochléaire ou
rétrocochléaire
5. Épreuve de Weber
6. Épreuve de Rinne
Consiste à comparer l’intensité du son perçu par le patient d’un diapason en
vibration devant le pavillon (conduction aérienne, CA) et posé sur la
mastoïde (conduction osseuse, CO) (oreilles testées séparément)
Rinne = CA - CO : on commence par appliquer le diapason sur la mastoïde
puis quand le patient ne perçoit plus le son on place le diapason devant le
pavillon
•En cas de surdité de perception ou d’audition normale : Rinne
acoumétrique positif car CA - CO > 0
•En cas de surdité de transmission : Rinne acoumétrique négatif car CA -
CO < 0
Attention !
La présence d’otoémissions ne permet pas d’éliminer une surdité
par neuropathie auditive, ni d’affirmer que l’enfant ne présentera pas
une surdité ultérieure
Recherche le seuil auditif entre 125 Hz et 8 000 Hz en conduction aérienne et entre 250 Hz et 4 000 Hz en conduction
osseuse. Le niveau de surdité est fondé sur la moyenne des seuils auditifs aériens pour les fréquences 500, 1 000, 2 000 et
4 000 Hz
• Perte entre 0 et 20 dB : audition normale ou subnormale
• Perte entre 20 et 40 dB : perte légère ; la parole est comprise à un niveau normal mais difficultés pour la voix faible
• Perte entre 40 et 70 dB : perte moyenne ; la parole est perçue si elle est forte
• Perte entre 70 et 90 dB : perte sévère ; la parole n’est perçue qu’à des niveaux très forts ; la lecture labiale est un
complément nécessaire
• Perte supérieure à 90 dB : perte profonde ; compréhension de la parole presque impossible, troubles importants
d’acquisition du langage pour le jeune enfant
4. Surdités toxiques
•Essentiellement secondaire à des médicaments
–Bilatérale lorsque la drogue est délivrée par voie générale et prédomine
sur les fréquences aiguës
–Irréversible et incurable
•En général : aminosides +++
–Ototoxique sur la cochlée et le vestibule
•La surdité survient essentiellement
–Par surdosage et répétition des traitements
–Chez des sujets insuffisants rénaux
–Dans certains cas par prédisposition génétique (ADN mitochondrial)
•Autres médicaments incriminés :
–Diurétiques : furosémide (potentialise l’ototoxicité des aminosides)
–Antimitotiques : cisplatine, moutarde azotée
–Quinine et dérivés
–Rétinoïdes
–Certains produits industriels : CO (monoxyde de carbone), Hg (mercure),
Pb (plomb)…
2. Surdités traumatiques
•Fracture transversale du rocher lésant l’oreille interne : surdité souvent
évolutive et s’accompagnant d’acouphènes
•TC sans fracture du rocher : onde de choc entraînant une commotion
labyrinthique pouvant être régressive en totalité ou en partie
Toute surdité de perception évolutive ou fluctuante post-traumatique
doit faire évoquer une fistule périlymphatique
3. Aplasie d’oreille
•Malformation congénitale de l’oreille externe et/ou moyenne d’origine
génétique ou acquise (embryopathie rubéolique ou toxique)
–Soit isolée soit syndromique dans le cadre d’une malformation de la
première fente brachiale
•Surdité de transmission pure (origine embryologique différente de l’oreille
interne), fixée, non évolutive
•Curable chirurgicalement (pas avant 7 ans et discuté en cas de forme
unilatérale car entraîne peu de conséquence fonctionnelle)
•En attendant dans les formes bilatérales : prothèse auditive à conduction
osseuse
4. Bouchon de cérumen
Extraction par lavage ou aspiration
5. Surdités traumatiques
•Fractures du rocher atteignant l’oreille moyenne
–réversible en cas de simple hémotympan
–permanente en cas d’atteinte du système tympano-vestibulaire :
perforation, luxation, fracture
•Traumatismes externes via le CAE
B Éléments Connaître les différentes fonctions du nerf facial et savoir rechercher une anomalie
physiopathologiques
A Diagnostic positif Savoir diagnostiquer une paralysie faciale et distinguer sa nature périphérique ou centrale
A Contenu multimédia Photographie/vidéo d’une paralysie faciale périphérique
A Prise en charge Connaître les principes de prise en charge d’une paralysie faciale a frigore, y compris les
complications
B Suivi et/ou pronostic Connaître les évolutions possibles d’une paralysie faciale a frigore
A Examens Connaître les indications des examens d’imagerie devant une paralysie faciale
complémentaires
A Contenu multimédia Iconographie clinique d’un exemple typique d’une PFP unilatérale
A Contenu multimédia Iconographie clinique d’un exemple typique d’une éruption vésiculaire de la conque en
faveur d’une PFP zostérienne
B Contenu multimédia Iconographie clinique d’un exemple typique d’une tumeur parotidienne compliquée d’une
PFP
Au repos Au repos
• Effacement des rides du front • Asymétrie du visage avec
• Sourcil abaissé déformation de la bouche qui
• Raréfaction ou absence de clignement est attirée du côté sain, ptose
de la joue et chute de la
• Élargissement de la fente palpébrale aux dépens de la
commissure labiale
paupière inférieure qui est abaissée voire éversée
(ectropion) • Effacement du sillon
nasogénien
Aux mouvements volontaires
Aux mouvements volontaires
Signes faciaux • Impossibilité de relever le sourcil, de plisser le front, de
fermer l’œil (lagophtalmie) • Bouche qui part du côté sain
• Absence de clignement à la menace, abolition des • Impossibilité de souffler et de
réflexes nasopalpétral, cochléopalpétral gonfler les joues
• Prédomine nettement sur la partie inférieure du visage • Touche autant le territoire supérieur que le territoire
inférieur de la face
• Syndrome de Guillain-Barré
• Lyme
• VIH
• Sarcoïdose
• Syndrome de Melkerson-Rosenthal
A Identifier une urgence Savoir évoquer un accident vasculaire ischémique dans le territoire vertébrobasilaire devant
un syndrome vestibulaire central
B Prise en charge Connaître le principe des manœuvres diagnostique et thérapeutique d’un VPPB
1. Le système sensoriel
Fournit des informations sur l’environnement qui résultent de différents
capteurs
■La vision périphérique
Ordres aberrants donnés aux muscles posturaux par la voie du réflexe vestibulo-spinal
Syndrome postural (RVS) : ataxie vestibulaire : déplacements inadaptés comme les déviations posturales
segmentaires et axiales
Syndrome vestibulaire
Syndrome vestibulaire périphérique unilatéral
central
• Vertige le + souvent rotatoire • Peut être
• Déviation posturale axiale franche disharmonieux
• Nystagmus horizontal ou horizonto-rotatoire unidirectionnel battant du côté opposé à la déviation • Peut s’accompagner
posturale d’un nystagmus
• Signes otologiques possibles central
• Signes végétatifs intenses • Présence possible de
signes neurologiques
• Latéralisé (déviation posturale) du côté atteint dans les lésions déficitaires (ex : névrite
vestibulaire) et du côté sain dans les lésions irritatives (ex : maladie de Ménière)
2. Nystagmus provoqués
■Manœuvre de Dix et Hallpike
Vise à rechercher un VPPB par lithiase des canaux semi-circulaires
•Sujet assis. Le praticien lui fait face et l’amène rapidement en décubitus
latéral, mettant sa tête en extension et en rotation à 45° vers le haut
Forme typique
■Signe de la fistule
Déclenchement de vertiges et d’un nystagmus provoqué par la modification
de la pression dans le conduit auditif externe par un appui sur le tragus ou
sur tout le pavillon
➩ Évocateur d’une fistule labyrinthique
■Test d’Hamalgyi
Prendre l’exemple de l’hydravion qui perd un flotteur (ici le Prendre l’exemple du marteau-piqueur qui irrite en
gauche). Tout dévie vers la gauche (posture, test de permanence le cerveau (côté gauche)
Fukuda…) C’est le nystagmus rapide vers la gauche qui est
Pour le nystagmus, c’est la phase lente qui est pathologique pathologique
(va vers la gauche). Ors historiquement c’est la phase rapide ➩ Nystagmus battant du côté homolatéral à la lésion
que l’on voyait à l’œil nu, donc on a caractérisé le nystagmus
par sa phase rapide, mais la phase rapide est en fait
physiologique
➩ Nystagmus battant (phase rapide) du côté
controlatéral à la lésion
3. Imagerie
• Infarctus cérébelleux
Dans le territoire de l’artère cérébelleuse postéro-inférieure
–Grand vertige
–Nausées et vomissements
–Syndrome cérébelleux cinétique homolatéral ou dysarthrie
I. Rappels et définitions
1. Grandes étapes du développement du langage oral
•Dès le 6e mois in utero : réaction de l’embryon aux bruits
•À la naissance : réaction du nourrisson aux bruits environnants
•À partir de 3 mois : production de sons stéréotypés (« areu »)
•À partir de 4-5 mois : gazouillement
•À partir de 6 mois : réaction à son prénom
•À partir de 7-9 mois : babillage avec doublement des consonnes
•À partir de 12 mois : premiers mots
•À partir de 18-20 mois : association de 2 ou 3 mots
•À partir de 3 ans : langage fluide
2. Définitions
Les objectifs du CNG ne sont pas adaptés ici au sujet le jour de la rédaction
de cette fiche
I. La presbyacousie
1. Généralités
1re cause de surdité chez la personne âgée +++
Les troubles de l’audition sont très fréquents chez les personnes âgées (1/3
> 65 ans, 40 % > 75 ans et 60 % > 85 ans)
■Perte d’audition
•Progressive, bilatérale, symétrique et liée à l’âge
•Liée à une surdité de perception
•Habituellement entre 60 et 65 ans (si avant on parle de presbyacousie
précoce)
•Conséquence du vieillissement des structures sensorielles de l’oreille
interne et des voies auditives du SNC
•Grande variabilité interindividuelle
■Répercussions
•Altération de la qualité de vie
•Isolement social
•Troubles attentionnels
•Association fréquente avec dépression et troubles cognitifs
Physiopathogénie
Le vieillissement sensoriel commence très tôt pour l’organe auditif (dès l’âge de 25 ans) et affecte le champ auditif au
niveau de l’extrême aigu et reste longtemps infraclinique
• La presbyacousie touche les cellules sensorielles de l’organe de Corti qui subissent une dégénérescence plus importante
à la base de la cochlée (sons aigus) qu’au sommet (sons graves)
• Ce sont les cellules ciliées externes qui sont les plus touchées (adaptent normalement la déformation de la membrane
basilaire au stimulus en améliorant la sélectivité de la perception fréquentielle)
Chez le sujet presbyacousique il y a
• Élévation des seuils auditifs du fait de la dégénérescence des cellules ciliées internes : il faut augmenter l’intensité
du son pour qu’il soit perçu
• Diminution de la discrimination fréquentielle par dégénérescence des cellules ciliées externes : altération de la
compréhension de la parole même amplifiée
3. Démarche diagnostique
■Examen otoscopique
•Habituellement normal (cherche les sources de difficultés d’appareillage)
■Audiométrie
•Audiométrie tonale : surdité de perception bilatérale, symétrique,
prédominant sur les fréquences aiguës
•Audiométrie vocale : apprécie le retentissement sur l’intelligibilité de la
parole, la gêne sociale, les suppléances du patient et ses capacités
attentionnelles
4. Évolution
Dégradation lente entraînant une gêne sociale grandissante, conduisant à
l’isolement social et au repli sur soi. Surdité plus précoce chez les hommes
■3 stades
•Infraclinique : uniquement perte d’intelligibilité dans le bruit. Audiogramme
tonal normal sur les graves et perte < 30 dB sur la fréquence 2 000 Hz
•Retentissement social : gêne auditive nette. Perte > 30 dB sur la
fréquence 2 000 Hz
•Isolement : le patient communique de - en - (il renonce à communiquer). Il
s’ensuit parfois l’installation d’un syndrome dépressif
Facteurs aggravants la presbyacousie
Attention !
L’appareillage ne permet JAMAIS un retour à une audition normale
2. Otospongiose
N’est pas rare et obéit aux mêmes règles thérapeutiques que chez le sujet
jeune
A Diagnostic positif Savoir diagnostiquer une sinusite aiguë (examen clinique, démarche diagnostique)
A Diagnostic positif Savoir diagnostiquer une rhinopharyngite aiguë
A Diagnostic positif Savoir diagnostiquer une rhinite (examen clinique, démarche diagnostique)
A Diagnostic positif Savoir diagnostiquer une ethmoïdite aiguë chez l’enfant et le nourrisson
A Prise en charge Connaître les principes de traitement des rhinites et des rhinopharynigtes aiguës
B Examens Indication des examens d’imagerie devant une infection naso-sinusienne aiguë de l’adulte
complémentaires et de l’enfant
B Prise en charge Connaître les indications aux prélèvements microbiologiques dans les infections naso-
sinusiennes
A Identifier une urgence Savoir reconnaître les signes révélant une sinusite compliquée ou à risque de complication
grave
I. Rappels anatomiques
•Cavités aériennes creusées dans le massif facial par transformation
graisseuse de l’os puis cavitation
•Tapissées de la muqueuse respiratoire et communiquant avec les fosses
nasales par un canal appelé ostium
■Méat inférieur situé sous le cornet inférieur
•Reçoit le canal lacrymal permettant de drainer les larmes dans le nez
•Peut être une voie d’abord chirurgicale du sinus maxillaire en cas de
sinusite maxillaire bloquée
■Méat moyen, situé entre le cornet inférieur et le cornet moyen
Lieu de drainage de tous les sinus antérieurs de la face +++
•sinus maxillaire
•sinus frontal
Physiopathologie
• Cavités stériles en raison de la forte concentration de gaz comme le monoxyde d’azote ; les échanges se font de l’intérieur
du sinus vers la fosse nasale
• Infection des sinus par voie aérienne ou hématogène à partir des fosses nasales
Germes responsables
• Pneumocoque
• Streptocoque
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Staphylocoque
• Germes anaérobies pour les sinus maxillaires (origine dentaire)
2. Diagnostic
Rechercher une origine dentaire en l’absence de rhinite antérieure
DIAGNOSTIC : au moins 2 des 3 critères majeurs +/- critères mineurs
Critères majeurs Critères mineurs
• Persistance voire augmentation des douleurs sinusiennes • Persistance de la fièvre au-delà du 3e jour d’évolution
sous-orbitaires malgré un traitement symptomatique • Obstruction nasale, éternuements, gêne pharyngée, toux
(antalgique, antipyrétique, décongestionnant) pris pendant persistant au-delà des quelques jours d’évolution habituelle
au moins 48h de la rhinopharyngite
• Type de douleur : caractère unilatéral et pulsatile de la
douleur, ou son augmentation quand la tête est penchée en
avant, ou son acmé en fin de journée ou la nuit
• Augmentation de la rhinorrhée et augmentation de la
purulence de la rhinorrhée ; ce signe a d’autant plus de
valeur qu’il devient unilatéral
➩ Ponction du sinus
•Voie méatale inférieure pour une sinusite maxillaire bloquée
■Sinusite frontale
•Amoxicilline-acide clavulanique 7 jours
■Sinusite ethmoïdale
•Amoxicilline-acide clavulanique 7 jours
2. Mesures symptomatiques
•Paracétamol + lavages de nez
•Corticoïdes par voie orale en cure courte (max 7 jours) en traitement
adjuvant à l’antibiothérapie uniquement dans les sinusites aiguës
hyperalgiques
•Contre-indication des AINS
2. Mesures symptomatiques
•Paracétamol
•Contre-indication des AINS et CTC
A Examens Connaître les indications des examens complémentaires en cas d’angine (dont test de
complémentaires diagnostic rapide)
A Prise en charge Savoir prescrire le traitement de l’angine à streptocoque du groupe A
A Prise en charge Connaître la stratégie et les modalités de traitement des angines érythémateuses/
érythémato-pultacées
A Identifier une urgence Savoir identifier les complications suppuratives loco-régionales des angines
B Diagnostic positif Connaître les signes cliniques d’une angine pseudo-membraneuse diphtérique
A Diagnostic positif Connaître les signes cliniques des angines ulcéreuses et ulcéro-nécrotiques
A Étiologies Connaître les étiologies des angines ulcéreuses et ulcéro-nécrotiques
I. Rhinopharyngite de l’enfant
1re pathologie infectieuse de l’enfant et 1re cause de consultation en
médecine pédiatrique
•Définition : atteinte inflammatoire du pharynx et des fosses nasales
•Norme : fréquence de 4 à 5 rhinopharyngites banales non compliquées par
an jusqu’à 6-7 ans
2. Diagnostic
•Rhinorrhée antérieure +/- postérieure : séromuqueuse (visqueuse et claire),
purulente (colorée) ou mucopurulente (visqueuse et colorée) par la
présence de beaucoup de cellules de desquamation
Il ne s’agit pas de pus (PNN altérés) et une rhinorrhée purulente n’est pas
synonyme d’infection bactérienne
•Oropharynx inflammatoire : muqueuse rouge et luisante
•Fièvre à 38,5-39 °C surtout matinale
•Obstruction nasale
•Toux
•Tympans congestifs avec obstruction aiguë de la trompe d’Eustache et
surdité de transmission
•Adénopathies cervicales douloureuses bilatérales
3. Évolution spontanée
•Pathologie bénigne d’évolution spontanément favorable en 7 à 10 jours
(fièvre 3-4 jours, rhinorrhée et toux 7-10 jours)
■Signes évoquant une complication bactérienne
•Fièvre persistant au-delà de 3 jours ou réapparaissant secondairement
après ce délai
•Persistance, sans tendance à l’amélioration, des autres symptômes au-delà
de 10 jours
•Changement de comportement de l’enfant : anorexie, irritabilité, réveils
nocturnes ou, au contraire, somnolence
•Otalgie, otorrhée
•Conjonctivite purulente
•Œdème palpébral
•Troubles digestifs
4. Traitement
•Éviction scolaire non obligatoire mais recommandée
•Désobstruction rhinopharyngée avec du sérum physiologique
•Prise en charge de l’état fébrile si inconfort
•PAS D’ANTIBIOTIQUES +++ (sauf certaines formes compliquées), PAS
D’AINS ET PAS DE CORTICOÏDES
5. Complications
Facteurs favorisants
–Immunodépression
Attention !
La survenue d’une infection respiratoire basse telle qu’une bronchite,
bronchiolite ou pneumopathie n’est pas considérée comme une
complication ou une surinfection d’une rhinopharyngite : la
rhinopharyngite est dans ce cas un prodrome ou un des signes
d’accompagnement
–Facteurs épidémiques
–Terrain
•Prise en charge
–L’éducation du mouchage et de l’hygiène nasale
–L’éviction du tabagisme passif
3. Enquête paraclinique
■Test de diagnostic rapide pour le streptocoque du groupe A
(streptococcus pyogenes)
•Écouvillon sur la face interne des amygdales avec résultat en 5 min
•Sensibilité de 90 % et spécificité > 95% (repose sur la mise en évidence
des antigènes de paroi [polysaccharide C] de SGA)
Indication : tous les enfants > 3 ans et adulte avec score de Mac Isaac ≥
2
Inutile chez les enfants < 3 ans car angine virale +++
Score de Mac Isaac
Fièvre > 38 °C 1
Absence de toux 1
Âge : 0
• 15-44 ans -1
• ≥ 45 ans
1. Orientation
•Prise en charge en ambulatoire (sauf complications locorégionales qui sont
très rares)
•Pour les enfants : éviction de la collectivité d’enfants pendant 48h
après le début de l’antibiothérapie en cas d’angine à SGA
En cas d’allergie aux pénicillines sans allergie aux • Chez l’enfant : cefpodoxime-proxétil pendant 5 jours, céfuroxime-
céphalosporines : C2G et C3G PO axétil pendant 4 jours
• Chez l’adulte : céfuroxime-axétil pendant 4 jours ou cefpodoxime
pendant 5 jours ou céfotiam pendant 5 jours
En cas de contre-indication à l’ensemble des Azithromycine pendant 3 jours, clarithromycine pendant 5 jours
bêtalactamines
1. Clinique
Cellulite suppurée développée entre la capsule de l’amygdale et la paroi pharyngée
(inaugural dans 10 % des cas)
–Fièvre
–Douleur pharyngée à prédominance unilatérale
–Otalgie réflexe
–Odynophagie
–Trismus
–Voix modifiée dite de « patate chaude »
–Hypersalivation
–Adénopathies cervicales
–Élargissement important du pilier antérieur du côté atteint, masquant presque
complètement l’amygdale. La luette est œdématiée en « battant de cloche » et déviée du
côté opposé
Phlegmon péri-amygdalien 2. Traitement
• Orientation
–Chez l’adulte : ambulatoire dans les formes non compliquées, à condition qu’une
alimentation orale reste possible et que la ponction à l’aiguille (qui aspire le pus) ou le
drainage évacuateur de la collection suppurée aient permis de ramener du pus. Sinon
hospitalisation
–Chez l’enfant : hospitalisation
• Antibiothérapie
Orale (ambulatoire) ou IV (hospitalisation) pendant 10 jours
–Amoxicilline - acide clavulanique
–En cas d’allergie : association IV de C3G + métronidazole ou clindamycine, relayée par un
traitement oral par clindamycine ou pristinamycine
• Autre
–Dose unique de corticoïde : soulage la douleur, le trismus et la fièvre, sans augmenter
les risques d’évolution défavorable
SCANNER INDISPENSABLE
1. Infections rétropharyngées et rétrostyliennes
Adénites qui s’observent surtout chez les enfants. Du fait de l’existence d’une coque
(capsule ganglionnaire ou coque d’abcès) freinant leur extension, elles ne s’étendent
habituellement pas au-delà de ces deux espaces
Éléments faisant suspecter le diagnostic
–Signes de rhinopharyngite (fièvre, rhinorrhée, odynophagie, toux)
–Âge inférieur à 7 ans
–Torticolis, dyspnée, sialorrhée
–Tuméfaction latérocervicale haute mal limitée
–Lors de l’examen à l’abaisse-langue : tuméfaction médiane (adénite rétropharyngée) ou
latérale rétroamygdalienne (adénite rétrostylienne) de la paroi pharyngée
Infections péripharyngées
2. Infections préstyliennes (principales infections péripharyngées +++)
➩ Risque de cellulite cervicale profonde extensive
Éléments faisant suspecter le diagnostic
–Contexte d’angine ou surtout de phlegmon péri-amygdalien
A Diagnostic positif Savoir faire le diagnostic d’OMA (démarche diagnostique, examen clinique dont
otoscopie)
B Examens complémentaires Indication des examens d’imagerie devant une otite infectieuse de l’adulte et de l’enfant
A Prise en charge Connaître la stratégie initiale de la prise en charge de l’OMA : antibiothérapie,
traitements associés
I. Otalgie
Douleur localisée à l’oreille
À ne pas confondre avec l’otodynie (douleur liée à une affection de l’oreille
externe ou moyenne)
Au niveau du pavillon Au niveau du conduit auditif externe
• Inflammation de la peau du conduit auditif externe (CAE), favorisée par la macération, et donc la chaleur et l’humidité
(baignades, appareil auditif…), plus fréquente si dermatose préexistante (eczéma…)
• Épidémiologie microbienne : S. aureus et P. aeruginosa
• Mycose à Aspergillus dans 10 % des cas : aspect filamenteux et taches noires
Diagnostic
• Atteinte unilatérale ou bilatérale
• Apyrexie
• Douleurs violentes, pulsatiles, parfois insomniantes, augmentées par la mastication, la pression du tragus et la
mobilisation du pavillon de l’oreille
• Otorrhée purulente
• Otoscopie : conduit auditif externe inflammatoire, œdématié et douloureux avec sécrétions blanchâtres ; quand il est
visible, le tympan est normal
Prise en charge
• Traitement local en l’absence de perforation du tympan : nettoyage, gouttes auriculaires antiseptiques ou antibiotiques
pendant 5-7 jours (lévofloxacine)
• Traitement symptomatique antalgique
• Prévention : bannir les cotons-tiges (le cérumen protège naturellement l’oreille) et éviter toute macération du CAE (sécher
si besoin le CAE avec un sèche-cheveux après douches/baignades)
Infection grave correspondant à une extension osseuse (ostéite) vers le rocher puis la base du crâne d’une otite externe à
P. aeruginosa. Peut se compliquer d’une atteinte des paires crâniennes
Diagnostic
• Terrain habituellement immunodéprimé : diabète, grand âge
• Tableau d’otite externe qui ne guérit pas sous traitement local
• Polype du CAE évocateur du diagnostic
• Avis ORL en urgence indispensable
Prise en charge spécialisée
Les principales bactéries responsables des OMA purulentes de l’enfant de + de 3 mois et de l’adulte
• H. influenzae (50 %)
• S. pneumoniae (20 %)
• M. catarrhalis (25-35 %)
• S. aureus, P. aeruginosa et les entérobactéries jouent un rôle mineur
Endogènes Exogènes
• Hérédité • Absence d’allaitement maternel
• Terrains : T21, malformations crâniofaciales, fentes et/ou • Tabagisme passif : irrite la muqueuse, paralysie les cils
anomalies vélaires ou vélopalatines (même opérées), (effet nicotinique) et modifie la flore du rhinopharynx
pathologies ciliaires, déficits immunitaires
2. Diagnostic
■Signes d’appel
Au décours d’une rhinopharyngite +/- fébrile
•Otalgie +/- violente par paroxysmes (coliques de l’oreille)
•Fièvre
•Parfois otorrhée si perforation tympanique spontanée (avec otalgie moins
importante)
■Otoscopie
•Stade congestif : tympan rosé ou rouge vif, avec conservation des reliefs
du marteau
•Stade suppuré
–À tympan fermé : tympan rouge violacé, bombant, avec disparition des
reliefs, ou d’aspect jaunâtre (otite « camouflée » par les antibiotiques)
–À tympan ouvert (stade perforé) : perforation tympanique spontanée
punctiforme, battante, laissant sourdre un liquide mucopurulent
Otite phlycténulaire
4. Complications
3. Explorations
À l’otoscopie, les tympans sont
•Mats, ambrés, jaunâtres, parcourus de fines stries vasculaires
•Rétractés
•Parfois bombant
•Ou avec un niveau liquidien
Ils sont immobiles lors de l’examen au spéculum pneumatique (de Siegle)
ou à la manœuvre de Valsalva
•Audiométrie tonale : surdité de transmission de 27 dB en moyenne sur les
fréquences conversationnelles
•Tympanogramme : généralement plat (courbe B)
•Bilan orthophonique si nécessaire
4. Évolution
•Guérison spontanée le + souvent
•Peut faire l’objet de poussées de réchauffement sous la forme d’OMA à
répétition
•Peut laisser des séquelles tympano-ossiculaires non négligeables
(atélectasie tympanique, lyse ossiculaire), entraînant une surdité résiduelle
de transmission
•Peut être la source d’un cholestéatome par invagination épidermique du
tympan
Cholestéatome
= Présence dans l’oreille moyenne d’un épithélium malpighien kératinisé, doué d’un triple potentiel de desquamation, de
migration et d’érosion
4 mécanismes différents
• Migration directe à partir des berges d’une perforation tympanique marginale
• Migration en profondeur par prolifération papillaire des cellules de la couche basale de l’épithélium du CAE et de la
membrane tympanique
• Implantation épithéliale d’origine traumatique à l’occasion d’une fracture du rocher ou postchirurgicale
• Rétraction et invagination de la membrane tympanique (états précholestéatomateux des otites atélectasiques), cause la
plus fréquente
Clinique
Signes d’appel insidieux : hypoacousie discrète et/ou otorrhée purulente, minime, fétide
Peut se révéler par une complication (paralysie faciale, méningite…)
Otoscopie
5. Traitement
•Action sur l’infection rhinopharyngée : désinfection rhinopharyngée,
adénoïdectomie, prise en charge d’un facteur d’environnement ou général
(tabagisme passif, RGO, allergie), cure climatique (suppression
momentanée des polluants, anémie, carence nutritionnelle), crénothérapie
•Action sur la perméabilité tubaire et l’aération de la caisse : pose
d’aérateurs transtympaniques (ATT, appelés aussi communément drains,
« yo-yo » ou « diabolos ») le plus souvent ; insufflation tubaire, auto-
insufflation, rééducation tubaire par orthophoniste
Indications de l’ATT
• Liées à la surdité : surdité bilatérale de transmission supérieure à 30 dB ou avec retard de langage ou de parole, ou
surdité de perception sous-jacente
• Liées à la présence de l’épanchement liquidien : épisodes de surinfection répétés (plus de cinq à six épisodes d’OMA
par hiver)
• Liées à une souffrance démontrée par la présence d’une poche de rétraction tympanique
• Liées à une durée d’évolution prolongée prévisible : séquelles de chirurgie vélaire, insuffisance vélaire
A Diagnostic positif Connaître l’examen clinique d’un patient présentant une dyspnée
A Étiologie Connaître les principales étiologies d’une dyspnée aiguë et leurs signes cliniques
A Diagnostic positif Connaître les signes de gravité devant une dyspnée aiguë
A Diagnostic positif Connaître les éléments d’orientation diagnostique face à une dyspnée chronique
A Étiologie Connaître les signes d’orientation étiologique
A Étiologie Connaître les principales étiologies cardiaque et pulmonaire d’une dyspnée chronique
A Suivi et/ou pronostic Identifier les signes de gravité imposant des décisions thérapeutiques immédiates
B Prise en charge Connaître les indications des examens radiologiques devant une dyspnée aiguë et
chronique
A Examens Connaître la stratégie d’exploration en imagerie devant une dyspnée aiguë de l’enfant
complémentaires
A Examens Connaître les signes indirects sur une radiographie d’un corps étranger bronchique
complémentaires
I. Anatomie du larynx
• Naît du X juste en arrière de la bifurcation carotidienne Trajet ascendant depuis le défilé cervicothoracique à droite
–Donne un rameau supérieur (rameau interne), qui est un (sous l’artère subclavière) et le thorax à gauche (sous la
nerf purement sensitif et qui traverse la membrane crosse de l’aorte thoracique) jusqu’à l’angle cricothyroïdien
thyrohyoïdienne et innerve la partie haute de la muqueuse qui se situe juste en arrière de l’articulation cricothyroïdienne
laryngée (vestibulaire) À ce niveau, le nerf va se diviser en différentes branches qui
–Donne une branche externe qui descend sur la face vont innerver les différents muscles intrinsèques du larynx, à
externe du cartilage thyroïde et innerve le muscle l’exception du muscle cricothyroïdien
cricothyroïdien
Fonctions du larynx
• Respiration
• Déglutition (protection des voies aériennes)
–Fermeture et ascension du larynx
–Cartilage épiglottique plaqué passivement sur la partie haute du larynx
➩ L’occlusion laryngée au cours de la déglutition est principalement liée à l’adduction active du larynx et à son ascension,
et non à l’épiglotte
• Phonation
–Vibration lors de l’expiration particulièrement au niveau de la partie antérieure où l’accolement des 2 cordes vocales est
maximal
Le larynx peut faire varier trois critères du son :
–L’intensité, en augmentant la pression sous-glottique
–La fréquence du son, en faisant varier la fréquence de vibration des cordes vocales
–Le timbre de voix, en fonction de la position des cordes vocales (en abduction ou adduction)
2. Bilan diagnostique
Bilan chez l’enfant Bilan chez l’adulte
• Laryngoscopie indirecte au miroir : possible qu’à partir Rechercher un terrain alcoolotabagique (cancer des
de 5-6 ans VADS) et un antécédent de cancer
• Nasofibroscopie (laryngoscopie indirecte) +++ • Adénopathie cervicale ?
• Imagerie : peu utilisée, reposant sur des radiographies • Laryngoscopie indirecte sur un patient vigile : examen
standards du cou F+P (visualise bien l’épiglotte, la sous- complet des VADS
glotte ou les parois pharyngées) + scanner cervical • Endoscopie sous AG (panendoscopie aux tubes rigides) à
la fois diagnostique et thérapeutique
• Imagerie par scanner ou IRM en cas de tumeur ou de
sténose
• EFR avec courbes débit/volume en dehors d’un contexte
aigu quantifiant l’importance de l’obstacle (atteinte de la
courbe inspiratoire)
• En urgence, mesure du débit inspiratoire de pointe (DIP) à
ne pas confondre avec le DEP : un DIP < 60 L/min traduit
un obstacle important
3. Étiologie
Chez l’enfant
• Laryngites +++
–Laryngite striduleuse
› Survient la nuit de façon brutale chez un enfant ayant une rhinopharyngite
› S’accompagne d’un cornage mais cède spontanément en quelques dizaines de minutes
› Si récidive : adénoïdectomie
–Épiglottite : URGENCE VITALE
› Rare car lésion à Haemophilus (vaccination ++)
› Dysphagie intense avec hypersialorrhée
› Dyspnée laryngée d’installation rapide, voix étouffée, toux claire, signes généraux
› Enfant typiquement entre 4 et 6 ans, assis dans son lit, tête penchée en avant (ne pas
l’allonger +++)
Chez le nourrisson de + de –Laryngite sous-glottique : la + fréquente
6 mois › Œdème de la région sous-glottique d’origine virale le + souvent, s’installant après une
rhinopharyngite
› Modifications du cri et de la voix, avec toux rauque, aboyante (décompensation brutale
possible)
• Spasme laryngé
➩ Spasme du sanglot dans l’immense majorité des cas, déclenché par une colère ou des
pleurs
› Dyspnée brutale très intense avec angoisse et parfois cyanose, cédant très rapidement
et restant bénigne
› Perte de connaissance possible mais brève
› Parfois la manifestation d’une hypocalcémie
• Corps étranger
Chez l’adulte
4. Traitement
■Chez l’enfant
•Dans tous les cas : recherche et traitement d’un RGO (facteur
aggravant)
•En urgence en cas de dyspnées aiguë
–Hospitalisation
–Enfant en position demi-assise si l’âge le permet, humidification et
réchauffement de l’air
–Oxygénothérapie au masque ou lunettes si nécessaire
–Corticothérapie : dexaméthasone, 1 ampoule à 4 mg IV, ou 0,5 mg/kg
chez l’enfant plus grand, puis relais per os équivalent à 1 mg/kg par
jour de prednisone
–Aérosols de type Bompard, associant un corticoïde (soit
dexaméthasone, 1 ampoule à 4 mg, soit bétaméthasone, 2 ml = 8 mg)
et de l’adrénaline à 1/1 000 (1 à 2 ml = 1 à 2 mg), complétés avec
sérum physiologique à 10 cc
•Dans les dyspnées modérées
–Inhalation de budésonide (Pulmicort®) à 0,5/2 ml, 4 mg à poursuivre
toutes les 8 à 12 heures, constituant aussi un relais à la corticothérapie
IV ou à l’aérosol de Bompard
A Étiologie Connaître les principaux diagnostiques différentiels des adénopathies localisées de l’enfant et de
l’adulte
B Examens Connaître les examens biologiques à réaliser en première intention dans le cadre d’une
complémentaires adénopathie en fonction du contexte localisé/généralisé, aigu/chronique
B Examens Connaître les examens d’imagerie (radiologique et de médecine nucléaire) à pratiquer devant une
complémentaires adénopathie, en fonction du contexte clinique et des examens de première intention
I. Définition
Ganglion de taille > 1 cm d’origine infectieuse, inflammatoire ou tumorale
V. Étiologie
Adénopathies inflammatoires cervicales latérales
• Adénite
Adénopathies
• Adénophlegmon
inflammatoires aiguës
• Kyste surinfecté
Ne seront traitées ici que les notions en rapport avec la dysphagie en ORL
Rang Rubrique Intitulé
A Définition Définition de la dysphagie
B Examens Connaître les examens complémentaires non biologiques à effectuer en 2de intention devant
complémentaires une dysphagie
A Étiologie Connaître les principales étiologies de dysphagie lésionnelle (tumorale ou non tumorale) et
non lésionnelle
B Diagnostic positif Connaître les principales étiologies d’une dysphagie d’origine pharyngolaryngée et en
apprécier la gravité
B Contenu multimédia Radiographie typique d’un corps étranger pharyngo-œsophagien
2. Autres symptômes
•Dysphonie, dyspnée : rechercher une paralysie laryngée associée ou un
obstacle laryngotrachéal
•Dysphagie douloureuse (odynophagie) : rechercher œsophagite,
troubles moteurs de l’œsophage (achalasie, spasmes diffus œsophagiens)
•Ruminations ou régurgitations, bruits hydroaériques : évoquent un
diverticule de Zenke
•Régurgitations, pyrosis : associés au RGO
•Otalgie réflexe : doit faire rechercher un cancer
• L’existence d’une stase salivaire plus ou moins marquée dans la bouche, sur les parois du pharynx, dans les sinus
piriformes ou les vallécules est un très bon signe d’organicité et un bon indicateur de la baisse de la propulsion pharyngée
ou d’un trouble de la relaxation du SSO
• L’atteinte du X se manifeste par une immobilité du larynx du côté atteint avec une béance du sinus piriforme atteint
dans lequel s’accumule une stase salivaire, des troubles de la sensibilité du côté atteint, et un signe du rideau du côté
paralysé (observé aussi dans la paralysie du IX) : lors de l’examen de l’oropharynx avec l’abaisse-langue ou en
fibroscopie, la paroi pharyngée postérieure (et non le voile) se déplace du côté sain qui se contracte lors de la phonation et
de la déglutition à la façon d’un rideau (avec les plis pharyngés)
• Diverticule pharyngé secondaire à une hernie à travers une faiblesse de la paroi pharyngé
postérieure au-dessus du SSO et qui se développe vers le médiastin rétro-œsophagien
–Dysphagie associée à des régurgitations d’aliments non digérés + toux nocturne de
décubitus
–À confirmer par transit baryté pharyngo-œsophagien
Diverticule de Zenker
–Signe de la marée pathognomonique à la nasofibroscopie : une bouchée déglutie
disparaît dans l’hypopharynx puis réapparaît, équivalent rumination
• Traitement : 2 options
–Chirurgicale : résection du diverticule et section du muscle crico-pharygien
–Endoscopique : section du muscle crico-pharyngien
Tumeurs du 4e ventricule • IRM du tronc cérébral devant toute dysphagie qui ne fait pas sa preuve
B Définition Principaux types histologiques des tumeurs bénignes et malignes ORL par localisation
(hors glandes salivaires)
B Éléments Histoire naturelle, facteurs de risque des cancers VADS
physiopathologiques
B Prévalence, Généralités épidémiologiques des cancers VADS
épidémiologie
A Diagnostic positif Connaître les signes cliniques des cancers de la cavité buccal, naso-sinusien ou des
VADS
B Contenu multimédia Iconographies cliniques typiques des principales formes de carcinome épidermoïde de
l’amygdale palatine
A Contenu multimédia Iconographies cliniques typiques des principales formes de carcinome épidermoïde de la
langue
B Contenu multimédia Photographie d’une leucoplasie de la face interne de joue
Il faut impérativement extraire les dents malades qui sont dans le champ
d’irradiation et assurer la protection des dents saines au moyen de
gouttières de fluoration, et ceci à vie. L’hyposialie post-radique et la non-
observance de cette prescription entraînent systématiquement des caries
multiples, un déchaussement majeur des dents, dont la complication la plus
redoutable est l’ostéoradionécrose mandibulaire (le plus fréquemment) ou
maxillaire, de traitement difficile
• Au début, une leucoplasie doit faire craindre un cancer surtout s’il existe une induration
Examen clinique • Au stade tardif (souvent diagnostiqué à ce moment) : ulcération, bourgeonnement et
surtout induration avec saignement au contact
• ➩ Biopsie
Diagnostic
• Le + souvent carcinome épidermoïde plus ou moins bien différencié
• Chirurgie le + souvent
• Curage ganglionnaire systématique (technique du ganglion sentinelle dans les petites
tumeurs)
Traitement –Ce traitement pourra être exclusif dans les stades T1-2, en cas d’exérèse complète, si
l’évidement retrouve au maximum 1 ganglion envahi sans rupture capsulaire
–Dans les autres cas : irradiation complémentaire avec dose totale maximale de 70 Grays
Cancers de l’oropharynx (voile du palais, base de la langue, loge amygdalienne, paroi pharyngée postérieure)
B ➩ Biopsie
• Le + souvent carcinome épidermoïde plus ou moins bien différencié
• Les amygdales linguales et palatines (ainsi que les végétations adénoïdes) peuvent
être le siège d’une prolifération lymphomateuse non hodgkinienne, parfois
Diagnostic localisée, qui peut donc mimer un carcinome. Il existe en général une polyadénopathie
associée. Le bilan et le traitement sont confiés à l’hématologue
• Beaucoup plus rarement, il peut s’agir d’une tumeur épithéliale, d’origine salivaire,
comme le carcinome adénoïde kystique, de pronostic réservé du fait de récidives et
de métastases en premier lieu pulmonaires
B • Chirurgie si possible
Traitement • Curage ganglionnaire systématique
• Radiothérapie potentialisée ou non par de la chimiothérapie
Cancers de l’hypopharynx
• Gêne pharyngée unilatérale puis dysphagie haute progressive
• Dysphonie puis dyspnée laryngée par envahissement laryngé ou récurrentiel dans les
tumeurs volumineuses
Signes d’appels
• Otalgie réflexe unilatérale
• Adénopathie cervicale moyenne unilatérale, de caractère métastatique ou quelquefois
surinfectée
• Tumeur ulcérobourgeonnante du sinus piriforme le + souvent, associée à une immobilité
Examen clinique
laryngée unilatérale
B • ➩ Biopsie
Diagnostic
• Le + souvent carcinome épidermoïde bien différencié du sinus piriforme
Cancers du larynx
Meilleur pronostic que les autres cancers ORL car faible lymphophilie des formes localisées à l’étage glottique et diagnostic
plus précoce
Peu lymphophile
B • ➩ Biopsie
Diagnostic • Le + souvent carcinome indifférencié (UCNT Undifférentiated Carcinoma of
Nasopharengeal Type)
• Parfois lymphome malin non hodgkinien
Cancers de l’ethmoïde
• Syndrome nasal
–Obstruction nasale unilatérale dans 100 % des cas, permanente, résistante aux
traitements anti-infectieux et vasoconstricteurs
–Rhinorrhée purulente (30 %) éventuellement striée de sang
–Diminution ou perte de l’odorat (35 %)
–Épistaxis spontanée, unilatérale, répétée (35 %) : classique « signal symptôme »
• Syndrome ophtalmologique
Signes d’appels
Signe d’une tumeur déjà bien évoluée
–Œdème de la paupière supérieure, dacryocystite
–Exophtalmie isolée non réductible
–Ptosis, paralysie oculomotrice, diplopie
• Syndrome neurologique
–Céphalées rares et peu spécifiques
–Douleurs par envahissement du nerf trijumeau
B • ➩ Biopsie
Diagnostic • Adénocarcinome de la fente olfactive +++ par exposition aux poussières de bois (30
ans après exposition)
B • Exérèse large de la tumeur par voie ORL seule ou par voie combinée ORL et
Traitement neurochirurgicale, associée parfois à une radiothérapie complémentaire, sauf pour
certaines formes radiorésistances (mélanome)
2. Évolution
Le suivi a pour objectif de rechercher une récidive, une localisation
métachrone mais également de prendre en charge les conséquences du
traitement et notamment de la radiothérapie
•Dyspnée pouvant nécessiter une trachéotomie, dysphagie pouvant
nécessiter une dérivation alimentaire
•Ostéoradionécrose mandibulaire
•Hémorragie des gros vaisseaux du cou par radionécrose ou récidive
Ne seront traitées ici que les notions en rapport avec les fractures du rocher
Rang Rubrique Intitulé
A Identifier une Identifier les urgences vitales et fonctionnelles du traumatisé facial
urgence
A Diagnostic positif Connaître les éléments de l’interrogatoire et de l’examen clinique à réaliser dans le cadre d’un
traumatisme facial
A Examens Connaître les examens à réaliser en première intention dans le cadre d’un traumatisme facial en
complémentaires fonction des orientations diagnostiques
B Prise en charge Connaître les principes thérapeutiques des plaies de la face (morsures incluses)
A Diagnostic positif Connaître les traumatismes dentaires nécessitant une prise en charge urgente (ie. luxation
dentaire)
B Définition Définition de la fracture de mandibule
A Diagnostic positif Connaître les signes cliniques présents dans les fractures de mandibule (pour l’ensemble des
fractures, condyle inclus)
A Examens Connaître les examens à réaliser dans le cadre d’une fracture de mandibule
complémentaires
B Examens Connaître les examens à réaliser dans le cadre d’une fracture du zygoma
complémentaires
A Identifier une Reconnaître les critères d’incarcération musculaire dans une fracture du plancher de l’orbite
urgence
A Examens Connaître les examens à réaliser en urgence dans le cadre d’une fracture du plancher de l’orbite
complémentaires
B Contenu Scanner d’une fracture du plancher de l’orbite
multimédia
B Prise en charge
B Suivi et/ou Connaître les critères de gravité d’une fracture des os nasaux
pronostic
A Identifier une Connaître les éléments cliniques d’une brèche cérébro-spinale dans le cadre d’un traumatisme
urgence facial
B Examens Connaître les examens à réaliser dans le cadre d’une fracture de Le FORT
complémentaires
A Définition Connaître les différents traumatismes crâniens de l’enfant
A Identifier une Traumatismes crâniens de l’enfant : évaluation de la gravité et des complications précoces
urgence
I. Fractures du rocher
1. Tableau clinique chez un patient dans le coma
•Otorragie : le + souvent la conséquence d’une fracture du rocher avec
déchirure du tympan ou de la peau du conduit ; parfois le témoin d’une
fracture de l’os tympanal à la suite d’un choc sur le menton par exemple
•Otoliquorrhée : écoulement de LCS par le CAE dû à une brèche méningée
La recherche d’une paralysie faciale par la manœuvre de Pierre
Marie et Foix (déclenche en l’absence de PFP une contraction
réflexe du visage à l’appui forcé bilatéral en arrière du gonion) est
systématique sur le lieu de l’accident
• Atteint les cavités de l’oreille moyenne : trait de fracture • Entraîne une lésion de l’oreille interne : cophose avec
traversant la mastoïde, l’atrium, l’infundibulum tubaire, +/- vertige
ganglion géniculé • Peut aussi entraîner une fracture du canal de Fallope
• Entraîne TOUJOURS une hémorragie dans la caisse du (surtout dans la 2e portion) entraînant une paralysie faciale,
tympan (hémotympan) immédiate et totale
➩ Responsable d’une surdité de transmission qui peut
être
–Transitoire (< 3 semaines, en rapport avec l’hémotympan),
quelquefois durable (en rapport avec une déchirure
tympanique avec otorragie)
–Définitive : en rapport avec une fracture ou une luxation
ossiculaire (luxation incudomalléaire, fracture de la
branche descendante de l’enclume ou des branches de
l’étrier)
➩ Responsable d’une surdité mixte si commotion
labyrinthique
• Si atteinte du ganglion géniculé
➩ Paralysie faciale
–Immédiate (section ou déchirure partielle du VII)
OU
–Secondaire (contusion responsable d’un œdème du VII)
1. Fistule périlymphatique
Due à une rupture d’une fenêtre (ronde ou ovale) : déchirure de la
membrane de la fenêtre ronde, fracture de la platine ou déchirure du
ligament annulaire avec luxation de la platine
•Entraîne un hydrops a vacuo (par augmentation relative de la pression
endolymphatique par rapport à la pression périlymphatique) génératrice
d’une surdité de perception « en plateau » à l’audiogramme,
typiquement fluctuante
2. Commotion labyrinthique
Due à une fracture longitudinale ou à un TC sans fracture du rocher
•Surdité de perception « en plateau », non fluctuante, parfois évolutive
•Vertiges rotatoires itératifs de durée moyenne ou le plus souvent
troubles de l’équilibre non systématisés
•À l’extrême maladie de Ménière post-traumatique
•Possible hémorragie intralabyrinthique : tableau vestibulaire déficitaire
associé à une cophose (hypersignal spontané à l’IRM)
Les vertiges postcommotionnels doivent régresser totalement en 2 mois
(leur persistance rendre dans le cadre d’un syndrome subjectif des
traumatisés du crâne)
2. Conduite thérapeutique
•Cophose définitive : pas de traitement possible
•Vertiges majeurs des premiers jours : antivertigineux (acétyl-leucine,
méclozine) mais doivent être abandonnés rapidement (risque de
compensation retardée)
•Disparition spontanée des vertiges en 2-3 semaines par compensation
(rééducation vestibulaire si persistance)
•Nausées et vomissements : antiémétiques (métoclopramide,
métopimazine)
•En cas de pneumolabyrinthe, l’intervention s’impose pour obturer les
fenêtres afin d’éviter une méningite otogène post-traumatique, la
fracture de la capsule labyrinthique osseuse ne consolidant jamais
Ne seront traitées ici que les notions en rapport avec les corps étrangers en
ORL
Rang Rubrique Intitulé
A Définition Définition de la détresse et de l’insuffisance respiratoire aiguë
A Identifier une Savoir reconnaître les signes de détresse respiratoires suite à l’inhalation d’un corps étranger
urgence chez l’enfant et chez l’adulte, ou en cas d’épiglottite de l’enfant et de l’adulte
A Diagnostic positif Savoir rechercher les éléments d’orientation clinique et anamnestique devant une insuffisance
respiratoire aiguë chez l’adulte et l’enfant
A Examens Connaître la stratégie d’investigations à visée étiologique pour les hypothèses fréquentes
complémentaires (décompensation de BPCO, OAP, EP, PNP, asthme, bronchiolites, pathologies des voies
aériennes supérieures)
B Examens Connaître l’indication des examens d’imagerie devant un corps étranger bronchique
complémentaires
A Contenu multimédia Savoir reconnaître une pneumonie sur une radiographie du thorax
A Étiologies Connaître les étiologies à l’origine de la détresse respiratoire aiguë du nourrisson et de l’enfant
A Étiologie Savoir reconnaître les causes les plus fréquentes chez l’adulte
A Identifier une Connaître les premiers gestes chez l’enfant présentant une détresse respiratoire d’origine ORL
urgence
A Identifier une Connaître les premiers gestes chez l’adulte présentant une inhalation de corps étranger
urgence
A Prise en charge Connaître les modalités d’oxygénation initiale
1. CE pharyngés
•Simple gêne pharyngée d’apparition brutale, en règle au cours d’un repas,
tenace, localisée, souvent latéralisée (souvent arête de poisson, fragment
d’os…)
•Examen ORL à l’abaisse-langue puis au miroir, ou à l’aide d’un
nasofibroscope en laryngoscopie indirecte permettant le repérage et
l’ablation dans un grand nombre de cas (AG parfois nécessaire)
•Exceptionnellement un CE volumineux de siège pharyngolaryngé entraîne
une aphagie, associée ou non à une détresse respiratoire
2. CE œsophagien
Surtout chez l’enfant, mais aussi chez l’adulte (pathologie psychiatrique ou
neurologique) et chez le sujet âgé
•Se situe en règle générale dans l’œsophage cervical sous la bouche
œsophagienne (SSO)
•Dysphagie, hypersialorrhée, gêne cervicale basse
Examen radiographique simple sans opacification
•Visualisation d’un CE radio-opaque cervical ou déjà en aval, se projetant
en arrière de la trachée de profil, en prérachidien
•Épaississement des parties molles cervicomédiastinales ou mise en
évidence d’un épanchement gazeux en cas de complication infectieuse
ou de perforation
➩ Extraction par voie endoscopique sans retard, au mieux à l’aide de
tubes rigides, sous AG
Si le CE œsophagien n’est que suspecté, une endoscopie
exploratrice est néanmoins nécessaire, car un corps étranger
méconnu expose à de redoutables complications (perforation
avec médiastinite, pleurésie purulente, fistule oesobronchique,
sténose œsophagienne)
• A pour but de provoquer une hyperpression intrathoracique brutale dans le but d’obtenir l’expulsion du CE qui obstrue
totalement les voies aériennes proximales (larynx ou trachée) chez un individu qui n’est plus capable de le faire par lui-
même
• On se positionne derrière l’individu en plaçant sa jambe d’appui entre ses jambes. On met son poing fermé dans le creux
épigastrique de l’individu. On vient saisir ce poing avec son autre main. Puis on tire brutalement vers le haut et vers soi.
Cet appui brutal sur les viscères abdominaux entraîne une remontée du diaphragme et une hyperpression intrathoracique
soudaine
ATTENTION, la fenêtre de tir pour effectuer la manœuvre de Heimlich est brève :
–Tant que le patient est conscient et tousse (obstruction incomplète) on respecte la toux du patient qui est plus efficace
que la manœuvre de Heimlich
–Si la personne qui s’étouffe perd conscience, il est trop tard car la personne est alors hypotonique (poupée de chiffon) et
on ne peut à la fois faire la manœuvre tout en soutenant le patient. Dans ce cas mise en œuvre des manœuvres de
réanimation avec MCE
I. Le squelette facial
1. Le massif facial inférieur
Constitué uniquement de la mandibule, répartie en 2 entités
•Une portion dentée horizontale
•Un ramus, ou partie ascendante, se terminant en avant par le processus
coronoïde donnant insertion au muscle temporal et, en arrière, par le
condyle articulaire qui s’articule avec la fosse mandibulaire et le tubercule
temporal
Après une simple rotation en début d’ouverture buccale, le condyle
mandibulaire se translate en avant pour obtenir une ouverture buccale
complète
L’articulation temporomandibulaire (ATM)
• Sur un plan horizontal, le méat acoustique externe a une direction de dehors en dedans et un peu d’arrière en avant
• Sur une coupe verticale frontale on peut diviser le méat acoustique externe en une partie latérale cartilagineuse et une
partie médiale osseuse
➩ C’est le + souvent au niveau de cette jonction que le conduit se déchire lors des fractures du condyle mandibulaire
(otorragie)
• Les différents plans du pavillon s’articulent entre eux à environ 90° les uns des autres
• Le grand axe du pavillon est à peu près parallèle à la ligne du profil du nez et sa hauteur est comprise entre une
horizontale passant par la queue du sourcil et une seconde passant par la lèvre supérieure
• L’ensemble du pavillon se dégage du plan du crâne selon un angle d’environ 40°
• L’innervation sensitive est assurée pour les 3/4 par le rameau auriculaire du plexus cervical superficiel. Seule la conque
est innervée par le nerf facial (zone de Ramsay-Hunt) et le tragus par le nerf auriculotemporal, branche du nerf V
2. Sensitive
Presque entièrement assurée par le trijumeau (V1, V2, V3)
•Nerf ophtalmique (V1) : sensibilité cornéenne et sensibilité cutanée de
l’hémifront, de la racine et du dorsum de l’héminez et de la paupière
supérieure homolatéraux
•Nerf maxillaire (V2) : sensibilité cutanée de l’aile nasale, de la partie haute
de la joue, de l’hémilèvre supérieure homolatérales, sensibilités dentaire et
muqueuse de l’hémiarcade dentaire supérieure homolatérale
•Nerf mandibulaire (V3) : sensibilité cutanée de l’hémilèvre inférieure, de
l’hémimenton et de la partie basse de la joue homolatéraux, sensibilités
dentaire et muqueuse de l’hémiarcade dentaire inférieure homolatérale
Seuls l’auricule et la région angulomandibulaire dépendent du plexus
cervical (les portions profondes du pavillon, la zone de Ramsay-
Hunt, sont innervées par le nerf facial)
2. Abaisseurs
Jouant un rôle secondaire dans la mastication, au nombre de 3
•Mylohyoïdien
•Géniohyoïdien
•Digastrique
Fonctions masticatoires
V. Dentition
Les dents font partie du système alvéolodentaire comprenant
•Le parodonte : ligament alvéolodentaire, os alvéolaire, gencive
•La dent
Dentition : éruption naturelle des dents aux diverses époques de la vie
(notion dynamique)
Denture : ordre dans lequel des dents sont rangées
1. Évolution de la denture
3 types de denture : la denture déciduale, la denture mixte et la denture
permanente
■La denture déciduale ou lactéale
Comporte 20 dents : chaque hémiarcade comporte 5 dents : 2 incisives
(centrale et latérale), 1 canine et 2 molaires
Étapes chronologiques
•Entre 6 et 12 mois pour les incisives centrales et latérales
•Entre 12 et 18 mois pour les premières molaires
•Entre 18 et 24 mois pour les canines
•Entre 24 et 30 mois pour les deuxièmes molaires
■La denture permanente
Comporte 32 dents : chaque hémiarcade comporte 8 dents : 2 incisives
(centrale et latérale), 1 canine, 2 prémolaires et 3 molaires (la dernière étant
la dent de sagesse)
Étapes chronologiques
•1re molaire à 6 ans
•Incisive centrale à 7 ans
•Incisive latérale à 8 ans
•1re prémolaire à 9 ans
•Canine à 10 ans
•2e prémolaire à 11 ans
Denture permanente : les dents maxillaires droites sont numérotées de 11 (incisive centrale) à 18 (3e molaire), les dents
maxillaires gauches de 21 à 28, les dents mandibulaires gauches de 31 à 38 et les dents mandibulaires droites de 41 à 48
Denture lactéale : les dents maxillaires droites sont numérotées de 51 (incisive centrale) à 55 (2e molaire), les dents
maxillaires gauches de 61 à 65, les dents mandibulaires gauches de 71 à 75 et les dents mandibulaires droites de 81 à 85
2. L’examen de la dent
•L’examen dentaire au miroir distingue les faces occlusale, vestibulaire,
palatine ou linguale, mésiale et distale
•La percussion des dents cariées ou traitées doit être latérale (le réveil d’une
douleur signe alors une pulpite) et axiale (une douleur signe une probable
desmodontite)
•Le test de vitalité pulpaire permet d’apprécier la réaction de la dent au froid
L’occlusion dentaire
4. Plan vertical
•Cliché de Blondeau ou position « nez-menton-plaque »
Étudie les orbites, les sinus maxillaires, les arcades zygomatiques, l’os
zygomatique, le massif moyen et la mandibule
6. Plan horizontal
A Prise en charge Connaître les éléments d’interrogatoire et d’examen clinique systématique d’un enfant en
fonction de son âge et du contexte
A Définition Dépistage systématique des troubles visuels
B Prise en charge Connaître les principales situations à risque des troubles visuels
B Diagnostic positif Dépistage des troubles visuels par le médecin traitant : modalités
A Prise en charge Connaître les indications d’adressage d’un enfant à un ophtalmologiste
B Diagnostic positif Connaître les principales situations à risque des troubles auditifs chez l’enfant en fonction de
son âge
B Prise en charge Dépistage des troubles auditifs par le médecin traitant : modalités
A Définition Bilans de santé systématiques à l’âge scolaire - coordination avec médecine scolaire
A Définition Connaître les éléments constitutifs du carnet de santé et leur utilité
B Prise en charge Connaître les modalités d’organisation et d’indemnisation du suivi systématique obligatoire du
nourrisson et de l’enfant
B Prise en charge Connaître les modalités de rédaction des 3 certificats médicaux accompagnant le suivi
systématique obligatoire du nourrisson, aux 8e jour - 9e et 24e mois
B Prise en charge Connaître les objectifs et les items contenus dans les 3 certificats médicaux accompagnant le
suivi systématique obligatoire du nourrisson
Comporte 20 dents : chaque hémiarcade comporte 5 Comporte 32 dents : chaque hémiarcade comporte 8
dents : 2 incisives (centrale et latérale), 1 canine et 2 dents : 2 incisives (centrale et latérale), 1 canine, 2
molaires prémolaires et 3 molaires (la dernière étant la dent de
Étapes chronologiques sagesse)
• Entre 6 et 12 mois pour les incisives centrales et Étapes chronologiques
latérales • 1re molaire à 6 ans
• Entre 12 et 18 mois pour les premières molaires • Incisive centrale à 7 ans
• Entre 18 et 24 mois pour les canines • Incisive latérale à 8 ans
• Entre 24 et 30 mois pour les deuxièmes molaires • 1re prémolaire à 9 ans
• Canine à 10 ans
• 2e prémolaire à 11 ans
• 2e molaire à 12 ans
• 3e molaire (dent de sagesse) à 18 ans
Denture lactéale : les dents maxillaires droites sont numérotées de 51 (incisive centrale) à 55 (2e molaire), les dents
maxillaires gauches de 61 à 65, les dents mandibulaires gauches de 71 à 75 et les dents mandibulaires droites de 81 à 85
■L’examen de la dent
L’examen dentaire au miroir distingue les faces occlusale, vestibulaire,
palatine ou linguale, mésiale et distale
La percussion des dents cariées ou traitées doit être latérale (le réveil d’une
douleur signe alors une pulpite) et axiale (une douleur signe une probable
desmodontite)
Le test de vitalité pulpaire permet d’apprécier la réaction de la dent au
froid
•Dent incluse : dent qui n’a pas fait son éruption à la date habituelle,
pour laquelle la cavité péricoronaire ne présente aucune communication
avec la cavité buccale et qui siège au voisinage de son lieu normal
d’éruption
–À la mandibule : surtout les 3e molaires, plus rarement les canines et
prémolaires
–Au maxillaire : surtout les canines et plus rarement les 3e molaires
Si la dent ne sort pas sur l’arcade ou que les accidents infectieux se
renouvellent trop souvent ➩ avulsion
Classe II d’Angle
B Examens complémentaires Indication des examens d’imagerie devant une pathologie des glandes salivaires
A Contenu multimédia Iconographie clinique d’un exemple typique de tuméfaction parotidienne
B Prise en charge Connaître les principes de prise en charge des tumeurs des glandes salivaires
B Examens complémentaires Biopsies des glandes salivaires accessoires : indications
I. Rappels anatomiques
Production de 1 L/j de salive de pH légèrement acide
• Incubation de 3 semaines
• Phase d’invasion de courte durée : fièvre, malaise, otalgies, douleur à la pression des
parotides
Clinique • Période d’état (1 semaine) : fièvre, céphalées, otalgies, dysphagie ou odynophagie,
tuméfaction uni- ou bilatérale (« faciès piriforme ») des parotides, rougeur à l’ostium du
canal de Sténon et adénopathies
• Confère une immunité à vie
• Surtout chez l’adulte jeune pas vacciné : orchite, méningite (la + fréquente, souvent de bon
Complications
pronostic), pancréatite, surdité
• Guérison totale dans la majorité des cas mais peut laisser des foyers de nécrose pouvant
faire le lit d’une parotidite chronique
Évolution
• Pas de traitement spécifique
• Éviction scolaire de 15 jours non obligatoire +++
2. Infections bactériennes
Souvent cause locale (lithiasique) et proportionnellement plus fréquentes à
la parotide
■Infections salivaires d’origine lithiasique (voir plus bas)
■Infections salivaires à pyogènes
Infections salivaires à pyogènes
• Pose un problème diagnostique car le premier épisode est pris pour des oreillons ;
diagnostic posé avec la 3e poussée infectieuse
• Débute chez l’enfant à partir de 4-5 ans et disparaît classiquement à l’adolescence
Clinique • Étiologie inconnue
• Tuméfaction inflammatoire douloureuse uni- ou bilatérale le + souvent asynchrone, avec du
pus ou des bouchons mucofibrineux à l’ostium du conduit parotidien
• Adénopathies cervicales satellites
1. Présentations cliniques
Présentations cliniques
• Circonstances de découverte
–Découverte fortuite
› À l’occasion d’un examen radiologique : petite tuméfaction du plancher buccal se
projetant en regard du conduit submandibulaire
–Complications mécaniques, caractéristiques et rythmées par les repas
› Hernie salivaire : gonflement de la loge submandibulaire correspondant à un blocage
momentané et partiel de l’écoulement salivaire, majoré au début du repas,
s’accompagnant d’une sensation de pesanteur et de tension. À la fin du repas, jet de
salive sous la langue et reprise d’une taille normale de la loge
› Colique salivaire : douleur survenant au même moment que la hernie salivaire
• Les accidents infectieux sont + fréquents car le canal est plus étroit
Lithiase parotidienne
• Les signes et les complications sont les mêmes
• Glande sublinguale : très rare ; tuméfaction inflammatoire pelvibuccale au niveau de la
partie latérale du plancher buccal
Autres lithiases plus rares
• Glandes salivaires accessoires : rare ; tuméfaction inflammatoire d’une glande (lèvres
surtout) dont l’orifice est centré par un calcul
2. Paraclinique
Seule la découverte du calcul signe la lithiase (donc quand on ne
retrouve pas le calcul à la clinique, les examens paracliniques sont
nécessaires)
• Panoramique dentaire (systématique) : visualise les gros calculs (image ovalaire radio-
Radiographie
opaque) et permet surtout d’éliminer une pathologie non salivaire, dentaire notamment
• Visualise les calculs radiotransparents ou pas lorsqu’ils mesurent plus de 2 mm de
Échographie diamètre : image hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur
• Nombreux faux négatifs et pas de valeur localisatrice pour le chirurgien
• Injecté uniquement si cas douteux pour éliminer une cause inflammatoire ou tumorale
Scanner • Très grande sensibilité pour les calculs radio-opaques et guide le chirurgien
• Parfois remplacé par le cone beam
3. Traitement
■Lithiase submandibulaire
• Taille endobuccale sous anesthésie locale : ouverture du
Tiers antérieur du canal
canal et extraction du calcul
< 4 mm ≥ 4 mm
Tiers moyen et tiers postérieur du canal • Extraction par • Taille endobuccale sous
sialendoscopie anesthésie locale
≤ 2 mm ≥ 3 mm
• Extraction par • Fragmentation du calcul
sialendoscopie par lithotripsie ou laser :
–Si succès :
sialendoscopie
–Si échec : envisager un
abord combiné par voie
Tiers moyen et tiers postérieur du canal
de lifting
➩ Le calcul est repéré par
transillumination grâce au
sialendoscope. Le canal est
ouvert en regard de la
lithiase qui est extraite par
l’extérieur. La glande
parotide n’est pas enlevée
2. Anatomopathologie
Tumeurs épithéliales Tumeurs non épithéliales
Adénome Bénignes
• Adénome pléomorphe +++ • Hémangiome
• Adénome simple • Schwannome
–Cystadénolymphome
–Oncocytome
–*…
Tumeur mucoépidermoïde Malignes
• Lymphome
• Sarcome
• Métastase intraparotidienne
3. Tumeurs de la parotide
Tumeurs parotidiennes (dominé par l’adénome pléomorphe +++)
• Signes d’appel
–Tuméfaction isolée de la région parotidienne, pré- ou infra-auriculaire pouvant
soulever le lobule, apparue depuis plusieurs mois/années
• Signes d’examen
–Le + souvent tumeur du lobe superficiel, de forme arrondie ou bosselée, de taille
modérée, de consistance ferme ou élastique, non douloureuse, mobile par rapport
aux plans superficiels et profonds
–La fixité et l’extériorisation à la peau témoignent d’une tumeur maligne
–La salive qui s’écoule du canal de Sténon doit normalement être claire et de débit
normal
• Signes d’évolution
–Tumeur bénigne : évolution progressive sur plusieurs années, la tuméfaction pouvant
atteindre un volume colossal sans perte des caractères de bénignité
–Tumeur maligne
› Dans 50 % des cas : évolution d’allure bénigne (stade de bénignité apparente ou de
malignité « enclose »)
Clinique
› Dans 50 % des cas : évolution d’allure rapide (stade de malignité « extériorisée »)
accompagnée de signes de gravité : douleurs, paralysie faciale, trismus,
adénopathies satellite
• Adulte 40-50 ans • Sujet âgé et/ou fumeur • Adulte 40-50 ans
• Tuméfaction • Tuméfaction ferme, • Tuméfaction douloureuse
unilatérale, d’évolution multifocale voire bilatérale, dure
lente, dure, indolore poussées inflammatoires • Associée à une paralysie
• Peau mobilisable en • Pas de paralysie faciale ni faciale et à des
regard d’adénopathie adénopathies cervicales
Cystadénolymphome
Adénome pléomorphe Tumeur maligne
(Tumeur de Warthin)
Hypo- ou iso-intense Hyper-intense Hypo-intense
T1
Sauf lymphome iso-intense
• Exérèse chirurgicale
En raison de l’absence du nerf facial, la chirurgie est plus simple
Traitement • Évidement ganglionnaire cervical si tumeur maligne
Les dangers nerveux sont représentés par le rameau marginal du nerf facial, par le nerf
lingual, et plus en profondeur par le nerf hypoglosse
V. Sialadénoses
Sialadénose : pathologie chronique des glandes salivaires, à l’exception
des pathologies infectieuses, tumorales ou traumatiques
•Retrouve des glandes augmentées de volume, indurées et sensibles à la
palpation
•Les glandes parotides sont atteintes de manière préférentielle
1. Sialadénoses nutritionnelles
Tableau de parotidomégalie bilatérale, souvent au sein d’un tableau
d’hyperplasie intéressant toutes les glandes salivaires
2. Sialadénoses systémiques
•Syndrome de Gougerot-Sjögren : xérostomie, xérophtalmie
•Maladie fibrosclérosante à IgG4
•Sarcoïdose
•Tuméfactions parotidiennes et virus VIH
Syndrome de Gougerot-Sjögren
Pathologie inflammatoire auto-immune caractérisée par une infiltration lymphoïde du système glandulaire exocrine
(glandes lacrymales et salivaires, tube digestif, muqueuses génitales, arbre respiratoire) responsable d’un tarissement
des sécrétions et d’un syndrome sec
Touche essentiellement la femme et débute entre 40 et 60 ans
• Kératoconjonctivite sèche avec xérophtalmie (œil sec) : brûlures oculaires ou sensation de corps étranger
s’aggravant au cours de la journée ; risque d’ulcère de cornée
• Xérostomie (bouche sèche, motif le + fréquent de consultation) : peut être remplacé ou associé à une dysphagie,
une dysgueusie, des brûlures buccales, des difficultés d’élocution prolongée
Paraclinique
• Test au sucre (xérostomie) : doit fondre en - de 3 min normalement
• Test à la fluorescéine mettant en évidence une diminution du temps de rupture du film lacrymal (break-up time)
• Test de Schirmer (xérophtalmie) : normalement bandelette imprégnée de + de 5 mm
• Leuconeutropénie
• Hyper-gammaglobulinémie polyclonale
• Anticorps antinucléaires dans 70 à 90 % des cas : anticorps anti-SSA (anti-Ro) ou anti-SSB (anti-La) dans 60 %
des cas, très spécifiques
• FR souvent présent en rapport avec une cryoglobulinémie
• IRM : augmentation diffuse du volume glandulaire, parfois sialectasies
• Scintigraphie au terme de l’évolution : désert scintigraphique
• Biopsie des glandes salivaires accessoires (BGSA) +++ (au moins 4 glandes) : infiltrat inflammatoire
lymphoplasmocytaire associé à une sclérose collagène (selon la classification de Chisholm) + atrophie glandulaire et
canalaire
Appelée également pancréatite auto-immune : maladie chronique caractérisée par un taux élevé d’IgG4 sérique et
histologiquement par un infiltrat lymphoplasmocytaire tissulaire riche en plasmocytes IgG4+
• Atteint principalement les hommes vers 60 ans
• Peut toucher tous les organes, en particulier le pancréas, les voies biliaires (cholangite), les glandes endocrines
(thyroïdite de Riedel), avec des atteintes fibrosantes : fibrose rétropéritonéale, pseudotumeur inflammatoire, atteinte
ganglionnaire, rénale, aortique
• Hyperéosinophilie et asthme souvent présent
• Anticorps antinucléaires peuvent être présents à taux faible et absence d’anticorps anti-SSA et anti-SSB
• L’atteinte salivaire se caractérise par un gonflement induré uni- ou bilatéral des glandes submandibulaires
• L’association atteinte des glandes submandibulaires et des glandes lacrymales définit la maladie de Mikulicz
(appelée sialadénite à IgG4 et dacryoadénite à IgG4) : gonflements symétriques douloureux persistants plus de 3
mois aux 2 glandes parmi des glandes lacrymales, parotidiennes et submandibulaires
➩ Gonflement salivaire permanent alors que le syndrome sec est rare ou peu invalidant
• Très corticosensible mais nombreuses rechutes à l’arrêt
• Possibilité d’utiliser du rituximab
A Identifier une urgence Connaître les localisations à risque et les complications des hémangiomes
B Diagnostic positif Savoir diagnostiquer un angiome plan
I. Hémangiomes infantiles
Multiplication cellulaire endothéliale formant des capillaires au cours de la
phase de prolifération
•Tumeur bénigne la + fréquente de l’enfant (10 % des enfants)
•Typiquement chez les filles (sex ratio 3/1)
•+ Fréquent chez les prématurés et les nouveau-nés de faible poids de
naissance
•Invisible à la naissance dans la majorité des cas
•Se développe dans les premiers mois de vie, se stabilise au bout de 6 à 12
mois, puis régresse en 1 à 10 ans
1. Sémiologie
Tuméfaction
–Non soufflante à l’auscultation
2. Formes cliniques
La localisation faciale concerne engendre des conséquences
•Au niveau des paupières : risque d’astigmatisme et d’amblyopie
•Au niveau du nez : (angiome Cyrano) : déplace les cartilages alaires
•Au niveau des lèvres : macrochéilie disgracieuse, de type tumoral
protusif à la lèvre supérieure et retentit sur la disposition dentoalvéolaire.
En cas d’hémangiome de lèvre inférieure, le poids de la tumeur et
l’hypotonie labiale créent une expansion labiale inférieure parfois
considérable, ne s’opposant plus à la poussée linguale et qui favorise
l’éversion alvéolodentaire inférieure
•Au niveau du cuir chevelu : localisation banale
•Au niveau du CAE : risque d’obstruction
3. Formes évolutives
•2 particularités au niveau de la face : l’hémorragie et la nécrose
4. Traitement
La majorité régresse totalement et ne nécessitent aucun traitement +++
•En cas d’hémangiome volumineux, ou mettant en jeu le pronostic
fonctionnel ou vital ou faisant craindre des séquelles esthétiques ➩
Propanolol PO
Tuméfactions bleutées sous-cutanées ou lacis de veines dilatées superficielles semblables à des varices
• Molles, dépressibles
• Se vidant à la vitropression ou à la surélévation du membre, se gonflant en position déclive et à l’effort
• Sans augmentation de la chaleur locale
• Sans battement, sans souffle
• Siégeant à l’extrémité des membres, sur le visage : la localisation temporomassétérine est la + fréquente
• Aggravation lente au cours de la vie
Des épisodes de thromboses sont fréquents :
• Nodules rouges et douloureux
• Évoluant vers la calcification : phlébolithes palpables et visibles à la radiographie
Risque de complications selon la localisation
• Lèvres : source d’incompétence labiale
• Langue : macroglossie (effets délétères sur la phonation et sur la croissance mandibulaire)
• Étage orbitaire : si la conjonctive et la sclère sont parfois affectées, il n’y a pas de risque de compression oculaire,
même si exophtalmie
À l’échographie : cavités anéchogènes ou très hypoéchogènes, mal limitées, avec un flux veineux très lent
IRM : hypersignal T2
Ne seront traitées ici que les notions en rapport avec la cellulite faciale
d’origine dentaire
Rang Rubrique Intitulé
A Définition Savoir définir une mycose superficielle
A Diagnostic positif Connaître les signes d’une infection candidosique et des mycoses (candidoses incluses) orale,
génitale, unguéale, d’un pli
A Éléments Connaître les facteurs favorisants des infections cutanéomuqueuses à candida et mycoses
physiopathologiques
B Prise en charge Connaître les principes du traitement des mycoses (candidoses incluses)
B Prévalence, Connaître l’épidémiologie et les facteurs de risque des dermohypodermites bactériennes non
épidémiologie nécrosantes et nécrosantes chez l’adulte et l’enfant
A Diagnostic positif Connaître les orientations diagnostiques d’une grosse jambe rouge aiguë
A Diagnostic positif Connaître les signes sémiologiques évocateurs de dermohypodermite bactérienne chez
l’adulte et chez l’enfant
A Diagnostic positif Connaître les localisations les plus fréquentes de dermohypodermite bactérienne non
nécrosante et nécrosantes
A Examens Dermohypodermite bactérienne non nécrosante : examens à réaliser (et à ne pas réaliser)
complémentaires
A Prise en charge Connaître le principe du traitement d’une dermohypodermite bactérienne et la notion d’urgence
médicochirurgicale dans les formes nécrosantes. Dermohypodermite bactérienne non
nécrosante : traitement (antibiothérapie recommandée et si allergie pénicilline, mesures
complémentaires, adulte et enfant)
A Prise en charge Savoir qu’il faut rechercher une porte d’entrée devant une dermohypodermite
A Éléments Connaître la définition et physiopathologie de l’anthrax et furoncle
physiopathologiques
A Diagnostic positif Connaître les signes cliniques du furoncle
B Prise en charge Connaître les principes du traitement (adulte et enfant) : antibiothérapie et mesures
complémentaires
A Diagnostic positif Connaître les signes cliniques d’une cellulite faciale collectée et séreuse
A Identifier une Connaître les signes de gravité d’une cellulite faciale et complications graves
urgence
Carie de l’émail (I et II) → carie de la dentine (III) → pulpite Parodontopathie (« déchaussement dentaire ») → nécrose
(« rage de dent ») (IV) → nécrose pulpaire (mortification de pulpaire → parodontite apicale → complications
la pulpe dentaire) → parodontite apicale d’origine infectieuses
endodontique (V) → complications infectieuses
2. Étiologie
•Milieu buccal propice à la vie microbienne (humidité, température…)
•La flore est constituée de germes aérobies et anaérobies : souvent
commensaux non pathogènes, mais certains sont opportunistes
devenant pathogènes lors de conditions favorisantes
•La virulence de ces germes peut être exacerbée par l’AEG, la mauvaise
hygiène buccodentaire, le tabac, l’hyposialie
Carie de l’émail Carie de la dentine (dentinite)
• Asymptomatique (ou réaction exacerbée aux tests • Douleur brève, inconstante, provoquée par le froid et le
thermiques) chaud, les aliments sucrés ou acides
• Simple rugosité à l’inspection • Cavité laiteuse ou claire ou lésion gris noirâtre ou brune
• Au sondage : le 1er stade est représenté par la tache dans laquelle on peut enfoncer une sonde dentaire, qui
blanche, le 2e par la tache brune rencontre une dentine ramollie
• La vitalité pulpaire est conservée • La vitalité pulpaire est conservée : les tests de vitalité
déclenchent une douleur localisée à la dent (test avec
microcourant électrique avec un pulp-tester)
Le cliché rétroalvéolaire et le panoramique montrent la lésion carieuse sous forme d’une lacune radiotransparente
2. Parodontites
Stade local de la diffusion de l’infection dentaire dans l’organisme
■Desmotondite (périodontite ou monoarthrite dentaire)
Inflammation du ligament alvéolodentaire pouvant faire suite, mais pas
exclusivement, à une pulpite ayant entraîné une mortification dentaire
Desmotondite aiguë Desmotondite chronique
1. Gingivite tartrique
■Physiopathologie
Tartre : constitué de la plaque dentaire calcifié entraînant une
inflammation locale par irritation et constituant un support idéal pour la
flore pathogène buccale
•L’inflammation et les bactéries provoquent une protéolyse : fragilisation
et destruction de la gencive
•Cause : hygiène buccale médiocre souvent associée à une
consommation alcoolotabagique
■Clinique
2. Gingivite ulcéronécrotique
•Survient chez des immunodéprimés
•Gingivorragie, pétéchies, hypertrophie gingivale, gencives blanches
➩ Rechercher une hémopathie
3. Gingivite odontiasique
Complication liée à l’éruption dentaire : notamment la péricoronarite de la
dent de sagesse inférieure
4. Hypertrophies gingivales
Étiologies des hypertrophies gingivales
• Idiopathiques
• Hormonales : puberté, pilule, grossesse
• Carentielles : scorbut (déficit en Vit C)
• Iatrogènes : traitement épileptique (phénytoïne), antihypertenseur (nifédipine) ou immunosuppresseur (ciclosporine)
• Leucémie aiguë (LAM 4 et LAM5)
2. Traitement curatif
1. Mécanisme
Tissu celluleux
•Compartimenté en régions par des muscles et des cloisons
musculoaponévrotiques s’insérant sur le maxillaire et la mandibule
•Ces loges celluloadipeuses sont en continuité avec la région
submandibulaire puis le reste de la région cervicale, elle-même
communiquant avec les régions médiastinales
■Germes
•Ceux qu’on retrouve habituellement dans la cavité buccale : infection
polymicrobienne avec germes aérobies et anaérobies (produisent des
enzymes protéolytiques et des gaz qui « dissèquent » le tissu conjonctif)
■Voie d’entrée
•À partir d’une ostéite qui s’est constituée à partir du foyer périapical
•Non traitée une desmotondite peut donner un abcès sous-périosté. Lorsque
le périoste est traversé, cela donne un abcès sous-muqueux si les racines
sont courtes comme chez les enfants
➩ Il s’agit d’une tuméfaction tendue, fluctuante, se situant au niveau de la
table osseuse, en regard de l’apex de la dent
• Tuméfaction douloureuse aux limites imprécises qui comble le sillon et efface les méplats
• Peau tendue, chaude, légèrement érythémateuse
• Les mouvements mandibulaires ou linguaux sont gênés à la suite de l’infiltration des tissus
• Signes généraux en cours d’apparition
Peut apparaître d’emblée (fasciite nécrosante) ou faire suite aux stades précédents
• Nécrose extensive des tissus
• Crépitations (présence de gaz)
• La ponction ramène du pus brunâtre et fétide, la culture retrouvant des germes anaérobies
• Retentissement général systématique (choc septique)
L’extension de l’infection au médiastin par coulée septique dans la région cervicale constitue une médiastinite d’origine
dentaire dont le pronostic est sombre
4. Traitement
•Hospitalisation, patient à jeun
•Antibiothérapie probabiliste (type amoxicilline-acide clavulanique 1 à 2 g
toutes les 8 heures en IV ou clindamycine 600 mg toutes les 8 heures
associée à de la gentamycine 5 mg/kg par 24 heures pendant
48 heures)
•Antalgiques palier 2 voire 3
•AINS ET CORTICOÏDES À PROSCRIRE
•Délimitation de la rougeur
•Application de vessies de glace
•Traitement chirurgical sous AG : drainage des collections + avulsion de
la dent causale
Signes locaux de gravité
• Érythème qui, à partir de la tuméfaction, tend à s’étendre vers la partie basse du cou, vers les creux
supraclaviculaires ou l’incisure jugulaire du sternum
• Tuméfaction suprahyoïdienne latérale qui tend à progresser vers la région cervicale médiane, voire vers le côté
opposé
• Crépitation neigeuse
• Tuméfaction du plancher oral, parfois associée à un œdème lingual
• Déglutition douloureuse + trismus
2. Étiologie
•Foyers dentaires : infection endodontique ou parodontale d’une dent
sinusienne aboutissant à sa mortification
•Causes iatrogènes : après avulsion d’une dent maxillaire (communication
buccosinusienne), dépassement de pâte lors de l’obturation d’une dent
sinusienne
3. Diagnostic clinique
Mêmes signes cliniques qu’une sinusite maxillaire aiguë + cacosmie
subjective de la flore anaérobie dentaire : seul le patient perçoit une odeur
nauséabonde
• Syndrome septicémique
• Œdème important de l’angle interne de l’œil et surtout de la paupière supérieure (signe d’alarme capital)
• Exophtalmie
• Induration douloureuse du cordon veineux angulaire à la palpation
• Atteinte des nerfs II, IV et VI : ptosis, strabisme, diplopie
• Atteinte méningée : céphalées, nausées, vomissements, raideur de la nuque
2. Complications générales
•Endocardite infectieuse
À retenir
Chez les patients à haut risque d’endocardite, les pulpopathies, les
parodontopathies, les traumatismes dentaires nécessitent
l’extraction. Les prothèses sur dents dépulpées, les implants et la
chirurgie parodontale sont formellement déconseillés. Lors de la
préparation à une chirurgie de remplacement valvulaire, les malades
entrent dans la catégorie à haut risque d’endocardite maligne lente :
seules sont conservées les dents pulpées présentant un traitement
endodontique parfait, sans élargissement desmodontal, remontant à
plus d’un an, et au parodonte intact
•Fièvre prolongée
•Manifestations rhumatologiques : arthrites (sur prothèse +++)
•Manifestations ophtalmiques : uvéites, ptosis, amauroses brutales
Ne seront traitées ici que les notions en rapport avec les pathologies non
tumorales de la muqueuse buccale
Rang Rubrique Intitulé
A Éléments Connaître les facteurs favorisants des infections cutanéomuqueuses à candida et mycoses
physiopathologiques
A Contenu multimédia Photographies d’un exemple typique de ces mycoses
B Prise en charge Connaître les principes du traitement des mycoses (candidoses incluses)
B Prévalence, Connaître l’épidémiologie et les facteurs de risque des dermohypodermites bactériennes non
épidémiologie nécrosantes et nécrosantes chez l’adulte et l’enfant
A Diagnostic positif Connaître l’orientation diagnostique d’une grosse jambe rouge aiguë
A Diagnostic positif Connaître les signes sémiologiques évocateurs de dermohypodermite bactérienne chez
l’adulte et chez l’enfant
A Diagnostic positif Connaître les localisations les plus fréquentes de dermohypodermite bactérienne non
nécrosante et nécrosantes
A Identifier une Connaître les signes de gravité d’une dermohypodermite
urgence
A Contenu multimédia Dermohypodermite bactérienne non nécrosante : contenu multimédia (érysipèle adulte,
dermohypodermite non nécrosante enfant)
A Examens Dermohypodermite bactérienne non nécrosante : examens à réaliser (et à ne pas réaliser)
complémentaires
A Prise en charge Connaître le principe du traitement d’une dermohypodermite bactérienne et la notion d’urgence
médicochirurgicale dans les formes nécrosantes. Dermohypodermite bactérienne non
nécrosante : traitement (antibiothérapie recommandée et si allergie pénicilline, mesures
complémentaires, adulte et enfant)
A Prise en charge Savoir qu’il faut rechercher une porte d’entrée devant une dermohypodermite
A Diagnostic positif Connaître les signes cliniques d’une cellulite faciale collectée et séreuse
A Identifier une Connaître les signes de gravité d’une cellulite faciale et complications graves
urgence
Facteurs locaux
• Humidité, macération
• Irritations chroniques, pH acide (prothèses dentaires)
• Xérostomie
• Mucite post-radique
Facteurs généraux
1. Perlèche
Intertrigo de la commissure labiale, uni- ou bilatérale
•Fond du pli érythémateux, fissuraire voire macéré
•La lésion peut s’étendre à la peau adjacente et au reste de la lèvre
(chéilite)
Diagnostics différentiels : perlèche streptococcique, sypilitique, herpétique,
carentielle
2. Glossite
•Langue rouge et dépapillée, souvent associée à une stomatite
■Diagnostics différentiels :
•Langue géographique ou glossite exfoliatrice marginée : plaque rouge,
dépapillée, entourée d’une bordure blanche, caractérisée par sa mobilité
d’un jour à l’autre
•Langue noire villeuse
•Glossites carentielles ou métaboliques
Langue noire villeuse
3. Stomatite
Inflammation aiguë ou chronique de la muqueuse buccale
•Xérostomie (sécheresse de la bouche)
•Sensation cuisante
•Goût métallique ou désagréable et/ou dysgueusie
•Muqueuse brillante, rouge, vernissée et douloureuse
4. Muguet
•Au niveau de la face interne des joues, érythème recouvert d’un enduit
blanchâtre qui se détache facilement au raclage
5. Traitement
■Voie locale : en 1re intention
•Amphotéricine B (Fungizone®, suspension buvable), nystatine
(Mycostatine®, suspension buvable ou ovules gynécologiques),
miconazole (Daktarin®, gel buccal) à garder en bouche le plus
longtemps possible et à distance des repas
•+ Soins de bouche avec solution alcalinisante (bicarbonate de sodium à
14 %) avant chaque administration
■Voie générale : en 2e intention, en cas d’inefficacité, de récidives
ou de formes graves ou étendues survenant
•Fluconazole (Triflucan®, 100 mg par jour pendant une semaine)
3. Aphte géant
•Dure souvent plus de 1 mois
•Taille > 1 cm
4. Aphte creusant
•Dure plus de 1 mois et laisse des cicatrices
•Fond nécrotique
•Bord parfois irrégulier mais ni dur ni éversé
•Base œdématiée mais souple
Attention !
Aphte géant et aphte creusant = rechercher VIH
5. Ulcération traumatique
•Ulcération douloureuse
•Contours géographiques
•Bords réguliers
•Absence d’halo rouge
•Œdème périphérique et sous-jacent
•Base souple
•Nécrose jaunâtre
Doit guérir en 8 à 15 jours, sinon doit faire suspecter un phénomène
d’entretien par complication infectieuse ou un carcinome
6. Carcinome épidermoïde
•Ulcération buccale chronique parfois indolore
•Taille et forme variable, irrégulières
•Bords surélevés, éversés, durs
•Fond granité ou végétant ou bourgeonnant
•Base indurée, dépassant l’ulcération
•Saigne au contact
8. Syphilis
9. Tuberculose
•Ulcération très douloureuse surtout à la langue
•Contour et fond irréguliers
•Absence d’halo rouge
•Base empâtée, ferme mais non dure
•Adénopathie satellite constante
2. Lichen buccal
•Atteinte muqueuse et cutanée, surtout chez la femme
•Généralement non douloureux (en dehors des poussées d’érosions)
•Sensation de brûlure ou de goût métallique dans la bouche
•Stries blanchâtres entrelacées au niveau de la face interne des joues
•Plaques kératosiques au niveau de la langue
Certaines formes peuvent dégénérer en carcinome épidermoïde donc
surveillance
3. Ulcérations virales
•Herpes +++
•VZV
•Virus coxsackies : herpangine, syndrome main-pied-bouche
4. Ulcérations post-bulleuses
•Érythème polymorphe
•Syndrome de Stevens-Johnson
5. Autres causes
•Hémopathies : agranulocytose, chimiothérapies
•Maladie de Crohn
•Gingivites ulcéronécrotiques à germes banales chez les immunodéprimés
B Examens Connaître le bilan biologique à pratiquer devant une suspicion de tumeur osseuse
complémentaires
B Examens Connaître les principaux examens d’imagerie à pratiquer devant une suspicion de tumeur
complémentaires osseuse
A Prise en charge Savoir orienter un patient vers une prise en charge spécialisée
A Prévalence, Connaître les cancers qui sont le plus fréquemment responsable des métastases osseuses et
épidémiologie les circonstances de découverte
B Diagnostic positif Connaître les principaux éléments de l’enquête étiologique devant une métastase osseuse
inaugurale
I. Signes d’appels
•Tuméfaction, déformation osseuse, visible ou palpable
•Douleur, peu intense en général
•Signes de compression des organes de voisinage (exophtalmie,
obstruction nasale, larmoiement, sinusite) ou des nerfs à trajets
intraosseux (essentiellement signe de Vincent : paresthésie ou
anesthésie dans le territoire du V3)
•Retentissement sur les dents : absence d’une ou plusieurs dent,
malposition dentaire, mobilité dentaire
•Infection par les germes de la cavité buccale en cas de rupture d’un
kyste
•Fractures pathologiques
Critères cliniques de malignité
3. IRM
Sera demandée pour
•Préciser l’extension tumorale à la fois dans et en dehors de l’os
•Avoir un élément de référence permettant d’évaluer éventuellement le
comportement de la tumeur avant et après chimiothérapie
4. Scintigraphie au technétium 99
•Dès qu’il existe une suspicion de tumeur polyostotique
Diagnostics différentiels à l’imagerie
Dans les lésions lytiques il faut éliminer la cavité idiopathique de Stafne : image claire, au-dessous du canal
dentaire, dans la région angulaire de la mandibule, arrondie ou ovalaire, ou image réalisant une encoche à concavité
inférieure échancrant le bord basilaire de la mandibule
Dérivent des restes épithéliaux de la lame dentaire qui unissent la gencive à l’organe en
cloche
• Radiographie : image lacunaire uni- ou multiloculaire, entourée le plus souvent d’une ligne
Kystes épidermoïdes
de condensation osseuse
Peut faire partie d’un syndrome de Gorlin associant kystes épidermoïdes
maxillomandibulaires, naevomatose basocellulaire et anomalies osseuses
2. Tumeurs cartilagineuses
•Chondrome
•Ostéochondrome
•Chondroblastome
•Fibrome chondromyxoïde
2. Chondrosarcomes
Tumeurs malignes primitives de l’os produisant du cartilage tumoral,
s’accompagnant ou non d’un contingent fibroblastique mais jamais de tissu
osseux tumoral
•Surtout après 40 ans
•Radiographie : lacune centrale, polylobée et irrégulière, la corticale étant
grignotée par sa face profonde
•Traitement : chirurgie urgente
3. Fibrosarcomes
Tumeurs malignes primitives de l’os dont la différenciation cellulaire se fait
uniquement vers le tissu fibroblastique sans production de tissu
ostéocartilagineux
•Radiographie : ostéolyse ou lacune géodique
4. Tumeurs d’Ewing
•Surtout l’enfant et l’adolescent
•Outre le scanner et l’IRM, le bilan comprend une scintigraphie au
technétium, un scanner thoracique, une biopsie au trocart et une ponction
médullaire (recherche d’une translocation chromosomique t(11 ; 22) ou t(21
; 22))
5. Hématosarcomes
•Maladie de Hodgkin
•Lymphome malin
•Lymphome de Burkitt : larges zones d’ostéolyse, avec rupture des
corticales et présence de spicules osseux perpendiculaires au périoste
•Myélome
6. Métastases
Surtout à la mandibule
•Lésions lytiques +/- bien limitées, avec rupture fréquente de la corticale et
parfois des réactions périostées qui s’étendent sous forme de condensation
dans des structures adjacentes
A Diagnostic positif Connaître les éléments de l’interrogatoire et de l’examen clinique à réaliser dans le cadre d’un
traumatisme facial
A Examens Connaître les examens à réaliser en première intention dans le cadre d’un traumatisme facial en
complémentaires fonction des orientations diagnostiques
A Identifier une Connaître les critères de gravité d’un traumatisme facial
urgence
B Diagnostic positif Connaître les déclarations obligatoires pour un patient victime d’une morsure animale
B Prise en charge Connaître les principes thérapeutiques des plaies de la face (morsures incluses)
A Diagnostic positif Connaître les traumatismes dentaires nécessitant une prise en charge urgente (ie. luxation
dentaire)
B Définition Définition de la fracture de mandibule
A Diagnostic positif Connaître les signes cliniques présents dans les fractures de mandibule (pour l’ensemble des
fractures, condyle inclus)
B Diagnostic positif Connaître les signes cliniques présents dans les fractures du zygoma
B Examens Connaître les examens à réaliser dans le cadre d’une fracture du zygoma
complémentaires
B Définition Définition d’une fracture du plancher de l’orbite
A Diagnostic positif Connaître les signes cliniques présents dans les fractures du plancher de l’orbite
A Identifier une Reconnaître les critères d’incarcération musculaire dans une fracture du plancher de l’orbite
urgence
A Examens Connaître les examens à réaliser en urgence dans le cadre d’une fracture du plancher de l’orbite
complémentaires
B Contenu Scanner d’une fracture du plancher de l’orbite
multimédia
B Prise en charge Connaître les principes du traitement d’une fracture du plancher de l’orbite avec incarcération
musculaire
A Diagnostic positif Connaître les signes cliniques présents dans les fractures des os nasaux
B Suivi et/ou Connaître les critères de gravité d’une fracture des os nasaux
pronostic
B Identifier une Connaître les risques fonctionnels et vitaux des fractures de Le Fort
urgence
A Identifier une Connaître les éléments cliniques d’une brèche cérébro-spinale dans le cadre d’un traumatisme
urgence facial
B Examens Connaître les examens à réaliser dans le cadre d’une fracture de Le FORT
complémentaires
A Définition Connaître les différents traumatismes crâniens de l’enfant
A Identifier une Traumatismes crâniens de l’enfant : évaluation de la gravité et des complications précoces
urgence
I. Épidémiologie
•Fréquent et touche surtout les hommes (sex ratio 3/1) jeunes (18 à 25 ans)
•Les causes les + fréquentes sont les AVP, les rixes, les accidents de sport
et les accidents domestiques
•Les structures les + fréquemment atteintes sont les dents, la mandibule
(région condylienne +++), les os nasaux, le zygoma et le plancher de
l’orbite
•Chez les enfants la prédominance masculine est moins nette et l’étiologie
dominée par les chutes et les AVP
1. Examens radiologiques
Ne sont développés que certains examens radiologiques, les autres étant
classés en rang C
Pour la mandibule
Autres clichés (rang C) : défilés mandibulaires (droit et gauche), cliché « mordu du bas », cliché « face basse »
2. Tomodensitométrie
Le scanner remplace la majorité des examens radiologiques
conventionnels +++
Un scanner doit être demandé
•En cas de doute persistant sur une fracture mal mise en évidence sur les
clichés conventionnels
•En cas de fracture complexe du tiers moyen de la face (fracture de Le Fort)
ou de fracas facial
•En cas de signes fonctionnels ophtalmologiques
•Devant une suspicion de rhinorrhée cérébrospinale
•Par opportunité lorsqu’un scanner est fait pour des raisons
neurochirurgicales ou en raison d’un polytraumatisme
–Reconstructions coronales
›Indispensables pour l’analyse des parois de l’orbite, de la base du
crâne et de la région condylienne
–Reconstructions sagittales
›Analyse complémentaire des parois supérieure et inférieure de
l’orbite et de la base du crâne
–Reconstructions dans le plan neuro-optique
›Reconstruction orbitaire oblique d’arrière en avant et de médial en
latéral permettant de suivre le nerf optique
–Reconstructions tridimensionnelles
›Souvent d’interprétation difficile au niveau des structures osseuses
fines (faux positifs et faux négatifs)
›Grand intérêt dans le bilan préopératoire des fractures de la région
condylienne en montrant l’ensemble des caractéristiques de la
fracture
3. IRM
Peu d’indications, permet éventuellement de préciser les lésions
intraorbitaires et encéphaliques
3. Morsures
Le mordeur est le + souvent un chien
Conduite à tenir devant une morsure de chien
Le risque le + important est la survenue d’une infection, toujours possible, allant jusqu’à
la très rare et gravissime infection rabique
• L’animal mordeur
4. Dermabrasions
= Plaies superficielles de l’épiderme ne dépassant pas le derme
•Réparation par cicatrisation dirigée (pansements gras) grâce à une
réépidermisation à partir des berges et/ou des îlots de kératinocytes au
niveau des annexes épidermiques
•Peuvent laisser des cicatrices pigmentées par incrustation dans le
derme de multiple corps étrangers microscopiques
5. Corps étrangers
•Doivent être systématiquement recherchés au sein des plaies
•Oubliés dans la plaie, peuvent se compliquer d’infection ou au contraire
être tolérés par l’organisme qui les isole au sein d’une coque
• Traumatisme indirect (choc sur le menton, choc ascendant sur l’angle mandibulaire),
Mécanisme
bouche entrouverte
• Précoces
–Troubles de l’articulé dentaire (réduction de la hauteur séquellaire de la branche
mandibulaire)
› S’amendent parfois avec le temps grâce aux possibilités d’adaptation des dents
(égression, ingression) et aux possibilités de remodelage de la région condylienne,
surtout chez l’enfant
–Troubles cinétiques de la mandibule (hypomobilité articulaire et raccourcissement du
ramus)
› Limitations séquellaires de l’ouverture buccale (< 40 mm), de la propulsion et de la
diduction du côté opposé à l’ancienne fracture
› Latérodéviation du côté fracturé lors de l’ouverture buccale et de la propulsion
mandibulaire
Complications • Dysfonctionnement de l’articulation temporomandibulaire (ATM)
–Triade classique : douleur préauriculaire, bruits intra-articulaires (claquement,
craquement) et limitation de l’ouverture buccale
• Ankylose de l’ATM (ossification de la région articulaire)
–Après fracture condylienne intra-articulaire
–Limitation progressive et chronique de l’ouverture buccale (« constriction permanente des
mâchoires »)
–Traitement chirurgical mais tendance à la récidive
• Tardives
–Principalement troubles de la croissance mandibulaire du côté fracturé lorsque la
fracture est survenue dans l’enfance, donnant une asymétrie mandibulaire
–En cas de fracture bilatérale : hypomandibulie +/- sévère donnant un aspect en « profil
d’oiseau »
B • Fonctionnel
Indications
–Chez les enfants
–Fractures capitales (tête du condyle)
–Fractures avec atteinte articulaire directe telles que les fractures hautes avec bascule
de l’unité condylienne et arrachement capsulaire
–Fractures peu ou pas déplacées
➩ Mobilisation la + précoce possible de la mandibule soit active (rééducation
volontaire), soit active-aidée (mise en place de tractions élastiques en propulsion de la
Traitement mandibule) permettant un remodelage de la région condylienne
Si utilisé chez l’adulte : risque de séquelles anatomiques définitives (raccourcissement
de la branche mandibulaire) si mauvaise rééducation
• Chirurgical
Indications
–Chez l’adulte
–Fractures sous-condyliennes
–Fractures très déplacées
➩ Réduction par voie ouverte et ostéosynthèse à l’aide de plaque et de vis, suivies par
une rééducation (risque d’atteinte du nerf facial)
• Chez l’enfant
–Fractures souvent peu déplacées (fractures en bois vert)
–Peuvent passer inaperçues aux radiographies et doivent faire réaliser un scanner au
moindre doute
–Risque de lésion d’un germe dentaire
Formes cliniques –Les fractures de la région symphysaire (choc direct sur le menton) doivent
systématiquement faire rechercher une fracture associée de la (ou des) région(s)
condylienne(s) et inversement
• Chez le sujet édenté
–Les fractures de la région angulaire sont rares : elles prédominent au niveau du corps en
raison de la perte osseuse associée à l’édentation
–Souvent peu symptomatiques
• Immédiates
–Troubles respiratoires par œdème ou hématome du plancher buccal, voire par
glossoptose (fracture parasymphysaire bilatérale avec recul de la langue)
• Secondaires
Complications –Troubles sensitifs dans le territoire du nerf V3 (si trait de fracture passant par le canal
osseux du nerf)
–Risque septique (abcès au niveau du foyer de fracture, ostéite, pseudarthrose septique)
–Consolidation en cal vicieux, malocclusion séquellaire
–Retard de consolidation et pseudarthrose
Antibioprophylaxie IV (fractures ouvertes)
• En cas de fracture déplacée
–Traitement chirurgical : réduction et ostéosynthèse par voie ouverte (endobuccale ou
parfois cutanée) sous AG
Traitement –À défaut, traitement orthopédique : blocage maxillomandibulaire (« intermaxillaire ») au fil
➩ URGENCE d’acier ou par élastiques pendant 6 semaines (éventuellement sous anesthésie locale)
• En cas de fracture non déplacée
–Abstention thérapeutique dans certaines localisations et pour des fractures incomplètes
(patient coopérant et motivé)
–Mise en route d’une alimentation liquide et surveillance régulière pendant 6 semaines
• À l’inspection
–Épistaxis homolatérale : présence de sang dans le sinus maxillaire (hémosinus)
–Effacement du relief de la pommette homolatérale avec élargissement de l’hémiface
traumatisée (déplacement de l’os zygomatique) : souvent masqué par l’œdème
–Hémorragie sous-conjonctivale externe : diffusion sous-conjonctivale de l’hématome
siégeant au niveau de la suture frontozygomatique
–Limitation douloureuse de l’ouverture buccale (trismus) : embrochage du tendon du
muscle temporal
–Limitation des mouvements du globe oculaire avec diplopie en cas de fracture des parois
de l’orbite
–Enophtalmie et/ou dystopie oculaire en cas d’effondrement du plancher et/ou de la paroi
Signes cliniques
externe de l’orbite
• À la palpation
–Décalage en « marches d’escaliers » en regard des foyers de fracture
–Douleur exquise à la palpation
–Parfois mobilité nette du corps du zygoma
–Emphysème sous-cutané de la paupière inférieure, traduisant le passage d’air du sinus
maxillaire dans l’orbite (pneumorbite) à travers la fracture du plancher de l’orbite, et dans
les tissus sous-cutanés de la joue à travers la fracture de la paroi antérieure du sinus
maxillaire
–Hypoesthésie dans le territoire du nerf V2 : par lésion en regard des fractures du plancher
de l’orbite et/ou de la paroi antérieure du sinus maxillaire (foramen infraorbitaire)
• Précoces
–Diplopie : Le + souvent due à une incarcération du muscle droit inférieur dans le foyer de
fracture du plancher de l’orbite, et parfois d’origine neurologique (contusion ou lésion des
nerfs oculomoteurs dans la fissure orbitaire supérieure)
–Enophtalmie et dystopie oculaire (définitives sans traitement)
–Perte de l’acuité visuelle par contusion du globe
–Cécité : contusion directe du nerf optique au niveau d’un trait de fracture irradié au canal
optique, hématome compressif intraorbitaire, thrombose de l’artère centrale de la rétine
–Hypoesthésie dans le territoire du nerf V2 : récupération dans 80 % des cas après
réduction de la fracture
Complications
–Complications infectieuses (fractures ouvertes +++)
–Limitation de l’ouverture buccale : initialement expliquée par un embrochage du
tendon du muscle temporal au niveau de l’apophyse temporal (habituellement régressif
après réduction)
• Tardives
–Séquelles morphologiques : enfoncement de la pommette, énophtalmie, dysopie
oculaire
–Diplopie résiduelle
–Séquelles sinusiennes : sinusites post-traumatiques
–Séquelles sensitives : 20 % des hypoesthésies du nerf V2 ne récupèrent pas
• Précoce
–Épistaxis
• Tardives
–Déformations séquellaires de la pyramide nasale : pas totalement prévenues par la
Complications réduction chirurgicale et nécessitant une rhinoplastie secondaire 1 an après le
traumatisme
–Séquelles fonctionnelles respiratoires obstructives : soit par déviation de la cloison
nasale, soit par perforation de la cloison cartilagineuse (nécrose ischémique suite à un
hématome de cloison)
Traitement La fracture doit être traitée dans un délai de 5 jours chez l’enfant et de 10 jours chez
l’adulte
En cas de fracture déplacée
• Sous AG
• Réduction par manœuvres externes et internes
• Contention externe par plâtre et interne par méchage ou attelles siliconées pendant 8-
10 jours
Fractures de Le Fort
• Ont en commun de séparer à une hauteur variable le plateau palatin et la base du crâne
• Mobilisent et déplacent l’arcade dentaire maxillaire, créant un trouble occlusal
• Patients considérés comme des traumatisés crâniens
• Fractures ouvertes
• Précoces
–Épistaxis massive
Complications • Tardives
–Séquelles occlusales
–Séquelles mnésiques
–Antibioprophylaxie IV (fractures ouvertes)
Traitement –Sous AG : réduction de la fracture et contention soit par ostéosynthèse soit, à défaut, par
blocage maxillomandibulaire associé à une suspension périzygomatique ou frontale
Fractures de Le Fort II
Détache le plateau palatin et la pyramide nasale du reste du massif facial
• Trait de fracture horizontal passant par les os nasaux ou la jonction frontonasale, les processus frontaux des maxillaires, la
paroi médiale et le plancher des 2 orbites, les margelles infraorbitaires, les parois antérieure et postérieure des sinus
maxillaires, les cintres zygomatomaxillaires et les processus ptérygoïdiens des sphénoïdes en arrière
• Les os zygomatiques restent en place
ORL
Item 47 – Dépistage des troubles auditifs chez l’enfant
I. Définition et classification de la surdité chez l’enfant
II. Bilan audiologique chez l’enfant
III. Étiologie de la surdité de l’enfant
IV. Prise en charge de l’enfant sourd
Item 87 – Épistaxis
I. Anatomie
II. Diagnostic d’une épistaxis et conduite à tenir
III. Étiologie des épistaxis
IV. Traitement
V. Réalisation pratique des tamponnements
Item 88 – Dysphonie en ORL
I. Diagnostic et démarche étiologique d’une immobilité laryngée unilatérale
II. Diagnostic et démarche étiologique d’une immobilité laryngée bilatérale
III. Étiologies des immobilités laryngées unilatérales
IV. Étiologies des immobilités laryngées bilatérales
Item 89 – Altération de la fonction auditive
I. Rappels anatomiques du système auditif
II. Les différents tests de l’audition en ORL
III. Comparaison surdité de transmission et surdité de perception sur la clinique et
les résultats des tests auditifs
IV. Étiologie des surdités de perception bilatérales
V. Étiologie des surdités de perception unilatérales
VI. Étiologie des surdités de transmission
Item 101 – Paralysie faciale
I. Rappels anatomiques sur le nerf facial (VII)
II. Sémiologie de la paralysie faciale périphérique
III. Différencier paralysie faciale centrale et périphérique
IV. Diagnostic de sévérité et diagnostic de localisation lésionnelle de la paralysie
faciale périphérique
CMF
Anatomie crâniofaciale et examen de la face et de la cavité buccale
I. Le squelette facial
II. Constitution de la région centrôfaciale
III. L’innervation faciale
IV. Muscles masticateurs
V. Dentition
VI. Examens radiologiques classiques en CMF
Item 47 – Développement buccodentaire et anomalies
I. Évolution et description de la dentition
II. Anomalies de l’éruption dentaire
III. Articulé dentaire
Item 90 – Pathologies des glandes salivaires
I. Rappels anatomiques
II. Pathologies infectieuses des glandes salivaires
III. Pathologies lithiasiques des glandes salivaires
IV. Tumeurs des glandes salivaires
V. Sialadénoses
Item 113 – Malformations vasculaires et hémangiomes
I. Hémangiomes infantiles
II. Malformations capillaires
III. Malformations veineuses
IV. Malformations lymphatiques
V. Fistules et malformations artérioveineuses (MAV)
Item 155 – Cellulite faciale d’origine dentaire
I. Anatomie et physiologie dentaire
II. Les caries dentaires